Emotionele ontwikkeling bij mensen met een

verstandelijke beperkingLVB (en eet-)problematiek door een andere bril bekeken

29 november 2018, congres NAE

Susan HuijbregtsGZ-psycholoog

susan@meerpsychologie.nl

introductiepersoonlijk

worsteling volgorde vandaag

OpleidingWerkPrivé

-eetstoornissen? -LVB? -DSM5? -emotionele ontwikkeling?

LVB definitie à probleem!Praktijk:

- Een significante beperking in het intellectueel functioneren

- Gelijktijdig optredend met een significante beperking in het adaptieve gedrag (conceptuele, sociale en praktische vaardigheden)

- Optreden van deze beperkingen voor het 18e levensjaarAAID 2010 (Am erican Association on Inte llectual and D evelopm ental D isabilities)

DSM 5;• Begint gedurende ontwikkelingsperiode met beperkingen in:

– Verstandelijk functioneren & Adaptief functioneren– Conceptuele domeinen

– Sociale domeinen– Praktische domeinen

DSM 5, wijzigingen en problemen

Eerdere edities:- Wijzigingen van naam door geschiedenis heen (idioot, imbeciel, debiel, randdebiel)- Naar stoornis op As II in de DSM-II: zwakzinnigheid- V- code DSM-III en DSM-IV: zwakbegaafdheid

Nu:- Enkel nog V-code- IQ bepaling niet meer richtinggevend: voordelen en nadelen- Mate van ernst afhankelijk meerdere condities: voor- en nadelen

à grote ‘tussen wal&schip’-groep want zwakbegaafd bestaat niet meer

* DSM 5 whitepaper verstandelijke beperking

IQ vanaf

Tot IQ Benaming ontwikkelingsniveau

0 20–25 Zeer Ernstige Verstandelijke Beperking 0 –jaar

20-25 35-40 Ernstige Verstandelijke Beperking 2 – 4 jaar

35-40 50-55 Matige Verstandelijke Beperking 4 – 6,5 jaar

50-55 70-75 Lichte Verstandelijke Beperking 9 – 12 jaar

70-75 85-90 Zwakzinnigheid 12 – 14 jaar

85-90 100 Beneden gemiddeld

100 120 Gemiddeld

120 130 Boven Gemiddeld

130 hoger Hoog Begaafd

IQ omschrijving % v populatie50 of minder Matig, ernstig of zeer ernstig VB

(zeer moeilijk lerend)2.63%

50-75 Licht verstandelijk beperkt (moeilijk lerend)

5.6%

75-90 zwakbegaafd 14.5%

90-100 Gemiddeld of normaal begaafd 46.5%

110-120 Bovengemiddeld begaafd 18.1%

120-140 begaafd 11.3%

140 of meer Zeer begaafd of hoogbegaafd 1.33%

Eetstoornissen DSM 5

• Anorexia nervosa• Boulimia nervosa • Eetbuistoornis

• Pica• Ruminatiestoornis• Vermijdende / restrictieve voedselinnamestoornis

behan-deling

• Anorexia nervosa• Boulimia nervosa • Eetbuistoornis

• Pica• Ruminatiestoornis• Vermijdende / restrictieve voedselinnamestoornis

Anorexia & Boulimia à overmatige zelfcontrole, hoger opgeleide cliënten

Eetbuistoornis à gebrekkige zelfcontrole, diversiteit cognitieve niveau’sà daarmee groter percentage LVB

Pica / ruminatiestoornis à vaker MVB / EVB / ZEVB

Terminologie: zelfcontrole, impulscontrole, beheersing, behoefte-onderdrukking etc….

Ervaringen behandeling mensen met een verstandelijke beperking

• Geeft aan het te begrijpen tijdens individuele sessies• Praat goed mee in de groep• Kan anderen adviseren • Kan herhalen wat er gezegd is• Benoemt zelf wat thuis de bedoeling is• …..• …..

