Graadmeter nr. 3, september 2014

Periodiek van de Gezondheidsraad, Den Haag

G r A A D M E T E R # 3

G R A A D M E T E R # 3 , J A A R G A N G 2 9 , S E P T E M B E R 2 0 1 3

Het heikele punt is steeds: bestaat er zoiets als een chronische ziekte van Lyme die langdurig met antibiotica behandeld moet worden?Steven Lamberts, p. 12

Redactioneel

Ook hulp bij onverklaarde klachten

De ziekte van Lyme leeft sterk onder de bevolking. Meer dan

70.000 mensen zetten hun handtekening onder een petitie van de

Nederlandse Vereniging voor Lymepatiënten. De vereniging wilde

hiermee haar onvrede over de tegenstrijdige diagnoses en de vaak

onbevredigende behandeling onder de aandacht van de Tweede

Kamer brengen. De Kamer vroeg hier vervolgens advies over aan

de Gezondheidsraad. In deze Graadmeter vertelt mr. Helma

Neppérus, voorzitter van de Vaste Kamercommissie voor VWS,

over dit unicum in de geschiedenis van zowel de volksvertegen-

woordiging als de raad.zie p. 5

Voorzitter van de commissie die het advies Lyme onder de loep

opstelde was prof. Steven Lamberts.zie p. 9 Hij erkent dat het vaak

niet meevalt om de ziekte van Lyme ondubbelzinnig vast te stellen.

‘Geen twee lymepatiënten zijn hetzelfde’. Helemaal moeilijk wordt

het wanneer bloedonderzoek geen antistoffen tegen de lymebacte-

rie vindt, terwijl de patiënt zijn klachten wel met lymeziekte in ver-

band brengt.

Wat te doen bij zogenaamde SOLK, somatisch onvoldoende ver-

klaarde lichamelijke klachten? Die prangende vraag speelt niet

alleen in het advies over de ziekte van Lyme, maar ook bij andere

syndromen. Op het werkprogramma van de Gezondheidsraad voor

het komende jaarzie p. 15 ontbreekt dit thema, maar Lamberts zou

het graag eens aan de orde stellen. ‘Al kun je geen lichamelijke

oorzaak voor klachten vaststellen, dat betekent toch niet dat je als

arts je patiënt in de kou moet laten staan?’


3Inhoudsopgave

Redactioneel Lamberts, p. 12

2 Ook hulp bij onverklaarde klachten

Interviews

5 Burgers zetten Lyme op de agenda van de

Tweede Kamer

9 Vredespogingen bij Lyme wars

Varia

14 Werkprogramma 2014: kleine en grote

thema’s

Optimale gezondheidszorg

16 Behandelen van lymeziekte vraagt om een

gedifferentieerde aanpak

20 Herkeuring voor autobestuurders met

autisme kan vervallen

22 Geen aanleiding om het maximum van

25 kinderen per spermadonor te wijzigen

24 Hoe openbaar zouden klachten over de

gezondheidszorg moeten zijn?

25 Minister vraagt advies over de

seniorenkeuring voor het rijbewijs

26 Minister stemt in met advies over

rijgeschiktheid bij ADHD

Preventie

28 Griepvaccinatie: nieuwe adviesaanvraag en

commissie

30 Adviesvraag over pneumokokkenvaccinatie

bij kinderen

31 Adviesaanvraag over antibioticagebruik in de

gezondheidszorg

32 Kabinetsreactie op Gezondheidsrisico’s rond

veehouderijen

34 Adviezen van de Commissie

Bevolkingsonderzoek

Gezonde leefomgeving

38 Gezond binnen leven

41 Reactie op advies mobiele telefoons

Gezonde arbeidsomstandigheden

44 Onduidelijk of dimethylamine en wolfraam

kanker veroorzaken

46 Cadmium en anorganische

cadmiumverbindingen

47 Conceptrapporten arbo openbaar

Innovatie en kennisinfrastructuur

50 Installatie Commissie Maatschappelijke

ondersteuning

51 Verschenen


4

Mr. Helma Neppérus. Foto: Mieke de Waal.

5 Interview met mr. Helma Neppérus Mieke de Waal

Burgers zetten Lyme op de agenda van de Tweede Kamer

Mr. H. Neppérus (VVD) is

voorzitter van de vaste

Kamercommissie voor

Volksgezondheid, Welzijn

en Sport. Ook leidt ze de

vergaderingen van de

Tweede Kamercommissie

voor de Verzoekschriften en

de Burgerinitiatieven.

Dr. M.S. de Waal maakt als

redacteur deel uit van de

wetenschappelijke staf van

de Gezondheidsraad.

Een paar jaar geleden stelde de Nederlandse Vereniging voor

Lymepatiënten (NVLP) een petitie op waarmee ze de diagnose- en

behandelproblematiek bij de ziekte van Lyme onder de aandacht

van de politiek wilde brengen. Vrijwilligers gingen op pad met

papieren petities en ook digitaal werden er handtekeningen verza-

meld. Voorzien van meer dan 70.000 handtekeningen werd de

petitie in 2010 als burgerinitiatief aan de Tweede Kamer aangebo-

den. De actie leidde tot het zojuist verschenen advies van de

Gezondheidsraad over deze tekenziekte.

Het is voor het eerst in de geschiedenis van de Gezondheidsraad

dat hem advies gevraagd wordt op basis van een burgerinitia-

tief. Hoe was u hierbij betrokken?

Om te beginnen ben ik voorzitter van de Tweede Kamercommissie

voor de Verzoekschriften en de Burgerinitiatieven. Wij bekijken of

een actie ook werkelijk een burgerinitiatief in onze zin van het

woord kan heten. En zo ja, wat er verder mee moet gebeuren. Een

eis is dat de organisatoren minstens 40.000 handtekeningen verza-

melen voor hun verzoek. Een andere eis is dat het onderwerp de

afgelopen twee jaar niet aan de orde is geweest in de Kamer; er

mag geen motie over in stemming genomen zijn en er mag ook

geen besluit gevallen zijn. En tot slot mag een burgerinitiatief niet

over de belastingen gaan.

De mogelijkheid om met een burgerinitiatief de aandacht

van de Tweede Kamer te vragen voor een bepaalde kwestie is in

2006 ontstaan. Inmiddels hebben we er vijftien gehad. We hebben

er eentje gehad over euthanasie en een over orgaandonatie. Ook

herinner ik me ‘Stop Fout Vlees’. Dat gaf een kamerdebat van een

uur en toen was het over en uit. En we hebben natuurlijk Van Agt


6 gehad met ‘Sloop de muur’, over de Israëlische muur op Palestijns

grondgebied. Dit jaar waren er tot nu toe drie, onder andere eentje

over patiëntenrechten.

In de Kamercommissie die verzoekschriften en burgerinitia-

tieven behandelt, vonden we dat het burgernitiatief van de vereni-

ging van lymepatiënten sinds het initiatief tegen vlees uit de bio-

industrie (2007) weer het eerste was dat ruimschoots voldeed aan

onze eisen. Met 70.000 handtekeningen was het een vraagstuk dat

kennelijk een grote groep in de samenleving bezighoudt.

Nadat dit burgerinitiatief ontvankelijk was verklaard, schoof

het door naar de vaste Kamercommissie voor VWS. Daar

belandde het weer op uw ‘bordje’.

Ja, in 2010 zat ik al in de vaste Kamercommissie voor VWS. Bij

bespreking van het Lyme-burgerinitiatief vonden we in deze com-

missie van links tot rechts: hier moeten we wat mee. Het is ook

zo’n nare ziekte. Je kunt hem geruisloos krijgen, gewoon terwijl je

in de duinen wandelt. Mensen hebben vaak niet door dat ze

besmet worden en de effecten kunnen zeer heftig zijn. Mensen

vragen zich af: ‘Moet je nou zelfs in je eigen tuin al gaan opletten?’

Onze commissie telt 28 leden, van elke partij één à twee.

Maar we hebben slechts één arts in ons midden, dat is de man van

de SP. Met elkaar besloten we: dit vraagstuk gaat onze expertise te

boven. We vragen advies aan de Gezondheidsraad.

Het is pas de tweede keer dat de vaste Kamercommissie voor

VWS advies heeft gevraagd aan de Gezondheidsraad. De eerste

keer was in 2003, en dat verzoek leidde anderhalf jaar later tot het

advies Vergrijzen met ambitie. Ik sluit niet uit dat we het in de toe-

komst vaker gaan doen. Burgers worden mondiger en dus zullen er

vaker petities en burgerinitiatieven aan ons worden voorgelegd.

Dan is het fijn dat er zo’n instituut bestaat als de Gezondheidsraad.

Wij als Kamercommissie willen ons zo deskundig en onpartijdig

mogelijk laten adviseren. Bij de Gezondheidsraad weet je dat een

commissie deskundig is en dat eventuele belangen bekend en

gewogen zijn. Ik begrijp ook wel dat je geen goede commissie

kunt hebben waarin helemaal geen belangen spelen; mensen moe-

ten iets doen, anders hebben ze geen deskundigheid. Maar het feit

dat die belangen benoemd, gedeeld en gewogen zijn maakt de raad

voor ons tot een waardevolle adviseur.


7Eind juni was u degene die het advies Lyme onder de loep in

ontvangst nam.

Het advies is op 26 juni 2013 aangeboden aan onze commissie.

Achter gesloten deuren heeft de voorzitter van de commissie die

het advies namens de Gezondheidraad opstelde ons een heel infor-

matieve presentatie gegeven van de belangrijkste conclusies in het

advies. We begrepen al gauw wat de gevoelige elementen in het

advies zijn. Wat gevoelig ligt, hebben Kamerleden vrij snel door.

Ook over die punten hebben we in alle beslotenheid vragen kun-

nen stellen. Na een uur werd het embargo op het advies opgehe-

ven en mocht het openbaar worden.

Wat ligt er zo gevoelig?

In het advies worden zes categorieën patiënten onderscheiden. Bij

de laatste van die zes rapporteren mensen langdurige klachten die

niet kenmerkend voor lymeziekte zijn. Bij bloedonderzoek vinden

artsen bij hen ook geen antistoffen die op Lyme wijzen. Als je dat

hoort en leest, vraag je je natuurlijk gelijk af: zijn bij die laatste

groep de klachten nou medisch veroorzaakt of niet? Hebben ze

echt de ziekte van Lyme, hebben ze iets anders, of zit het tussen de

oren? Ik ben gewoon jurist belastingrecht en heb dus maar

beperkte kennis van de materie. Gelukkig stelde de collega van

D66 de vraag die mij op de lippen lag. Als voorzitter concludeer ik:

ik vind het een boeiend advies dat meer discussie zal losmaken.

Hoe gaat u nu verder met het advies?

Wij als vaste Kamercommissie van VWS houden na het reces eerst

een procedurevergadering waarin we afspreken hoe we verder

gaan. Vervolgens zullen we inhoudelijk moeten spreken, wellicht

met de minister erbij. De initiatiefnemer van het burgerinitiatief

heeft ook het recht om een keer op het advies te komen reageren.

Nu is de patiëntenvereniging inmiddels gesplitst en dat maakt het

lastiger. Splitsen gebeurt meestal niet voor de gezelligheid... Daar

zit dus al emotie. Vermoedelijk zullen beide verenigingen willen

reageren. Uiteindelijk moeten we plenair iets doen, we zullen con-

clusies moeten trekken. Discussie over een burgerinitiatief eindigt

meestal in de grote zaal. Als politici moeten we dan zeggen: wij

zijn geen artsen, maar zijn er dingen die wij kunnen doen?


