Crisis convulsiva neonatal

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CRISIS CONVULSIVA NEONATAL Prof. Ángel Rojas M.D. Ra. de Neonatología BLS/ACLS Instructor Candidate – AHA Proveedor de SVB Pediátrico Instrumentalizado GERCPPN Instructor Auxiliar de Cursos por Simulación del CEIPEM Director de la Red Latinoamericana de Pediatría y Neonatología Red Latinoamericana de Pediatría y Neonatología Grupo Educativo en Salud – EMC Venezuela enero de 2016

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  • CRISIS CONVULSIVA NEONATALProf. ngel Rojas M.D.Ra. de NeonatologaBLS/ACLS Instructor Candidate AHAProveedor de SVB Peditrico Instrumentalizado GERCPPNInstructor Auxiliar de Cursos por Simulacin del CEIPEMDirector de la Red Latinoamericana de Pediatra y Neonatologa

    Red Latinoamericana dePediatra y Neonatologa

    Grupo Educativo en Salud EMC

    Venezuela enero de 2016

  • CRISIS CONVULSIVA NEONATALDefinicin:

    Una convulsin es una alteracin paroxstica de la funcin neurolgica, que puede ser motora, de la conducta, autonmica o la combinacin de estas. Generalmente resulta de una descarga elctrica hipersincronica de un grupo de neuronas dentro del sistema nervioso central (SNC).

  • CRISIS CONVULSIVA NEONATALCrisis Neonatales (CN):

    Crisis convulsivas que aparecen en el perodo de tiempo comprendido entre el nacimiento y las 44 semanas de edad concepcional, y que constituyen la expresin clnica por excelencia de la disfuncin del sistema nervioso central.

  • CRISIS CONVULSIVA NEONATALEstado Epilptico (EE):

    Crisis comicial que persiste por un tiempo prolongado (30 minutos) o distintas crisis que se repiten, de modo que no existe recuperacin completa de la conciencia entre las mismas. El EE se presenta diferente en neonatos que en lactantes y nios. El EE refractario (EER) es una convulsin que falla en remitir a pesar de tratamiento con dosis adecuadas de dos o ms anticonvulsivantes.

  • CRISIS CONVULSIVA NEONATALClasificacin:

    Volpe (1989): Este las divide en cuatro grandes grupos: sutiles, clnicas, tnicas y mioclnicas.

    Mizrahi y Kellaway (1998): En esta se introdujeron dos nuevos conceptos; las crisis clnicas sin manifestacin electroencefalogrfica, y las crisis electroencefalogrficas sin manifestaciones clnicas.

  • CRISIS CONVULSIVA NEONATALEpidemiologa:

    Las crisis epilpticas constituyen una de las manifestaciones ms frecuentes y especficas de alteracin neurolgica en el perodo neonatal, y tienen la mayor incidencia en el primer mes de vida. Se estima una incidencia aproximada de 1 a 3 por cada 1.000 recin nacidos vivos de trmino, y se calcula que son 10 veces ms frecuentes en prematuros.

  • CRISIS CONVULSIVA NEONATALFactores de riesgo en convulsiones neonatales

  • CRISIS CONVULSIVA NEONATALEtiopatogenia:

    La etiologa de las convulsiones es muy heterognea y en este periodo de la vida solo de 3 a 5% de las crisis tienen un origen idioptico. La necesidad de establecer la etiologa de las convulsiones se debe a que; 1) en muchas condiciones permite establecer un tratamiento especfico, 2) es esencial para establecer el significado y el pronstico.

  • CRISIS CONVULSIVA NEONATALEtiopatogenia:

    Encefalopata hipxico-isqumica: por defecto en la produccin de ATP, modificando el intercambio de sodio-potasio y la permeabilidad de la membrana neuronal al sodio, con probable defecto a nivel de neurotransmisores en su funcin inhibitoria-excitatoria.

  • CRISIS CONVULSIVA NEONATALFisiopatologa:

    Los mecanismos fisiopatolgicos an no son bien conocidos. La expresin de los receptores para las funciones excitatorias e inhibitorias de los neurotransmisores es edad dependiente, puede tardar en aparecer hasta 3- 4 semanas postnatales.