En toch: geen / onvoldoende resultaat in het dagelijks leven

Praktijk binnen de VB-zorg:

• Problemen in het adaptief functioneren:

• Emotionele niveau van functioneren is richting gevend (later meer)

• Diverse domeinen:- Cognitie (IQ bepaling, veelal WAIS-IV bij Nederlanders)- Emotioneel (NIET ZALC oid vanwege verbale overschatting: SEO,

Schaal Emotionele Ontwikkeling)- Sociaal (is vooral gedrag, bepaalde mate aan te leren)- Bijkomende problematiek (meer psychiatrische problemen dan niet VB,

vaker internaliserend en externaliserend gedrag, groter risico op verslavingsproblematiek, meer asociaal en delinquent gedrag)

• à Multi complexe problematiek, integrale benadering noodzakelijk

Kijken door een andere bril

Schaal Emotionele Ontwikkeling

Ontwikkelings-dynamische model:

Prof. Dr. Anton Došen

Presentatieniveau:Levensgeschiedenis & -ervaring encognitief niveau bepalen de inhoud van de communicatie en wat men kan (lerenlaten zien: verbaliteit is ook gedrag) Bijv. zelfverzorging, in maatschappij. (CGT)

Het emotioneel niveau:bepaalt de inhoud van gedrag, vanhoe men met dingen om kan gaan:

‘aankunnen’. (SEO)

Kunnen versus Aankunnen

Ontwikkelings-dynamisch model (Došen, 1990, 2014)

• focust op de persoonlijkheidsontwikkeling– Daarbinnen de nadruk op de emotionele ontwikkeling

Grondslagen van het ontwikkelings-dynamisch model (I)

• Basale emoties ontstaan als resultaat van de biologische processen in de diepe hersenen, aangelegd in het eerste en het tweede trimester van zwangerschap

• Basale emoties (angst, boosheid, plezier, sociale interesse) zijn een uiting van de basale overlevingsbehoeften (voeding, bescherming, sociaal contact en voortplanting. Basale emoties en basale emotionele behoeften wisselen per niveau van emotionele ontwikkeling.

• Bevrediging van de basale behoeften is bepalend voor positieve emoties, voor motivatie en voor adaptief gedrag. Door positieve emoties wordt psychisch gezonde ontwikkeling gestimuleerd.

Grondslagen van het ontwikkelings-dynamisch model (II)

• Basale emoties initiëren cognitieve ontwikkeling à voorwaarde dus!

• Emoties en cognitie zijn functies van twee verschillende neurale systemen en kunnen zich tot een bepaalde hoogte onafhankelijk van elkaar ontwikkelen

• Integratie van emoties en cognitie leidt tot sociale ontwikkeling

• Niet bevredigde basale emotionele behoeften leiden tot afwijkende motivatie en probleemgedrag

Emotionele ontwikkeling gezien vanuit een ontwikkelings-dynamisch perspectief (Došen)

• verloopt in verschillende fasen

• Uitgangspunt = de normale ontwikkeling van het kind

• Iedere fase gekoppeld aan ontwikkelingsleeftijd, met specifieke gedragingen en behoeften

• In iedere fase opnieuw afstemmen van de omgeving (en dus begeleiding / behandelaar / therapeutische context!) voor wat betreft voldoen aan die behoeften

® Hierdoor gedrag bekijken, gekoppeld aan de emotionele ontwikkelingsfase waarin de cliënt zich bevindt.

Overzicht fasen in model Došen

Fase: Ontwikkelingsleeftijd:

Adaptatiefase 0 tot 6 maanden

1e socialisatie 6 maanden tot 1½ jaar

1e individuatie 1½ tot 3 jaar

Identificatiefase 3 tot 7 jaar

Realiteitsbewustwording 7 tot 12 jaar-------------------------------------------------------------------------------Tweede socialisatiefase 12-17 jaar

Tweede individuatiefase 17-25 jaar

Cliënt Peter

• Kalenderleeftijd: 35 jaar oud• Cognitief niveau: TIQ 75 à jaar of 12• Emotionele ontwikkeling à variabel per fase!

Adaptatiefase0 tot 6 maanden

homeostase ßà disregulatie• Bereiken van psychofysiologische homeostase (evenwicht) staat centraal.

• Leren eigen maken van de structuur van ruimte, tijd en personen.

• Integreren (ontvangen en plaatsen) van sensorische prikkels.• intern organiseren!

gerichtheid‘Autistische fase’ ® preoccupatie met prikkels eigen lichaam.

Ontregeling lichamelijke ordening; voortdurend stress

Niet gericht op de ander, los van volledig functioneel.

