ONDERZOEK

Tussen ideaal en werkelijkheid Transmurale zorgafspraken over sinusitis maxillaris door modificatie van de NHG-standaard

K.J. GORTER P.R.J.W. RUDING M.e.V.M. LUYKX ET AL.

Gorter KJ, Ruding PRJW, Luykx MCVM, Van Benthem PP, Delnoij DMJ. Tussen ideaal en werkelijkheid. Transmurale zorgafspraken over sinusitis maxillaris door modificatie van de NHG­standaard. Huisarts Wet 1998;41(7):328-32. Inleiding Toepassing van de NHG-Standaard Sinu­sitis roept vragen op bij patienten, huisartsen en KNO-artsen. Wij onderzochten of door huisartsen en KNO-artsen gezamenlijk opgestelde transmurale zorgafspraken de zorg op huisarts- en patientniveau in positieve zin kunnen belnvloeden. Methoden De interventiegroep bestond uit twaalf huisartsen die een van de standaard afgeleid trans­muraal zorgprotocol toepasten. Wij vergeleken de interdoktervariatie binnen deze groep met de inter­doktervariatie binnen een controlegroep van negen andere huisartsen. Voorts werd onderzocht in hoe­verre het zorgprotocolleidde tot eerdere KNO-dia­gnostiek bij patienten met tevens endonasale patho­logie, en werd nagegaan welk effect het protocol had op de kosten. Resultaten Alleen met betrekking tot het antibio­tisch beleid was de interdoktervariatie binnen de in­terventiegroep duidelijk minder dan binnen de con­trolegroep. In beide groepen werden patienten na on­geveer vier weken verwezen naar de KNO-arts. Er zijn aanwijzingen dat patienten met tevens endona­sale pathologie in de interventiegroep eerder werden verwezen naar de KNO-arts. Voorts lijken de kosten van zorg minder te zijn in de interventiegroep, dank­zij het terughoudend voorschrijven van antibiotica in het eerste consult, de keuze van het soort antibioti­cum, het minder vaak aanvragen van sinusfoto's en het minder vaak verwijzen naar de KNO-arts. Conclusie De NHG-standaard is een goed uit­gangspunt om op lokaal niveau transmurale zorgaf­spraken te maken. Bovendien blijkt dat door derge­lijke afspraken de discrepantie kan verrninderen tus­sen het in de NHG-standaard voorgestelde beleid en de dagelijkse praktijk van de huisarts.

K.J. Gorter en M.C.v.M. Luykx, beiden huisarts; dr. P.R.J.W. Ruding en dr. P.P. van Benthem, beiden KNO-arts in Ziekenhuis Centrum Apeldoorn; dr. D.M.J. Delnoij, onderzoeker Nivel. Correspondentie: K.J. Gorter, Adelbrechtgaarde 5, 7329 AT Apeldoorn.

328

Inleiding

Sinusitis maxillaris komt veel voor in de huisartspraktijk en wordt gekenmerkt door een veelal spontane genezing. 1 In de NHG-Standaard Sinusitis wordt een af­wachtend beleid geadviseerd, in combina­tie met voorlichting en symptoombestrij­ding. Aanvullend onderzoek door middel van een sinusfoto is de eerste vier weken niet nodig.2 Binnen een week kan verbete­ring van de klachten worden verwacht en na vier weken is 90 procent van de patien­ten, met of zonder antibioticum, hersteld. Hoewel er nog enige tijd klachten kunnen blijven bestaan, geneest ook het meren­deel van deze acute sinusitiden met ge­protraheerd be loop volledig.

Bij patienten bij wie de initiele klachten emstiger van aard zijn (koorts, algemene malaise, negatieve gevolgen voor het functioneren) en langer dan vijf dagen du­ren, kan een antibioticum worden overwo­gen.3 Een vertraagd beloop kan ook op an­dere oorzaken wijzen.4

N aast dit ideaal van de standaard is er de werkelijkheid van de alledaagse huisarts­praktijk,5 met onzekerheden van huisart­sen rond het stell en van de diagnose sinu­sitis, onvrede van patienten over (te?) lan­ge morbiditeit en opvattingen van KNO­artsen.