  • CRISIS CONVULSIVA NEONATALFisiopatologa:

    Normalmente la despolarizacin se produce por la rpida migracin del sodio extracelular al interior de la neurona, y la repolarizacin, por el reingreso de potasio a la misma. La excesiva despolarizacin puede tener distintas causas.

  • Probables Mecanismos de las Convulsiones Neonatales

  • CRISIS CONVULSIVA NEONATALFisiopatologa:

    Todo esto causara: Reorganizacin sinptica Crecimiento axonal aberrante Apoptosis de la capa granulosa del giro dentado

    (hipocampo). Esclerosis hipocampal bilateral en casos de crisis

    prolongadas (necropsia). Desbalance energtico con aumento de tasa

    metablica/aumento insuficiente del flujo sanguneo cerebral.

  • CRISIS CONVULSIVA NEONATALFisiopatologa:

    A largo plazo: Inhibicin del crecimiento cerebral Modificacin de los circuitos neuronales. Aumento de la excitabilidad neuronal. Alteraciones del aprendizaje y memoria visoespacial. Predisposicin a complicaciones tardas (Epilepsia).

  • CRISIS CONVULSIVA NEONATALSintomatologa:

    Los sntomas de las convulsiones neonatales son inespecficos y difciles de identificar por la inmadurez del SNC del RN. Hay que prestar atencin a la conducta de estos pacientes para detectar los y diferenciarlos de las conductas normales.

  • CRISIS CONVULSIVA NEONATALSintomatologa:

    Una de las formas de diferenciar los mismos es estimular a los neonatos durante las manifestaciones clnicas de las crisis, si estos cesan quiere decir que no se trataba de una convulsin, si el signo sigue presente a pesar de estimular al RN es casi seguro que estamos en presencia de una crisis neonatal.

  • CRISIS CONVULSIVA NEONATALSintomatologa:

    Dentro de los principales sntomas se pueden observar:

    Movimientos repetitivos en un segmento especifico de una extremidad (mano, pie, dedos).

    Movimientos oculares rpidos y sostenidos por cierto tiempo (nistagmos).

    Chupeteo repetitivo. Clonus en un hemicuerpo. Episodios de apnea (por si solos no son especficos).

  • CRISIS CONVULSIVA NEONATALDiagnostico:

    Suele hacerse clnicamente y clasificarse de acuerdo con la observacin. Se debe realizar historia clnica completa que incluya datos del embarazo y el parto y antecedentes familiares, tiempo de aparicin de las convulsiones, examen fsico completo, exmenes de laboratorio, electroencefalograma y neuroimgenes.

  • CRISIS CONVULSIVA NEONATALDiagnostico:

    Un diagnstico basado solo en clnica no identificara todas las convulsiones, es necesaria la realizacin del EEG para confirmar la semiologa y detectar los eventos electrogrficos sin correlacin clnica. Se deben tomar muestras para detectar infeccin sistmica, trastornos metablicos, electrolticos, acidosis y, si es necesario, exmenes complementarios de imagenologa.

  • CRISIS CONVULSIVA NEONATALDiagnstico Diferencial:

    Las Convulsiones deben ser diferenciadas de conductas normales del neonato tanto a termino como pretrmino y tambin de fenmenos motores o conductuales anormales pero no convulsivos.

  • CRISIS CONVULSIVA NEONATALTratamiento y Cuidados:

    Las CN requieren tratamiento urgente para prevenir la lesin cerebral. La medicacin anticonvulsivante debe iniciarse solo despus de haber establecido una adecuada ventilacin y perfusin, y medido la concentracin de glucosa. El tratamiento debe orientarse a: Asegurar una adecuada ventilacin y perfusin. Corregir las alteraciones metablicas. Iniciar terapia anticonvulsivante.

  • CRISIS CONVULSIVA NEONATALTratamiento y Cuidados:

    Es muy importante determinar si existe una causa corregible para decidir oportunamente si es necesario iniciar la terapia con Frmacoso Antiepilepticos (FAE) o si solo con mantener el tratamiento de base el cuadro puede mejorar.

  • CRISIS CONVULSIVA NEONATALTratamiento y Cuidados:

  • CRISIS CONVULSIVA NEONATALTratamiento y Cuidados:

    El tratamiento de las crisis convulsivas en el periodo neonatal sigue siendo emprico por la escases de ensayos clnicos que han valorado la eficacia y seguridad de la medicacin anticonvulsivante.

