Jaardocument 2014

1

Jaardocument 2014Ziekenhuis St Jansdal

2

Inhoudsopgave

Voorwoord 3

Bestuur en Toezicht 4

Verslag Raad van Toezicht 9

Medezeggenschap 16

Kwaliteit van Zorg 20

Zorg voor Mensen 29

Zorg voor (Publieke) Middelen 34

Zorg voor Milieu 37

Zorg in de Keten 40

Toekomst 43

Bijlage: Verkorte versie geconsolideerde jaarrekening 2014 45

Voorwoord

De Nederlandse ziekenhuiszorg behoort tot de

beste van de wereld maar blijft tegelijkertijd voort-

durend werken aan verdere verbetering. Zo ook in

ons ziekenhuis dat in 2014 door Elsevier werd

verkozen als het ziekenhuis dat gemeten over de

jaren 2010 tot en met 2014 de hoogste eindscore

van alle ziekenhuizen behaalde en daarmee werd

verkozen als het beste ziekenhuis. Dit was een

groot cadeau voor onze organisatie. Over het

geheel gezien heeft het St Jansdal dus wederom

goed gepresteerd. Allereerst op het gebied van

patiënt en medewerker, maar ook op financieel

gebied, hebben wij goede uitkomsten laten zien.

De juiste aandacht voor de juiste dingen met

steeds een helder doel voor ogen: de beste zorg

te leveren, nu en in de toekomst. De belangrijkste

fundamenten daarvoor zijn het verbeteren van de

kwaliteit en veiligheid van zorg én het behouden

van de financiële degelijkheid van ons ziekenhuis.

Dit doel blijft onveranderd en daarmee de basis

voor verdere verbetering. Steeds vanuit onze

missie: “Met liefde en compassie de beste zorg

verlenen in een helende omgeving” houden wij

een goede balans tussen de ziel van de zorg en de

noodzakelijke zakelijkheid. Daarnaast beschikt het

St Jansdal over de goede cultuur om de lat steeds

hoger te leggen vanuit de gedachte dat de zorg

altijd beter kan en moet.

In 2014 is er wederom een mooi financieel resul-

taat van 1,1 miljoen euro positief behaald. Dit

resultaat werd beïnvloed door een eenmalige

last van 1,8 miljoen euro vanwege een eenmalige

afboeking goodwill door praktijkovername van een

flink aantal medisch specialisten. Het ziekenhuis

beschikt tevens over een groot eigen vermogen en

over diverse financiële voorzieningen. In 2014 was

er een ruime productiegroei van meer dan 3% en

daarmee lijkt de trend van productiedalingen van

de afgelopen twee jaar weer omgebogen. Voor deze

gerealiseerde productiegroei heeft het ziekenhuis

geen extra inkomsten ontvangen. Wel is hiermee

bewezen dat de strategie van het ziekenhuis en

de eigen koers werkt. Binnen het kader van focus

en fijnslijpen willen we de komende jaren ruimte

houden om te investeren, bijvoorbeeld in informa-

tietechnologie, een toekomstbestendig gebouw en

innovatieve oplossingen om duurzaam een goed

ziekenhuis te blijven waar de samenleving van op

aankan.

De komende jaren zal ons ziekenhuis haar eigen

koers blijven varen, profiterend van een uitsteken-

de uitgangspositie en een goede organisatie, maar

zonder de uitdagingen te ontkennen die we gaan

tegenkomen. Slim samenwerken met onze partners

in de keten maar ook met de andere ziekenhuizen.

Wij blijven ons inspannen om op een duurzame

manier groei te realiseren, dat deze inspanning

loont, bleek ook in 2014.

Met onze resultaten en vooral die van onze

medewerkers kijken wij vol vertrouwen naar de

toekomst. Wij waarderen ook zeer het vertrouwen

in de organisatie van de patiënten en externe

belanghebbenden.

Tot slot willen wij alle medewerkers, medisch

specialisten, de medezeggenschapsorganen en ook

de vrijwilligers danken, die met hun enorme inzet,

professionaliteit en betrokkenheid in 2014 weder-

om het verschil hebben gemaakt.

Drs. A.C. (Albert) Arp

Voorzitter

Drs. J.A.I. (Jan) Voorburg

Lid

3

Normen voor goed bestuurDe Raad van Bestuur en Raad van Toezicht van

het St Jansdal onderschrijven de aanbevelingen

uit de Zorgbrede Governancecode en passen deze

aanbevelingen geheel toe. We hechten er zeer veel

waarde aan te worden herkend als een organisatie

met een transparant besturingsmodel, waarin het

afleggen van verantwoording vanzelfsprekend is.

De wijze waarop wij invulling geven aan de Zorg-

brede Governancecode komt in de verschillende

onderdelen van dit jaardocument aan bod.

Intern toezicht - TransparantieVoor het interne toezicht is tussen de Raad van

Bestuur en Raad van Toezicht afgesproken dat in

elke vergadering van de Raad van Toezicht verslag

wordt gedaan over het concern waarbij specifiek

aandacht wordt besteed aan St Jansdal, Salem,

Mevog en de poliklinieken. Dit gebeurt zowel

inhoudelijk, met name op kwaliteitsonderwerpen,

als financieel en strategisch. Naast de gecombi-

neerde vergaderingen houdt de Raad van Bestuur

de voorzitter van de Raad van Toezicht regelmatig

op de hoogte van bijzondere ontwikkelingen. Deze

overleggen betreffen geen besluitvorming; dit

gebeurt alleen door de hele Raad van Toezicht.

KlokkenluidersregelingHet is belangrijk dat medewerkers op een

adequate en veilige wijze melding kunnen doen

van vermoedens van misstanden. Hiervoor is een

klokkenluidersregeling vastgesteld. Deze regeling

is door de ondernemingsraad goedgekeurd en is

ook bekend gemaakt binnen de totale organisatie.

Daarnaast is de klokkenluidersregeling op de

website van St Jansdal algemeen bekend gemaakt.

De belangrijkste elementen uit de regeling zijn

dat een vermoeden van een onregelmatigheid

of misstand bij de Raad van Bestuur of indien de

medewerker dit niet wenselijk acht, bij de

vertrouwenspersoon, gemeld kan worden en dat

indien er een vermoeden is van een onregelmatig-

heid met betrekking tot het functioneren van de

Raad van Bestuur, de melding plaats vindt aan de

voorzitter van de Raad van Toezicht. Afhankelijk

van het type misstand kan een betrokkene extern

melden bij organisaties zoals de Inspectie voor

de Gezondheidszorg, Inspectie Infrastructuur en

Veiligheid of Arbeidsinspectie. Net als vorig jaar

zijn er ook in 2014 geen meldingen van misstanden

geweest.

Bestuur en Toezicht

4

5

Raad van BestuurDe Raad van Bestuur van de Stichting St Jansdal be-

staat statutair uit minimaal één natuurlijk persoon.

De Stichting St Jansdal wordt bestuurd door een

tweehoofdige Raad van Bestuur, waarvan er één de

rol van voorzitter vervult. Deze Raad van Bestuur is

tevens bestuurder van Salem en Mevog. De bestuur-

der van het Behandelcentrum is de Stichting Chris-

telijk Algemeen Ziekenhuis Noordwest-Veluwe.

Deze stichting is tevens één van de bestuursleden

van Klimop B.V.

Het besturingsmodel van de Raad van Bestuur is

collegiaal, waarbij de voorzitter verantwoordelijk

is voor het tot stand komen van de besluitvorming.

De leden van de Raad van Bestuur hebben onder-

ling aandachtsgebieden verdeeld, waarbij tevens

is afgesproken dat alle belangrijke onderwerpen

gezamenlijk besproken en afgestemd worden van-

uit het concept van gezamenlijke verantwoordelijk-

heid. Dit geldt in het bijzonder voor zaken met een

strategisch karakter. De vergaderingen van de Raad

van Bestuur zijn gebaseerd op het reglement van

bestuur waarin de volgende kernelementen zijn

beschreven: de samenstelling, bevoegdheden en

verantwoordelijkheden van de Raad van Bestuur,

het vergaderproces en een regeling betreffende de

vervanging van een lid van de Raad van Bestuur.

Op de Raad van Bestuur wordt toegezien door een

onafhankelijke Raad van Toezicht. De Raad van Toe-

zicht vervult haar functie tevens ten aanzien van

Salem, Mevog en het Behandelcentrum. De Raad

van Toezicht is bestuurder van de Stichting Beheer.

Dhr. A.C. ArpVoorzitter Raad van Bestuur sinds 1 juli 2012.

Portefeuille:• algemeen en strategisch beleid• strategische samenwerking met andere zorgaanbieders• cluster beschouwend• algemene bedrijfsvoering• financiën• ict• sociaal beleid• ketenzorg, transmuralisatie• nieuwbouw

Nevenfuncties: • Lid raad van commissarissen Rabobank Amersfoort en Eemland• Lid bestuur SDB Foundation• Lid hoofdbestuur KNWU• Lid bestuur Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen• Lid bestuur Stichting Algemene Ziekenhuizen

Dhr. J.A.I. VoorburgLid Raad van Bestuur sinds 1 september 2008

Portefeuille:• medisch beleid• medische aansprakelijkheid • zorgvernieuwing• cluster acuut• cluster snijdend• kwaliteit & veiligheid• samenwerking 1e lijn• facilitair bedrijf

Nevenfuncties: • NIAZ-auditor• Lid raad van toezicht NVVC• Lid commissie VRM van Centramed

Samenstelling Raad van Bestuur 2014BelangenverstrengelingElk lid van de Raad van Bestuur heeft de plicht te

vermijden dat er (schijn van) belangenverstrenge-

ling tussen het Ziekenhuis St Jansdal en het lid van

de Raad van Bestuur ontstaat. Indien een lid van de

Raad van Bestuur voorziet dat (de schijn van) een

tegenstrijdig belang of onverenigbaarheid voor

zichzelf of een ander lid van de Raad van Bestuur

zou kunnen optreden, meldt hij dit terstond aan

de voorzitter (of het andere lid) van de Raad van

Bestuur. Indien naar het oordeel van de Raad van

Bestuur zich een incidentele tegenstrijdigheid

voordoet en de bezwaren daarvan kunnen worden

opgelost door een tijdelijke voorziening, dan werkt

het betrokken lid aan die voorziening mee. Indien

een meer dan incidentele onverenigbaarheid van

belangen aan de orde is, dan zorgt het betreffen-

de bestuurslid onverwijld voor opheffing van de

tegenstrijdige of onverenigbare belangen. Elke

afwijking van dit beleid wordt direct aan de Raad

van Toezicht gemeld, dat vervolgens passende

maatregelen kan treffen.

Om mogelijke (schijn van) belangenver strengeling

te voorkomen, dient een lid van de Raad van

Bestuur goedkeuring te vragen aan de Raad van

Toezicht voor het aanvaarden van een neven-

functie. Alle nevenfuncties van de leden van de

Raad van Bestuur zijn door de Raad van Toezicht

goedgekeurd. Specifiek ten aanzien van het

commissariaat van dhr. Arp bij de Rabobank, is een

protocol ‘conflict of interest’ overeengekomen met

de Raad van Toezicht. Op basis van dit protocol zal

dhr. Arp niet kunnen deelnemen aan besluitvor-

ming over financieringsplannen indien Rabobank

daarbij betrokken is. Tevens is dhr. Arp verplicht alle

informatie die aan de orde komt bij de financiering

van St Jansdal door banken als strikt vertrouwelijk

te behandelen en mag hij deze informatie op geen

enkele wijze gebruiken als commissaris bij de

Rabobank. Verder is het niet toegestaan dat een

lid van de Raad van Bestuur een toezichthoudende

functie uitoefent bij een zorgorganisatie met de-

zelfde werkzaamheden in hetzelfde werkgebied als

dat van St Jansdal. In het verslagjaar hebben zich

geen situaties voorgedaan waarbij sprake was van

belangenverstrengeling.

Bezoldiging Er zijn in het verslagjaar geen nieuwe bezoldigings-

afspraken gemaakt. Het bruto salaris komt overeen

met deze NVZD-code. Een gedeelte van de beloning

voor het lid Raad van Bestuur is vanwege gemaakte

afspraken bij de aanstelling variabel (maximaal

15% van het jaarinkomen) en toekenning daarvan is

gekoppeld aan vooraf overeengekomen doelstel-

lingen. Deze doelstellingen gelden voor de Raad

van Bestuur in het geheel, voor de voorzitter van de

Raad van Bestuur is daar geen variabele beloning

aan gekoppeld. De Raad van Toezicht heeft gecon-

stateerd dat het lid van de Raad van Bestuur in 2014

vrijwel geheel de overeengekomen doelstellingen

heeft gerealiseerd en heeft derhalve een variabele

beloning van 15% toegekend. Het totaal van de vas-

te en variabele beloning blijft binnen de grenzen

van de beloningscode. Omdat het bruto jaarsalaris

van het lid van de Raad van Bestuur in 2010 door

aanpassing van het bezoldigingsbeleid is gedaald,

verleent de Raad van Toezicht hiervoor compensa-

tie in de vorm van een hogere werkgeversbijdrage

voor pensioen.

Ten aanzien van de autoregeling heeft de Raad

van Toezicht in het verleden een bruto toelage

ter beschikking gesteld aan het lid van de Raad

van Bestuur die overeenkwam met de kosten van

een lease auto. Deze regeling wordt nog steeds

gehandhaafd en vormt geen afwijking ten opzichte

van de beloningscode, noch veroorzaakt dit hogere

lasten voor de werkgever dan de verstrekking van

een lease auto. Voor de specificatie zie de tabel

onderaan de pagina.

Informatieprotocol Raad van Bestuur – Raad van Toezicht De Raad van Toezicht kan alleen goed functio-

neren indien het tijdig de juiste informatie ter

beschikking heeft. In het reglement van toezicht is

derhalve een protocol opgesteld ten behoeve van

deze informatievoorziening. Daarbij is rekening

gehouden met de drie ‘rollen’ van de Raad van

Toezicht, te weten werkgever, toezichthouder en

adviseur. In het protocol is tevens vastgelegd hoe

wordt omgegaan met informatie over conflicten en

calamiteiten, zie volgende bladzijde.

2014 2013

€ €

Bestuurders * 499.183 475.741

Toezichthouders en voormalige toezichthouders 68.833 68.000

568.016 543.741

* totale beloning inclusief onkostenvergoeding,

werkgeverslasten, pensioen en autokosten

De specificatie van de bezoldiging

6

Thema / onderwerp Onderdeel/ indicator Auditcie. Cie. kwaliteit &

veiligheid

Remuneratiecie. Raad van Toezicht Frequentie Vaste documenten

Kwaliteit & veiligheid (medisch

handelen)

Calamiteiten, IGZ-actueel, tuchtzaken, maand dashboard X X Elke vergadering Agendanotitie, dashboard kwaliteit, notities RvB, verslag

cie. K&V

Prestatie indicatoren, uitkomsten enquêtes, meta SIRE analyse, klach-

ten, claims, jaargesprekken medische staf, visitaties, VMS-systeem, e.d.

X X Jaarlijks Agendanotitie, notities RvB, jaarverslagen, verslag cie. K&V

Financiële prestaties Productie- en kostenoverzichten incl. personele kosten, ziekteverzuim X X Elke vergadering Financiële rapportage t/m maand x, verslag auditcie.

Productie- en resultaatsontwikkelingen X X Per kwartaal Kwartaalrapportage

Jaarverantwoording X X Jaarlijks Jaardocument, management letter, accountantsverslag

Begroting X X Jaarlijks Begroting

Financiële lange termijn planning, vermogenspositie en consequenties X X Jaarlijks Lange termijn begroting, rapportage

Kwaliteit organisatie / org.structuur /

aansturing

HR-strategie / uitkomsten

medewerkertevredenheidsonderzoek

X Naar gelang st.v.z. Informatienotitie RvB, uitkomsten onderzoek

Ontwikkelingen RvB / RvT X X Naar gelang st.v.z.

Herijking reglementen X X X X 1x per 3 jaar Reglementen van toezicht, auditcie., cie. K&V, rem.cie.

Risicomanagement Risicomanagementsysteem X X X Jaarlijks Compliance overzicht

Compliance Ontwikkelingen weten regelgeving X X X X Naar gelang st.v.z. Notitie RvB

Marktpositie Ontwikkelingen Salem, Mevog en buitenpoli’s X X Elke vergadering Notitie RvB

Vastgoedontwikkeling Masterplan X X Jaarlijks + st.v.z. Notitie RvB

Projectenlijst X X Jaarlijks Projectenlijst

Strategie / beleid / samenwerkings-

verband

Realisatie (strategische) doelen X Per kwartaal Doelenoverzicht

Meerjarenbeleidsplan X 1x per 3 à 4 jaar Meerjarenbeleidsplan

Kaderbrief/jaarplan X X Jaarlijks Kaderbrief

ICT-strategie X X Naar gelang st.v.z. Informatienotitie RvB

Cultuur en identiteit X Naar gelang st.v.z. Notitie RvB

Belanghebbenden Ondernemingsraad X 2x per jaar Overleg + verslagen van OV-vergaderingen

Patiënten raad X 1 à 2x per jaar Overleg, jaarverslag PAR

Bestuur Vereniging Medische Staf X 1 à 2x per jaar Overleg, jaarverslag VMS

Externe ontwikkelingen Maatschappelijke, politieke en andere relevante ontwikkelingen m.b.t.

gezondheidszorg, bestuur en toezicht

X Elke vergadering Informatienotitie RvB

Werkgeversrol

Jaargesprek RvB Feedback RvB, Bestuur VMS, MT X X Jaarlijks Doelen RvB

Zelfevaluatie RvT Feedback RvB, RvT X X Jaarlijks Evaluatieformulier RvT

Thema / onderwerp Onderdeel/ indicator Auditcie. Cie. kwaliteit &

veiligheid

Remuneratiecie. Raad van Toezicht Frequentie Vaste documenten

Kwaliteit & veiligheid (medisch

handelen)

Calamiteiten, IGZ-actueel, tuchtzaken, maand dashboard X X Elke vergadering Agendanotitie, dashboard kwaliteit, notities RvB, verslag

cie. K&V

Prestatie indicatoren, uitkomsten enquêtes, meta SIRE analyse, klach-

ten, claims, jaargesprekken medische staf, visitaties, VMS-systeem, e.d.

X X Jaarlijks Agendanotitie, notities RvB, jaarverslagen, verslag cie. K&V

Financiële prestaties Productie- en kostenoverzichten incl. personele kosten, ziekteverzuim X X Elke vergadering Financiële rapportage t/m maand x, verslag auditcie.

Productie- en resultaatsontwikkelingen X X Per kwartaal Kwartaalrapportage

Jaarverantwoording X X Jaarlijks Jaardocument, management letter, accountantsverslag

Begroting X X Jaarlijks Begroting

Financiële lange termijn planning, vermogenspositie en consequenties X X Jaarlijks Lange termijn begroting, rapportage

Kwaliteit organisatie / org.structuur /

aansturing

HR-strategie / uitkomsten

medewerkertevredenheidsonderzoek

X Naar gelang st.v.z. Informatienotitie RvB, uitkomsten onderzoek

Ontwikkelingen RvB / RvT X X Naar gelang st.v.z.

Herijking reglementen X X X X 1x per 3 jaar Reglementen van toezicht, auditcie., cie. K&V, rem.cie.

