De psychofysiologie van SOLK - verschuiving van lichaam naar brein -

Dr. Jan HoutveenUniversiteit UtrechtAfd Klinische en Gezondheidspsychologie

Medilex 8 feb 2011

De dokter kan niets vinden

het raadsel van medisch onverklaarde lichamelijke klachten

=> Korte inleiding SOLK

=> De psyche

=> Het brein

=> Lichamelijke reacties op stress

=> Het immuunsysteem

Aan bod komen:

Wat moet een arts/behandelaar met deze kennis?

•Helpt bij erkenning van de klacht -> relatie met patient•Te gebruiken bij psycho-educatie•Patiënten met al te wilde ideeën (uit de media en van internet) weer met beide benen op de grond zetten

Implicaties voor de praktijk.

ØKlachten zonder aantoonbare organische oorzaak / De dokter kan niets vinden!!

ØLichamelijke afwijkingen / processen verklaren de klachten niet of niet voldoende

ØDe klachten zijn echt (niet geveinsd) !!

De definitie MOK/SOLK

mate van disease (schade aan het lichaam)

mat

e va

n il

lnes

s ( l

icha

mel

ijke

klac

hten

)

GEZOND

ZIEK

klass

iek

denkm

odel

Illness versus disease

MEDISCHONVERKLAARDE KLACHTEN

SPONTAAN DOOD NEERVALLEN

Een regen van symptomen•Diffuus

•Non-specifiek

•Ambigu

VermoeidZwakte

Slecht slapen

HoofdpijnSpierpijn

GewrichtspijnCognitieve problemen:•Geheugen

•Aandacht

•Concentratie

MisselijkBuikpijn

Angstig

Somber

Geïrriteerd

Hartkloppingen

Kortademigheid

Duizeligheid

Keelpijn

Droge mond

Uitgeput

Psychosomatische klachten

Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK)

Functionele somatische klachten/syndromen

Medisch Onverklaarde / Onverklaarbare Klachten (MOK)

DSM-IV Somatoforme Stoornis:-somatisatiestoornis-ongedifferentieerde somatoforme stoornis-conversiestoornis-pijnstoornis-hypochondrie-SS niet anders omschreven

Enkele benamingen

Lichamelijk Onbegrepen Klachten (LOK)

Hysterie/ conversie hysterie

ICD somatoform disorder:-somatization disorder-undifferentiated somatoform disorder-hypochondrical disorder-somatoform autonomic dysfunction-persistent somatoform pain disorder-other somatoform disorders

Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (OLK)

De syndromen

FM Fibromyalgia

NCCPNon Cardiac Chest Pain

IBSIrritable Bowel Syndrome

CFSChronic Fatigue Syndrome

PMSPre Menstrual Syndrome

MCSMultiple Chemical Sensitivity

EMSElectro Magnetic Sensitivity

THTension Headache

TMJTemporo Mandibular Dysfunction

NUDNon Ulcer Dyspepsia GS

Globus Syndrome

HVHyperventilation

CPPChronic Pelvic Pain

AFPAtypical Facial Pain

Bekkenbodem syndroom

Whiplash

RSI

De syndromen

Wessely: De naam van je kwaal hangt vaak af van de specialist waar je heengaat!!!???

Twee benaderingen MOK/SOLK : Splitters en lumpers

Lumpers Splitters

NCCP, IBS, CFS,ME, RSI, PMS, etc.