8

Prof. Steven Lamberts.


9Interview met prof. Steven Lamberts Mieke de Waal

Vredespogingen bij Lyme wars

Prof. dr. S.W.J. Lamberts is

emeritus hoogleraar interne

geneeskunde bij Erasmus

MC in Rotterdam.




de Gezondheidsraad.

Er moeten in Nederland heel veel mensen rondlopen met de ziekte

van Lyme. Hoeveel precies weet niemand. Internist Steven Lam-

berts was voorzitter van de Gezondheidsraadcommissie die

onlangs de Tweede Kamer over lymeziekte adviseerde. Hij zegt:

‘Onder het burgerinitiatief dat de aanleiding vormde voor ons

advies stonden zeventigduizend handtekeningen. Die zijn natuur-

lijk niet allemaal van patiënten, ook van hun familieleden en andere

naasten. Maar dan nog vind ik het een enorm aantal voor zo’n

klein land. Voeg daarbij de hevigheid van de Lyme wars die er op

internet en in de wetenschappelijke literatuur woeden en je weet:

dit is een belangrijk onderwerp dat voorzichtig moet worden aan-

gepakt.’

Wat beoogt het burgerinitiatief van de Nederlandse Vereniging

voor Lymepatiënten?

Onder lymepatiënten bestaat grote onrust omdat zij niet het

gevoel hebben dat hun ziekte optimaal wordt bestreden. Hun

patiëntenvereniging vraagt de Tweede Kamer in acht petitiepunten

om hier iets aan te doen. De acht punten zijn verdeeld over ver-

schillende partijen. Zo ging de vraag over verbetering van tekenbe-

strijding onder meer naar Staatsbosbeheer en die over de mogelijk-

heden van vaccinatie tegen lymeziekte naar het Centrum voor

Infectieziektebestrijding van het RIVM. De Gezondheidsraad

werd gevraagd om de leemten in diagnostiek en behandeling op te

sporen en met aanbevelingen voor verbetering te komen.


10 Het is voor het eerst in de geschiedenis van de Gezondheidsraad

dat een adviesvraag zijn oorsprong heeft in een burgerinitia-

tief. Wat betekende dit voor uw aanpak?

Onze commissie heeft een paar uitzonderlijke dingen gedaan om

de Tweede Kamer zo goed mogelijk van advies te kunnen dienen.

Natuurlijk hebben we – zoals dat voor elk advies gebeurt – de

wetenschappelijke literatuur in kaart gebracht en hebben we vak-

deskundigen gehoord. Verder hebben we het Dutch Cochrane

Centre een onafhankelijke tweede analyse van de stand van weten-

schap over de effectiviteit van langdurige antibiotica laten maken.

We hebben ons echter niet beperkt tot een analyse van de stand van

wetenschap. Aangezien het hier een burgerinitiatief betreft, von-

den we dat ook allerlei groepen in de samenleving zich gehoord

moesten weten. Om te beginnen was dat de ‘adviesvrager achter de

adviesvrager’: de Nederlandse Vereniging voor Lymepatiënten.

Verder hebben we het Athena-instituut van de VU gevraagd om

focusgroepen te organiseren met patiënten, ouders van kinderen

met lymeziekte en artsen. Ook lieten we mensen aan het woord die

door hun beroep een extra grote kans hebben om de ziekte van

Lyme op te lopen; boswachters bijvoorbeeld. In al die groepen

werden de deelnemers gevraagd welke knelpunten ze in diagnose

en behandeling ervaren hadden en in welke richting er oplossingen

gezocht zouden moeten worden.

Waarom onderscheidt u maar liefst zes typen patiënten met

(mogelijke) ziekte van Lyme?

In ons advies concluderen we: ‘de’ lymepatiënt bestaat niet. Op

grond van de ziekteverschijnselen kun je zes groepen onderschei-

den (zie ook pagina 16 van deze Graadmeter). De eerste drie ver-

tonen symptomen die kenmerkend zijn voor lymeziekte, bij de

laatste drie kan de diagnose ‘actieve ziekte van Lyme’ niet (meer)

vastgesteld worden maar deze mensen ervaren hun ziektebeeld wel

als zodanig. Afhankelijk van de stelligheid van de diagnose zeggen

we: schrijf antibiotica voor, overweeg antibiotica of zoek naar

andere behandelmogelijkheden. Dat laatste advies geven we alleen

voor de zesde patiëntengroep.


11Waarom is het lastig om te weten in welke categorie een patiënt

hoort?

Geen twee lymepatiënten zijn hetzelfde. Na besmetting met de

bacterie vindt de serologische omslag (het kunnen aantonen van

antistoffen in het bloed) bij sommigen snel plaats, bij anderen later.

Het vaststellen van de ziekte van Lyme met behulp van een bloed-

test is niet eenvoudig. Er bestaan vele testen – wetenschappelijk

meer of minder deugdelijk – en testuitslagen kunnen elkaar tegen-

spreken. Deze situatie zorgt natuurlijk voor veel onrust bij patiën-

ten en hun naasten. Vanuit ongerustheid gaan patiënten ‘shoppen’:

via het internet komen ze in contact met commerciële laboratoria,

zowel in Nederland als in de ons omringende landen. Voor zulke

laboratoria is de tevredenheid van de klant soms belangrijker dan

de wetenschappelijke deugdelijkheid van de test. Vaak gebruiken

ze niet-gestandaardiseerde tests die zo gevoelig zijn dat er al gauw

een spoor van antistoffen die (kruis)reageren tegen eiwitten van de

lymebacterie in het bloed wordt vastgesteld. Gewapend met die

testuitslagen melden patiënten zich dan weer bij hun dokters. Die

kunnen de testuitslagen moeilijk interpreteren, en dat zorgt voor

onrust en achterdocht. Vaak komen patiënt en arts dan lijnrecht

tegenover elkaar te staan. Zowel voor patiënten als voor artsen zou

het een goede zaak zijn wanneer er slechts één, overal in Neder-

land identieke, serologische test gebruikt zou worden. Hiermee

haal je al een behoorlijke angel uit de huidige strijd. Ook proble-

matisch is, dat we met de huidige bloedtests wel antistoffen tegen

de bacterie die lymeziekte veroorzaakt kunnen vinden, maar dat we

geen onderscheid kunnen maken tussen een actieve en een oude

infectie. Dus ook als je effectief behandeld bent, bevat je bloed nog

antistoffen tegen de lymebacterie. We schrijven daarom in ons

advies: vind een test die wel verschil kan vinden tussen een actieve

en een doorgemaakte infectie.

Waar draaien de Lyme wars om?

Het heikele punt is steeds: bestaat er zoiets als een chronische

ziekte van Lyme die langdurig met antibiotica behandeld moet

worden? Grofweg verlangen de betrokken patiënten steeds weer

herhaalde antibioticarecepten van hun behandelaars, soms jaren-

lang. Artsen zijn juist mordicus tegen langdurig antibioticage-

bruik, vanwege de schade die de bijwerkingen kunnen


12 veroorzaken. En als er geen actieve infectie is, zal het ook niets

opleveren. Hier ligt een controverse die met veel energie en venijn

wordt uitgevochten. Niet voor niets spreekt men over de Lyme

wars die op het internet en in de wetenschappelijke literatuur woe-

den. Dat geldt niet alleen voor de Engelssprekende landen, maar

ook in Nederland kunnen we er wat van. Vanuit de Gezondheids-

raad willen we beslist geen olie op het vuur van die Lyme wars

gooien. We hebben de zaak van alle kanten willen bekijken en

ieders perspectief recht willen doen. Onze woorden kiezen we met

de grootst mogelijke zorg.

Maar als bloedonderzoek geen lymeziekte aantoont, dan hebben

die patiënten toch die ziekte niet?

Er is een groep mensen van wie niet duidelijk is of ze de ziekte van

Lyme hebben doorgemaakt of niet. Vast staat wel dat ze de klach-

ten die ze hebben zelf – meestal nadat ze zich op het internet heb-

ben georiënteerd - in verband brengen met lymeziekte. De

klachten die ze rapporteren zijn niet kenmerkend voor de ziekte

van Lyme. Ook na de ziekte van Pfeiffer, na chemotherapie, bij MS

of na een groot verkeersongeluk melden mensen vaak dergelijke

aspecifieke klachten. Het gaat bijvoorbeeld om aanhoudende ver-

moeidheid, slecht slapen, apathie, spierpijn, gewrichtsklachten.

Als commissie willen we ook naar deze categorie patiënten

een handreiking doen. Die mensen voelen zich ziek, terwijl artsen

geen lichamelijke verklaring vinden. Nu gaan patiënt en arts dan

nog vaak boos uit elkaar. Wij zeggen: voorkom dat deze mensen

zich niet serieus genomen voelen. Ze lijden aan Somatisch Onvol-

doende verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK). Als arts kun je

ook daarbij nog genoeg betekenen. Praat met de patiënt. Geef

pijnbestrijding. Schrijf activerende fysiotherapie voor; hoe langer je

in bed of stoel verblijft, hoe moeilijker en pijnlijker het wordt om

nog in beweging te komen. En bemiddel in klachtgerichte psycho-

logische ondersteuning voor de patiënt. Hoe wrang het ook klinkt,

ze zullen moeten leren leven met hun klachten, want geen dokter

kan op dit moment iets anders voor hen betekenen. Cognitieve

gedragstherapie blijkt effectief bij mensen met het chronische ver-

moeidheidssyndroom, bij MS, na borstkanker. Wij adviseren de

Kamer: laat onderzoek doen of cognitieve gedragstherapie ook

effectief is in de context van de ziekte van Lyme.


13Ik vermoed dat niet alle patiënten blij zullen zijn met onze aanbe-

veling over de cognitieve gedragstherapie. Mensen hebben nu een-

maal veel liever een aanwijsbare lichamelijke oorzaak voor hun

klachten. Na een grote longontsteking snapt iedereen dat je nog

tijden moe kunt zijn. Hierbij niet. Het is dan prettiger om te horen

dat je hersenen zijn aangetast door de bacterie, dan om te horen

dat psychische ondersteuning wat kan uitrichten. Mensen zijn als

de dood om voor ‘gek’ aangezien te worden.

Heeft het werk aan dit advies u op ideeën gebracht voor volgende Gezondheidsraadadviezen?

Het zou de moeite waard zijn om onze beschouwing van de Soma-

tisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK) uit

te breiden naar andere ziekten. Er zijn veel meer mensen dan

alleen de lymepatiënten die ‘zweven’ en hun toevlucht zoeken tot

alternatieve genezers. Ik denk bijvoorbeeld aan mensen met fybro-

myalgie of met het prikkelbare darmsyndroom. SOLK zijn er in

vele variaties. Het zou goed zijn om te kijken of we deze patiënten-

groepen ondanks alle onduidelijkheid toch meer kunnen bieden

dan we nu doen. Want dat is wat alternatieve artsen vaak goed

doen: ze luisteren beter naar hun patiënten en praten er langer en

meer mee dan de meeste reguliere artsen. Maar het voorschrijven

van alternatieve geneesmiddelen vind ik zinloos. Dan zie ik veel

meer in een protocol met daarin activerende fysiotherapie, psycho-

logische steun bij het accepteren van de klachten, en zo nodig pijn-

bestrijding.