In Apeldoom hebben sinds 1991 regelma­tig besprekingen plaats tussen huisartsen­groepen en vertegenwoordigers van spe­cialistenmaatschappen, met als doel el­kaars werkwijze beter te leren kennen. Hierbij wordt ook gebruik gemaakt van de NHG-standaarden, die dan niet als eind­punt dienen maar eerder als vertrekpunt voor de bespreking.6 Dit kan dan weer een beginfase zijn voor werkafspraken ten aanzien van het zorgprocesJ Ook het NHG heeft zich uitgesproken voor derge­lijke transmurale werkafspraken.8

Bij een dergelijke bespreking over de werkwijze van huisartsen en KNO-artsen bij patienten met klachten van een sinusi­tis maxillaris werd door de specialisten in­houdelijk kritiek uitgeoefend op een aan­tal aspecten van het huisartsgeneeskundig beleid. Deze kritiek spitste zich toe op de

wisselende antibiotische therapiekeuze, het grote aantal aangevraagde sinusfoto's en de late verwijzing bij persisterende klachten. De specialisten noemden in dit verb and het onnodig lang durende onge­mak voor de patient en mogelijke onder­liggende endonasale pathologie (met name polyposis nasi, onvoldoende func­tionerend ostiomeataal complex en malig­niteiten). De deelnemende huisartsen had­den op hun beurt kritiek op het aantal pa­tienten dat in hun perceptie na verwijzing onnodig lang in de tweede lijn onder be­handeling bleef. Anderzijds bestond ech­ter ook bij sommige huisartsen twijfel over de haalbaarheid binnen de arts-pa­tientrelatie van het langdurig afwachtende beleid dat in de standaard wordt voorge­steld.

Deze besprekingen tussen huisartsen en KNO-artsen vormden de basis voor een protocol voor transmurale zorg voor pa­tienten met sinusitis maxillaris. In de con­ceptfase werd dit ter becommentariering voorgelegd aan de NHG-werkgroep Acu­te Sinusitis. De voomaamste kritiek van deze werkgroep betrof het te imperatief voorschrijven van antibiotica. Dit onder­deel van het concept werd daarom aange­past: vooral in het eerste consult is er nu plaats voor beleid zonder antibiotica maar met voorlichting en zelfinstructie; indien bij vervolgconsulten sprake is van persis­terende morbiditeit, verschuift het geadvi­seerde beleid meer in de richting van anti­biotische therapie.

Het transmurale zorgprotocol dient als een modificatie van de standaard, vooral bij patienten met een geprotraheerd be­loop. In de eerste vier weken zijn er geen wezenlijke verschillen met de standaard: indien er in het eerste consult sprake is van heftige algemene symptomen en in het tweede en/of derde consult van blijvende morbiditeit na niet-antibiotische therapie, worden antibiotica geadviseerd. De keuze van de antibiotica is dan conform de stan­daard: amoxicilline, doxycycline of cotri­moxazol. Er is geen plaats voor aanvullen­de diagnostiek (sinusfotolecho).

Indien de klachten vier weken na het eerste contact met de huisarts niet vol-

HUISARTS EN WETENSCHAP 1998; 41(7)

doende verbeterd zijn, gaat het transmura­Ie protocol verschillen van de standaard: de huisarts verwijst bij een dergelijk be­loop naar de KNO-arts voor een eenmalig consult en vraagt tevens een (eerste!) si­nusfoto aan, die tijdens dit consult direct wordt beoordeeld door de KNO-arts. In­dien een sinusitis wordt vastgesteld, vindt een kaakspoeling plaats; controle na tien dagen wordt door de huisarts verricht. In­dien bij rhinodiagnostiek ook nog andere pathologie wordt vastgesteld, vindt terug­verwijzing naar de huisarts plaats, met een behandeladvies. Aileen bij aanwijzingen voor maligniteit neemt de KNO-arts de behandeling over.

In dit artikel wordt verslag gedaan van een onderzoek naar het effect van dit protocol op huisartsniveau (het huisartsgeneeskun­dig handelen) en op patientniveau (de pa­tientenzorg en de kosten). Hiertoe worden de volgende vragen beantwoord: • Leidt ons Apeldoomse transmuraal

zorgprotocol voor sinusitis maxillaris tot minder interdoktervariatie ten aan­zien van het huisartsgeneeskundig han­delen?

• Heeft een dergelijk protocol tot gevolg dat patienten met sinusitis maxillaris en tevens endonasale pathologie eerder bij de KNO-arts komen?

• Draagt een dergelijk protocol bij tot vermindering van de kosten van zorg?

Methoden

Design De interventiegroep bestond uit de twaalf huisartsen (allen tot een hagro behorend), die samen met de twee aan dit onderzoek deelnemende KNO-artsen de eerste versie van het transmurale zorgprotocol hadden ontwikkeld. De controlegroep bestond uit negen huisartsen uit een andere hagro, die het protocol niet kenden, en ook geen ge­structureerd overleg met de twee KNO­artsen hadden.