  • CRISIS CONVULSIVA NEONATALTratamiento y Cuidados:

    Sin embargo actualmente se han puesto en marcha estudios experimentales que han tratado de medir la eficacia de nuevos tratamientos anticomiciales para las CN los cuales han arrojado resultados prometedores en cuando a la respuesta de las crisis pero su seguridad a corto y largo sigue siendo un punto controversial.

  • CRISIS CONVULSIVA NEONATALTratamiento y Cuidados:

    Podemos separar los FAE en dos grupos:

    Frmacos clsicos: fenobarbital, fenitona, benzodiacepinas y lidocana.

    Nuevos FAE: levetiracetam, vigabatrina, lamotrigina, topiramato y bumetanida.

  • CRISIS CONVULSIVA NEONATALTratamiento y Cuidados:

    Fenobarbital: En la prctica clnica, el fenobarbital sigue siendo considerado la droga de primera lnea en el manejo de las convulsiones neonatales y ningn otro FAE ha demostrado ser superior a fenobarbital en poblacin neonatal.

  • CRISIS CONVULSIVA NEONATALTratamiento y Cuidados:

    Con una dosis de carga de 15-20mg/kg se logra el control de crisis en el 33-40% de los neonatos, cifra que aumenta hasta a un 77% tras una segunda carga que complete en total 40mg/kg. Luego se puede continuar con una dosis de mantencin de 2.5-5mg/kg/da.

  • CRISIS CONVULSIVA NEONATALTratamiento y Cuidados:

    Fenitona: Posee una eficacia similar al fenobarbital si se administra como primera opcin; y como droga de segunda lnea despus de fenobarbital aumenta el control de crisis en un 14-16%.

  • CRISIS CONVULSIVA NEONATALTratamiento y Cuidados:

    La dosis de carga es de 20mg/kg va endovenosa y la mantencin 5mg/kg/da divididos en dos o tres tomas diarias. La velocidad de infusin no debe superar 1mg/kg/min, por lo que se requiere bomba de infusin para su administracin.

  • CRISIS CONVULSIVA NEONATALTratamiento y Cuidados:

    Benzodiacepinas: Se utilizan como droga de segunda o tercera lnea en el manejo de convulsiones neonatales. La dosis de carga de midazolam, que tiene el inicio de accin ms rpido, es de 0.05-0.15mg/kg ev a pasar en 10 minutos. La mantencin se inicia con 0.15mg/kg/h y se puede ir incrementando en forma escalonada de a 0.05mg/kg/h hasta llegar a 0.5mg/kg/h.

  • CRISIS CONVULSIVA NEONATALTratamiento y Cuidados:

    Lidocana: Aunque se utiliza poco en nuestro medio, existen estudios pequeos que permiten catalogarla como una efectiva droga de segunda o tercera lnea. La dosis de carga es de 2mg/kg endovenoso a pasar en 10 minutos. La infusin se mantiene con 5-7mg/kg/h durante 4 hrs y luego se comienza el descenso progresivo.

  • CRISIS CONVULSIVA NEONATALTratamiento y Cuidados:

    Levetiracetam: Si bien no tiene un perfil completamente evaluado en neonatos, su uso ha mostrado una amplia eficacia como medicamento de segunda lnea en recin nacidos de trmino y pretrmino. Puede usarse en forma oral (por sonda nasogstrica) o endovenosa.

  • CRISIS CONVULSIVA NEONATALTratamiento y Cuidados:

    Se sugiere una dosis de carga de 20-50mg/kg y una mantencin de 15-40mg/kg/da en dos dosis diarias. Se considera un medicamento seguro y los efectos adversos son infrecuentes, pero pueden presentarse algunos graves, como shock anafilctico, que se ha reportado recientemente en neonatos.

  • CRISIS CONVULSIVA NEONATALTratamiento y Cuidados:

    Vigabatrina: Medicamento aprobado para el tratamiento de espasmos infantiles en nios pequeos, siendo la primera eleccin en pacientes con esclerosis tuberosa. Sin embargo, falta evidencia de calidad que permita respaldar su uso en poblacin neonatal.

