Thema-avond; Het respiratoir bedreigde kind en... · anatomische afwijking van de bronchiaalboom,...
Transcript of Thema-avond; Het respiratoir bedreigde kind en... · anatomische afwijking van de bronchiaalboom,...
Thema-avond;Het respiratoir bedreigde kind
• Robert Blokpoel, kinderarts PICU UMCG
• Algemeen
– Verschil kinderen en volwassenen
!• Belangrijkste van vanavond!!!!
!– Opvang en herkennen kind in kritieke toestand!!!!!!
!• Ziektebeelden
!– Laryngitis subglottica
– Epiglottis
– Astma
– Bronchiolitis
Indeling
Verschillen
• Lichaamsoppervlak en verhoudingen
• Anatomie
• Borstkas
• Ademhaling
• Neusademhaling
Lichaamsoppervlak en verhoudingen
• Bij geboorte is 19% van lichaamsoppervlak hoofd
!• Afname met 1% tot leeftijd van 1 jaar
!• Gevoeliger voor hypothermie
Anatomie
Groot achterhoofd
Geen nek
Cricoid nauwste gedeelte
Mobiele epiglottis
Grote tong, losse tanden
Kind vs Volwassene
Anatomie
Borstkas
• Slappere borstkas
!– Sneller last van intrekkingen
!• Meer rondere vorm
!– Ribben staan meer horizontaal
Ademhaling
• Buikademhaling
!• Ademhalen door middenrif te bewegen
!• Sneller uitgeput
Neusademhaling
!!
• Met name voor neonaten en zuigelingen
Belangrijkste van vanavond!!!
Opvang en herkennen van een
kind in kritieke toestand
Beatrix Kinderziekenhuis
Leerdoelen
!• Tijdens opvang van kind in kritieke toestand is vroeg
herkennen van respiratoir en circulatoir falen essentieel !
!• Herkennen van falend compensatie mechanisme is zeer
belangrijk !!• Veranderd bewustzijn is alarmsignaal
Beatrix Kinderziekenhuis
Doel van behandeling/opvang
!!
• Voorkomen van hypoxie en uiteindelijke circulatiestilstand
Herkennen
• Tijdig herkennen respiratoir en circulatoir falen is essentieel
!• A,B,C methode, ook voor herkennen
!• Herkennen “niet goed-goed” is onvoldoende:
!• Onderkennen falend compensatie- mechanisme is essentieel
Beatrix Kinderziekenhuis
Herkennen respiratoir falen
Beatrix Kinderziekenhuis
HF 170/min
AH 65/min
Sat 100%
Herkennen respiratoir falen
•A: Luchtweg !
• Inspiratoire bijgeluiden
Beatrix Kinderziekenhuis
Herkennen respiratoir falen
•B: Ademhaling !
1. Ademarbeid (hoeveel moeite?)
2. Effectiviteit (heeft de moeite effect?)
3. Systemische effecten (effect op circulatie en
bewustzijn?)
Beatrix Kinderziekenhuis
1. Ademarbeid (hoeveel moeite?)
• Ademfrequentie
• Intrekkingen
• Bijgeluiden (inspiratoir en expiratoir)
• Kreunen
• Neusvleugelen
• Hulpademhalingsspieren
Beatrix Kinderziekenhuis
Ademfrequentie, normaalwaarden
• 0-1 jaar 30 – 40
• 1-2 jaar 25 – 35
• 2-5 jaar 25 – 30
• 5-12 jaar 20 – 25
• > 12 jaar 15 – 20
Beatrix Kinderziekenhuis
2: Effectiviteit (heeft de moeite effect?)
!• Thoraxexcursies
!• Auscultatie
!• Saturatie
• (pCO2)
Beatrix Kinderziekenhuis
3. Systemische effecten (effect op rest van lichaam?)
• Tachycardie / bradycardie
!
• Huidskleur (cyanose, bleek)
!
• Veranderd BEWUSTZIJN
Beatrix Kinderziekenhuis
Veranderd bewustzijn
!• Tekortschietende oxygenatie van de hersenen:
!• Cerebrale hypoxie / hypoperfusie!
Beatrix Kinderziekenhuis
Hartfrequentie, normaalwaarden
• 0-1 jaar 110 – 160
• 1-2 jaar 100 – 150
• 2-5 jaar 95 – 140
• 5-12 jaar 80 – 120
• > 12 jaar 60 – 100
Beatrix Kinderziekenhuis
Herkennen respiratoir falen
Beatrix Kinderziekenhuis
HF 170/min
AH 65/min
Sat 100%
B: Alarmsymptomen!