Geen lichamelijke grenzen (geen onderscheid ‘ik’ en de ander).

karakteristieken:

Uitgesproken onrust, existentiële angst, zelfverwondend gedrag,

verstoring dag-nacht ritme, agressie evenals extreme

teruggetrokkenheid of passiviteit

Taak:

Steeds weer aanpassen aan teveel of

te weinig = dagtaak en heel lastig!

- Fysiologisch

- Sensorisch

- Arousal

Beginnend hechtingsgedrag

Adaptatiefase0 tot 6 maanden

homeostase ßà disregulatie(probleem)gedrag / pathologie

Diffuus & ongecontroleerdgrote opwinding bij onlusten / Moeite met ‘arousal’: overprikkeling / chaosVerlies structuren, ruimte, tijd en personenLichamelijke ordening raakt ontregeldOntregeling bij verandering omgeving

Oorzaak gedrag: angst / onlust, gericht naar de persoon zelf.

Behoeften• Nabijheid, individueel en begrenzen (kaderen).• Veiligheid, voorspelbaarheid en beschikbaarheid.• 3 R’s.• Reguleren van lichaamsfuncties• Inspanning - ontspanning• Aanpassing van de omgeving in plaats van verandering

bij de cliënt zoeken

Peter in de supermarkt

Socialisatiefase6 maanden tot 1½ jaar

vertrouwen ßà wantrouwen• Hechting

• Ontwikkelen van basaal emotionele veiligheid

• Objectpermanentie• lichamelijk contact• Onderscheid leren maken tussen personen

Gerichtheid:• op belangrijke ander (veilige haven/veilige basis).

• sociale interacties/relaties centraal.• Leren vertrouwen dat hechting niet verdwijnt als

verzorger uit beeld is

Karakteristieken:Contactstoornissen, hechtingsproblemen, stemmingsschommelingen, hevige angsten, wanen, angst voor verandering, stoornis eetgedrag, slaapstoornis, (auto-)agressie, regressief gedrag

Taak:Hechten – ‘plakken’ – symbioseBasaal emotionele (on)veiligheidAfstand-nabijheid:Emotioneel bijtanken in veilige haven(voorzichtig ontdekken)

Still face experiment (youtube)http://www.youtube.com/watch?v=apzXGEbZht0

Still face experiment

Socialisatiefase6 maanden tot 1½ jaar

Vertrouwen ßà wantrouwen(probleem)gedrag / pathologie:

Niet optimaal hechtingsproces à tekort basaal emotionele veiligheid à ANGSTdiffuus en ongecontroleerd(onrust, apathisch, wanhoop, wisselende stemming)vaak gericht naar de hechtingsfiguur

Oorzaak: angst

Behoeften:• Individueel, begrenzen en nabijheid• Lage expressie van emotie (affectief neutraal)• Regels en afspraken in plaats van emotionele betrokkenheid/appèl (verwarrend)• Rituelen (veiligheid en duidelijkheid)• Correctie door aanpassing omgeving

Emotionele afhankelijkheid (solomon)https://www.youtube.com/watch?v=DginLKRXV-k

solomon

Peter in de supermarkt

Individuatiefase 1½ tot 3 jaarautonomie ßà afhankelijkheid

• Verkrijgen van autonomie en individuatie centraal (zelfdifferentiatie)

• internalisering van het veiligheidsobject (Hechting deel 2)

• Zich als zelfstandig individu ervaren à eigen wil• Afstand in lichamelijk contact; communicatie op afstand

• Begin persoonlijkheidsopbouw ‘ik ontwikkeling’

Gerichtheid:• “ik wil” (ik ben 2 en ik zeg nee)• gericht naar andere personen die frustratie veroorzaken• reageren volgens lust/onlust

• Ontdekkend (destructief à constructief)• egocentrisch, afhankelijk van- en imiteren van belangrijke ander

Karakteristieken Uitdagen, ontremd, destructief, agressief of asociaal (Oppositioneel-opstandige gedragsstoornis), OF: passief, teruggetrokken, bang en afhankelijk (depressie)

Taak:Separeren – individueren= ambivalentie (ikke, nee, zelf)

(probleem)gedrag / pathologie:

OF zich actief laten gelden op negatieve manier en negatieve gevoelens proberen te ontvluchten: - impulsief, ongecontroleerd - agressie bij beperkingen van eigen wil

