Casus 9 Fase B

Ziekteverloop Het ziektebeeld verloopt in 3 fasen. Fase 1; de patiënt komt binnen met klachten van chronische sinusitis ethmoïdalis en wordt hiervoor operatief behandeld met een ethmoïdectomie. Fase 2; door de operatie ontstaat liquorlekkage die in eerste instantie conservatief behandeld moet worden. Fase 3; de liquorlekkage lijdt tot meningitis waarvoor operatief herstellen van het liquorlek geïndiceerd is.

Introductie Via haar huisarts wordt mevrouw Wijkenborg-Bogaerts, 39 jaar, naar de polikliniek KNO doorverwezen, waar u dienst hebt als chirurg. Ze overhandigt u het verwijsbriefje van de huisarts.

Verwijsbrief huisarts Geachte collega, Gaarne je oordeel en overname van de behandeling van mevrouw Wijkenborg-Bogaerts, 31 jaar. Sinds drie jaar last van chronische sinusitis beiderzijds. Regelmatig is er purulente rhinoorrhoe en neusverstopping beiderzijds. Frontale hoofdpijn, die erger wordt bij voorover bukken. Bij onderzoek zie ik gezwollen slijmvlies in de neusholten zonder poliepen. Wel is er beiderzijds purulent secreet. Zij werd in de loop van de tijd achtereenvolgens behandeld met xylometazoline spray, twee soorten intranasale corticosteroïden, een recente prednisonkuur van 6 weken en celestonetabletten. Er was geen verbetering in het klachtenpatroon te bereiken. Met vriendelijke groet, J.H. van Lunteren, huisarts

Sinusitis

Anamnese sinusitis

Voorgeschiedenis Op 17 jarige leeftijd heeft patiënt een hersenschudding opgelopen bij een val van de fiets. Hierna heeft zij hoofdpijn klachten gehad gedurende enkele jaren. Deze klachten zijn vanzelf verdwenen. Op 23 jarige leeftijd heeft zij bij het sporten een middenvoetsbeentje gebroken, wat goed is genezen. Op 29 en 33 jarige leeftijd is zij bevallen van respectievelijk een dochter en een zoon, geen complicaties. De klachten van hoofdpijn en verkoudheid bestaan sinds ongeveer een jaar. Gedurende dit jaar is zij hiervoor door de huisarts behandeld.

Eerdere infectie Patiënt heeft sinds de eerste acute periode ruim een jaar geleden regelmatig hoofdpijn- en verkoudheidsklachten. Eigenlijk zijn de klachten nooit helemaal verdwenen. Momenteel zijn de klachten sterk toegenomen.

Allergische reacties Patiënt heeft in het voorjaar last van hooikoorts en gebruikt hiervoor Zyrtec tabletten. Ze heeft geen huisdieren omdat zij allergisch is voor katten. Geen overige bekende allergieën, nooit getest.

Koorts Patiënt heeft de afgelopen maanden ongeveer 2 keer per maand een periode van een aantal dagen koorts gehad, Temperatuur 38,5°C. Commentaar: Chronische sinusitis kan wisselend koorts veroorzaken in perioden van verergering van de ontsteking.

Medicatie Otrivin neusdruppels gebruikt patiënt regelmatig gedurende het afgelopen jaar bij klachten van een verstopte neus. Zyrtec (cetirizine) tabletten 10 mg 1dd1, indien nodig bij hooikoorts klachten. Gedurende het afgelopen jaar drie maal antibiotica kuur gehad (doxycycline) i.v.m. voorhoofdholte ontsteking. De laatste kuur is tien dagen geleden ingezet en hiervan heeft zij twee dagen geleden de laatste tablet geslikt. Ruim 6 weken geleden is tevens gestart met prednison (afbouwend schema, 1e 2 weken 3dd 5mg, 2e 2 weken 2 dd 5 mg, 3e 2 weken 1 dd 5 mg) op voorschrift van de huisarts, laatste tablet 4 dagen geleden genomen. De medicatie heeft geen verbetering van de klachten gegeven. Patiënt gebruikt Femodeen als anticonceptiva.

Hoofdpijn Patiënt geeft aan dat de pijn zich concentreert midden boven tussen de ogen. De pijn strekt zich uit tot ook boven de jukbeenderen.

Druk/vol gevoel op voorhoofd Patiënt klaagt over een drukkend gevoel in het voorhoofd. Bij voorover buigen neemt dit sterk toe.