Risicomanagement Risicomanagementsysteem X X X Jaarlijks Compliance overzicht

Compliance Ontwikkelingen weten regelgeving X X X X Naar gelang st.v.z. Notitie RvB

Marktpositie Ontwikkelingen Salem, Mevog en buitenpoli’s X X Elke vergadering Notitie RvB

Vastgoedontwikkeling Masterplan X X Jaarlijks + st.v.z. Notitie RvB

Projectenlijst X X Jaarlijks Projectenlijst

Strategie / beleid / samenwerkings-

verband

Realisatie (strategische) doelen X Per kwartaal Doelenoverzicht

Meerjarenbeleidsplan X 1x per 3 à 4 jaar Meerjarenbeleidsplan

Kaderbrief/jaarplan X X Jaarlijks Kaderbrief

ICT-strategie X X Naar gelang st.v.z. Informatienotitie RvB

Cultuur en identiteit X Naar gelang st.v.z. Notitie RvB

Belanghebbenden Ondernemingsraad X 2x per jaar Overleg + verslagen van OV-vergaderingen

Patiënten raad X 1 à 2x per jaar Overleg, jaarverslag PAR

Bestuur Vereniging Medische Staf X 1 à 2x per jaar Overleg, jaarverslag VMS

Externe ontwikkelingen Maatschappelijke, politieke en andere relevante ontwikkelingen m.b.t.

gezondheidszorg, bestuur en toezicht

X Elke vergadering Informatienotitie RvB

Werkgeversrol

Jaargesprek RvB Feedback RvB, Bestuur VMS, MT X X Jaarlijks Doelen RvB

Zelfevaluatie RvT Feedback RvB, RvT X X Jaarlijks Evaluatieformulier RvT

7

Statutair bestaat de Raad van Toezicht uit

minimaal vijf en maximaal negen natuurlijke

personen. De Raad van Toezicht is samengesteld

op grond van profielschetsen waarbij gestreefd

wordt naar verscheidenheid in deskundigheden,

namelijk zorg gerelateerde kennis, ervaring

met vraagstukken op het gebied van kwaliteit,

financieel, economisch, juridisch, HRM en gover-

nance. Daarnaast dienen de leden te beschikken

over relevante kennis en vaardigheden voor hun

toezichthoudende rol. De ontwikkeling van deze

kennis en vaardigheden wordt door de Raad van

Toezicht gestimuleerd en de afzonderlijke leden

volgen dan ook regelmatig cursussen die op deze

rol zijn toegespitst. In 2014 beschikten twee leden

van de Raad van Toezicht over kennis en ervaring

in de zorg. De vergaderingen van de Raad van

Toezicht zijn gebaseerd op de statuten en het

reglement van toezicht. De leden van de Raad van

Toezicht zijn onafhankelijk: geen enkel lid heeft

een directe werkrelatie met het Ziekenhuis

St Jansdal of heeft op een andere manier te

maken met belangenverstrengeling. Indien

toch sprake zou kunnen zijn van belangenver-

strengeling, is in het reglement voorzien dat het

betreffende lid niet deelneemt aan de bespreking

van onderwerpen die tot belangenverstrengeling

zouden kunnen leiden. Voor een lid van de Raad

van Toezicht is het niet toegestaan om een

bestuurlijke functie uit te oefenen bij een

zorgorganisatie met dezelfde werkzaamheden

in hetzelfde werkgebied als dat van St Jansdal.

Raad van Toezicht – reglement van toezicht

8

Verslag Raad van Toezicht

Vergaderingen 2014In 2014 kwamen we vijf keer in een reguliere verga-

dering bijeen. Daarnaast vond er zoals gebruikelijk

een beleidsdag plaats en was er een extra vergade-

ring in het kader van de voorgenomen investering

in een nieuw ziekenhuis datamanagementsysteem

en het dossier medisch specialist 2015. De Raad

van Bestuur was bij alle vergaderingen aanwezig.

Behalve de voltallige vergaderingen, neemt een

afvaardiging van ons jaarlijks deel aan twee verga-

deringen van de OR en de Patiënten raad. Tijdens

de beleidsdag hebben wij ons eigen functioneren

en dat van de Raad van Bestuur geëvalueerd.

Deze zelfevaluatie is uitgevoerd met behulp van

een vragenlijst waarmee op kritische wijze de rol

en het functioneren van de leden onderling kan

worden getoetst en besproken. De beoordeling

van de Raad van Bestuur vindt plaats op basis van

de doelstellingen die begin 2014 voor de Raad van

Bestuur en de individuele leden zijn vastgesteld.

Wij ontvangen informatie van de Raad van Bestuur

over de mate waarin de doelstellingen zijn gehaald.

Daarnaast maken wij gebruik van 360° feedback

van een afvaardiging van het managementteam en

het Bestuur van de Vereniging Medische Staf ter

beoordeling van het functioneren van de (leden van

de) Raad van Bestuur.

WerkzaamhedenOnze hoofdtaak, zijnde het toezicht houden op

de strategie en de prestaties van het St Jansdal en

daaraan gelieerde rechtspersonen, krijgt geduren-

de het jaar op verschillende wijzen vorm. In de

eerste plaats wordt tijdens elke vergadering door

de Raad van Bestuur gerapporteerd over de

financiële prestaties en de kwaliteitsprestaties,

zoals productiegegevens, personele kosten, ontwik-

kelingen in het zorgaanbod en de ontwikkelingen

van het financiële resultaat. De financiële gegevens

worden uitgebreid besproken met de auditcommis-

sie, de kwaliteitsgegevens met de commissie kwa-

liteit & veiligheid, waarna ze aan de orde komen in

onze vergadering. Daarnaast wordt na elk kwartaal

een rapportage gepresenteerd met de stand van za-

ken betreffende de ziekenhuisbrede doelstellingen,

die mede zijn afgeleid van onze strategie. Behalve

de vaste rapportagestructuur wordt tijdens de

reguliere vergaderingen per strategisch onderwerp

gesproken over de ontwikkelingen en de risico’s die

voor het ziekenhuis van belang zijn.

In de april-vergaderingen van de auditcommissie

en de Raad van Toezicht vindt het jaarlijks overleg

plaats met de externe accountant. In deze overleg-

gen worden de jaarrekening en het accountantsver-

slag besproken. De bevindingen van de accountant

worden tegelijkertijd aan ons en Raad van Bestuur

gerapporteerd, conform de aanbevelingen uit de

Zorgbrede Governancecode.

Gedurende een groot gedeelte van het verslagjaar

is er veel aandacht besteed aan de voorgenomen

investering in een nieuw ziekenhuis datamanage-

mentsysteem. Op advies van de Raad van Toezicht

is het bureau Gateway gevraagd in het kader van de

voorgenomen investering in een nieuw ziekenhuis

datamanagementsysteem een audit uit te voeren

op het implementatieplan van het nieuwe datama-

nagementsysteem. Het dossier medisch specialist

2015 heeft ook een belangrijke rol gespeeld

tijdens een groot deel van de vergaderingen.

Een afvaardiging van de Raad van Toezicht heeft

samen met de Raad van Bestuur deel genomen

aan een vergadering met het Bestuur Vereniging

Medisch Specialisten waarin het standpunt van

het ziekenhuis in dit dossier nader is toegelicht.

Tevens was er gedurende de tweede helft van het

verslagjaar aandacht voor de voorgenomen inves-

tering in de (ver)nieuwbouw van de OK’s/CSA. De

belangrijkste aspecten die bij de besprekingen

van de hiervoor genoemde onderwerpen aan-

dacht hebben gekregen, zijn de financiële impact,

de risico’s en risicobeheersing, de relatie met de

strategische pijlers, de strategische voordelen die

gehaald kunnen worden en de mogelijkheden om

de continuïteit en kwaliteit van patiëntenzorg te

waarborgen.

Dankzij de grote inzet en betrokkenheid van

iedereen, medewerkers, vrijwilligers, medische

staf, hebben we in 2014 weer mooie resultaten

behaald. En dat is bijzonder omdat de rand-

voorwaarden waarbinnen we werken steeds

uitdagender worden. Dat vergt flexibiliteit van de

organisatie; de inzetbaarheid van medewerkers

en de inrichting van processen. Het snel kunnen

inspelen op veranderende omstandigheden is

cruciaal. In oktober van dit verslagjaar is het

ziekenhuis door Elsevier uitgeroepen tot het

beste ziekenhuis gemeten over een periode van

vijf jaar. Om dit resultaat te evenaren over vijf

jaar, zijn en blijven flexibiliteit, klantgerichtheid

en het leveren van topkwaliteit cruciaal voor een

succesvol ziekenhuis St Jansdal.

Wegens het bereiken van de maximale zittingster-

mijn hebben we afscheid genomen van de een

lid van de Raad van Toezicht, de heer Jan Tromp.

Wij zijn hem zeer dankbaar voor zijn bijdrage aan

het succes van de organisatie. Wegens persoon-

lijke omstandigheden hebben wij helaas tevens

afscheid moeten nemen van nog een lid van de

Raad van Toezicht, de heer Jan Sytze van Wijnen.

Ook hem zijn wij zeer dankbaar voor zijn bijdrage

aan het succes van deze organisatie.

De Raad van Toezicht wil in het bijzonder zijn

waardering uitspreken voor de wijze waarop de

medische staf, samen met de Raad van Bestuur

verantwoordelijkheid neemt voor, met name, de

ontwikkeling van het kwaliteits- en veiligheids-

beleid. De actieve betrokkenheid van de VMS bij

de discussie over en de implementatie van de

K&V-onderwerpen, als ook de resultaten die we

bereiken, tonen dat aan.

In 2014 heeft de Raad van Bestuur als goed

complementair team leiding gegeven aan de

noodzakelijke veranderingen in de organisatie.

De Raad van Toezicht heeft grote waardering voor

de wijze waarop de Raad van Bestuur dit doet. Er

is sprake van wederzijds respect en vertrouwen,

en de toezichthoudende taken worden vanuit een

positief kritische houding uitgevoerd.

De Raad van Toezicht is onverminderd trots op

de goede resultaten die in 2014 zijn behaald en

dankbaar voor ieders inzet.

9

10

BesluitenIn 2014 heeft de Raad van Toezicht de volgende

goedkeuringen verleend:

� Enkelvoudige jaarrekeningen SJD, Salem, Me-

vog, Stichting Behandelcentrum + geconsoli-

deerde jaarrekening en jaarverslag 2013

� (her)benoeming EY als accountant voor een

nieuwe periode van 5 jaar

� Definitieve begroting 2014

� Definitieve begroting 2015

� Kaderbrief 2015

� Investering in nieuw ziekenhuis informatie-

systeem (ZIS-EPD)

� Investering in (ver)nieuwbouw OK’s/CSA

� AMS+regeling inzake medisch specialist 2015

� Oprichting Stichting Goodwill fonds St Jansdal

� Samenwerkingsovereenkomst met de coöpe-

ratie medisch specialisten vrij beroepsbeoefe-

naren in St Jansdal ziekenhuis U.A.

� Herbenoeming van mw. T. Tromp per 1 april

2014 en de herbenoeming van dhr. J.S. van

Wijnen per 1 juni 2014

� Omzetting benoeming voorzitter RvB van 4

jaar naar 6 jaar

� Benoeming van dhr. M.J. de Boer als lid Raad

van Toezicht per 5 december 2014

� Omzetting “vrijval of besparing van de werk-

geversbijdrage” in bruto salaris voor de RvB

n.a.v. wijzigingen in de WNT

� Nevenfunctie voorzitter Raad van Bestuur als

lid van het hoofdbestuur van de NVZ

� Verkoop Chalet Nijkerk (legaat)

BezoldigingDe bezoldiging van de Raad van Toezicht leden

is mede gebaseerd op de aanbevelingen van de

Nederlandse Vereniging van Toezichthouders in

Zorginstellingen (NVTZ), zie pagina 6 van dit jaar-

document. Er zijn in 2014 twee herbenoemingen

geweest.

Werving twee leden Raad van Toezicht In verband met het bereiken van de maximale zit-

tingsduur, is het lidmaatschap van dhr. Tromp eind

november 2014 beëindigd. Dhr. Tromp is gedurende

acht jaar lid van de Raad van Toezicht. Tevens is hij

voorzitter geweest van de commissie kwaliteit &

veiligheid. Hij heeft een juiste invulling gegeven

aan zijn lidmaatschappen. Wij en de Raad van Be-

stuur zijn hem erkentelijk voor al zijn inspanningen

de afgelopen jaren. Wegens persoonlijke omstan-

digheden hebben wij afscheid moeten nemen van

dhr. van Wijnen. Dhr. van Wijnen is gedurende

ruim vier en een half jaar lid geweest van de Raad

van Toezicht en was tevens lid van de auditcom-

missie. Wij en de Raad van Bestuur zijn hem zeer

erkentelijk voor al zijn inspanningen gedurende de

afgelopen jaren.

De remuneratiecommissie heeft in 2014 derhalve

twee nieuwe leden geworven, dhr. de Boer, die per

5 december 2014 in zijn functie is benoemd en dhr.

Odding, die per 1 januari 2015 in zijn functie is be-

noemd. De remuneratiecommissie heeft het gehele

selectieproces zelfstandig afgehandeld. Voor de

werving is een profielschets opgesteld waarover de

OR, het bestuur van de Vereniging Medische Staf

en de Patiëntadviesraad advies hebben uitge-

bracht. Deze organen zijn tevens in de gelegenheid

gesteld advies uit te brengen over de voorgenomen

benoeming. Alle betrokkenen hebben positief

geadviseerd.

dhr. P.Riemens (1962) VoorzitterProfiel: strategie, financiën, kwaliteitPer 1 januari 2014 voor 4 jaar benoemd als voorzitter van de Raad van Toezicht

Huidige hoofdfunctie:CEO/Bestuursvoorzitter Luchtverkeerslei-ding Nederland

Nevenfuncties: • Lid van de Beirat van Deutsche Flugsicherung• Lid van de Adviesraad van het Nationaal Lucht- en Ruimte-

vaartlaboratorium • Lid van diverse gremia van Canso (internationale organisa-

tie voor luchtverkeersleiding), waaronder voorzitter van het Exective Committee, vice-voorzitter van de EC-3 (European Chairmen Group) en Voorzitter van de Customer Relations Working group

dhr. W.W. Meijnen (1943)Profiel: financiën, kwaliteit

Benoemd voor 4 jaar per 19 april 2007

Herbenoemd voor 4 jaar per 19 april 2011Gepensioneerd

dhr. J.M. Tromp (1946)Profiel: kwaliteit van zorg (GGZ)

Benoemd voor 4 jaar per 29 november 2006Herbenoemd voor 4 jaar per 29 november 2010Afgetreden per 29 november 2014

Huidige hoofdfunctie:Jan M. Tromp BoardroomConsult,Praktijk voor bestuursadvies, toezicht en coaching

Nevenfuncties: • Vice Voorzitter RvT/RvC Stichting Intrakoop, Waardenburg• Vice Voorzitter RvT Stichting Amerpoort, Baarn• Lid RvT Stichting Gezondheidscentra Eindhoven (vanaf

oktober 2012)• Lid RvC Castle Craig Nederland (vanaf oktober 2012)

mw. T. Tromp (1962)Vice-voorzitter en secretarisProfiel: juridische zaken, human resource management

Benoemd voor 4 jaar per 1 april 2010Herbenoemd voor 4 jaar per 1 april 2014

Huidige hoofdfunctie:Corporate directeur HR Wageningen Universiteit en Resear-chcentrum

Nevenfuncties: • Bestuurslid HR netwerk grote bedrijven• Lid raad van toezicht Stichting Vilente (sinds februari 2014)

dhr. J.S. van Wijnen (1951)Profiel: kwaliteitssystemen, strategie & beleidsvorming

Benoemd voor 4 jaar per 1 juni 2010Herbenoemd voor 4 jaar per 1 juni 2014Afgetreden per 5 december 2014

Huidige hoofdfunctie:Directeur/DGA Van Wijnen Beheer B.V.

Nevenfuncties: • Vice-voorzitter Accolade Zorggroep

dhr. R.G.J. te Brake (1956)Profiel: benoemd op voordracht van de PAR, financiën, ICT, risicomanagement, kwaliteit van zorg (GGZ, V&V)

Benoemd voor 4 jaar per 1 november 2011 Huidige hoofdfunctie:Directeur Financien en ICT GGNet

Nevenfuncties: • Directeur ISIS geïntegreerde zorg B.V. (eerstelijns zorg)• Lid raad van toezicht GGZ Academie

dhr. M.J. de Boer (1951)Profiel: kwaliteit van zorg, medisch specialist

Benoemd voor 4 jaar per 5 december 2014

Huidige hoofdfunctie:Hoogleraar – Afdelingshoofd Cardiologie RadboudUMC Nijmegen

Nevenfuncties: • Lid RvT Nederlandse Vereniging Cardiologie (NVVC)• Fellow European Society of Cardiology • Fellow American College of Cardiology• Consultant Cardiologist Cinere Heart Center Jakarta,

Indonesia

Samenstelling Raad van Toezicht 2014

10

11

CommissiesBinnen de Raad van Toezicht functioneert een

auditcommissie, een remuneratiecommissie en een

commissie kwaliteit & veiligheid. Hieronder wordt

per commissie beknopt verslag gedaan van de

hoofdtaken en het functioneren in 2014.

AuditcommissieDe auditcommissie heeft als taak zich intensief te

oriënteren op de financiën van het ziekenhuis en

hierover advies uit te brengen aan ons. De voorzit-

ter en een lid van de auditcommissie beschikken

over specifiek financiële expertise. De commissie

heeft in het verslagjaar zeven keer vergaderd

in aanwezigheid van de Raad van Bestuur en de

financieel directeur. Alle financieel gerelateerde

onderwerpen of onderwerpen betreffende de

P&C-cyclus waarover wij een besluit hebben

genomen in 2014, zijn in de auditcommissie voor

besproken. Daarnaast is in de auditcommissie

nog stilgestaan bij de ontwikkelingen rondom de

voorgenomen investering in een nieuw ziekenhuis

informatiesysteem (ZIS-EPD), de voorgenomen in-

vestering in (ver)nieuwbouw OK’s/CSA, het dossier

medisch specialist 2015, en de NVZ self-assessment

met betrekking tot de vaststelling van de jaarre-

kening van 2013 zonder beperkende verklaring. De

auditcommissie heeft in 2014 ook een selectiepro-

ces doorlopen voor het selecteren van een nieuwe

huisaccountant. N.a.v. dit proces is er voor gekozen

de huidige dienstverlening door EY te continueren.

Tevens is er een buitengewone (telefonische)

auditcommissievergadering geweest in verband

met het dossier medisch specialist, daarin is

formeel de goedkeuring verleend aan het voor-

genomen besluit van de Raad van Bestuur om de

samenwerkingsovereenkomst met de coöperatie

aan te gaan. De auditcommissie constateert, mede

op basis van adviezen van E&Y, dat de organisatie

ten aanzien van de financiële beheersing in orde is.

RemuneratiecommissieDe remuneratiecommissie ondersteunt ons bij

het uitvoeren van onze verantwoordelijkheid ten

aanzien van een adequaat bezoldigingsbeleid van

de Raad van Toezicht en Raad van Bestuur en ten

behoeve van een adequate werving, selectie en

functionering van de Raad van Toezicht en Raad

van Bestuur. De remuneratiecommissie heeft in

2014 het jaarlijks evaluatiegesprek van de Raad van

Toezicht voorbereid, dat tijdens de heidag plaats

vond. Ook heeft ze het functioneringsgesprek

met de Raad van Bestuur voorbereid en hiertoe

gesprekken gevoerd met het managementteam

en het bestuur van de Vereniging Medische Staf.

Daarnaast heeft de commissie twee nieuwe leden

voor de Raad van Toezicht gevonden. Over haar be-

vindingen rapporteerde de remuneratiecommissie

aan de gehele Raad van Toezicht.

Commissie kwaliteit & veiligheidDe commissie kwaliteit & veiligheid ondersteunt en

adviseert ons bij het uitvoeren van onze verant-

woordelijkheden inzake de kwaliteit en veiligheid

van ziekenhuis St Jansdal, Mevog en Salem. Met

kwaliteit wordt kwaliteit in brede zin bedoeld,

waarbinnen de nadruk op de kwaliteit van de

zorg wordt gelegd. Met veiligheid wordt eveneens

bedoeld veiligheid in brede zin, waartoe behoren

de patiëntveiligheid, de veiligheid van (medische)

apparatuur en de veiligheid van medewerkers en

die van de gebouwen.

De commissie heeft in 2014 vier keer vergaderd.

Aan deze vergaderingen nemen tevens deel: het lid

van de Raad van Bestuur dat verantwoordelijk is

voor de kwaliteit & veiligheid in het ziekenhuis, het

hoofd kwaliteit, twee leden van het bestuur van

de Vereniging Medische Staf en de voorzitter van

de commissie kwaliteit van de medische staf. Over

haar bevindingen rapporteerde de commissie kwa-

liteit & veiligheid aan de gehele Raad van Toezicht.

In 2014 heeft de commissie o.a. gesproken over de

prestatie indicatoren en het jaarbezoek van de IGZ,

SIRE-analyses, het patiëntveiligheidsbeleid, het

Veiligheids Management Systeem, de kwaliteit van

de vakgroepen en klantgerichtheid.

11

12

Werkgebieden Het verzorgingsgebied van Ziekenhuis St Jansdal

betreft de Noordwest Veluwe en een deel van

Flevoland. In het primaire verzorgingsgebied is St

Jansdal marktleider en zijn de huisartsen tevens

verenigd in een vereniging of coöperatie. In het

secundaire verzorgingsgebied is geen sprake van

marktleiderschap van ons ziekenhuis, noch van een

verenigd verband van huisartsen.

