Casus 18A Fase A

Titel Foetale nood

Onderwerp HELLP syndroom

Auteur Drs. R. Sijstermans, medisch informatiekundige

Inhoudsdeskundige Dr. M. Pel, gynaecologe

Opleidingsniveau studenten De casus is bedoeld voor medisch studenten in de doctoraalfase van de opleiding.

Inzet in het onderwijs De casus wordt waarschijnlijk ingezet tijdens het co-schap Gynaecologie.

Literatuur Up to Date® (www.uptodate.com) Leerboek Obstetrie & Gynaecologie (Heineman, editie 2004)

Multimedia materiaal Voor beeldmateriaal wordt er een beroep worden gedaan op materiaal van docenten van de afdeling Gynaecologie van het AMC. Foto’s van een 30-jarige vrouw zijn verkregen via GettyImages (www.gettyimages.com).

Casusverloop 30-jarige vrouw meldt zich op de zwangerschapspoli, waar een forse hypertensie wordt vastgesteld, van 140/105. Bij navraag blijkt zij ook andere verschijnselen van een pre-eclampsie te hebben. Na anamnese en lichamelijk stelt de gynaecoloog de diagnose pre-eclampsie, en stelt verder onderzoek in. De patiente dient op basis van de uitslagen opgenomen te worden en therapie te worden ingesteld. In de loop van de volgende dagen gaan de vrouw en de foetus verder achteruit, zodat besloten dient te worden tot een sectio caesarea. Uiteindelijk komt hier een kind uit met een matige start, dat uiteindelijk verbetert en onder de zorgen van de kinderarts goed groeit. De bloeddruk van de vrouw blijft na de operatie hoog. Door toediening van bloeddrukverlagers zal de bloeddruk dalen. De toestand van de vrouw zal na de sectio geleidelijk verbeteren. Is dit een reeel beloop? Wanneer laten we casus eindigen?

Introductie U bent assistent gynaecologie in een ziekenhuis. Mevrouw Fleur, 30 jaar, G1P0 op 29 weken AD, komt op uw zwangerschapspoli voor routinecontrole. Zij meldt uit zichzelf geen echte klachten. Alles verloopt voorspoedig, alleen is ze veel aangekomen. Bij het lichamelijk onderzoek blijkt echter een verhoogde bloeddruk, 140/105 mm Hg.

Dag 1:

Anamnese Algemeen (on)welbevinden Patiënte voelt zich wat moe. Echte zware klachten heeft ze niet. Commentaar: Dit dient u eigenlijk altijd aan uw patienten te vragen. Algemene voorgeschiedenis Mevrouw Fleur, 30 jaar, G1P0, komt op de zwangerschapspoli voor routinecontrole. Nooit ziek geweest. Nooit geopereerd. Verloskundige voorgeschiedenis Uitgangsbloeddruk: bij controle 130/85 mm Hg. Sociale omstandigheden Patiënte is gelukkig getrouwd en is nu in verwachting van haar eerste kind. Familieanamnese (erfelijke ziekten in de familie) Patiënte heeft één zus. Deze is een paar jaar jonger, en heeft geen kinderen. Haar moeder heeft vroeger tweemaal last gehad van een trombosebeen, en slikt daarom antistollingsmiddelen. Patiënte weet niet of er bij de zwangerschappen van haar moeder nog bijzonderheden zijn geweest. Commentaar: Hier moet altijd naar worden gevraagd bij zwangerschappen. Bepaalde erfelijke oorzaken van thrombofilie verhogen bijvoorbeeld de kans op een pre-eclampsie of HELLP syndroom. Hetzelfde geldt bij een positieve familieanamnese voor dergelijke syndromen. Beroep Patiënte werkt als receptioniste bij een bank. Medicatie Gebruikt geen voorschreven medicijnen. Af en toe een pilletje tegen de hoofdpijn. Intoxicaties Sinds zij weet dat zij zwanger is drinkt patiënte geen alcohol meer. Roken heeft zij nooit gedaan. Commentaar: Met name bij een zwangerschap is het goed hier nog eens naar te vragen. Bij het gebruik van alcohol of roken kunt u hierbij nogmaals op de gevaren van deze stoffen voor het kind wijzen. Inspanningstolerantie (dyspnoe d’effort) Patiënte antwoordt dat zij geen beperkingen ervaart.