Neusobstructie Neusverstopping van beide neusgaten. Het lukt patiënt niet om de neus leeg te snuiten.

Neus uitvloed "Soms komt er wat snot uit mijn neus, maar ik kan mijn neus niet goed leeg snuiten."

Reuk Patiënt ruikt nagenoeg niets.

Hoesten Patiënt klaagt over hoesten. Overdag heeft ze hier weinig last van, ’s nachts moet ze vaak hoesten en ligt hier vaak door wakker. Commentaar: Vocht uit de sinussen loopt bij vooroverbuigen van het hoofd via de neus naar buiten. In liggende positie loopt het vocht langs de achterwand van de keel en kan hierdoor hoestprikkels veroorzaken.

Piepen/kortademig Patiënt is in rust niet kortademig, maar heeft bij inspanning last van de verstopte neus en een bonkend gevoel in het voorhoofd.

Tandpijn Patiënt geeft aan dat de hoofdpijn ook vaak uitstraalt richting tanden en kiezen.

Lichamelijk onderzoek sinusitis

Inspectie neusholte Beiderzijds zijn er purulente flarden in de neusholten bij een recht septum. Commentaar: Sinusitis kan ontstaan door ontsteking of door allergie, met of zonder vorming van poliepen. In de acute vorm is het aspect gelijk aan dit bij iedere ontsteking (rood en gezwollen). Plaatje: Inspectie met neus speculum

Inspectie keelholte Post-nasal drip. Pus op de achterste pharynx wand.

Percussie voorhoofd Percussie is pijnlijk op het voorhoofd.

Palpatie voorhoofd Mediaal boven in de oogkas is palpatie drukpijnlijk (uittreedplaats van de nervus supra orbitalis). Palpatie op het voorhoofd verergert het drukgevoel in het voorhoofd.

Aanvullend onderzoek sinusitis

Allergologisch onderzoek (huidtest) Gras +++ Berken ++ Huisstof (mijt) – Katten +++ Honden – Cavia’s – Histamine + Commentaar: Sinusitis kan veroorzaakt worden door allergische reacties of door een ontstekingsproces. Bij een positieve allergie test speelt allergie een rol in het ontstaan van de sinusitis en zal patiënt beter reageren op therapie met corticosteroïden. Bij een recidiverende ontsteking kan behandeling met (onderhouds) antibiotica geïndiceerd zijn.

CT-scan Uitslag: De CT opnamen tonen sluiering van de sinus frontalis, ethmoïdalis en maxillaris. Commentaar: Met behulp van een CT scan kan de diagnose sinusitis met zekerheid gesteld worden. Hierbij levert de scan gedetailleerde informatie over de locatie van de ontsteking en over de anatomie van de patiënt. Deze informatie is waardevol voor de chirurg tijdens ethmoïdectomie. Plaatje: CT scans uit dossier

Neus endoscopie Afslinken neusslijmvlies met cocaïne 7% oplossing op wattenstroken in beide neusholten. Het neusseptum is recht. Beiderzijds zijn er purulente flarden in de neusholten. De conchae inferiores zijn fors, ook na afslinken. Inspectie van de middelste neusgangen toont beiderzijds poliepen aan met pus. Ook boven de concha media links en rechts bevinden zich poliepen. Commentaar: De kaakholten (sinus maxillares), voorhoofdsholten (sinus frontales) en de voorste cellen van de zeefbeenholten (sinus ethmoïdales) draineren in de middelste neusgang. In de kliniek wordt van sinusitis gesproken wanneer een neusbijholte geheel of gedeeltelijk is gevuld met pus. Naast pus kan, vooral bij chronische sinusitis, verdikt slijmvlies of polypeus gedegenereerd slijmvlies worden aangetroffen. Plaatje: Neus endoscopie en verdoving

Sinus maxillaris scopie Met xylocaïne 2%, epinefrine 1:80.000 wordt de buccogingivale plooi beiderzijds geïnfiltreerd. Met de troicard wordt via de fossa canina de sinus maxillaris bereikt. In de sinus bevindt zich veel dik slijmvlies en pus, dat bacteriologisch wordt gekweekt. Commentaar: Doelgroep: elke patiënt met persisterende afwijkingen of bij verdenking op infectieuze oorzaak.