340 BEDDEN

Zeewolde Harderwijk

Putten

Ermelo

Nijkerk

Barneveld

Nunspeet

Elburg

Dronten

MissieHet St Jansdal is een regionaal ziekenhuis dat alle

basiszorg biedt en zich primair richt op de regio

Noordwest-Veluwe en oostelijk Flevoland. We

willen onze missie als volgt vormgeven:

Patiënten voelen zich gehoord en gesteund en

worden gezien als partner in de zorg. We willen

hen zoveel mogelijk regie geven over hun eigen

zorgproces. Verder streven we naar een huiselijke

omgeving, waardoor patiënten zich op hun gemak

voelen. Deze benadering is niet alleen prettig voor

patiënten, maar draagt ook bij aan hun genezing.

“Met liefde en compassie de beste

zorg verlenen aan patiënten, in een

helende omgeving”

KernwaardenDe waarden die leidend zijn voor ons dagelijkse

werk en die afgeleid zijn van onze notitie identi-

teit, zijn: compassie, solidariteit, respect, (maat-

schappelijke) verantwoordelijkheid, aandacht.

Verder wordt ons werken en handelen getypeerd

door waarden als: openheid, vertrouwdheid, toe-

gankelijkheid en betrokkenheid. We vatten onze

kernwaarden samen in het volgende motto:

“Je zorgt voor elkaar”.

VisieSt Jansdal wil een volwaardig ziekenhuis

blijven dat alle basiszorg biedt, dat bij

de beste 25% ziekenhuizen behoort

en dat zo mogelijk zelfstandig zijn

beleid bepaalt. Daarin past ook

het aangaan van een strategi-

sche alliantie met een andere

zorgorganisatie.

13

STICHTING BEHANDELCENTRUM ST JANSDAL (SBSJD)

REACTIVERINGSCENTRUM ST JANSDAL-ZORGGROEP NOORDWEST-VELUWE B.V.(KLIMOP)

TRANSMURALE APOTHEEK ST JANSDAL B.V.(POLI-APOTHEEK)

(50%)

(45%)

POLIKLINIEK DRONTEN B.V. (POLI DRONTEN) (33,33%)

RAAD VAN TOEZICHT

RAAD VAN BESTUUR

STICHTING MEDISCHE VOORZIENINGEN TENBEHOEVE VAN DE EERSTE LIJN IN DEGEZONHEIDSZORG (MEVOG)

STICHTING BEHEER REGISTERGOEDERENZIEKENHUIS ST JANSDAL (BEHEER)

STICHTING ALGEMEEN CHRISTELIJK ASTMA BEHANDELCENTRUM ERMELO (SALEM)

STICHTING CHRISTELIJK ALGEMEEN ZIEKENHUIS NOORDWEST-VELUWE(ST JANSDAL)

De juridische structuur in 2014:

Organogram ziekenhuis St Jansdal

RAAD VAN TOEZICHT

RAAD VAN BESTUURMEDISCHE STAFPATIËNTENADVIESRAAD

ONDERNEMINGSRAAD

VERPLEEGKUNDIGE ADVIESRAAD

BOUWBUREAU KWALITEIT

FINANCIËN & INFORMATIEVOORZIENINGHUISARTSENCONTACTEN

ICTINKOOP & LOGISTIEK

HRPR, COMMUNICATIE

EN MARKETING

CLUSTER ACUUT CLUSTER SNIJDENDMEDISCH ONDERSTEUNENDE

DIENSTEN FACILITAIR BEDRIJF

Kernactiviteiten en nadere typeringZiekenhuis St Jansdal biedt medisch-specialistische zorg,

dieetadvisering, fysiotherapie, ergotherapie en in het kader

van verkeerde beddagen ook AWBZ-functies (persoonlijke

verzorging, verpleging, begeleiding, behandeling en verblijf).

Specialismen in St Jansdal

Anesthesiologie

Cardiologie

Dermatologie

Heelkunde

Interne geneeskunde

Intensive care

Keel-, Neus en Oorheelkunde

Kindergeneeskunde

Klinische chemie

Klinische geriatrie

Klinische psychologie

Longziekten en tuberculose

Maag- darm, leverziekten

Medische microbiologie

Mondziekten en kaakchirurgie

Neurologie

Neurochirurgie

Obstetrie en gynaecologie

Oogheelkunde

Orthopedie

Pathologische anatomie

Plastische chirurgie

Psychiatrie

Radiologie

Reumatologie

Revalidatiegeneeskunde

Spoedeisende hulp

Urologie

Vaatchirurgie

Ziekenhuisfarmacie

14

Specialismen in Polikliniek Dronten

Cardiologie

Chirurgie

Dermatologie

Geriatrie

Gynaecologie

Interne geneeskunde

Kaakchirugie

Keel-neus-oorheelkunde

Kindergeneeskunde

Maag-darm-leverziekten

Neurologie

Orthopedie

Reumatologie

Urologie

Ook voor functie, röntgen- en laboratoriumonder-

zoek en de gipsverbandmeester kunen patiënten in

Dronten terecht.

Profiel van de organisatieHet ziekenhuis St Jansdal is een christelijk alge-

meen ziekenhuis dat beschikt over een toelating

voor medisch specialistische zorg op grond van de

Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi). Het zieken-

huis is juridisch vormgegeven in een Stichting, de

Stichting Christelijk Algemeen Ziekenhuis Noord-

west-Veluwe (hierna “St Jansdal” of ”ziekenhuis

St Jansdal”) en is gevestigd te Harderwijk. In 2007

heeft het St Jansdal de Stichting Algemeen Chris-

telijk Astma Behandelcentrum Ermelo (hierna “Sa-

lem”) en de Stichting Medische Voorzieningen ten

behoeve van de Eerste Lijn in de Gezondheidszorg

(hierna “Mevog”) overgenomen. Salem is tevens

toegelaten als instelling voor medisch specialis-

tische zorg op grond van de WTZi. Daarnaast is er

ook nog de Stichting Behandelcentrum St Jansdal

voor specifieke medisch specialistische behande-

lingen (hierna “Stichting Behandelcentrum”) en de

Stichting Beheer Registergoederen Ziekenhuis St

Jansdal (“hierna Stichting Beheer”). Ten behoeve

van zekerheidsstelling en om te voldoen aan de

eisen van het Waarborgfonds hebben de stichtin-

gen St Jansdal, Salem en Mevog zich voor elkaar

hoofdelijk aansprakelijk gesteld.

Mevog

Mevog is de exploitant en eigenaar van het huis-

artsenlaboratorium en de trombosedienst binnen

het verzorgingsgebied van ziekenhuis St Jansdal.

Het is voor het St Jansdal van groot belang deze

dienstverlening in de regio zelf te kunnen voortzet-

ten, enerzijds om bedrijfseconomische motieven

en anderzijds om de relatie met de huisartsen te

verstevigen.

Salem

Salem is samen met de afdeling Fysiotherapie en

de afdeling Revalidatie onderdeel van de afdeling

Revalidatie & Therapie van het St Jansdal. Het is

een derde lijns voorziening. Binnen Salem wordt

een poliklinische, multidisciplinaire behandeling

gegeven. Dit betekent dat meerdere zorgverleners

bij de behandeling zijn betrokken.

Patiënten met complexe problemen, waarbij nauw-

gezette afstemming van de behandeling vereist

is, komen in aanmerking voor een behandeling bij

Salem, waaronder: (i) patiënten met (chronische)

longaandoeningen, zoals astma, COPD, Hyperventi-

latie, Cystic Fibrosis (taaislijmziekte) of sarcoïdose;

en (ii) patiënten die behandeld zijn voor kanker.

Salem beschikt over een: (i) verwarmd buitenbad

(32 graden); (ii) sportzaal; (iii) fitnesszaal; (iv) diverse

spreek-en behandelkamers; en (v) een sportveld.

PolikliniekenHet ziekenhuis St Jansdal heeft twee

poliklinieken, één in Dronten en één in

Nijkerk.

Polikliniek Dronten

De Polikliniek Dronten is een unieke

samenwerking tussen de MC Groep,

ziekenhuis St Jansdal in Harderwijk en

de huisartsen in Dronten, Swifterbant en

Biddinghuizen. De ziekenhuizen en de

huisartsen hebben in 2009 gezamenlijk de

Polikliniek Dronten B.V. opgericht, alle drie

de partijen hebben 1/3 deel van de aan-

delen in hun bezit. Het gebouw waarin de

polikliniek gevestigd is in Dronten wordt

door het St Jansdal gehuurd en is onderverhuurd

aan de Polikliniek Dronten B.V.

In de Polikliniek Dronten houdt een groot deel van

de medisch specialisten van ziekenhuis St Jansdal

spreekuur. Maar er is ook ruimte voor onder meer

röntgendiagnostiek en laboratorium- en func-

tie-onderzoeken. De twee ziekenhuizen werken

onder één dak met behoud van eigen identiteit. Een

aantal faciliteiten wordt gezamenlijk gebruikt en

dat betekent kostenbesparing. Patiënten zijn vrij

om te kiezen bij welke medisch specialist zij zich

onder behandeling willen laten stellen. Wanneer

patiënten door de huisarts verwezen worden voor

een röntgenonderzoek, bloedonderzoek of functie-

onderzoek kunnen zij ook zelf bepalen door welk

ziekenhuis zij het betreffende onderzoek willen

laten uitvoeren.

15

Polikliniek Nijkerk

Begin april 2011 heeft het St Jansdal een mooie

polikliniek in Gezondheidscentrum Corlaer in

Nijkerk geopend. Voor deze polikliniek is geen

aparte rechtspersoon opgericht en is uitsluitend

een vestiging van het St Jansdal. Voor inwoners van

Nijkerk, Nijkerkerveen, Holkerveen, Zwartebroek,

Amersfoort Vathorst, Ter Schuur en Hoevelaken

betekent dit dat zij dichtbij huis terecht kunnen bij

een aantal van onze medisch specialisten.

Transmurale Apotheek St Jansdal

Het St Jansdal is mede aandeelhouder (45%)

van de Transmurale Apotheek St Jansdal B.V.

De overige aandeelhouders zijn: een groep

openbare apothekers (45%) en de direc-

teur (10%). Deze apotheek is met name

gericht om de medicijnverstrekking in

de regio verder te verbeteren.

Specialismen in Polikliniek Nijkerk

Gynaecologie

Keel, neus en oorheelkunde

Kindergeneeskunde

Longgeneeskunde

Orthopedie

Reactiveringscentrum Klimop

Het St Jansdal en de Stichting Zorggroep Noord-

west-Veluwe hebben het reactiveringscentrum

“Klimop” opgericht. De Klimop is een besloten

vennootschap (B.V.) waarin beide organisaties voor

50% aandeelhouder zijn. Het reactiveringscentrum

is voornamelijk gericht op het herstel van ouderen

na een ziekenhuisopname.

15

16

Vereniging Medische StafHet bestuur VMS overlegt veelvuldig met de Raad

van Bestuur over de gang van zaken in het zieken-

huis. Het bestuur VMS vergadert maandelijks met

de kernstaf over talrijke beleidsonderwerpen. Voor

deze vergaderingen is ook de Raad van Bestuur

uitgenodigd. Het afgelopen jaar was wederom in

vele opzichten een goed maar ook een erg druk jaar.

Nadat eind 2013 de strategie “Eigen Koers 2.0” is

vastgesteld, hebben de organisatie en de medische

staf in 2014 de invulling hiervan verder vormge-

geven. Verder is na een intensief selectietraject

besloten om Epic te gaan implementeren als nieuw

ZIS/EPD. Ook is in 2014 veel aandacht geweest voor

de invoering van het integrale tarief per 2015 en

alle consequenties die dit heeft voor medische staf

en ziekenhuis.

De medische staf heeft zich in 2014 nadrukkelijk

bezig gehouden met en de Raad van Bestuur gead-

viseerd over o.a. de volgende onderwerpen:

� Kwaliteitsbeleid patiëntenzorg

� Veilige patiëntenzorg

� Ziekenhuisbrede strategie

� ICT-strategie – keuze voor Epic als ZIS/EPD

� Kaderbrief 2015

� Visie op samenwerking met de huisartsen

� Visie op huisvesting

� Profielschets en voorgenomen besluit t.a.v.

de benoeming van 2 leden van de raad van

toezicht

� De Medisch Specialist 2015

EPICBOUW OK/CSA

MEDISCH SPECIALIST 2015

BEDDENPLAN

Binnen de organisatie is er een ondernemingsraad

(OR) en een patiëntenraad (PAR) die medezeggen-

schap uitoefenen over wettelijk voorgeschreven

onderwerpen. De PAR beschikt tevens over het

enquêterecht (art. 2:345 BW). In de statuten van

St Jansdal is daarnaast adviesrecht verleend aan

het bestuur Vereniging Medische Staf (VMS) en de

PAR ten aanzien van niet-wettelijk geregelde on-

derwerpen. Deze organen worden onder andere ge-

raadpleegd bij het opstellen van een profielschets

voor en de benoeming van leden van de Raad van

Toezicht en Raad van Bestuur. Ook bij de afweging

van strategische keuzes en het vaststellen van

beleidsplannen van St Jansdal (en indirect Salem en

Mevog) worden deze organen betrokken. Daarnaast

wordt aan de volledige medische staf advies en/of

instemming gevraagd over diverse onderwerpen

die voor hen van belang zijn. Behalve op grond van

de formele medezeggenschap worden de hiervoor

genoemde organen in reguliere vergaderingen met

de Raad van Bestuur geraadpleegd over tal van

onderwerpen, zoals de jaarrekening, begroting,

kwaliteitsindicatoren en ontwikkelingen in de zorg-

sector. Eind 2013 is de verpleegkundige adviesraad

(VAR) ingesteld, dit is een (niet-verplicht)adviesor-

gaan binnen de organisatie gericht op kwaliteit

van de verpleegkundige zorgverlening. Daarnaast

bestaan er binnen het ziekenhuis diverse commis-

sies en stuurgroepen die door de Raad van Bestuur

en/of het managementteam worden geraadpleegd

over uiteenlopende onderwerpen. Hierna wordt

beknopt aangegeven hoe het bestuur VMS, de OR,

de PAR en de VAR gebruik hebben gemaakt van hun

advies- en instemmingsrecht.

Medezeggenschap

17

Ondernemingsraad

De Ondernemingsraad vaart “Eigen Koers 2.0”

en volgt naar eigen kompas. In 2014 heeft de onder-

nemingsraad (OR) zich met vele onderwerpen bezig

gehouden. Nadat in 2013 is besloten dat het

St Jansdal een zelfstandig ziekenhuis zou blijven,

is de strategie “Eigen Koers 2.0” opgesteld.

In 2014 wordt de uitwerking van de nieuwe strate-

gie merkbaar, ook voor de OR. Grote, strategische

onderwerpen worden voorgelegd aan de OR. Met

name het project beddenoptimalisatie, flexibilise-

ring en de investering in een nieuw ZIS/EPD hebben

veel tijd gevraagd.

Bij de beoordeling van de onderwerpen heeft de OR

de volgende aspecten als kompas gehanteerd:

� Nut en noodzaak van het voorstel

� Gevolgen voor de medewerkers met, waar

nodig, bijbehorende tegenmaatregelen

� Risico’s van het voorstel

� Stabiliteit in het proces

� Duidelijkheid voor de medewerkers

� (behoud of verbetering van) Kwaliteit

De OR komt elke donderdagmiddag bij elkaar. De

OR heeft in 2014 zeven maal een overlegverga-

dering gehouden met de Raad van Bestuur (RvB).

Bij twee van deze overlegvergaderingen was een

afvaardiging van de Raad van Toezicht (RvT) aan-

wezig.

Daarnaast heeft de OR in 2014 tweemaal een

tweedaagse training gevolgd. Het doel van deze

trainingen is competentie-ontwikkeling en kennis-

verrijking.

Hieronder staat een overzicht welke onderwerpen

aan de OR in 2014 zijn voorgelegd. Daarbij is een

onderscheid gemaakt naar advies- en instemmings-

aanvragen.

ADVIES (POSITIEF) � Implementatieplan afdeling HR (positief

advies gegeven na aanpassing van zgn.

Plaatsingsspelregels)

� Adviesaanvraag MTI bij ICT

� Bereikbaarheidsdienst weekend logopedie

� Verlenging samenwerking met Kraanvogel

� Adviesaanvraag optimalisatie beddenhuis

� Adviesaanvraag wijziging LG-structuur

voedingsdienst

� Adviesaanvraag organisatiewijziging binnen

F&I

� Adviesaanvraag kandidaat lid RvT, november

� Adviesaanvraag investeringsaanvraag EPIC

� Adviesaanvraag kandidaat lid RvT, december

� Adviesaanvraag LG-structuur functieafd. –

cardiologie

� Adviesaanvraag investering OK/CSA

INSTEMMINGEN � Regeling plusuren boven ipt 48

� Huisregeling veiligheidsschoenen

� Aanpassing WGA-flex

� Huisregeling individuele klachten

� Beleidslijn toetsen rekenvaardigheid

verpleegkundigen

� Regeling (verborgen) cameratoezicht

� Regeling vergoeding kosten inschrijving be-

roepsvereniging en kwaliteitsregister

� Regeling relaties op de werkvloer

� Instemmingsaanvraag flexibilisering (gedeel-

telijk ingestemd, voor eerste fase verder uitrol

afhankelijk van evaluatie in de teams)

� Eigen Risicodragerschap WGA vast en ZW flex

� Avond- en weekenddiensten voor

voedingsassistenten

� Handleiding Deeltijdarbeid

� Instemmingsaanvraag Strategisch Opleidings-

plan

� Wijziging beloningsbeleid 1e en 2e

zorgopleiding

� Instemmingsaanvraag werkkostenregeling

(n.a.v. opmerkingen van de OR zal de

regeling aangepast worden en opnieuw

worden voorgelegd

� Regeling verbod gebruik dienstvoertuig

� Instemmingsaanvraag vervroegen nachtdienst

1 Oost

� Instemmingsaanvraag digitale assessments

(gedeeltelijk, voor de selectieprocedure voor

het Epic project onder de voorwaarde dat het

assessment niet het enige selectie instrument

is)

18

Het ziekenhuis ondersteunt de PAR zowel in finan-

ciële als in personele zin door middel van:

� Secretariaat

� Bureau kwaliteit

� Tijdschriften en andere informatie

� Vergaderruimten

� Onkostenvergoeding

� Noodzakelijke en gewenste scholing

� Lidmaatschap van overkoepelende vereniging

De Raad van Bestuur heeft in 2014 de volgende

beleidsonderwerpen aan de PAR voorgelegd en

deels besproken:

� Begroting 2015

� Kaderbrief 2015

� Strategische planvorming

� Gastvrijheidszorg en klantvriendelijkheid

Alle door de wet voorgeschreven zaken worden

aan de PAR ter advisering voorgelegd. Hieronder

staan de onderwerpen opgesomd waarover de PAR

in 2014 advies heeft uitgebracht aan de Raad van

Bestuur:

GEVRAAGDE ADVIEZEN: � Aantal bezoekers aan het bed

� Vacatures Raad van Toezicht

� Risicomanagement

� Samenwerking met het Anthony van Leeuwen-

hoek ziekenhuis

� Beddenplan

� Automatiseringssysteem EPIC (met speciale

aandacht voor het patiëntendossier)

� Bouw OK’s

ONGEVRAAGDE ADVIEZEN: � Patiëntvriendelijkheid poliklinieken

� Wachttijden MDL

� Bejegening verstandelijk gehandicapten

� Overlijdensprotocol annex nabestaandenin-

strument

� Inenting mazelen

In alle gevallen is het desbetreffende advies van de

PAR geheel of vrijwel geheel gevolgd door de Raad

van Bestuur.

Patiëntenraad

Het voornaamste doel van de Patiëntenraad (PAR)

is op te komen voor de gemeenschappelijke

belangen van patiënten en voor hen een spreek-

buis te zijn. De resultaten van de patiënten-

enquêtes zijn daarbij mede richtinggevend.

De PAR toetst het ziekenhuisbeleid en adviseert

zodanig dat aan wensen en behoeften van

patiënten tegemoet kan worden gekomen.

De PAR was in 2014 als volgt samengesteld:

Naam Functie binnen de PAR Woonplaats

Dhr. H.J. Leeuwis Voorzitter Hierden

Dhr. D.H. van Rhee 2e voorzitter Harderwijk

Mw. J. ten Napel-Hessels secretaris Ermelo

Mw. W. van der Horst-Lankman lid Nunspeet

Mw. M.P. de Koning-Ketting lid Zeewolde

Dhr. C. Ramautar lid Dronten

Dhr. C. van den Berg lid Putten

Dhr. F.A. Deuring lid Harderwijk

Mw. M. Moen lid Nijkerk

De PAR vergadert twaalf keer per jaar waarvan

zes keer in aanwezigheid van een lid van de Raad

van Bestuur en de patiëntencontactpersoon. Eén

keer per jaar zijn beide leden van de Raad van

Bestuur aanwezig en een delegatie van de Raad van

Toezicht woont twee keer per jaar een vergadering

bij. De vergaderingen met de PAR verlopen in een

erg goede sfeer en er vindt overleg plaats over tal

van onderwerpen betreffende de patiënt en het

ziekenhuis. De contacten van de PAR met de Raad

van Bestuur en de diverse medewerkers zijn zinvol

en plezierig.