14 Varia

Werkprogramma 2014: kleine en grote thema’s

Ook deze keer bestrijkt het nieuwe werkprogramma alle aandachts-

gebieden van de Gezondheidsraad. Net als in voorgaande jaren

gaat het om een mix van grotere en kleinere adviesonderwerpen.

Tot de kleinere onderwerpen behoren onder andere de ver-

gunningaanvragen in het kader van de Wet bevolkingsonderzoek

en de classificaties van kankerverwekkende en reproductietoxische

stoffen.

Grotere adviesthema’s zijn er op alle aandachtsgebieden. In

het hoofdstuk over zorg is dat vooral het onderwerp ‘Medisch han-

delen op koers?’, een actualisering van het ruim twintig jaar gele-

den uitgebrachte advies Medisch handelen op een tweesprong. Bij

preventie staat de zogeheten total body scan erg in de belangstel-

ling: welke kwaliteiteisen moeten daarvoor gelden? Op voedings-

gebied wordt volop gewerkt aan de nieuwe Richtlijnen goede

voeding, die het fundament vormen voor de voedingsvoorlichting

in ons land. Ten behoeve van het milieubeleid zal de raad adviseren

over een kader om het cumulatieve effect van verschillende milieu-

risico’s te kunnen beoordelen. Een leven lang gezond werken

krijgt van twee zijden aandacht: hoe houden we jonge werknemers

vitaal en hoe blijft doorwerken gezond? Ten slotte wordt het uni-

versitair gezondheidsonderzoek breed onder de loep genomen.


15



16 Optimale Gezondheidszorg / Nieuw advies Pauline Slot

Behandelen van lymeziekte vraagt om een gedifferentieerde aanpak

Dr. P. Slot werkt als redac-

teur in opdracht van de

Gezondheidsraad.

Het advies Lyme onder de

loep (2013/12) is te down-

loaden van www.gr.nl.

Zie rubriek ‘Verschenen’.

‘Dé’ lymepatiënt bestaat niet. Vroeg herkende lymeziekte na een

tekenbeet is vaak effectief te behandelen met een antibioticakuur.

Complexer wordt het wanneer patiënten een latere, ernstiger fase

doormaken, of last hebben van aanhoudende klachten die niet

uniek zijn voor deze ziekte, zoals vermoeidheid. Daarom is een

gedifferentieerde aanpak nodig, met per patiëntgroep een afge-

stemde behandeling. Dit schrijft de Gezondheidsraad in een advies

dat op 26 juni 2013 werd aangeboden aan de Tweede Kamer. Het

is gebaseerd op de beste beschikbare wetenschappelijke kennis.

Ook zijn veel betrokkenen gehoord.

Behandelen bij kenmerkende symptomen

Heeft iemand na een tekenbeet een kenmerkende ‘rode ring’ op de

huid, dan is infectie met de lymebacterie een feit en is een antibio-

ticakuur aangewezen. Is er al sprake van uitbreiding naar bijvoor-

beeld het zenuwstelsel (neuroborreliose) of de gewrichten (Lyme-

artritis), dan zijn antibiotica ook geïndiceerd. Houden de sympto-

men aan, dan kan eventueel nogmaals een kuur worden gegeven.

Behandelen bij niet-kenmerkende klachten

Patiënten kunnen ook aanhoudend last hebben van niet-kenmer-

kende klachten, zoals moeheid of hoofdpijn. Dan wordt nog wel

eens langdurig antibiotica gegeven. Onderzoek laat echter geen

effect zien in vergelijking met kortdurend gebruik. Volgend jaar

komen meer onderzoeksresultaten beschikbaar.

Als iemand met niet-kenmerkende klachten al eerder voor

lymeziekte is behandeld, dan kan de arts nogmaals een korte anti-

bioticakuur geven, maar ook andere, meer ondersteunende behan-


17delmogelijkheden exploreren. Dit geldt ook als iemand niet eerder

is behandeld, maar er wel antistoffen zijn tegen de lymebacterie.

De klachten kunnen dan verband houden met lymeziekte, al is dat

niet zeker.

Antibiotica zijn niet zinvol bij iemand die niet eerder voor

lymeziekte is behandeld en bij wie geen antistoffen worden gevon-

den. De klachten hebben dan zeer waarschijnlijk geen link met

lymeziekte. Wel is een zorgvuldige exploratie nodig van de klach-

ten, en van de manier om de patiënt zo goed mogelijk te helpen.

Noodzaak van betere diagnostiek

Voor een beslissing over de behandeling moeten laboratoriumtests,

en dan vooral antistoftests, zoveel mogelijk uitsluitsel bieden. Dat

blijkt niet altijd gemakkelijk. Bij een recente infectie zijn antistof-

fen nog niet aangemaakt, zodat de test deze ook nog niet kan aan-

tonen. En toont een test wél antistoffen aan, dan betekent dit niet

per se dat de lymebacterie nog actief is. Antistoffen blijven jaren in

het bloed aantoonbaar, ook als de bacterie allang verdwenen is. Er

is dan ook grote behoefte aan een test die kan laten zien of een

infectie actief is of niet.

Een ander punt is dat er verschillende antistoftests worden

gebruikt. Ook zijn er nog andere typen tests in omloop. Het

gevolg: soms tegenstrijdige resultaten. Laboratoria moeten dan

ook geaccrediteerd zijn en consistent dezelfde gevalideerde tests

gebruiken.

Op weg naar gedeelde uitgangspunten

Een gedifferentieerde behandeling is dus nodig, met een verbe-

terde diagnostiek als basis. Een netwerk van gespecialiseerde

behandelcentra kan de herkenning en behandeling van lymeziekte

verder verbeteren. Betere (na)scholing van artsen kan ook nodig

zijn, net als eenduidige informatievoorziening aan het publiek.

Dat is in het belang van patiënten – inclusief patiënten bij wie

de klachten uiteindelijk niet met lymeziekte in verband gebracht

kunnen worden. Ook zal dit artsen en patiënten helpen om vanuit

gedeelde uitgangpunten te overleggen over een passende behande-

ling.


18 Voorgeschiedenis van het advies

Het advies is opgesteld op verzoek van de Tweede Kamer. De

Kamer wendde zich tot de Gezondheidsraad naar aanleiding van

het burgerinitiatief van de Nederlandse Vereniging voor Lyme-

patiënten.

Reactie van de minister

Op 29 augustus jl. stuurde de minister van Volksgezondheid,

Welzijn en Sport haar reactie op het Gezondheidsraadadvies Lyme

onder de loep naar de Tweede Kamer. Zij toont zich blij met het

afgewogen advies en met het uitgebreid betrekken van het erva-

ringsperspectief bij de totstandkoming ervan.

De minister sluit zich aan bij de aanbeveling tot accreditatie

van laboratoria en standaardisering van diagnostiek. Zij geeft aan

dat hieraan ook op Europees niveau wordt gewerkt.

Voor gewenst onderzoek verwijst de minister naar ZonMw,

in het bijzonder het onlangs gestarte programma non-alimentaire

zoönosen. Het Centrum Infectieziekten bestrijding vraagt zij de

aanbeveling voor onderzoek naar andere tekenoverdraagbare aan-

doeningen in zijn onderzoeksprogramma op te nemen, alsmede

een coördinerende rol te spelen in het ontwikkelen en bundelen

van kennis en expertise. Tot slot geeft de minister aan dat allerlei

partijen al (samen)werken aan beter voorlichting en informatie-

voorziening. Zij heeft het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en

Milieu gevraagd zijn centrale positie in de informatievoorziening

verder te versterken.

De minister heeft er vertrouwen in dat dit advies zal bijdragen aan

meer duidelijkheid voor burgers en professionals over de ziekte van

Lyme.

Samenstelling commissie:

prof. dr. S.W.J. Lamberts, emeritus hoogleraar interne

geneeskunde, Erasmus MC, Rotterdam, voorzitter

prof. dr. P.J. van den Broek, emeritus hoogleraar

infectieziekten, Leids Universitair Medisch

Centrum, Leiden

dr. N.D. van Burgel, medisch microbioloog,

Hagaziekenhuis, Den Haag

prof. dr. H. van der Horst, hoogleraar

huisartsgeneeskunde, VU medisch centrum,

Amsterdam


19dr. K.E. Hovius, dierenarts, kliniek voor dieren ’t Heike,

Veldhoven

prof. dr. M.J.H. Huibers, hoogleraar klinische psychologie

en experimentele psychotherapie, Vrije

Universiteit, Amsterdam

drs. B. van Kooten, neuroloog, Gelreziekenhuizen,

Apeldoorn

prof. dr. B.J. Kullberg, hoogleraar interne geneeskunde en

infectieziekten, Universitair Medisch Centrum St.

Radboud, Nijmegen

prof. dr. J.W.M. van der Meer, emeritus hoogleraar

inwendige geneeskunde, Universitair Medisch

Centrum St. Radboud, Nijmegen

dr. H. Sprong, projectleider teken-overdraagbare

aandoeningen, Centrum voor Infectiezie

ktebestrijding, Rijksinstituut voor Volksgezondheid

en Milieu, Bilthoven

drs. J. Leek, ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en

Sport, Den Haag, vervangend waarnemer

drs. C. Schenk, ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en

Sport, Den Haag, waarnemer

dr. M.F.M. Langelaar, Gezondheidsraad, Den Haag,

secretaris (tot 01-04-2012)

drs. C.A. Dondorp, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris

dr. K. Groeneveld, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris

dr. ir. V.W.T. Ruiz van Haperen, Gezondheidsraad, Den

Haag, secretaris


20 Optimale gezondheidszorg / Nieuw advies Pauline Slot

Herkeuring voor autobestuurders met autisme kan vervallen



Gezondheidsraad.

Het briefadvies Rijgeschikt-

heid bij autisme (2013/13)

is te downloaden van

www.gr.nl.


Op dit moment worden mensen met autismespectrumstoornissen

(ASS) die voor het eerst een personenrijbewijs aanvragen gekeurd,

om zo te beoordelen of ze veilig aan het verkeer kunnen deelne-

men. Dit gebeurt wanneer iemand op de Eigen Verklaring een

gezondheidsprobleem rapporteert, en soms op verzoek voordat

iemand aan rijlessen begint. Deze keuring aan het begin moet

gehandhaafd blijven. De huidige herkeuringseis – elke drie jaar een

nieuwe evaluatie – kan echter vervallen. Wel moet de mogelijkheid

blijven bestaan om iemand opnieuw te keuren als daar goede rede-

nen voor zijn. Dit schreef de Gezondheidsraad in een adviesbrief

die op 4 juli jl. werd aangeboden aan de minister van Infrastructuur

en Milieu. Op 22 augustus heeft de minister van Infrastructuur en

Milieu laten weten het advies volledig over te nemen.

Grote variatie in gedragskenmerken

Autismespectrumstoornissen – de naam zegt het al – omvatten een

groot scala aan meer of minder problematische gedragskenmerken.

Het niveau waarop mensen functioneren vertoont veel variatie.

Dit maakt wetenschappelijke conclusies over de invloed op

het rijgedrag lastig. De hoeveelheid studies is bovendien beperkt,

zowel over de groep als geheel als over deelgroepen. Een paar

kleine studies laten zwak bewijs zien dat ASS de rijgeschiktheid

nadelig kan beïnvloeden.