• Veranderd bewustzijn
!• Uitputting!
!• Stille thorax
!• Saturatie < 85% in lucht
!• Saturatie < 92% in 100% O2
Beatrix Kinderziekenhuis
Circulatie: kinderen in shock
Beatrix Kinderziekenhuis
Septische shock: voortdenderende sneltrein!!!!!
!30
!31
Purpura
Herkennen circulatoir falen
1. Cardiovasculaire verschijnselen
(hoeveel moeite en heeft moeite effect?)
!2. Systemische effecten
(effect op rest van het lichaam?)
Beatrix Kinderziekenhuis
1. Cardiovasculaire verschijnselen
• Hartfrequentie (hoeveel moeite?)
• Capillaire refill
• Polsvolume
(Heeft moeite effect?)
• ((Bloeddruk))
• Normaal lactaat
• Diurese
Beatrix Kinderziekenhuis
Bloeddruk: hypotensie
!• Kinderen kunnen effectief compenseren
!– Hartfrequentie ↑ – SVR (systemisch vaatweerstand) ↑
!• Dus: (lang) normale bloeddruk, ondanks ernstig
gecompromitteerde weefselperfusie !
Beatrix Kinderziekenhuis
!35
2. Systemische effecten (effect op rest van lichaam?)
– Tachypneu
– Veranderd BEWUSTZIJN
– Huid (∆T ↑ , bleek, gemarmerd)
!
– Afgenomen diurese
Beatrix Kinderziekenhuis
C: alarmsymptomen
• Verminderd bewustzijn
!• Bradycardie
!• Hypotensie
Beatrix Kinderziekenhuis
Veranderd bewustzijn
!• Tekortschietende oxygenatie van de hersenen:
!• Cerebrale hypoxie / hypoperfusie!
Beatrix Kinderziekenhuis
Behandeling shock
• Afhankelijk van onderliggende ziekte
• Vulling NaCl 0,9% 20 ml/kg
• Bij geen effect van vulling start dopamine
• Bij kinderen middel van eerste keus
• Doorgaan met vullen
• Start laagdrempelig noradrenaline
• Met name bij septische shock
Leerdoelen
!• Voor opvangen van kind in kritieke toestand is vroeg
herkennen van respiratoir en circulatoir falen essentieel !
!• Herkennen van falend compensatie mechanisme is essentieel !!• Veranderd bewustzijn is alarmsignaal
Beatrix Kinderziekenhuis
!41
Voorbeelden
1. Ademarbeid
(hoeveel
moeite?)
!2. Effectiviteit
(heeft de
moeite effect?)
!3. Systemische
effecten (effect
op circulatie en
bewustzijn?)
1. Ademarbeid
(hoeveel moeite?)
!2. Effectiviteit (heeft
de moeite effect?)
!3. Systemische
effecten (effect op
circulatie en
bewustzijn?)
1. Ademarbeid
(hoeveel moeite?)
!2. Effectiviteit (heeft
de moeite effect?)
!3. Systemische
effecten (effect op
circulatie en
bewustzijn?)
Ziektebeelden
Ziektebeelden
!
• Wat is dit??
Laryngitis subglottica
• Definitie:
!– Hoge luchtweginfectie obstructie
– (Virale) slijmvliesontsteking deel van trachea
– Blafhoest
– Inspiratoire stridor
– Dyspneu
Blafhoest
Eerste handelingen
!• Ademarbeid
• (hoeveel moeite?)
!• Effectiviteit
• (heeft de moeite effect?)
!• Systemische effecten
• (effect op circulatie en bewustzijn?)
Eerste handelingen
• ABC en D stabiel?
!– Nee, schakel extra hulp in
– Bel intensivist/anaesthesie/KNO arts
– MMT
!55
Pathofysiologie
!!
• Zwelling larynx- en tracheamucosa, net onder stembanden, door
ontsteking en oedeem.
Verwekkers
• Parainfluenza (75%)
• Respiratoir syncytiaalvirus (RSV),
• Humaan metapneumovirus (hMPV)
• Influenza-, adeno- en coronavirus
• Mycoplasma pneumoniae
Epidemiologie
• Kinderen < 6 jaar
!• Jongers > meisjes
!• Piek in herfst- en wintermaanden
Differentiaal diagnose
• Infectieus
!• Aspiratie
!• Allergie
!• Anatomische afwijkingen
Anamnese
• Voorgeschiedenis: prematuriteit, blafhoest, eerder stridoreus,
allergieën (angio-oedeem), intubatie?
