De Sciatica - Gill Trial - lumc.nl · Spondylolisthesis, of wervelafglijding, is een anatomische...

De Sciatica - Gill Trial

Decompressie volgens Gill versus geïnstrumenteerde spondylodese bij de behandeling van beenpijn veroorzaakt door spondylolytische spondylolisthesis.

Een multicentrum gerandomiseerd doelmatigheidsonderzoek

Spine Intervention Prognostic Study Group (SIPS) April 2008 M.P. Arts, neurochirurg M.J.T. Verstegen neurochirurg Medisch Centrum Haaglanden LUMC Afdeling neurochirurgie Afdeling neurochirurgie Lijnbaan 32 Albinusdreef 2 Postbus 432 Postbus 9500 2501 CK Den Haag 2300 RC Leiden Tel.: 070-3302054 tel:071-5263957 Fax.: 070-3302048 [email protected] [email protected]

Protocol The Sciatica-Gill Trialapril 2008 1

mailto:[email protected]

mailto:[email protected]


Werkgroep Projectleiding: M.P. Arts, neurochirurg, Medisch Centrum Haaglanden W.C. Peul, neurochirurg, Medisch Centrum Haaglanden M.J.T. Verstegen neurochirurg LUMC Afdeling Radiologie Medisch Centrum Haaglanden: B.F.W. van der Kallen, neuroradioloog Afdeling Medische Statistiek & BioInformatica, Leids Universitair Medisch Centrum: Dr. R. Brand, biostatisticus; hoofd sectie Advanced Data Management Afdeling Medische Besliskunde, Leids Universitair Medisch Centrum: Dr. W.B. van den Hout, econometrist, medische besliskunde Afdeling Huisartsgeneeskunde, Erasmus Universitair Medisch Centrum Rotterdam: Prof. Dr. B.W. Koes, epidemioloog Deelnemende centra Medisch Centrum Haaglanden: M.P. Arts, neurochirurg Dr. W.C. Peul, neurochirurg R. Walchenbach, neurochirurg Bronovo ziekenhuis Den Haag: J.A.L. Wurzer Groene Hart ziekenhuis Gouda: J.A.L. Wurzer Reinier de Graaf Groep Delft: A. Kloet Leids Universitair Medisch Centrum: Prof. Dr. R.T.W.M. Thomeer, neurochirurg W. Pondaag, neurochirurg M.J.T. Verstegen neurochirurg Dr. P.D.S. Dijkstra, orthopedisch chirurg Diaconessenhuis Leiden: Prof. Dr. R.T.W.M. Thomeer, neurochirurg Rijnland ziekenhuis Leiderdorp M.J.T. Verstegen, neurochirurg Spaarne ziekenhuis Hoofddorp W. Pondaag, neurochirurg Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis Nijmegen: Dr. R.H.M.A. Bartels, neurochirurg P.J. Schutte, neurochirurg Universitair Medisch Centrum Groningen: Dr. M.H. Coppes, neurochirurg J. Kuijlen, neurochirurg Sint Lucas Andreas Ziekenhuis Amsterdam: Dr. G.J. Bouma, neurochirurg Academisch Medisch Centrum Amsterdam: Dr. G.J. Bouma, neurochirurg Dr. H.D. Been, orthopedisch chirurg Onafhankelijk arts: Prof. dr.F.R. Rosendaal, klinisch epidemioloog Leids Universitair Medisch Centrum Tel.:071-5264037


Inhoudsopgave

1. Inleiding p.4

2. Nulhypothesen p.7

3. Onderzoeksontwerp en opzet p.9

4. Uitvoering Intake en randomisatie p.10

Operatietechnieken p.10

5. Variabelen en effectmaten p.12

6. Radiologische evaluatie p.17

7. Duur en omvang p.19 8. Statistische analyse p.21

9. Referenties p.24


1. Inleiding Een lumbosacraal radiculair syndroom (LSRS) wordt meestal veroorzaakt door een hernia nuclei pulposi (HNP). In de Sciatica trial en de Sciatica-MAST trial wordt gezocht naar de beste en meest effectieve behandeling van het LSRS veroorzaakt door een HNP. Een andere, meer zeldzame oorzaak van wortelcompressie is de spondylolytische spondylolisthesis. Spondylolisthesis, of wervelafglijding, is een anatomische afwijking waarbij een wervel naar voren staat ten opzichte van de onderliggende wervel. De mate van spondylolisthesis wordt weergegeven volgens de Meyerding classificatie waarin de anterior-posterior diameter van het onderliggende wervellichaam wordt verdeeld in 4 kwadranten: graad I (0-25% afglijding), graad II (25-50%), graad III (50-75%) en graad IV (meer dan 75%).1 Een totale afglijding wordt ook wel ptosis genoemd. Gebaseerd op de etiologie zijn er 5 oorzaken van spondylolisthesis: dysplasie, lysis, degeneratie, trauma en pathologie.2 Spondylolysis (kortweg lysis) is, een al dan niet verworven, defect in het pars interarticularis van de wervelboog. Hierbij is de verbinding van de processus articularis inferior van het facetgewricht met de rostrale boog en de boogvoet onderbroken. Bij een defect in de pars interarticularis bestaat er dus geen verbinding tussen het wervellichaam en het posterieure complex. Door tractie van de psoasspieren aan de processi transversi en wervellichamen, kan vervolgens spondylolisthesis optreden. Ongeveer 50% van de spondylolysis patiënten heeft ook een spondylolisthesis. In een open populatie varieert de prevalentie van spondylolytische spondylolisthesis van 4 tot 8 % afhankelijk van leeftijd, geslacht en ras.3,4 Het merendeel is gelokaliseerd in het segment L5-S1, gevolgd door L4-L5 en L3-L4.5,6 Progressie van spondylolisthesis kan zich bij kinderen en jong volwassenen voordoen en is zeldzaam op oudere leeftijd.7-10 De meeste patiënten met een spondylolytische spondylolisthesis hebben een beperkte mate van afglijding en zijn asymptomatisch. Symptomen zijn lage rugpijn, uitstralende beenpijn, of een combinatie van beide.4,8,11,12 Karakteristiek neemt de uitstralende beenpijn toe bij lopen en fysieke belasting en af na zitten of liggen, zoals past bij een lumbale stenose c.q. recessus lateralis syndroom. Indien de zenuwwortel gecomprimeerd wordt in het parapediculaire traject onder het pseudogewricht of in het neuroforamen door beknelling tussen de pedikel en de uitpuilende discus, treden dezelfde klachten op als bij de verouderde wervelkolom regelmatig voorkomende recessus lateralis stenose. Conform de meest voorkomende lokalisatie van spondylolisthesis, hebben patiënten een radiculopathie van de spinale zenuwwortel L5 of L4. De behandeling van symptomatische spondylolytische spondylolisthesis bestaat uit conservatieve maatregelen of chirurgie. De gangbare praktijk is dat in eerste instantie de patiënten met een symptomatische spondylolytische spondylolisthesis conservatief worden behandeld. Deze omvat oefentherapie, fysiotherapie, pijnstilling en het dragen van een korset.13-15 Recent is in een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek aangetoond dat een conservatief beleid minder effectief is dan chirurgie.16 De inhoud van chirurgische behandeling is controversieel. Verschillende chirurgische technieken zijn beschreven waaronder de directe reconstructie van het pars interarticularis defect, spondylodese met of zonder instrumentatie, alleen decompressie van de betrokken wortel, of een combinatie van technieken.13,17-24 Recent is hieraan de minimaal invasieve endoscopische foraminale decompressie toegevoegd.25 Welke techniek wordt toegepast is vaak afhankelijk van de regio, genoten opleiding en voorkeur van chirurg. De meeste chirurgen zijn voorstander van worteldecompressie met fusie, maar onderliggend wetenschappelijk bewijs hiervoor bestaat er niet. Het meest gebruikte argument vóór spondylodese is het voorkomen van mogelijke progressieve afglijding door het creëren van instabiliteit bij het decomprimeren van de wortel. Een relatief eenvoudige en veel toegepaste fusietechniek is de posterolaterale (PLF) waarbij botspanen worden geplaatst ter plaatse van de processi transversi, facetgewrichten en het pars interarticularis. De posterolaterale spondylodese kan gecombineerd worden met pedikelschroeffixatie. Een meer complexe techniek is het verwijderen van de uitpuilende discus en het ophogen van de ontstane tussenwervelruimte door plaatsing van autoloog bot dan wel een cage tussen de corpora. Enerzijds worden hierbij de aangrenzende wervellichamen gestabiliseerd, anderzijds krijgt de wortel in het neuroforamen meer ruimte door het vergroten van de interpediculaire afstand. Deze vanuit anterieur of posterieur uitgevoerde lumbale intercorporele fusie (ALIF versus PLIF) kan gecombineerd worden met een transpediculaire schroeffixatie. Recent is als