  • CRISIS CONVULSIVA NEONATALTratamiento y Cuidados:

    Existe un reporte de dos casos en el que fue til en convulsiones neonatales refractarias en dosis de 100mg/kg/da. Adems, dado que uno de sus efectos adversos es la prdida de visin perifrica, y que no es posible obtener un campo visual basal en neonatos, se sugiere utilizar con cautela en esta poblacin.

  • CRISIS CONVULSIVA NEONATALTratamiento y Cuidados:

    Lamotrigina: No hay suficiente evidencia para el uso de lamotrigina en poblacin neonatal. Existe un reporte de un caso refractario en que se logr el control de crisis con dosis de 4.4mg/kg/da de lamotrigina.

  • CRISIS CONVULSIVA NEONATALTratamiento y Cuidados:

    Es importante conocer el riesgo de rash cutneo de este frmaco, por lo que debe administrarse en forma escalonada, siendo una alternativa poco til en el manejo agudo de convulsiones

  • CRISIS CONVULSIVA NEONATALTratamiento y Cuidados:

    Topiramato: No hay evidencia de la dosis y la eficacia de topiramato en poblacin neonatal. Pequeos estudios han reportado cierta eficacia como droga de segunda lnea en convulsiones neonatales, pero con muestras de 3 a 6 pacientes, usando dosis progresivas que varan entre 3 hasta 10mg/kg/da. Una de las desventajas es que slo existe presentacin para administracin va oral

  • CRISIS CONVULSIVA NEONATALTratamiento y Cuidados:

    Bumetanida: Este medicamento, que ha sido usado en neonatos por ms de treinta aos como diurtico de asa, se encuentra actualmente en estudio como anticonvulsivante neonatal, por el efecto que produce al inhibir el cotransportador Na+-K+-2CL-, NKCC1, en la clula piramidal inmadura.

  • CRISIS CONVULSIVA NEONATALTratamiento y Cuidados:

    Tiene los efectos adversos propios de un diurtico (deshidratacin, hipotensin, taquicardia, alteraciones hidroelectrolticas) y adems podra causar ototoxicidad, pero los estudios actualmente en curso hacen planteable que sea un medicamento til en el futuro para el manejo de convulsiones neonatales.

  • CRISIS CONVULSIVA NEONATALPronstico:

    Las convulsiones en la etapa neonatal pueden dejar secuelas a corto y largo plazo en aproximadamente un 30% de los casos, con dficits cognitivos que van desde discapacidad para el aprendizaje (27%) a retraso en el desarrollo y retardo mental (20%) y epilepsia postneonatal (27%).

  • CRISIS CONVULSIVA NEONATALPronstico:

    Peor pronstico: Convulsiones sintomticas producidas por HIE o disgenesia cerebral y crisis electroclnicas con lesiones cerebrales demostradas por tomografa o resonancia cerebral.

  • CRISIS CONVULSIVA NEONATALPronstico:

    Mejor pronstico:

    Crisis asociadas a anormalidades electroencefalogrficas leves sin anormalidades en neuroimgenes.

    Convulsiones debidas a trastornos metablicos tratables. Benignas familiares y transitorias. Nios pretrmino con EEG intercrtico normal.

  • CRISIS CONVULSIVA NEONATALConclusiones:

    El camino por recorrer aun es muy largo, el manejo de las CN sigue siendo controvertido por falta de evidencia cientfica sobre los FAE disponibles utilizados por experiencia clnica.

  • CRISIS CONVULSIVA NEONATALConclusiones:

    Debemos mantener nuestros protocolos de tratamiento actualizados usando tanto la informacin disponible en la literatura como la experiencia en el uso de los Nuevos FAE bajo el criterio del tratante evaluando siempre el Riesgo/Beneficio de estos medicamentos sobretodo en los pacientes con crisis refractarias a los tratamientos convencionales.

  • CRISIS CONVULSIVA NEONATALConclusiones:

    En vista de las pocas opciones teraputicas no debemos descartar los medicamentos que ya manejamos hasta tener evidencia concreta de riesgo elevado sobre la recuperacin y la mejora clnica aportada por la droga.

  • Flujograma de manejo general de las convulsiones neonatales

  • G R A C I A S

  • CRISIS CONVULSIVA NEONATALReferencias Bibliogrficas

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