Afname van symptomen in de volwassenheid

Een grote groep van de mensen met ASS blijft gedurende het hele

leven flinke beperkingen houden in het functioneren. Wel vermin-


21deren in de aanloop naar de volwassenheid de symptomen. Zo ver-

beteren vaak de communicatie en sociale interactie.

Omdat er in het algemeen eerder een verbetering optreedt

dan een verslechtering, ligt een periodieke herkeuring niet in de

rede. Wel moet in individuele gevallen zo’n herkeuring uitgevoerd

kunnen worden. Als er sprake is van andere, gelijktijdige aandoe-

ningen (comorbiditeit), gelden daarnaast de keuringseisen die

daaraan zijn gesteld.

Geen aparte regeling nodig voor vrachtwagen- en

busrijbewijs

Voor vrachtwagen- en buschauffeurs is geen extra regeling nodig.

Zij moeten elke vijf jaar opnieuw een Eigen Verklaring invullen.

Ook is er voor hen de verplichte arbo-keuring die als vangnet kan

fungeren.


prof. dr. J.J. Heimans, hoogleraar neurologie, VU medisch

centrum, Amsterdam, voorzitter

prof. dr. A. de Boer, hoogleraar farmacologie, Universiteit

Utrecht

dr. G.A. Donker, huisarts, Nivel, Utrecht,

Gezondheidscentrum de Weide, Hoogeveen

prof. dr. Y. van der Graaf, hoogleraar epidemiologie,

Universiteit Utrecht

dr. J. Groeneweg, Faculteit Sociale Wetenschappen,

Universiteit Leiden

prof. dr. A.C. Hendriks, hoogleraar gezondheidsrecht,

Universiteit Leiden

prof. dr. J.B.L. Hoekstra, hoogleraar interne geneeskunde,

Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

prof. dr. J.E.E. Keunen, hoogleraar oogheelkunde,

Universitair Medisch Centrum St. Radboud

Nijmegen

prof. dr. R.C. van der Mast, hoogleraar psychiatrie, Leids

Universitair Medisch Centrum, Leiden

prof. dr. M.J. Schalij, hoogleraar cardiologie, Leids

Universitair Medisch Centrum, Leiden

prof. dr. J. Wokke, hoogleraar neurologie, Universitair

Medisch Centrum, Utrecht

drs. R.A. Bredewoud, arts, hoofd medische afdeling,

Centraal Bureau Rijvaardigheidsbewijzen, Rijswijk,

adviseur

S. Faber, senior beleidsmedewerker, ministerie van

Infrastructuur en Milieu, Den Haag, waarnemer

dr. P.M. Engelfriet, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris

dr. C.A. Postema, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris


22 Optimale gezondheidszorg / Nieuw advies Pauline Slot

Geen aanleiding om het maximum van 25 kinderen per spermadonor te wijzigen



Gezondheidsraad.

Het advies Het maximum

aantal kinderen per sperma-

donor. Evaluatie van de hui-

dige richtlijn (2013/18) is

te downloaden van

www.gr.nl.


Op dit moment zijn er geen doorslaggevende medische of psycho-

sociale redenen om het maximum van 25 kinderen per zaaddonor

te wijzigen. Dat aantal is sinds 1992 gangbaar bij inseminatie in

klinieken. Wel kan de huidige praktijk nog verbeterd worden om

medische en psychosociale risico’s verder te verkleinen. Dit schrijft

de Gezondheidsraad in een advies dat op 3 september 2013 werd

aangeboden aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en

Sport.

Medische risico’s: geen bruikbaar criterium

In 1992 is een objectieve medische grondslag gezocht voor het

maximum aantal kinderen per zaaddonor. Als criterium diende de

(zeer kleine) kans dat kinderen van dezelfde donor ongeweten een

relatie zouden aangaan, en hun nageslacht daardoor een verhoogd

risico zou lopen op een erfelijke aandoening.

Een uitgebreide analyse leert nu dat een nieuwe berekening

niet goed mogelijk is. Belangrijker is nog dat sinds 2004 geen ano-

nieme donatie meer is toegestaan. Daardoor kunnen donorkinde-

ren vanaf hun zestiende achterhalen wie hun biologische vader is,

en dus ook of zij verwant zijn aan een partner. Daarmee is het in

1992 gekozen criterium niet langer het meest relevante.

Het incidentele risico dat een donor achteraf een erfelijke

aandoening blijkt te hebben die al aan veel kinderen is doorgege-

ven geeft ook geen houvast. Een verlaging van het maximum zou

het totale risico namelijk niet verkleinen. Dan zijn immers weer

meer donoren nodig, met de mogelijkheid dat daar opnieuw man-

nen tussen zitten met een erfelijke aandoening die zich nog niet

heeft geopenbaard.


23Psychosociale risico’s: kennis nog beperkt

Na 2021 zal meer bekend worden over de psychosociale gevolgen

van het huidige maximum: dan worden de eerste kinderen die het

recht hebben om hun biologische vader te leren kennen zestien

jaar. Pas dan ook zal duidelijk worden hoeveel kinderen dit gaan

doen en wat dit betekent voor henzelf, de donor en voor hun

families.

Dat hierover veel onzeker is, is voor de Gezondheidsraad

momenteel geen reden om een verlaging van het maximum te

bepleiten. Dat leidt namelijk weer tot langere wachtlijsten voor

wensouders. Op pragmatische gronden is handhaven van het hui-

dige maximum aantal daarom redelijk.

Aanbevelingen voor de praktijk

Wel moet onderzoek worden gedaan naar de psychosociale gevol-

gen van het huidige maximum aantal. Ook kan een maximum aan-

tal gezinnen per donor worden overwogen. Dat verkleint het risico

van relaties tussen halfbroers en halfzussen verder. Genetische

counseling is van belang voor goede informatievoorziening aan

wensouders en donor en het bepalen van medische risico’s. Daar-

naast is een landelijke registratie van donoren gewenst, zodat het

maximum aantal kan worden bewaakt. Tot slot kan donorzaad

over regio’s worden verdeeld: dat maakt de wachttijden gelijk.

Samenstelling Beraadsgroep Genetica:

prof. dr. W.A. van Gool, voorzitter Gezondheidsraad,

Gezondheidsraad, Den Haag, voorzitter

prof. dr. R.A. Wevers, hoogleraar klinische chemie van

erfelijke metabole ziekten, Universitair Medisch

Centrum St. Radboud, Nijmegen, vicevoorzitter

prof. dr. D.I. Boomsma, hoogleraar gedragsgenetica/

genetische epidemiologie, Universitair Medisch


prof. dr. M.C. Cornel, hoogleraar community genetics &

public health genomics, VU medisch centrum,

Amsterdam

prof. dr. J.P.M. Geraedts, hoogleraar genetica en

celbiologie, Universitair Medisch Centrum

Maastricht

prof. dr. R.C. Hennekam, hoogleraar kindergeneeskunde/

translationele genetica, Academisch Medisch

Centrum, Amsterdam

prof. dr. R.C. Jansen, hoogleraar bioinformatica,

Rijksuniversiteit Groningen

prof. dr. A.C.J.W. Janssens, hoogleraar translationele

epidemiologie, Emory University, Atlanta GA, VS

prof. dr. V.V.A.M. Knoers, hoogleraar klinische genetica,

Universitair Medisch Centrum Utrecht

prof. dr. G.J.B. van Ommen, hoogleraar humane genetica,

Leids Universitair Medisch Centrum

prof. dr. M. de Visser, hoogleraar neurologie, Academisch

Medisch Centrum, Amsterdam

E. van Vliet-Lachotzki, arts, beleidsmedewerker

erfelijkheidsvraagstukken, Vereniging

Samenwerkende Ouder- en Patiëntenverenigingen,

Soest

prof. dr. G.M.W.R. de Wert, hoogleraar biomedische

ethiek, Universiteit Maastricht

dr. ir. V.W.T. Ruiz van Haperen, Gezondheidsraad, Den

Haag, secretaris

dr. G.A.J. Soete, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris

dr. H.J.W.M. Wijsbek, Gezondheidsraad, Den Haag,

secretaris (tot 1 januari 2012)


24 Optimale gezondheidszorg / Lopende zaken Cees Postema

Hoe openbaar zouden klachten over de gezondheidszorg moeten zijn?

Dr. C.A. Postema maakt

deel uit van de weten-

schappelijke staf van de

Gezondheidsraad.

Is het goed om klachten over de gezondheidszorg openbaar te

maken? En hoe zorg je daarbij dat zorgverleners niet onterecht

zwart worden gemaakt? Deze vragen heeft de minister van Volks-

gezondheid, Welzijn en Sport voorgelegd aan de Gezondheids-

raad, het College Bescherming Persoonsgegevens en de Raad voor

het Openbaar Bestuur.

De minister wil de zorg transparanter gaan maken. Ze heeft hiertoe

besloten na onderzoeksrapporten over de Inspectie voor de

Gezondheidszorg (IGZ) van Winnie Sorgdrager (Van incident

naar effectief toezicht) en Koos van der Steenhoven (Doorpakken!).

Wanneer de zorg transparanter wordt, is het voor burgers

duidelijker waar ze kwalitatief goede zorg kunnen verwachten.

Zorgverzekeraars zouden die zorg dan scherper kunnen inkopen

en zorgverleners zelf zouden bij grotere transparantie extra geprik-

keld worden om optimaal te presteren. De minister wil nu weten of

het verstandig is om klachten, meldingen en signalen over de zorg

direct openbaar te maken op de website van de Inspectie voor de

Gezondheidszorg. Het gevraagde advies moet ingaan op voor- en

nadelen van directe openbaarmaking en op juridische mogelijkhe-

den en onmogelijkheden.


25Optimale gezondheidszorg / Lopende zaken Cees Postema

Minister vraagt advies over de seniorenkeuring voor het rijbewijs




Gezondheidsraad.

Wie een rijbewijs aanvraagt of laat verlengen, moet een aantal vra-

gen over de eigen gezondheid beantwoorden. Soms volgt daarna

een keuring. Senioren worden nu altijd op de leeftijd van 70 jaar

gekeurd, maar dat gaat binnenkort verschuiven naar 75 jaar. Het

Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu rapporteerde

onlangs dat het aannemelijk is dat de seniorenkeuring de verkeers-

veiligheid bevordert, maar dat onduidelijk is in welke mate dat

gebeurt. De minister van Infrastructuur en Milieu wil het liefst

helemaal van de keuring af. Zij vraagt de Gezondheidsraad nu om

advies over de huidige procedure. Wellicht is een andere opzet van

de ‘eigen verklaring’ doelmatiger. De permanente Commissie Rij-

geschiktheid buigt zich namens de Gezondheidsraad over deze

adviesvraag.


26 Optimale gezondheidszorg / Lopende zaken Cees Postema

Minister stemt in met advies over rijgeschiktheid bij ADHD




Gezondheidsraad.

Op 12 maart jongstleden heeft de minister van Infrastructuur en

Milieu laten weten dat de periodieke herkeuring voor het rijbewijs

bij mensen met Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD)

in het algemeen niet langer nodig is. In specifieke gevallen kan de

keurend specialist het Centraal Bureau Rijvaardigheidsbewijzen

adviseren om na drie tot vijf jaar een herkeuring uit te laten voeren.