variant de transforaminale lumbale intercorporele fusie (TLIF) toegevoegd, waarbij de cage unilateraal ter hoogte van het neuroforamen in de tussenwervelruimte wordt gebracht. Tot op heden is er geen prospectief gerandomiseerd onderzoek uitgevoerd naar de resultaten van PLIF versus PLF, danwel PLIF versus TLIF. In een retrospectieve studie van 44 patiënten was na een follow-up van minimaal 2 jaar de subjectieve verbetering na een PLF significant beter dan na een PLIF.26 In een andere retrospectieve studie van 35 patiënten werd dit verschil echter niet gevonden.23 De grootste prospectieve studie naar de behandeling van spondylolytische spondylolisthesis tot dusver is die van Moller en Hedlund.16 Zij randomiseerden 111 patiënten met rugpijn, met of zonder beenpijn, voor conservatieve therapie of spondylodese. De functionele uitkomst na 2 jaar, gemeten met de Disability Rating Index (DRI) en pijnreductie, was beter na chirurgie dan na conservatieve behandeling. In een tweede gedeelte van hun studie vergeleken zij PLF met en zonder pedikelschroeffixatie.27 Er was geen significant verschil in DRI uitkomst en pijnreductie tussen beide groepen. Ook op de lange termijn werd geen verschil tussen PLF met en zonder instrumentatie aangetoond.28 Geïnstrumenteerde spondylodese kent zijn keerzijde. Moller en Hedlund concludeerden dat transpediculaire schroeffixatie de operatieduur verlengt, het bloedverlies toeneemt en geen effect heeft op de uitkomst.27 De complicaties van spondylodese zijn recentelijk door Fritzell et al. beschreven.29 Bij 211 patiënten met chronische lage rugpijn werden 3 technieken vergeleken: niet-geïnstrumenteerde PLF, geïnstrumenteerde PLF en 360° intercorporele fusie. Na 2 jaar was er geen significant verschil in klinische uitkomst. Daarentegen namen de complicaties significant toe met de uitgebreidheid van technieken: 12 % complicatie bij de niet-geïnstrumenteerde PLF, 22 % bij de geïnstrumenteerde PLF en 40 % bij 360° fusie. De kritische factor bij deze studie is de deelname van chirurgen die minimaal 5 van dergelijke operaties hebben uitgevoerd. Gezien dit lage aantal kunnen de complicaties wellicht door onervarenheid verklaard worden. In de studie van Fritzell is niet gekeken naar het verschil in directe kosten, wetende instrumentatie of ziekenhuisopname, of indirecte kosten door eventuele inkomstenderving ten gevolge van immobilisatie of langere ziekenhuisopname. Te verwachten valt dat de ernst van een complicatie correleert met de kosten. Een relatief eenvoudige en weinig toegepaste techniek waarbij geen spondylodese wordt verricht, is de procedure volgens Gill.30 Hierbij wordt de zenuwwortel gedecomprimeerd door de lytische boog met de losliggende processus articularis inferior te verwijderen en het reactieve weefsel t.h.v. het boog defect te excideren. Een variatie hierop bij eenzijdige klachten is de hemi-Gill waarbij deze procedure slechts aan één zijde wordt uitgevoerd.31 Gill beschreef bij 43 patiënten in 90 % een bevredigend resultaat.32 In een latere studie van 75 patiënten werd na 1 jaar in 83 % een goed resultaat behaald en na 5 jaar 75 %.33 Weiner beschreef na hemi-Gill bij 8 van de 9 patiënten een uitstekend tot goed resultaat.31 Een vaak geuite kritiek op de decompressie volgens Gill is het ontbreken van fusie doordat geen spondylodese wordt uitgevoerd en zodoende een kans op mogelijke progressieve afglijding. Gill beschreef in 14 % een progressie van spondylolisthesis en Osterman in 27 % maar deze correleerde niet met toename van klachten.32,33 Op de afdeling neurochirurgie van het Leids Universitair Medisch Centrum is in de periode 1990-1997 bij 42 patiënten met een symptomatische spondylolytische spondylolisthesis graad I of II een (hemi)Gill procedure verricht. Alle patiënten hadden uitstralende beenpijn, met of zonder rugpijn. Bij 25 patiënten werd een hemi-Gill uitgevoerd en bij 17 patiënten een Gill. In een retrospectieve vervolgstudie zijn de resultaten na 1 jaar, 4 jaar en 11 jaar onderzocht.34 Na een gemiddelde follow-up van 11 jaar was er bij 71% van de patiënten een goed resultaat bereikt. Tien patiënten zijn opnieuw geopereerd wegens recidief beenpijn en ondergingen een re-exploratie met of zonder spondylodese. Bij een aantal patiënten bleek de Gill procedure niet afdoende te zijn uitgevoerd. Momenteel wordt een analyse van een geïnstrumenteerde controle groep van de afdeling orthopedie van het Leids Universitair Medisch Centrum verricht. De literatuur beschouwende zijn de klinische resultaten van geïnstrumenteerde spondylodese, niet-geïnstrumenteerde spondylodese en decompressie volgens Gill vergelijkbaar; 60 – 90 % van de patiënten heeft een goede klinische uitkomst.23,24,26-28,31-37 Echter, de chirurgische resultaten zijn wetenschappelijk niet goed te vergelijken gezien het ontbreken van prospectief gerandomiseerde studies met grote patiënten aantallen en het systematisch hanteren van gevalideerde uitkomstmaten.


Bovendien wordt bij de onderzochte patiënten populatie vaak geen onderscheid gemaakt tussen rugpijn en beenpijn. Ondanks dat er geen consensus bestaat welke techniek superieur is, wordt door de meeste chirurgen een geïnstrumenteerde spondylodese uitgevoerd. Het segment wordt gefixeerd waardoor progressieve afglijding wordt voorkomen en het neuroforamen wordt opgehoogd om de zenuwwortel voldoende te decomprimeren. Daarnaast kan eventuele rugpijn verbeteren na opgetreden fusie. Echter, de geïnstrumenteerde spondylodese kan gepaard gaan met vrij ernstige complicaties.29 De procedure vereist een uitgebreide dissectie van de lange rugspieren wat gepaard kan gaan met veel postoperative rugpijn en moeizame mobilisatie. Hierdoor is de ziekenhuisopname en herstelperiode lang waardoor patiënten hun arbeid- en dagelijkse activiteiten niet vlot kunnen hervatten. Tevens zijn de gebruikte implantaten kostbaar. De decompressie volgens Gill daarentegen, is een minder ingrijpende operatie. Patiënten kunnen snel gemobiliseerd worden, zijn slechts 1 of 2 dagen in het ziekenhuis opgenomen en kunnen vervolgens snel hun dagelijkse activiteiten en werkzaamheden hervatten. Bovendien gaat de procedure niet gepaard met instrumentatie gerelateerde complicaties. Wanneer patiënten nadien beenpijn behouden kan in tweede instantie alsnog een spondylodese worden uitgevoerd waarbij het segment wordt opgehoogd. Bovenstaande gegevens ondersteunen de zinnigheid van een gecontroleerd gerandomiseerd doelmatigheidsonderzoek betreffende de behandeling van symptomatische spondylolytische spondylolisthesis, waarbij de geïnstrumenteerde intercorporele fusie wordt vergeleken met de procedure volgens Gill. Gepostuleerd wordt dat de Gill procedure effectiever is op de korte termijn gezien het minder ingrijpende karakter van de operatie en dientengevolge snellere mobilisatie en werkhervatting. Op de lange termijn daarentegen, is het mogelijk dat patiënten recidiverende of persisterende beenpijnklachten hebben waardoor een secundaire spondylodese noodzakelijk is. De Gill procedure op de lange termijn zal dan minder effectief zijn en ten gunste komen van de primaire spondylodese. De Spine Intervention Prognostic Study (SIPS) Group zal een multi-centrum gerandomiseerd klinisch onderzoek (RCT) uitvoeren in 6 verschillende centra. Er zal gerandomiseerd worden tussen decompressie volgens Gill en geïnstrumenteerde intercorporele spondylodese waarna de patiënten zullen worden vergeleken in een parallellen groep design met een follow-up van 2 jaar (uitbreidend tot 5 jaar). Dit zal leiden tot een trade-off tussen mogelijk meer recidiefklachten van de Gill procedure enerzijds en de complicaties en hogere directe en indirecte kosten van de geïnstrumenteerde intercorporele spondylodese anderzijds. De primaire effectmaat is een ziekte specifieke functionele score, gemeten met de “Roland Disability Questionnaire for Sciatica”. Tevens zal een kosteneffecten analyse uitgevoerd worden op basis van health related utility factors, waarbij duur van ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid bij de kosten ingecalculeerd worden. Er zal ook een (exploratieve) subgroep analyse plaatsvinden om te beoordelen of er subgroepen zijn te definiëren die mogelijk meer baat hebben bij een Gill procedure dan wel geïnstrumenteerde spondylodese. Andere effectmaten zijn de gemeten pijnintensiteit in been en/of rug door middel van de Visuele Analoge Schaal (VAS), kwaliteit van leven (SF-36), de mate van invaliditeit, de beoordeling van het resultaat door de patiënt, chirurg en researchverpleegkundige op de 7-punts Likert schaal, depressie en angst gemeten met de Hospital Anxiety Depression Scale (HADS), de serum creatine phosphokinase (CPK) waarde met betrekking tot spierschade, de X-lswk functieopname ter beoordeling van toegenomen instabiliteit c.q. mogelijke progressieve afglijding, de complicatie en re-operatie incidentie, en een functionele beoordeling van de patiënt door de chirurg (Macnab classificatie). Tevens zal pre- en postoperatief de ervaren werkbeleving (gemeten met de Karasek) en de voorkeur van de chirurg en patiënt gemeten worden. Momenteel worden beiden behandeltechnieken gebruikt in de dagelijkse zorg van patiënten met een symptomatische spondylolytische spondylolisthesis. Er zal gerandomiseerd worden tussen geïnstrumenteerde intercorporele spondylodese en decompressie volgens Gill. Indien patiënten 12 weken na de Gill procedure nog steeds aanzienlijke beenpijn hebben, zal alsnog een geïnstrumenteerde spondylodese worden aangeboden. Gezien het feit dat de meeste chirurgen in eerste instantie een spondylodese zouden uitvoeren, is het ethisch niet verantwoord om deze patiënten de “usual care” te onthouden wanneer de Gill procedure niet effectief is gebleken