Sinds 2013 werkt de PAR planmatiger en met porte-

feuillehouders. Ook in 2014 is een werkplan opge-

steld, waarin de belangrijkste, voorgenomen acti-

viteiten en plannen zijn vastgelegd. Tevens vonden

er in alle poli’s enquêtes met patiënten plaats en

werden diverse interne bijeenkomsten bijgewoond

(o.a. veiligheidssymposium en spiegelgesprek). Op

deze manier wordt de betrokkenheid van de PAR

versterkt en ontstaat er inzicht in de manier waar-

op goede zorg en gastvrijheid aan de patiënten

wordt geboden. Daarnaast speelt de PAR ook een

belangrijke rol bij het project “Gastvrije Zorg”. De

PAR was ook betrokken bij de nieuwe opzet van het

klachtenmanagement en de klachtafhandeling.

19

Verpleegkundige Adviesraad

Eind 2013 is de verpleegkundige adviesraad (VAR)

ingesteld. Doel van de VAR is het vanuit een beroep-

sinhoudelijke optiek (on)gevraagd adviseren van

de Raad van Bestuur en het management over het

verpleegkundig beleid. Daarbij gaat het er om de

kwaliteit van zorg te waarborgen en te verbeteren,

de beroepsinhoudelijke ontwikkelingen te

stimuleren en de professionalisering en

profilering van de beroepsgroep te bevorderen.

De VAR bestaat uit maximaal zeven (7) leden, die

worden benoemd voor de duur van vier (4) jaar.

Deze leden zijn één maal herbenoembaar.

De VAR heeft in samenwerking met de Raad van

Bestuur besloten verschillende adviesprogramma’s

te gaan ontwikkelen. Er is gekozen voor de

volgende drie onderwerpen:

� Digitalisering/ Epic

� HPO

� Opleidingen

De VAR heeft adviezen uitgebracht over de

volgende onderwerpen:

� Advies t.a.v. beroepsprofiel 2020 HBO-V duaal

� Advies t.a.v. Optimalisatie beddenhuis

� Ontwikkelen Verpleegkundige visie (hyperlink)

Daarnaast heeft de VAR heeft een bijdrage geleverd

aan het Jaargesprek IGZ.

20

Een van de strategische doelen van het St Jansdal is dat wij top in basiszorg willen zijn. Dit betekent dat

onze patiënten een gerechtvaardigd vertrouwen hebben in de kwaliteit en veiligheid van onze zorg,

volgens professionele normen de beste zorg krijgen, en ons ziekenhuis daarmee ook een aantrekkelijke

contractpartner is voor de zorgverzekeraars. Om deze redenen streven wij een open veiligheidscultuur

na. Wij vinden het belangrijk inzicht te hebben in de door ons geleverde kwaliteit van zorg, waarbij wij

continue onze zorg blijven verbeteren.

Veiligheidscultuur en leiderschapZiekenhuis St Jansdal streeft naar een vooruitstre-

vende veiligheidscultuur. Dat is een open en

eerlijke cultuur waarin iedereen weet waar hij/

zij voor verantwoordelijk is, elkaar aanspreekt om

risico’s te vermijden, gestimuleerd wordt om (bijna)

fouten te melden en ervan te leren en werkt vol-

gens de regels en afspraken. Om deze veiligheids-

cultuur te stimuleren vinden periodieke trainingen

plaats over veiligheidscultuur en leiderschap.

Daarnaast maakt het onderwerp patiëntveiligheid

standaard onderdeel uit van de maandelijkse intro-

ductie van nieuwe medewerkers.

De Raad van Bestuur loopt een aantal keer per jaar

een veiligheidsronde op een verpleegafdeling.

Tijdens deze ronde wordt expliciet aandacht

besteed aan de onderwerpen cultuur, leiderschap,

omgaan met risico’s en aanspreekgedrag. In 2014

zijn de afdelingen Medisch Microbiologisch labora-

torium, de functieafdeling en de afdeling radiologie

bezocht.

Veilig incidenten melden en calamiteitenonderzoekenEen randvoorwaarde om te leren van signalen is

een open cultuur. Het aantal VIM-meldingen zegt

iets over een open (meld)cultuur. In 2014 zijn 2186

VIM-meldingen gedaan. Het aantal meldingen

blijft ongeveer gelijk ten opzichte van 2013 (2280

meldingen).

Het merendeel van de meldingen betreft de onder-

werpen behandeling, verzorging en onderzoek. Bij

de medicatie- en valincidenten is te zien dat deze in

de loop van de afgelopen drie jaar gelijk gebleven

zijn. In 2014 is halverwege het jaar het meldformu-

lier aangepast en is er een type bijgekomen, name-

lijk administratieve- en planningsincidenten.

De meldingen worden afgehandeld door VIM com-

missies op de afdelingen. Daarnaast bestaat er een

centrale VIM-commissie. Deze commissie bekijkt

meldingen waarbij een hoog risico gescoord is,

maar gaat in haar werkwijze steeds meer op zoek

naar trends in de meldingen. Zo zijn bekende on-

derwerpen: omgaan met protocollen, medicatiefou-

ten en valincidenten. Het melden van een incident

heeft als doel de patiëntveiligheid te verhogen.

Kwaliteit van Zorg

21

Tegelijkertijd moet het incident “veilig” gemeld

kunnen worden. Dat wil zeggen dat de melder erop

kan vertrouwen dat hij als persoon niet aangespro-

ken zal worden op een fout of een vergissing, maar

dat de eindverantwoordelijke de melding gebruikt

om zwakke plekken van onze werkwijze te ontdek-

ken en vervolgens de werkwijze te verbeteren.

Naast de centrale VIM-commissie kent het St Jans-

dal een calamiteitencommissie. Deze commissie is

afgelopen jaar 35 keer bijeen geweest. De hoofd-

taak van deze commissie is het initiëren en beoor-

delen van calamiteitenmeldingen en volgen van

verbeterpunten. In 2014 zijn zes SIRE-onderzoeken

uitgevoerd. Hiervan betrof het in drie gevallen een

calamiteit, waarbij tevens melding is gedaan aan de

IGZ. De IGZ heeft deze meldingen na analyse allen

afgesloten. Hiernaast zijn dertien andere casussen

besproken waarbij het besluit is geweest geen SIRE

uit te voeren. In drie van deze casussen is wel een

SIRE light gedaan door de betreffende afdeling,

één keer een dossieranalyse, één keer bijdrage aan

een transmurale SIRE en één keer een PRI inclusief

verbeterplan. In de overige casussen is geconclu-

deerd dat er sprake was van een complicatie. Ook is

een aantal casussen voorgedragen ter bespreking

in de multidisciplinaire patiëntenbespreking in de

medische staf.

De calamiteitencommissie monitort de voortgang

met betrekking tot de verbeterpunten uit de

calamiteitenonderzoeken. Voorbeelden van

verbeteringen zijn:

� Herziening reglement tolken bij anderstaligen

in de zorg;

� Extra analyses naar ERCP;

� Aanpassingen in samenwerkingsafspraken in

het kader van dotterbehandeling.

Prospectieve risico inventarisaties De meeste instrumenten zijn nog reactief van aard:

achteraf leren we van wat mis is gegaan. Vanuit

de incidenten zoeken wij naar trends en hoofdthe-

ma’s, waarmee wij een vertaling maken van deze

signalen naar een proactief beleid. Een middel

dat we steeds meer inzetten is de prospectieve

risico inventarisatie (PRI). Dit passen wij standaard

toe bij de introductie van een nieuwe techniek of

bij een organisatiewijziging. Afgelopen jaar zijn

acht PRI’s uitgevoerd: optimalisatie beddenhuis,

flexibilisering kliniek, satellietafdeling orthopedie,

partnerpoli’s, interventiediensten radiologie, CT

& SEH, crisispreventie en introductie van de EUS/

EBUS en de radialiskatheter. Daarnaast wordt dit

instrument op afdelingsniveau vaker ingezet. Een

bijeffect van het inzetten van een risico-inventari-

satie is dat hiermee wordt gewerkt aan bewustwor-

ding rondom risico’s.

Patiënt als ambassadeurEén van de voorwaarden om top in basiszorg te

zijn is een hoge patiënttevredenheid en deze

hoge patiënttevredenheid is alleen te realiseren

door de inzet van onze medewerkers. Verpleeg-

kundigen inventariseren vooraf de wensen en

verwachtingen van de patiënt t.a.v. het zieken-

huisverblijf en tijdens het verblijf wordt continu

ingespeeld op de wensen van de patiënt. Tijdens

een ontslaggesprek wordt met de patiënt

geëvalueerd hoe deze de zorg heeft ervaren. Na

het ontslaggesprek krijgt de patiënt een verzoek

mee naar huis om daar de digitale patiëntenen-

quête in te vullen, aangezien thuis vaak de ruimte

ontstaat om met de naasten terug te kijken op

het ziekenhuisverblijf. Hierbij is het mogelijk dat

alsnog de vragen komen of ervaringen waar wij

van kunnen leren. Dan kan de patiënt dit aange-

ven in de enquête en wordt deze (desgewenst)

teruggebeld door de afdeling. Deze werkwijze

heeft in de loop van de tijd een forse verbetering

gegeven in de patiënttevredenheid.

22

ZORGKAART NEDERLAND

8,72013 2014

2280 2186

VIM-MELDINGEN

PATIËNTENENQUÊTE KLINIEK

2013

8,42

KEURMERKEN

RUWE STERFTECIJFERS

HSMR

BESTEZIEKENHUIS

2010 - 2014

ELSEVIER

2013 2014

1,5% 1,2%

2013 2014

84 772014

8,55

KLACHTEN VIA FUNCTIONARIS

SCHADECLAIMS

KLACHTEN VIA KLACHTENCOMMISSIE

2013 2014

3 5

2013

247 268

2014

81

3623

17

90

163

44

46

29

33

9,3

Medisch specialisten

Verpleeg- en/ofbehandelafdelingen

Poliklinieken

Zorgondersteunendeafdelingen

St Jansdalalgemeen/Overig

2013 2014

6 9Met dit keurmerk voldoet de keuken aan de warenwettelijk gestelde eisen omtrent hygiëne en voedselveiligheid vanVeiligvoedsel.nl.

Gebasseerd op 5000 enquêtes

*

*

* 3 chirurgie1 kaakchirurgie1 neurologie1 oogheelkunde1 urologie1 radiologie1 ziekenhuis algemeen

*

** de ogenschijnlijke toename van het aantal klachten m.b.t. specialisten betreft een andere vorm van registratie, namelijk in klachtonderdelen i.p.v. klachten.* Voorlopige HSMR 2014

*

23

KlachtenmanagementIn Ziekenhuis St Jansdal is het klachtenmanage-

ment ingericht conform de huidige geldige

wettelijke eisen. Er is een klachtenfunctionaris

(voorheen patiëntencontactpersoon), via web-

site en papieren brochures is contactinformatie

beschikbaar voor patiënten, rechten en plichten

staan beschreven in opnamedocumenten en op de

website. Ook de klachtenregeling is via de website

en op papier beschikbaar.

Klachtenbehandeling in de zorgsector is onderhe-

vig aan sterke veranderingen. Vooruitlopend op

en aansluitend bij de inhoud van het wetsontwerp

voor klachtenmanagement in de gezondheidszorg,

(Wet Kwaliteit, klachten en geschillen zorg

(Wkkgz)), is een nieuw beroepsprofiel voor de

klachtenfunctionaris geïntroduceerd door de

landelijke Vereniging voor Klachtenfunctionarissen

in de Gezondheidszorg (VKIG). Ziekenhuis St Jansdal

wil het klachtenmanagement in overeenstemming

met dat beroepsprofiel inrichten en heeft daartoe

in 2014 de nodige acties ondernomen.

Allereerst is een nieuw klachtenregistratiesysteem

ingericht en in gebruik genomen. De verwachting

is dat via geautomatiseerde registratie betere

rapportages kunnen worden geleverd, zodat alle

zorgverleners en overige medewerkers van het

ziekenhuis beter geïnformeerd worden over de

inhoud van klachten en de frequentie van klachten

die hun vakgebied betreffen. Bovendien kunnen

verbeteringen die naar aanleiding van de klachten

worden geformuleerd beter zichtbaar worden

gemaakt.

Er is een nieuwe functiebeschrijving voor de

klachtenfunctionaris gemaakt die aansluit bij het

beroepsprofiel. Bovendien is de functiebenaming

in het St Jansdal gelijk getrokken met het landelijke

beroepsprofiel.

Klachtenmanagement heeft als hoofddoel zwakke

plekken in de zorg aan te wijzen en de inhoud van

de klachten te benutten voor het verbeteren van de

zorg en/of het verhogen van de patiëntveiligheid.

Dit sluit aan bij de registratie van incidenten en

InspectiebezoekenDe Inspectie voor de Gezondheidszorg

heeft in 2014 een bezoek gebracht aan

het St Jansdal. Dit was op 11 april in het

kader van het thematisch toezicht op

het onderwerp sedatie buiten de ope-

ratie kamers. Dit was een bezoek met

positief resultaat en enkele aandachts-

punten, zoals een time-out en informed

consent bij ingrepen met sedatie buiten

OK. Inmiddels is dit verbeterpunt ade-

quaat opgepakt.

Het IGZ-jaargesprek over 2014 heeft

plaatsgevonden op 9 januari 2015. De

focus lag op de zorg voor de kwetsbare

oudere patiënten met darmkanker. Ook

dit bezoek had een positief resultaat.

calamiteiten. Het geheel van klachten, incidenten

en calamiteiten zal door voortdurende verfijning

van de registratie, zorgen voor een steeds

duidelijker inzicht in werksituaties die (nog)

niet optimaal zijn.

Door meer gedetailleerd te registreren, sluiten de

klachtenrapportages beter aan bij de eisen van de

wetenschappelijke verenigingen. Maatschappen

en vakgroepen zijn op deze manier beter geïnfor-

meerd en slagvaardig ten aanzien van de eisen die

de maatschappij aan hen stelt.

Bij de klachtbehandeling door de klachten-

functionaris wordt veel aandacht besteed

aan herstel van de vertrouwensrelatie tussen

de patiënt en de zorgverleners en/of het

ziekenhuis. Hierin wordt gestimuleerd dat

de klacht zoveel mogelijk bij de bron wordt

opgelost. De klachtenfunctionaris biedt zich

hierbij aan als bemiddelaar. In 2014 zijn 30

bemiddelingsgesprekken gevoerd.

Klachtencommissie De onafhankelijkheid van de klachtencom-

missie is gewaarborgd door het feit dat zowel

de voorzitter als de ambtelijk-secretaris

niet aan het ziekenhuis zijn verbonden,

evenals een lid dat op gezag van Zorgbelang

Gelderland en met instemming van de Pati-

entenraad is benoemd. Naast de hierboven

genoemde externe leden hebben nog drie

andere leden (wel werkzaam binnen het

St Jansdal) zitting, te weten een medisch

specialist, een vertegenwoordiger uit de

klinische zorg en één uit de poliklinische zorg.

In 2014 heeft de klachtencommissie in totaal

vijf klachten beoordeeld (0,45% t.o.v. gemiddeld

aantal fte’s), waarbij één klager naar aanleiding van

de klachtbehandeling de klacht heeft ingetrokken.

De vier behandelde klachten bestonden uit dertien

klachtonderdelen. Op één klachtonderdeel heeft

de klachtencommissie geoordeeld dat de klacht

gegrond is. Dit betrof miscommunicatie over een

verbetervoorstel door de medisch specialist naar

aanleiding van de klacht. Voor het overige heeft

de klachtencommissie de klachten als ongegrond

beoordeeld.

24

SchadeclaimsIn het verslagjaar zijn bij onze schadeverzekeraar

Centramed in totaal 9 claims ingediend.

Drie claims zijn gericht tegen de vakgroep

Chirurgie. De vakgroepen kaakchirurgie, neurolo-

gie, oogheelkunde, urologie en radiologie en het

ziekenhuis algemeen hadden ieder één claim. De

claims hebben betrekking op behandelingen in

2010 t/m 2014. Op dit moment is hiervan geen claim

toegewezen of afgewezen. Ook bij de be- en afhan-

deling van schadeclaims geldt dat het St Jansdal de

mogelijke leerpunten uit deze claims gebruikt voor

het verbeteren van de kwaliteit van de te leveren

zorg.

Geschillencommissie Zorginstellingen In 2014 zijn er geen kwesties voorgelegd aan de

Geschillencommissie Zorginstellingen. De

Geschillencommissie Zorginstellingen behandelt

geschillen in kleine “schadezaken” tot een

maximum van € 5.000,=

TuchtzakenIn 2013 is één zaak voorgelegd (gynaecoloog en

verloskundige) aan het regionaal tuchtcollege, in

2014 heeft het tuchtcollege de voorgelegde zaak

ongegrond verklaard.

Verder is in 2014 één zaak voorgelegd aan het

Regionaal Tuchtcollege. Naar verwachting zal

het Regionaal Tuchtcollege daarover in 2015 een

uitspraak doen.

KwaliteitsindicatorenHet St Jansdal ziekenhuis gebruikt de landelijke

kwaliteitsindicatoren, naast het bieden van

transparantie en het afleggen van externe verant-

woording, vooral om intern te leren van en te

verbeteren op de kwaliteit van zorg. Een groot

aantal vakgroepen heeft een eigen kwaliteits-

dashboard waarin maandelijks of per kwartaal kwa-

liteitsgegevens worden gepresenteerd. Hierdoor

kunnen specialisten en managers tijdig bijsturen.

In 2014 zijn de volumenormen voor behandeling

van colon- rectum-, mamma- long-, blaascarci-

noom, de aneurysma operaties en carotisoperaties

gehaald. Er is besloten om te stoppen met de

prostaatkankeroperaties in verband met achterblij-

vend volume. In dit kader is samenwerking gezocht

met het Antonie van Leeuwenhoekziekenhuis. De

doorlooptijden waarbinnen patiënten worden

behandeld zijn in 2014 fors verbeterd: 90% van de

patiënten start binnen de 5 weken met de

oncologische behandeling.

Verpleegkundigen ontvangen maandelijks terug-

koppeling over de screening op ondervoeding,

decubitus, pijn en kwetsbare ouderen. Zij screenen

alle patiënten op deze risicofactoren. 2% van de

patiënten krijgt decubitus. Patiënten die onder-

voed het ziekenhuis inkomen, worden snel gezien

door de diëtist en in 54% van de gevallen wordt de

ondervoeding tijdig behandeld.

Inzicht in sterftecijfersHet sterftecijfer of HSMR (Hospital Standardized

Mortality Ratio) is een indicator om sterfte in zie-

kenhuizen te vergelijken met het landelijke gemid-

delde. Wanneer het HSMR 100 is, komt het aantal

werkelijke en verwachte overleden patiënten met

elkaar overeen. Het sterftecijfer (HSMR) van het St

Jansdal voor het jaar 2013 is 84 (de HSMR over 2014

is pas bekend in 2015). Dat betekent dat er minder

patiënten overleden zijn, dan je op basis van het

landelijke gemiddelde zou verwachten. De ruwe

sterfte van het St Jansdal daalt over de jaren heen.

Binnen St Jansdal vindt doorlopend dossieronder-

zoek plaats bij overleden patiënten. De uitkomsten

worden maandelijks besproken en verspreid onder

de betreffende vakgroepen. Specialisten bespreken

de uitkomsten van dit onderzoek

binnen de vakgroep ter verbetering van de

zorg. Hierbij zien we bijvoorbeeld dat de dossier-

voering van specialisten verbetert. In 2014 maken

wij naast het dossieronderzoek ook gebruik van het

landelijk DHD-instrument om sterfte te

monitoren. Tevens geeft dit instrument zich op

onverwacht lange opnameduur. Wij zien dossieron-

derzoek als belangrijk instrument om zicht te

krijgen op onze kwaliteit, daarom kijken wij steeds

meer naar dossiers van niet-overleden patiënten.

KwaliteitsauditsIn 2013 heeft de externe NIAZ audit plaatsgevonden

met als resultaat een geaccrediteerd kwaliteit- en

veiligheidsmanagementsysteem. Een vast onder-

deel is dat het NIAZ het jaar daaropvolgend langs

komt om te toetsen of wij de verbeterpunten uit

de externe audit hebben opgepakt. Het NIAZ heeft

in december 2014 geconstateerd dat alle verbeter-

punten adequaat zijn opgepakt.