Kortademigheid (dyspnoe) Patiënte vindt zichzelf niet kortademig, ook niet ‘s nachts. Oedeem Patiente zegt dat haar voeten constant dik zijn, maar 's avonds wel het meeste. Commentaar: Oedeem kan een verschijnsel zijn bij pre-eclampsie, maar komt in het algemeen voor bij 80% van alle zwangere vrouwen. Bij pre-eclampsie zijn met name dikke voeten maar ook oedeem van de handen en het gezicht een belangrijk symptoom.

Hypertensie Patiënte zegt dat haar bloeddruk bij alle voorgaande controles eigenlijk normaal waren. Commentaar: Vrouwen met hoge bloeddruk voor de zwangerschap lopen grotere kans op groeivertraging van het ongeboren kind. Daarnaast moet bekend zijn wat de uitgangsbloeddruk is, zodat een hogere bloeddruk tijdens de zwangerschap niet bij voorbaat als een stijging wordt geafficheerd. Hoofdpijn Patiënte heeft inderdaad sinds enkele dagen lichte hoofdpijn. Maar eigenlijk had ze er geen acht op geslagen. Commentaar: Hoofdpijn is een veelvoorkomende klacht en wijst op zichzelf niet op een specifieke ziekte. Het kan zeker voorkomen als waarschuwingssymptoom voor pre-eclampsie of het HELLP syndroom. Vandaar dat u er altijd naar moet vragen bij een zwangerschapscontrole en zeker in deze casus. Gewichtsveranderingen Sinds het begin van de zwangerschap is patiënte ongeveer 20 kg. aangekomen. Een paar dagen geleden woog zij 110 kg. Ze staat echter niet iedere dag op de weegschaal en weet dus niet precies hoe het verloop is. Commentaar: Een zwangere vrouw komt altijd aan in de loop van haar zwangerschap. Een plotse knik hierin (zowel naar boven als naar beneden) kan een aanwijzing zijn dat er iets niet goed is. Een plotselinge en vrij forse toename van het gewicht kan bijvoorbeeld wijzen op het vasthouden van vocht. Misselijkheid In de eerste drie maanden heeft ze 's ochtends geregeld klachten van misselijkheid. Sindsdien eigenlijk niet meer. Nu ook geen klachten. Commentaar: Bij pre-eclampsie is dit een symptooom dat kan optreden bij verergering van het ziektebeeld. Braken In de eerste drie maanden heeft ze 's ochtends geregeld gebraakt. Sindsdien eigenlijk niet meer. Nu ook geen klachten. Commentaar: Bij pre-eclampsie is dit een symptooom dat kan optreden bij verergering van het ziektebeeld. Bandgevoel Bij navraag blijkt patiënte inderdaad last te hebben van een bandgevoel in de bovenbuik.

Commentaar: Het gevoel dat er een strakke band om de bovenkant van de buik heen zit, is een typische klacht bij pre-eclampsie en het HELLP syndroom. Kindbewegingen Het kind lijkt de afgelopen dagen minder bewogen te hebben. Commentaar: Het verminderd of niet voelen van kindbewegingen kan een teken zijn van foetale nood. Harde buiken Patiente zegt dit tot nu toe tweemaal gehad te hebben. Commentaar: Harde buiken zijn normale uteruscontracties. Het kan echter ook een teken zijn van solutio placentae. Zwangerschapsduur Amenorrhoeduur: 29 + 0 weken Commentaar: Dit moet bij ieder contact gedurende een zwangerschap worden gevraagd. Gezien de grote kans op vroeggeboorte bij een HELLP syndroom dienen de parameters van de zwangerschapsduur (..., vroege echo) nauwkeurig te worden vastgelegd.