Wel blijft de keuring bestaan bij de eerste aanvraag van het rijbe-

wijs. Met deze beslissingen neemt de minister het advies van de

Gezondheidsraad over.


27

Preventie


28 Preventie / Lopende zaken Eert Schoten

Griepvaccinatie: nieuwe adviesaanvraag en commissie

Drs. E.J. Schoten maakt



Gezondheidsraad.

De achterliggende jaren heeft de Gezondheidsraad diverse keren

geadviseerd over risicogroepen die in aanmerking komen voor de

jaarlijkse gratis griepprik. Het laatst gebeurde dat in september

2011. Er is echter veel discussie over de bewijskracht van de onder-

zoeksgegevens waarop de adviezen gebaseerd zijn. Mede daarom

organiseerde de raad vorig jaar een debat over de griepvaccinatie,

waarin pleitbezorgers en sceptici aan het woord kwamen (zie

Graadmeter # 3, 2012, p. 27). In vervolg daarop heeft de minister

van Volksgezondheid, Welzijn en Sport zich nu met een nieuwe

adviesaanvraag tot de Gezondheidsraad gewend. Twee doelgroe-

pen staan speciaal in de belangstelling. Ten eerste gezonde 60-

plussers: krijgen die de griepprik terecht aangeboden? Ten tweede

zwangere vrouwen: moeten die de prik aangeboden krijgen? Ver-

der vraagt de minister hoe de gesignaleerde beperkingen van het

griepvaccin kunnen worden verminderd. Een nieuwe commissie

gaat de voorgelegde vragen beantwoorden en zal in het eerste

kwartaal van 2014 haar advies uitbrengen.


prof. dr. H.A. Verbrugh, hoogleraar medische

microbiologie, Erasmus MC, Rotterdam, voorzitter

prof. dr. W.J.H.M. van den Bosch, hoogleraar

huisartsgeneeskunde, Universitair Medisch


prof. dr. R.A.M. Fouchier, bijzonder hoogleraar

moleculaire virologie, Erasmus MC, Rotterdam

prof. dr. M.D. de Jong, hoogleraar medische

microbiologie, Academisch Medisch Centrum,

Amsterdam

prof. dr. M.P.G. Koopmans, hoofd afdeling virologie van

het laboratorium voor infectieziekten,

Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu,

Bilthoven

prof. dr. F.J. Meijman, hoogleraar medische informatie in

de publieksmedia, VU medisch centrum,

Amsterdam

prof. dr. J.A.M. van der Post, hoogleraar obstetrie en

gynecologie, Academisch Medisch Centrum,

Amsterdam

prof. dr. M. van Ranst, hoogleraar virologie, Rega Instituut,

Katholieke Universiteit Leuven, België

prof. dr. E.A.M. Sanders, hoogleraar pediatrische

immunologie en infectieziekten, Universitair

Medisch Centrum, Utrecht

prof. dr. J.C. Wilschut, hoogleraar virologie, Universitair

Medisch Centrum Groningen


29prof. dr. ir. G.A. Zielhuis, hoogleraar algemene

epidemiologie, Universitair Medisch Centrum St.

Radboud, Nijmegen

drs. J.W. van den Brink, ministerie van Volksgezondheid,

Welzijn en Sport, Den Haag, waarnemer

dr. J. Wallinga, hoofd modellering van infectieziekten,

Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu,

Bilthoven, waarnemer

drs. E.J. Schoten, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris


30 Optimale gezondheidszorg / Lopende zaken Hans Houweling

Adviesvraag over pneumokokkenvaccinatie bij kinderen

Dr. H. Houweling maakt



Gezondheidsraad.

Op 17 juli 2013 vroeg de minister van Volksgezondheid, Welzijn

en Sport de Gezondheidsraad om advies uit te brengen over vacci-

natie van kinderen tegen pneumokokkeninfecties. De vragen van

de minister betreffen vaccinkeuze en vaccinatieschema en zijn in

grote lijnen dezelfde als bij een eerdere adviesvraag uit 2010. Toen

concludeerde de raad dat er op dat moment onvoldoende gege-

vens waren voor een verstrekkende beoordeling en adviseerde hij

om de keuze voor vaccin en vaccinatieschema twee jaar later te her-

overwegen. Dat advies vormt de basis van de huidige adviesvraag

van de minister.

De minister stelt de Gezondheidsraad een drietal vragen. In de eer-

ste plaats vraagt ze een evaluatie van het opnemen van de pneumo-

kokkenvaccinatie in het Rijksvaccinatieprogramma in 2006 en de

daarbij later doorgevoerde wijzigingen. Vervolgens vraagt zij of

van de pneumokokkenvaccins die nu op de markt zijn, wellicht één

de voorkeur geniet. Ten slotte vraagt zij of er nu wel wetenschap-

pelijke onderbouwing is om voor een vaccinatieschema van drie in

plaats van vier prikken te kiezen.


31Optimale gezondheidszorg / Lopende zaken Hans Houweling

Adviesaanvraag over antibioticagebruik in de gezondheidszorg

Dr. H. Houweling maakt



Gezondheidsraad.

Op 2 juli 2013 vroeg de minister van Volksgezondheid, Welzijn en

Sport de Gezondheidsraad om advies over antibioticagebruik in de

gezondheidszorg. Ze wil vooral meer weten over de risico’s van

verspreiding van bijzonder resistente micro-organismen (BRMO)

in ziekenhuizen.

De minister vraagt zich af in hoeverre het huidige voorschrijfge-

drag en gebruik van antibiotica het ontstaan en de verspreiding van

bijzonder resistente micro-organismen in de hand werken. Vormt

het preventief gebruik van antibiotica bij bepaalde ingrepen (selec-

tieve darmcontaminatie) een bijzonder risico? Wat zijn de voor- en

nadelen van verschillende handelswijzen vanuit individueel belang

en met het oog op de volksgezondheid? Bestaan er misschien alter-

natieven voor ongewenste handelswijzen? Ook wil de minister

weten of zij naast antibiotic stewardship – dat zij eerder tot speer-

punt van het beleid maakte – aanvullende maatregelen kan nemen

ter verbetering van het antibioticabeleid in ziekenhuizen. Daarbij

wil zij ook advies over de vraag of bepaalde antibiotica, zoals

colistine en tigeycline, gereserveerd zouden moeten worden voor

bijzondere situaties.


32 Preventie / Lopende zaken Eert Schoten

Kabinetsreactie op Gezondheidsrisico’s rond veehouderijen

Drs. E.J. Schoten maakt



Gezondheidsraad.

De laatste jaren wordt in ons land fel gediscussieerd over de toe-

komst van de veehouderij. Vaak gaat het debat over schaalvergro-

ting en richten de zorgen zich met name op megastallen. Eén van

de vragen is of uit een oogpunt van volksgezondheid de groei van

de veehouderij beperkt of begrensd moet worden. Op verzoek van

de bewindspersonen van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,

Infrastructuur en Milieu en Economische Zaken bracht de

Gezondheidsraad vorig jaar advies uit over deze problematiek.

Meer in het bijzonder werd de raad gevraagd naar veilige mini-

mumafstanden tussen stallen en woningen.

Op 14 juni jl. ontvouwde het kabinet zijn visie op de veehouderij

en gaf het zijn reactie op het advies van de Gezondheidsraad. In

overeenstemming met het advies laten de betrokken bewindsperso-

nen weten geen landelijke afstandnormen te kunnen geven. Gren-

zen stellen aan de groei van de veehouderij achten zij echter met

het oog op gezondheidsrisico’s voor omwonenden wel noodzake-

lijk. Dat zou moeten gebeuren op basis van regionale of lokale

afwegingen. Tegelijk wordt geconstateerd dat het huidige instru-

mentarium voor de decentrale overheden daartoe niet altijd vol-

doende mogelijkheden biedt. Vandaar dat het kabinet besloten

heeft tot een wijziging van de Wet dieren om grenzen te kunnen

stellen aan de totale omvang, intensiteit en locatie van de veehou-

derij in een bepaald gebied.

Meer specifieke aanbevelingen in het advies van de Gezondheids-

raad neemt het kabinet eveneens over. Zo worden gemeenten

opgeroepen de Wet geurhinder en veehouderij restrictiever toe te

passen. Verder treden door een wijziging van het Besluit huisves-

ting ammoniak in 2014 emissienormen voor fijn stof uit stallen in


33werking. De Gezondheidsraad opperde om voor endotoxinen een

(voorlopige) gezondheidskundige advieswaarde van 30 EU/m3 te

hanteren voor de algemene bevolking. Deze advieswaarde zal

nader uitgewerkt worden met het oog op verlening van de omge-

vingsvergunning milieu. Ten slotte volgt het kabinet de aanbeve-

ling van de raad aanvullend onderzoek te laten verrichten naar de

gezondheidsrisico’s rond veehouderijen. Hiervoor is 3.4 miljoen

euro beschikbaar gesteld.


34 Preventie/ Nieuw adviezen Leo van Rossum

Adviezen van de Commissie Bevolkingsonderzoek

Dr. L.G.M. van Rossum

maakt deel uit de weten-


Gezondheidsraad.

De Commissie Bevolkings-

onderzoek signaleert ont-

wikkelingen in

bevolkingsonderzoek en

adviseert over de Wet op

het bevolkingsonderzoek

(WBO). Voor bevolkingson-

derzoek kan op basis van

de WBO een vergunning

nodig zijn van de minister

van Volksgezondheid, Wel-

zijn en Sport (VWS). Dit

geldt wanneer er gebruik

wordt gemaakt van ionise-

rende straling, wanneer het

bevolkingsonderzoek naar

kanker betreft, en wanneer

het gaat om ernstige ziek-

ten of afwijkingen waar-

voor geen behandeling

mogelijk is. Alvorens te

besluiten over een vergun-

ningaanvraag hoort de

minister de Gezondheids-

raad.

In 2013 publiceerde de Commissie Bevolkingsonderzoek in het

kader van de Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO) tot nu toe

vier adviezen, die alle vier door de minister zijn overgenomen.

ROBINSCA-studie

Op 30 mei 2013 adviseerde de commissie om het Erasmus MC uit

Rotterdam vergunning te verlenen voor de studie ROBINSCA

naar de effectiviteit van bevolkingsonderzoek naar harten vaat-

ziekten. In de studie krijgen 330.000 mensen eerst een vragenlijst

over hun risico op harten vaatziekten. Daarvan zullen er 39.000

met een mogelijk verhoogd risico in aanmerking komen en toe-

stemming geven voor deelname. Die worden verdeeld over drie

gelijke groepen van 13.000: de eerste groep ondergaat geen ver-

dere risicometing, de tweede krijgt de klassieke risicometing en de

derde de kalkscore. Voor een kalkscore is een CT-scan nodig waar

ioniserende straling bij komt kijken en daarom is een WBO-ver-

gunning nodig.

Volgens de commissie is het niet te verwachten dat er in

Nederland ooit een landelijk bevolkingsonderzoek zal komen

waarbij met een CT-scan wordt gekeken naar het risico op hart-

en vaatziekten. Wel wordt risicometing met kalkscore aangeboden

buiten de reguliere zorg, bijvoorbeeld (in het buitenland) als

onderdeel van een full-body scan of een uitgebreide sportkeuring.