Naast de NIAZ audit hebben in 2014 twee andere

belangrijke externe audits plaatsgevonden,

namelijk de ISO-audit voor het klinisch chemisch

laboratorium en de CCKL-audit voor het medisch

microbiologisch laboratorium. Deze audits zijn

afgerond met een positief resultaat.

Naast de externe audits beschikt het St Jansdal

over een compleet intern auditsysteem. Jaarlijks

worden verpleegafdelingen getoetst op de onder-

werpen medicatieveiligheid, hygiënemaatregelen

en infectiepreventie, veiligheid rondom medische

techniek, bedrijfsveiligheid en gastvrijheid.

Zorgpaden en zorgprocessenIn 2014 is het zorgpad voor de patiënt met colorec-

taalcarcinoom. Het proces rondom prostaatkanker

is opnieuw bekeken en de zorg voor patiënten met

OSAS is beter ingericht.

25

Continue verbeteren/ Beter 2.0In 2014 is het verbeterprogramma ‘Beter

2.0’ gecontinueerd. Met dit programma

wordt invulling gegeven aan het zieken-

huisspeerpunt Effectieve en efficiënte

bedrijfsvoering. Beter 2.0 maakt daarbij

gebruikt van actuele verbetermetho-

dieken zoals Lean, Six Sigma en Theory

of Constraints. Het hoofddoel van het

programma is het stimuleren van een

cultuur van continu verbeteren. Onze

eigen medewerkers staan hierbij zelf

aan het roer bij de verbeteringen. In

2014 zijn verschillende projecten gedaan

en scholingen georganiseerd om dit te

ondersteunen.

De in 2013 gestarte incompany opleiding

Lean Six Sigma Black Belt is in 2014 afge-

rond en de deelnemers hebben de kennis

direct toegepast in de praktijk. Zo heeft

de medische techniek het aantal

storingen gereduceerd en de bestelproce-

dure versimpeld. Binnen de radiologie is

de productiviteit MRI aangepakt en geste-

gen met ruim 20%. En de apotheek heeft

aangetoond in een pilot dat het medica-

tie-uitgifteproces goedkoper, veiliger en

sneller kan. In 2015 wordt deze werkwijze

verder uitgerold. Het enthousiasme van

de deelnemers en de mooie resultaten

hebben er in geresulteerd dat in 2015 een

nieuwe Lean Six Sigma opleidingsronde

komt.

De Productive Ward aanpak is in 2014

gecontinueerd en gestart op de resteren-

de verpleegafdelingen. De wens ontstond

om op de poliklinieken een soortgelijk

programma aan te bieden zodat ook daar

het innoverend vermogen van de mede-

werkers wordt gestimuleerd. Het pro-

gramma Productive Poli is ontwikkeld en

in het najaar van 2014 zijn verschillende

poli’s daarmee gestart. Ter ondersteuning

van de Productive Poli en andere lean

projecten wordt gebruik gemaakt van een

e-learning module over de lean principes.

Tot slot heeft een groep artsen intern een

leantraining gevolgd.

Beter 2.0 heeft ook een adviesfunctie

bij capaciteitsvraagstukken. Hiervan is ge-

bruik gemaakt bij de planning van de OK,

de endoscopie-unit en de flexibilisering

in de kliniek en de polikliniek.

26

Kwaliteitscommissies

Commissie kwaliteit medische staf In 2010 is de commissie kwaliteit medische staf

ingesteld. Deze commissie vergadert een keer per

vier weken en heeft tot doel de kwaliteit van zorg

binnen St Jansdal te bevorderen en te bewaken. De

commissie bestaat uit zes stafleden, waaronder

een lid van het bestuur VMS.

Om goede afstemming met de organisatie te

bewerkstelligen, nemen daarnaast het lid Raad van

Bestuur, het hoofd kwaliteit en de stafsecretaris

deel aan de vergaderingen van de commissie. In

2014 is afgesproken dat ook de voorzitter van de

VAR deel zal nemen aan de vergaderingen.

In 2014 heeft de commissie zich o.a. bezig gehouden

met en advies gegeven aan het bestuur VMS over

de volgende onderwerpen:

� de inhoud van het kwaliteitspakket 2015

medische staf

� voorstel voortgang dossieranalyse

(geaccordeerd door de staf november 2014)

� bespreken van (overstijgende punten uit) de

mortaliteitsanalyses

� risico’s door postdateren in ziektebeloop in

Mirador

� werkafspraken preoperatieve

multidisciplinaire bespreking electieve

complexe operatiepatiënten (geaccordeerd

door de staf in maart 2014)

� aandachtspunten t.a.v. de invoering van een

nieuw EPD

� evaluatie van het beleid rondom

niet-reanimeren

� voorstel voor drie kwaliteitsonderwerpen voor

de medische staf om zich de komende jaren op

te gaan richten n.a.v. een spiegelrapportage

van twee documenten van OMS en IGZ

In 2014 zijn twee onderwerpen getoetst in het ka-

der van de intercollegiale toetsing, t.w. “Tijdigheid

klinische ontslagbrief” en “Informed consent”. Van

beide onderwerpen is stafbreed een terugkoppe-

ling gegeven.

Commissie Individueel Functio-neren Medisch Specialist (IFMS)Alle medisch specialisten die hiervoor geïndiceerd

zijn, hebben in 2012 en 2013 meegedaan aan het

Individueel Functioneren Medisch Specialisten. In

die jaren zijn er jaarlijks 4 bijeenkomsten gepland,

waarin medisch specialisten elkaars functioneren

hebben geëvalueerd. In 2012 heeft een uitgebreide

evaluatie plaatsgevonden (opvragen omgevings-

feedback, invullen portfolio, enz.). In 2013 zijn de

persoonlijke verbeterpunten, zoals vastgesteld in

2012, geëvalueerd. Ieder medisch specialist heeft

gefungeerd als gespreksleider en in een andere

bijeenkomst (met een andere “partner”) als

geëvalueerde. Dit hield in dat er twee bijeenkom-

sten waren waarbij de medisch specialist verplicht

aanwezig was. Uiteindelijk hebben er per jaar 110

gesprekken plaatsgevonden. De buitengewone

leden worden niet gepland voor een IFMS-gesprek

en enkele stafleden waren te kort in dienst om

hieraan deel te kunnen nemen.

Besloten is om in 2014 geen IFMS-gesprek te plan-

nen, maar alle stafleden een cursus IFMS gespreks-

vaardigheden te laten volgen. Hieraan hebben 116

stafleden. Daarnaast is in 2014 een voorstel binnen

de medische staf geaccordeerd om het IFMS-traject

binnen St Jansdal uit te breiden met een IFMS+-mo-

gelijkheid. Dit houdt in dat een staflid ondersteund

kan worden bij een verbetertraject zonder dat er

direct sprake is van een functioneringsvraag. In

verband hiermee is de IFMS+-commissie opgericht,

die zich in voorkomende gevallen zal buigen over

eventuele verbetertrajecten.

In 2015 zal er een nieuwe cyclus van IFMS-gesprek-

ken gepland gaan worden.

Commissie Multidisciplinaire patiëntenbespreking Voorafgaand aan de kernstafvergadering medische

staf vindt er een multidisciplinaire patiënten-

bespreking (MPB) plaats. Hierbij zijn alle

vakgroepen of maatschappen vertegenwoordigd.

Daarnaast worden zaalartsen, PA’s, betrokken

verwijzers en verpleegkundigen, de Raad van

Bestuur en het hoofd kwaliteit uitgenodigd.

Het doel van de bespreking is om in een open sfeer,

zonder beschuldigingen en verwijten, multidisci-

plinair patiëntencasus te bespreken waaruit lessen

getrokken kunnen worden. Gezamenlijk wordt

gereflecteerd op het gedrag van professionals,

op de normen en waarden die daaraan ten

grondslag liggen en op de bedoelde en onbedoelde

gevolgen voor onze organisatie en voor de patiënt.

Veelal wordt een klinische casus toegelicht door

één van de commissieleden MPB, waarna er een

discussie plaatsvindt over een aantal vragen en

de mogelijke antwoorden hierop. De conclusies

die hieruit voortvloeien, worden schriftelijk

teruggekoppeld, mondeling toegelicht in de

volgende bespreking en intern op het document

managementsysteem ‘iProva’ geplaatst. De

commissie kwaliteit medische staf en het hoofd

kwaliteit worden gevraagd om maandelijks te

bekijken welke conclusies op welke manier en door

wie geborgd zouden moeten worden en daarvoor

de benodigde stappen te zetten.

Het voornemen is om vier keer per jaar in plaats

van een multidisciplinaire patiëntenbespreking

een necrologiebespreking te houden. De eerste

necrologiebespreking heeft in november 2014

plaatsgevonden. Volgens deze werkwijze vonden

in 2014 in totaal acht multidisciplinaire patiënten-

besprekingen en een necrologiebespreking

plaats. De besprekingen vormen zo een goed

functionerend instrument ter bevordering van

inhoudelijke reflectie en ter verbetering van de

kwaliteit van zorg.

27

Institutionele beoordelingscommissie Het St Jansdal beschikt niet over een medisch

ethische commissie (METC) voor de toetsing van

onderzoekstrials. Deze toetsing wordt aan centrale

medisch ethische commissies overgelaten, die veel-

al aan universitaire centra zijn verbonden. Wel is er

een institutionele beoordelingscommissie (IBC) die

de lokale haalbaarheid van trials in het ziekenhuis

beoordeelt nadat de trials door een METC elders

zijn goedgekeurd.

De IBC is in 2014 zeven keer bij elkaar gekomen om

in totaal 20 onderzoeken te beoordelen. Hiervan

zijn alle onderzoeken van een positief oordeel

voorzien. Sinds jaren is er weer een stijging te

zien van het aantal onderzoeken dat aan de IBC

ter beoordeling wordt aangeboden. Van de 20

onderzoeken die positief beoordeeld zijn, zijn er 12

geneesmiddelonderzoeken, 6 niet-WMO plichtige

onderzoeken, 9 oncologische onderzoeken en 4

onderzoeken waarvan de lokale onderzoeker geen

arts is. Het aantal oncologische onderzoeken is

verdubbeld t.o.v. 2013.

Commissie ‘Waarden van Zorg’Doel van deze commissie is de belangrijkste

waarden van het St Jansdal (beschreven in de

notitie identiteit) levend te houden in de dagelijkse

praktijk. Die waarden zijn: aandacht voor elk

mens, compassie/medeleven, solidariteit,

verantwoordelijkheid en responsiviteit. Het zijn

deels waarden die ontleend zijn aan de zorgethiek.

De commissie bestaat uit een brede afvaardiging:

medewerkers van verpleegafdelingen,

poliklinieken en operatiekamers, maar ook van

niet-zorg afdelingen en de medisch

specialisten. In 2014 heeft de commissie op

verschillende manieren aandacht gevraagd voor

deze waarden, onder meer tijdens de Week van de

Reflectie maar ook via de zgn. “babbelbox”. Tevens

is met de Raad van Bestuur afgesproken dat er jaar-

lijks een ethisch geformuleerde doelstelling wordt

opgenomen in de kaderbrief van het St Jansdal, die

per afdeling concreet ingevuld kan worden; deze

ethische doelstelling maakt deel uit van de Plan Do

Check Act cyclus en bevordert dat de Waarden van

Zorg, waarop het ziekenhuis gestoeld is, zichtbaar

en levend blijven.

28

Kwaliteitsbeleid medische technologie (KMT)Kwaliteitsbeleid medische technologie maakt

onderdeel uit van de kwaliteitscultuur binnen het

ziekenhuis. Het convenant “Veilige toepassing van

medische technologie in het ziekenhuis” , door de

iGZ als veldnorm gesteld, heeft een centrale plaats

in ons, op het QMT-model van TNO gebaseerde,

kwaliteitssysteem. De gehele keten rond medische

technologie wordt in dit kwaliteitssysteem meege-

nomen, daardoor worden alle processen vanaf de

aanschaf, instandhouding tot en met de afvoer van

apparatuur en toebehoren bewaakt en geopti-

maliseerd. Onze medische technologieën worden

geanalyseerd (o.a. prospectieve risicoanalyse) en

getoetst aan de hand van onze kwaliteitseisen. Dit

wordt gedaan in samenwerking met de verant-

woordelijken voor deze technologieën, waaronder

de verpleegkundigen, medisch specialisten, de

inkoopfunctie en de technici. De analyse en de

toetsing zijn onderdeel van het huidige introduc-

tiebeleid van het ziekenhuis voor nieuwe medische

technologieën.

Informatieveiligheid en ICT

ICT Strategie 2013-2016De digitale informatievoorziening in het ziekenhuis

levert een cruciale bijdrage aan de (zorg)proces-

sen en de ontwikkeling van de ICT-functie loopt

hiermee in de pas. Eind 2013 is de ICT Programma-

raad gestart. Intussen is deze raad verankerd in de

governance structuur van het ziekenhuis. In 2013

is het ICT-beleidsplan 2013-2016 vastgesteld. Dit

beleidsplan is het fundament en leitmotiv voor de

ICT-functie. Hierin wordt onder meer de ICT-

strategie beschreven die de komende jaren gevolgd

zal worden om het ICT-landschap en de ICT-

ondersteuning van de (zorg)processen optimaal te

kunnen faciliteren. Binnen de organisatie leeft de

overtuiging dat het St Jansdal zich met ICT kan en

moet onderscheiden in de zorg. Het St Jansdal is op

het gebied van kwaliteit, veiligheid, samenwerking

en financiën één van de beste ziekenhuizen van

Nederland en wil dit ook in de toekomst blijven.

Om dit te kunnen realiseren is een ICT-omgeving

nodig die deze ambitie kan dragen en (daar waar

mogelijk) kan faciliteren.

In het ICT-beleidsplan 2013-2016 zijn twee kernpro-

jecten vastgesteld. Het ene project is het verbete-

ren van de infrastructuur. In het kader daarvan is in

2013 de uitrol van de nieuwe digitale werkplekken

(het MDW-project) gestart. Eind 2014 is dit project

praktisch helemaal afgerond. Het gehele ziekenhuis

is op dit moment voorzien van nieuwe moderne

digitale werkplekken. Het andere belangrijke kern-

project is de vervanging van het huidige ZIS/EPD. In

2014 is het selectieproces voor een nieuw ZIS/EPD

afgerond. Het ziekenhuis heeft eind 2014 definitief

gekozen voor Epic als leverancier voor het nieuwe

ZIS/EPD. In maart 2015 start het implementatiepro-

ject. Het STEPIC-project (de ST Jansdal EPIC-imple-

mentatie) zal live gaan in oktober 2016.

InformatieveiligheidBinnen het St Jansdal is veiligheid een heel belang-

rijk onderwerp. Het onderwerp “informatieveilig-

heid” is onderdeel van de veiligheidsambitie van

het ziekenhuis. De bedreigingen van buiten worden

steeds groter. In 2014 is dit onderwerp bestuurlijk

verankerd binnen de Raad van Bestuur. Op manage-

ment niveau is de manager IAMT verantwoordelijk

voor dit veiligheidsthema. Tevens is er in 2014 een

nieuwe commissie informatieveiligheid benoemd.

De ambitie van deze commissie is om er voor te

zorgen dat het ziekenhuis eind 2018 “NEN7510

geaccrediteerd” is. De commissie is midden 2014

gestart met een inventarisatie van de stand van

zaken en vast te stellen welke normenkaders van

toepassing zijn. Op korte termijn is het doel om

kennis en gedrag van medewerkers op het gebied

van informatieveiligheid naar een hoger plan te

brengen. Informatieveiligheid is en blijft een be-

langrijk thema binnen ons ziekenhuis.

29

Als ziekenhuis excelleren is te vergelijken met

topsport. Dat vraagt om een goede conditie van

de organisatie, de medewerkers en de medisch

specialisten. De organisatie van nu leunt meer en

meer op de directe inbreng van de medewerkers.

Zij moeten kennis van zaken hebben, maar vooral

ook betrokkenheid en bevlogenheid voelen en

uitstralen. Medewerkers zijn de belangrijkste bron

van verbetering voor onze organisatie en voor

het toekomstig succes van ons ziekenhuis. Het is

wenselijk actiever gebruik te maken van ideeën

van onderaf en daar meer ruimte voor te geven, dus

minder top-down te werken. Wij willen daarnaast

dat medewerkers graag in ons ziekenhuis (blijven)

werken. Een prettige werksfeer, goede arbeidsom-

standigheden en arbeidsvoorwaarden zijn daarbij

essentieel.

HR Strategie: Duurzaam in topconditie In 2014 stond de implementatie van de HR-strategie

‘Duurzaam in topconditie’ centraal. Zoals uit de

titel al valt op te maken, is het speerpunt hierin

duurzame inzetbaarheid van medewerkers: ‘het

realiseren van blijvende arbeidsparticipatie met

toegevoegde waarde voor alle betrokkenen’.

In 2015 zal een vervolg worden gegeven aan de

implementatie van de HR-strategie. Naast de regu-

liere personeelsinstrumenten zal tevens aandacht

besteed worden aan: (i) HR ken- en stuurgetallen;

(ii) de voorbereiding op de verpleegkundige beroe-

penstructuur 2020; en (iii) het verder vormgeven en

implementeren van het loopbaanbeleid.

Nieuwe HR organisatieVanaf april is de nieuwe afdeling HR gestart om

zo de HR-strategie ook feitelijk vorm te kunnen

geven. Hierdoor verviel een aantal ‘oude’ functies

en ontstonden er nieuwe functies waaronder die

van loopbaanadviseur, adviseur werving & selectie

en HR-adviseur. De nieuwe structuur en strategie is

uitgebreid intern toegelicht en besproken.

In 2014 startte het St Jansdal met flexibele inzet van

verpleegkundigen op de algemene verpleegafde-

lingen om zodoende de inzet van de medewerkers

mee te laten ademen met de zorgvraag. Hierdoor

ervaren de medewerkers een betere balans tussen

werklast en personeelsinzet, wordt de kwaliteit en

veiligheid van zorg gewaarborgd en zal er een effici-

entere bedrijfsvoering gerealiseerd worden.

Verder stond 2014 in het teken van het HPO-traject.

HPO staat voor ‘hoog presterende organisatie’.

Alle leidinggevenden van het St Jansdal volgen dit

traject, hierin staan drie verbeterpunten centraal:

1. Versterk het leiderschap

2. Laat medewerkers groeien

3. Focus op processen

Dit traject wordt in 2015 grotendeels afgerond.

Zorg voor Mensen

De HR-strategie bestaat uit vier kernelementen:1. Capaciteit: wij hebben voldoende en de juiste medewerkers

nodig, nu en in de toekomst.

2. Competenties: om als St Jansdal succesvol te kunnen zijn,

moeten onze medewerkers over de vereiste competenties

beschikken.

3. Commitment: willen wij excelleren, dan hebben wij

gepassioneerde, gedreven medewerkers nodig. Medewerkers

die gemotiveerd zijn om hun (potentiële) vermogens en

talenten maximaal te benutten en in te zetten.

4. Controlling: de te maken kosten en investeringen moeten in

verhouding staan tot de bijdrage aan het realiseren van de

organisatiedoelen. Hierbij gaat het om het rendement van HRM.

30

Duurzaam personeelsbeleidHet St Jansdal heeft een mantelzorgvriendelijk per-

soneelsbeleid waardoor de medewerkers werk en

mantelzorgtaken beter kunnen combineren. In 2014

is er een toename in het aantal gesprekken over de

balans tussen werk en privé voor medewerkers met

mantelzorgtaken. Leidinggevenden en medewer-

kers keken samen naar mogelijkheden om de extra

belasting die mantelzorg kan geven, aan te kunnen.

Op de “Dag van de Mantelzorg” is dit thema nadruk-

kelijk onder de aandacht gebracht in de organisatie

en konden de mantelzorgers naar een theatervoor-

stelling. Het St Jansdal is zich er van bewust dat

steeds meer mantelzorgers nodig zijn om de sociale

zorg op te vangen en dat de organisatie daarin een

steeds belangrijker rol krijgt.

Daarnaast is het St Jansdal zich ervan bewust dat

het als werkgever een verantwoordelijkheid heeft

naar de groep mensen met een (grote) afstand tot

de arbeidsmarkt. Door als werkgever te participe-

ren in het project “Samen Werk Maken van Werk”,

wil het St Jansdal samen met de gemeente en ande-

re werkgevers in de regio nieuwe leerwerkplekken

creëren en werkervaringsplaatsen beschikbaar

stellen. Tevens werkt het St Jansdal samen met

organisaties zoals Concerned en Veluwe Portaal,

hierdoor worden mogelijkheden voor (betaalde)

arbeid aangeboden. Het St Jansdal heeft in 2014

meegedaan aan de “Week van de Arbeidsmobili-

teit”, maar ook aan diverse netwerkbijeenkomsten

van Veluwe Portaal. De manager HR is namens de

zorgorganisaties van de Veluwe bestuurslid van

Veluwe Portaal. Het St Jansdal wil haar maatschap-

pelijke betrokkenheid versterken en zichtbaarder

maken.

