Zorgprogramma SOLK november 2013.pdf
38
Zorgprogramma SOLK Stichting Overvecht Gezond GEÏNTEGREERDE EERSTELIJNS ZORG
Transcript of Zorgprogramma SOLK november 2013.pdf
Zorgprogramma SOLKStichting Overvecht Gezond
GEÏNTEGREERDE EERSTELIJNS ZORG
2
ZOrgprOgramma SOLK (Samenvatting)
De kern◗◗ SOLK staat voor ‘somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten’. ◗◗ SOLK kunnen negatieve gevolgen opleveren voor de patiënt op somatisch, psychisch, maatschappelijk
en/of sociaal gebied. ◗◗ Daarnaast kunnen bestaande problemen binnen deze genoemde domeinen ook effect hebben op SOLK
(onderhoudende factoren) of SOLK uitlokken. ◗◗ Tot slot zijn er in een populatie met lage SES meer factoren die effect kunnen hebben op SOLK, zoals laag
opleidingsniveau, geweld in de voorgeschiedenis en andere culturele achtergrond. ◗◗ De bestaande richtlijnen en standaarden houden nog onvoldoende rekening met deze onderhoudende,
uitlokkende en voorbeschikkende factoren in de aanpak van SOLK. In het zorgprogramma is uitwerking gegeven aan de aanpak bij SOLK, gecombineerd met problematiek in meerdere domeinen.
Diagnostiek◗◗ Begin altijd met adequaat medisch onderzoek naar de klacht. Dat wil zeggen onderzoek volgens de
geldende professionele maatstaven en richtlijnen. ◗◗ Als er sprake is van de werkhypothese SOLK wordt onderscheid gemaakt tussen lichte, matige of
ernstige SOLK. ◗◗ In geval van matige of ernstige SOLK is de volgende stap in samenwerking met de POH GGZ: diagnostiek
in alle 4 genoemde domeinen, redenerend volgens het 4-D model*. Zo wordt het op elkaar inwerken van de gediagnosticeerde problemen in de 4 domeinen zichtbaar. Dit is ook op begrijpelijke wijze uit te leggen aan de patiënt zelf.
◗◗ Als nodig (en mogelijk) verwijs naar de 2e lijn voor verdere diagnostiek.
Behandeling◗◗ Sluit altijd aan bij de beleving van de patiënt, dus:
◗ Anamnese volgens SCEGS; ◗ Lichamelijk onderzoek (elk consult) , positief geformuleerd ’terug geven’ aan patiënt; ◗ Advies, uitleg, voorlichting. Stel kleine haalbare doelen, liefst door de patiënt zelf bedacht, en maak
afspraken en plannen in overleg met de patiënt.◗◗ Maak proactief periodieke afspraken samen met de patiënt (alle hulpverleners doen dit) met intervallen
tussen de 6-12 weken. In de acute fase kan zelfs elke 2-4 weken noodzakelijk zijn. De huisarts houdt de regie.
◗◗ Maak samenwerkingsafspraken met alle betrokken hulpverleners ((para-)medici, welzijnswerkers, maatschappelijk werkers, psychologen en anderen) over:
◗ Behandeldoelen; ◗ Terugrapportage (formeel en informeel); ◗ Gemeenschappelijke taal; ◗ Hoe je elkaar makkelijk bereikt.
◗◗ Werk samen in een zogenoemde tandemvorm met de POH GGZ en koppel regelmatig terug naar elkaar.◗◗ Werk volgens het stepped care principe. Overweeg na afsluiten van de behandeling terugvalafspraken.◗◗ Investeer in gezamenlijke visievorming en ontwikkeling van ‘één taal’ door de bij de SOLK-aanpak
betrokken professionals, onder meer door casuïstiekbesprekingen en gezamenlijke scholing.
* zie bijlage 5 van de volledige tekst van het zorgprogramma.
3
inhOudSOpgave
1. InleIdIng . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 1. Bron 2. Definitie 3. Aanleiding 4. Doel 5. Doelgroep
2. dIagnostIek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 1. Werkwijze in het kort 2. Profielen SOLK in het kort 3. Exclusiecriteria
3. BehandelIng . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 1. Kenmerken 2. Behandeling in het kort 3. Einde behandeling
4.samenwerkIngsafspraken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 1. Consultatie en diagnostiek medisch specialisten 2. Afspraken Fysiotherapeuten 3. Afspraken Psycholoog 4. Afspraken Psychiater 5. Afspraken verwijzing voor behandeling SOLK in 2e of 3e lijn 6 Afspraken welzijn
5.randVoorwaarden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 1. Informatie, communicatie en registratie 2. Monitoren van kwaliteit van zorg- en dienstverlening 3. Competenties van de zorg- en dienstverleners 4. SOLK expertteam en multidisciplinair overleg 5. Scholing 6. Randvoorwaarden en overig
6. hetzorgprogrammaInstroomschema’s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 1. Zorgprogramma SOLK in het kort 2. Signalering en diagnose SOLK 3. Intake 4. Behandeling door multidisciplinair team 5. Terugvalpreventie
7. BIjlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 1. Biopsychosociaal model 2. Ernst-inventarisatielijst 3. 4D model 4. Cijfer voor gezondheid 5. SOLK intakeformulier POH GGZ 6. Format casuïstiek MDO 7. Patiëntenfolder SOLK
8. casUÏstIek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 colofon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
4
1. inLeiding
Het Zorgprogramma SOLK van Overvecht Gezond is ontwikkeld als onderdeel van het project ‘SOLK gezond georganiseerd in de 1e lijn’. Het project is gefinancierd in het kader van het ZonMw ‘Programma op één lijn’. Alle instrumenten, werkbeschrijvingen en ander producten van het zorgprogramma die in de in de loop van ons project zijn ontwikkeld, zijn hierin opgenomen.
1.1 Bron
Bij de ontwikkeling van dit zorgprogramma is gebruik gemaakt van de Multidisciplinaire Richtlijn Somatisch Onvoldoende Verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK) en Somatoforme Stoornissen. De richtlijn is verschenen in 2010 en ontwikkeld onder auspiciën van de Landelijke stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ. Daarnaast is gebruik gemaakt van relevante literatuur die in de richtlijn is opgenomen. Deze bronnen zijn niet apart vermeld.
1.2 Definitie SOLK
We spreken van Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK) bij lichamelijke klachten die langer dan enkele weken duren en er bij adequaat medisch onderzoek geen somatische aandoening wordt gevonden die de klacht voldoende verklaart.
1.3 Aanleiding zorgprogramma SOLK in Overvecht
In een wijk als Utrecht Overvecht wonen veel mensen met een lage sociale economische status (SES). Dit leidt tot meer morbiditeit, meer mortaliteit en een slechtere ervaren gezondheid (volksgezondheidsmonitor gemeente Utrecht, 2010). Lage SES wordt geassocieerd met langdurige SOLK en omdat er sprake is van meer, ernstiger en langer durende onderhoudende factoren is de problematiek taaier. Bovendien leidt gerelateerde casuïstiek tot een hoger ervaren werkbelasting van de professionals.
Wanneer SOLK lang aanhoudt en/of gepaard gaat met belemmeringen in het dagelijks functioneren, ontstaan er problemen voor patiënt, arts en maatschappij. Deze problemen hebben onder meer te maken met een verschil in perspectief van arts en patiënt, de communicatie tussen arts en patiënt, het versnipperde zorgaanbod en een hoog werkverzuim. De medische zorg is hierdoor minder doelmatig. Dit alles brengt hogere kosten met zich mee (kosten van medische zorg en maatschappelijke kosten).
Verschil in perspectief tussen arts en patiënt In het klassieke biomedische model is er een duidelijke focus op ziekte en de oorzaken van ziekte. Over het algemeen werkt dit model goed in de spreekkamer, maar wat de patiënt beleeft in relatie tot zijn klachten komt soms minder aan bod.Sinds de zeventiger jaren wordt in toenemende mate geprobeerd een meersporenbeleid toe te passen gebaseerd op het biopsychosociale model (zie bijlage 1). Dit betekent dat de arts zo goed mogelijk een ziekte als lichamelijke oorzaak van de klachten aantoont of uitsluit en daarnaast psychische en sociaal maatschappelijke factoren exploreert die invloed op de klacht kunnen hebben. Wanneer de klachten toenemen, niet over gaan of veranderen van aard moet de arts opnieuw denken aan een mogelijke somatische oorzaak.
Zelfs als artsen proberen gebruik te maken van een meersporenbeleid, blijven veel mensen met SOLK zich ongezond voelen. De patiënt voelt zich niet serieus genomen, niet begrepen en blijft ongerust terwijl de arts zich machteloos voelt en ook irritatie voelt opkomen. Patiënt en arts zijn hierdoor niet in staat om tot een gezamenlijke probleemdefinitie te komen.
5
Over de oorzaken van hun SOLK hebben patiënten meestal zo hun eigen ideeën. Ze zien zowel ziekten, als stress maar ook sociale of maatschappelijke problemen als oorzaak. Over deze ideeën geven de meeste patiënten tijdens het consult vaak meerdere ‘cues’. Sommige patiënten echter somatiseren. Dat wil zeggen dat ze eenzijdig hun aandacht richten op de somatische aspecten van hun klacht en blijven – ook nadat hun arts heeft uitgelegd dat de klacht niet op ziekte berust – aandringen op een medisch-biologische insteek.
Communicatieproblemen tussen arts en patiënt Het verschil in perspectief tussen arts en patiënt leidt vaak tot communicatieproblemen die zich op verschillende manieren uiten. Patiënten voelen zich niet gehoord en niet serieus genomen. Patiënten komen afspraken niet na of gaan naar een andere zorgverlener. Er kan wrijving ontstaan in de relatie met de arts maar ook met andere medewerkers zoals de doktersassistenten en praktijkondersteuners. Klachten en beperkingen van patiënten met SOLK blijken te verbeteren als zij zich tijdens de consulten met de huisarts begrepen voelen en emotionele ondersteuning (empathie) ervaren en een overtuigende positief geformuleerde uitleg van hun klachten krijgen.
Versnipperd zorgaanbodHet zorgaanbod en de kennis/deskundigheid voor SOLK patiënten is versnipperd, onder meer door(dat):◗◗ Diagnostiek en behandeling door meerdere hulpverleners (zowel het reguliere als het alternatieve
circuit);◗◗ De hulpverleners die betrokken zijn soms niet (volledig) van elkaar weten wat de ander voor beleid
hanteert;◗◗ Verschillende informatiesystemen en ICT;◗◗ Tussen hulpverleners grote variatie aan affiniteit is met deze patiëntengroep;◗◗ SOLK niet altijd goed wordt herkend;◗◗ Zorgverleners/therapeuten onvoldoende geschoold zijn in de behandeling van SOLK.
Arbeid, ongeschiktheid en functionerenLanger bestaande SOLK leidt tot vermindering van het functioneren op alle terreinen. SOLK levert een belangrijke bijdrage aan frequent en langdurig ziekteverzuim. Dit is een belangrijk maatschappelijk probleem omdat het leidt tot afname van participatie en tot aanzienlijke kosten.