Aile praktijken zijn gelegen in hetzelf­de verstedelijkte gebied; de gebieden van de twee hagro's grenzen echter niet aan el­kaar. De samenstelling van de twee ha-

HUISARTS EN WETENSCHAP 1998; 41 (7)

ONDERZOEK

gro's kwam overeen op het punt van ge­middelde leeftijd, man-vrouwverdeling, solo-duoverdeling en aantal jaren praktij­kervaring. Beide hagro's maakten deel uit van dezelfde RHV en waren vergelijkbaar actief op het gebied van deskundigheids­bevordering. Bovendien hadden ze voor­afgaand aan het onderzoek een gelijk ken­nisniveau met betrekking tot de NHG­Standaard Sinusitis, zoals bleek uit de sco­res van beide groepen op een kennistoets die is gebaseerd op het bijbehorende DKB-pakket.

De leden van de interventiegroep be­handelden patienten met sinusitisklachten volgens het transmurale zorgprotocol; de leden van de controlegroep deden dat op de voor hen gebruikelijke wijze. Wei wer­den zij door een van de huisarts-onderzoe­kers nog eens gewezen op het belang van een juiste insluiting op basis van de in de standaard genoemde criteria. Gedurende de looptijd van het onderzoek werden bei­de hagro's, onafhankelijk van elkaar bena­derd door de huisarts-onderzoekers om de compliantie te bevorderen.

De twee KNO-artsen zag en aselect pa­tienten uit be ide hagro's. Zij behoorden tot dezelfde maatschap, waren werkzaam in hetzelfde ziekenhuis en hebben dezelfde opleiding gevolgd. Op grond daarvan werd aangenomen dat beiden globaal de­zelfde behandeling toepasten bij patienten met sinusitis.

Gegevensverzameling De registratie van gegevens yond plaats van 1 juli 1995 tot 1 juni 1996.

Het registratieformulier voor de huis­artsen omvatte onder meer de volgende ru­brieken: - geboortedatum patient; - datum consult (op het formulier was

ruimte voor vijf consulten binnen een episode);

- eerdere sinusitisepisode van de patient in de twaalf maanden voorafgaand aan de registratie (jalnee); symptomen van de patient (acht catego­rieen: voorafgaande verkoudheid, ge­kleurde rinorroe, maxillaire kloppijn, postnasale drip, pijn erger bij voorover bukken, koorts, emstige pijn en alge-

mene verschijnselen), te scoren als jalnee;

- voorlichting en zelfzorginstructie gege­yen door huisarts (vijf categorieen: 'klacht meestal binnen week over', 'waarom nog geen antibiotica?', in­structie spoelen met zout water, gebruik neusdruppels, gebruik pijnstillers), te scoren als jalnee;

- voorgeschreven medicatie (acht cate­gorieen: paracetamol 500 mg, parace­tamollcodeine 510 of 520 mg, doxycy­cline I maal200 dan 100 mg, amoxicil­line 375 mg, amoxicilline 500 mg, am­oxicilline 750 mg, cotrimoxazol 960 mg, anders), te scoren als ja/nee, terwijl bij 'anders' ook het middel moest wor­den ingevuld;

- aanvraag sinusfoto (jalnee); - verwijzing KNO-arts (jal nee).

Bij een verwijzing naar de KNO-arts wer­den in de polikliniek vervolgvragen inge­vuld over onder meer:

datum sinusfoto; - datum consult KNO-arts; - datum kaakspoeling; - voorgeschreven medicatie (open

vraag)~

- vervolgconsult KNO (jalnee); indien ja: reden vervolgconsult (open vraag).

Analyse Patienten werden ingesloten indien zij drie of meer van de boven opgesomde symptomen vertoonden. Patienten onder de 18 jaar werden uitgesloten.

Ter beantwoording van de eerste vraag­stelling werden de gegevens van de regi­stratieformulieren geanalyseerd op het ni­veau van de huisartsen. Het ging bij deze vraag immers om veranderingen in het handel en van individuele huisartsen. Bij het aggregeren van de gegevens naar huis­artsniveau bleek dat er grote verschillen waren in het aantal geregistreerde sinus i­tispatienten. Twee huisartsen hadden slechts twee patienten ingesloten, twee an­dere respectievelijk 68 en 81. Bij de analy­ses op huisartsniveau zijn de twee huisart­sen met slechts twee patienten weggela-

329

ten. Deze analyses hebben daarmee be­trekking op 9 huisartsen in de controle­groep en lOin de interventiegroep.