X-sinus/X-schedel Massale sluiëring van alle neusbijholten. Commentaar: een röntgenopname van de sinusholten zal de diagnose sinusitis kunnen bevestigen, maar deze diagnose is aan de hand van anamnese ook al te stellen. Een röntgenopname geeft weinig aanvullende informatie over de locatie van de ontsteking, hiervoor is een CT scan meer geschikt. Plaatje: X-foto met sluiering in alle neusbijholten.

Diafanoscopie Dit onderzoek is verouderd en wordt niet meer toegepast.

Echo sinusholten De echo's van de sinus maxillares tonen beiderzijds geen backwall echo aan. Dit wijst op vocht, cq dik slijmvlies in de holten. Commentaar: Ontsteking van de sinus maxillaris en sinus frontalis kan met behulp van echografie in beeld worden gebracht. De sinus ethmoïdalis ligt hiervoor te diep in de schedel.

Neusvocht lab onderzoek Chronische ontsteking met matige eosinofilie.

Therapie sinusitis

Ethmoïdectomie Type operatie: Ethmoïdectomie beiderzijds Type anesthesie: endotracheale narcose Operatieverslag: Beiderzijds: Afslinken neusholten met cocaïne 7% oplossing. De concha media wordt gemedianiseerd. Inspectie middelste neusgangen: beide zijn van voor naar achteren gevuld met grote poliepen en pus. Na verwijdering van de poliepen in de middelste neusgangen wordt het infundibulum geopend door het verwijderen van de processus uncinatus. De bulla ethmoïdalis wordt geopend. Er zijn veel poliepen en gezwollen slijmvliezen die worden verwijderd. De recessus frontalis wordt geopend. Ook hier is beiderzijds veel verdikt en chronisch ontstoken slijmlies, dat wordt verwijderd. Het ostium maxillare wordt gesondeerd en verwijd. De holten bevatten dikke pus, dat wordt gekweekt. Het ethmoïd wordt verder naar achteren schoongemaakt van poliepen, dik slijmvlies en pus. Met name rechts is er overmatig bloedverlies, dat het zicht behoorlijk belemmert. Vanaf het sfenoïd wordt het dak van achteren naar voren werkend schoongemaakt van polypeus slijmvlies. Er wordt gelfoam met terracortril in het ethmoïd gelegd. Snorverband. Na de operatie wordt patiënt goed wakker. Duur: 55 minuten Bloedverlies: 750 ml Commentaar: Het doel van de operatie is een goede drainage uit de ethmoïdcellen te verkrijgen. Dit kan bewerkstelligd worden door het openen en uitruimen van de voorste ethmoïdcellen, vooral van de recessus frontalis en het infundibulum. Hierdoor is ook de drainage en ventilatie van de sinus frontalis en sinus maxillaris verzekert, wat de kans op genezing vergroot. Toegang tot de ethmoïdcellen kan op 3 manieren worden verkregen:

• Endonasaal via de middelste neusgang, • Transantraal door de sinus maxillares • Uitwendig via de orbita.

De meest gangbare vorm is de endonasale benadering.

Mogelijke complicaties van ethmoïdectomie zijn: • Orbita complicaties door perforatie van de wand van het ethmoïd • Intracraniële complicaties door perforatie van het dak van het ethmoïd • Subcutaan emphyseem • Dubbel zien • Traanklier beschadiging.

Opname KNO Patiënt kan bij operatie direct worden opgenomen omdat er maar een korte wachttijd is.

Liquor lek Intracraniële complicaties van ethmoïdectomie treden in 0,5 % van de gevallen op. De meest voorkomende complicatie is liquor lekkage. De meest voorkomende lekkage plaats is boven het ostium sphenoïdale of de opening van de spehnoïdotomie en in het cavum nasale anterior in de laterale lamel van het os cribriforme.

Opsporen liquorlek

MerceltamponsBepaling 0-sialotransferine

MRIIn T2 zoeken naar lekkagepositief

CT-cisternografie

negatief

Scopie KNOEventueel met intrathecaal fluorescine

negatief

Grootte lekkagepositief

Sluiten lekkagevia KNO zijde

klein

Sluiten lekkageschedelbasisplastiek transcranieel

groot

posi

tief

Anamnese liquorlek

Neus uitvloed Patiënt zegt dat er af en toe waterig vocht uit haar rechter neusgat loopt, vooral wanneer ze haar hoofd voorover buigt. Ze heeft niet constant een loopneus. Het wordt vooral minder als ze gaat liggen.