Strategisch Opleidingsplan 2014-2017In 2014 is het strategisch opleidingsplan 2014-2017

opgesteld. Hierin wordt aangegeven op welke

wijze leren en ontwikkelen een rol speelt in het

realiseren van de (strategische) organisatiedoelen.

Het plan maakt deel uit van de HR-strategie en

is gericht op het daadwerkelijk veranderen van

gedrag en werkwijzen van teams/afdelingen en

individuele medewerkers, niet los van elkaar, maar

in een doordachte samenhang.

Het strategisch opleidingsplan beschrijft hoe

het St Jansdal, met behulp van leren en ontwik-

kelen, nu en in de komende vier jaar, voorziet in

de behoefte aan competente medewerkers. Het

bevat een beschrijving van de speerpunten van het

organisatiebeleid voor de komende vier jaar, welke

competenties dit vraagt van medewerkers en de rol

van leren en ontwikkelen om de organisatiedoelen

en de daarvoor vereiste competenties te realiseren.

Het strategisch opleidingsplan beschrijft daarmee

de ambities van het St Jansdal en de kaders voor de

activiteiten die plaatsvinden om medewerkers te

laten leren en te stimuleren in hun ontwikkeling.

De doelen en uitgangspunten uit het strategisch

opleidingsplan 2014-2017 worden jaarlijks vertaald

in een centraal opleidingsplan. De afdelingshoof-

den stellen jaarlijks een afdelingsopleidingsplan

op waarin de doelstellingen van het strategisch

opleidingsplan, de jaarlijkse kaderbrief en het jaar-

lijkse afdelingsactieplan zijn vertaald naar concrete

leer- en ontwikkelaanvragen.

E-learningOok in 2014 is er een breed aanbod van trainingen

en e-learning modules geweest voor medewerkers.

Het is belangrijk dat medewerkers beschikken over

de juiste competenties (kennis, vaardigheden en

gedrag) die horen bij hun functie om zo het werk

goed te kunnen (blijven) doen.

Het LMS biedt naast mogelijkheden voor e-learning,

de mogelijkheid om de voortgang van medewerkers

op het gebied van ‘leren en ontwikkelen’ te volgen

en om de inschrijvingen voor trainingen en bij- en

nascholingen te regelen. Medewerkers kunnen ook

digitaal hun portfolio bij houden. Op deze manier

hebben zowel leidinggevenden als medewerkers op

elk gewenst moment de meest actuele informatie

over het bevoegd en bekwaam zijn.

Binnen de St Jansdal Academie wordt onder andere

aandacht besteed aan het verbeteren van de

communicatie en bejegening richting de patiënt.

De kwaliteit van zorg wordt uiteraard niet alleen

bepaald door veiligheid, doelmatigheid en doeltref-

fendheid, maar juist ook door de manier waarop we

communiceren met patiënten en hen bejegenen.

Onderzoek wijst uit dat met dit laatste de organisa-

tie echt het verschil kan maken bij de patiënt. Het

St Jansdal wil graag negens en tienen krijgen van

patiënten voor de zorgverlening. Om die reden is in-

gezet om te komen van goed naar uitstekend op het

gebied van patiëntencommunicatie. In dit kader is

aan alle medewerkers met direct patiëntencontact

een (verplicht) opleidingstraject aangeboden. Dit

opleidingstraject is in 2014 beloond met de HR

Proffie Veerkrachtprijs. Deze prijs wordt toegekend

aan die organisatie die heeft laten zien hoe goed

HR kan inspelen op veranderende omstandigheden.

Nog niet eerder is deze prijs toegekend aan een

ziekenhuis. In 2014 is het percentage patiënten dat

ons een 9 of een 10 geeft gestegen naar 50% van

onze patiëntenpopulatie, ten opzichte van 33% bij

de start van de St Jansdal Academie eind 2009.

31

ARBO MELDINGENZIEKTEVERZUIM

2013 2014

4,16% 3,67%

2013 2014

58

AANTAL MEDEWERKERS

2013

TOTAAL = 1882

1600

282

2014

TOTAAL = 1883

1606

277

IN- EN UITSTROOM

2014 2013 2013 2014

165

171

171

170

8,11882 medewerkers, leidinggevenden en medisch specialistenbezoeken het nieuwe Leer Management Systeemin 2014

Winnaar van de HR Pro�e Veerkrachtsprijs 2014

ARBEIDSONGEVALLEN

2013 2014

1098,1

17 plaatse

E-LEARNING

31

32

Gezondheidsmanagement Een belangrijk thema binnen het HR-beleid gericht

op duurzame inzetbaarheid is verzuimbegeleiding.

De belangrijkste resultaatgebieden daarvoor zijn

het percentage ziekteverzuim en de meldingsfre-

quentie.

Het langdurig verzuim is gelukkig verminderd t.o.v.

vorig jaar. Er is met name een daling te zien in het

verzuim langer dan een jaar. Toch is er voor negen

personen een beoordeling voor de WIA bij het UWV

aangevraagd, evenveel als in 2013.

In 2014 is het beleid dat gevolgd wordt bij herplaat-

sing van medewerkers grondig tegen het licht

gehouden en geoptimaliseerd. Dit heeft de

procedure en de aandacht voor medewerkers die

noodzakelijkerwijs op zoek zijn naar ander werk

verbeterd.

In het kader van gezondheidsmanagement

organiseerde het ziekenhuis in 2014 preventief

verschillende activiteiten voor haar medewerkers.

De jaarlijkse Gezondheidsdag, ditmaal met veel

inbreng vanuit deskundigen uit het ziekenhuis,

was een succes. Er zijn diverse bijeenkomsten

(trainingen, workshops) georganiseerd voor

medewerkers en leidinggevenden.

Op basis van de HR strategie is ook een start

gemaakt met het formuleren van ‘BRAVO’-beleid. De

aandacht voor dit thema in de organisatie groeit!

Veilige werkomgeving en goede arbeidsomstandigheden Vragen en klachten van medewerkers betreffende

verschillende aspecten van arbeidsomstandig-

heden werden ook dit jaar gemeld.

Alle meldingen zijn in behandeling genomen en

waar nodig zijn er maatregelen getroffen om de

situatie te verbeteren.

Risico Inventarisatie & -evaluaties Het uitvoeren van de Risico Inventarisatie & -eva-

luaties (RI&E) is in 2014 voortgezet. Hieruit komen

vaak aandachtspunten naar voren, welke door de

afdeling, al dan niet in samenwerking met de Arbo-

& Milieuadviseur, worden opgepakt. De veiligheids-

en gezondheidsrisico’s zijn beheersbaar binnen het

St Jansdal. Ook zijn er maatregelen getroffen om

veiliger om te gaan met gevaarlijke stoffen in het

ziekenhuis. Alle medewerkers van de afdeling

Logistiek, enkele medewerkers van de laboratoria

en de Arbo- & Milieuadviseur hebben de werk-

instructie ‘Gevaarlijke stoffen conform hoofdstuk

1.3 en 1.10 van het ADR’ gevolgd. Om ook in de

toekomst goede arbeidsomstandigheden te

kunnen bieden, neemt de Arbo- & Milieuadviseur

deel aan het gebruikersoverleg voor de nieuwbouw

OK’s/CSA.

Veegproeven CystostaticaOm zo veilig mogelijk te werken tijdens de

bereiding- en toediening van cytostatica werden

regelmatig zgn. veegproeven uitgevoerd. Mochten

de resultaten van deze veegproeven hier aanleiding

toe geven dan werden maatregelen besproken

met betrokkenen en werden zo nodig herhalings-

metingen uitgevoerd.

33

Werving en selectieIn de tweede helft van 2014 is een team Werving en

Selectie (W&S) gestart en is een digitaal wervings-

en selectiesysteem aangeschaft om zo gestalte te

geven aan het verbeteren van dit proces. Dit had

twee doelen:

1. Het verbeteren van de wervingsstrategie, zodat

er tijdig een beter aanbod van sollicitanten beschik-

baar is, zowel kwantitatief als kwalitatief.

2. Het verbeteren van de selectiemiddelen en –

methoden, zodat in één keer de juiste medewerker

aangenomen wordt.

Met het nieuwe digitale systeem is de website

www.werkenbijstjansdal.nl gelanceerd. Hierop

staan al onze vacatures, vindt men informatie over

werken bij het St Jansdal en kunnen geïnteresseer-

de kandidaten een profiel aanmaken waarmee ze

kunnen solliciteren. Vanaf 2014 wordt bij vacatures

een wervingsprofiel ingezet. Dit is een digitale

flyer waarop de vacature in het kort weergegeven

wordt. Er wordt geen gebruik meer gemaakt van

print, enkel online campagnes worden ingezet.

Een dergelijke campagne wordt ingezet wanneer

er verwacht wordt dat er weinig kandidaten zullen

solliciteren. Het bestaat uit een advertentie die on-

der de aandacht gebracht wordt van de betreffende

doelgroep via o.a. LinkedIn, Facebook, Twitter en

job boards.

Het W&S team adviseert vacaturehouders bij het

ontstaan van vacatures, neemt deel aan diverse

gesprekken en faciliteert en ondersteunt de va-

caturehouders bij het doorlopen van de W&S-pro-

cedure. Om het selectieproces te verbeteren zijn

gestructureerde interviews ingezet en is gebruik

gemaakt van competentiegerichte vragen, online

assessments, een capaciteitentest en een persoon-

lijkheidsvragenlijst.

Tot slot is in 2014 gestart met de voorbereiding van

de werving- en selectie voor STEPIC. Voor dit project

is vanaf december 2014 65 fte aan interne kandida-

ten gezocht. Een groot deel van deze medewerkers

moest vervolgens vervangen worden door externe

kandidaten. Een enorme uitdaging!

In 2015 wordt de toepassing van het W&S-systeem

verder verfijnd. Ook zal het team zich gaan richten

op de werving en selectie van medisch specialisten

en zal de dienstverlening richting vacaturehouders

verder worden geoptimaliseerd. Tevens zal er in

2015 meer aandacht besteed worden aan employer

branding. Dat houdt in dat het St Jansdal maan-

delijks online zichtbaar zal zijn als werkgever. Op

die manier zal meer traffic en exposure gegeneerd

worden en wil het St Jansdal zich neer zetten als de

“nummer 1 werkgever” in de zorg.

e-HRM Zoals hierboven beschreven, is in 2014 het werving-

en selectieproces gedigitaliseerd. Daarnaast is in

2014 een systeem aangeschaft voor het afne-

men van digitale assessments. Hiermee kunnen

capaciteitentests, persoonlijkheidsvragenlijsten,

360 graden feedback en teamrollen vragenlijsten

ingezet worden, zowel voor werving en selectie als

voor loopbaanadviezen, herplaatsing en teamont-

wikkeling. In 2014 is gestart met het gebruik van

deze testen en vragenlijsten bij externe sollicitan-

ten. In 2015 worden deze instrumenten verder in de

organisatie geïmplementeerd. Ook is een selectie-

traject gestart voor een nieuw roosterpakket, is

het project digitaliseren van de personele mutaties

afgerond en is begonnen met een project ‘informa-

tiehuishouding HR op orde’. Tenslotte is het gebruik

van het leermanagementsysteem en e-learning

modules geoptimaliseerd. Enkele van deze ontwik-

kelingen lopen door in 2015.

34

Zorg voor (Publieke) Middelen Financieel beleidHet financieel resultaat voor het Ziekenhuis

St Jansdal over 2014 is 0,9 miljoen euro positief

(geconsolideerd resultaat: 1,1 miljoen euro). Het

begrote resultaat voor 2014 bedroeg 3,1 miljoen

euro (geconsolideerd). De afwijking ten opzichte

van het begrote resultaat wordt voor een groot

deel verklaard door de vergoeding van goodwill

aan medisch specialisten ad 1,8 miljoen euro

die per 1 januari 2015 in dienst zijn getreden. De

geconsolideerde jaarrekening betreft de Stichting

Christelijk Algemeen Ziekenhuis Noordwest-Velu-

we (Ziekenhuis St Jansdal), Stichting Algemeen

Christelijk Astma Behandelcentrum Ermelo

(Salem), Stichting Medische Voorzieningen ten

behoeve van de Eerste Lijn in de Gezondheidszorg

(Mevog), Stichting Behandelcentrum St Jansdal en

de Stichting Beheer Register Goederen Zieken-

huis St Jansdal (Stichting Beheer).

Het totale weerstandsvermogen (RAK + Algemene

Reserve) is in 2014 gegroeid en bedraagt 30,6%

van het balanstotaal 2014. In het jaar 2014 is

een EBITDA gerealiseerd van 12,6 miljoen euro.

Kijkend naar de trend over de afgelopen jaren,

dan is zichtbaar dat de positieve resultaten uit

het verleden afvlakken. De druk op de tarieven

vanuit zorgverzekeraars is sterk toegenomen, en

daarnaast geldt dat productiestijging als gevolg

van plafondafspraken en aanneemsommen door

zorgverzekeraars niet altijd wordt gehonoreerd.

SalemRevalidatiecentrum Salem, dat gespecialiseerd is

in long- en kinderrevalidatie, heeft het jaar 2014

afgesloten met een positief resultaat van 104.000

euro (in lijn met 2013).

VERPLEEGDAGENKLINISCHE OPNAME

HERHAALBEZOEKEN GEFACTUREERDE DBC´S

DAGOPNAMES 1 POLIKLINIEKBEZOEKEN

GEOPENDE DBC´S

GEMIDDELDE TOEGANGSTIJD POLIKLINIEKEN

GEMIDDELDE TOEGANGSTIJD DAG/KLINISCHE BEHANDELING

E

Door uitvoering van het zelfonderzoek 2012/2013 cijfers niet altijd vergelijkbaar zijn. Deze cijfers zijn niet geschoond voor registratie-e�ecten omdat de uitkomsten van het zelfonderzoek niet heeft geleid tot aanpassingen in de basisadministratie.

2013 2014

16.319 17.334

2013 2014

76.042 76.528

2013 2014

13.098 25.491

2013 2014

278.632 290.581

2013 2014

82.243 85.990

2013 2014

138.440 140.309

2013 2014

151.309 152.248

52% 19% 29%

1-2 weken 3-4 weken >4 weken

1-3 weken

100%

2011 2012 2013 2014

Som der bedrijfsopbrengsten 123.742.365 134.890.969 133.158.400 131.298.385

Som der bedrijfslasten 115.217.290 125.558.598 128.421.911 128.599.347

BEDRIJFSRESULTAAT 8.525.075 9.332.371 4.736.489 2.699.038

Financiële baten en lasten 2.485.958- 1.259.514- 1.470.095- 1.622.957-

RESULTAAT BOEKJAAR 6.039.117 8.072.857 3.266.394 1.076.081

Resultaatratio 4,88 5,98 2,45 0,82

Current ratio 1,66 1,82 2,01 2,06

Quick ratio 1,64 1,78 1,97 2,02

Debt ratio 0,24 0,28 0,30 0,31

Vermogensratio 0,33 0,37 0,40 0,42

Werkkapitaal 36.669.220 45.828.318 48.404.432 51.423.818

EBITDA 16.278.700 22.359.849 14.329.177 12.613.947

Weerstandsniveau 0,54 0,56 0,62 0,64

35

MevogOver het jaar 2014 is een positief resultaat behaald

van 122.000 euro. Deze stijging wordt met name

veroorzaakt door een lagere doorbelasting van

kosten van St Jansdal aan Mevog en een incidentele

bate van € 330.000. Deze incidentele bate wordt

veroorzaakt door het vergoeden van de negatieve

resultaten 2012 en 2013 door de zorgverzekeraars.

Stichting Beheer Het ziekenhuispand is juridisch gezien in eigendom

van de Stichting Beheer Register Goederen Zieken-

huis St Jansdal (Stichting Beheer). Stichting Beheer

realiseerde in 2014 een neutraalresultaat.

ProductieontwikkelingAls gevolg van de uitvoering van het zelfonderzoek

over de jaren 2012, 2013 en 2014, is het niet eenvou-

dig de aantallen van de productieparameters met

elkaar over de jaren te vergelijken. De uitkomsten

van het zelfonderzoek 2012 en 2013 zijn, conform

afspraken op landelijk niveau, niet in de basisad-

ministratie gecorrigeerd. Dit geldt niet voor het

zelfonderzoek 2014: de uitkomsten hiervan worden

(voor zover op dit moment bekend) wél in de basis

gecorrigeerd. Wanneer hiermee rekening wordt

gehouden, ontstaat het beeld dat ten opzichte van

2013 zowel de eerste polikliniekbezoeken als de

opnames in 2014 een lichte groei hebben laten zien.

RisicomanagementIn 2014 heeft het St Jansdal zich actief beziggehou-

den met het onderwerp risicomanagement. Aan de

hand van de strategische doelstellingen van het St

Jansdal en externe ontwikkelingen, zijn gedurende

2014 de 15 belangrijkste risico’s actief gevolgd en

zijn, waar nodig, bijgesteld aan de hand van de

actuele ontwikkelingen.

Fraudebestrijding en integriteitbeleid In 2013 is een start gemaakt met het formalise-

ren van intern fraude- en integriteitsbeleid; het

toezicht open de handhaving van correct gedrag

en eventueel sanctiebeleid. Zo zijn er onder meer

afspraken gemaakt over het opvolgen van registra-

tieregels (mede aan de hand van het uitgevoerde

zelfonderzoek) en is in 2014 periodiek gerappor-

teerd op de uitkomsten van registratiecorrecties.

Vooruitblik 2015De begroting voor het jaar 2015 is vastgesteld en

voorziet in een positief resultaat van 2,4 miljoen

euro. Het ziekenhuis heeft voor 1 januari 2015 met

alle zorgverzekeraars overeenstemming bereikt

voor de omzetten voor het jaar 2015. De uitkomsten

hiervan zijn verwerkt in de begroting. Deze uitkom-

sten moeten nog vertaald worden in prijstabellen

die zijn gebaseerd op de productstructuur die

geldt vanaf 1 januari 2015. Belangrijke wijzigingen

in deze productstructuur betreffen de overgang

naar integrale tarieven en de verkorting van de

doorlooptijd van DBC’s. De verwachting is dat de

conversie naar deze nieuwe structuur niet op korte

termijn zal zijn afgerond en dat facturatie in 2015

derhalve laat op gang zal komen. Daarom worden

met zorgverzekeraars afspraken gemaakt over

aanvullende bevoorschotting.

In 2015 zullen veel inspanningen (en zal een groot

deel van de investeringsportefeuille) gericht zijn

op de implementatie van een nieuw ZIS-EPD en de

(ver)nieuwbouw van het OK/CSA-complex. Beide

projecten moeten eind 2016 zijn afgerond.

36

Externe invloedenOnverminderd blijven veranderende regelgeving,

de stijgende kosten in de zorg, minimumnormen en

de druk van verzekeraars op de tarieven een punt

van aandacht voor het ziekenhuis. Het ziekenhuis

speelt in op deze ontwikkelingen door onder meer

te investeren in de innovatieve inzet van een nieuw

ZIS-EPD en een hoogwaardig OK/CSA-complex. Met

het oog op de externe ontwikkelingen en met het

oog op de strategische positie van het ziekenhuis,

is het van belang dat het ziekenhuis haar markt-

positie weet te verstevigen en waar mogelijk uit te

breiden. Hiertoe vindt voortdurend overleg plaats

met huisartsen en ziekenhuizen in de regio en

wordt ingezet op strategische samenwerkingsver-

banden, zoals met het Antoni van Leeuwenhoekzie-

kenhuis.

In dit jaardocument worden geconsolideerde

cijfers weergegeven, tenzij uitdrukkelijk anders

is vermeld. Een verkorte versie van de geconsoli-

deerde jaarrekening 2014 is opgenomen in bijlage 3.

De (openbare) tabellen uit DigiMV zijn niet

integraal opgenomen in dit jaarverslag, maar zijn

te vinden op www.jaarverslagenzorg.nl

37

Het ziekenhuis St Jansdal is zich bewust van de

verantwoordelijkheid die zij heeft tegenover pa-

tiënten, bezoekers, medewerkers en de omgeving

als het gaat om het milieu en de samenleving. Bij

maatschappelijk verantwoord ondernemen (MVO)

neemt het St Jansdal verantwoordelijkheid voor de

effecten van haar bedrijfsactiviteiten op mens en

milieu.