De interdoktervariatie werd in kaart ge­bracht voor de volgende aspecten: - het gemiddeld aantal consulten per

huisarts per sinusitisepisode; de gemiddelde episodeduur (aantal da­gen tussen het eerste en laatste consult in een episode) per huisarts;

- het gemiddeld percentage episoden per huisarts waarin een antibioticum werd voorgeschreven;

- het gemiddeld percentage episoden per huisarts waarin een verwijzing naar de KNO-arts had plaatsgehad en waarin een sinusfoto was aangevraagd.

Voor zover verwijzingen hadden plaatsge­had en sinsufoto's waren aangevraagd door huisartsen, werd bovendien per huis­arts het gemiddeld aantal dagen tussen het eerste consult en de verwijzing of aan­vraag voor een sinusfoto nagegaan.

De variatie werd beschreven door voor deze variabelen voor huisartsen in de in­terventie- en controlegroep het gemiddel­de en de standaarddeviatie weer te geven. Naarmate de standaarddeviatie hoger is, is de homogeniteit binnen de groep lager. Verschillen in groepsgemiddelde tussen interventie- en controlegroep werden ge­toetst met behulp van de t-toets.

Voor de beantwoording van de tweede vraagstelling werden gegevens op patient­niveau geanalyseerd. Aangezien het om relatief kleine aantallen ging, was aggre­gatie van deze gegevens naar huisartsni­veau niet zinvol. De eigenlijke eenheid van analyse was echter de huisarts. Feite­lijk was hierdoor sprake van een clustering van meting en op patientniveau rond de di­verse huisartspraktijken. Daarom moest rekening worden gehouden met de moge­lijkheid van samenhangende uitkomsten rond eenzelfde praktijk. Om die reden is statistisch toetsen op patientniveau achter­wege gelaten.

Ook voor het beantwoorden van de der­de vraagstelling werden gegevens op pa­tientniveau geanalyseerd. We gingen na of patienten in de interventiegroep in een la­ger percentage van de episoden een anti-

330

ONDERZOEK

bioticum kregen voorgeschreven, werden verwezen of een sinusfoto kregen.

Om meer inzicht te krijgen in de doel­matigheid van het voorschrijfgedrag, ten­slotte, werden aanvullende gegevens op consultniveau geanalyseerd. Nagegaan werd of in de interventiegroep minder snel werd voorgeschreven en of vaker werd ge­kozen voor de in de NHG-standaard aan­bevolen, goedkope antibiotica (doxycy­cline, amoxicilline, cotrimoxazol) dan in de controlegroep. Omdat ook bij deze vraagstelling sprake is van clustering rond de diverse huisartspraktijken, werden de verschillen op patientniveau niet statis­tisch getoetst.

Resultaten

In totaal werden door de 21 huisartsen 577 patienten ingesloten: 213 door de inter­ventiegroep en 364 door de controlegroep (label 1). In de controlepraktijken bleken procentueel tweemaal zoveel sinusituspa­tienten te zijn ingesloten, terwijl naar ver­houding meer patienten eerder een sinusi­tis hadden doorgemaakt. Anderzijds had­den de patienten uit de interventiepraktij­ken in het eerste consult gemiddeld meer

symptomen die duidden op een sinusitis (t = -6,2; p<O,OO).

Interdoktervariatie De gemiddelden voor het voorschrijven, verwijzen en aanvragen van sinusfoto's lagen in de interventiegroep lager dan in de controlegroep (label 2). Dat betekent dat het 'gemiddelde' handelen in de inter­ventiegroep meer conform de (gemodifi­ceerde) standaard was. Deze verschillen zijn echter niet significant; beide groepen wijken aIleen significant van elkaar af voor wat betreft de gemiddelde episode­duur. Overigens was de episodeduur op patientniveau in de meeste gevallen 0, doordat de meeste episoden uit slechts een consult bestonden.

Ook de standaarddeviatie van het ge­middelde handelen was binnen de inter­ventiegroep over het algemeen groter dan binnen de controlegroep. In die gevallen bestond binnen de interventiegroep dus een grotere interdoktervariatie dan in de controlegroep. Uitzondering vormt de ge­middelde episodeduur per huisarts, die in de controlegroep een grotere spreiding vertoont. De tijd die verstreek tussen het eerste consult en het aanvragen van een si­nusfoto, varieerde eveneens sterk.

