Non-invasieve ondersteuning bij neonatal respiratoir falen...–Beademing masker en ballon....
45
Non-invasieve ondersteuning bij neonatal respiratoir falen Hoe ver moeten we gaan? Anton van Kaam Emma Children’s Hospital Amsterdam University Medical Centers Amsterdam, The Netherlands
Transcript of Non-invasieve ondersteuning bij neonatal respiratoir falen...–Beademing masker en ballon....
Non-invasieve ondersteuning bij
neonatal respiratoir falen
Hoe ver moeten we gaan?
Anton van Kaam
Emma Children’s Hospital
Amsterdam University Medical Centers
Amsterdam, The Netherlands
A’dam 2019
Casus“1998”
• Moeder G1P0, 26 1/7 week, 1 gift ANS
• Vaginale partus, jongen, GG=800 gr
• Transitie:
– 100% zuurstof direct na geboorte
– Beademing masker en ballon. PEEP/CPAP?
– Intubatie op basis van termijn en dyspneu
A’dam 2019
Casus“1998”
• Vroege behandeling met surfactant via tube
• Aan de beademing voor weken want:
“deze kinderen hebben onvoldoende kracht om
zelfstandig te ademen” – verpleegkundige ICN
Invasief en “one size fits all!”
A’dam 2019
Invasieve beademing bij neonatenVoordelen?
• Herstel gaswisseling (hypercapnie/hypoxie)
• Voorkomen apneu’s met saturatiedalingen
en bradycardie
• Toegang voor toedienen surfactant
• Mogelijkheid tot pijnstilling en sedatie
A’dam 2019
Invasieve beademing bij neonatenVoordelen?
Henderson-Smart et al. Cochrane Database Syst Rev 2008
A’dam 2019
Invasieve beademing bij neonatenNadelen?
• Beschadiging van luchtwegen
• Ventilation aquired pneumonia (VAP)
• Diafragma dysfunctie
• Circulatoir falen
• Discomfort patient
• Ventilatory induced lung injury
A’dam 2019
WW/BW ratio
Control 14/0 45/00.0
0.5
1.0
1.5
WW
/BW
rati
on
(x100)
Webb and Tierney Am Rev Resp Dis 1974
Conventionele beademingVentilator-induced lung injury (VILI)
A’dam 2019
Conventionele beademingBarotrauma or volutrauma?
HiP-HiV LoP-HiV HiP-LoV0
25
50
75
100Proteine leakage
(%)
Dreyfuss et al. Am Rev Respir Dis 1988
A’dam 2019
Conventionele beademingVolutrauma
Wada et al. AJP 2003
Data 1
5 10 200
50
100
150
200
250
Tidal volume ml/kg
Pro
tein
BA
L (
mg
/kg
)
Title
Data 2
5 10 200.0
0.2
0.4
0.6
Tidal volume (ml/kg)
Co
mp
lian
ce
(m
l/c
mH
2O
/kg
)
A’dam 2019Webb and Tierney Am Rev Resp Dis 1974
WW/BW ratio
Control 14/0 45/0 45/100.0
0.5
1.0
1.5
WW
/BW
rati
on
(x100)
Conventionele beademingAtelectrauma
A’dam 2019
Conventionele beademingAtelectrauma
0 40
20
40
60
80
100
PEEP (cmH2O)
Pro
tein
e in
BA
L (
mg
/kg
)
0 40
2
4
6
PEEP (cmH2O)
Ne
utr
op
hils
(x
10
6/k
g)
Naik et al. AJRCCM 2001
INTRAUTERINE
CYTOKINE EXPOSURE
LUNG
INFLAMMATORY
RESPONSEBPD
CHRONIC
VENTILATION
LUNG INJURY/
INFLAMMATION
INITIATION OF
VENTILATION
NUTRITION
INHIBIT ALVEOLARIZATIONPOSTNATAL
INFECTION
GLUCOCORTICOIDS OXYGEN
Jobe Early Hum Dev 1998
A’dam 2019
Mechanische ventilatie in neonatologieRisico op bronchopulmonary dysplasia
Gagliardi ADCFN 2010
A’dam 2019
Mechanische ventilatie in neonatologieRisico op neurologische restschade
Walsh et al. J of Pediatr 2005
De verloskamer
A’dam 2019
Invasieve mechanische beademingRedenen om te intuberen op de VK?