2. Nulhypothesen De essentie van de vraag stelling in dit onderzoek richt zich op de vraag of een geïnstrumenteerde spondylodesis op korte en lange termijn (kosten) – effectiever is dan een eenvoudige decompressie volgens Gill bij een patiënt met een spondylolytische spondylolisthesis. Bovenstaande inleiding leidt tot de volgende twee te toetsen primaire nulhypothesen. Primaire nulhypothese (1): De behandeling van patiënten met beenpijn o.b.v. een spondylolytische spondylolisthesis middels een decompressie volgens Gill is even effectief als behandeling middels geïnstrumenteerde intercorporele spondylodese op de korte termijn (12 weken) in termen van verbetering van de Roland score. Primaire nulhypothese (2): De behandeling van patiënten met beenpijn o.b.v. een spondylolytische spondylolisthesis middels een decompressie volgens Gill is minimaal 4 punten minder effectief dan behandeling middels geïnstrumenteerde intercorporele spondylodese op de lange termijn (2 jaar) in termen van verbetering van de Roland score. Om de nulhypothesen te toetsen wordt gekeken naar de mate van herstel op de Roland Disability Questionnaire gedurende een periode van 2 jaar middels longitudinale data analyse. De verwachting is dat patiënten na een Gill procedure sneller mobiliseren, minder complicaties hebben en sneller hun werkzaamheden hervatten. Zodoende zal de Gill procedure op de korte termijn (12 weken) effectiever zijn. Daarentegen kunnen op de lange termijn (2 jaar) de klachten recidiveren of persisteren en moet alsnog een spondylodese worden uitgevoerd. Hierdoor zal de effectiviteit van de Gill procedure op de lange termijn mogelijk minder effectief zijn dan van de primaire spondylodese. De trial is ontworpen om deze beide aspecten te kunnen detecteren, De eerste nulhypothese wordt getoetst tegen het alternatief dat de Gill methode op 12 weken gemiddeld 20 % beter uitvalt. De analyse van de 2 jaars-gegevens volgt uit de formulering als een equivalentie trial. De alternatieve hyptohese is daarbij dat een Gill procedure gemiddeld ten hoogste 4 punten slechter uitvalt op de Roland schaal ten opzichte van een geïnstumenteerde spondylodese. Dit komt voort uit de overweging dat een grote ingreep met instumentatie gerelateerde complicaties kan worden vermeden. Verschillende variabelen zullen worden bestudeerd zoals leeftijd, geslacht, roken, rugpijn, radiculaire pijn of neurogene claudicatio, compressie van de wortel onder het pseudogewricht of in het neuroforamen tussen slipped disc en pedikel, hoogte van de discus, discopathie van aanliggende segmenten en hypermobiliteit bij functieopname. In geval van intercorporele fusie zal gekeken worden naar plaatsen van cages of autologe crista spaan. Mogelijk zijn er subgroepen te definiëren die meer baat hebben bij een van de gealloceerde chirurgische technieken. Dit leidt tot de volgende secundaire nulhypothesen waarin gesteld wordt dat de resultaten gelijk zijn: Subgroep interactie analyse: Er zal een subgroep analyse worden verricht waarbij de volgende subgroepen zullen worden geanalyseerd. Graad I versus Graad II en spondylolisthesis compressie van de wortel onder pseudogewricht versus compressie tussen pedikel en slipped disc waarbij er een interactie zal zijn met de randomisatie. Verder zal er een exploratieve subgroep analyse worden verricht op basis van de baseline variabelen. Tijdens de analyse zal uitgegaan worden van het “intent-to-treat” principe. De primaire uitkomstmaat is de ziekte specifieke “Roland Disability Questionnaire for Sciatica”. De secundaire effectmaten zijn: de horizontale 100mm Visuele Analoge Schaal (VAS) voor pijn in het been, VAS voor pijn in de rug, het door de patiënt ervaren herstel gemeten op de 7-punts Likert schaal aangepast voor de 5 belangrijkste aandachtsgebieden van de patiënt, mate van depressie en angst gemeten met de Hospital Anxiety Depression Scale (HADS), functionele uitkomst van de patiënt door de onderzoeker volgens de Macnab classificatie, de kwaliteit van leven gemeten middels de generieke SF-36, Quality-Adjusted-Lifeyears (QALY) gebaseerd op de gemeten EuroQol, tevredenheid met betrekking tot werkbeleving gemeten op de Karasek, de CPK meting pre -en postoperatief, de postoperatieve X-lswk


functieopname, complicaties en re-operatie incidentie. Tevens zal een kosteneffectiviteiten (KEA) en -utiliteiten analyse (KUA) uitgevoerd worden. Het onderzoek wordt gecoördineerd vanuit het Medisch Centrum Haaglanden en Leids Universitair Medisch Centrum. De overige deelnemende centra zijn het Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis Nijmegen, Universitair Medisch Centrum Groningen, Academisch Medisch Centrum Amsterdam en Sint Lucas Andreas Ziekenhuis Amsterdam.


3. Onderzoeksontwerp en opzet Dit project is een multi-center gerandomiseerd onderzoek met parallelle groepen design en een longitudinale follow-up van 2 jaar (uitbreidend met jaarlijkse controles tot 5 jaar) met herhaalde metingen. Participatie aan deze trial zal worden gevraagd aan alle patiënten met beenpijn op basis van een spondylolytische spondylolisthesis volgens de inclusiecriteria, die zich melden bij de neurochirurg of orthopedisch chirurg in één van de deelnemende ziekenhuizen. Van iedere patiënt worden basaal demografische en klinische gegevens verzameld en worden in de loop van de follow-up meerdere effectparameters geëvalueerd ten aanzien van pijn in het been en in de rug, kwaliteit van leven, ziekte gebonden beperkingen, flexie/deflexie opname van de lumbale wervelkolom, spierkracht, sensibiliteit, reflexen, radiculaire provocatietesten en beoordeling van de toestand van de patiënt door de onderzoeker.Tevens zullen medische en maatschappelijke kosten worden gemeten en deze zullen in kosteneffectiviteitsanalyses worden gerelateerd aan de primaire uitkomstmaat (Roland) en voor-kwaliteit-van-leven-gecorrigeerde levensjaren (QALYs). Ook zal de arbeidsbeleving van de patiënt en de voorkeur van de patiënt en chirurg gemeten worden. Inclusie criteria

• Leeftijd 18-70 jaar. • Laaggradige spondylolytische spondylolisthesis (graad I of II). • Lumbaal radiculair syndroom of neurogene claudicatio met of zonder rugpijn. • Klachten langer dan 3 maanden bestaand. • Informed consent.

Exclusie criteria

• Hooggradige spondylolytische spondylolisthesis (graad III of IV). • Discus herniatie op aangedane niveau waarvoor discotomie noodzakelijk is. • Alleen rugpijn. • Abnormale beweeglijkheid bij functie opnames (> 3 mm). • Progressieve spondylolisthesis. • Lumbale operatie op hetzelfde niveau in de voorgeschiedenis. • Ernstige obesitas (BMI > 35). • Ernstige osteoporose / chronisch gebruik steroïden. • Ernstige comorbiditeit / contra-indicatie chirurgische ingreep. • Verhuizing naar buitenland op korte termijn. • Geen of nauwelijks kennis van Nederlandse taal. • Zwangerschap.