Komt allemaal door 1 onderliggend syndroom

Er bestaan verschillende specifieke syndromen

discussie

Echte ziekte

Meetbare pathologie

Arts

Pillen

Psycho-somatisch

Tussen de oren

Psycholoog

Praten

Dualistisch denken bij ziekte

Alternatief: het biopsychosociale model

Bio Psycho Sociaal

Er is niet (altijd) een 1 op 1 relatie tussen een gerapporteerde klacht en een lichamelijke verstoring

Bij elke klacht (psychisch of fysiek) spelen biologische, psychologische en sociale factoren een rol!!

klinische observaties: uitlokkende factoren

Stressor / traumatische gebeurtenis

Operatie / pijnprikkels

Infectie

MOK/SOLKGeen van deze factoren blijkt noodzakelijk of voldoende als oorzaak!

klinische observaties: diverse psychologische mechanismen (denken, voelen, doen) kunnen

klachten en beperkingen in stand houden

bv:-hypervigilantie-catastroferen-angst/boosheid-vermijding-ziektewinst-etc. MOK

1a) Between subjects: groepsverschillen in MOK zijn gerelateerd aan groepsverschillen in negatieve emotionele traits (N, NA)

1b) Within-subjects: momentele klachten zijn gerelateerd aan negatieve emotionele states

Vooral klachtgerelateerde angst en boosheid !!!!

Samenhang met negatief affect

1

2

3

4

5

rust rust+CO2 stress stress+CO2 fietsen fietsen+CO2

angs

t [1-

7]

1

2

3

4

5

rust rust+CO2 stress stress+CO2 fietsen fietsen+CO2

licha

mel

ijke

klac

hten

[1-7

] .

controle mok

Houtveen et al., 2003

Verschillende soorten druppels doen de emmer overlopen

MOK/SOLK/SS:-pijn/lagere pijndrempel-enorme moeheid-algehele malaise-negatieve stemming/nergens zin in hebben-cognitieve klachten-post-exercise malaise-slaapproblemen-etc

instandhoudende factoren-denken: somatische attributie/catastroferen/

hypervigilantie/piekeren/lage self-efficacy/negatief zelfbeeld, geen acceptatie, etc.

-voelen: negatieve emoties (angst, boosheid, depressie)gebrekkige lichaamsmentalisatie

-doen: vermijding lichamelijke activiteit(disuse)/overmatige fysieke inspanning(overuse)

-sociale mechanismen: ziektewinst/beperkingen etc.-lichamelijke conditie, slaapgedrag, medicijngebruik-stressfysiologische reacties in het lichaam

predisponerende factoren:-persoonlijkheid-hechting-traumatische gebeurtenissen-moeite met onderscheiden van mentale en fysieke pijn

-slechte lichamelijke conditie

uitlokkende factoren

stressoren /negatieve emoties

infectietrauma /pijnprikkels

…

behandelingvolgens het

gevolgenmodel

Effectiviteit van psychologische interventies?

Allen et al., 2002

Malouff et al., 2008

Overall effect is significant

Effect size op zijn hoogst moderate

Bij ongeveer de helft treedt duidelijke verbetering op

Bij slechts 1 op de 4 duurzame verbetering

Reviews

Somatization disorder

CVS

FM

IBS

Waar bevindt die overlopende emmer zich dan?

Er zijn nog vele vragen, om te beginnen:

pijnprikkel

pijnpoort in ruggenmerg

pijnmatrix

Prikkel, doorgifte prikkel, waarneming, beleving en rapportage zijn verschillende aspecten van een klacht die ‘gesensitiseerd’ kunnen zijn

Sensitisatie ?

In het centraal zenuwstelsel!

“percept-related”EEG/ERP/PET/fMRI studies om sensitisatie van pijnprikkels te lokaliseren

weinig pijn veel pijn

fMRI bij gezonde mensen Coghill, 2003: thermische prikkel

IBS > ControlsThalamus (dm +vpl)

Som Sens Cortex

Insula

Cingulate cortex

Prefrontal Cortex

Early stage

Later stages

zowel in lagere delen (afferente signalen) als in hogere delen (verwerking) van het brein

fMRI bij IBS Verne et al., 2003/2004: druk darmwand

Groen: activatie voor beide subgroepenRood: activatie specifiek gerelateerd aan catastroferen

2 subgroepen FM: laag/hoog op catastroferen mbt pijn

Gracely et al., 2004: druk duimnagelfMRI bij FM

Caseras et al., 2008: provocation fatiguee.g., Imaging carrying home heavy bags

fMRI bij CFS

Craig Bennett: Scanning Dead Salmon in fMRI Machine

-a warning about the dangers multiple comparison and false positives in fMRI data-

Kanttekening bij fMRI onderzoek

Dit soort onderzoek (met fMRI zoeken naar groepsverschillen)kent nog heel veel haken en ogen (zie o.a. Davis, 2006).