Lichamelijk Onderzoek Algemene indruk Niet zieke, adipeuze vrouw. Leeftijd imponeert iets boven haar kalenderleeftijd. Geen dyspnoe of cyanose. Commentaar: Dit is de start van ieder lichamelijk onderzoek. Ziet de patiënt er ziek uit? CVD (Centraal Veneuze Druk) Niet verhoogd. Commentaar: Bij een verhoogde centraal veneuze druk is er sprake van overvulling of het onvermogen van de rechter ventrikel om bloed goed rond te pompen.Een onbloedige meting is onbetrouwbaar en geeft alleen een indicatie. Inspectie huid Geen bleekheid. Geen littekens. Geen cyanose. Pittig oedeem in beide benen. Inspectie buik Doordat patiente last heeft van overgewicht is de de mate van uitzetting tgv de zwangerschap moeilijk vast te stellen. Palpatie buik Lichte drukpijn in de bovenbuik. Inspectie venen van de benen Geen tekenen van varices. Pittig oedeem in beide benen. Handgrepen van Leopold Hierbij vindt u de fundushoogte op ongeveer navelhoogte. Aard van het voorliggend deel onduidelijk: waarschijnlijk stuit onder. Plaats van de rug onduidelijk. Onderzoek wordt bemoeilijkt door adipositas van patiënte. Commentaar: Met behulp van de handgrepen van Leopold kunt u de hoogte van de fundus uteri bepalen, de ligging van het kind en de mate van indaling.

Kracht armen en benen Geen aanwijzingen voor hypertonie. Sensibiliteit perifeer Sensibiliteit aan handen en benen ongestoord, links gelijk aan rechts. Motoriek perifeer Reflexen armen en benen Reflexen normaal symmetrisch. Commentaar: Bij pre-eclampsie moeten de reflexen bepaald worden. Bij hyperreflexie bestaat het risico op eclampsie. Vaginaal toucher Lichte verweking van de baarmoedermond, geen ontsluiting. Commentaar: Een vaginaal toucher is in deze casus alleen relevant als u inleiding van de baring zou overwegen.

Metingen Polsfrequentie 80 slagen/min, regulair. Commentaar: De polsfrequentie stijgt o.a. bij shock en andere cardiovasculaire insufficienties. Temperatuur 36,8 ºC axillair. Bloeddruk 140/105 mm Hg. Commentaar: Een verhoogde bloeddruk tijdens de zwangerschap kan wijzen op pre-eclampsie of het HELLP syndroom. Een waarde boven de 90/95 mm Hg, of een stijging ten opzichte van de normale bloeddruk van 20 mm Hg, is reden voor verdere diagnostiek en behandeling. Een diastolische tensie van 105 mm Hg of hoger is reden voor opname. Gewicht 110 kg. Commentaar: Tijdens de zwangerschap wijst een gewichtstoename van meer dan 1 kg op vochtretentie. Lengte 1,70 meter

Laboratorium onderzoek Kruisbloed Geen agglutinatie, irregulaire antistoffen: negatief.

Commentaar: Door kruisbloed uit te voeren kunt u checken op irregulaire antistoffen en het optreden van agglutinatie. Bloed Hb 6,3 mmol/l (normaal 7,5 – 9,8 mmol/l). Commentaar: Tijdens de zwangerschap behoort het Hb een geringe daling te vertonen (fysiologische bloedverdunning). Een Hb van boven de 7.5 mmol/l wijst op haemoconcentratie. Bloed Ht 0,30 fractie (normaal 0,41 – 0,50 fractie). Bloed Thrombocyten 93 10e9/l (normaal 150 - 400 10e9/l) Commentaar: Tijdens pre-eclampsie kan het aantal thrombocyten dalen a.g.v. verbruik door microthrombi-vorming. De thrombocyten kunnen zo sterk dalen, dat chirurgische interventie zonder thrombocyten-transfusie buitengewoon riskant is. Bloed Protrombinetijd 11 seconden (normaal 10-13 seconden). Commentaar: De protrombinetijd is bij het HELLP syndroom soms ook gestoord. Plasma Urinezuur 0,44 mmol/l (normaal 0,12 - 0,36 mmol/l). Commentaar: Het urinezuur stijgt bij pre-eclampsie. De hoogte hiervan is een maat voor de ernst van de pre-eclampsie. Het is een eerste teken van nierbeschadiging zoals bij het HELLP syndroom. Plasma ALAT 78 U/l (normaal 2 - 15 U/l). Commentaar: Bij pre-eclampsie en het HELLP syndroom wijst een verhoogd ALAT op levercelschade. Plasma ASAT 73 U/l (normaalwaarde: 2 - 15 U/l). Commentaar: Bij pre-eclampsie en het HELLP syndroom wijst een verhoogd ASAT op levercelschade. Plasma LDH 817 U/l (normaal < 160 U/l). Commentaar: Het lactaat-dehydrogenase is een enzym dat vrijkomt bij alle vormen van celverval. Het komt veel voor in de lever. Een verhoging hiervan is daarom vaak een teken van leverschade of hemolyse zoals bij het HELLP syndroom. Plasma Natrium 140 mmol/l (normaal 136 - 144 mmol/l). Commentaar: Bij pre-eclampsie en het HELLP-syndroom zijn het plasma natrium en het plasma kalium hulpwaarden om de mate van hemoconcentratie te schatten. Plasma Kalium 4,2 mmol/l (normaal 136 - 144 mmol/l). Commentaar: Bij pre-eclampsie en het HELLP-syndroom zijn het plasma natrium en het plasma kalium hulpwaarden om de mate van hemoconcentratie te schatten. Plasma Creatinine 98 µmol/l (normaal 70 - 133 µmol/l).