• Ontstaan: acuut (enkele uren) / chronisch (enkele dagen)
• Aard van stridor : (luid) / expiratoir (piepen)
• Aspiratie: corpus alienum, inhalatie etsende stoffen, brand / rook?
Anamnese
• Keelpijn / heesheid / slikken / kwijlen / hoe en wanneer voor het
laatst gedronken?
• Wat hebben de ouders / huisarts al gedaan: interventie / medicatie
• Familie anamnese: andere kinderen / ouders met pseudocroup in
VG of nu ziek
• Vaccinatie status: Haemophilus Influenza type B?
Lichamelijk onderzoek
• Bij verdenking op een (ernstig) bedreigde bovenste luchtweg/
verdenking epiglottitis, is in de keel kijken gecontraindiceerd !!!!
!• Interventies en handelingen die tot meer onrust kunnen leiden,
zoals aspecten van het lichamelijk onderzoek, zijn ook
gecontraindiceerd !!!!
Lichamelijk onderzoek
• AH, HF, SaO2, Westleyscore, temp en RR alleen op indicatie.
• Houding (voorover gebogen?), heesheid stem, speekselvloed/kwijlen,
slikken
• Respiratoire symptomen: blafhoest, in- en/of expiratoire stridor,
dyspnoe (mogelijkheid tot praten, hulpademhalingspieren)
• auscultatie (kwaliteit ademgeruis, bijgeluiden).
• Neurologische symptomen: onrust, bewustzijn, kan patient praten,
hoesten, slikken?
Indicatie voor opname
• Absoluut
– Onrust
– Significanite dyspneu, ondanks dexamatheson
• Relatief
– Patient niet in staat naar ziekenhuis te gaan
– Onvermogen verzorgers
– Angst ouders
– Voorgeschiedenis
Overleg met IC
• Persisterende Westleyscore van ≥ 11
• Dreigende respiratoire insufficiëntie
• Lage saturaties < 95%
• Verlaagd bewustzijn en/of uitputting
• Onvoldoende tot geen reactie op corticosteroïden na 2-4 uur
• Noodzaak tot vernevelen adrenaline ≥ 2x binnen 1 uur.
Epiglottitis
!• Acute bacteriele infectie van epiglottis
!• Epiglottitis is zeldzaam na invoering van Hib-vaccinatie in 1992
Eerste handelingen
!• Ademarbeid
• (hoeveel moeite?)
!• Effectiviteit
• (heeft de moeite effect?)
!• Systemische effecten
• (effect op circulatie en bewustzijn?)
Anamnese
• < 24 uur
• Acuut ziek
• Snel progressieve stridor
• Niet meer slikken en kwijlt
Lichamelijk onderzoek
!• Septisch ziek
• Voorover gebogen
• Kwijlen
• Stridor
!!
• Geen verder LO!!!
Veiligstellen luchtweg!!!
!
• Wat is dit??
Acuut astma/exacerbatie
• Definitie:
!– Sterke toename van bronchusobstructie bij een astmapatiënt die niet
verbetert na een paar giften van een bronchusverwijder door middel
van inhalatie
Eerste handelingen
!• Ademarbeid
• (hoeveel moeite?)
!• Effectiviteit
• (heeft de moeite effect?)
!• Systemische effecten
• (effect op circulatie en bewustzijn?)
Eerste handelingen
• ABC en D stabiel?
!– Nee, schakel extra hulp in
– Bel intensivist/anaesthesie/volg APLS, geef zuurstof, ventolin,
prednison
– MMT
!• Ja, bepaal de aard van de mate van astma exacerbatie
Pathofysiologie
• Luchtwegontsteking, meestal allergisch bepaald. Bij het
jonge kind vaak door een virale infectie geluxeerd
!• Contractie van bronchiaal glad spierweefsel, oedeem en
hypersecretie
!• Mucusplugging, met ventilatie-perfusie mismatch
Differentiaal diagnose
• (NB: Bij kinderen < 1 jaar ontstaat ernstige dyspnoe meestal niet tgv astma!)