Tabel1 Patientenpopulatie en sinusitispatienten in interventie- en controlegroep

Interventiegroep Controlegroep

Totaal aantal patienten 28.332 23.126

Geregistreerde sinusitispatienten - absoluut aantal 213 364 - per 1000 ingeschreven patienten* 7,5 15,8

Praktijkpopulatie - % ziekenfondsverzekerden 57 59 - % vrouwen 52 51

-% 0-19jaar 22 22 - % 20-59 jaar 56 58 - % 2:60 jaar 22 20

Sinusitispatienten - gemiddelde leeftijdt 39,6 40,1 - % met eerdere sinusitis 14 20 - aantal symptomen in eerste consult 5,0 4,2

* In de registratieperiode van 11 maanden. t Van patienten boven de 18 jaar.

HUISARTS EN WETENSCHAP 1998; 41(7)

Endonasale pathologie Uit de interventiepraktijken werden 18 pa­tienten verwezen, uit de controlepraktij­ken 33. Endonasale pathologie werd vast­gesteld bij respectievelijk 4 en 20 van hen (22 versus 61 procent).

De patienten met endonasale patholo­gie uit de interventiepraktijken kwamen na gemiddeld 27 dagen bij de KNO-arts

ONDERZOEK

terecht, die uit de controlepraktijken na gemiddeld 36 dagen.

Kosten Uit tabel3 blijkt dat in de interventieprak­tijken minder vaak een antibioticum werd voorgeschreven, een verwijzing plaats­yond of een sinusfoto werd aangevraagd dan in de controlegroep.

Tabel 2 Aspecten van het handelen van de huisartsen in interventie- en controlegroep. Gemiddelde en standaarddeviatie (sd), en t- en p-waarde van de verschillen in gemiddelde

Gemiddeld aantal consulten per sinusitisepisode per huisarts

Gemiddelde episodeduur per huisarts in dagen

Gemiddeld percentage episoden met - antibioticum per huisarts - verwijzing per huisarts - sinusfoto per huisarts

Gemiddeld aantal dagen tussen - 1 e consult en verwijzing per huisarts* - 1 e consult en sinusfoto per huisartst

Interventie­groep (sd)

n=10

1,3 (0,22)

4,7 (4,00)

74% (0,22) 7% (0,08) 8% (0,09)

36,1 (15,93) 28,4 (12,95)

Controle­groep (sd)

n=9

1,4(0,15)

10,4 (5,41)

78% (0,10) 11 % (0,07) 12% (0,06)

30,2 (16,70) 21,9 (11,42)

p

1,29 0,21

2,62 0,02

0,47 0,65 1.18 0,25 1,14 0,27

-0,71 0,49 -1,02 0,33

• n= 7 in interventiegroep. t n=6 in interventiegroep

Tabel3 Voorschrijven antibiotica, verwijzingen en aanvragen voor sinusfoto. Percentages van het aantal episoden in de interventie- en de controiegroep

Antibioticum Verwijzing Sinusfoto

Interventiegroep n=364

71 8 9

Controlegroep n=213

79 9

10

Tabel4 Voorschrijven van doxycycline, amoxicilline en cotrimoxazol in het eerste en tweede consult. Percentages

Eerste consulten - doxy/amoxi/cotri - andere medicatie*

Tweede consulten - doxy/amoxi/cotri - andere medicatie*

• Exclusief paracetamol.

HUISARTS EN WETENSCHAP 1998; 41(7)

Interventie

n=213 61 21

n=46 72 26

Controlegroep

n=364 75 31

n=91 34 40

Totaal

n=577 70 27

n=137 47 35

Uit tabel 4 blijkt dat door de interventie­groep tijdens het eerste consult minder vaak doxycycline, amoxicilline of cotri­moxazol werd voorgeschreven dan door de controlegroep. Indien antibiotica wer­den voorgeschreven, werd daarbij binnen de interventiegroep overwegend gekozen voor doxycycline, in de controlegroep va­ker voor een van de twee andere middelen. Uit de tabel blijkt tevens dat de interven­tiegroep zijn aanvankelijke terughou­dendheid ten dele compenseerde in een eventueel tweede consult.

Interessant is de antwoordcategorie 'medicatie anders'; deze bevatte, behalve middelen als neusdruppels en neussprays, ook andere typen antibiotica dan de drie aanbevolen middelen. Zowel in het eerste als in het tweede consult werd in de con­trolegroep vaker een 'ander' middel voor­geschreven, veelal het (circa zes maal zo dure) middel amoxicilline/clavulaanzuur. In de interventiegroep werden andere dan de drie aanbevolen antibiotica niet of nau­welijks voorgeschreven.