1.4 Doel van het SOLK zorgprogramma
Het zorgprogramma SOLK van Overvecht Gezond beschrijft de werkwijze en multidisciplinaire afspraken binnen Overvecht Gezond en haar samenwerkingspartners en is bedoeld voor alle hulpverleners die betrokken zijn bij de zorg aan mensen met SOLK en somatoforme stoornissen in Overvecht.
Met de implementatie van het zorgprogramma en het expertteam SOLK beoogt Overvecht Gezond:1. Verbeteren of stabiliseren van de ervaren gezondheid van patiënten met SOLK.2. Doelmatige en efficiënte zorg leveren aan patiënten met SOLK onder andere door: a. Het verbeteren van het medische consumptiegedrag (optimaliseren verwijzingen, aanvullende diagnostiek, consulten); b. De samenwerking versterken van betrokken disciplines en centra in de 1e lijn; c. Houvast te bieden bij bejegening, herkenning, diagnostiek, voorkómen van verergering,
behandeling, verwijzing en begeleiding van mensen met SOLK en somatoforme stoornissen.3. Voorkomen of beperken van iatrogene schade door over- of onderbehandeling.4. De ervaren werkdruk ten gevolge van de SOLK patiëntengroep bij 1e lijns professionals verbeteren.5. Het biopsychosociale model, waarop het zorgprogramma is gebaseerd, te incorporeren in de
organisatie Overvecht Gezond.
6
In de wijk Overvecht komen veel complexe zorgvragen voor. Wij hebben ervaren dat de methode die voor SOLK is ontwikkeld, ook toepasbaar is voor andere patiënten met complexe problematiek (= slechte ervaren gezondheid + problematiek in meerdere domeinen zoals werk, financiën, psychische problemen).
1.5 Doelgroep binnen Overvecht Gezond
Uitgangspunten:1. Als mensen een huisarts bezoeken vindt deze lang niet altijd een ziekte als oorzaak van de klachten:
bij de huisarts blijft 30-50% van de lichamelijke klachten medisch onverklaard (landelijke cijfers);2. In de wijk Overvecht zijn meer onderhoudende factoren en meer luxerende factoren voor SOLK dan
gemiddeld in Utrecht (hoger sterftecijfer, lagere SES, bevolkingsopbouw, lager ervaren gezondheid);3. Frequente presentatie van SOLK in de huisartsenpopulatie gebeurt door ongeveer 2,5% van de gehele
populatie (landelijke cijfers). De kenmerken van deze groep zijn: meer vrouwen, hogere leeftijd, lagere SES, meer van allochtone afkomst.
Voor een gemiddelde huisartsenpraktijk (2350 patiënten) betekent dit dat het om ongeveer 59 patiënten gaat met chronische SOLK. Naar verwachting is dit getal in de wijk Overvecht hoger door de eerder genoemde aanwezigheid van onderhoudende factoren en een grotere aanwezigheid van de bij uitgangspunt 3 genoemde groepen. Bij deze patiëntengroep is de lijdensdruk vaak groot. Deze patiënten voelen zich ongezond en vaak ongerust, hebben een verminderde kwaliteit van leven, ervaren belemmeringen in het dagelijks functioneren en hebben een hoog werkverzuim. Bovendien bezoeken deze patiënten veel (verschillende) artsen en andere hulpverleners en ondergaan ze veel medische onderzoeken en behandelingen zonder dat dit hun gezondheid ten goede komt. In veel gevallen hebben deze patiënten niet slechts één klacht, maar meerdere samenhangende symptomen.
Patiënten met meerdere SOLK blijken in vergelijking tot mensen met één SOLK gemiddeld meer beperkt te zijn in hun dagelijks functioneren en langduriger klachten te houden. Vaak spelen er naast de lichamelijke klachten ook problemen in andere domeinen.
Het zorgprogramma richt zich op patiënten die voldoen aan de inclusiecriteria als er sprake is van een lichamelijke klacht bij een patiënt tussen de 18 en 65 jaar, die langer dan enkele weken duurt en waarbij bij adequaat medisch onderzoek geen somatische aandoening wordt gevonden die de klacht voldoende verklaart.
EN één of meer van de volgende criteria:◗◗ Er is langer bestaande of ernstige wrijving of onmacht in de arts-patiënt relatie;◗◗ Er is langer bestaande of ernstige beperking van het functioneren door de SOLK op lichamelijk, sociaal
en/of maatschappelijk gebied (ICF);◗◗ Er is langer bestaande of complexe problematiek op één of meer leefgebieden: lichamelijk, geestelijk,
sociaal, maatschappelijk.
7
2. diagnOStieK
2.1 Werkwijze in het kort
De aandacht gaat naar patiënten die zich presenteren met een SOLK die langer duurt dan 6 weken. Uitgangspunt is dat er reeds adequaat medisch onderzoek is gedaan naar de ingangsklacht (zie definitie SOLK Hoofdstuk 1.2). Er wordt onderscheid gemaakt tussen lichte, matige of ernstige SOLK op grond van de volgende factoren (zie ook inventarisatielijst ‘Ernst klachten/Ernstscore’ in de bijlage 2):◗◗ Voorgeschiedenis;◗◗ Duur van de klachten;◗◗ Bijkomende beperkingen;◗◗ Mate van inzicht in verband tussen lichamelijk, psychisch en sociaal-maatschappelijk functioneren;◗◗ Mate en ernst van sociale problematiek (onderhoudende factoren en/of gevolgen);◗◗ Psychiatrische comorbiditeit;◗◗ Lichamelijke comorbiditeit;◗◗ Inventariseren (eerdere) behandelingen zowel regulier als alternatief.
Na inventarisatie van deze factoren kan men een patiëntenprofiel opstellen. Aan de hand van het profiel van de patiënt wordt een keuze gemaakt voor stepped care behandeling en/of matched care behandeling (zie toelichting in hoofdstuk 3.1 Behandeling, kenmerken).
2.2 Profielen in het kort
Lichte SOLK◗◗ Klachten met lichte tot matige fysieke symptomen.◗◗ Relatief korte duur (6-8 weken).◗◗ Patiënten begrijpen dat er een relatie is tussen lichamelijk, sociaal-maatschappelijk en psychisch
functioneren.◗◗ Nauwelijks sociaal-maatschappelijke problematiek.◗◗ Geen of zeer geringe psychiatrische problematiek.◗◗ Geen of geringe functionele beperkingen.◗◗ Geen eerdere behandeling bekend.
Matige SOLK◗◗ Klachten met matige fysieke symptomen.◗◗ Ziektegeschiedenis van minder dan 6 maanden.◗◗ Mate van ontkenning van verband tussen lichamelijk, sociaal-maatschappelijk en psychisch
functioneren.◗◗ Lichte sociaal-maatschappelijk problematiek.◗◗ Geringe tot matige psychiatrische problematiek. ◗◗ Lichte functionele beperkingen.◗◗ Geen eerdere behandeling bekend of licht tot weinig aantoonbaar effect.
Ernstige SOLK◗◗ SOLK symptomen, ernstig.◗◗ Langdurig (rond een jaar, of zeer ernstig: vele jaren).◗◗ Patiënten kunnen geen of nauwelijks verbanden zien tussen lichamelijk, sociaal-maatschappelijk en
psychisch functioneren.◗◗ Opvallende tot soms ernstige psychosociale, sociaal-maatschappelijke gevolgen.◗◗ Matige tot ernstige psychiatrische problematiek, verdenking op persoonlijkheids problematiek.◗◗ (ernstige) Somatische complicaties of functionele beperkingen.◗◗ Geen of nauwelijks effect bij eerdere behandelingen.
8
2.3 Exclusiecriteria
Patiënten die aan de volgende criteria voldoen zijn (nog) niet gebaat bij behandeling volgens de SOLK werkwijze:◗◗ Patiënt denkt volledig in oorzakelijk model;◗◗ Instabiele of acute psychiatrische en/of somatische aandoeningen;◗◗ Ernstige maatschappelijk instabiliteit (bijvoorbeeld dreigende huisuitzetting).
3.BehandeLing
3.1 Kenmerken
◗◗ De visie en werkwijze en diagnostiek zijn gebaseerd op het biopsychosociale model. ◗◗ SOLK en somatoforme stoornissen zijn een continuüm, van heel eenvoudig/licht tot complex/zeer
ernstig.◗◗ De huisarts en de POH GGZ vormen samen het kernteam.◗◗ Continue samenwerking en afstemming tussen huisarts en POH-GGZ (twee sporen behandeling) als de
basis van het behandelbeleid bij SOLK.◗◗ Bij milde tot ernstige SOLK wordt een zo concreet mogelijk behandeldoel geformuleerd.◗◗ Stepped care aanpak (= zo ‘licht’ als mogelijk en zo ‘intensief’ als nodig) als basis voor de organisatie van
de zorg.◗◗ Het matched care principe (= afstemming van behandeling op patiëntvariabelen): er wordt
gebruikgemaakt van bestaande (behandel)relaties van de patiënt en wat bij hem/haar goed aansluit.◗◗ Tijdige herkenning van- en adequate zorg bij SOLK. Het is goed behandelbaar.◗◗ Werken met patiënt profielen die het risico op iatrogene schade dan wel een chronisch beloop
aangeven. Dit biedt de mogelijkheid om mensen die een hoog risico hebben op een ongunstig beloop te identificeren en adequaat te behandelen door patiënt op geleide van diens profiel ergens in de ‘stepped care’ behandeling te laten instromen (in ontwikkeling).
◗◗ Betrokken behandelaars houden elkaar via formele en informele routes op de hoogte van de voortgang.
3.2 Behandeling in het kort
Zoals altijd in de huisartsgeneeskunde moet alle somatische en psychiatrische comorbiditeit die wordt gediagnosticeerd worden behandeld volgens de geldende standaarden en richtlijnen. Als het gaat om acute, instabiele of ernstige beelden wordt geadviseerd om deze eerst te stabiliseren voordat de SOLK onderwerp van behandeling wordt. Als het meer met elkaar verweven is kan men er voor kiezen om in te zetten op gelijktijdig aanpakken (bijvoorbeeld bij milde angststoornis met SOLK). Daarnaast zal preventie een aandachtspunt zijn binnen de ontwikkeling van de geestelijke gezondheidszorg van Overvecht Gezond.
Lichte SOLK (aanpak binnen reguliere zorg)◗◗ Benader de klachten een voor een (zonodig in meerdere consulten), werk volgens SOEP-systeem
(Subjectief Objectief Evaluatie Plan).◗◗ Effectief geruststellen:
◗ Gebruik SCEGS bij exploreren anamnese; ◗ Concrete uitleg aan de hand van de uitkomsten van de exploratie volgens SCEGS (sluit aan bij de patiënt); ◗ Gebruik positieve terugrapportage van lichamelijk onderzoek; ◗ Leg uit: klacht is een feit, maar geen verklarende ziekte gevonden. Binnen oorzakelijk model geen
behandelopties.