ROBINSCA kan meer duidelijkheid verschaffen over onderzoek

(binnen of buiten de zorg) naar risicofactoren (met of zonder kalk-

score).


35Maastricht Studie

Eveneens op 30 mei 2013 adviseerde de commissie om het onder-

zoeksinstituut CARIM (Maastricht UMC+) vergunning te verle-

nen voor een vergunningaanvraag van voor de zogeheten

Maastricht Studie. De bedoeling van de Maastricht Studie is om

met een omvangrijk onderzoek te speuren naar vaak zeldzame

combinaties van risicofactoren en aandoeningen die te maken kun-

nen hebben met diabetes type 2 en die op andere wijze niet of zeer

moeilijk te vinden zouden zijn. Voor de wet is dit gelijk aan een

(vergunningplichtig) bevolkingsonderzoek. Deze studie loopt

sinds 2010, maar de onderzoekers wilden nu een aantal deelonder-

zoeken toevoegen die vergunningplichtig zijn.

De studie moet een bijdrage gaan leveren aan de kennis over

diabetes type 2, en aan het voorkomen en behandelen van (de

gevolgen van) deze ziekte waar veel mensen gedurende hun leven

mee te maken krijgen. De deelnemers krijgen gelegenheid om

samen met de studiearts te bepalen over welke mogelijke medische

bevindingen zij wel of niet geïnformeerd willen worden.

Mammografie standaard in twee richtingen

Op 18 april 2013 adviseerde de commissie vergunning te verlenen

aan de vijf screeningsorganisaties die belast zijn met het bevol-

kingsonderzoek naar borstkanker om voortaan bij de tweejaarlijkse

vervolgscreening twee foto’s per borst te maken in plaats van één.

Bij de eerste screening is dit al standaard, maar bij de vervolg-

screening gebeurt dit tot nog toe alleen op indicatie.

Een extra foto per borst kan nuttig zijn, maar er zitten ook

risico’s aan. Vier opnamen betekent even zo vaak compressie van

de borsten. Dat is voor veel vrouwen onaangenaam of ronduit

pijnlijk. Het belangrijkste risico vormt de extra stralingsbelasting,

maar dat risico is gering. De gezondheidswinst door de betere test-

prestaties van standaard aanvullende opnamen weegt daar ruim

tegenop. Op basis van de literatuur vindt de commissie het aanne-

melijk dat bij vervolgscreening het onderscheidend vermogen van

standaard aanvullende opnamen groter is dan bij alleen aanvul-

lende opnamen op indicatie. Tumoren worden wat minder vaak

gemist en het aantal onnodige verwijzingen voor nader onderzoek

neemt af. De commissie vindt de nut-risicoverhouding voor de

deelneemsters gunstig.


36 Tussentijds advies over een pilot bevolkingsonderzoek naar

darmkanker

Op 10 april 2013 gaf de Commissie Bevolkingsonderzoek de

minister een tussentijds advies over een pilot voor het bevolkingon-

derzoek naar darmkanker. De commissie toetste de vergunning-

aanvraag aan de wettelijke criteria en keek daarbij met name naar

die onderdelen die afwijken van het eerdere advies van de Gezond-

heidsraad, uit 2009. Concreet keek zij naar de ontlastingtest (de

FOBgold) die na de aanbesteding is gekozen en naar de informatie

voor deelnemers aan het pilotonderzoek.

Het is van belang dat de test die gebruikt gaat worden in de

praktijk van het bevolkingsonderzoek goed werkt. Momenteel

staat dat alleen voor de OC-Sensor voldoende vast, niet voor de

FOBgold. De commissie adviseerde een klinisch valideringsonder-

zoek te laten doen waarin de FOBgold wordt vergeleken met de

OC-Sensor. Daarnaast wees de commissie in dit tussentijdse advies

op de belangrijkste onvolkomenheden in het informatiemateriaal,

die voor de start van de pilot verholpen dienen te worden.

Op 3 september jl. is de pilot gestart met de eerste uitnodi-

gingen.


prof. dr. J.J.M. van Delden, hoogleraar medische ethiek,

Universitair Medisch Centrum Utrecht, voorzitter

dr. E.A.M. Adang, gezondheidseconoom, Universitair

Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen

dr. M. Boere-Boonekamp, arts Maatschappij &

Gezondheid, Universiteit Twente, Enschede

prof. dr. M.C. Cornel, hoogleraar community genetics en

public health genomics, VU medisch centrum

Amsterdam

dr. W.J. Dondorp, ethicus, Universiteit Maastricht

prof. mr. J.C.J. Dute, hoogleraar gezondheidsrecht,

Radboud Universiteit Nijmegen

dr. C.H. van Gils, epidemioloog, Universitair Medisch

Centrum Utrecht

prof. dr. J. Gussekloo, hoogleraar huisartsgeneeskunde,


prof. dr. L.P. ten Kate, emeritus hoogleraar klinische

genetica, VU medisch centrum, Amsterdam

prof. dr. I.M. van Langen, oogleraar klinische genetica,

Universitair Medisch Centrum Groningen

prof. dr. B.J.C. Middelkoop, hoogleraar public health,


mr. dr. M.C. Ploem, gezondheidsjurist, Academisch

Medisch Centrum, Amsterdam

prof. dr. A.M. Stiggelbout, hoogleraar medische

besliskunde, Leids Universitair Medisch Centrum

W.A. van Veen, arts, Delft

prof. dr. A.L.M. Verbeek, hoogleraar klinische

epidemiologie, Universitair Medisch Centrum St.

Radboud, Nijmegen

prof. dr. G.J. van der Wilt, hoogleraar Health Technology

Assessment, Universitair Medisch Centrum St.

Radboud, Nijmegen

mr. A. Rendering, ministerie van Volksgezondheid, Welzijn

en Sport, Den Haag, waarnemer

dr. L.G.M. van Rossum, Gezondheidsraad, Den Haag,

secretaris


37



38 Gezonde leefomgeving / Nieuw advies Mieke de Waal

Gezond binnen leven




de Gezondheidsraad.

Het signalement Een

gezond binnenmilieu in de

toekomst (2013/17) is te

downloaden van www.gr.nl.


Mensen brengen het grootste deel van hun tijd binnen door,

vooral in de eigen woning. Overheidsbeleid heeft veel goeds

gedaan voor de kwaliteit van het binnenmilieu. Sommige proble-

men blijken echter hardnekkig, zoals gebrekkige ventilatie. Daar-

naast zijn er nieuwe ontwikkelingen, zoals vergrijzing en

thuiswerken, en worden huizen anders gebruikt dan voorheen. De

Gezondheidsraad pleit voor een geïntegreerde, proactieve aanpak,

waarbij gekeken wordt naar de binnenmilieukwaliteit als geheel en

de ontwikkelingen die hieraan raken.

Erfenissen uit het verleden

Sinds de oliecrisis van 1973 is de isolatie van huizen sterk verbeterd

om energie te besparen. De natuurlijke ventilatie is hierdoor ver-

slechterd. Als reactie op de verminderde ventilatie werden ventila-

tiesystemen in nieuwbouwwoningen geplaatst. In de praktijk

bleken deze systemen niet goed onderhouden te worden, of niet

goed te functioneren. Ook zetten bewoners de ventilatie soms uit,

omdat de systemen te veel geluid produceerden. Het verbeteren

van het binnenmilieu bleek daarom lastig te zijn. Bouwmaterialen

stonden ook regelmatig in de belangstelling. Zo wordt asbest nu

niet meer toegepast, maar bij renovaties zijn er nog regelmatig

incidenten met asbest. Ook producten in de woning kunnen leiden

tot verontreiniging van het binnenmilieu. Er is bijvoorbeeld veel te

doen geweest rond vlamvertragers en sensibiliserende stoffen. In

de toekomst blijven zowel de ventilatie- als de stoffenproblematiek

onverminderd relevant.


39Nieuwe ontwikkelingen

Het gebruik van woningen verandert, en dat kan invloed hebben

op de gezondheid. Ouderen worden steeds vaker thuis verzorgd.

Mensen werken ook meer thuis dan vroeger. Medische zorg en

thuiswerken gaan gepaard met de introductie van nieuwe stoffen

en technologieën. Deze belasten het binnenmilieu anders dan

voorheen en bovendien brengen bewoners meer uren per dag in

dat binnenmilieu door. Het is belangrijk om al bij de ontwikkeling

van nieuwe technologie oog te hebben voor de invloed op het bin-

nenmilieu.

Gebouwen worden soms ook aangepast aan andere functies,

bijvoorbeeld bij kantoortransformatie tot woningen. Een transfor-

matie biedt een goede gelegenheid om de milieukwaliteit in huis te

verbeteren, maar deze kans wordt nog te weinig benut.

Tot slot zijn ook veranderingen in het buitenmilieu van

belang voor het binnenmilieu. Verstedelijking en verkeer beïnvloe-

den de luchtkwaliteit en geluidsbelasting binnenshuis. Klimaatver-

andering vergt van woningen een betere hittebestendigheid en

koelingcapaciteit.

Pleidooi voor een geïntegreerde aanpak

In het verleden werden binnenmilieuproblemen vaak reactief en

‘per probleem’ aangepakt. Dit heeft deels gewerkt. Echter, om

meer te bereiken is meer grip nodig op de binnenmilieukwaliteit als

geheel. De complexe mix van ontwikkelingen en beleidsvelden ver-

eist volgens de Gezondheidsraad een meer geïntegreerde en proac-

tieve kijk op het binnenmilieu, op woningontwerp en op woning-

gebruik. Een onderwerp als ouderen(zorg) en binnenmilieu ligt

bijvoorbeeld op het grensvlak van de werkvelden van de ministeries

van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Infrastructuur en Milieu

en Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties. Het voeren van een

structureel binnenmilieubeleid met een vooruitziende blik biedt

meer kansen op gezondheidswinst dan een ad-hocaanpak. Een

betere regie is hiervoor essentieel.


40 Samenstelling commissie:

prof. dr. W.F. Passchier, emeritus hoogleraar risico-analyse,

Maastricht University, voorzitter (tot 08-04-2013)

dr. F. Woudenberg, psycholoog en hoofd cluster medische

milieukunde, GGD Amsterdam, voorzitter (vanaf

08-04-2013)

prof. dr. M. van den Berg, hoogleraar toxicologie, Institute

for Risk Assessment Sciences, Universiteit Utrecht

prof. dr. ir. J.W. Erisman, bijzonder hoogleraar integrale

stikstofproblematiek, Vrije Universiteit,

Amsterdam/directeur Louis Bolk Instituut,

Driebergen

drs. P.J. van den Hazel, medisch-milieukundige,

Veiligheids- en Gezondheidsregio Gelderland

Midden, Arnhem

prof. dr. ir. E. Lebret, hoogleraar environmental health

impact assessment, Institute for Risk Assessment

Sciences, Universiteit Utrecht/Rijksinstituut voor

Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven

prof. dr. R. Leemans, hoogleraar milieusysteem-analyse,

Wageningen University and Research Centre

dr. J.P. van der Sluijs, universitair hoofddocent nieuwe

risico’s, Copernicus Instituut voor Duurzame

Ontwikkeling, Universiteit Utrecht

dr. J.F.M. van der Waals, ministerie van Infrastructuur en

Milieu, Den Haag, waarnemer

dr. ir. P.W. van Vliet, Gezondheidsraad, Den Haag,

secretaris

dr. J.A. Wardekker, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris


41Gezonde leefomgeving / Lopende zaken Eric van Rongen

Reactie op advies mobiele telefoons

Dr. E. van Rongen maakt



Gezondheidsraad.