Het St Jansdal wil de zorg voor het milieu zoveel

mogelijk in alle belangrijke aspecten en effecten

van de bedrijfsvoering tot uiting laten komen:

� Naleven van wettelijke voorschriften en

richtlijnen

� Het beperken van afval binnen het ziekenhuis

� Het beperken van energie-/waterverbruik

� Het verantwoord gebruiken van

milieubelastende stoffen

� Zoeken naar alternatieve wijzen van

afvalverwerking

Door het verlenen van zorg en de behandeling van

patienten worden binnen het St Jansdal milieube-

lastende activiteiten veroorzaakt, waarbij emissies

vrijkomen als gevolg van onder andere energiever-

bruik, huishoudelijk afval, specifiek ziekenhuis-

afval, papieren kartonafval, oude medicijnen en

afvalwater. Het streven is dit tot een minimum te

beperken.

In februari 2014 heeft het St Jansdal het

bronzen niveau van het certificatieschema

Milieuthermometer Zorg behaald. In 2014 heeft

het St Jansdal een externe partij geconsulteerd

om te adviseren hoe het MVO-beleid binnen het

St Jansdal verder vorm gegeven kan worden. De

ambitie is om in 2015 het zilveren niveau te behalen

van de Milieuthermometer Zorg.

Zorg voor Milieu

AFVAL (TON)PAPIER (TON)

2013 2014

101,3 96,8

2013 2014

438,7 399,7

ENERGIE (INTERN VERBRUIK IN MWh)GAS (1000M³)

2013 2014

2497 2471

2013 2014

14462 13863

ELECTRA (mWh)WATER (1000 M³)

2013 2014

47 48

2013 2014

1051 1163

38

Milieuwetgeving - Vergunningen en periodiek inspecties Het ziekenhuis St Jansdal wil in vele opzichten vol-

doen aan de wet-/en regelgeving op milieugebied.

De constante groei van het St Jansdal heeft geleid

tot continue aanpassingen in de bedrijfsvoering.

Hiervoor waren onder meer aanpassingen en uit-

breidingen van de (milieu)omgevingsvergunningen

noodzakelijk.

Voor het St Jansdal gelden onder meer de volgende

vergunningen:

� Omgevingsvergunning Wet Milieubeheer/

Activiteitenbesluit

� Vergunning Wet verontreiniging oppervlakte-

water

� Vergunning Kernenergiewet voor het

St Jansdal (gebruik van radioactieve stoffen en

ioniserende straling uitzendende apparatuur)

� Vergunning Grondwaterwet (onttrekken en

filteren van grondwater voor de ondergrondse

energieopslag)

� Verklaringen vloeistofdichte vloeren: opslag-

ruimte gevaarlijke afvalstoffen, voorraadruim-

te apotheek , container wasplaats

In het kader van de hierboven genoemde vergun-

ningen vinden er regelmatig controles en inspecties

plaats. Er zijn interne controles door het ziekenhuis

zelf en externe inspecties die uitgevoerd worden

door de vergunningverlenende instanties.

In 2014 zijn er verschillende inspecties uitgevoerd:

� 18 juni 2014 (en oktober): het verpakken,

verwijderen- en transport van gevaarlijk afval

en het verzenden van diagnostische monsters

door de Inspectie Leefomgeving en Transport

(ILenT);

� 4 juli 2014: milieucontrole uitgevoerd door

de afdeling risicobeheersing brandweer

(VNOG) en milieutoezichthouder;

� 6 augustus 2014(her)controle door de milieu-

toezichthouder van de Gemeente Harderwijk

voor het St Jansdal

� 9 oktober 2014 (her)controle door de

milieutoezichthouder van de Gemeente

Ermelo voor Salem

� 29 oktober 2014: CO2 footprint 2013/2014

� 13 november 2014: inspectie vloeistofdichte

vloeren

� 4 december 2014: inspectie grondtanks

Indien eventuele tekortkomingen werden gecon-

stateerd, zijn de benodigde corrigerende maatrege-

len genomen om weer aan de gestelde voorschrif-

ten te voldoen. Zo zijn onder meer naar aanleiding

van de controle door de milieutoezichthouder van

de Gemeente Harderwijk aanvragen voor aanpas-

singen van de Milieuvergunning ingediend bij de

Gemeente. Zowel de vergunning “Lokatiewijziging

reinigen afvalcontainers” als de vergunning “Plaat-

sen blusinstallatie WKK” zijn intussen verleend.

EnergiebeleidVoor de energiemonitoring heeft het St Jansdal in

2014 gekozen voor Erbis. Met dit systeem wordt

het energieverbruik, de relevante kosten en be-

sparingsmogelijkheden in beeld gebracht. Via dit

systeem worden de data geanalyseerd en worden

rapportages, in de vorm van grafieken en tabellen,

gegenereerd. Door het continu monitoren van

energie waardes worden de processen vroegtijdig

bijgestuurd op mogelijke afwijkingen en worden

de rendementen bewaakt. Hierdoor worden ook de

besparingen inzichtelijk.

In 2014 is het St Jansdal overgegaan tot de inkoop

van groene stroom.

Energievoorziening St JandalHet ziekenhuis produceert een groot deel van de

benodigde energie zelf. Hierbij wordt gebruikt

gemaakt van een warmtekrachtcentrale (WKK)

waardoor het rendement van energieopwekking

een stuk hoger ligt dan bij traditionele opwekking.

Het rendement over 2014 bedraagt 81 %.

Via deze WKK’s wordt zowel elektra als warmte op-

gewekt. Verder maakt het ziekenhuis gebruik van

een WKO –installatie (Warmte Koude Opslag). De

benodigde koude energie wordt opgewekt d.m.v.

koelmachines, WKO, koeltorens (vrije koeling) en

thermoquards, welke geplaatst zijn in de lucht-

behandelingskasten. Het ziekenhuis hergebruikt

restenergie bij de productie van elektra, warmte

en stoom voor eigen gebruik en voor het naast

het ziekenhuis gelegen ROC Landstede. Het totaal

rendement van alle energiestromen bedraagt over

2014 84 %.

Energie-efficiency projecten binnen St Jansdal In 2014 zijn er aanpassingen aan het gekoeld water-

net uitgevoerd. Het resultaat daarvan is dat de ge-

produceerde koude beter opgeslagen kan worden

in de bodem. De flow bij het laden van de bronnen

is hiermee aanzienlijk toegenomen. In 2014 heeft

het ziekenhuis meer geladen dan ontladen uit de

bronnen wat voor de energiebalans, bekeken over

meerdere jaren, gunstiger is.

In 2014 is ook gekeken of het rendabel is om zon-

necollectoren toe te passen op het dak van het St

Jansdal. De eerste berekeningen en het business

plan zijn gereed. De subsidie hiervoor is intussen

ook al verleend.

Energieverbruik St Jansdal Het energieverbruik is onderhevig aan verschillen-

de invloeden. Een aantal van deze invloeden is te-

rug te voeren naar veranderingen in de organisatie,

zoals de ziekenhuisproductie, gebruik van nieuwe

apparatuur, energiebesparende maatregelen, maar

er zijn ook invloeden van buitenaf, zoals strenge

winters en hete zomers.

OplaadpuntenIn 2014 zijn er zeven oplaadpunten in de parkeerga-

rage gerealiseerd om elektrische auto’s op te laden.

39

CO2 FootprintEnergiemanagement en duurzaam-

heid gaan bij het St Jansdal hand

in hand. Bij de inkoopprocessen,

bouwprojecten en logistiek wordt de

belasting op de omgeving dan ook zoveel mogelijk

beperkt. Om dit concreet meetbaar te maken heeft

het ziekenhuis St Jansdal, met medewerking van

een externe partij, de CO2 footprint van het

ziekenhuis in beeld gebracht. Door gebruik te

maken van het internationale “Greenhouse Gas

Protocol” (GHG), is de prestatie op eenduidige

manier te vergelijken over meerdere jaren of met

andere organisaties. De CO2 footprint is de totale

CO2 uitstoot uit energieverbruik (gas, elektriciteit

en water), woon-werkverkeer, logistiek en afval.

Door het vooruitstrevende beleid bezette St Jans-

dal na het eerste onderzoek al de tweede plaats in

een uitgebreide lijst van Nederlandse ziekenhuizen

die hun footprint hebben gepubliceerd. De meeting

kan jaarlijks worden uitgevoerd, zodat de ontwik-

kelingen kunnen worden bijgehouden.

Legionella-preventieIn 2014 is in opdracht van het St Jansdal een geheel

nieuw Beheersplan Legionella Preventie opgesteld.

Het vorige plan dateerde al van een aantal jaar

geleden en was niet meer geheel up-to-date. De

afdeling Facilitair Bedrijf is druk bezig (geweest) de

aandachtspunten uit dit nieuw opgestelde Beheers-

plan uit te voeren. Voor de locatie Salem staat een

herziening van het Beheersplan Legionella Preven-

tie voor 2015 in de planning.

De tappunten worden volgens schema periodiek

gespoeld. Twee tot vier maal per jaar worden er

veertien watermonsters genomen ter bepaling

van de aanwezigheid van legionella. De koeltoren

wordt maandelijks bemonsterd.

Opslag van gassen en gevaarlijke stoffen De opslag van gevaarlijke stoffen en van gevaarlijk

afval gebeurt volgens de geldende voorschriften.

Tijdens de inspecties door (i) ILenT en (ii) de milieu-

toezichthouder van de Gemeente Harderwijk maar

ook tijdens de audit voor het keurmerk Brons is dit

beoordeeld en goed bevonden.

Omgaan met en registratie van gevaarlijke stoffen Informatie over gevaarlijke stoffen welke in

St Jansdal in gebruik zijn, zijn terug te vinden via

het interne documentmanagement systeem iProva.

Alle medewerkers zijn hierover geïnformeerd door

middel van een publicatie in het ‘St Jansdal nieuws’,

intern nieuws bulletin, waar alle medewerkers

geacht worden kennis van te nemen.

Brandveiligheid Aan de brandveiligheid wordt binnen het St Jansdal

veel aandacht besteed. Het ziekenhuis is in compar-

timenten verdeeld en er zijn door het hele gebouw

diverse brandbestrijdings-middelen aanwezig.

Het Bedrijfshulpverlening (BHV) beleidsplan is in

2013 geactualiseerd. Het doel van dit beleidsplan

is om een (nood)organisatie zodanig in te richten

dat bij een (dreigende) noodsituatie tijdig en snel

de bedrijfshulpverlening kan worden geactiveerd

zodat er doelmatig kan worden opgetreden om

de gevolgen van een calamiteit zoveel mogelijk te

beperken c.q. te bestrijden. De BHV-ers zijn ook in

2014 weer geïnstrueerd en hebben geoefend op het

gebied van het verlenen van eerste hulp, brand-

bestrijding en ontruiming. De jaarlijkse verplichte

herhalingscursus om hun certificaat te behouden is

in 2014 opnieuw georganiseerd. Op alle afdelingen

is een actueel ontruimingsplan aanwezig, zowel

schriftelijk als digitaal. De afdelingen worden

jaarlijks geïnstrueerd door middel van theoretische

en praktische kennisoverdracht. Daarnaast worden

tweejaarlijks aan alle medewerkers van het St

Jansdal een e-learning aangeboden met betrekking

tot het bestrijden van een beginnende brand met

aansluitend het in de praktijk brengen van het

bestrijden van brand met kleine blusmiddelen aan

de hand van de opgedane kennis via de e-learning.

Nieuwe medewerkers worden tijdens de verplichte

introductiedag op de hoogte gebracht van de wijze

van alarmeren bij een calamiteit en hun taken daar-

bij. Buiten de verplichte ontruimingsoefeningen

streeft het St Jansdal ernaar om jaarlijks een grote

oefening te organiseren met externe hulpverle-

ningsorganisaties waarbij meerdere afdelingen van

het ziekenhuis betrokken zijn.

Beveiliging Het beveiligen van patiënten, bezoekers en

medewerkers is en blijft een prioriteit van het

ziekenhuis. Er is 24/7 beveiliging aanwezig in

het ziekenhuis St Jansdal met ondersteuning van

cameratoezicht. Er is een toegangscontrolesysteem

in het ziekenhuis. Alle medewerkers hebben een

persoonlijke badge, maar niet alle medewerkers

hebben dezelfde toegangsrechten. Onderlinge af-

spraken tussen politie, beveiliging en de SEH inzake

de aanpak van agressie heeft geresulteerd dat er

meer aandacht is voor preventie.

Veiligheid gebouwenTen aanzien van de kwaliteit van onze gebouwen

kunnen we melden dat het onderhoud op peil is

en dat de functionele eisen aan het gebouw c.q. de

bouwdelen de benodigde aandacht krijgen. Verder

worden de renovaties van het operatiekamer-com-

plex en de verpleegafdelingen voorbereid. De

reserveringen voor het groot onderhoud maken het

mede mogelijk dat de kwaliteit van de gebouwen

op orde kan blijven.

Op het gebied van bouwkundige beveiliging zijn

compartimenteringsmaatregelen uitgevoerd ter

voorkoming dat onbevoegden deze gebieden bin-

nen het ziekenhuis kunnen betreden. Deze maatre-

gelen sluiten tevens aan bij de NEN 7510 norm met

betrekking tot het beveiligen van informatie en

persoonlijke gegevens.

40

Zorg in de Keten

Het St Jansdal heeft een hoog ambitieniveau. Het

ziekenhuis wil de best mogelijke zorg verlenen,

wat niet alleen betekent dat de kwaliteit van de

geleverde zorg goed moet zijn, maar ook dat die

zorg aansluit bij de behoeften van de patiënt. Om

die ambitie waar te kunnen maken, hebben we spe-

cifieke afspraken gemaakt met diverse externe par-

tijen. Ten behoeve van de medisch ondersteunende

diensten (microbiologie en nucleaire geneeskunde)

heeft het St Jansdal afspraken gemaakt met het Me-

ander Medisch Centrum. Verder wordt er met het

Meander Medisch Centrum samengewerkt op het

gebied van nierdialyse, dat in het zorgfront van het

St Jansdal is gehuisvest. Op het gebied

van pathologie is een samenwerking

tot stand gekomen met de Isala

klinieken in Zwolle en met het

NKI-AvL is een samenwerking

tot stand gekomen voor

oncologische consulten.

Met de verloskundigen in de

regio bestaat een overeen-

komst ten behoeve van het

geboortecentrum dat ook in

het zorgfront is gehuisvest.

Relatie Onderwerp

� Huisartsen Gezamenlijke spoedzorg (HAP/SEH, m.m.v. huisartsenvereniging Medicamus)

Verwijsproject (Zorgdomein) t.b.v. efficiënte verwijzing van 1e naar 2e lijn

Diabeteszorg, prestatieafspraken t.a.v. eerstelijns dienstverlening op het ge-

bied van röntgen en laboratorium (m.m.v. huisartsenvereniging Medicamus)

� Transmurale apotheek

St Jansdal B.V.

Samenwerking t.b.v. medicatieontslaggesprekken en biologicals

� Verloskundigen Verwijzingen en poliklinische bevallingen

� Zorggroep Noordwest Veluwe Overplaatsing van ouderen t.b.v. reactivering, exploitatie reactiveringscen-

trum, partnerkeuken, gezamenlijke apotheekvoorziening

� Ambulancedienst Noordwest

Veluwe

Traumaopvang, traumaketenzorg, protocollen

� Geneeskundige hulpverlening bij

ongevallen en rampen (GHOR)

Protocollen inzake een ramp, rampenopvangplan en rampenoefeningen

� Isala klinieken Zwolle Neonatale intensive care unit (NICU), overplaatsing en terugplaatsing van

zieke pasgeborenen. Primaire en electieve PCI. Hartchirurgie: overplaatsing

en terugplaatsing van cardio-chirurgische patiënten. Level 3 IC en MICU.

Pathologie

� Meander Medisch Centrum

Amersfoort

Medische microbiologie. Nucleaire geneeskunde. Nierdialyse,

� MC Zuiderzee Lelystad Gezamenlijke exploitatie polikliniek Dronten

� Antonius ziekenhuis Sneek Gezamenlijke exploitatie mobiele MRI

� Instelling voor geestelijke gezond-

heidszorg GGZ Centraal

Ambulante psychiatrische zorg, ouderenzorgpsychiatrie, consulten op

verpleegafdelingen

� ARTI (radiotherapeutisch instituut) Oncologische zorg: MDO met ARTI

� NKI-AVL Oncologische zorg: MDO met specialisten van het NKI-AVL

� Beweging 3.0 (Nijkerk/Amersfoort) Overplaatsing van ouderen t.b.v. reactivering, ouderenzorg, CVA-ketenzorg

� De Voord (Elburg) Overplaatsing van ouderen t.b.v. reactivering, ouderenzorg, gezamenlijke

apotheekvoorziening

� Norschoten (Barneveld) Overplaatsing van ouderen ten behoeve van reactivering, ouderenzorg

� Icare Intensieve thuiszorg, transferverpleegkundige, afspraken eerste-/tweedelijn

� Sonnevanck-Harderwijk, het Ba-

ken-Elburg, Zilverschoon-Nijkerk,

Icare-Veluwe

CVA-ketenzorg: CVA-patiënt verblijft daar waar hij/zij de beste zorg ontvangt

� Regionaal Overleg Acute Zorgketen

(ROAZ)

Inzet: patiënten met acute zorgvraag z.s.m. op juiste plaats voor diagnostiek

en behandeling krijgen

Acute zorg en rampenopvang Het St Jansdal neemt deel aan het Regionaal Over-

leg Acute Zorg (ROAZ) voortvloeiend uit de acute

zorgparagraaf van de Wet Toelating Zorginstel-

lingen (WTZi). De deelnemers aan dit bestuurlijke

overleg streven ernaar de kwaliteit van de acute

zorg te verbeteren aan de hand van concrete verbe-

teringsinitiatieven. Het doel is dat een patiënt met

een acute zorgvraag zo snel mogelijk op de juiste

plaats voor diagnostiek en behandeling komt. In

2014 zijn er vier ROAZ-bijeenkomsten geweest.

ROAZ

Doel: Versteviging ROAZ

Resultaten: Installatie van een

voorbereidings-commissie ROAZ

die de inhoudelijke agenda van het

ROAZ voorbereidt en fungeert als

denktank bij het vormgeven van te

behandelen onderwerpen.

Regionale invulling Kwali-

teitsvisie Spoedeisende zorg

Zorgverzekeraars Nederland

Doel: Vertaling van de landelijke

visie naar regionale scenario’s

Resultaten: Nadat in 2013 de basis

was gelegd, is in 2014 een start

gemaakt met de vertaling van de lan-

delijke visie naar een regionale visie.

Onderdeel daarvan waren o.a. ses-

sies rondom de beroertezorg (CVA)

en buikaneurysma (rAAA). Aan deze

sessies nam een vertegenwoordiging

van alle betrokken ketenpartners en

de zorgverzekeraars deel. Doel was

om gezamenlijk het zorgproces door

te nemen en eventuele knelpunten

te benoemen. Door tussenkomst van

de Autoriteit Consument & Markt

(ACM) is het ZN-traject medio 2014

stopgezet en overgedragen aan het

Zorginstituut Nederland (ZIN).

Meetperiode Acute

Zorg 2014

Doel: Het in kaart brengen

van de randvoorwaarden die nodig zijn om in een

nieuwe meetperiode daadwerkelijk patiënten te

kunnen volgen door de keten van acute zorg.

Resultaten: Voortzetting van het in 2013 ingeslagen

traject om de randvoorwaarden te realiseren voor

een nieuwe meetperiode. Het belangrijkste is dat

privacy en informatieveiligheid zijn geborgd zodat

er een veilige overdracht van data kan plaatsvinden

en patiënten op basis van hun BSN-nummer door de

keten heen gevolgd kunnen worden. Eind 2014 is dit

gerealiseerd door een samenwerking aan te gaan

met ZorgTTP, die zorgt voor een pseudonimisering

van persoonsgegevens. In het ROAZ van november

is besloten om in 2015 een nieuwe meetperiode te

houden.

Regionaal Steunpunt

Opleiden, Trainen en

Oefenen (OTO)

Doel: Het met behulp van de OTO-stimuleringsgel-

den verbeteren van de kwaliteit van de voorberei-

ding op rampen en crises.