9
◗◗ Overweeg gevolgenmodel te introduceren.◗◗ Met behulp van het 4D model (zie bijlage 3) inzichtelijk maken aan patiënt welke factoren een rol
spelen bij de ervaren klachten en gezondheid. Hierbij kan ook naar het ‘cijfer voor gezondheid’ worden gevraagd (zie bijlage 4).
◗◗ Educatie, voorlichting, preventieprogramma’s, overweeg verbreden context (familie betrekken).
Matige SOLK (SOLK zorgprogramma)◗◗ Aanpak door de huisarts zoals bij lichte SOLK. Introduceer daarna de rol van de huisarts en POH GGZ in
de twee sporenbehandeling (= introductie SOLK zorgprogramma) .◗◗ Vaststellen van behandeldoelen (doel patiënt en/of doel huisarts/POH GGZ):◗◗ Behandeling 1e lijn? (als niet: patiënt gemotiveerd voor/in staat tot 2e lijn).◗◗ Introductie gevolgenmodel om ingang behandeling te verkrijgen.◗◗ Overweeg introductie fysiotherapeut.◗◗ Overweeg consultatie psychiater.◗◗ Afhankelijk van behandeldoel evt. inzet andere hulpverleners voor behandeling of begeleiding
(psycholoog, sociaal makelaar, maatschappelijke hulpverlening).◗◗ Na behandelperiode afronden, overweeg terugvalpreventie afspraken (periodiek proactief bij huisarts
en/of POH GGZ).
Ernstige SOLK (SOLK zorgprogramma)◗◗ Let op: behandel alleen in 1e lijn als patiënt niet te motiveren is voor- of niet ‘aankomt’ in de 2e of 3e lijn.
(of ter overbrugging)◗◗ Introductie SOLK zorgprogramma ( = aanpak huisarts zoals bij lichte SOLK en introductie rol huisarts en
POH GGZ in de twee sporenbehandeling) en:◗◗ Introduceer fysiotherapeut.◗◗ Overweeg consultatie of overleg met psychiater. ◗◗ Vaststellen behandeldoelen als mogelijk (doel patiënt en/of doel huisarts/POH GGZ). Streven is in elk
geval: structureren en beperken van (iatrogene) schade; dit is vaak het hoogst haalbare doel.◗◗ Eventuele inzet van andere hulpverleners voor behandeling of begeleiding (psycholoog, sociaal
makelaar, maatschappelijke hulpverlening) om het doel te realiseren.◗◗ Zet altijd in op terugvalpreventie (na behandelperiode periodiek proactief bij huisarts en/of POH GGZ
of na behandeltraject in 2e/3e lijn).
3.3 Einde behandeling
Het moment voor het einde van de behandeling wordt bepaald aan de hand van de eerder vastgestelde behandeldoelen. Dit gebeurt gelijktijdig met de afname van de ROM (zie ook 3.6).◗◗ Doel is behaald: einde of terugvalpreventie.◗◗ Doel zal waarschijnlijk niet worden behaald: analyse oorzaak van niet behalen doel. Doel herzien?
Als nee: ◗ Einde behandeling; ◗ Of toch laag frequente afspraken om schade te beperken.
Als vast staat dat de behandeling kan worden beëindigd moet worden bepaald of terugvalpreventie noodzakelijk is.
10
4. SamenwerKingSafSpraKen
4.1 Consultatie en diagnostiek medisch specialisten
In de fase van diagnostiek kan het nodig zijn om gericht diagnostisch onderzoek en consultatie in te zetten van somatisch specialisten. In het project is hier op kleine schaal al ervaring mee opgedaan. Hieruit is naar voren gekomen dat zowel de betrokken 1e als 2e lijns professionals de geleverde zorg als doelmatiger en kwalitatief beter ervaren. Overvecht Gezond werkt aan een samenwerkingsmodel met specialisten (‘wijkspecialisten’) waarin afspraken over consultatie en doorverwijzing voor diagnostiek worden vastgelegd. Juist voor deze complexe groep is het belangrijk dat vanuit één visie en communicatierichtlijn wordt gewerkt bij het bespreken van de uitkomst van diagnostiek met een patiënt (eventueel in een gezamenlijk consult van huisarts en medisch specialist).
4.2 Afspraken Fysiotherapie
1) Afspraken over de samenwerking.a) Voorafgaand aan de verwijzing vindt voorbereiding/verwachting management van de patiënt plaats
door de POH GGZ (checklist 1).b) In de behandelplanbespreking van het kernteam is duidelijk geworden op welke van deze
onderwerpen nadruk moet liggen in de fysiotherapeutische behandeling. Deze word(t)(en) aangekruist. (checklist 2).
c) Het kernteam draagt zorg voor overdragen van behandeldoel(en) aan de fysiotherapeut.d) De huisarts, POH GGZ en fysiotherapeut wisselen uit op welke wijze ze elkaar op de hoogte willen
houden (e-mail, telefonisch, via postvak let op privacy) en houden elkaar op de hoogte van het beloop.e) De fysiotherapeut kan intervisie en casuïstiekbijeenkomsten bijwonen in het MDO SOLK. Dit wordt
gefaciliteerd om casuïstiek te kunnen inbrengen en/of behandelstrategie te bepalen.
2) Afspraken over de zorginhoudelijke aspecten.a) De fysiotherapeut en de patiënt formuleren samen maximaal drie problemen (drie beperkingen op
het gebied van fysieke activiteiten) waaraan zij gaan werken. Hiervoor kan als ondersteuning de PSK (patiënt specifieke klachten, Beurskens 1996) worden gebruikt, of het behandelplan SOLK.
b) De fysiotherapeut houdt zich bezig met zijn eigen vak, kan als nodig laagdrempelig hulp/feed back/overleg vragen wanneer een hulpvraag (deels) buiten zijn eigen vakgebied (lijkt te zijn) is.
3) Randvoorwaardena) De patiënt moet aanvullend verzekerd zijn. b) Mensen die niet aanvullend verzekerd zijn, kunnen niet verwezen worden. Bij deze patiënten is de
onderhoudende factor ‘toegankelijkheid van de gezondheidszorg’ mogelijk van toepassing. Dit wordt dan meegenomen in de behandelplan bespreking.
c) De fysiotherapeut heeft een oefenzaal ter beschikking en tevens een behandelruimte (privacy).
CheCKLiSt 1 Dient besproken te zijn vòòr de verwijzing:1) De fysiotherapeut helpt u inzien hoe u gezond/verantwoord kunt bewegen (er is geen sprake van
passieve behandeling binnen deze verwijzing, en er zal soms ook gepraat worden, bijvoorbeeld over motivatie hoe het oefenen is gegaan e.a.).
2) De behandeling zal gebeuren in een eindig aantal consulten (geen chronische indicatie). 3) De behandeling zal gebeuren aan de hand van door u zelf gestelde doelen.
11
CheCKLiSt 2 1) De onderwerpen waar de nadruk op moet liggen tijdens de behandeling:
a) Activatie;b) ‘Pacing’ (beter evenwicht verwerven tussen inspanning en ontspanning);c) Lichaamsbewustzijn verbeteren.
4.3 Afspraken Psycholoog
1) Afspraken over de samenwerking:a) Voorafgaand aan de verwijzing vindt voorbereiding/verwachting management van de patiënt plaats
door de POH GGZ (checklist 1);b) De verwijzing vindt plaats via de gebruikelijke route (zorgdomein, fysieke brief);c) De doelen omschreven in het behandelplan worden teruggekoppeld aan de psycholoog zodat
duidelijk is waar de interventies op moeten worden ingezet;d) De psycholoog kan intervisiebijeenkomsten/casuïstiekbesprekingen bijwonen in het MDO SOLK. Dit
wordt gefaciliteerd om casuïstiek te kunnen inbrengen en behandelstrategie te bepalen.
2) Afspraken over de zorginhoudelijke aspecten:a) De psycholoog en de patiënt formuleren samen het doel waaraan zij gaan werken. Hiervoor wordt als
leidraad het behandelplan SOLK gebruikt;b) De psycholoog houdt zich bezig met zijn eigen vak, kan als nodig laagdrempelig hulp/feedback/
overleg vragen met POH GGZ of huisarts wanneer er sprake lijkt van een somatische hulpvraag die niet goed in beeld is bij het kernteam.
3) Randvoorwaarden: a) De patiënt moet ervan op de hoogte gesteld worden dat – indien van toepassing – de eigen bijdrage/
eigen risico wordt aangesproken. Indien de betrokkene hier niet aan kan voldoen dient dit te worden besproken in de behandelplanfase. Bij deze patiënten is de onderhoudende factor ‘toegankelijkheid van de gezondheidszorg’ mogelijk van toepassing. Dit wordt dan meegenomen in de behandelplan bespreking.
CheCKLiSt 1Verwachting management; besproken dient te zijn vòòr de verwijzing: 1) Uitgelegd kan onder andere worden dat de psycholoog kan helpen onderscheid te maken tussen
feiten en gedachten, en hulpmiddelen kan aanreiken om nare ideeën (gekoppeld aan een lichamelijk symptoom) om te zetten in minder nare ideeën of gedachten;
2) De behandeling zal gebeuren in maximaal acht consulten;3) De behandeling zal gebeuren aan de hand van door de patiënt zelf gestelde doelen.
4.4 Afspraken psychiater
Er is op dit moment een pilot in ontwikkeling met een psychiater in de huisartsenpraktijk. De doelgroep waar de samenwerking zich op richt is de complexe patiënt met problematiek in meerdere domeinen. De psychiater wordt geconsulteerd en beoordeelt de patiënt in de huisartsenpraktijk. Hieruit volgt een behandeladvies aan het 1e lijns team dat wordt voorgelegd aan de patiënt.
12
4.5 Afspraken verwijzing voor behandeling SOLK in 2e of 3e lijn
Bij de behandeling in 2e of 3e lijn is het inzetten van een ‘warme overdracht’ van zeer groot belang bij deze doelgroep en het maken van afspraken over wederzijdse consultatie en rapportage tijdens de behandeling. Hierbij let het kernteam van huisarts en POH GGZ op zowel patiënt gerelateerde- als praktische zaken:◗◗ Controle op wachttijd en zonodig inzetten van begeleiding in de eerste lijn gedurende de wachttijd;◗◗ Beperkingen patiënt (somatisch, psychisch, sociaal, maatschappelijk);◗◗ De ‘weg’ wijzen (intake, behandelaar, wie is wie);◗◗ Inclusiecriteria gesteld door behandelaar 2e of 3e lijn (b.v. Nederlands spreken, motivatie,
groepsaanbod);◗◗ Beelden, verwachtingen en ideeën bij de patiënt met betrekking tot de 2e lijns GGZ; ◗◗ Terugverwijsafspraken met de 2e en/of 3e lijn.
In feite komt het er op neer dat een patiënt in de eerste lijn onder regie blijft maar een tijdelijke uitstap doet naar de tweede of derde lijn, of dat er een gezamenlijk behandeltraject wordt geformuleerd. De 1e lijn neemt daarbij de verantwoordelijkheid voor zijn aandeel in een goede in- en uitstroom in en uit de 2e/3e lijn volgens het principe ’Better in, Better out’.