Hoofdpijn Patiënt heeft nog steeds hoofdpijn, maar niet meer zo'n drukkend gevoel als voor de operatie. Wanneer ze rechtop zit wordt de hoofdpijn erger, als ze gaat liggen trekt het weg. Commentaar: Bij een verlaagde liquordruk treedt rek op in de pijngevoelige hersenvenen die bovendien verwijd zijn door de lage liquordruk.

Hoesten Patiënt klaagt dat ze steeds moet hoesten als ze gaat liggen.

Lichamelijk onderzoek liquor lek

Temperatuur De temperatuur is iets verhoogd door operatie. Commentaar: Om een plotselinge temperatuurverhoging tijdig te kunnen signaleren moet de temperatuur minstens 2 maal daags worden gemeten.

Inspectie neus inwendig De neusholte is vochtig en bedekt met gestold bloed, geen tekenen van verse bloeding.

Laboratorium liquor lek

Neusvocht laboratorium onderzoek U plaatst een meroceltampon in de neus om het vocht op te vangen. Bepaling 0-sialotransferine: positief (deze bevinding is bewijs voor de aanwezigheid van liquor in het neusvocht) Het neusvocht bevat glucose, concentratie 3 mmol/l (normaalwaarde 0). Commentaar: neusvocht bevat normaal gesproken geen glucose. Aanwezigheid van glucose in het neusvocht kan aanwijzing zijn voor het bestaan van een liquor lekkage. Indien positief MRI in T2 zoeken naar lekkage, indien negatief CT-cisternografie

Liquor punctie Een liquor punctie is niet geïndiceerd omdat het geen aanvullende informatie levert. Alle liquor waarden wijken niet af van normaal.

Aanvullend onderzoek liquor lek

MRI schedel Het MR apparaat wordt ingesteld op T2 opnamen. De liquorruimten zijn wit gekleurd. Liquorlekkage wordt met dit onderzoek aangetoond. Commentaar: Het MR apparaat is standaard ingesteld op T1, hierop zijn de liquorruimten en de bloedvaten zwart gekleurd. Voor een afbeelding van liquorlekkage kan het MR apparaat op T2 opnamen worden ingesteld. Hierbij zijn de liquorruimten wit gekleurd en is een lekkage als een witte streep te zien. Vaststellen van meningitis kan met behulp van liquor onderzoek, hierbij is een MRI over het algemeen niet nodig. Voor het inschatten van de uitgebreidheid van een tuberculose meningitis kan een MRI worden aangevraagd.

Liquor druk 10 cm waterdruk. Commentaar: Liquor wordt geproduceerd door de plexus choreoïdeus in de ventrikels. De dagelijkse productie bedraagt tussen de 400 en 500 ml. Het totale volume van de liquor bedraagt ca. 150 ml. Dit houdt in dat de liquor drie keer op een dag geheel wordt vervangen. De normale druk van de liquor is bij volwassenen ongeveer 15 cm waterdruk (in liggende positie). Verhoogde

druk kan wijzen op een belemmering van de afvoer van liquor, een verlaagde druk van duiden op liquor lekkage

X-schedel Partiële sluiering van het ethmoïd. Wandstandige sluiering beiderzijds van de sinus maxillaris. Geen afwijkingen aan bot- of hersenweefsel. Commentaar: bij een grote opening in de dura mater kan pneumocephalus ontstaan. Dit is aan te tonen met een röntgen foto of een CT. Pneumocephalus is een indicatie voor operatief ingrijpen. CT schedel De CT opnamen tonen gedeeltelijke sluiering van de sinus frontalis, ethmoïdalis en maxillaris. Commentaar: bij een grote opening in de dura mater kan pneumocephalus ontstaan. Dit is aan te tonen met een röntgen foto of een CT. Pneumocephalus is een indicatie voor operatief ingrijpen.

CT-cisternografie Inspuiten van contrastvloeistof bij het maken van de CT. Hierdoor is liquorlek vast te stellen.

Therapie liquor lek (conservatief) Liquor lekkage kent 3 opvolgende behandelingsmogelijkheden. Conservatieve therapie is de eerste mogelijkheid. Wanneer dit na 1 a 2 weken geen effect blijkt te hebben kan een drain worden aangelegd. Heeft dit ook geen effect dan zal uiteindelijk geopereerd moeten worden.