Beschouwing

De NHG-standaard Sinusitis is bij de meeste huisartsen bekend. Toch is recent weer gebleken, dat de implementatie en toepassing van standaarden niet gemakke­lijk is.9•10 Een van de aspecten waarmee huisartsen in de praktijk moeite hebben, is het in de standaard voorgestelde verwijs­beleid. Ook uit ons onderzoek blijkt een discrepantie tussen kennis en toepassing van de standaard in de praktijk. Men weet weI 'hoe het (volgens de standaard) hoort', maar handelt in de praktijk niet conform.

Ons onderzoek he eft een aantal metho­dologische beperkingen. Zo heeft geen randomisering van de deelnemende huis­artsen over interventie- en controlegroep plaatsgevonden. De door ons gedefinieer­de mogelijke confounders bleken gelijke­lijk over beide groepen verdeeld. Ook ont­brak een voormeting: eventueel al bij het begin bestaande verschillen tussen beide groepen in huisartsgeneeskundig han de­len en in hun oordeel over mate van ziekte-

331

gedrag zijn dus niet bekend. WeI was de kennis van de standaard in beide groepen gelijk.

Opvallend is dat door de controlegroep tweemaal zoveel patienten werden inge­sloten als door de interventiegroep. Ken­nelijk heeft de interventiegroep strengere criteria gehanteerd. Een mogelijke verkla­ring hiervoor is het Hawthorne-effect: de leden van de interventiegroep waren actief betrokken bij de ontwikkeling van het transmurale protocol, met als potentieel resultaat een andere benadering van pa­tienten met sinusitisklachten.

Opmerkelijk is verder dat aile huisart­sen patienten met een geprotraheerd ver­lopende sinusitis al na vier weken verwe­zen. In de interventiegroep was dat con­form het protocol, in de controlegroep was dat juist niet conform de NHG-standaard. Waarschijnlijk is een langdurig (zes maan­den volgens de standaard) afwachtend be­leid bij een acute, eerste sinusitis vaak niet acceptabel voor huisarts en patient, en ligt de grens ergens in de buurt van vier we­ken.

De interdoktervariatie was in de inter­ventiegroep niet duidelijk minder dan in de controlegroep, behalve bij het antibio­tisch beleid.

Patienten met sinusitisklachten en en­donasale pathologie kwamen eerder bij de KNO-arts terecht. De aantallen zijn echter klein en er is bovendien niet bekend hoe­veel patienten met dergelijke pathologie niet zijn verwezen. Het 'doctors delay' is overigens ook bij de controlegroep voor deze patientencategorie gering.

Het protocol had een gunstig effect op de kosten van de patientenzorg. Er werd minder vaak een antibioticum voorge­schreven, een sinusfoto aangevraagd en er werd ook minder verwezen naar de KNO­arts. Door de kleine aantallen in deze pilot zijn deze verschillen niet significant, maar weI opmerkelijk, aangezien bij het opstel-

332

ONDERZOEK

len van het protocol rekening werd gehou­den met de mogelijkheid van een toename van het aantal verwijzingen. In de inter­ventiegroep werd bovendien doelmatiger voorgeschreven: zowel in het eerste als in het tweede consult werd in de controle­groep significant vaker een 'ander' middel voorgeschreven dan paracetamol of een aanbevolen antibioticum.

De mate waarin de KNO-artsen zich aan het protocol hielden, was geen onderwerp van dit artikel. Uit onze registratie blijkt echter, dat de KNO-artsen zich nauwgezet aan het protocol hebben gehouden en dat patienten met sinusitis niet onnodig lang worden vastgehouden in de tweede lijn.

Al eerder is in dit tijdschrift gepleit voor het systematisch opnemen in de standaar­den van beleidsvarianten die ook in de ogen van de patient waardevol zijn wat be­treft de kwaliteit en doelmatigheid van zorg.ll Het appel dat patienten met een -op zichzelf gewone - sinusitis met een ge­protraheerd beloop op de huisarts doen voor klachtverlichting, werd in ons onder­zoek mogelijk door huisartsen uit contro­le- en interventiegroep gevoeld. In de uit­gebreide toelichting op de standaard wor­den weliswaar enige adviezen gegeven hoe te handelen in dergelijke situaties, maar de geplastificeerde samenvatting be­vat het stellige advies zes maanden af te wachten, tenzij er recidieven bestaan. Deze samenvatting zal in veel gevallen be­palen welk deel van de standaard in eerste instantie onthouden (en toegepast) wordt.