Behandeltraject in de 1e lijn
Behandeltraject in de 2e lijn (tijdelijk)
Behandeltraject in de 3e lijn (tijdelijk)
Warme overdracht:Controle op wachttijd
Controle op inclususiecriteria 2e en 3e lijnDe weg wijzen
Terugverwijsafspraken
4.6 Afspraken welzijn
De samenwerking met welzijn heeft in het programma nadrukkelijk aandacht omdat in de groep patiënten met matige en ernstige SOLK vaak sociale en maatschappelijke problematiek voorkomt. Er wordt samengewerkt met sociaal makelaars, met maatschappelijk werkers en het sociaal buurtteam. Het sociaal buurtteam is recent in de wijk gestart. In een pilot wordt de samenwerking tussen het medisch team en het sociaal buurtteam ontwikkeld. Over de werkwijze is een filmpje gemaakt ‘Krachtige basiszorg’. De POH GGZ is aanspreekpunt en coördineert de samenwerking met de sociaal makelaar, maatschappelijk werkers en buurtteam.
13
5. randvOOrwaarden
5.1 Informatie, communicatie en registratie
Op het gebied van informeren, communiceren en registreren zijn een aantal afspraken gemaakt en uitdagingen geconstateerd.
Communicatie tussen zorgverleners onderling gebeurt zowel formeel (verwijsbrief, ontslagbrief e.a.) als informeel (telefonisch of via (zorg) mail), en zowel georganiseerd (MDO) als ad hoc (wandelgang).De afspraken zijn over al deze vormen van communicatie gemaakt, zowel tussen groepen professionals, als tussen individuele professionals.
Er wordt over harde uitkomsten gerapporteerd, maar er worden ook zachte criteria uitgewisseld: ◗◗ ‘Niet verschenen zonder bericht’;◗◗ Motivatieproblemen;◗◗ Doelen niet bereikt;◗◗ Hoe we met patiënten communiceren (één taal zorgverlener - patiënt).
Uitdagingen met betrekking tot de onderlinge communicatie zijn vooral:◗◗ ICT: niet compatibele of niet gekoppelde (huisartsen)informatiesystemen;◗◗ Niet vanuit alle werkplekken toegankelijke informatiesystemen;◗◗ Privacywetgeving;◗◗ Parttime werken;◗◗ Individuele wensen en voorkeuren van de professionals met betrekking tot vorm (telefoon, e-mail,
face-to-face e.d.) en timing (wel op vrije dag, niet tussen de middag etc.).
5.2 Monitoren van kwaliteit van zorg- en dienstverlening
Het is belangrijk om zicht te blijven houden op de kwaliteit van de zorg- en de dienstverlening. Dit wordt gemeten door middel van: ◗◗ Het meten van het effect van de behandeling met behulp van de ROM nul- en eindmeting (invoeren in HIS);◗◗ Het meten van patiënten ervaringen;◗◗ Het meten van de kwaliteit van leven; ◗◗ Het ontwikkelen van prestatie-indicatoren SOLK die worden geregistreerd; ◗◗ Monitoring van de registratie (bijvoorbeeld ICPC code P28).
In het project zijn de volgende vragenlijsten toegepast (ROM):◗◗ DDPRQ10
Gevalideerde vragenlijst die meet hoe moeilijk de professional het vindt om met de patiënt om te gaan (difficult-doctor-patient-relationship-questionaire);
◗◗ 4DKL Gevalideerde vragenlijst om veelvoorkomende psychosociale klachten in kaart te brengen en te bepalen of nadere diagnostiek nodig is;
◗◗ EQ-5D-5L Gevalideerde vragenlijst voor door de patiënt zelf gerapporteerde kwaliteit van leven.
De POH GGZ registreert de nulmeting en eindmeting (ROM) van DDPRQ10, 4DKL en EQ-5D-5L. De huisarts registreert als (gekozen) ICPC code P28. De toepassing van de vragenlijsten wordt binnen Overvecht Gezond geëvalueerd. Daarnaast is een begin gemaakt met het denken over kwaliteitscriteria (prestatie-indicatoren), die vervolgens geregistreerd moeten worden Deze zijn nog in ontwikkeling.
14
5.3 Competenties van de professionals
Algemene en inhoudelijke competenties en vaardigheden:
◗◗ Visie op gezondheid volgens het biopsychosociaal model;◗◗ De denkrichting is van ziekte en zorg naar gezondheid en gedrag (van ZZ naar GG);◗◗ Bovenstaande moeiteloos kunnen verbinden met je eigen vakkennis;◗◗ Herkennen en verdragen van je eigen professionele onzekerheid en machteloosheid in het contact met
complexe patiënten;◗◗ Hierbij actief zoeken naar steun bij (multidisciplinaire) collega’s;◗◗ Eigen professionele en persoonlijke grenzen herkennen en bewaken, zorgen voor jezelf;◗◗ Feedback kunnen vragen, geven en ontvangen. Openstaan voor ‘coaching on the job’;◗◗ Kennis en begrip van definities en theoretische kaders;◗◗ Kennis en beheersing van vaardigheden zoals toepassen van SCEGS;◗◗ Kunnen samenwerken.
5.4 SOLK expertteam en multidisciplinair overleg
Om de huisartsen en andere disciplines binnen Overvecht Gezond te ondersteunen, de kennis en kunde op het gebied van de behandeling van SOLK te delen en alle SOLK patiënten in Overvecht de juiste zorg voor SOLK patiënten te kunnen geven, is er een SOLK expertteam opgezet. Dit team bestaat uit een huisarts (projectleider), POH GGZ, fysiotherapeut, GZ psycholoog en sociaal makelaar.
Het SOLK expertteam biedt aan de huisartsen:◗◗ Behandeladvies;◗◗ Consultatie tijdens behandeling;◗◗ Organisatie multidisciplinair overleg SOLK.
Elke huisarts en professionals van andere disciplines binnen Overvecht Gezond kunnen gebruik maken van het aanbod van het expertteam op de volgende manier:1. Coaching;2. Meedenken over werkhypothese en voorstel voor behandeling;3. Patiënt inbrengen in het SOLK multidisciplinair overleg (MDO).
Tijdens het MDO SOLK overleg wordt casuïstiek besproken. Afhankelijk van de casuïstiek worden ook andere disciplines uitgenodigd. De bespreking van de casus verloopt volgens een vast format (zie bijlage 6).
De rol van het expertteam is in ontwikkeling zowel qua uitvoering als financiering.
5.5 Scholing
In het project is ervaren dat aanvullende scholing en bijeenkomsten voor gezamenlijke visievorming met andere disciplines noodzakelijk zijn. Huisartsen en POH GGZ hebben tijdens het project o.a. de WDH nascholing cognitieve gedragstherapie bij somatisch onvoldoende verklaarde klachten gevolgd.Binnen Overvecht Gezond is onder meer scholing ontwikkeld voor de gezamenlijke visievorming, gebruik van het 4-D model, cijfer voor gezondheid en multidisciplinaire casuïstiek bespreking.
15
5.6 Randvoorwaarden overig
◗◗ Werkplek met toegang tot het HIS (huisarts, POH GGZ) en toegang tot zorgmail voor beveiligd berichtenverkeer (alle disciplines).
◗◗ Werkplek die geschikt is om patiënten te ontvangen.◗◗ Periodiek (frequentie en duur afhankelijk van grootte caseload) overleg (inhoudelijk en procesmatig)
huisarts - POH GGZ. ◗◗ Continuïteit van de behandelend huisarts.
16
6. het ZOrgprOgramma in StrOOmSChema’S
1. Zorgprogramma SOLK in het kort2. Signalering en diagnose SOLK3. Intake4. Behandeling door multidisciplinair team5. Terugvalpreventie
Lijst van termen en afkortingen:
HIS : huisartsen informatie systeem (ICT)ICF : International Classification of Functioning, Disability and HealthICPC : International Classification of Primary CareROM : Routine Outcome MonitoringStepped care : zo ‘licht’ als mogelijk en zo ‘intensief’ als nodigMatched care : afstemming van behandeling op patiëntvariabelen
17
Stroomschema 1.ZOrgprOgramma in het KOrt
Signalering en diagnose Huisarts
HuisartsPOH GGZ
Patiënt
HuisartsPOH GGZ
Patiënt
Multidisciplinairteam
HuisartsPOH GGZ
LICHT MATIG ERNSTIG
Streven is:verwijzing naar
2e/3e lijn
Individuelebehandeling
door de huisarts
Instroom inzorgprogramma
SOLK
Patiënten komenniet aan bij
of wachtlijst in2e/3e lijn
IntakeBehandelbeleid huisarts en POH GGZ gelijktijdig:
1. onderzoek somatische klacht2. onderzoek psychische, sociale en/of maatschappelijke
onderhoudende factor (POH GGZ)
Stepped en matched care behandelingdoor multidisciplinair team
ALTIJD VAAK SOMS
Huisarts Fysiotherapeut Psycholoog POH GGZ Sociaal makelaar AMW Psychiater
Multidisciplinair overleg
Opstellen individueel zorgplan
Terugvalpreventie
18
Stroomschema 2. SignaLering en diagnOSe
Patiënt komt
met lichamelijke klachten bij de huisarts
geenzorgprogramma
SOLK
Ernstscore bepalen
NEE
JA
LICHT MATIG ERNSTIG
Regulierebehandeling door
huisarts
Voorstel gelijktijdige behandeling doorhuisarts en POH GGZ
(HA)
Streven is:verwijzing naar
2e/3e lijn
Instroom in zorgprogramma SOLK
Naar Intakefase
Cliënten komenniet aan bij
of wachtlijst in2e/3e lijn
Diagnose SOLK én minimaal één van de drie: • wrijving of onmacht in de relatie HA – patient • beperking van functioneren door SOLK (ICF) • duurzame of complex problematiek op één of meer van de gebieden: lichamelijk, geestelijk, sociaal, maatschappelijk?
19
Stroomschema 3.intaKe
Intake
Intake m.b.v. SCEGSlichamelijk onderzoek gericht op
actuele klachtenanalyse comorbiditeit (somatisch)
(HA)
Intake m.b.v. SCEGSanalyse onderhoudende factoren
analyse comorbiditeit (psychiatrisch)0-meting ROM
(POH GGZ)
Individueel behandelplan besprekenStepped care(HA en POH)
Individueel behandelplan vaststellen= gezamenlijke strategie bepalen
(Patiënt en HA en/of POH)
Naar behandelingdoor multidisciplinair team
a.d.h.v. individueel behandelplan
20
Stroomschema 4. BehandeLing dOOr muLtidiSCipLinair team
Huisarts*POH GGZ
Fysiotherapeut
PsycholoogMaatschappelijk werk
Sociaal makelaarConsultatie Psychiater in 2e lijn
Proactieve periodieke afsprakenfrequent afgestemd op patiënt
(behandelteam)
Overweeg patiëntin te brengen in MDO
Bij start en einde behandelingAfname ROM - EQ5D5L - 4DKL ****
(POH GGZ)
Evaluatie besprekenop indicatie met de patiënt erbij
(HA – POH GGZ)
Doel bereikt?