4. Uitvoering 4.1 Intake Tijdens het eerste bezoek van de patiënt aan de neurochirurg/orthopedisch chirurg wordt na anamnese en neurologisch onderzoek de voorlopige conclusie betreffende het aanwezig zijn van een spondylolytische spondylolisthesis met de patiënt besproken en genoteerd op een hiervoor bestemd gestandaardiseerd formulier (Case Record Form (CRF)). Tevens worden enkele in- en exclusie criteria voor zover mogelijk toegepast. De neurochirurg/orthopedisch chirurg deelt na uitleg de patiënt mee dat hij of zij in aanmerking komt voor deze studie. Tevens wordt de patiënt voorzien van het patiënten informatieformulier, informed consent en vragenlijsten. Dit kan de patiënt vervolgens in alle rust thuis doornemen zodat bij zijn/haar volgende bezoek het informed consent ondertekend kan worden. Indien een patiënt niet wenst deel te nemen aan de studie, dan kan een voorkeur voor één van de behandel opties worden gegeven welke dan zal worden gerespecteerd door de behandelend arts. De patiënt zal dan worden gevraagd deel te nemen aan een cohort groep, welke middels vragenlijsten gedurende 2 jaar zal worden vervolgd. Tijdens het eerste bezoek aan de researchverpleegkundig vindt randomisatie plaats. De randomisatie enveloppen zijn per centrum tevoren klaar gemaakt op de afdeling statistiek van het LUMC door de datamanager, gebruik makend van een door de statisticus geproduceerde randomisatie lijst. Gedurende de opname volgt een intake door de verpleging en fysiotherapeut die de patiënt voor en na de ingreep ziet en begeleidt. Bij opname wordt de Roland Disability Questionnaire for Sciatica, EuroQol, VAS voor beenpijn en rugpijn genoteerd. De patiënten worden gerandomiseerd in 2 groepen: operatie volgens Gill en geïnstrumenteerde intercorporele spondylodese. Groep A decompressie volgens Gill (of hemi-Gill) Groep B decompressie met geïnstrumenteerde intercorporele spondylodese 4.2 Operatietechnieken Groep A Operatie volgens Gill Onder algehele anesthesie wordt de patiënt in salaamhouding of Jack-knife gepositioneerd. Nadat een lumbosacrale mediane incisie is geplaatst worden de paravertebrale spieren subperiostaal afgeschoven. Afhankelijk van de klinische presentatie gebeurd dit dubbelzijdig of enkelzijdig, Gill respectievelijk hemi-Gill. De lytische boog met de losliggende processus articularis inferior en het reactieve weefsel t.h.v. het pseudo-gewricht worden verwijderd. De aangedane wortel wordt in de diepte vervolgd en vrijgelegd. Bij de hemi-Gill zal niet de gehele lytische boog worden verwijderd maar wordt een hemilaminectomie uitgevoerd, tezamen met een unilaterale resectie van het pseudogewricht en de losliggende processus articularis inferior. Indien noodzakelijk wordt de processus articularis superior van de onderliggende wervel gereduceerd. De wond wordt in lagen gesloten over een vacuüm epidurale Redonse drain. Groep B Geïnstrumenteerde intercorporele spondylodese Alle patiënten in groep B ondergaan dezelfde operatie als beschreven bij groep A uitgebreid met een pedikelschroef fixatie.. Nadat de lytische boog en het pseudogewricht ziijn verwijderd en de aangedane wortel(s) zijn vrijgelegd (zie A) wordt een ruime discotomie verricht en worden de dekplaten geaviveerd. Hierna worden in de aangrenzende wervels beiderzijds pedikelschroeven geplaatst onder röntgen controle. In de tussenwervelruimte wordt aan weerszijde een cage geplaatst of een autologe crista spaan. De keuze van intercorporele fusie (cage dan wel autologe crista spaan) kan variëren per centrum en hangt af van de voorkeur en gewoonte van de chirurg. De schroeven


worden gefixeerd aan de staven en vastgedraaid onder enige compressie. Tot slot wordt de wond in lagen gesloten over een vacuüm epidurale Redonse drain. Bij alle patiënten worden verschillende perioperatieve bevindingen genoteerd op gestandaardiseerde formulieren (zie evaluatie operatietechnieken p.16): mate van wortelcompressie (geen, matig, ernstig, zeer ernstig), lokalisatie van wortelcompressie (laterale recessus, parapediculair onder pseudogewricht, neuroforamen tussen slipped disc en pedikel, of een combinatie), aspect van wortel (normaal, paars), aspect van discus (normaal, bulging, protrusie, extrusie, sequester, slipped disc), duraletsel, wortelletsel, hoeveelheid bloedverlies, duur van de ingreep, beoordeling eventuele pedikelschroeffixatie en cages, bevindingen conform radiologische bevindingen en tevredenheid van de chirurg. Indien de klachten van patiënten uit groep A onveranderd zijn of recidiveren, komen de patiënten in tweede instantie in aanmerking voor een geïnstrumenteerde spondylodese. Wel zal het effect van de Gill procedure 12 weken worden afgewacht. Volgens het intention-to-treat principe blijven de patiënten dan in groep A. 5. Variabelen en effectmaten 5.1 Basaal demografische gegevens Van alle patiënten worden de gegevens genoteerd ten aanzien van leeftijd, geslacht, nationaliteit, opleiding, beroep, huwelijkse staat, hobby’s, sport, roken, eerdere rugklachten en familie voorgeschiedenis met betrekking tot rugpijn en uitstralende pijn in het been. Tevens wordt de verdere voorgeschiedenis genoteerd, evenals gewicht en lengte voor de berekening van de Quetelet index. Bovendien zal de patiënt gevraagd worden wanneer hij/zij welk resultaat verwacht. Het te verwachten resultaat van de operatie wordt weergegeven in de 7-punts Likert schaal, variërend van ‘volledig herstel van klachten’ tot ‘klachten erger dan ooit’. Werkbeleving (Karasek) De werkbeleving en werkomstandigheid van de patient zal in kaart worden gebracht aan de hand van de Karasek Job Content Questionnaire.38 De Karasek is een betrouwbare en gevalideerde vragenlijst betreffende zelfstandigheid, werkafwisseling, werktempo en relatie met collega’s en is in het Nederlands vertaald. Hospital Anxiety Depression Scale (HADS) De Hospital Anxiety Depression Scale beslaat 7 vragen over depressie en 7 vragen over angst. De score varieert van 0 tot 21 en een hoge score wijst op meer klachten. Een score tussen 0 en 7 sluit depressie/angst uit, score van 8-10 wijst op mogelijke depressie/angst en score van 11-21 is indicatief voor depressie/angst. De HADS is betrouwbaar, gevalideerd en kan veranderingen in emotionele conditie van de patient detecteren.39 Verwacht / voorspeld herstel Voorafgaand aan de operatie wordt de patiënt en behandelend chirurg gevraagd naar de verwachte mate van herstel op 12 weken na operatie (mbv 7-punts Likertscore en Rolandschaal). Recente literatuur beschrijft een verband tussen, in het bijzonder, te hoog gestemde verwachtingen voor operatie en lagere tevredenheidsscores achteraf. De patiënten krijgen na de eerste invulling van de Roland en VAS-pijn tevens de vraag om het verwachte herstel weer te geven door deze score op deze functionele- en pijn schaal te voorspellen. Bovendien wordt de Likert schaal beoordeeld voor het te verwachten resultaat van de 5 belangrijkste aandachtsgebieden van de patiënt.


5.2 Klinische gegevens Behoudens de hieronder genoemde aandoening specifieke vragen en klinische onderzoeksgegevens, zullen nog een aantal tractus anamnese gegevens genoteerd worden evenals de uitvoering van een basaal lichamelijk onderzoek (bloeddruk, longen, hart en buik), tenzij de anamnese een uitgebreider onderzoek rechtvaardigt.

Anamnese: Duur klachten in maanden (maanden) Plotseling ontstaan (ja/nee) Ontstaan na trauma (ja/nee) Dermatoom uitstralende pijn (L4,L5,en/ofS1,onduidelijk)

(rechts/links) Invloed drukverhogende momenten (ja/nee) Invloed van zitten op pijn (meer/minder) Invloed van staan op pijn (meer/minder) Invloed van fysieke belasting op pijn (meer/minder) Invloed van lopen op pijn (meer /minder) Pijn na aantal meters lopen (meters) Beenpijn t.o.v rugpijn (meer/gelijk/minder) Krachtsverlies (ja/nee) Gevoelsverlies per dermatoom (L4, L5, en/of S1 of lager)

Neurologisch Onderzoek:

Antalgische houding (ja/nee) Verstreken lordose (ja/nee) "Trapje" lumbaal (ja/nee) Scoliose (ja/nee) Proef van Kemp (negatief/pijn rug/pijn been) Handgreep van Lasègue (gradering van 0-90° of negatief) Gekruiste Lasègue idem Omgekeerde Lasègue (positief/negatief) Bragard (positief/negatief) Slump (positief/negatief) Vinger-grond afstand (gemeten in cm) Kniepeesreflex (+4/+3/+2/+1/0/-1/-2/-3/-4) Achillespeesreflex (idem) Kracht

M.Quadriceps MRC gradering (0-5) M.Tibialis Anterior idem M.Peronaei idem M.Extensor Hall. Long. idem M.Triceps Surae idem

Trendelenburg (ja/nee) Sensibiliteit middels watje ( L4 dermatoom ja/nee)

en scherp stokje ( L5 dermatoom ja/nee) ( S1 dermatoom ja/nee)

( S2 en lager ja/nee)

Het neurologisch onderzoek zal gedurende ieder polikliniek bezoek uitgevoerd en genoteerd worden op een standaard formulier. Dit zal door de onderzoeksverpleegkundige / arts worden uitgevoerd.