In ons onderzoek verwezen de huisart­sen, met of zonder transmurale zorgaf­spraken en ondanks bekendheid met de standaard, patienten met acute sinusitis­klachten die langer dan vier weken duur­den, naar de KNO-arts. Het hier geeva­lueerde protocol sluit voor deze categorie patienten beter aan bij de dagelijkse prak­tijk dan de NHG-standaard. Huisartsen die

het protocol volgden, schreven bovendien doelmatiger voor, vroegen minder sinus­foto's aan en verwezen minder naar de KNO-arts. Door kleine aantallen is dit laatste verschil overigens niet significant.

Verder onderzoek is noodzakelijk om te zien ofhet door ons ontwikkelde transmu­raal zorg protocol een bruikbare modi fica­tie is van de standaard sinusitis.

Dankbetuiging Met dank aan de deelnemende huisartsen, de RHV Apeldoom en het Ziekenhuis Centrum Apeldoorn, die dit transmurale zorg project mede mogelijk hebben gemaakt.

Literatuur 1 Van Duijn NP. Sinusitis maxillaris; symptomen,

beloop en diagnostiek [Dissertatie]. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam, 1991.

2 De Bock GH, Van Duijn NP, Dagnelie CF, et al. NHG-Standaard Sinusitis. Huisarts Wet 1993; 36:255-7.

3 Van Buchem FL, Knottnerus JA, Schrijnemae­kers VJJ, Peeters MF. Primary-care-basedrando­mised placebo-controlled trial of antibiotic treat­ment in acute maxillary sinusitis. Lancet 1997; 349:683-7.

4 Stalman WAB. Management of sinusitis like complaints in general practice [Dissertatie]. Utrecht: Universiteit Utrecht, 1997.

5 Grol R, Tielens V, Mokkink H, Zwaard A. Ideaal of werkelijkheid? Problemen bij de invoering van standaarden. Huisarts Wet 1988;31:392-7.

6 Meyboom-de Jong B. Standaarden voor huisarts­geneeskundig handel en: een goed begin, maar geen einde. Ned Tijdschr Geneeskd 1993;137: 2124-6.

7 Bokken G. De samenwerking tussen huisarts en specialist. Huisarts Wet 1995;38:506-12.

8 NHG beleidsplan 1994-1998; Werkbare Weten­schap. Utrecht: NHG, 1994.

9 Kwaliteit op een lijn. Utrecht: Nationaal Zieken­huis Instituut, 1996.

\0 Werken volgens protocol. Utrecht: Nationaal Ziekenhuis Instituut, 1996.

11 Wiersma Tj. Methodisch werken en werken met standaarden. Huisarts Wet 1992;35:352-4. •

Abstract on page 343.

HUISARTS EN WETENSCHAP 1998; 41(7)

Vissers FHJA, Jongbloet AJ, Knottnerus JA, Van der Grinten RF, Van der Horst FGEM. Benzodiazepines: the user and his general practitioner. Side effects, satisfaction, dependence and stopping from the point of view ofthe user and his GP. Huisarts Wet 1998;41(7):323-7. Objective To examin the effects of the use of tranquillizers and the attemps to stop, from the point of view of the users and their GPs. Methods A sample of 506 patients who use tranquillizers and their general practitioner -out of 9 general practices - filled in a post­questionaire. The patient-users were devided in four categories: short-term users (once-only and episodic) and long-term users (episodic and continu). Results All users reported very few side­effects; most G.P.'s reported dependency as a harmful side effect in case of long-term use. Long-term users were more satisfied with their medicine than short-term users, notably the once-only category. Compared with short­term users long-term users rated considerably higher on the medecin-addiction index. Com­pared with long-term episodic users, long-term continu users scaled higher on 'drug seeking behaviour'. The greater part of the GPs re­ported that patients who asked for more or stronger benzodiazepines, got these. Accord­ing to the GPs about 50 per cent of long-term users was motivated by them to stop using; about 25 per cent of them might have tried to do so. Except the long-term continu users, all others reported to be able to stop their use without professional help, if they wanted to. Conclusion It seems not to be succesful to motivate long-term benzodiazepine-users to stop by referring to possible side-effects, be­cause they do not experience them as such; es­pecially the high satisfaction with benzodi­azepines also seems to be a stand in the way. Keywords Benzodiazepines; Satisfaction; Dependence; Family practice. Correspondence F.H.J.A. Vissers, MD, Department of General Practice, Maastricht University, PO Box 616, 6200 MD Maastricht, The Netherlands.