Uitvoering individueel behandelplan
STOP(in overleg met HA – POH – Pt)
Eventueel terugvalpreventie
Nieuw doel stellenof doel bijstellen
(Pt en POH)
Analyse waarom doelniet is bereikt
1x per 6 -12 weken:
Regelmatige afstemming HA – POH GGZ**Evaluatie a.d.h.v. doelen en functioneren***
• huisarts – POH GGZ – patiënt• multidisciplinair behandelteam
(POH GGZ)
NEE
JA
JA
ALTIJD VAAK SOMS
* huisarts is hoofdbehandelaar maar altijd gelijktijdige behandeling HA – POH (2 sporen)
**** 1e keer samen invullen overweeg vervolgens meegeven aan de patiënt
** afspreken periodieke terugkoppeling naar HA – POH door andere disciplines • tussenrapportage • telefoon/zorgmail/etc.
*** doel van de pt. doel van de huisarts doel van het behandelteam (ontlasten collega’s)
21
Stroomschema 5.terugvaLpreventie
Terugvalpreventie
(Laagfrequente) periodieke contole afspraakmet huisarts of POH GGZ
Mogelijkheid bieden aan patiënt om,indien nodig, contact op te nemen
(HA – POH GGZ)
Afspraak als de patiënt niet meer komt:• (1x) bellen• brief sturen• nota sturen
22
7. BiJLagen
Bijlage 1. Het biopsychosociaal model
Het biopsychosociaal model is gebaseerd op de theorie van George Engel, psychiater (1977). Hij introduceerde de biopsychosociale benadering als tegenhanger van het biomedische model. Dit model gaat ervan uit dat bij ziekten en stoornissen in het menselijk functioneren eigenlijk altijd drie factoren – biologische, psychologische en sociale – een significantie rol spelen. Het model gaat ervan uit dat de mens in voortdurende interactie met zijn omgeving staat. Risicofactoren kunnen optreden binnen alle drie de domeinen: biologisch, psychisch en sociaal. Daarnaast kan onderscheid gemaakt worden in drie subtypen binnen de risicofactoren:◗◗ Predisponerende of voorbeschikkende factoren zijn al lang bestaande of genetische kenmerken of
vroegere ervaringen die iemand kwetsbaar maken voor het ontstaan van de klacht.◗◗ Uitlokkende of luxerende factoren lokken het optreden van de klacht uit.◗◗ In stand houdende factoren onderhouden de klacht of maken hem erger.
Al deze factoren kunnen op elkaar inwerken.
Voorbeeld van factoren die op elkaar in kunnen werken
Biologisch Psychologisch Sociaal
Voorbeschikkend Genetische aanleg Misbruik in de jeugd Hoe heeft iemand geleerd met ziekte om te gaan
Uitlokkend Een acute ziekte Onder druk staan/stress
Life event
Onderhoudend Slechte conditie Angst of depressie Klein netwerk
Het diagnosticeren van de verschillende factoren in de verschillende domeinen bij elke individuele patiënt is van wezenlijk belang voor de behandeling: kiest men voor het wegnemen van de voorbeschikkende factoren? Richt men zich op nog aanwezige uitlokkende factoren? Of probeert men het beloop te beïnvloeden via het bewerken van de onderhoudende factoren? Het is vooral belangrijk om te beoordelen welke factoren het zwaarst wegen bij deze patiënt. Men kan bijvoorbeeld geen eetstoornis behandelen bij iemand die dakloos is.
23
Bijlage 2. Ernst-inventarisatielijst
Inventarisatielijst ernst klachten/ernstscoreInventariseer de duur van de klachten �� 6 weken tot 3mnd.�� 3-6 mnd.�� 6 mnd. tot een jaar (of langer)
Ernst van somatische gevolgen en functionele beperkingen ten gevolge van de SOLK.�� nauwelijks somatische gevolgen, weinig tot geen functionele beperkingen�� matige somatische gevolgen, enige milde functionele beperkingen�� ernstige somatische gevolgen en forse functionele beperkingen
Mate van inzicht van de patiënt�� Patiënt aanvaard dat er een relatie bestaat tussen lichamelijke klachten, sociaal en psychisch functioneren.�� Er is een mate van ontkenning van het verband tussen somatiek, sociaal en psychisch functioneren.�� Patiënt kan niet of nauwelijks verbanden zien tussen lichamelijke symptomen, sociale en psychische factoren.
Mate van sociale problematiek�� Problemen met de primaire steungroep �� Problemen met betrekking tot de sociale omgeving�� Opleidingsproblemen (waaronder taalbeheersing)�� Beroepsmatige problemen (werkloosheid)�� Huisvestingsproblemen�� Financiële problemen�� Problemen met toegankelijkheid gezondheidszorg�� Problemen met betrekking tot het rechtssysteem/criminaliteit�� Andere psychosociale en/of omgevingsproblemen�� Problemen ten gevolge van een andere ziekte of beperking, dan die waarvoor in programma SOLK
Comorbiditeit psychiatrische of andere somatische aandoeningen.
Predisponerende factoren (zoals: hechtingsproblematiek, verwaarlozing, geweld, (seksueel) misbruik in de voorgeschiedenis).
Luxerende factoren (dat wil zeggen: stressvolle gebeurtenis/‘life-event’ of verandering in leefomstandigheden in recente voorgeschiedenis).
De kwaliteit van de behandelrelatie met de huisarts? (patiënt geeft cijfer van 1-10).
Iatrogene effecten van (eerdere) behandeling (positief/negatief).
24
Bijlage 3. Het 4D model
Zowel in de spreekkamer als in dialoog met partners in de wijk is het 4D model een uitstekend model gebleken om in gesprek te zijn over gezondheid en ziekte. Dit model is gebaseerd op het biopsychosociaal model en het 4D-denkraam van Robert Coppenhagen. Het 4D model wordt in de spreekkamer gebruikt om het verband te verhelderen tussen ervaren gezondheid en klachten versus verschillende feiten en gebeurtenissen die plaatshebben in de vier genoemde domeinen. Hiermee wordt gezamenlijke besluitvorming gefaciliteerd tussen dokter en patiënt, het bevordert het inzicht van patiënt en dokter, en er wordt duidelijkheid verkregen over mogelijkheden, verwachtingen en verantwoordelijkheden.
Literatuur verwijzing: 4D denkraam van Robert Coppenhagen (Creatieregie; Visie en verbinding bij verandering, 2002)
Het 4-Domeinen model
(vrijwilligers)werkwonen
financiën
SOCIAAL
LICHAAM
•••
ziektes letsel beperkingen
GEEST
•••••
ziektes cognities en gevoelens karakter life-events religie / cultuur
ZELF
MAATSCHAPPELIJK
•••
•••
gezin / familiesysteeminformele ondersteuning
relatie met het zorgsysteem
Huisartsenkliniek Overvecht, J. van Riet en N. Makkes 2012 ©
25
Bijlage 4. Cijfer voor Gezondheid (NRS/VAS score)
Het cijfer voor gezondheid wordt toegepast in het consult. Aan de cliënt wordt gevraagd een cijfer te geven voor zijn gezondheid. Dit opent het gesprek over wat er nodig is om een hoger cijfer te behalen. Een startpunt voor het bespreken van de doelen van de cliënt om zijn gezondheid te verbeteren en wat de cliënt en de zorgverlener daaraan kunnen bijdragen.
26
Bijlage 5. SOLK Intakeformulier POH GGZ
datum: naam patiënt:
geboortedatum:
praktijk:
huisarts:
pOh ggZ:
Anamnese (volgens SCEGS):
Lichamelijke klachten: (uitvragen van de klacht, begeleidende symptomen, gebruikte medicatie, alcohol/drugsgebruik)
gedachtes: (wat ziet patiënt als verklaring voor zijn klachten, heeft hij zelf ideeën over de mogelijke oorzaak. Ziet hij zichzelf als iemand die vatbaar is voor ziektes, denkt hij dat bepaald gedrag ziektebevorderend is of de klachten verergert? Welke verwachting heeft hij over het beloop van de klachten? Wat verwacht hij van de medische hulp?)
emoties: (wat doet de klacht met iemand? Wordt hij er wanhopig, moedeloos of juist opstandig van? Is hij erg ongerust over de klachten? Waarover dan precies ongerust? Wat is de aanleiding voor die ongerustheid?)
gedrag: (wat doet iemand als hij klachten heeft? En helpt dat of juist niet? Zijn er activiteiten die achterwege gelaten worden sinds er klachten zijn of toen de klachten toenamen? Welke activiteiten? Wat is de reden om ze achterwege te laten. Denkt de patiënt dat ze schadelijk zijn, of heeft hij ook daadwerkelijk gemerkt dat ze de klachten verergeren?)
Consequenties sociale leven: (welke gevolgen hebben de klachten in sociaal opzicht? Hoe reageert de omgeving erop: (over)bezorgd, negatief of juist steunend? Welke invloed hebben de klachten op het werk en thuis? Kan de patiënt nog werken met de klachten en naar tevredenheid functioneren in allerlei opzichten ?
27
actuele medicatie
Sociaal:
Onderhoudende factoren:
werk/uitkering:
Comorbiditeit: depressie:angst:ptSS:middelenmisbruik:
voorgaande hulpverlening:
hoogste opleidingsniveau:
nu in zorg bij:
hulpvraag:
indrukken:
inschatting ernst problematiek: licht/matig/ernstig
4dKL (0 meting): distress, depressie, angst, somatisatie
eQ5d (0 meting): mobiliteit, zelfzorg, activiteiten dagelijks leven, pijn/ongemak, angst/somberheid
28
Bijlage 6. Format casuïstiek MDO
Format casuïstiekbespreking 2013
Doel inbreng (hulpvraag professional: probleemverheldering, wel/niet inclusie project, feedback): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Korte introductie patiënt: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Discussie:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Afronding:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Wat is het advies met betrekking tot de:
Patiënt (4 domeinen)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Afspraken/oplossingen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Beleid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Hulpverlener . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Feedback . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Samenwerking met andere betrokken hulpverleners . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Organisatie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Praktijk. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Wijk. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
29
Bijlage 7. Patiëntenfolder SOLK
◗◗ wat iS SOLK Er komen regelmatig patiënten op het spreekuur van de huisarts met klachten (zoals bijvoorbeeld rugpijn, buikpijn, benauwd gevoel, hartkloppingen) waarvoor de dokters, na medisch onderzoek, geen lichamelijke oorzaak kunnen vinden. Als deze klachten langer dan een paar weken blijven bestaan spreken we van Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (kortweg SOLK). Het is gebleken dat iemand die last heeft van SOLK zich vaak onvoldoende gehoord en begrepen voelt door de huisarts. Dit komt omdat er bijvoorbeeld te weinig tijd is om uitgebreid stil te staan bij de klachten. Dit is frustrerend, zowel voor de patiënt als voor de huisarts die vaak het gevoel heeft met lege handen te staan.