Op 3 juni 2013 publiceerde de Gezondheidsraad Mobile phones and cancer. Part 1. Epidemiology of tumours in the head (nr. 2013/11). Het advies concludeert dat er geen duidelijk en

consistent bewijs is voor een verhoogd risico voor tumoren in de

hersenen of andere delen van het hoofd, gerelateerd aan gebruik

van een mobiele telefoon gedurende dertien jaar of minder. Een

dergelijk risico kan echter ook niet worden uitgesloten. In een brief

van 19 augustus 2013 aan de Tweede Kamer geeft staatssecretaris

Mansveld van Infrastructuur en Milieu, mede namens minister

Kamp van Economische Zaken, een reactie op het advies.

Geen beleidsverandering nodig

De staatssecretaris vindt in de conclusies van de raad geen aanlei-

ding voor beleidsverandering. Wettelijk vastgelegde blootstel-

lingslimieten voor elektromagnetische velden zijn er niet. In de

praktijk worden in het Nederlandse beleid de blootstellingsrichtlij-

nen van de International Commission on Non-Ionizing Radiation

Protection (ICNIRP) gehanteerd. Voor mobiele telefoons gelden

daarnaast Europese producteisen die eveneens zijn gebaseerd op de

ICNIRP-richtlijnen. Geen van deze richtlijnen hoeft volgens de

staatssecretaris te worden aangepast.

Kennis en voorlichting

De staatssecretaris wijst er op dat de inspanningen van de overheid

er vooral op zijn gericht om de wetenschappelijke kennis over elek-

tromagnetische velden en gezondheid te vergroten door middel

van het onderzoeksprogramma bij ZonMw. Ook stimuleert de

overheid de voorlichting over dit onderwerp door het Kennisplat-


42 form Elektromagnetische velden. Het onderzoeksprogramma

loopt echter in 2014 af en ook het mandaat van het Kennisplat-

form eindigt volgend jaar. Hoe het met beide verder gaat, schrijft

de staatssecretaris niet.

Uit voorzorg zelf kiezen voor veiliger telefoons

In het advies heeft de Gezondheidsraad gesteld dat het altijd ver-

standig is om het ALARA-principe (As Low As Reasonably

Achievable) toe te passen, door er voor te zorgen dat de bloot-

stelling aan elektromagnetische velden zo laag is als redelijkerwijs

mogelijk is. De staatssecretaris vindt dat de oproep tot ALARA

vooral appelleert aan de verantwoordelijkheid van de telecomsector

en de gebruikers. Dus wie mobiel wil bellen maar zich zorgen

maakt dat gebruik van een mobiele telefoon de gezondheid zou

kunnen schaden, kan er voor kiezen een telefoon aan te schaffen

met een zo laag mogelijke energieafgifte. De staatssecretaris zegt

toe dat het ALARA-principe in het reguliere overleg met de tele-

comsector aan de orde zal komen.


43



44 Gezonde arbeidsomstandigheden / Nieuwe adviezen Mieke de Waal

Onduidelijk of dimethylamine en wolfraam kanker veroorzaken




de Gezondheidsraad.

De adviezen Dimethylamine

(2013/15) en Wolfraam en

wolfraamverbindingen

(2013/16) zijn te downloa-

den van www.gr.nl.


Het is niet duidelijk of mensen die op hun werk worden blootge-

steld aan dimethylamine of aan wolfraam(verbindingen) hierdoor

kanker kunnen krijgen. Voor deze stoffen zijn de onderzoeks-

gegevens onvoldoende om de kankerverwekkendheid te kunnen

bepalen. Dit schrijft de Gezondheidsraad in twee adviezen die op

12 juli 2013 zijn aangeboden aan de minister van Sociale Zaken

en Werkgelegenheid. De adviezen zijn opgesteld door de Sub-

commissie Classificatie van carcinogene stoffen van de Commissie

Gezondheid en beroepsmatige blootstelling aan stoffen van de

Gezondheidsraad.

Dimethylamine

Dimethylamine is een stof die onder andere wordt gebruikt als

versneller in de vulkanisatie van rubber, bij het looien, in de ver-

vaardiging van zeep en als intermediair in de synthese van N,N-

dimethylformamide, dimethyl-acetamide en andere chemicaliën.

De beschikbare gegevens zijn volgens de Gezondheidsraad onvol-

doende om de kankerverwekkende eigenschappen van dimethyla-

mine te evalueren (categorie 3).

Wolfraam

Wolfraam zit onder meer als gloeidraad in lampen, in onderdelen

van röntgenbuizen en in militaire projectielen. Wolfraam wordt

vaak als legering gebruikt. De niet-gelegeerde vorm kent voorna-

melijk elektrische toepassingen, terwijl wolfraamverbindingen vaak

als katalysatoren worden toegepast. Ook voor wolfraam en wol-

fraamverbindingen geldt dat de Gezondheidsraad onvoldoende


45informatie heeft om een uitspraak te doen over de kankerverwek-

kende eigenschappen (categorie 3).

Samenstelling commissie::

prof. dr. R.A. Woutersen, toxicologisch patholoog, TNO

Innovation for Life, Zeist/hoogleraar

translationele toxicologie, Wageningen

Universiteit, voorzitter

dr. J. van Benthem, genetisch toxicoloog, Rijksinstituut

voor Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven

dr. P.J. Boogaard, toxicoloog, SHELL International BV,

Den Haag

prof. dr. G.J. Mulder, emeritus hoogleraar toxicologie,

Universiteit Leiden

dr. M.J.M. Nivard, moleculair bioloog en genetisch

toxicoloog, Leids Universitair Medisch Centrum

dr. G.M.H. Swaen, epidemioloog, Dow Chemicals NV,

Terneuzen

prof. dr. E.J.J. van Zoelen, hoogleraar celbiologie,

Radboud Universiteit Nijmegen

dr. S.R. Vink, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris

dr. G.B. van der Voet, Gezondheidsraad, Den Haag,

secretaris


46 Gezonde arbeidsomstandigheden / Nieuw advies Bert van der Voet

Cadmium en anorganische cadmiumverbindingen

Dr. G.B. van der Voet maakt



Gezondheidsraad.

Het briefadvies Cadmium

en anorganische cadmium-

verbindingen (2013/14) is

te downloaden van

www.gr.nl.


Mensen die op hun werk anorganische cadmiumverbindingen

inademen, kunnen daar longemfyseem en mogelijk longkanker

door krijgen. Ze kunnen nog meer cadmium binnen krijgen door

het eten van gecontamineerd voedsel en door roken. De stof hoopt

zich op in het lichaam en kan daar nieren en botten beschadigen.

De Gezondheidsraad adviseert de minister van Sociale Zaken en

Werkgelegenheid in een briefadvies om de blootstelling van werk-

nemers aan cadmium en cadmiumverbindingen in te perken. Vol-

gens de raad zou er niet meer dan 2 µg Cd/g creatinine in de urine

mogen zitten. Voor de omgevingslucht op de werkplek adviseert

de raad een maximum van 4 µg Cd/m3. De Gezondheidsraad

volgt met deze waarden het advies van het Scientific Committee on

Occupational Exposure Limits van de Europese Unie.


prof. dr. R.A. Woutersen, hoogleraar translationele

toxicologie, Wageningen Universiteit en

Researchcentrum; TNO Innovation for life, Zeist,

voorzitter

dr. P.J. Boogaard, toxicoloog, Shell International BV, Den

Haag

prof. dr. ir. D.J.J. Heederik, hoogleraar

gezondheidsrisicoanalyse, Institute for Risk

Assessment Sciences, Utrecht

dr. ir. R. Houba, arbeidshygiënist, Nederlands

Kenniscentrum Arbeid en Longaandoeningen,

Utrecht

prof. dr. H. van Loveren, hoogleraar immunotoxicologie,

Universiteit Maastricht; Rijksinstituut voor


prof. dr. G.J. Mulder, emeritus hoogleraar toxicologie,

Universiteit Leiden

dr. T.M. Pal, bedrijfsarts, Nederlands Centrum voor

Beroepsziekten, Amsterdam

prof. dr. A.H. Piersma, hoogleraar reproductietoxicologie,

Universiteit Utrecht; Rijksinstituut voor


prof. dr. H.P.J te Riele, hoogleraar moleculaire biologie,

Vrije Universiteit Amsterdam; Nederlands Kanker

Instituut, Amsterdam

prof. dr. ir. I.M.C.M. Rietjens, hoogleraar toxicologie,

Wageningen Universiteit en Researchcentrum

dr. G.M.H. Swaen, epidemioloog, Maastricht

dr. ir. R.C.H. Vermeulen, epidemioloog, Institute for Risk

Assessment Sciences, Utrecht

drs. P.B. Wulp, bedrijfsarts, Arbeidsinspectie, Groningen

mr. B.P.F.D. Hendrikx, Sociaal-Economische Raad, Den

Haag, adviseur

dr. G.B. van der Voet, Gezondheidsraad, Den Haag,

secretaris


47Gezonde arbeidsomstandigheden / Lopende zaken Stefan Vink

Conceptrapporten arbo openbaar

Dr. S.R. Vink maakt deel uit

van de wetenschappelijke

staf van de Gezondheids-

raad.

De conceptrapporten

Hydroxyureum, Ifosfamide,

Isoniazide en Perfluoroocta-

noic acid and its salts zijn in

het Engels geschreven en

te downloaden van

www.gr.nl.

De Gezondheidsraad heeft onlangs verschillende conceptrapporten

openbaar gemaakt over de gezondheidsrisico’s van beroepsmatige

blootstelling aan stoffen. Commentaar hierop is welkom.

Hydroxyureum en ifosfamide

De Subcommissie Classificatie van reproductietoxische stoffen

van de Commissie Gezondheid en beroepsmatige blootstelling

aan stoffen (GBBS), heeft de reproductietoxische eigenschappen

beoordeeld van hydroxyureum en ifosfamide. Hydroxyureum en

ifosfamide worden gebruikt als cytostaticum. U kunt uw

commentaar, tot 21 oktober 2013, richten aan drs. J.T.J. Stouten

([email protected]).

Isoniazide en perfluoroctaanzuur en zijn zouten

De Subcommissie Classificatie van kankerverwekkende stoffen van

de Commissie GBBS heeft de kankerverwekkende eigenschappen

beoordeeld van isoniazide en van perfluoroctaanzuur en zijn zou-

ten. Isoniazide is een stof die gebruikt wordt als medicijn voor de

behandeling van tuberculose. Perfluoroctaanzuur en zijn zouten

zijn moeilijk afbreekbare stoffen die onder andere gebruikt worden

voor de vorming van fluoropolymeren die gebruikt worden in de

antiaanbaklagen van pannen en het water- en vuilafstotend maken

van materialen. De commentaartermijn loopt tot uiterlijk 28 sep-

tember 2013. Commentaar op het conceptrapport Isoniazide kunt

u richten aan dr. S.R. Vink ([email protected]). Commentaar op het

conceptrapport Perfluorooctanoic acid and its salts kunt u richten

aan dr. G.B. van der Voet ([email protected]).