5.3 Pijn Pijn kan op vele manieren gemeten worden. Als belangrijkste secundaire effectmaat, naast de kwaliteit voor leven, is gekozen voor de pijnintensiteit in het been. Tevens zal bij de start van de studie en het einde van de follow-up de pijnkwaliteit gemeten worden.

Pijnintensiteit De uitkomstmaat voor de belangrijkste klacht is de door de patiënt ervaren gemiddelde pijnintensiteit in het been over de week voorafgaande aan het polikliniek bezoek. Deze wordt gemeten met de 100 mm horizontale Visueel Analoge Schaal (VAS) in bijzijn van de onderzoeker bij elk polikliniek bezoek. De patiënt heeft geen inzage in de tijdens het vorige bezoek aangegeven pijnscore. De twee polen van de lijn zijn bij 0 mm “geen pijn” en bij 100 mm “de vreselijkste pijn die ik me kan voorstellen”.40-42 Tevens zal apart de VAS voor de pijnintensiteit in de rug gemeten worden.

5.4 Kwaliteit van leven Voor het meten van de kwaliteit van leven kan onderscheid gemaakt worden in generieke schalen, die voor patiënten met verschillende aandoeningen gebruikt kunnen worden zodat de scores met elkaar vergeleken kunnen worden, en ziektespecifieke vragenlijsten, die als voordeel hebben dat ze gevoeliger zijn voor veranderingen in de tijd. In deze studie zullen beide vragenlijsten gebruikt worden. Tevens zullen utiliteiten gemeten worden ten behoeve van de kosten-utiliteiten analyse.

Short Form 36 (SF 36) Als generieke vragenlijst zal de Short Form 36 gebruikt worden.43,44 De lijst is voor de patiënten makkelijk in te vullen, thuis of in de wachtkamer. Tevens is deze vragenlijst al meerdere malen toegepast en gevalideerd in interventie studies met betrekking tot wervelkolom pathologie. De vragenlijst betreft de analyse van de algehele functionele status van de patiënten. De vragen zijn onderverdeeld in 8 zuilen: 1) lichamelijk functioneren, 2) lichamelijke rolbeperkingen, 3) emotionele rolbeperkingen, 4) sociaal functioneren, 5) somatische pijn, 6) algehele geestelijke gezondheid, 7) vitaliteit en 8) algehele gezondheidsbeleving. Deze zuilen zijn verdeeld over elf vragen en geven een score van 0 “ongezond” tot 100 “optimale gezondheid”.

Roland Disability Questionnaire for Sciatica (primaire uitkomstmaat) Voor de beantwoording van de studievraagstelling en de sample size berekening wordt deze ziektespecifieke functionele score als primaire uitkomstmaat gebruikt.45,46 Deze 23-punts functionele belasting vragenlijst wordt vaak gebruikt voor lage rugpijn en LSRS studies waarvan de belangrijkste de Maine Lumbar Spine Study.47,48 De score kan variëren van 0 tot 23, waarbij een simpele ongewogen optelling van items, beantwoord door de patiënt, de mate van invaliditeit in het dagelijks leven weergeeft. Patiënten met een hoge score ten tijde van de baseline meting hebben een ernstig invaliderend radiculair syndroom dan wel neurogene claudicatio. In de uitgevoerde validiteitstudie blijkt dat er van verbetering kan worden gesproken bij 6.6 punten verschil ten opzichte van de baseline.46 Herstel wordt gedefinieerd indien er minimaal 11 punten verschil wordt gemeten ten opzichte van de baseline. Een verschil in behandeling wordt gedefinieerd indien er minimaal 20 % verschil in herstel tussen beide behandelarmen wordt waargenomen. Utiliteitsmaten


De EuroQol (EQ-5D) meet vijf dimensies (mobiliteit, zelfzorg, dagelijkse activiteiten, pijn/klachten en stemming) op driepunts schalen (geen, enige of ernstige problemen).49,50 Voor iedere gezondheidstoestand beschreven door de patiënten zal een utiliteitsscore worden berekend die de maatschappelijke waardering voor die toestand weergeeft. Daarbij zal het Nederlandse tarief voor de EQ-5D worden gebruikt.51 Op vergelijkbare manier zullen ook de SF-6D utilteiten worden berekend bij de SF-36.52 De EQ-5D en SF-6D geven de maatschappelijke waardering weer voor de gezondheid van de patiënten. Daarnaast zal ook de waardering van de patiënten zelf worden gemeten met behulp van een visueel analoge schaal, lopend van 0,0 (zo slecht als dood) tot 1,0 (optimale gezondheid). Deze VAS waarden zullen worden getransformeerd naar utiliteitswaarden met de power transformatie U = 1-(1-VAS)1.61. Zowel de EQ-5D als de VAS zullen met vragenlijsten worden afgenomen.

5.5 Beoordeling resultaat patiënt en voorkeuren Een belangrijke secundaire uitkomstmaat is het ‘ervaren herstel’. Gedurende ieder follow-up polikliniekbezoek zal de patiënt zijn beoordeling geven van de klachten op een 7-punts Likert schaal. Deze varieert van “geheel hersteld” tot “erger dan ooit”. In principe geeft dit de (on)tevredenheid van de patiënt weer. “Volledig herstel” en “bijna volledig herstel” worden beschouwd als een goed resultaat. 1-Volledig herstel van klachten. (goed resultaat) 2-Bijna volledig herstel van klachten. (goed resultaat) 3-Enig herstel van klachten. 4-Klachten gelijk gebleven. 5-Enige verslechtering van klachten. 6-Ernstige verslechtering van klachten. 7-Klachten erger dan ooit. 5.6 Re-operatie incidentie In veel studies met betrekking tot wervelkolom chirurgie wordt re-operatie als een zeer slecht resultaat van de eerste operatie beschouwd en aldus gebruikt als effectmaat. In deze studie kan deze ook nu belangrijke effectmaat prima gebruikt worden. Het kan voorkomen dat een patiënt waarbij een procedure volgens Gill is verricht, nog steeds beenpijn heeft. Indien de patiënt 12 weken na de operatie volgens Gill nog steeds invaliderende beenpijn heeft, wordt in tweede instantie een geïnstrumenteerde spondylodese uitgevoerd. Ditzelfde kan gebeuren wanneer de patiënt in de toekomst recidiverende klachten krijgt. 5.7 In een kostprijs analyse in participerende ziekenhuizen zullen de kosten van de primaire interventie worden bepaald (inclusief ziekenhuis opname en implantaten). In kostendagboeken zullen de patiënten zorggebruik rapporteren (huisarts, fysiotherapie, specialisten, alternatieve zorg, (pijn)medicatie, thuiszorg) en niet-medische kosten (extra uitgaven, huishoudelijke hulp en werkverzuim). Elk dagboek zal een periode van drie maanden beslaan en zal bij inleveren worden doorgenomen met de researchverpleegkundige. Kosten zullen worden gewaardeerd tegen standaard prijzen, inclusief reis- en tijdkosten.53 5.8 Evaluatie patiënt door onderzoeker (Macnab)


Voor de beoordeling van de patiënt door de onderzoeker zal gebruik gemaakt worden van de classificatie volgens Macnab54; excellent -geen pijn, geen beperkingen, goed -regelmatig rug of beenpijn zonder beperkingen, redelijk -regelmatig rug of beenpijn met beperkingen, slecht -geen of onvoldoende verbetering. “Exellent” en “goed” worden als succesvol resultaat beschouwd. Deze schaal zal gedurende ieder polikliniek bezoek door de onderzoeker ingevuld worden.

5.9 Evaluatie operatietechnieken De gegevens van de operatie worden op een standaardformulier genoteerd door de operateur. De volgende parameters worden geanalyseerd: 1) –intraoperative beweeglijkheid segment (geen, gering, ernstig, zeer ernstig) 2) -mate van wortelcompressie (geen, matig, ernstig, zeer ernstig), 3) –lokalisatie van wortelcompressie (laterale recessus, parapediculair onder pseudogewricht, neuroforamen tussen slipped disc en pedikel, of combinatie), 4) -aspect van wortel (normaal, paars), 5) -aspect van discus (normaal, bulging, protrusie, extrusie, sequester, slipped disc), 6) -discotomie (ja, nee), 7) -reductie processus articularis superior (ja, nee), 8) -duraletsel (ja, nee), 9) -wortelletsel (ja, nee), 10) -hoeveelheid bloedverlies (in ml), 11) -duur operatie (in minuten), 12) -bevindingen conform radiologische bevindingen (nee, matig, ja), en 13) -tevredenheid chirurg over ingreep (nee, ja, ja maar lastig). Indien een geïnstrumenteerde intercorporele spondylodese is uitgevoerd, worden ook de volgende parameters geanalyseerd: 14) -aspect pedikels (klein, normaal, groot), 15) –aantal gefixeerde wervels (2, 3, 4), 16) -plaatsing pedikelschroeven (5-puntsschaal van “zeer makkelijk” tot “zeer moeilijk”), 17) –tevredenheid chirurg positie pedikelschroeven, 18) -pedikel perforatie (ja,nee) 19) - botkwaliteit (zeer slecht, slecht, goed, zeer goed), 20) –repositie spondylolisthesis (volledig, gedeeltelijk, niet mogelijk), 21) -intercorporele fusie (cage, crista spaan), 22) -hoogte geplaatste cage (in mm.), 23) -posterolateraal bot (nee, ja), 24) - tevredenheid chirurg over gelote techniek (ja,nee). 5.11 Postoperatieve complicaties Een nauwkeurige complicatieregistratie zal bijgehouden worden door de operateur. Hierin zal gevraagd worden naar 1) -infecties, onder te verdelen in oppervlakkige wondinfecties en diepe wondinfecties, zoals discitis, geïnfecteerd spondylodese materiaal, en gerelateerde urineweg infecties, 2) -liquorlekkage, 3) -postoperatief hematoom en 4) -toename neurologische uitval te wijten aan de ingreep, 5) -nadelige consequenties van medicatiegebruik zoals maagklachten, urineretentie etc. en 6) –longembolie / thrombosebeen.