◗◗ andere manier van KiJKen naar de KLaChten en de rOL van de praKtiJKOnderSteuner/verpLeegKundige Uw huisarts heeft met u besproken dat het misschien een goed idee is om samen met een praktijkondersteuner te kijken hoe uw lichamelijke klachten van invloed zijn op uw dagelijkse leven. De praktijkondersteuner gaat dit in een paar gesprekken met u op een rij zetten (de intake). Daarna gaat hij of zij samen met u bespreken wat u graag weer wilt kunnen in uw dagelijks leven. Dat is bijvoorbeeld iets wat nu niet of niet goed lukt vanwege uw lichamelijke klachten. Een voorbeeld kan zijn: weer zelf een boodschap kunnen doen; uw kind weer zelf naar school kunnen brengen, u weer fit genoeg voelen om een stukje te kunnen wandelen, etc. Ook bekijken we dan welke hulp er ingezet kan worden zodat de door u gestelde doelen behaald kunnen worden. U kunt dan denken aan het inzetten van de fysiotherapeut, of een maatschappelijk werkende. Als duidelijk is welke hulpverlener u kan ondersteunen om samen met u aan de slag te gaan om uw doelen te bereiken, dan zetten we dit in een behandelplan. Het doel hiervan is dat voor u en iedere hulpverlener duidelijk is waar u aan gaat werken. Als iedereen het met elkaar eens is (vooral ook u zelf, dit noemen we overeenstemming) wordt uw behandelplan ondertekend door u zelf, uw huisarts en de praktijkondersteuner. Daarnaast gaat de praktijkondersteuner iedere 3 maanden met u samen een aantal vragenlijsten doornemen zodat we zicht blijven houden met elkaar over hoe het met uw klachten gaat en hoe u uw gezondheid ervaart. De praktijkondersteuner zal verder met u stilstaan bij wat de gevolgen van uw klachten zijn voor uw functioneren in het dagelijkse leven.
30
◗◗ afSpraaK BiJ de huiSartS Met uw huisarts heeft u regelmatig een afspraak waarin hij of zij 30 minuten de tijd heeft om stil te staan bij al uw klachten. Hierna maakt hij een volgende afspraak met u. U probeert zo veel mogelijk uw bestaande klachten op deze geplande afspraken met de huisarts te bespreken. Als er nieuwe klachten zijn die niet kunnen wachten (bijvoorbeeld u krijgt een blaasontsteking, uw teennagel groeit in) dan kan u natuurlijk tussendoor een normale afspraak maken zoals gebruikelijk. De huisarts zal niet perse blijven zoeken naar de oorzaak van de klachten, want die is meestal al vaker gezocht en niet gevonden. Wel kunt u met hem/haar spreken over waar u last van heeft. U wordt telkens lichamelijk goed nagekeken. Soms besluit u samen dat er toch nog een verwijzing naar een specialist nodig is. De huisarts zal verder samen met u alert blijven of er veranderingen in uw lichamelijke klachten optreden, of er nieuwe klachten zijn en als het nodig is aanvullend onderzoek doen.
◗◗ afSpraaK BiJ de praKtiJKOnderSteuner Naast de geplande afspraken bij uw huisarts krijgt u iedere 4-6 weken ook een afspraak (30 minuten) bij de praktijkondersteuner. Met hem/haar bespreekt u de voortgang van uw behandeling. Er wordt gekeken met u hoe u met uw doelen aan de slag bent gegaan: wat is er al gelukt; wat moet u nog doen om de doelen te behalen; zijn de doelen haalbaar of moeten ze worden bijgesteld. De praktijkondersteuner onderhoudt ook contacten met de ingezette andere hulpverleners om te horen hoe uw behandeling verloopt.
◗◗ infOrmatie Opvragen BiJ andere huLpverLenerS Omdat het vaak zo is dat patiënten al eerder bij andere instanties en hulpverleners in zorg zijn geweest met hun klachten, zal de praktijkondersteuner met uw toestemming informatie opvragen over het verloop van de behandelingen elders. Dit met als doel om zicht te krijgen op wat er geholpen heeft in het verleden en wat niet.
31
8. CaSuïStieK(bron: ‘Een duw in de goede richting; Patienten over het zorgprogramma SOLK in Utrecht Overvecht’, ClientenBelang Utrecht i.o.v. Overvecht Gezond)
CASuS 1
Vrouw, 50 jaar, van Marokkaanse afkomst. Onder behandeling voor chronische vermoeidheid en pijn in nek en schouders. Heeft ook fibromyalgie.
“Ik had gigantisch veel klachten en emoties. In de driehoek huisarts, POH GGZ en fysiotherapeut hebben ze me een jaar lang heel strak gehouden. Er was tijd en aandacht en ze legden de stukjes onderling goed bij elkaar. Je hoeft niet altijd pillen, praten kan veel oplossen. Toen ik binnenkwam bij de dokter was ik één brok emotie, verkrampt, alles deed zeer, je hoefde maar te wijzen en de tranen rolden al. Je ziet hoe ik er nu bijzit: positief, ik doe weer m’n ding, thuis is het niet rustig maar het is zoals het is. Ik heb geleerd om te luisteren naar mijn lichaam. In mijn cultuur zijn we ja-knikkers en ik heb nu geleerd om nee te zeggen. Toch blijft vertrouwen in mezelf een knelpunt, want dat heb ik niet van huis uit meegekregen.”
“Je hebt oude gewoontes in je systeem zitten en af en toe moet een professional je weer even op het rechte pad zetten. Die stok achter de deur is voor mij belangrijk. Dan krijg je een soort peptalk en ga je ermee aan de gang. De regelmaat brengt je in een positieve spiraal, dan hou je het scherp in de gaten. Fietsen is nu mijn relax-moment. Ik heb altijd gefietst voor boodschappen en werk, maar nu doe ik het voor mezelf.”
“Om je te laten helpen moet je open zijn. In het begin vond ik het heel confronterend dat ik mezelf een cijfer moest geven en dat moest toelichten. Dat was een 4 en toen moest ik toegeven: zo kijk ik naar mezelf. Een poosje geleden deden we dat weer en toen gaf ik mezelf een 7. Zo krijg je zelfinzicht: wat heb ik gedaan dat het nu beter is? Anders sta je daar niet bij stil en modder je gewoon door in de vicieuze cirkel waarin je vastzit. Maar de huisarts kan je hand niet blijven vasthouden. Mijn relatie met haar is wel veranderd: het is dieper geworden, daar was tijd voor. Ik hoef nu maar twee woorden te zeggen en ze weet waar ik het over heb. Haar ogen zeggen soms: ik ben trots op je. De dokter staat ons heel dichtbij.”
“De POH GGZ was er ineens en het vertrouwen moest nog worden opgebouwd. Dat komt ook omdat hij een man is, dat heeft met mijn achtergrond te maken. Het is nu weer erg rumoerig bij mij thuis en gisteren zei hij: ‘Zet maar een afspraak met jezelf in je telefoon. Als die afgaat, laat je alles los en kom je de afspraak na. Al ga je maar een half uur fietsen.’ Daar heb ik veel aan. Ik voel me dan wel dom, want dat had ik zelf ook kunnen bedenken. Maar ik bedenk het zelf niet, oude gewoontes nemen de overhand. Het is goed als ik die opening krijg. Ik leer al beter om het zelf te kunnen, mijn hoofd en lichaam vrágen bijna om dat fietsen. Voor het emotionele deel heb ik geen vangnet, dus dat leg ik nog wel bij de POH GGZ of de huisarts.”
“Met de fysiotherapeut had ik gelijk een klik. Ik kon tegen haar zeggen: ‘Deze week heb ik de opdracht niet gedaan.’ Dan zei zij: ‘Dan gaan we er dit keer keihard tegenaan.’ Zij zei ook: ‘Ik wou dat meer mensen van jouw cultuur zo open kunnen zijn.’ In mijn cultuur is er schaamte om zoiets eerlijk te zeggen. Ik zie de fysiotherapeut niet meer en heb een tijdje de oefeningen niet gedaan, maar nu doe ik ze weer. Als het nodig is, kan ik dat laatje opentrekken.”
“De zorg in het project voelde heel dichtbij. Voorheen was ik op de psychiatrie in Zeist en in onze cultuur geldt: als je daar belandt is er in je hoofd een lampje uit – dan hoor je bij de gekken. Voor mij was dat in het diepe gooien .”
32
CASuS 2
Man, 30 jaar, van Turkse afkomst. Onder behandeling voor chronische vermoeidheid, overgewicht, gewrichtspijnen en depressieve klachten.
“De huisarts heeft me naar de fysiotherapeut, de internist en de cardioloog verwezen. Voor de depressieve klachten ben ik bij het maatschappelijk werk en de psycholoog geweest. Ook ben ik bij de POH GGZ geweest. De laatste anderhalf jaar is het psychisch erg verslechterd. Ik krijg antidepressiva, maar daar ben ik alleen slechter door geworden. Met de psycholoog gaan we daarnaar kijken. Bij de fysiotherapie doe ik aan lopen, fietsen, enzovoorts. Ik merk dat ik er wat meer kracht door heb gekregen, maar voor de depressie helpt het niet. Ik denk dat mijn depressie door de lichamelijke klachten komt. Maar in het ziekenhuis is niets gevonden.”
“Eerst werd het alleen door de huisarts beoordeeld en in het project kijken ze samen naar jou. Er wordt aandachtiger geluisterd door de huisarts, ze maakt meer tijd vrij. Dat is prettig. Om dingen uit te sluiten heeft ze me doorgestuurd naar het ziekenhuis. Het contact met de POH GGZ is ook goed, hij heeft ook aandacht en kijkt naar: wat doe je op een dag? Wat is goed voor je en wat niet? Op zich wel een goede ondersteuning, maar ik heb er niet veel aan gehad. Ik voel me rot. Ik ben zwaar depressief, ik heb overal pijn en ik kom nauwelijks uit bed of uit huis. Hij probeert conclusies te trekken of het nu aan het lichamelijke of aan het psychische gedeelte ligt. Maar ik heb pas vier gesprekken gehad, dus we gaan nog verder.”
“Lichamelijk heeft het me niets opgeleverd, maar het is fijn dat je meer tijd krijgt. Anders kun je amper je verhaal kwijt. Ik stap nu makkelijker naar de POH GGZ of de dokter toe, dat is ook een belangrijk punt. Ik vind dat de relatie met de huisarts is verbeterd, ik kan nu over sommige dingen meer openlijk praten. Dat heeft met vertrouwen te maken en dat komt omdat er meer tijd en aandacht is denk ik. Voorheen kwam ik met een klacht naar het consult en daar probeerde de huisarts dan wat aan te doen. Tegenwoordig bespreek ik meer, ook problemen thuis. Ik ben zelfs een keer met mijn vrouw naar de dokter en naar POH GGZ gegaan, zodat mijn vrouw weet dat het geen aandachttrekkerij is. Ik stel me nu meer open. Vandaag bij de psycholoog was dat ook zo en daardoor kon zij voorstellen om een bepaalde training te gaan doen, waardoor je sommige dingen meer gaat accepteren.”