Bedrust (1) U schrijft de patiënt bedrust voor gedurende 1 a 2 weken met het hoofd omhoog. Commentaar:

Advies niet snuiten (1) De neus niet snuiten of ophalen.

Laxeermiddelen (1) Laxeermiddelen voorkomen verhoogde intra-abdominale en intra-thoracale druk bij de stoelgang.

Externe Lumbale Drain (2) U legt een lumbale drain aan om de liquor druk te verlagen. De druk op de drain wordt de eerste 24 uur laag gehouden en hierna weer voorzichtig opgebouwd tot de normale waarde van 15 cm waterdruk. Commentaar: Liquor is een etsende vloeistof die er voor zorgt dat een gat in de dura niet wil dichten zolang er nog liquor doorheen stroomt. Indien conservatieve therapie geen effect heeft op de liquor lekkage kan de liquor druk kunstmatig verlaagd worden door een externe lumbale drain. De afvloed van liquor door het gat in de dura mater wordt hierdoor gestopt zodat het gat de mogelijkheid krijgt om zich te sluiten.

Operatief dichten van liquor lekkage (3) Vier tot 24 uur voor de operatie wordt een kleurstof (methyleenblauw) in de liquor gespoten door middel van een lumbaal punctie. Aan de hand hiervan kan tijdens de operatie de locatie van het liquorlek opgespoord worden.

Meningitis Oorzaak van het ontstaan van meningitis als complicatie van de operatie:

Bij fracturen van de achterwand van de sinus frontalis is vrijwel steeds de frontale dura eveneens beschadigd. Via de neus bestaat een open verbinding tussen de intracraniële ruimte en de buitenwereld met grote kans op nasale liquorroe, pneumencephalus en meningitis. Meningitis kan hematogeen ontstaan (via neus-, keelholte, longen), vanuit ontstekingsprocessen in de omgeving (chronische otitis media, sinusitis) of per continuitatem (open schedelbasisfractuur).

Anamnese meningitis

Hoofdpijn De hoofdpijn neemt toe van een vervelende pijn tot knallende koppijn die het denken volledig beheerst.

Algemene malaise Patiënt voelt zich erg ziek.

Spierpijn De pijn gaat van een grieperig gevoel in de rug en nek over in duidelijke verschijnselen van nekstijfheid.

Gewrichten van armen en benen Patiënt voelt zich anders dan normaal. Ze kan haar armen wel normaal gebruiken, maar heeft een stijve rug en benen van het liggen. Uiteindelijk: Patiënt voelt zich beroerd en beweegt armen en benen het liefst helemaal niet.

Koorts Patiënt voelt zich koortsig en zweterig.

Zweten Patiënt klaagt over zweten en ze voelt zich koortsig.

Misselijkheid De patiënt voelt zich slap en misselijk.

Braken De patiënt heeft gebraakt.

Lichamelijk onderzoek meningitis

Temperatuur De temperatuur is 39 graden en loopt verder op.

Bloeddruk Normaal Commentaar: Een verlaagde bloeddruk kan wijzen op sepsis.

Polsfrequentie Verhoogd.

Nekstijfheid Patiënt vertoont tekenen van nekstijfheid.

Epileptische aanvallen Patiënt is niet bekend met epilepsie. Bij een ernstige meningitis krijgt patiënt een epileptische aanval. Commentaar: Wanneer de epileptische aanvallen zich herhalen kunt u eventueel een onderhoudsdosering anti-epileptica geven tot de meningitis is genezen. Indien patiënt niet bekend is met epileptische aanvallen kan deze dosis na herstel worden afgebouwd indien blijkt dat de epilepsie niet blijvend is.

Opisthotonus Soort nekstijf, maar dan met het hele lichaam krom achterover.

Teken van Brudzinski I Positief.

Teken van Kernig Positief. Plaatje: Teken van Kernig

Lichamelijk onderzoek armen Verminderde bewegelijkheid schouders. Passieve beweging wel normaal, maar pijnlijk. Weerstand bij het bewegen van de schouders.

Lichamelijk onderzoek benen Duidelijk weerstand bij het buigen van het heupgewricht, zeker bij een gestrekte stand van de knie.

Oriëntatie in plaats en tijd Bij ernstige meningitis raakt de oriëntatie licht gestoord.