Commentaar: Bij pre-eclampsie en het HELLP syndroom kan een verhoogd creatinine op nierbeschadiging wijzen. Plasma Glucose 4,3 mmol/l (normaal 3,5 - 5,5 mmol/l). Commentaar: Bij elke zwangerschap dient gescreened te worden op zwangerschapsdiabetes. De combinatie van zwangerschapsdiabetes met pre-eclampsie is complicerend en dient dus bekend te zijn. Plasma Bilirubine 3,0 µmol/l (normaal < 17,0 µmol/l). Plasma Bilirubine geconjugeerd 4,9 µmol/l (normaal < 4,0 µmol/l). Plasma Albumine 28 g/l (normaal 40 - 50 g/l). Commentaar: Door eiwitverlies t.g.v. albuminurie daalt het totaal eiwit.

Aanvullend onderzoek Echo buik Hoeveelheid vruchtwater: verminderd. Echoscopische maten van het kind: asymmetrische groeivertraging, geschat gewicht: 745 gram. P.I. van de a.umbilicalis: verhoogd. Locatie placenta: fundus. Het kind ligt in stuitligging. Conclusie: kind loopt achter in zijn ontwikkeling, placentainsufficiëntie. Commentaar: Bij een obstetrische ECHO worden de maten van het kind - de distantia biparietalis, hoofdomtrek, buikomtrek, femurlengte - bepaald om daarmee het foetale gewicht te schatten. De hoeveelheid vruchtwater wordt gemeten. Dit is een (grove) maat voor de foetale conditie. Verminderd vruchtwater wijst op een verminderde placentafunctie. Aansluitend wordt Doppler-onderzoek van de arteria umbilicalis en de arteria cerebri media van het kind verricht. Een verhoogde P.I. (Pulsatility Index, een maat voor de stroomsnelheid) van de arteria umbilicalis wijst op een verhoogde weerstand in de placenta t.g.v. placenta-infarcering. Een relatief hoge P.I. in de aretria cerebri media wijst op een preferentiële doorstroming van het brein, passend bij groeivertraging.

CTG (Cardiotocogram) Foetale hartfrequentie +/- 130/min, goede variabiliteit, STV 5.1, FS 9 Commentaar: Een CTG (= cardiotocogram) is een opname op papier, waarop de weeënactiviteit en de foetale hartfrequentie over een periode (normaal gesproken een minuut of 30) weergegeven staan. Hierop is de foetale conditie goed te beoordelen.

Doptone onderzoek U hoort positieve foetale hartactie. Commentaar: Vanaf ongeveer 12 weken zwangerschapsduur is het mogelijk de hartslag van het kind te horen door middel van een doptone. Dit is een apparaat dat met geluidstrillingen die hartslag waarneemt. De doptonekop wordt op de buik geplaatst van de moeder. Om de geleiding van de signalen te verbeteren wordt er gebruik gemaakt van een gel. Met behulp van een versterker worden de signalen versterkt. De aanwezigen kunnen dan meeluisteren. Dipstick urine Geen bloed, geen glucose. Eiwit 2 +. Commentaar: Hiermee kan in een korte tijd een aantal stoffen in de urine worden aangetoond, te weten eiwit, erythrocyten, leukocyten en nitriet. Door het systeem van aflezen in een kleurcoderingsschaal kan er volgens een relatief grove schaal worden gekwantificeerd. 24-uurs urine (alleen indien opgenomen) 7,2 g/24 uur. Commentaar: Hiermee kunt u precies bepalen hoeveel eiwit via de nier verloren wordt per 24 uur. Deze methode is preciezer dan een dipstick omdat de hoeveelheid per portie urine kan verschillen.