“Sommige dingen vergeet ik of zeg ik niet makkelijk tegen de dokter en die wil ik wel kwijt bij de POH GGZ. Die geeft hij dan door en daar overleggen ze over. Soms vraagt hij eerst aan mij of dat goed is. De fysio stuurt niet alleen een brief als het klaar is, maar gooit het in de groep. Zo kunnen ze de situatie beter beoordelen en elkaar aanvullen. Als ik gisteren bij de fysio ben geweest en ik ga morgen naar de huisarts, dan weet die het allemaal. Ik had vandaag een gesprek met de psycholoog en die wist precies wat er aan de hand was. Zo hoef ik geen intake, het bespaart tijd. Omdat het een complex geheel is, kan er met deze werkwijze meer. Grootste pluspunt vind ik dat er meer aandacht is. Als ik acht jaar geleden zo was opgevangen als nu, was ik er misschien veel beter vanaf gekomen. Toen moest ik zelf opletten of er belletjes gingen rinkelen bij zorgverleners. Nu wordt echt gekeken wat ik nodig heb.”
33
CASuS 3
Vrouw, 75 jaar, van Nederlandse afkomst. Onder behandeling voor vermoeidheid, zenuw die klem zit (pijn), last van een heup (pijn) en bloedingen aan de borst.
“Het project heeft me lichamelijk niets opgeleverd, ik ben alleen maar beroerder geworden. Ik kreeg zoveel medicijnen voor pijnbestrijding van de anesthesist dat ik niets meer deed. Ik ben mager geworden en zag het niet meer zitten. Ik heb nu andere medicijnen waarmee de pijn in rug en heup veel minder is, maar ik loop als een zombie. Het is fijn dat ik geen pijn meer heb, maar ik durf de weg niet meer op, ik ben al een paar keer onderuit gegaan. Het liefste zou ik teruggaan naar mijn geboortedorp en daar in een bejaardenhuis gaan wonen. Terwijl ik een rot jeugd heb gehad. Maar ja, de hond mag niet mee en die wil ik voor geen goud missen. Ik heb hier iemand die de hond uitlaat en iemand die boodschappen voor me doet. Maar ik kom niet meer onder de mensen. Zo word je eenzaam als je niet uitkijkt. De psycholoog heeft weleens gezegd: huil toch eens. Maar dat kan ik niet. Vroeger mocht het niet en nu kan ik het niet meer.”
“Mijn huisarts mag wel een 10 hebben: daar kun je alles tegen zeggen. En ze draait nergens omheen, ze zegt het recht in je gezicht. Je gaat met een bepaalde verwachting naar de dokter toe, je wilt een pilletje en dan is het over. Dan praat zij zó met je dat je denkt: ‘Ach, het gaat wel weer over.’ Zij geeft me een duw in de goede richting. Dan kom je er blij vandaan terwijl je je pil niet hebt gekregen. Maar ik vind het moeilijk om dat gevoel vast te houden. Van de fysiotherapie krijg ik een gevoel van zekerheid. Ik ben altijd onzeker en denk: ‘Dat kan ik toch niet.’ Dan zegt zij: ‘Jawel hoor, maar je moet wel oefenen natuurlijk.’ Ik vind de nieuwe aanpak fantastisch, vooral de gesprekken met de POH GGZ. Ik kan makkelijker met hem praten dan met de psycholoog. Ik ga me rustig en ontspannen voelen door hem.”
“Ik geloof niet dat er veel contact is tussen de dokter en de fysiotherapeuten, maar wel tussen de POH GGZ en de dokter. Ik denk dat ik door alle gesprekken in het afgelopen jaar, met de huisarts maar vooral met de POH GGZ, mondiger ben geworden. Ik voel me ook niet zo waardeloos meer. Ik durf het nu soms eerlijk te zeggen als ik het niet met de huisarts eens ben. Ze heeft in het afgelopen jaar de tijd voor me genomen en dat waardeer ik enorm. ’s Morgens als ik wakker word denk ik: ik ga dit doen en ik ga dat doen vandaag. Maar dan kom je uit bed en dan breek je je nek zowat. Het is op dit moment hoofdzakelijk het lichamelijke wat problemen geeft.”
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A5393 1
KLIN
ISCH
E PR
AKTI
JK
Huisartsen kunnen bij 30-50% van lichamelijke klachten waarvoor patiënten hen consulteren geen of een onvol-ledige somatische verklaring vinden.1 Dezelfde cijfers gelden voor het poliklinisch spreekuur van veel specialis-ten. Zorgverleners staan hier in de dagelijkse praktijk vrijwel nooit bij stil. Wanneer patiënten echter bij herha-ling blijven terugkeren op het spreekuur met een soma-tisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klacht (SOLK) is het belangrijk om dit patroon te herkennen. Deze groep beslaat ongeveer 2,5% van de huisartsenpopulatie.2,3 Naast de grotere zorgconsumptie die deze patiënten ver-tonen, ervaren zij meerdere problemen. Zij voelen zich vaak langere tijd ongezond, hebben veelal te maken met een versnipperd zorgaanbod en ondervinden vaak beper-kingen in hun dagelijks functioneren thuis en op het werk. Voor deze groep kan een door de huisarts geregis-seerde multidisciplinaire behandeling uitkomst bieden, vooral wanneer de huisarts de regie over de behandeling voert samen met de praktijkondersteuner voor geestelijke gezondheidszorg (hierna ‘praktijkondersteuner ggz’ genoemd). Hierbij wordt het biopsychosociale model als uitgangspunt gehanteerd.4 Aan de hand van een tweetal voorbeelden laten wij u zien dat deze benadering veel gezondheidswinst voor de patiënt kan opleveren.
Patiënt A is een 19-jarige, gezonde Nederlands-Marok-kaanse vrouw. Zij woont met een jonger zusje bij haar gescheiden moeder. Patiënte volgt het 1e jaar van een middelbare beroepsopleiding in de horeca. Zij bezocht in 2 weken tijd 3 maal de waarnemend huisarts met ernstige pijn in de ledematen. Deze was in de loop van een aantal dagen ontstaan en nam toe. Er had geen uitlokkende gebeurtenis plaatsgevonden. Zij kon niet meer zonder krukken lopen en gebruikte soms een rolstoel, waardoor zij verzuimde op school. Bij lichamelijk onderzoek wer-den geen reumatische, orthopedische of neurologische
DAmes en Heren,
Soms blijven patiënten bij herhaling terugkeren op het spreekuur met een somatisch onvoldoende ver-klaarde lichamelijke klacht. Een multidisciplinaire behandeling onder regie van de huisarts kan veel gezondheidswinst opleveren. Bij deze aanpak is er niet alleen aandacht voor de lichamelijke problemen, maar ook voor de gevolgen hiervan voor de patiënt.
Stichting Overvecht Gezond!, Utrecht.
Drs. N.C. Makkes, huisarts (tevens Huisartsenkliniek Overvecht,
Utrecht); E. te Biesebeke, sociaal psychiatrisch verpleegkundige.
St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein/Utrecht.
Dr. J.I. Hoff, neuroloog.
Praktijk voor Fysiotherapie Overvecht-Noord, Utrecht.
M.E. Verspui, fysiotherapeut.
Universitair Medisch Centrum Utrecht.
Prof.dr. J. van Gijn, neuroloog.
Contactpersoon: drs. N.C. Makkes
KlINISCHE lES
Samenwerken rond onverklaarde klachtenVaN maCHTElooSHEID NaaR REGIE
Nikki C. makkes, Erik te Biesebeke, Jorrit I. Hoff, maartje E. Verspui en Jan van Gijn
Artikel uit Nederlands tijdschrift voor Geneeskunde
34
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A53932
KLIN
ISCH
E PR
AKTI
JK
afwijkingen gevonden. Uit aanvullend laboratorium- en röntgenonderzoek kwamen evenmin afwijkingen naar voren.Toen patiënte de 1e keer met haar moeder op het spreek-uur van haar eigen huisarts kwam, kon zij nauwelijks lopen. Zij hinkte, zwaar steunend op krukken. Er was al een afspraak bij een reumatoloog gemaakt, maar de wachttijd bedroeg 4 maanden. Moeder was vreselijk ongerust en patiënte vertelde wanhopig dat zij alleen nog op de bank kon liggen en niet kon slapen van de pijn.De huisarts deed de anamnese volgens de SCEGS-methode.5 Deze methode houdt in dat de klachten in 5 dimensies worden geëxploreerd: somatisch (S), de bijbe-horende cognities (C) en emoties (E), het eruit voort-vloeiende gedrag (G) en de sociale consequenties (S). Naar voren kwam dat patiënte angst had om haar oplei-ding niet te kunnen volbrengen en dat zij regelmatig moeilijke situaties vermeed. Bij gericht lichamelijk onderzoek vond de huisarts geen afwijkingen. De uitleg dat haar lichaam er gezond uitzag had een geruststel-lende werking op patiënte. Hierna organiseerde de huis-arts vervolgafspraken volgens een tweesporenbeleid. Ten 1e werd de somatische analyse voortgezet. Patiënte werd snel gezien door een neuroloog met wie de huisarts al algemene werkafspraken had gemaakt over patiënten met SOLK. De geruststellende conclusie van deze con-sultatie werd door de huisarts nabesproken met patiënte. Ten 2e vonden in diezelfde periode gesprekken plaats met de praktijkondersteuner ggz. Deze inventariseerde alle zaken die mogelijk invloed konden hebben op de klachten (zogenoemde onderhoudende factoren) door de psychische en sociaal-maatschappelijke situatie te explo-reren.6 Ook in deze consulten werd de SCEGS-methode toegepast. De praktijkondersteuner ggz bleef patiënte periodiek terugzien. De consulten waren gericht op de gevolgen van de klachten en bestonden uit psycho-edu-catie, cognitief-gedragstherapeutische interventies en advisering. Zo adviseerde de praktijkondersteuner ggz moeder om haar dochter niet fysiek te helpen, maar men-taal te ondersteunen. Ook werd gelijktijdig fysiotherapie gestart die gericht was op oefening (evenwicht leren tus-sen inspanning en ontspanning, begrijpen van het eigen lichaam) en actieve deelname aan dagelijkse bezigheden.7 Met de fysiotherapeut bestonden ook werkafspraken rond SOLK. Alle behandelaars hielden elkaar op de hoogte van de voortgang. De coördinatie was in handen van de huisarts en de praktijkondersteuner ggz.In de eerste 6 weken kwam patiënte tweewekelijks in de huisartspraktijk, om en om bij de arts en de praktijk-ondersteuner ggz. De huisarts gebruikte steeds de SCEGS-methode en deed gericht lichamelijk onderzoek. Hierdoor verminderde de ongerustheid van patiënte: zij kreeg weer vertrouwen in haar lichaam. Ook verbeterde
de relatie met de zorgverleners. Slechts 1 maal maakte patiënte een extra afspraak, omdat het niet goed ging met haar. De hierop volgende maanden verminderden de klachten en patiënte ervoer stapsgewijs meer regie over haar lichaam. De consultfrequentie werd verlaagd. De reumatoloog stelde intussen de diagnose ‘fibromyalgie’ (een SOLK), die echter geen verklaring vormde voor het acute beeld waarvoor zij in eerste instantie bij de huisarts kwam. Na 4 maanden liep patiënte zonder krukken. 1 maand daarna liep zij pijnvrij, fietste ze weer en deed ze weer aan sport in de oefenruimte bij de fysiotherapeut. Daarnaast kreeg zij meer inzicht in de zaken die een onderhoudende rol speelden bij haar gezondheidsklach-ten, zowel op sociaal vlak als op het gebied van haar per-soonlijkheid. Voorbeelden hiervan waren financiële pro-blemen door perioden van excessief koopgedrag en de neiging tot vermijding van moeilijke situaties.Inmiddels hebben de verplichtingen van het nieuwe schooljaar de klachten weer doen toenemen. Ook is het vermijdende gedrag terug, waardoor zij niet meer op afspraken komt. Wanneer patiënte weer hulp zoekt zul-len de gemaakte multidisciplinaire afspraken ertoe moe-ten leiden dat er geen ondoelmatige verwijzingen en behandelingen tot stand komen.