Bij alle patiënten wordt postoperatief genoteerd wat de mate van beenpijn en rugpijn is t.o.v. preoperatief. Bovendien wordt de dag van mobilisatie en het aantal dagen ziekenhuisopname genoteerd.

5.12 CPK-meting Creatine phosphokinase (CPK) is een spierafbraakproduct gemeten in serum. De serum CPK waarde zal pre-operatief worden bepaald bij opname en op dag 1 na de operatie wanneer de stijging het grootst is. Naar aanleiding van een artikel waar bij de minimaal invasieve behandeling van de lumbale HNP de CPK stijging minder groot is dan bij de conventionele operatie, wordt gepostuleerd dat de mate van CPK stijging gerelateerd is aan de uitgebreidheid van de operatie.55 Ook bij andere spinale ingrepen is de CPK stijging gerelateerd aan de grootte en uitgebreidheid van de ingreep.56

6. Radiologische evaluatie 6.1 X-lswk Bij alle patiënten zal preoperatief een X-lswk in 2 richtingen worden gemaakt. Op de laterale opnames wordt de mate van spondylolisthesis weergegeven volgens de Meyerding classificatie, graad I-IV.1 (zie figuur) Bovendien wordt het exacte percentage slip gemeten: verplaatsing van craniale wervel ten opzichte van caudale wervel in procenten weergegeven (% slip = a/b x 100)(zie figuur). De mate van kyfosering wordt weergegeven met de slip-hoek: de hoek tussen de posterieure zijde van S1 en S2 en de bovenste sluitplaat van L5 (zie figuur).

Op de ¾ opname wordt de lysis beoordeeld door de aanwezigheid van “het halsbandje van het Schotse hondje”. Ter beoordeling van eventuele instabiliteit worden functieopnames (flexie/deflexie) van de lumbale wervelkolom gemaakt pre-operatief, na 3 maanden, na 1 jaar, na 2 jaar en na 5 jaar. De eventuele mobiliteit van het segment in flexie wordt in mm. genoteerd. Indien de mobiliteit meer dan 3 mm. bedraagt, wordt gesproken over instabiliteit. 6.2 MRI-lswk De MRI afbeeldingen zullen worden beoordeeld door de radioloog van het betreffende ziekenhuis. Een aantal variabelen zal worden gedocumenteerd: 1) -niveau van spondylolisthesis, 2) -unilaterale of bilaterale lysis, 3) -lokalisatie van wortelcompressie (parapediculair onder pseudogewricht, neuroforaminaal tussen pedikel en slipped disc, in recessus lateralis, of een combinatie), 4) –wortelcompressie unilateraal of bilateraal, 5) -mate van wortelcompressie (naar aanleiding van de afwezigheid van epiduraal vet uitgedrukt in percentage; 0-25% afwezigheid vet (graad I), 25-50% afwezigheid vet (graad II), 50-75% afwezigheid vet (graad III) en >75% afwezigheid vet (graad IV), 6) -hoogte van de discus, 7) -eventuele afwijkingen van de discus (normaal, bulging, protrusie, extrusie, sequester of slipped disc), 8) - afwijkingen discus van de aangrenzende niveaux, en 9) oppervlakte van beide betreffende neuroforamina.



6.3 CT-lswk Van iedere patient wordt preoperatief een CT-lswk gemaakt o.a. ter beoordeling van de pedikelconfiguratie voor eventuele pedikelschroeffixatie. De verwachting van de chirurg m.b.t. het plaatsen van pedikelschroeven wordt van tevoren aangegeven op een 5-puntsschaal: zeer makkelijk (1), makkelijk (2), normaal (3), moeilijk (4), zeer moeilijk (5). Na de operatie zal deze vraag worden herhaald. Tevens wordt gekeken naar : 1) tekenen van mogelijke spina bifida occulta, 2) uni- of bilaterale lysis, 3) sagittale orientatie van de facetgewrichten (in graden weergegeven), 4) beoordeling van de neuroforamina met de aanwezigheid van eventuele "tractionspurs", en 5) oppervlakte meting van beide betreffende neuroforamina halverwege de pedikel.

7. Duur en omvang Evaluatie van effectparameters Controle van alle patiënten vindt plaats volgens onderstaand tijdschema. De patiënten worden na 6 weken, 12 weken, 26 weken, 52 weken, 104 weken en na 260 weken gezien door de onderzoeker (researchverpleegkundige en/of chirurg), die de ingevulde vragenlijsten ontvangt, de VAS-pijnscore in een interview afneemt en de patiënten lichamelijk onderzoekt op de aanwezigheid van radiculaire prikkeling en/of uitval. Tevens wordt de Prolo schaal ingevuld. Het interview zal ongeveer een half uur in beslag nemen inclusief een kort neurologisch onderzoek. Op de overige meetmomenten wordt de patiënten de vragenlijst thuis toegestuurd om aldaar in te vullen. In onderstaand tijdschema worden de verschillende meetmomenten weergegeven. Het moment van randomisatie (intake researchverpleegkundige poliklinisch) wordt met -x aangegeven en de operatie met 0. De follow-up bezoeken staan vermeld in weken na de operatie waarbij de onderstreepte weken (n grijze kolommen) meetmomenten zijn dat patiënten de vragenlijsten krijgen thuisgestuurd.

Tijdschema effectparameters RV RV RV RV RV RV RV arts arts arts arts arts Week -x 0 3 6 12 26 52 104 156 208 260Voorkeur behandeling door patiënt v v v v v v v Voorkeur behandeling door arts/rv v v v v v Neurologisch onderzoek v v v v v v v Randomisatie v Operatie v Ervaren herstel door patiënt (Likert) v v v v v v v v v v Beoordeling herstel door arts/rv (Likert) v v v v v v Macnab v v v v v v v HADS v v v v v v v VAS-pijn v v v v v v v v v v Roland v v v v v v v v v v Karasek v v v v v v v v v Rand (SF) 36 v v v v v v v v v EuroQol v v v v v v v v v v Kostendagboek v v v v v v v v v v X - lwk v v v v v MRI - lwk v v CT - lwk v v v (Re)-operatie v v v v v v v v v Complicaties v v v v