Therapie Bloeddrukverlaging Dat is op zich een goed idee. Welk middel zou u willen voorschrijven? Link naar ‘protocol voor bloeddrukverlaging tijdens de zwangerschap’. Ketansin (Ketanserine) In eerste instantie is intraveneuze bloeddrukverlaging niet nodig. Aldomet (Alfa-methyldopa) R/tab a 250 mg S/3 dd 1 Commentaar: Aldomet is een goede bloeddrukverlager, die ook tijdens de zwangerschap gegeven mag worden. Tijdens de behandeling mag geen borstvoeding gegeven worden. Nifedipine Dat is bij deze bloeddruk niet de eerste keus. Beta-blokker Dat is bij dit ziektebeeld niet de eerste keus. Infuus Glucose-zout 2.5 liter/24 uur.

Diazepam (Valium) 20 mg Diazepam i.v. Commentaar: Valium is onvoldoende effectief en kan bovendien ademdepressie bij het kind veroorzaken. Opname U neemt de patiente op op de afdeling Gynaecologie. Commentaar: Opname is in dit geval noodzakelijk. Zo kunt u goed de toestand van patiënte en haar kind in de gaten houden en bepalen of uw therapie aanslaat. Bij een diastolische tensie van 105 mm Hg of hoger, met 2+ eiwit in de urine moet de patiënte opgenomen worden om zo spoedig mogelijk aanvullend onderzoek te verrichten en de eventuele behandeling te starten. Sectio caesarea Vraag: Waarom wilt u op dit moment een sectio caesarea uitvoeren? • Directe foetale nood aanwezig • Direct gevaar voor de moeder • Kind is volgroeid, geen reden om verder enig risico te nemen • Geen directe aanleiding aanwezig. Voorlopig van afzien. Antwoord: Voor een sectio caesarea bestaat op dit moment geen indicatie. Commentaar: Een sectio mag alleen worden uitgevoerd als er sprake is van een onacceptabel risico bij een vaginale bevalling. Dit kan zijn: A: onvermogen van de vrouw om vaginaal te bevallen (bijvoorbeeld te smal bekken). B: de conditie van het kind een (traumatische) bevalling waarschijnlijk niet aankan (zware aangeboren afwijkingen). C: er spoed geboden is, en een inleiding/bevalling niet afgewacht kan worden. Spoed is geboden als er aanwijzingen zijn voor foetale nood (zoals te zien op een CTG) dan wel dreigende foetale nood (uitgezakte navelstreng) of de conditie van de moeder te zeer verslechtert. Consult neonatoloog U overlegt alvast met de neonatoloog of er plaats zal zijn als er een spoedsectio verricht zal moeten worden. De neonatoloog antwoordt u dat het lastig zal worden, maar dat er met enig geschuif wel een plek te creëren is. Commentaar: De neonatoloog moet bij zwangerschappen die mogelijk voortijdig beeindigd moeten worden altijd worden gewaarschuwd. Zo weet deze dat er mogelijk een nieuwe patiënt voor hem kan aankomen. Daarnaast moet de neonatoloog aanwezig zijn bij de eventueel uit te voeren keizersnede. Consult anaesthesist U overlegt met de anaesthesist over een mogelijke spoedsectio. Commentaar: De anaesthesist is nodig om een inschatting te maken van de eventuele extra operatierisico's voor patiente. Het is daarbij verstandig om dit consult te laten plaatsvinden voordat de operatie daadwerkelijk zal moeten gaan plaatsvinden, zodat het niet eventueel in een spoedsituatie alsnog moet gebeuren. Betamethason (Celestone Chronodose, Steroiden) 2 injecties 2 ml. i.m. met 24-uurs interval. Commentaar: Indien er sprake is van dreigende vroeggeboorte of als een sectio caesaria noodzakelijk is, is het verstandig om corticosteroiden toe te dienen om de longrijping van het kind te bevorderen. Alleen dexamethason en betamethason kunnen de placenta passeren.

Dag 2:

Anamnese Zwangerschapsduur Amenorrhoeduur: 29 + 1 weken Overige anamnese is onveranderd.