OF volledige afhankelijkheid, overgave of passiviteit

niet praten over gevolgen van eigen gedrag

Oorzaak: uitgelokt door woede, angst

Behoeften • Regie voeren, behandelaar regiseert (verticaal) • Niet bewegen op de “ik wil…”• “de toon maakt de muziek”• Niet overal over strijden, maar wel; grenzen stellen, kaderen, regels

en routines (voorkomt discussie!)• Confronteren• Minder fysieke nabijheid nodig• Herhalen, leren van concrete ervaringen/voorbeeld

Individuatiefase 1½ tot 3 jaarautonomie ßà afhankelijkheid

http://www.youtube.com/watch?v=cl2CW4R6k_M

Joshua

Peter in de supermarkt

Identificatiefase 3 tot 7 jaar

initiatief ßà geremdheid• BEGIN van Ego vorming (ik-functie)• Vorming van geweten, voornamelijk extern, niet geïnternaliseerd

• Beginnend normbesef (sociale consequenties in relatie tot gedrag)• Initiatief name: durven en kunnen zich openstellen ten opzichte van anderen en activiteiten• Gericht op leeftijdsgenoten

gerichtheid• neemt regels van sociaal gedrag over• identificeert zich met de ander• Vergelijkt zich met anderen• magisch denken (almachtig) / fantasie - realiteit

karakteristieken:…….ADHD, stemmingsstoornissen, angst, gedragsstoornissen ..?..

Taak:Steeds meer afstand nemen van de zorgfigurenInitiatief en keuzesEerste vriendjes: samen >> 1+1

Meedoen / nadoen / intentie of toeval?

• https://www.youtube.com/watch?v=cMaNBBP7lDQ&feature=youtu.be

(probleem)gedrag / pathologie:impulsief, kan gecontroleerd (motivationele drive)aangeleerd en in stand gehouden door beloninggericht naar leeftijdgenotenkan redeneren over oorzaak en gevolg, spijt vertonen en ‘goed maken’

Oorzaak: uitgelokt door woede, angst (let op verplaatste agressie)

Behoeften • Begeleiding / behandelaar fungeert als extern geweten• Voorbeeldfunctie (leren van concrete voorbeelden en herhalen)• Monitoren (toezicht houden)• Confronteren• Regels en grenzen, maar binnen de kaders stimuleren à opbouw zelfvertrouwen• Reguleren emoties, benoemen, toon begrip (je bent boos…maar) en bevragen

Identificatiefase 3 tot 7 jaar

initiatief ßà geremdheid

Peter in de supermarkt

https://www.youtube.com/watch?v=mzg8E31JU2Q

Peter in de supermarkt?

Realiteits-bewustwordingsfase 7-12jrzelfvertrouwen ßà minderwaardigheid• groei van zelfvertrouwen en eigenwaarde• Toename frustratietolerantie• erkenning van eigen prestaties•Sociale competenties EN sociale angst; faalangst• loyaliteit, volwaardigheid

(probleem)gedrag / pathologie:

- Negatief zelfbeeld- Geremdheid / dwangmatigheid- Faalangst- Piekeren of zeer angstig zijn- Antisociaal gedrag- Schuldgevoel door normbesef

Oorzaak: uitgelokt door woede, motivationeel of angstbehoeften• Stimuleer geweten (extern à intern)• Affectie tonen en vragen: emotioneel appél • Confronteren en verantwoordelijkheid geven• stimuleren

Taak:Eigen plaats en rol in de samenlevingZelf- Invulling aan vriendschap en VT- Komen tot prestaties- -vertrouwen- Balans eigen mogelijkheden vs

verwachtingen omgeving

Peter in de supermarkt

gewetensvorming / impulscontrole / zelfcontrole

http://www.youtube.com/watch?v=QX_oy9614HQ

In relatie tot eetproblematiek

• Integratief beeld:

– Kalenderleeftijd

– Levengeschiedenis

– Cognitieve ontwikkeling

– Adaptief functioneren

– EMOTIONELE ONTWIKKELING

à Wat betekent dit voor:

à Impulscontrole / zelfbeheersing / directe behoeftebevrediging enz…

àBasaal tegemoet te komen behoeften

àBegeleidings- en/of behandelinzet

Welke bril zet je op?

Diagnose / naamgeving / pathologisch of niet?

Zorg mensen met verstandelijke beperking ßà GGZ en maatschappij

Emotionele Ontwikkeling ßà DSM 5

Hoe komt het? ßà Hoe heet het?