Resultaten: Naast individuele OTO-activiteiten per

ketenpartner, zijn regionaal een aantal projecten

verder uitgewerkt en nieuwe opgestart. Hierbij is

zoveel mogelijk samengewerkt met het netwerk

Acute Zorg Euregio. Dit heeft geleid tot de volgende

resultaten:

� Verdere implementatie van het Kwaliteits-

kader Crisisbeheersing en OTO door het

uitvoeren van een collegiale visitatie bij de

ziekenhuizen en de GGD;

� Uitwerking van de norm uit het Kwaliteitska-

der dat er een integraal Crisisplan aanwezig

moet zijn in een zorginstelling. Dit is gedaan

in samenwerking met 4 andere acute zorg net-

werken en heeft 3 documenten opgeleverd:

- Visie op crisismanagement in de zorgsector

en de toegevoegde waarde van een Integraal

Crisisplan;

- Bouwstenen Integraal Crisisplan voor de

zorgsector;

- Implementatie- en OTO-wijzer Integraal Crisis-

plan voor de zorgsector.

� Verdere voorbereiding op Netcentrisch Wer-

ken en het omzetten van de pilot-tool naar het

Landelijk Crisismanagement Systeem (LCMS)

Geneeskundige Zorg, inclusief onderbrengen

beheer en ondersteuning bij het Instituut

Fysieke Veiligheid (IVF);

� Het realiseren van een handreiking R & N

(Radiologisch en Nucleair). Deze is in 2014 on-

derdeel geweest van de Regionale nascholing

SEH. Daarnaast heeft Ambulancezorg Neder-

land de handreiking kleinschalige decontami-

natie vastgesteld en is gestart met de OTO-ac-

tiviteiten om deze te implementeren;

� In samenwerking met de eigenaar van Emergo

Train System (ETS) in Zweden, is een aanvullen-

de Psychosociale Hulpverlening set ontwik-

keld en zijn er regionale try-outs geweest om

deze te testen. De set is in november beschik-

baar gesteld;

� Communicatiemedewerkers van zorginstellin-

gen zijn getraind en geoefend in hun speci-

fieke rol tijdens een crisis. Hieruit is nut en

noodzaak van herhaling en trainen duidelijk

geworden. Daarnaast is vastgesteld dat het

voor sommige zorginstellingen lastig is om

tijdens een crisis voldoende personeel in te

zetten.

41

42

Activiteiten in de omgeving Voor de lokale samenleving zijn er in 2014 diverse

bijeenkomsten georganiseerd.

Publieksbijeenkomsten 2014

Datum Bijeenkomst

6 februari Voorlichtingsbijeenkomst CVA

14 februari Valentijnsverwenochtend

31 januari Mammacongres

4 maart Voorlichtingsbijeenkomst Schildklierziekten

15 maart Open dag St Jansdal

22 april Theatervoorstelling over borstkanker

13 mei Mini informatiemarkt CVA

13 mei Voorlichtingsbijeekomst epilepsie en

medicatie

17 mei Huidkankerdag

21 mei Bijeenkomst kinderen in gesprek met

Raad van Bestuur

6 september St Jansdaldag

23 september Voorlichtingsbijeenkomst voor ouders van

kinderen met diabetes

26 september Voorlichtingsbijeenkomst voor jonge vrou-

wen met borstkanker

6 oktober Voorlichtingsbijeenkomst CVA

10 oktober Reumadag

20 november Voorlichtingsbijeenkomst ‘Help mijn vrouw

heeft borstkanker’

26 november Voorlichtingsbijeenkomst

gewrichtsklachten bij diabetes

2 december Voorlichtingsbijeenkomst over prostaat-

kanker

RampenopvangVolgens de Wet Geneeskundige Hulpverlening bij

Ongevallen en Rampen dient elk ziekenhuis voorbe-

reid te zijn op de opvang van slachtoffers van een

ramp of een zwaar ongeval, maar ook op grote

groepen patiënten bij een uitbraak van een

pandemie (zoals bv extreme griep). Om de slacht-

offerstroom van de ramp te kunnen verwerken,

moeten extra maatregelen worden genomen. Deze

maatregelen zijn beschreven in het ziekenhuis-

rampenopvangplan (ZiROP), dat regelmatig wordt

geactualiseerd door de ZiROP-beheerder. Het

St Jansdal onderkent het belang van jaarlijkse oefe-

ningen, gericht op het opdoen van ervaringen met

het verwerken van complexe slachtofferstromen.

In het bijzonder het functioneren van het crisisbe-

leidsteam, in relatie tot het operationeel team en

vitale ziekenhuisafdelingen (zoals SEH, OK, IC en

verpleegafdelingen), wordt geoefend.

In 2014 is wederom conform het OTO-traject (Op-

leiden, Trainen en Oefenen) door een grote groep

primair betrokkenen (Raad van Bestuur, manage-

mentteam, leidinggevenden en medewerkers

van vitale ziekenhuisafdelingen) een e-learning

programma “ZiROP” gevolgd en met succes afgeslo-

ten. Aansluitend werden meerdere workshops voor

het SEH-personeel georganiseerd en een oefening

gehouden door het CrisisBeleidsTeam (CBT) en

het Operationeel Team (OT). Deze oefeningen

werden georganiseerd door de ZiROP-beheerder

in samenwerking met Code Rood als onderdeel

van het Netwerk Acute Zorg Zwolle. Tevens zijn de

leden van het CBT en OT verder bijgeschoold in de

landelijke ontwikkellijn van het netcentrisch wer-

ken. Daarnaast is verder uitvoering gegeven aan

de implementatie van de handreiking ”opvang che-

misch besmette patiënten op de SEH” door middel

van de inrichting van een decontaminatie-unit bij

de SEH en zijn zo geheten “kwartiermakers CBRN”

verder geschoold in de opvang, decontaminatie en

behandeling van deze patiënten.

Raadpleging belanghebbenden Het St Jansdal is een regionaal ziekenhuis dat

zich richt op de regio Noordwest-Veluwe en

oostelijk Flevoland. De ambitie een goed regionaal

ziekenhuis te zijn, kan alleen worden waargemaakt

als daarbij alle relevante belanghebbenden be-

trokken worden. Dat geldt zowel voor het primaire

zorgproces als voor financiële en andere ondersteu-

nende zaken. De drie belangrijkste pijlers zijn: de

patiënten(zorg), de medewerkers/medisch speci-

alisten en een financieel gezonde basis. In diverse

hoofdstukken van dit jaardocument is beschreven

welke belanghebbenden bij deze pijlers betrokken

zijn en hoe daar vorm aan wordt gegeven. Belang-

hebbenden zijn zowel interne (waaronder medisch

specialisten, OR, medewerkers) als externe belang-

hebbenden (onder andere verzekeraars en banken).

Daarnaast worden er nog vele andere organisaties

betrokken bij de verschillende activiteiten; vanuit

de kerntaak en maatschappelijke positie gezien is

dat niet meer dan logisch. Het gaat daarbij onder

andere om huisartsen en apothekers uit de regio,

verpleeg-en verzorgingshuizen en Burgemees-

ter & Wethouders van diverse gemeenten. Maar

bijvoorbeeld ook het Dolfinarium in Harderwijk

is een belangrijke partner voor diverse zieken-

huisactiviteiten. Door de samenwerking met al

deze belanghebbenden en door open te staan voor

hun ideeën en bijdragen, probeert het St Jansdal

haar maatschappelijk belangrijke positie zo goed

mogelijk in te vullen.

Sponsoring maatschappelijke doelen Het St Jansdal ondersteunt het St Mary’s hospital

in Drobo, Ghana, met raad en daad en in financiële

zin. Regelmatig worden er acties georganiseerd

om geld in te zamelen ten einde de gezondheids-

zorg voor de 150.000 mensen uit die regio op een

hoger peil te brengen. Deze acties gebeuren veelal

in samenwerking met lokale instellingen zoals

serviceclubs , maar ook binnen de organisaties

worden acties georganiseerd. Zo hebben in

september 2014 rond de 120 medewerkers een

lang weekend afgezien in de Dolomieten om geld

in te zamelen voor St Mary’s hospital. Behalve

financiële ondersteuning is er ook personele

ondersteuning door het ziekenhuis.

43

ToekomstSamenwerking Het ziekenhuis heeft gekozen voor het strategische

profiel van een community-ziekenhuis. Door samen

te werken als een netwerkziekenhuis met zowel

ketenpartners als met omliggende ziekenhuizen is

een koers van zelfstandigheid het fundament om

het verschil te maken voor de (lokale) samenleving.

Dit doen we vanuit eigen kracht met als enkel doel,

betere kwaliteit van zorg voor de patiënt. Daarbij

blijft het van groot belang het hoge serviceniveau

(in het bijzonder de korte wachttijden en een goede

bereikbaarheid in en buiten kantooruren) te behou-

den en waar nodig te verbeteren. In combinatie met

blijvende aandacht voor gastvrijheid en hoffelijk-

heid voor onze patiënten, moet dit blijvend resulte-

ren in goede uitkomsten qua patiënttevredenheid.

Daarnaast zal de komende jaren in het kader van

zorgportfoliomanagement met de juiste partners

en ziekenhuizen worden samengewerkt. In 2015

zullen de keuzes leiden tot gerichte samenwer-

king en worden wellicht huidige samenwerkingen

opnieuw gewogen.

Zorg voor kwaliteit en veiligheidEen belangrijk speerpunt van het ziekenhuis is

‘transparantie van kwaliteit’. Om hierop nog meer

te kunnen profileren, is een heldere communica-

tie van groot belang. Ook de komende jaren zal

kwaliteitsverbetering, als een belangrijke pijler

voor het St Jansdal, prominent op de agenda staan

evenals de bedrijfsvoering. Daarbij zal IT en auto-

matisering nog meer het verschil gaan maken. De

gemaakte keuzes, grote investeringen en de focus

op de implementatie zullen belangrijk zijn in het

realiseren van het succesvol blijven als ziekenhuis.

De gemaakte stappen in het volwassen worden van

risicomanagement binnen het ziekenhuis zullen

een bijdrage moeten leveren in het succesvol

realiseren van de strategie. In nauwe en goede

samenwerking met de medische staf willen wij de

juiste en duidelijke keuzes maken, met als doel

weer een aantal stappen vooruit te zetten op het

gebied van veiligheid, kwaliteit en goede bedrijfs-

voering.

De nieuwe verhoudingen met de Vereniging

Specialisten in Dienstverband (VSD) en het Medisch

Specialistisch Bedrijf (MSB) zal naar verwachting

een toenemende gelijkgerichtheid opleveren

tussen het ziekenhuis en de medisch specialisten.

De komende jaren zal dit ook moeten blijken en

extra aandacht krijgen vanuit de Raad van Bestuur

en het Bestuur Vereniging Medisch Staf (VMS).

Uit dit jaardocument blijkt dat er ook dit jaar weer

veel is gerealiseerd; ons ziekenhuis staat er gezond

en toekomstbestendig voor. Hieronder volgt een

overzicht van de belangrijkste prioriteiten voor de

komende jaren.

Herijking strategisch plan “eigen koers 2.0”In 2013 is een meerjarenstrategie vastgesteld. De

externe ontwikkelingen gaan echter steeds sneller,

met als gevolg dat het beleidsplan, inclusief de

daarin gemaakte keuzes, in de tweede helft van

2015 zal worden herijkt en fijn geslepen. De geko-

zen richting met een duidelijke strategie met een

eigen koers, waarmee ons ziekenhuis gaat voor: (i)

behoud van de oncologie; (ii) een goede concur-

rentie positie; en (iii) het duurzaam zijn en blijven

van een aantrekkelijke partner voor onder meer de

huisartsen, de (keten)partners en de verzekeraars,

zal het uitgangspunt blijven. Het regioziekenhuis

waar de burger en de patiënt van op aankan. Wij

zullen ons, nog meer dan voorheen, profileren op

de door de omgeving gewaardeerde kwaliteit van

zorg en werk. Daarnaast is er gekozen voor een

ambitieuze IT-strategie. De definitief keuze voor

een nieuw ziekenhuisinformatiesysteem (ZIS/

EPD) van de Amerikaanse leverancier Epic zal in de

periode 2015-2016 volledige focus vragen van de

organisatie. In eerste instantie met betrekking tot

de implementatie en in het vierde kwartaal van

2016 is de focus gericht op het “go live” moment.

Er is hiermee een keuze gemaakt voor toenemen-

de veiligheid en kwaliteit en daarbij ook voor

duurzame groei en productie voor ons ziekenhuis.

De verdere ontwikkeling van het management en

het middenkader zal wederom het komende jaar

centraal staan. Met de ambitie een hoog presteren-

de organisatie (HPO) zal gerichte aandacht gegeven

worden aan de kwaliteit van het management, kwa-

liteit van de medewerker, continue vernieuwing,

openheid en actiegerichtheid en een lange termijn

visie. Daarnaast zal met constante aandacht voor

maatschappelijk verantwoord ondernemen ook op

dat terrein stappen vooruit gemaakt worden.

44

Zorg voor mensenDe medewerkers van het St Jansdal maken het ver-

schil en geven in hun werk betekenis aan de missie

“Met liefde en compassie de beste zorg verlenen in

een helende omgeving”. Tezamen met een zakelijke

instelling om duurzaam een goed ziekenhuis te

kunnen zijn, is leiderschap een zeer belangrijk mid-

del. We zullen in leiderschap blijven investeren om

resultaatgerichtheid, de ‘afspraak=afspraak’-hou-

ding en feedbackgedrag van leidinggevenden te

borgen, met het doel de patiënt en de medewerker

een duurzaam goede organisatie te kunnen bieden

waar je van op aan kunt. Samen bouwen wij aan

onze ambitie om een nog beter functionerend

ziekenhuis te zijn en tijdsbestendig te organiseren.

Het thema ‘duurzaam personeelsbeleid’ is daarom

de komende jaren één van de belangrijkste speer-

punten.

Zorg voor (financiële) middelenHet St Jansdal staat er goed en gezond voor. Dat

willen we structureel zo houden, maar dat is in

de huidige economische en politieke context

uitdagend. Daarnaast zijn er ook kansen omdat ver-

zekeraars steeds transparanter willen inkopen op

kwaliteit en prijs. Het is zeker dat de financiële druk

de komende jaren ook op het St Jansdal zal blijven

toenemen. Het financieel beleid blijft gericht op

een financieel gezonde bedrijfsvoering met een

gezonde ambitie ten aanzien van het weerstands-

vermogen en de financieringsbalans. Het weer-

standsvermogen zal ook in 2015 weer met minimaal

2 miljoen euro toenemen. Daarbij is er een duidelijk

financieel beleidsplan voor de komende vijf jaren

vastgesteld om onze ambitie met de investerings-

plannen voor 2015-2018 betreffende IT en de (ver)

nieuwbouw OK’s/CSA, maar ook de daaropvolgende

jaren op het gebied van bouw, mogelijk te maken.

Met een goed functionerende planning & control

cyclus, extra impulsen op het gebied van kosten-

bewustzijn, een toekomstbestendig informatiema-

nagementsysteem en gestroomlijnde processen,

zullen wij ons nog sterker inspannen dan voorheen

om deze duurzaam financiële doelstelling te

realiseren en om onze goede kwaliteit van zorg nog

verder te verbeteren.

Belangrijke investeringen Het beschikbare investeringsbudget zal op een ef-

fectieve en efficiënte wijze moeten worden ingezet.

Investeren doe je één keer goed en het beschik-

bare geld moet aantoonbaar maximaal bijdragen

aan de realisatie van de strategische thema’s.

Grote investeringen in 2015 en 2016 zijn de eerder

genoemde investeringen op het gebied van IT (o.a.

elektronisch patiëntendossier, infrastructuur en

architectuur voor ongeveer 23 miljoen euro) en de

(ver)nieuwbouw van zes OK’s/CSA (ruim 11 miljoen

euro). Daarnaast zal met de herziene visie op het

ziekenhuis van de toekomst een lange termijn huis-

vestingsplan moeten worden ontwikkeld. Hiermee

zal ook duidelijk worden welke grote investeringen

het ziekenhuis de komende jaren nog zal moeten

doen in het gebouw. Deze investeringen zullen

naar verwachting vanaf 2020 ook ruim 25 miljoen

bedragen.

AmbitieWij blijven onverminderd ambitieus én willen laten

zien dat streekziekenhuizen van deze omvang van

grote betekenis en toegevoegde waarde zijn voor

de samenleving. De zorg blijft daarmee toeganke-

lijk, levert hoge kwaliteit en is vanuit economisch

oogpunt zeer betaalbaar. De politieke signalen ge-

ven daarvoor ook de laatste tijd meer duidelijkheid.

Onze ambitie kunnen wij alleen realiseren met de

enthousiaste en deskundige inzet van alle mede-

werkers, de medisch specialisten en de vrijwilligers

die elke dag het verschil blijven maken. Daarmee

behouden wij het vertrouwen van onze omgeving,

de huisartsen, de burgers en de patiënten. Hierbij

geldt één gezamenlijk doel: dé beste zorg leveren

aan onze patiënten, en dat doen wij met ons hart,

met liefde en compassie!

46

Bijlage: Verkorte versie geconsolideerde jaarrekening 2014

ACTIVA:

31 dec 2014 31 dec 2013

€ €

Vaste activa

Immateriële vaste activa - -

Materiële vaste activa 74.677.652 79.277.063

Financiële vaste activa 1.155.923 1.026.503

Totaal vaste activa 75.833.575 80.303.566

Vlottende activa

Voorraden 1.908.999 1.851.799

Onderhanden werk uit hoofde van DBC’s 13.285.907 7.164.125

Vorderingen uit hoofde van bekostiging 1.859.567 3.482.902

Vorderingen en overlopende activa 39.164.970 28.159.746

Liquide middelen 43.566.844 55.536.792

Totaal vlottende activa 99.786.287 96.195.364

Totaal activa 175.619.862 176.498.930

PASSIVA:

31 dec 2014 31 dec 2013

€ €

Eigen vermogen

Collectief gefinancierd gebonden vermogen 53.030.070 49.235.931

Niet collectief gefinancierd vrij vermogen 1.466.115 4.184.173

Totaal eigen vermogen 54.496.185 53.420.104

Voorzieningen 29.409.298 28.977.967

Langlopende schulden 43.351.910 46.309.927

Kortlopende schulden

Schulden uit hoofde van bekostiging 2.555.464 2.417.986

Kortlopende schulden en overlopende passiva 45.807.005 45.372.946

Totaal passiva 175.619.862 176.498.930

GECONSOLIDEERDE BALANS PER 31 DECEMBER 2014 (na resultaatbestemming)

47

Bijlage: Verkorte versie geconsolideerde jaarrekening 2014

BEDRIJFSOPBRENGSTEN:

2014 2013

€ €

Wettelijk budget voor aanvaardbare kosten 5.783.732 6.963.948

Niet gebudgetteerde zorgprestaties 787.496 1.057.984

Omzet DBC’s / DBC-zorgproducten vrij segment 90.700.719 88.569.804

Omzet DBC’s / DBC-zorgproducten

gereguleerd segment 24.729.530 23.549.174

Opbrengsten uit hoofde van transitieregelingen

en honorariumplafonds 816.024 2.614.028

Subsidies 634.440 1.036.443

Overige bedrijfsopbrengsten 7.846.444 9.367.019

Som der bedrijfsopbrengsten 131.298.385 133.158.400

BEDRIJFSLASTEN:

Personeelskosten 75.967.656 73.967.323

Honorariumkosten vrijgevestigd medisch

specialisten die aan de instelling voor medisch

specialistische zorg declareren 145.764 71.092

Afschrijvingen op immateriële en materiële

vaste activa 9.914.909 9.592.688

Overige bedrijfskosten 42.571.018 44.790.808

Som der bedrijfslasten 128.599.347 128.421.911

BEDRIJFSRESULTAAT 2.699.038 4.736.489

Financiële baten en lasten -1.622.957 -1.470.095

Resultaat uit gewone bedrijfsvoering 1.076.081 3.266.394

Buitengewone baten - -

Buitengewone lasten - -

Resultaat boekjaar 1.076.081 3.266.394

RESULTAATBESTEMMING

Het resultaat is als volgt verdeeld: 2014 2013

€ €

Toevoeging/(onttrekking):

Reserve aanvaardbare kosten 13.043.322 3.535.074

Bestemmingsreserve egalisatie afschrijvingen -221.969 -

Algemene reserve 115.913 -268.680

Bestemmingsreserve parkeren -2.833.971 -

Bestemmingsreserve afschrijving inventaris -9.027.214 -

1.076.081 3.266.394

GECONSOLIDEERDE RESULTATENREKENING OVER 2014

48

Mei 2015

Fotografie

Linda Heller

Vormgeving

Elles Boot

Redactie

Charlotte Straus

Coördinatie en eindredactie

Charlotte Straus

Ziekenhuis St Jansdal

Postbus 138

3840 AC Harderwijk

Telefoon 0341 - 46 39 11

www.stjansdal.nl

Jaardocument 2014

Documents

Transcript of Jaardocument 2014