Lichamelijk onderzoek Lichamelijk onderzoek is onveranderd.

Metingen Bloeddruk150/115 mm Hg. Overige metingen zijn onveranderd.

Laboratorium onderzoek Bloed Thrombocyten 23 10e9/l (normaal 150 - 400 10e9/l) Overig laboratorium onderzoek is onveranderd.

Aanvullend onderzoek CTG (Cardiotocogram) Foetale hartfrequentie +/- 140/min, zeer matige variabiliteit. Late deceleraties. FS 4, STV1,5 Overig aanvullend onderzoek is onveranderd.

Therapie Thrombocytentransfusie Na overleg met de stollingsarts bestelt u 2 zakken thrombocyten. FFP Na overleg met de stollingsarts bestelt u 2 zakken FFP. Commentaar: FFP wordt in combinatie met thrombocyten gegeven. Kinderarts bellen De kinderarts deelt u mee dat hij aanwezig zal zijn om het kind op te vangen. Consult Anaesthesist Vraag: De arts-assistent anaesthesiologie bekijkt de patiënte en vraagt u of er bezwaren zijn om een spinaal te prikken.

• U bent het met hem eens en vindt een spinaal-anaesthesie een goed idee. Antwoord: De supervisor van de anaesthesist oordeelt na telefonische consultatie dat een spinaal-anaesthesie bij deze slechte stollingsstatus absoluut gecontra-indiceerd is. Er wordt afgesproken toch een algehele narcose te gebruiken.

• U vindt dit niet verantwoord, aangezien patiënte een slechte stollingsstatus heeft. U staat dus op een algehele narcose. Antwoord: U heeft terecht besloten tot algehele narcose.

Sectio Caesarea Het is inderdaad niet verantwoord langer te wachten. Vanwege de foetale nood dient het kind zo snel mogelijk ter wereld te komen. U belt de OK, waar u de spoedsectio aankondigt. Er wordt zo spoedig mogelijk een OK in gereedheid gebracht. Vraag: De assistent die met u mee zal opereren vraagt u hoe u de operatie wilt uitvoeren.

• Mediane onderbuiksincisie, waarbij patiënte een groot litteken over de gehele buik zal overhouden. Antwoord: Een mediane onderbuiksincisie is in dit geval de juiste keuze.

• Pfannenstiehl-methode/'bikinilijn snede'. Dit is ingewikkelder, maar hier houdt patiënte een relatief klein litteken aan over. Antwoord: In deze situatie is de Pfannenstiehl-methode, hoewel cosmetisch mooier, niet aan te bevelen. Het is hierbij moeilijker haemostase te bereiken en het duurt langer, daarom wordt er gekozen voor een mediane onderbuikincisie.

Nadat u de buikwand hebt geopend met een midline incisie, heeft u de uterus a vue gebracht. Na het openen van de uterus komt er een meisje ter wereld, met een gewicht van 1900g. Het lijkt niet uit zichzelf te ademen. Indien de kinderarts gebeld was: De kinderarts die vanaf het begin van de operatie in de OK aanwezig was, neemt het kind over, en gaat in een andere kamer het kind behandelen. Indien de kinderarts niet gebeld was: Bij het zien van het kind deelt de anaesthesist u mede dat hij het verstandig vindt om een kinderarts erbij te halen. Hij draagt zijn assistent op deze met spoed te bellen. Nu het kind ter wereld is begint u met het hechten van de uterus. Als u hier mee klaar bent wordt de ovaria geinspecteerd en brengt u drains aan, zodat het direct merkbaar is wanneer er toch nog een bloeding mocht ontstaan. De anaesthesist maakt zich op om patiënte uit te leiden en vervolgens naar de verkoever te brengen.

Na sectio caesarea: Informatie over het kind?

Anamnese Algemeen (on)welbevinden Patiënte is slaperig en heeft pijn aan de buik. Verder heeft ze hoofdpijn. Hoofdpijn Sinds dat ze wakker is geworden uit de narcose heeft ze hoofdpijn. Anamnese m.b.t. de zwangerschap is niet meer van toepassing.