GEDRAGVerklarend

(o.a. SEO, Psychodynamisch

Ontwikkelingsmodel,Hermeneutische cirkel enz.)

Beschrijvend(o.a. DSM 5)

Gedrag is hetzelfde, manier van kijken is anders; continuüm

Vragen?

susan@meerpsychologie.nl

Casus Mientje

• Geboren in 1959• Regulier onderwijs tot 6e jaar, vanaf 8e jaar Speciaal onderwijs• Van 18e tot 20e jaar gewerkt: poetsen in verpleeghuis• Getrouwd, 3 kinderen (allen VB)

• 2005: sociale werkplaats• 1993 – 1997: GGZ ivm waanideeën en overspannenheid

(n.a.v. overlijden moeder)• 1998: man opgenomen in rustoord• 2001: GGZ ivm dreigende decompensatie: medicatie voorgeschreven

(n.a.v. opvoedingsproblemen, financiële problemen, huisvesting)• 2002 – 2004: ondersteuning SPD / MEE• Langdurig onder behandeling psychiater ziekenhuis ivm medicatie

• 2011: aanmelding IDRIS AST ivm dreigende decompensatie(n.a.v. werkproblemen, problemen thuis, medicatie)

DSM-IV classificatie vlgs psychiater ziekenhuis (2011)

As I: 293.81 paranoïde psychose in remissieAs II: 317 zwakbegaafdheidAs III: somatiek longklachtenAs IV: psychosociale stressfactoren: dreigende veranderingen werk

As V: niveau van functioneren: GAF 60

Advies: therapie en medicatie

Uitkomsten VB-zorg

Januari 2012

• Licht verstandelijke beperking – VIQ 71 PIQ 63, TIQ 73 (2003)– Vergelijkbare leeftijd 13-14 jaar

• Sociaal emotioneel ontw. tussen 0-6 maanden en 6-18 maanden– Geen eigen ‘ik’– Volledig afhankelijk van de ander– Geen onderscheid fantasie – werkelijkheid– Onderscheid ik – ander moeizaam

Advies: hier en nu houden, in de realiteit zetten, support of aanvullen van gebrekkige executieve functies, ondersteunen bij overgangen, voorzien in belangrijke ander, nabijheid, overnemen door netwerk dan wel behandelaar (FACT-LVB)

Welke bril heb je op?

DUS:

• VB > 20% van de bevolking• Veel verborgen VB• Vergeten groep nog groter door DSM 5• Presentatieniveau > cognitie > emotionele niveau

• Kunnen ǂ aankunnen• Verbaliteit = grootste overschatter• Emotionele ontwikkeling = andere bril, zelfde gedrag• meer noodzaak tot omgevingsprothese / -holding: betrek netwerk!• Behandeling is zeker mogelijk!

DUS:

• Blijf alert en scherp, ondanks wijzigingen DSM 5• CGT kan, maar pas het aan!• Zelfcontrole = moeilijk = afhankelijk van emotioneel niveau van functioneren• Ben alert op overvraging op:

– Affectie (kan te beangstigend zijn)– Cognitie (presentatieniveau > snapperd)– Inlevingsvermogen– Verbaliteit– Draagkracht– Oplossend vermogen– Generalisatie vermogen– Geheugen

– Enz…. * DSM 5 en bekendheid verstandelijke beperking

• Behandeling is zeker mogelijk!

- Ben alert op signalen:- Confabulatie en/of grenzeloosheid op verbaal gebied

- Moeite met abstractie

- Werkzaam in of via sociale werkplaats (werk- scholingsverleden niet alles

zeggend!)

- Zaken beklijven niet / moeizaam

- Het wel zeggen (kunnen) maar het steeds niet kunnen uitvoeren (aankunnen)

- Behandeling:- kortere sessies

- Aansluiten netwerk / begeleiding noodzakelijk

- Veel herhaling

- Ben geduldig

- Maatwerk: pas protocollen aan, korter, eenduidiger, langzamer

- Korte zinnen in verslagen (max 10 woorden per zin)

- Meer sturing en stutting, minder op inzicht, minder volgend

- WAAK VOOR OVERVRAGING

Vragen

Susan HuijbregtsGZ-psycholoog

susan@meerpsychologie.nl