De stap naar het gebruik van fMRI onderzoek voor n=1 diagnose en behandeling is nog heel erg groot.

Toepassing:

Het probleem zit waarschijnlijk niet in de organen waar je het voelt, maar in het orgaan waarmee je voelt!

"Tussen de oren" zitten hersenen!

Waar bevindt die emmer zich dan?

Desalnietemin conclusie:

Hoe nu verder?Hoe nu verder?

+ =>Psyche

Er zijn nog veel meer vragen

Waarom gaan stress (en negatieve emoties) eigenlijk samen met lichamelijke klachten?

instandhoudende factoren-denken: somatische attributie/catastroferen/

hypervigilantie/piekeren/lage self-efficacy/negatief zelfbeeld etc.

-voelen: negatieve emoties (angst, boosheid, depressie)

predisponerende factoren:-persoonlijkheid/gevoeligheid-traumatische gebeurtenissen

stressoren /negatieve emoties

Negatief affect

Hoe kunnen verschillende oorzaken (die variëren per persoon) toch dezelfde gevolgen hebben?

Geen van deze druppels op zich blijkt noodzakelijk of voldoende als oorzaak!uitlokkende factoren

stressoren /negatieve emoties

infectietrauma /pijnprikkels

…

Welke cellen en stoffen (in het brein) zijn betrokken bij het overlopen?

De emmer kan overlopen!

MOK/SOLK/SS:-pijn/lagere pijndrempel-enorme moeheid-algehele malaise-negatieve stemming/nergens zin in hebben-cognitieve klachten-slaapproblemen-etc

Waarom ontstaat er vaak zo’n enorme klachtenregen van verschillende soorten klachten (waaronder pijn en moeheid)

Verschillende gevolgen

Momenteel wordt de rol van het immuunsysteem onderzocht ter beantwoording van al deze vragen

Het immuunsysteem

Psychoneuroimmunologie

Hersenen dienen voornamelijk niet psychologische functiesSlechts fractie is bewust

Functie van de hersenen vooral:

Het in de gaten houden van de toestand van het lichaam (o.a. toestand immuunsysteem)

Functies van het brein:

?!

2“Sickness behavior”

•(Beetje) koorts

•Malaise/ vermoeidheid

•Minder exploratiegedrag (angst)

•Minder sociaal gedrag

•Slaperigheid

•Minder Sex

•Pijngevoeligheid

•Somberheid

•Cognitieve veranderingen

Macrofagen

1e defensielijn:

Non-specifieke immuunsysteem:

•Bacteriën

•Virussen

•Verwonding

Cytokinen

(Interleukinen)

(boodschapperstoffen)

•Locale ontsteking

•Activeren andere immuuncellen

Ik ben op de hoogte

He, lijkt op MOK/SOLK?

Welke stoffen (in het brein) zijn betrokken bij het overlopen?

Sickness behavior:

Hyperalgesia

Decreased social exploration and sexual behaviour

Increased sleep

Decreased food intake

IL1•,IL-6

Is MOK / SOLK een ontregelde sickness behavior?

Pro-inflammatoire cytokinen:

As a result of immunological and/or non-immunological stressors, the brain cytokine receptor system may have become (cross) sensitized

HYPOTHESE:

Dantzer, 2005

GLIA (astrocyten en microglia):

GeactiveerdeGLIA

Sickness behaviourcytokinen

Welke cellen (in het brein) zijn betrokken bij het overlopen?