Laboratorium meningitis De labuitslagen van liquor alleen zeggen niet veel, de ratio ten opzichte van de bloedwaarden wel: albumineratio, IgG-ratio en de combinatie van die twee, de immunoglobuline-G-index.

Liquor kweek Een liquor kweek wordt opgezet om de aanwezigheid van micro-organismen in liquor aan te tonen. De wachttijd hiervoor is enkele dagen. Direct wordt de uitslag van de gram meting gegeven, deze is: gram positieve coccen. Kweekuitslag: Kweekuitslag: Staphylococcus aureus.

Conclusie: bacteriële meningitis veroorzaakt door Staphylococcus aureus. Commentaar: Mogelijke toepassingen: bij verschijnselen van hersenvliesontsteking of encephalitis.

Liquor aantal cellen Daling door liquorlek en daarna verhoging door meningitis naar maximaal 10.000.

Liquor totaal eiwit Verhoging door meningitis naar maximaal 1 g/liter.

Liquor glucose Verlaagd tot bijna nul doordat de bacteriën de suiker opnemen.

Ontstekingsfactoren in het bloed Bloed BSE: verhoging door operatie en meningitis. Bloed Leucocyten en Bloed Leucocyten Staafkernigen fractie: geleidelijke verhoging bij meningitis.

Aanvullend onderzoek meningitis

CT Met behulp van de CT scan kan aangetoond worden dat de bloed-liquor barrière verstoord is. Dit is een aanwijzing voor het bestaan van meningitis. Meningitis kan echter beter worden vastgesteld met liquor onderzoek.

MRI De MRI wordt met contrast gemaakt. Hierbij kleuren de hersenvliezen wit, wat duidt op aantasting van de bloed-liquor barrière, waarschijnlijk veroorzaakt door meningitis. MRI is niet nodig om meningitis aan te tonen.

Therapie meningitis Flucloxacilline/Cefatazidim i.v. 18 gr/24u U schrijft een intraveneus combinatiepreparaat voor van Flucloxacilline 12 gr/24 uur en Cefatazidim 6 gr/24 uur (Normale dosering: 1,5 gr/ 24 uur en 1,5-4 gr/24 uur). Commentaar: Indicaties Flucloxacilline: Infecties, veroorzaakt door voor deze penicilline gevoelige stafylokokken, met name de penicillinease producerende stammen. Indicaties cefatazidim: Infecties van luchtwegen, urinewegen, botten en gewrichten, huid en weke delen, KNO-infecties, maardarm-, galweg- en buikinfecties, sepsis, meningitis. Om de bloed-liquor barrière te overbruggen moet de dosering bij meningitis veel hoger zijn dan de normale dosering. Omdat het hier een ziekenhuisinfectie betreft moet een breder spectrum gekozen worden dan normaal, waarbij hoge dosering penicilline zou volstaan. Kleurstof inbrengen 4 tot 24 uur voor de operatie wordt kleurstof in de liquor gespoten. Hiermee kan lekkage aangetoond worden en kan het lek worden gelokaliseerd.

Operatief sluiten liquorlek Operatieverslag: Tijdens deze ingreep gaan de reukzenuwen vaak verloren.

Commentaar: Chirurgisch ingrijpen is geïndicideerd bij een liquorlek wanneer:

• na 2 weken de lekkage nog niet is afgenomen en of na 6 weken de lekkage nog niet is gestopt,

• lekkage terugkeert na operatie, • pneumocephalus vastgesteld is, • meningitis optreedt, • oorontsteking optreedt.

Technische opbouw casus: koppeling parameters, symptomen en operaties

Constante relevante symptomen Voorgeschiedenis, eerdere infectie, allergische reacties, tandpijn, allergologisch onderzoek, sinus maxillaris scopie, echo sinusholten

Mate van sinusitis Fase 1 van het ziektebeeld wordt door deze parameter bepaald. Symptomen: hoofdpijn, drukgevoel op voorhoofd, neusobstructie, neus uitvloed, reuk, hoesten, piepen/kortademig, inspectie keelholte, inspectie neusholte, percussie voorhoofd, palpatie voorhoofd, neus endoscopie, CT-scan, MRI, x-sinus, x- schedel. Laboratorium: ? Therapie: Ethmoïdectomie Verloop: Bij de start van de casus is de mate van sinusitis hoog en neemt af door de ethmoïdectomie.