Steekproefgrootte In het huidige onderzoek worden de effecten van een decompressie volgens Gill en een geïnstrumenteerde intercorporele spondylodese na 12 weken en 2 jaar vergeleken in een gerandomi-seerde parallelle groepen design. De doelstelling is te bewijzen dat een decompressie volgens Gill effectiever is dan een geïnstrumenteerde spondylodese op de korte termijn en dat de resultaten op de lange termijn vergelijkbaar zijn met de geïnstrumenteerde spondylodese. De verwachting omtrent de resultaten van deze studie op de korte termijn zijn gebaseerd op het geanticipeerde effect van de decompressie volgens Gill als een trade-off tussen een sneller herstel in de Gill groep versus een voordeel in effectiviteit voor de geïnstrumenteerde spondylodese. Een mogelijk voordeel op de korte termijn zal moeten worden afgewogen tegen een hypothetisch vergrote kans op recidiverende klachten op de langere termijn. Om deze reden wordt voor de steekproefgrootte niet geconcentreerd op alleen de korte termijn resultaten, maar is het op langere termijn (dis)functioneren minstens zo belangrijk. De primaire effectmaat is de functionele beoordeling (Roland Disability Questionnaire for Sciatica) door de patiënt. De sample size wordt berekend als de minimale sample size waarme zowel de eerste als de tweede nulhypothese getoetst kunnen worden met een power van 90 % tegen de eerdergenoemde alternatieven aan de hand van deze score, gemeten gedurende 2 jaar follow-up. Voor de korte termijn geldt dat er geconcludeerd mag worden dat er een (klinisch relevant) verschil in effect aanwezig is indien de decompressie volgens Gill in ten minste 20 % meer patienten een goed resultaat heeft 12 weken na operatie dan de geïnstrumenteerde spondylodese arm. De aanname is dat na 12 weken ten minste 60 % van de patiënten die geopereerd zijn middels een geïnstrumenteerde spondylodese een goed resultaat heeft. Dit betekent dat er een verschil in behandeling aangetoond moet kunnen worden met een power van 90 % indien na de Gill procedure ten minste 80 % van de patiënten een goed resultaat heeft 12 weken na operatie. Hiertoe zijn 2 groepen van ongeveer 100 patiënten vereist. Dit laat zich als volgt vertalen in een uitspraak over gemiddelde Roland scores: wij stellen dat een behandeling gerechtvaardigd is wanneer de verbetering op de Roland score minimaal 7 punten bedraagt. Een extra effect van 20 % ten gunste van de decompressie volgens Gill betekent 8,4 punten verbetering op de Roland. Dit constante verschil in beschouwing genomen met een op de literatuur gebaseerde gemiddelde standaard deviatie=3, leidt eveneens tot ongeveer 100 patiënten per behandelarm indien we een power van 90 % (α=0.05) willen bereiken. Voor de toetsing van de eerste hypothese zijn derhalve, rekening houdend met 10 % loss to follow-up, 220 patiënten (110 per arm) nodig. Daarnaast wordt op de lange termijn (2 jaar) geanticipeerd dat de Gill procedure even effectief is als de geïnstrumenteerde intercorporele spondylodese. Hierbij wordt gelijkheid gedefinieerd als zijnde 4 punten verbetering op de Roland score t.o.v. de geïnstrumenteerde spondylodese. Voor deze uitkomst dient een poweranalyse opgezet te worden als equivalentie trial. Bij een in werkelijkheid aanwezig verschil van 2.75 punten ten nadele van de Gill heeft deze studie met een groepsgrootte van 100 patiënten per behandelarm nog 90 % power om te bewijzen dat het verschil op 2 jaar ten hoogste 4 punten ten nadele van de Gill procedure zal zijn. De voor deze steekproefgrootte berekening gebruikte getallen zijn afgeleid van de Maine Lumbar Spine Study 1 en 5 jaarsresultaten.47,48 De resultaten van deze studie lieten een continu verschil in herstel zien in de Roland score van 4 punten t.o.v. baseline. De verwachting van het aantal geïncludeerde patiënten per deelnemend centrum per jaar is als volgt: Medisch Centrum Haaglanden (lokatie Westeinde en Antoniushove) (40), Leids Universitair Medisch Centrum (20), Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis Nijmegen (20), Universitair Medisch Centrum Groningen (20), Academisch Medisch Centrum Amsterdam (10) en Sint Lucas Andreas Ziekenhuis Amsterdam (10). Dit houdt in dat er jaarlijks 120 patiënten worden geïncludeerd zodat na 2 jaar voldoende patiënten zijn gerandomiseerd.


8. Statistische analyse 8.1 Kosten-effectiviteiten-analyse Na een Gill procedure kunnen patiënten sneller mobiliseren en hun dagelijkse werkzaamheden en activiteiten hervatten. Bovendien worden de hoge kosten van implantaten bespaard. Dit zou kunnen betekenen dat de Gill procedure op de korte termijn goedkoper is dan een geïnstrumenteerde spondylodese. Op lange termijn zou echter de Gill procedure een grotere kans op een re-operatie kunnen hebben, wegens recidiverende of persisterende beenpijn. Om dit te onderzoeken omvat het onderzoek een kosteneffectiviteitsanalyse. In de kosteneffectiviteitsanalyse zal het eventuele verschil in maatschappelijke kosten worden vergeleken met het verschil in de primaire uitkomstmaat (Roland) en met verschillen in voor-kwaliteit-van-leven-gecorrigeerde levensjaren (QALYs). In de primaire analyse zullen QALYs worden berekend op basis van de EQ-5D, daarnaast ook op basis van de SF-6D en VAS. Groepsgemiddelden zullen statistisch worden vergeleken met behulp van niet-parametrisch bootstrappen en net-benefit analyse zal worden gebruikt om kosten te relateren aan effecten. Sensitiviteitsanalyses zullen worden uitgevoerd op (1) de interventiekosten, (2) maatschappelijk versus medisch perspectief en (3) de gebruikte utiliteitsmaat (EQ-5D, SF-6D of VAS). Een tijdshorizon van vijf jaar zal worden gebruikt, met disconteren van zowel kosten als QALYs.

8.2 Data analyse en synthese Dit onderzoek vergelijkt de effectiviteit van decompressie volgens Gill ten opzichte van geïnstrumenteerde intercorporele spondylodese in een gerandomiseerd parallelle groepen design. De efficiëntie van de behandeling zal beoordeeld worden middels een “mixed model analysis of variance”. Gepostuleerd wordt dat de Gill procedure effectiever is dan geïnstrumenteerde intercorporele spondylodese op de korte termijn en minder effectief is op de lange termijn. Tevens zullen analyses verricht worden met de secundaire effectmaten voor kwaliteit van leven, VAS pijn in been, VAS pijn in rug, de beoordeling van het resultaat door de patiënt middels de Likert 7-puntenschaal en de beoordelingsscore door de onderzoeker (Macnab). Er zal een subgroep interactie analyse worden uitgevoerd, waarbij de Meyerding gradering en de lokalisatie van de wortel compressie worden geanalyseerd. Een exploratieve subgroep analyse zal uitgevoerd worden. Subgroepen zullen worden samengesteld op basis van de volgende variabelen: leeftijd, geslacht, roken, opleidingsniveau, sportbeoefening, een lange voorgeschiedenis van rugpijn, beenpijn intensiteit, ratio beenpijn/rugpijn, provocatie tijdens lopen, de mate van spondylolisthesis, eventuele hypermobiliteit, de hoogte van de discus, lokalisatie van wortelcompressie onder het pseudogewricht dan wel tussen pedikel en slipped disc, de oppervlakte van het neuroforamen, sliphoek en orientatie facetgewrichten. Voorkeuren voor één van de 2 behandelstrategieën van patiënten en artsen zullen bij deze analyse betrokken worden waarbij tevens de angst van de patiënt voor chronische pijnklachten betrokken zal worden. Voor deze subgroep analyse zullen tevens de volgende hypothesen onderzocht worden:

• Vrouwen hebben een slechter resultaat dan mannen. • Patiënten die roken hebben een slechter resultaat na geïnstrumenteerde spondylodese dan

na een decompressie volgens Gill. • Patiënten met een degeneratieve ingezakte discus hebben meer baat bij een Gill dan

patiënten met een hoge discus. • Patiënten met een hoge discus hebben meer baat bij een geïnstrumenteerde spondylodese. • Patiënten met vooral rugpijn hebben meer baat bij geïnstrumenteerde spondylodese. • Patiënten met vooral beenpijn hebben meer baat bij een Gill dan geïnstrumenteerde

spondylodese. • Patiënten waarbij, op radiologische gronden, de wortel gecomprimeerd wordt onder het

pseudogewricht hebben meer baat bij een Gill dan patiënten met wortelcompressie in het neuroforamen tussen pedikel en slipped disc.


• Patiënten met meer sagitaal georiënteerde facetgewrichten hebben meer baat bij geïnstrumenteerde spondylodese.

• Patiënten met een klein oppervlakte van het neuroforamen hebben meer baat bij geïnstrumenteerde spondylodese.

• Patiënten met een grote sliphoek hebben meer baat bij een geïnstrumenteerde spondylodese. • Jonge patiënten (< 40 jaar) hebben meer baat bij een geïnstrumenteerde spondylodese dan

oudere patiënten (> 40 jaar). • Patiënten met overgewicht (BMI > 25) hebben meer baat bij een Gill dan patiënten met een

BMI < 25. • Patiënten met provocatie van klachten bij retro/lateroflexie rug (test van Kemp) hebben meer

baat bij Gill procedure.

Deze hypothesen worden exploratief onderzocht en niet getest. Hiervoor is de power met het beschikbare aantal patiënten (benodigd voor de hoofdvraagstelling) te laag.


9. Referenties

1. Meyerding HW. Spondylolisthesis. Surg Gynecol Obstet 1932;54:371-7.

2. Wiltse LL, Newman PH, Macnab I. Classification of spondylolisis and spondylolisthesis. Clin Orthop 1976:23-9.

3. Ganju A. Isthmic spondylolisthesis. Neurosurg Focus 2002;13:1-6.

4. Hensinger RN. Spondylolysis and spondylolisthesis in children and adolescents. J Bone Joint Surg Am 1989;71:1098-107.

5. Wiltse LL, Winter RB. Terminology and measurement of spondylolisthesis. J Bone Joint Surg Am 1983;65:768-72.

6. Eisenstein S. Spondylolysis. A skeletal investigation of two population groups. J Bone Joint Surg Br 1978;60-B:488-94.

7. Beutler WJ, Fredrickson BE, Murtland A, et al. The Natural History of Spondylolysis and Spondylolisthesis: 45-Year Follow-up Evaluation. Spine 2003;28:1027-35.