Stressreactie (fight/flight) is evolutionair vervolg op immuunreactie (Stephen Maier)

Fysieke pijn en mentale pijn lijken in de evolutie (ontwikkeling soort) dus uit elkaar te zijn ontstaan

Ze hebben dezelfde effecten in het brein

Fysieke pijn en mentale pijn lijken bij ontwikkeling van een individu ook uit elkaar te ontstaan (Spaans, Buhring et al., 2009)

Waarom ontstaat er vaak zo’n enorme klachtenregen van verschillende soorten klachten / waarom gaan pijn en moeheid zo vaak samen?

Waarom ontstaat er vaak zo’n enorme klachtenregen van verschillende soorten klachten / waarom gaan pijn en moeheid zo vaak samen?

“Sickness behavior”= fysiologische basis van het samengaan van symptomen

sensitisatiebrain cytokine receptor system(glia’s)

•Algehele malaise

•Vermoeidheid

•Pijngevoeligheid

•Post-exercise malaise

•Minder sociaal gedrag

•Somberheid / angst

•Slaperigheid

•Cognitieve veranderingen

•Etc.

Hoe kunnen verschillende oorzaken (die variëren per persoon) toch dezelfde gevolgen hebben?

•Stressvolle historie, negatief affect

•(Chronische) infecties

•Pijnprikkels

•…..

=> sommatie en cross(sensitisatie)

Stress Infecties

activatie glia cellen

Pijnprikkels

sommatie: verschillende/meerdere oorzaken, zelfde gevolgen

•Algehele malaise

•Vermoeidheid

•Pijngevoeligheid

•Post-exercise malaise

•Minder sociaal gedrag

•Somberheid / angst

•Slaperigheid

•Cognitieve veranderingen

•Etc.

Bewijs diverse studies:verschillende soorten prikkelsactiveren Sickness Behaviour

Hains et al., 2010

laparotomie2 weken

LPS

Meten reactie op pijnprikkel

(cross)sensitisatie

Effect gaat samen met activatie spinale microglia!!

Stressgevoeligheidpersoonlijkheid

centrale

sensitisatie

Stressful Life events

GenenVroege omgeving (trauma’s?)

Infecties(immuunsysteem)

Pijn

Stress

CNS / Hersenen

Recentere causale factoren

Langdurige causale factoren

Verschillende oorzaken…zelfde gevolgen!

Geen der factoren noodzakelijk of voldoende.

Dus:

EEN INNOVEREND IDEE:

ZAL HET IMMUUNSYSTEEM EEN ROL SPELEN?

A role for the immune system in MUS?

Heterogeneous MUS:

“No support was found for the hypothesized immunological dysregulation in peripheral blood leukocyte function of MUS.” Houtveen et al., 2006

CFS-reviews:

“The available evidence does not support chronic fatigue syndrome as being due to any consistent immunological dysfunction.” Natelson et al., 2002

“No consistent pattern of immunological abnormalities is identified.” Lyall et al., 2003

A role for the immune system in MUS?

Recentere studies met een gevoeliger marker:•Association between C-reactive protein (CRP) and muscoloskeletal pain in general population. Tak et al., 2009

•Elevated levels of CRP in unexplained chronic fatigue and CFS. Raison et al., 2009

•Elevated levels of several pro-inflammatory cytokines in CFS. Fletcher et al., 2009

Algehele conclusie:

Slechts zeer geringe verhogingen van (perifere) immuunactiviteit gevonden in CVS en andere MOK/SOLK.

Mogelijk wel verschillen in reactiviteit (op stress, sporten, immuunactivatie)

Waarom vinden we geen consistente immunologische afwijkingen in het lichaam?

Antwoord: “Daar zit het niet (meer)”

Probleem verschoven naar het CNSBij de daarvoor gevoelige mensen

Of

Rol centrale gevoeligheid voor cytokines bij MOK/SOLK?

Algemene Conclusie MOK/SOLK :

=> De psyche

=> Het brein

=> Het immuunsysteem

allemaal een beetje waar!

Bio Psycho Sociaal

}