Mate van meningitis Fase 2 en 3 worden door deze parameter bepaald. Symptomen: neus uitvloed, hoofdpijn, hoesten, malaise, spierpijn, koorts, zweten, misselijkheid, braken, teken van Brudzinski, teken van Kernig, epileptische aanvallen. Laboratorium: Liquorkweek, Liquor aantal cellen, Liquor totaal eiwit, Liquor glucose, polsfrequentie, temperatuur, Bloed BSE, Bloed Leucocyten, Bloed Leucocyten Staafkernigen fractie. Therapie: bedrust, laxeren, niet snuiten, niets per os, infuus, maagsonde, antibiotica, operatief sluiten liquorlek. Verloop: De mate van meningitis is normaal bij de start van de casus en loopt op door de ethmoïdectomie.

Effecten van therapie op parameters

Ethmoïdectomie Mate van sinusitis: direct afname tot normaal niveau Meningitis: geleidelijke toename van liquorlek naar meningitis Temperatuur: direct 38,5 na 1 dag daling naar normaal, daarna sterke stijging. Polsfrequentie: geleidelijke toename t.o.v. normaal. Liquor druk: verlaging van 14 naar 10 in enkele uren. Liquor aantal cellen: sterke toename na 2 dagen t.o.v. normaal. Liquor totaal eiwit: vanaf normaal daling na 1 dag, daarna sterke stijging. Liquor glucose: vanaf normaal sterke daling naar bijna nul na 2 dagen. Bloed BSE: direct na operatie stijging en doorstijgen door meningitis. Bloed Leucocyten: stijging na 2 dagen

Bloed Leucocyten Staafkernigen fractie: stijging na 2 dagen.

Operatief sluiten liquorlek In combinatie met antibiotica zorgt de operatie voor totale genezing en stopt de casus.

Schematisch overzicht

Maak ziek:Ernstige sinusitis klachten(constant)

Knallende koppijnVia haar huisarts wordt mevrouw Wijkenborg-Bogaerts, 39 jaar, naar depolikliniek KNO doorverwezen, waar u dienst hebt als chrirurg. Zeoverhandigt u het verwijsbriefje van de huisarts.

© Tender project

Anamnese

Lichamelijk onderzoek

Aanvullend onderzoek

Laboratorium

Hoofdpijn

Inspectie neusholte

Koorts

Eerdere infectie

Reuk

Drukgevoel voorhoofd

Neusobstructie

Hoesten

Tandpijn

Inspectie keelholte

Percussie voorhoofd

Palpatie voorhoofd

CT scan

Neus endoscopie

Echo sinusholten

x-sinus

Neusvocht kweek

Liquor totaal eiwit

Liquor druk

Algemene malaise

Misselijkheid/braken

Bewustzijn

Epileptie

Nekstijfheid

Temperatuur

Polsfrequentie

Inspectie huid

Auscultatie thorax

Liquor aantal cellen

MRI

Liquor kweek

Informatie Effect Rule

Symptomensinusitis

Operatie

LegendaSymptomen

liquorlek/meningitis

Teken van Kernig

Teken van Brudzinski

Bedrust

Neus nietsnuiten

Laxeren

ExterneLumbale Drain

Therapie liquor lek afwachtend

Antibiotica

Liquor lekoperatief sluiten

Is al een externe lumbaledrain aangelegd?

Waarschuwing:U kunt eerst conservatief

behandelen met drainnee

Sluiten liquorlek:- Liquorlek is dicht- Automatisch antibiotica gegeven- Stop simulatie

jaTherapie meningitis door liquorlek

Edmoïdectomie

Operatie met complicatie:- Verhelpen sinusitis- Ontstaan liquorlek en naenkele dagen meningitis

Opname KNO

Automatisch opnameKNO

Is al een CT-scangemaakt?

ja

Waarschuwing:Voor operatie kunt u betereerst een CT-scan maken

nee

Waarschuwing:Na 4 uur nog niet op wachtlijst

edmoidectomie =>Patiënt vraagtwaarom ze niet geopereerd wordt

Therapie sinusitis

Infuus

maagsonde

Nietsper os

Neus uitvloed

Allergie onderzoek

X-schedel

Neusvocht lab

WaarschuwingenPatiënt klaagt over hoofdpijnPatiënt heeft overgegevenPatiënt voelt zich koortsigPatiënt heeft insult gehad

Onderzoek armen

Onderzoek benen