Gorter KJ, Ruding PRJW, Luykx MCVM, Van Benthem PP, Delnoij DMJ. Between ambition and reality: a transmural protocol for the management of patients with maxillary sinusitis through modification of the guidelines of the Dutch College of General Practitioners. Huisarts Wet 1998; 41(7):328-32. Introduction Implementation of the Dutch College of General Practitioners' guidelines

HUISARTS EN WETENSCHAP 1998; 41 (7)

ABSTRACTS

for maxillary sinUSItis in general practice raises questions among patients, GPs and ENT specialists. We investigated whether a trans­mural protocol for the management of patients with maxillary sinusitis, developed by GPs and ENT specialists together, could improve the care at the GP and patient levels. Methods/design On the basis of a transmural protocol derived from the guidelines of the Dutch College of General Practitioners for maxillary sinusitis, a non-randomized, con­trolled, intervention study was carried out among twelve GPs in the intervention group, with nine GPs in the control group. Results There is a clearly reduced inter­doctor variation in the management of maxil­lary sinusitis in the intervention group com­pared with the control group. However, both the intervention and control groups remarka­bly refer patients after four weeks to ENT spe­cialists. There is an indication that in the inter­vention group patients with endonasal comor­bidity are referred to ENT specialists at an ear­lier stage. Moreover, it seems that the costs of care in the intervention group are reduced; this is shown by more reluctance among these GPs in prescribing antibiotics during the first visit, the choice of a less expensive antibiotic, a re­duced number of X-ray investigations, and fewer referrals to ENT specialists. Conclusion The Dutch College of General Practitioners' national guidelines for maxil­lary sinusitis provide a good starting point for the development of a local transmural protocol for the management of these patients. It ap­pears that such a protocol can reduce the dis­crepancy between national guidelines and the daily practice of GPs. Keywords Family practice; Transmural protocol; Maxillary sinusitis; Intervention study. Correspondence K.J. Gorter MD, Adelbrechtgaarde 5, 7329 AT Apeldoorn, The Netherlands.

Kooij LR, Bremer GJ. General practitioners with a doctorate degree. Huisarts Wet 1998;41(7):333-5.

Aim This study was aimed at the questions how many general practioners in the Nether­lands have a doctorate degree (PhD), what per­centage general practitioners with a doctorate degree constitute of the total number of gen­eral practitioners, and whether there has been an increase or a decrease in the number of gen­eral practitioners with a docorate degree in the past decades. Methods The study was explorative. A data base was build with data from different sour-

ces (the list of qualified general practitioners, directories, reports of university professors, book reviews). All general practitioners and former general practitioners with a doctorate degree have been approached by letter and have been asked to give information. The re­sponse was 88 percent. The reference group was the total number of general practitioners on the list of qualified general practitioners. Results On 31 December 1995 156 (1. 7 per­cent) of the total number of general practioners had a doctorate degree. Of the former general practitioners 121 (2 .2 percent) had a doctorate degree. Conclusion In 1960 the percentage of general practitioners with a doctorate degree was esti­mated on 7 percent. It was expected that the number of general practitioners with a doctor­tae degree would increase considerably. The number of general practitioners with a doctor­ate degree however decreased in total number and in proportion. Key words Dissertation/thesis; Doctorate de­gree (PhD); Family practice. Correspondence Dr. L.R. Kooij , Beetslaan 38, 3723 DX Bilthoven, The Netherlands.

Batenburg V. Attitudes of future physicians. Huisarts Wet 1998;41(7):339-42. Attitudes playa central role in the physician's behaviour. Attitudes consist of cognitions, emotions and action tendencies. The well­being of the patient is the standard for the 'right' attitude. The physician's attitude affects the quality of care. The the medical schools have adopted new educational goals aiming a combination of cure and care in students' atti­tudes. To foster this, explicit attitude courses are needed; without these a risk of a one-sided cure oriented attitude development exists. In studies on Utrecht medical students' attitudes this unfavorable development was absent. At­titudes were assessed by means of attitude questionnaires and self-assessment. Students retained their slightly care oriented attitudes. The attitude courses fostered self-awareness and handling of the doctor-patient relation. At­titude courses are effective only if they are supported by the rest of the educational pro­gramme, and if the students can practice. In at­titude education dilemmas exist concerning goals, amount and assessment; teachers need to demonstrate the right attitudes. Keywords Attitude assessment; Doctor­patient relations; Medical education. Correspondence Ms. V. Batenburg, MA, PhD, Department of General Practice, University of Utrecht, PO Box 80045, 3508 TA Utrecht, The Netherlands.

343