• Zwangerschapsduur/geboorte gewicht
– ”te kleine om zelf te ademen”
– Onvoldoende ademdrive
A’dam 2019
Pulmonale transitie bij prematurenSpontane ademhaling bij geboorte
O’Donnell et al. J of Pediatr 2010
A’dam 2019
Invasieve mechanische beademingRedenen om te intuberen op de VK?
• Zwangerschapsduur/geboorte gewicht
• Respiratoire distress (kreunen)
A’dam 2019
Pulmonale transitie bij prematurenAdemhalingspatroon bij geboorte
te Pas et al. Pediatr Res 2009
A’dam 2019
Invasieve mechanische beademingRedenen om te intuberen op de VK?
• Gestational age/birth weight
• Respiratoire distress
• Cyanose/zuurstofbehoefte
A’dam 2019
Pulmonale transitie bij prematurenVerandering SpO2 in prematuren
Dawson et al. Pediatrics 2010
A’dam 2019
Pulmonale transitie bij prematurenRedenen om te intuberen op de VK?
• Gestational age/birth weight
• Respiratory distress
• Hypoxemia/oxygen need
• Profylactische surfactant behandeling
CPAP trials (n=1746) 1.24 (0.97, 1.58)
MV trials (n=2761) 0.69 (0.56, 0.85)
Relative Risk and 95% CI
Outcome RR ( 95% CI ) 0.5 1.0 2.0 4.00.2
0.5 1.0 2.0 4.00.2
Exogeen surfactant in nRDSProphylaxis of primary nCPAP?
Death
CPAP trials (n=1746) 1.12 (1.02, 1.24)
MV trials (n=122) 1.29 (0.67, 2.49)
Death or BPD
CPAP trials (n=1512) 1.12 (0.99, 1.26)
MV trials (n=558) 1.30 (0.77, 2.17)
BPD @ 36 wk
NNH=11
Rojas-Reyes et al., Cochrane Libr 2012
A’dam 2019
Pulmonale transitie bij prematurenRedenen om te intuberen op de VK?
• Gestational age/birth weight
• Respiratory distress
• Hypoxemia/oxygen need
• Prophylactische surfactant behandeling
• Resuscitatie
A’dam 2019
Pulmonale transitie bij prematurenRedenen om te intuberen op de VK?
• Beleid op VK in A(U)MC Amsterdam
– Niet meer intuberen voor distress/FiO2/ZD/GG
– Geen profylactisch surfactant
– Primair starten met CPAP
– Alleen intuberen indien resuscitatie
• Geintubeerde kinderen < 30 weken op de
VK gedaald van 33% to 9%
A’dam 2019
BPD (n=2536) 0.91 (0.82, 1.01)
Death or BPD (n=2782) 0.91 (0.84, 0.99) NNT=25
Death (n=2782) 0.88 (0.68, 1.14)
Relative Risk and 95% CI
Outcome RR ( 95% CI ) 0.5 1.0 2.0 4.00.2
0.5 1.0 2.0 4.00.2
Primair nCPAP vs MV in prematurenMeta-analyse
Schmolzer et al., BMJ 2013
PTX (n=2782) 1.26 (0.51, 3.09)
IVH III-IV (n=2782) 1.10 (0.84, 1.44)
Surfactant (n=2782) 0.40 (0.23, 0.70)
NEC (n=2782) 1.19 (0.93, 1.52)
Severe ROP (n=1747) 1.22 (0.71, 2.08)
Neonatal intensive care unit
A’dam 2019
Invasieve mechanische beademingRedenen om te intuberen op de NICU?
• Behandelen met surfactant bij nRDS
– Minimaal invasief surfactant behandeling
BPD @ 36 wk PMA (n=814) 0.72 (0.53, 0.97)
Death or BPD (n=895) 0.75 (0.59, 0.94)
Death (n=895) 0.85 (0.48, 1.52)
Relative Risk and 95% CI
Outcome RR ( 95% CI ) 0.5 1.0 2.0 4.00.2
0.5 1.0 2.0 4.00.2
Exogeen surfactant in nRDSMIST vs surfactant via tube
IVH III-IV (n=721) 0.69 (0.40, 1.17)
MV anytime (n=631) 0.66 (0.47, 0.93)
NEC (n=767) 0.91 (0.56, 1.47)
PVL (n=521) 0.84 (0.21, 3.35)
Aldana-Aguirre et al., ADC-FN 2016
NNT=14
A’dam 2019
Invasieve mechanische beademingRedenen om te intuberen op de NICU?