Lichamelijk onderzoek Inspectie abdomen Over de middenlijn van de buik is, klaarblijkelijk over de operatiewond, een pleister aangebracht. Daarnaast zijn er twee vastgehechte drains in situ, die gestaag bloederig vocht produceren. Palpatie buik Het lichamelijk onderzoek van de buik wordt door de patiënte als extreem pijnlijk aangegeven.

Neurologisch onderzoek De kracht, gevoel en coördinatie van patiënte is intact. Bij het slaan van de reflexen merkt u een clonus op, die ongeveer symmetrisch is. Vaginaal toucher Daar bestaat nu geen enkele indicatie voor. Inspectie vagina Daar bestaat nu geen enkele indicatie voor. Speculum onderzoek Daar bestaat nu geen enkele indicatie voor Lichamelijk onderzoek m.b.t. de zwangerschap is niet meer van toepassing.

Metingen Polsfrequentie 80 slagen per minuut. Bloeddruk 150 / 115 mm Hg. De bloeddruk verandert geleidelijk naar normaal. In welk tijdsbestek moet dit plaatsvinden?

Laboratorium Onderzoek Afwijkende labwaarden veranderen geleidelijk naar normaal. In welk tijdsbestek moet dit plaatsvinden?

Aanvullend onderzoek Aanvullend onderzoek m.b.t. de zwangerschap is niet meer van toepassing.

Therapie Pilgebruik U bespreekt of anticonceptie gewenst is bij patiënte. U raadt daarbij aan geen gebruik te maken van orale anticonceptiva, vanwege de kans op complicaties. Hellp stichting U maakt patiënte en haar echtgenoot attent op het bestaan van de HELLP stichting, waar zij contact kunnen zoeken met lotgenoten en steun en advies kunnen krijgen. Stichting voor ouders van couveusekinderen U maakt patiënte en haar echtgenoot attent op het bestaan van de stichting voor ouders van couveusekinderen, waar zij contact kunnen zoeken met lotgenoten en steun en advies kunnen krijgen.

Nabespreking In deze casus ging het om een 30-jarige zwangere vrouw die een bij een zwangerschapsduur van 29 weken een HELLP syndroom (Haemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet count) ontwikkelt. Een HELLP is een van de varianten van het toxicose spectrum (pre-eclampsie, eclampsie, HELLP syndroom). Toxicose kan zich in vele vormen voordoen. Bloeddrukstijging staat meestal op de voorgrond, maar soms kunnen vochtretentie of stollingsstoornissen aan een tensiestijging voorafgaan.

Er wordt gesproken over pre-eclampsie wanneer in de tweede helft van de zwangerschap hypertensie (>90 mmHg) en proteïnurie (>0,3 gr/l) aanwezig is. (Pre-)eclampsie gaat meestal gepaard met een of meer van de volgende symptomen: hoofdpijn, tintelende vingers, gegeneraliseerd oedeem, pijn in de bovenbuik (bandgevoel), misselijkheid/braken en visusstoornissen. Eclampsie is een vervolgstadium van pre-eclampie. Hierbij treden er één of meerdere (tonisch-clonisch) insult(en) op die door een comateuze fase gevolgd kunnen worden. Bij het HELLP syndroom staan stollingsstoornissen en leverbeschadiging op de voorgrond. De precieze oorzaak van toxicose is onbekend. De behandeling is afhankelijk van de vorm en ernst van de toxicose en dient zowel gericht te zijn op de conditie van de moeder als die van de foetus. Naast bedrust en foetale bewaking (CTG, echo) kan de hypertensie behandeld worden met anti-hypertensiva. Bij een ernstige thrombopenie bij een HELLP kan een thrombocytentransfusie gegeven worden. Ter profylaxe van een insult kan magnesiumsulfaat i.v. gegeven worden. Een insult dient gecoupeerd te worden d.m.v. diazepam of magnesiumsulfaat i.v. Zowel de conditie van de moeder als van het kind kunnen aanleiding zijn de zwangerschap te beëindigen door middel van een sectio caesarea. Na de bevalling treedt meestal spoedig herstel op van de symptomen en van de leverfunctiestoornissen. Men dient er wel beducht op te zijn dat een HELLP en een eclamptisch insult zich ook nog in de eerste 24-48 uur post-partum voor kunnen doen. Controle van de bloeddruk van patiënte post partum is dan ook essentieel.

Klinisch redeneren Differentiaaldiagnosen:

• HELLP • Pre-eclampsie