48 Procedure

De conceptadviezen zijn onder meer voorgelegd aan de Sociaal-

Economische Raad en aan deskundigen uit kringen van werkge-

vers- en werknemersorganisaties. Ook andere belangstellenden

kunnen reageren. Binnengekomen commentaar wordt meegewo-

gen bij het vaststellen van de adviezen. De definitieve adviezen zul-

len worden aangeboden aan de minister van Sociale Zaken en

Werkgelegenheid. De ontvangen commentaren en de reacties van

de commissies hierop worden bij het uitbrengen van de definitieve

adviezen openbaar gemaakt via de website van de Gezondheids-

raad (www.gezondheidsraad.nl).


49



50 Innovatie en kennisinfrastructuur / Lopende zaken Nico de Neeling

Installatie Commissie Maatschappelijke ondersteuning

Dr. J.N.D. de Neeling maakt



Gezondheidsraad.

Op 27 augustus jl. installeerde raadsvoorzitter prof. dr. Pim

van Gool een commissie die op verzoek van de staatssecretaris van

Volksgezondheid, Welzijn en Sport een advies zal uitbrengen over

de professionalisering van de beroepsuitoefening in het kader van

de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) en over de kennis-

ontwikkeling die daarvoor nodig is. In de commissie, onder voor-

zitterschap van prof. dr. Toine Lagro-Janssen, hebben deskundigen

zitting uit uiteenlopende disciplines en organisaties die bij onder-

zoek, praktijk en onderwijs op het gebied van de Wmo betrokken

zijn. Over de adviesaanvraag werd eerder bericht in Graadmeter

# 4 van vorig jaar. De commissie zal zich op verzoek van het minis-

terie vooral richten op de welzijnsprofessionals zoals maatschappe-

lijk werkers en opbouwwerkers.


prof. dr. A.L.M. Lagro-Janssen, hoogleraar vrouwenstudies

medische wetenschappen, Universitair Medisch

Centrum St. Radboud, Nijmegen, voorzitter

prof. dr. H.F.L. Garretsen, hoogleraar

gezondheidszorgbeleid, voorzitter Tranzo,

Tilburg

dr. ir. M.H. Kwekkeboom, lector community care,

Hogeschool van Amsterdam, Kenniscentrum

Maatschappij en Recht, Amsterdam

dr. H. Rosendal, lector wijkzorg, Hogeschool Rotterdam /

Kenniscentrum Zorginnovatie, Rotterdam

prof. dr. J. Steyaert, master sociaal werk, Universiteit van

Antwerpen

prof. dr. E.H. Tonkens, bijzonder hoogleraar actief

burgerschap, Universiteit van Amsterdam

prof. dr. T. van Yperen, bijzonder hoogleraar monitoring

en innovatie zorg voor de jeugd, Rijksuniversiteit

Groningen; Nederlands Jeugdinstituut, Utrecht

prof. dr. S. Keuzenkamp, bijzonder hoogleraar emancipatie

in internationaal vergelijkend perspectief, Vrije

Universiteit, Amsterdam; MOVISIE, Utrecht,

adviseur

K.E.J.M. de Laat, directeur-bestuurder, Vivaan, Oss;

voorzitter Verdiwel, Utrecht, adviseur

dr. M. Stavenuiter, hoofd onderzoeksgroep

maatschappelijke participatie, Verwey-Jonker

Instituut, Utrecht, adviseur

W.M.C. van der Steuijt, Ministerie van Volksgezondheid,

Welzijn en Sport, Directie Maatschappelijke

Ondersteuning, Den Haag, waarnemer

mr. F.M. Westerbos, arts, Gezondheidsraad, Den Haag,

secretaris

dr. J.N.D. de Neeling, Gezondheidsraad, Den Haag,

secretaris



51

Algemeen

2013Werkprogramma 2014 Gezondheidsraad. A13/02.

2012Werkprogramma 2013 Gezondheidsraad. A12/03.

Jaarverslag 2011. A12/01.


2013Het maximum aantal kinderen per spermadonor. Evalu-

atie van de huidige richtlijn. 2013/18.

Rijgeschiktheid bij autisme. 2013/13.

Lyme onder de loep. 2013/12.

Briefadvies Rijgeschiktheid bij ADHD. 2013/01.

2012CEG. Toekomstverkenning Ethiek en Gezondheid.

Signalering Ethiek en Gezondheid 2012/2.

Psychische gezondheid en zorggebruik van migranten-

jeugd. 2012/14.

Briefadvies Rijgeschiktheid bij epilepsie. 2012/08.

Nieuwe antistollingsmiddelen: een gedoseerde intro-

ductie. 2012/07.

De mondzorg van morgen. 2012/04.

De basis moet goed! Kwaliteit bij een Basis Spoedei-

sende Hulp binnen een regionaal netwerk. 2012/02.

Preventie

2013Wet op het bevolkingsonderzoek: voortzetting proefbe-

volkingsonderzoek naar darmkanker. 2013/20.

Wet op het bevolkingsonderzoek: landelijk bevolkings-

onderzoek naar darmkanker. 2013/19.

Wet op het bevolkingsonderzoek: de Maastricht Studie.

2013/10.

Wet op het bevolkingsonderzoek: kalkscore en kans op

harten vaatziekten. 2013/09.

Wet bevolkingsonderzoek: mammografie standaard in

twee richtingen. 2013/07.

Briefadvies Wet op het bevolkingsonderzoek: tussen-

tijds advies over een pilot bevolkingsonderzoek naar

darmkank. 2013/06.

2012Gezondheidsrisico’s rond veehouderijen, 2012/27.

Het Rijksvaccinatieprogramma in Caribisch Nederland.

2012/13.

Wet bevolkingsonderzoek: tuberculosescreening.

2012/06.

Briefadvies Test variant van de ziekte van Creutzfeldt-

Jakob. 2012/05.

Wet bevolkingsonderzoek: versneld herhaalde screening

op darmkanker. 2012/01.

Gezonde voeding

2012Evaluatie van de voedingsnormen voor vitamine D.

2012/15.


2013Een gezond binnenmilieu in de toekomst. 2013/17.

Mobile phones and cancer. Part 1: Epidemiology of

tumours in the head. 2013/11.

2012Briefadvies Test chemische Stoffen. 2012/34.

Childhood leukaemia and environmental factors.

2012/33.

De invloed van stikstof op de gezondheid. 2012/28.

Sociale aspecten van de leefomgeving in relatie tot

milieu en gezondheid. 2012/10.


2013Wolfraam en wolfraamverbindingen. 2013/16.

Dimethylamine. 2013/15.

Briefadvies Cadmium en anorganische cadmiumverbin-

dingen. 2013/14.

1,3-Butadiene; Health-based calculated occupational

cancer risk values. 2013/08.

Repeterende handelingen tijdens werk. Risico’s voor de

gezondheid. 2013/05.

Triamcinolone/Triamcinolone acetonide. Evaluation of

the effects on reproduction, recommendation for classi-

fication. 2013/03.

Verschenen

De hieronder vermelde publicaties zijn te downloaden van de website (www.gr.nl) of – zolang de voorraad

strekt – te bestellen bij het secretariaat van de Gezondheidsraad, Postbus 16052, 2500 BB Den Haag, tel:

070 340 75 20, e-mail: [email protected].


52Theophylline. Evaluation of the effects on reproduc-

tion, recommendation for classification. 2013/02.

2012Beeldschermwerken. 2012/38.

Kracht zetten, duwen en trekken in werksituaties.

2012/37.

Tillen tijdens werk. 2012/36.

Briefadvies Gezondheidskundige advieswaarden voor

biologische agentia. 2012/35.

Arsenic and inorganic arsenic compounds. Health-

based calculated occupational cancer risk values.

2012/32.

Werken met nanodeeltjes: blootstellingsregistratie en

gezondheidsbewaking. 2012/31.Naphthalene. Evalua-

tion of the carcinogenicity and genotoxicity. 2012/30.

Silicon carbide. Evaluation of the carcinogenicity and

genotoxicity. 2012/29.

Hydroquinone and benzoquinone. Health-based

recommended occupational exposure limit. 2012/26.

(Di)benzoyl peroxide. Evaluation of the carcinogenicity

and genotoxicity. 2012/24.

Tetrahydrofuran. Evaluation of the carcinogenicity and

genotoxicity, 2012/23.

Acetaldehyde. Evaluation of the carcinogenicity and


Phenacetin. Evaluation of the carcinogenicity and geno-

toxicity. 2012/21.

Trichloroacetic acid. Evaluation of the carcinogenicity


Ethyl acrylate. Evaluation of the carcinogenicity and


Chloramphenicol. Evaluation of the effects on repro-

duction, recommendation for classification. 2012/18.

Indium and indium compounds. Evaluation of the

effects on reproduction, recommendation for classifica-

tion. 2012/17.

Leidraad berekening risicogetallen voor carcinogene

stoffen. 2012/16.

1,1,1-Trichloroethane. Evaluation of the carcinogeni-

city and genotoxicity. 2012/12.

Talc. Evaluation of the carcinogenicity and genotoxi-

city. 2012/11.

Potassium cyanide. Evaluation of the carcinogenicity



2013Forensische geneeskunde ontleed; naar een volwaardige

plaats voor een bijzondere discipline. 2013/04.

2012Blik op Brussel. Nederlands gezondheidsonderzoek en

Europese agendavorming. 2012/25.

Kennisinfrastructuur autismespectrumstoornissen.

2012/09.

De mondzorg van morgen. 2012/04.

Graadmeter is een uitgave van het secretariaat van de Gezondheidsraad.

De Gezondheidsraad is ingesteld in 1902. De raad heeft als taak de regering en het parlement ‘voor te lich-ten over de stand van wetenschap ten aanzien van vraagstukken op het gebied van de volksgezondheid en het gezondheids(zorg)onderzoek’ (art. 22 Gezondheidswet).

De Gezondheidsraad ontvangt de meeste adviesvragen van de bewindslieden van Volksgezond-heid, Welzijn & Sport; Infrastructuur & Milieu; Sociale Zaken & Werkgelegenheid; Economische Zaken en Onderwijs, Cultuur & Wetenschap. De raad kan ook op eigen initiatief adviezen uitbrengen, wanneer hij ont-wikkelingen of trends signaleert die van belang kunnen zijn of worden voor het overheidsbeleid.

De adviezen van de Gezondheidsraad worden in bijna alle gevallen opgesteld door een multidisci-plinair samengestelde commissie van – op persoonlijke titel benoemde – Nederlandse en soms buiten-landse deskundigen. De adviezen zijn openbaar.

G R A A D M E T E R # 3

J A A R G A N G 2 9

S E P T E M B E R 2 0 1 3

Redactie

J.N.D. de Neeling (hoofdredacteur),

M.S. de Waal (eindredacteur),

H. Houweling, S.R. Vink,

R.M. Weggemans

Secretariaat/opmaak

M. Javanmardi, J. van Kan

Basisvormgeving

Noortje Hoppe, Rotterdam

Overname van artikelen is, met duidelijke

bronvermelding, toegestaan.

Adres redactie en

abonnementen

Gezondheidsraad

Postbus 16052, 2500 BB Den Haag

Telefoon - 070 340 75 20

E-mail - [email protected]

Internet - www.gr.nl

www.gezondheidsraad.nl

www.healthcouncil.nl

ISSN 0169-5211

Graadmeter nr. 3, september 2014

Documents

Transcript of Graadmeter nr. 3, september 2014