8. Boxall D, Bradford DS, Winter RB, et al. Management of severe spondylolisthesis in children and adolescents. J Bone Joint Surg Am 1979;61:479-95.

9. Fredrickson BE, Baker D, McHolick WJ, et al. The natural history of spondylolysis and spondylolisthesis. J Bone Joint Surg Am 1984;66:699-707.

10. Seitsalo S, Osterman K, Hyvarinen H, et al. Severe spondylolisthesis in children and adolescents. A long-term review of fusion in situ. J Bone Joint Surg Br 1990;72:259-65.

11. Saraste H. Spondylolysis and spondylolisthesis. Acta Orthop Scand Suppl 1993;251:84-6.

12. Moller H, Sundin A, Hedlund R. Symptoms, signs, and functional disability in adult spondylolisthesis. Spine 2000;25:683-9; discussion 90.

13. Baldwin N. Lumbar spondylolysis and spondylolisthesis. In Menezes A ed. Principles of spinal surgery. Ney York: mCGraw-Hill, 1996:681-703.

14. Morita T, Ikata T, Katoh S, et al. Lumbar spondylolysis in children and adolescents. J Bone Joint Surg Br 1995;77:620-5.

15. Wiltse LL, Widell EH, Jr., Jackson DW. Fatigue fracture: the basic lesion is inthmic spondylolisthesis. J Bone Joint Surg Am 1975;57:17-22.

16. Moller H, Hedlund R. Surgery versus conservative management in adult isthmic spondylolisthesis--a prospective randomized study: part 1. Spine 2000;25:1711-5.

17. Fraser RD. Interbody, posterior, and combined lumbar fusions. Spine 1995;20:167S-77S.

18. Tonino A, van der Werf G. Direct repair of lumbar spondylolysis. 10-year follow-up of 12 previously reported cases. Acta Orthop Scand 1994;65:91-3.


19. Buck JE. Direct repair of the defect in spondylolisthesis. Preliminary report. J Bone Joint Surg Br 1970;52:432-7.

20. Spruit M, Pavlov PW, Leitao J, et al. Posterior reduction and anterior lumbar interbody fusion in symptomatic low-grade adult isthmic spondylolisthesis: short-term radiological and functional outcome. Eur Spine J 2002;11:428-33; discussion 34.

21. Schnee CL, Freese A, Ansell LV. Outcome analysis for adults with spondylolisthesis treated with posterolateral fusion and transpedicular screw fixation. J Neurosurg 1997;86:56-63.

22. Carragee EJ. Single-level posterolateral arthrodesis, with or without posterior decompression, for the treatment of isthmic spondylolisthesis in adults. A prospective, randomized study. J Bone Joint Surg Am 1997;79:1175-80.

23. La Rosa G, Conti A, Cacciola F, et al. Pedicle screw fixation for isthmic spondylolisthesis: does posterior lumbar interbody fusion improve outcome over posterolateral fusion? J Neurosurg 2003;99:143-50.

24. Deguchi M, Rapoff AJ, Zdeblick TA. Posterolateral fusion for isthmic spondylolisthesis in adults: analysis of fusion rate and clinical results. J Spinal Disord 1998;11:459-64.

25. Knight M, Goswami A. Management of isthmic spondylolisthesis with posterolateral endoscopic foraminal decompression. Spine 2003;28:573-81.

26. Madan S, Boeree NR. Outcome of posterior lumbar interbody fusion versus posterolateral fusion for spondylolytic spondylolisthesis. Spine 2002;27:1536-42.

27. Moller H, Hedlund R. Instrumented and noninstrumented posterolateral fusion in adult spondylolisthesis--a prospective randomized study: part 2. Spine 2000;25:1716-21.

28. Ekman P, Moller H, Hedlund R. The long-term effect of posterolateral fusion in adult isthmic spondylolisthesis: a randomized controlled study. Spine J 2005;5:36-44.

29. Fritzell P, Hagg O, Nordwall A. Complications in lumbar fusion surgery for chronic low back pain: comparison of three surgical techniques used in a prospective randomized study. A report from the Swedish Lumbar Spine Study Group. Eur Spine J 2003;12:178-89.

30. Gill GG, Manning JG, White HL. Surgical treatment of spondylolisthesis without spine fusion: excision of the loose lamina with decompression of the nerve roots. J Bone Joint Surg Br 1955;37-A:493-520.

31. Weiner BK, McCulloch JA. Microdecompression without fusion for radiculopathy associated with lytic spondylolisthesis [see comments]. J Neurosurg 1996;85:582-5.

32. Gill GG, White HL. Surgical treatment of spondylolisthesis without spine fusion. A long term follow-up of operated cases. Acta Orthop Scand 1965;:Suppl:5-99.

33. Osterman K, Lindholm TS, Laurent LE. Late results of removal of the loose posterior element (Gill's operation) in the treatment of lytic lumbar spondylolisthesis. Clin Orthop 1976:121-8.

34. Arts M, Pondaag W, Peul W, et al. Nerve root decompression without fusion in spondylolytic spondylolisthesis: long-term results of Gill's procedure. Eur Spine J 2006;15:1455-63.

35. Hanley EN, Jr., Levy JA. Surgical treatment of isthmic lumbosacral spondylolisthesis. Analysis of variables influencing results. Spine 1989;14:48-50.


36. de Loubresse CG, Bon T, Deburge A, et al. Posterolateral fusion for radicular pain in isthmic spondylolisthesis. Clin Orthop 1996:194-201.

37. Kim NH, Lee JW. Anterior interbody fusion versus posterolateral fusion with transpedicular fixation for isthmic spondylolisthesis in adults. A comparison of clinical results. Spine 1999;24:812-6; discussion 7.

38. Karasek R, Brisson C, Kawakami N, et al. The Job Content Questionnaire (JCQ): an instrument for internationally comparative assessments of psychosocial job characteristics. J Occup Health Psychol 1998;3:322-55.

39. Zigmond AS, Snaith RP. The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatr Scand 1983;67:361-70.

40. Huskisson EC. Measurement of pain. Lancet 1974;2:1127-31.

41. Carlsson AM. Assessment of chronic pain. I. Aspects of the reliability and validity of the visual analogue scale. Pain 1983;16:87-101.

42. Zanoli G, Stromqvist B, Jonsson B. Visual analog scales for interpretation of back and leg pain intensity in patients operated for degenerative lumbar spine disorders. Spine 2001;26:2375-80.

43. Brazier JE, Harper R, Jones NM, et al. Validating the SF-36 health survey questionnaire: new outcome measure for primary care. Bmj 1992;305:160-4.

44. Ware JE, Jr., Sherbourne CD. The MOS 36-item short-form health survey (SF-36). I. Conceptual framework and item selection. Med Care 1992;30:473-83.

45. Roland M, Morris R. A study of the natural history of back pain. Part I: development of a reliable and sensitive measure of disability in low-back pain. Spine 1983;8:141-4.

46. Patrick DL, Deyo RA, Atlas SJ, et al. Assessing health-related quality of life in patients with sciatica. Spine 1995;20:1899-908; discussion 909.

47. Atlas SJ, Deyo RA, Keller RB, et al. The Maine Lumbar Spine Study, Part II. 1-year outcomes of surgical and nonsurgical management of sciatica. Spine 1996;21:1777-86.

48. Atlas SJ, Keller RB, Chang Y, et al. Surgical and nonsurgical management of sciatica secondary to a lumbar disc herniation: five-year outcomes from the Maine Lumbar Spine Study. Spine 2001;26:1179-87.

49. Torrance GW. Measurement of health state utilities for economic appraisal. J Health Econ 1986;5:1-30.

50. EuroQol--a new facility for the measurement of health-related quality of life. The EuroQol Group. Health Policy 1990;16:199-208.

51. Lamers LM, Stalmeier PF, McDonnell J, et al. [Measuring the quality of life in economic evaluations: the Dutch EQ-5D tariff]. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:1574-8.

52. Brazier J, Roberts J, Deverill M. The estimation of a preference-based measure of health from the SF-36. J Health Econ 2002;21:271-92.

53. Oostenbrink JB, Bouwmans CAM, Koopmanschap MA, et al. Handleiding voor kostenonderzoek.ed. Rotterdam: iMTA, 2004.


54. Macnab I. Negative disc exploration. An analysis of the causes of nerve-root involvement in sixty-eight patients. J Bone Joint Surg Am 1971;53:891-903.

55. Nakagawa H, Kamimura M, Uchiyama S, et al. Microendoscopic discectomy (MED) for lumbar disc prolapse. J Clin Neurosci 2003;10:231-5.

56. Arts MP, Nieborg A, Brand R, et al. Serum creatine phosphokinase as an indicator of muscle injury after various spinal and nonspinal surgical procedures. J Neurosurg Spine 2007;7:282-6.

De Sciatica - Gill Trial - lumc.nl · Spondylolisthesis, of wervelafglijding, is een anatomische...

Documents

Transcript of De Sciatica - Gill Trial - lumc.nl · Spondylolisthesis, of wervelafglijding, is een anatomische...