• Behandelen met surfactant bij nRDS
• Primaire or secundaire apneu
– Belangrijk probleem bij ELBW kinderen
A’dam 2019
Control of breathingApnea of prematurity
Di Fiore et al. J Pediatr 2010
→ 44 wks PMA
A’dam 2019
Invasieve mechanische beademingRedenen om te intuberen op de NICU?
• Behandelen met surfactant bij nRDS
• Primaire or secundaire apneu
– Belangrijk probleem bij ELBW kinderen
– Effecten op lange termijn ontwikkeling?
A’dam 2019
Saturatiedalingen bij prematurenEffect op dood of neurologische schade
Poets et al. JAMA 2015
= 1 minute
A’dam 2019
Invasieve mechanische beademingPotentiele alternatieven behandeling apneu?
• Non-invasieve respiratoire ondersteuning:
– O2, flowsnor, HFNC, CPAP, NIPPV (bewijs +)
• Medicamenteuze behandeling:
– Coffeine (bewijs ++)
– Doxapram (bewijs ?)
• Automatische FiO2 aanpassing (bewijs +)
A’dam 2019
Invasieve mechanische beademingRedenen om te intuberen op de NICU?
• Behandelen met surfactant bij nRDS
• Primaire or secundaire apneu
• Slechte longfunctie
• Toename ademarbeid
Hypoxia
Hypercapnia
Acidosis
A’dam 2019
Hyercapnie tijdens CMV“Permissive hypercapnia”?
Thome et al. Lancet Resp 2016
A’dam 2019Thome et al. Lancet Resp Med 2016
Lung protective ventilation Permissive hypercapnia
A’dam 2019
Non-invasieve ondersteuningBeleid NICU in A(U)MC Amsterdam
• Zo lang mogelijk non-invasief ondersteunen
• Alle ondersteunende behandelingen inzetten
• Aggressive extubation indien toch
geintubeerd
• Hoger aantal (korte) apneu’s accepteren
• Hoger PCO2 accepteren (afhankelijk leeftijd)
A’dam 2019
Non-invasieve ondersteuningHaalbaar?
Vliegenthart et al. NEJM 2017
ZD<28 wk
A’dam 2019
Non-invasieve ondersteuningBalans
• Voordelen
– Minder beademing
– Kortere duur
beademing
– Minder BPD
– Betere lange termijn
uitkomst
• Nadelen
– Meer apneu’s
– Hogere CO2
– Bijwerkingen Rx
– Slechtere lange termijn
uitkomst
A’dam 2019
Non-invasief vs CMVRisico op neurologische schade
Vliegenthart et al. Neonatology 2017
0
5
10
15
20
25
MDI < -1 SD PDI < -1 SD NDI
Fo
llow
-up
2 ja
ar
(%)
Non-invasief
CMV
* *
*
A’dam 2019
Non-invasief vs CMVRisico op neurologische schade
Vliegenthart et al. ADC-FN accepted
N=629, GA<30 wk
NDI @24 months
7%/ventilation day
A’dam 2019
Non-invasieve ondersteuning prematuurSamenvatting
• Mechanische beademing heeft korte termijn
voordelen maar ook nadelen op de langere
termijn voor longen and brein ontwikkeling
• Intubatie op de VK is vaak niet nodig
• Een agressief non-invasief beleid op NICU is
mogelijk en vermindert beademing(sduur)
• Een non-invasief beleid op NICU geeft
mogelijk een betere neurologische uitkomst
A’dam 2019
Non-invasieve ondersteuning prematuurHoe ver moeten we gaan?
• De default is non-invasief want beademing
geeft schade op long/brein
• In principe ver gaan om beademing te
voorkomen
• Maar….. er zijn wel degelijk grenzen!
• Grenzen zijn individueel bepaald!