• Bronchiolitis / virale LWI met bronchusobstructief beeld
• Pneumonie
• Stemband dysfunctie
• Pneumothorax
• Longoedeem
• Aspiratie vreemd lichaam (pinda, speelgoed, maaginhoud)
• Anafylactische reactie (pinda)
• Anatomische afwijkingen (bv. tracheo- of bronchomalacie)
• Hyperventilatie, primair of secundair
• Atelectase
Anamnese
• Eerdere (IC)-opnames of SEH-bezoeken
• Laatste prednison kuur
• Duur exacerbatie
• Gebruikte medicatie (techniek) en respons
• Uitlokkende factor?
– (expositie allergeen, (virale) infectie, roken thuis, andere aspecifieke
prikkels?)
Lichamelijk onderzoek
• Algemeen
– AH, HF, SaO2, (RR), perifere circulatie, temperatuur
• Respiratoire symptomen:
• Dyspnoe
– (praten, gebruik van hulpademhalingsspieren)
• Auscultatie
– aanwezigheid ademgeruis
• Neurologische symptomen
– onrust, bewustzijnsdaling
Ernstig astma
• Te kortademig om te eten of te spreken
• Intrekkingen en gebruik van hulpademhalingsspieren
• Ademfrequentie >50/minuut (2-5 jaar), >30/minuut (>5jaar)
• Polsfrequentie> 140/minuut
• Stille thorax
Intrekkingen
Levensbedreigend astma
• Verminderd bewustzijn/ geagiteerd gedrag
• Dreigende uitputting
• Sterk verminderde ademarbeid, gasping
• Zuurstofsaturatie < 88% in lucht of zichtbare cyanose
• Stille thorax
!!
• Wat is dit?
Bronchiolitis
• Definitie;
– Acute (virale) luchtweginfectie met ontsteking en obstructie van
de kleine luchtwegen bij voornamelijk onder de 2 jaar
Eerste handelingen
!• Ademarbeid
• (hoeveel moeite?)
!• Effectiviteit
• (heeft de moeite effect?)
!• Systemische effecten
• (effect op circulatie en bewustzijn?)
Eerste handelingen
• Indien niet ABC-stabiel
!– Bel intensivist/anesthesie
– MMT
!• Geef zuurstof
Pathofysiologie
• Inflammatie in de bronchioli
• Oedeem van de (sub)mucosa
• Necrose en verlies trilhaarcellen
• Mucusproductie
• Gevolg:
– Airtrapping
– Atelectase
– Shunting/verminderde gasuitwisseling
Verwekkers
• RSV
• Rhino
• (Para)-influenza
• Adeno
• Corona
• Humaan metapneumovirus
Differentiaal diagnose
• Pulmonaal: pneumonie, piepen bij virale infectie, astma,
anatomische afwijking van de bronchiaalboom, corpus
alienum, pseudocroup, kinkhoest
• Cardiaal: congenitale hartafwijking, myocarditis,
decompensatio cordis
• Gastro-intestinaal: gastro-oesofageale reflux met aspiratie
• Systemisch: sepsis, cystische fibrose
Anamnese
• Hoesten, verkouden, piepende ademhaling, apneu
• Koorts
• Verminderde intake en mictie
• Onrust, minder alert
Lichamelijk onderzoek
• Vitale parameters (AH, Sat, HA, (RR), Temp,) , tekenen van
dehydratie
• Aspect van de ademhaling: apneu, rhinitis, neusvleugelen,
intrekken, gebruik van
• Hulpademhalingsspieren, hyperexpansie thorax,
meebewegen van hoofd (“bobbing”) bij de ademhaling
!93
Lichamelijk onderzoek
• Auscultatie: verlengd expirium, piepen, crepitaties
• Palpabele lever / milt bij hyperinflatie, perifere pulsaties
• Bewustzijnsdaling
Opname indicatie
• – Zuigeling met agitatie / onrust of verminderde alertheid
(cave hypoxie) – Ademhalingsfrequentie ≥ 50/min. in combinatie met
andere risicofactoren
• Bij persisterende saturatie ≤ 92%:– (dreigende)
dehydratie / onvoldoende intake (< 50%)
• Apneu risico of andere risicofactoren voor gecompliceerd
beloop
Apneu risico
• Jonge kinderen (< 2 maanden)
• Ex-prematuriteit (geboren < 37 wk, postconceptionele lft. <
48 wk)
• Co-morbiditeit, met name van de tractus respiratorius
• Onderliggend neurologische problemen, mn hypotonie
Behandeling
• Ondersteunende maatregelen
– Xylometazoline
– Zuurstof
– Proefverneveling ventolin/atrovent
– Sondevoeding
Vragen?