Patiënt B is een 37-jarige Nederlands-Marokkaanse vrouw. Zij is gehuwd en heeft 2 jonge kinderen. Zij kwam op het spreekuur van de huisarts met onhoudbare rug-pijn. Opvallend was dat zij al vanaf haar vroege volwas-senheid gemiddeld 3 keer per jaar diverse specialisten in de tweede lijn bezocht voor verschillende functionele klachten, zoals pijn op de borst en duizeligheid. Zij was al vele jaren ernstig beperkt in haar functioneren. Veel taken binnen het gezin waren overgenomen door haar man, zus en ouders. Patiënte kwam sinds ongeveer 2 jaar nauwelijks bij de huisarts. Ze stelde weinig vertrouwen in de huisarts en wachtte meestal met een klacht totdat het echt niet meer ging. Wanneer ze uiteindelijk kwam, leidde haar wanhoop ertoe dat er direct iets moest gebeuren. Het gevolg was ondoelmatige zorg: ongerichte verwijzing naar de tweede lijn, medicalisering en risico op iatrogene schade. Zij bleef haar gezondheid als ‘slecht’ ervaren.Nu had zij vanwege onhoudbare rugpijn op eigen initia-tief een MRI-scan van de onderrug laten maken in een commercieel centrum. Hierop was een onschuldige afwijking te zien die haar evenwel zeer verontrustte. De huisarts nam het initiatief tot een proactieve werkwijze. Anamnese volgens de SCEGS-methode leverde direct een verbetering van de arts-patiëntrelatie op. De ziekte-gerichte gedachten van patiënte waren opvallend. Zij volhardde in haar overtuiging dat de dokters iets over het hoofd zagen. Hierop werd zij verwezen naar een neuro-
35
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A5393 3
KLIN
ISCH
E PR
AKTI
JK
loog met kennis van SOLK en pijnbehandeling in de derde lijn. De neuroloog, de huisarts en de fysiotherapeut voerden vervolgens regelmatig overleg over de behandel-strategie en het gebruik van gemeenschappelijke taal. Zo spraken zij bijvoorbeeld allen over ‘een te gevoelige afstelling van het zenuwstelsel’, zoals in de literatuur wordt beschreven.8 Patiënte kwam elke 6 weken bij de huisarts, 2 maal per week bij de fysiotherapeut en onge-veer eens per 2 maanden bij de neuroloog.Patiënte kwam op geplande vervolgafspraken, waardoor de ongerustheid niet meer zo hoog opliep. In het 1e half-jaar ontstond meer vertrouwen in haar lichaam en in de behandelrelatie. Zij breidde haar activiteiten geleidelijk uit, in huis en met sport in de oefenruimte van de fysio-therapeut. Haar klachten bleven gelijk, maar omdat zij frequent een afspraak had, was het voor haar niet nodig om tussentijds het spreekuur te bezoeken. Na een half jaar kreeg zij echter een voorstadium van borstkanker. De periodieke afspraken moesten worden afgezegd en patiënte was in haar functioneren weer terug bij af.Enige weken na afronding van de oncologische nabehan-deling ontstond een verschil van inzicht tussen huisarts en patiënte. Dit ging over het te volgen beleid bij boven-buikpijn waar patiënte ongerust over bleef, ondanks adequaat lichamelijk onderzoek. Opvallend was dat de huisarts nu wèl overeenstemming kon verkrijgen met patiënte over de te volgen aanpak. Deze overeenstem-ming werd bereikt door met succes te onderhandelen over beëindiging van de zoektocht naar een oorzaak. Ook de praktijkondersteuner ggz werd gevraagd deel te nemen aan de behandeling en deze richtte zich op de gevolgen van de klachten en op het verbeteren van het functioneren van patiënte. De zoektocht naar een soma-tische oorzaak van de buikklacht werd afgerond met een bezoek aan de gastro-enteroloog.Patiënte komt inmiddels weer elk kwartaal bij de huis-arts en ook in die frequentie bij de praktijkondersteuner ggz. Zij heeft onverminderd klachten en functioneert zeer matig, maar de relatie met de huisarts is sterk verbe-terd en haar zorgconsumptie is afgenomen en veel meer gestructureerd.
Beschouwing
Patiënten met SOLK roepen vaak machteloosheid of ergernis op bij hun behandelaars. Als de huisarts dit gevoel bij zichzelf herkent kan dat hem helpen zich er van bewust te worden dat zijn beleid onvoldoende effect heeft. De ziektegerichte aanpak volgens het ‘oorzakelijk model’ (waarin men zich richt op het vinden van een causaal verband tussen een symptoom en een somatische ziekte of aandoening) dat meestal wordt gebruikt, schiet namelijk tekort. Wat nodig is, is een aanpak die gericht is
op het ‘ziek voelen’ en de introductie van het ‘gevolgen-model’: de behandeling moet worden verlegd van het niveau van de klacht naar het niveau van de consequen-ties van de klacht.9 Deze ommezwaai moet expliciet uit-gelegd worden aan de patiënt. Deze moet immers begrij-pen dat het focus wordt verlegd. Het is onontbeerlijk om daarbij uit te leggen dat alle door patiënt èn dokter over-wogen somatische verklaringen voor de klacht zijn onderzocht.Met behulp van de SCEGS-methode brengt de huisarts de klachtbeleving in beeld. Patiënt en arts kunnen hier-door beter tot een gemeenschappelijke formulering komen van het probleem. Dit heeft een gunstig effect op de behandelrelatie. Deze methode kan in de anamnese verweven worden en kost na enige oefening nauwelijks extra tijd. Het gericht uitvoeren van lichamelijk onder-zoek met positieve terugrapportage aan de patiënt draagt bij aan een gevoel van erkenning (bijvoorbeeld: ‘ik hoor uw hart mooi krachtig kloppen’). Wanneer patiënten de relatie met de arts positief waarderen neemt de kans toe dat ze minder klachten ervaren, dat zij een hogere mate van welbevinden hebben en dat zij zich beter aan het voorgestelde beleid houden.10
Wanneer klachten onverklaarbaar zijn neemt de kans op het gebruik van verschillende uitleg- en behandelstrate-gieën door verschillende hulpverleners over het algemeen toe. Voor het slagen van de multidisciplinaire samenwer-king is een gedeelde visie en taal essentieel.
coördinatieBovengenoemde aanpak is effectief te organiseren wan-neer de huisarts en de praktijkondersteuner ggz samen de zorg coördineren. Zij voeren gericht overleg met de betrokken zorgprofessionals en bespreken periodiek de uitkomsten hiervan. Daarnaast doorlopen de huisarts en de praktijkondersteuner ggz een gezamenlijk periodiek behandeltraject. De huisarts richt zich vooral op de somatische klachten, de praktijkondersteuner ggz met name op de gevolgen van de klachten. De praktijkonder-steuner geeft onder meer psycho-educatie en cognitieve gedragstherapie, hij gebruikt de SCEGS-methode en hij monitort de klachten. De keuze voor de intensiteit van de behandeling en voor de behandeldoelen gebeurt op grond van het ingeschatte risicoprofiel en de mogelijkhe-den van de patiënt: men begint met de lichtst mogelijke effectieve behandeling (‘stepped care’-benadering). Deze werkwijze sluit ook goed aan bij patiënten met matige tot ernstige SOLK, bij wie het (nog) niet gelukt is te verwij-zen voor een gespecialiseerde behandeling.Meestal is het zinvol direct een fysiotherapeut bij de behandeling te betrekken, die de patiënt inzicht geeft in zijn klachten en activeert volgens het biopsychosociale model. Andere medische, paramedische en sociaal-
36
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A53934
KLIN
ISCH
E PR
AKTI
JK
maatschappelijke professionals uit de eerste en tweede lijn waarmee werkafspraken gemaakt zijn, kunnen op indicatie geconsulteerd worden. Door te werken met behandeldoelen die het behandelteam in samenspraak met de patiënt formuleert, wordt een doelmatige behan-
deling nagestreefd. Soms is het effectief om een patiënt na het afronden van de behandeling alsnog laagfrequent, maar periodiek op het spreekuur terug te laten komen om terugval te voorkomen.
Dames en Heren, zorgverleners kunnen soms geërgerd raken als een patiënt steeds blijft terugkeren met een klacht waarvoor geen lichamelijke oorzaak gevonden kan worden. Deze casus laten echter zien dat een proactieve benadering wel degelijk kan leiden tot gezondheidswinst bij patiënten met somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK). Deze aanpak is multidisci-plinair en wordt geïnitieerd en gecoördineerd door de huisarts samen met de praktijkondersteuner ggz. Boven-dien kan met deze benadering het risico op iatrogene schade door over- of juist onder-behandeling worden beperkt.
Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 2 januari 2013
Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:A5393
●> KijK ooK op www.nt vg.nl/KlinischepraKtijK
▼ leerpunten ▼
• 30-50%vandelichamelijkeklachtendieindeeersteentweedelijnwordengepresenteerdblijftonverklaard.
• 2,5%vandepatiëntenbezoektzijnhuisartstenminste4keerperjaarmeteensomatischonvoldoendeverklaardelichamelijkeklacht(SOLK).
• PatiëntenmeteenSOLKhebbenbaatbijeen proactiefbeleidvandehuisartssamenmetde praktijkondersteunerggz.
• Dehuisartsendepraktijkondersteunercoördineren dezorgdieanderemedische,paramedischeen sociaal-maatschappelijkedisciplinesindeeersteentweedelijnleveren.
• Hetuitgangspuntvoordebehandelingvan SOLK-patiëntenishetbiopsychosocialemodel.
• Omtevoorkomendathetfunctionerenverslechtert tijdensdewachttijdvoorsomatischediagnostiekkandirecteentweesporenbeleidwordeningezet.
1 Khan AA, Khan A, Harezlak J, et al. Somatic symptoms in primary care: etiology and outcome. Psychosomatics. 2003;44:471-8.
2 Multidisciplinaire Richtlijn ‘Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten en Somatoforme Stoornissen’. Utrecht: Trimbos-instituut; 2010. p. 9-10.
3 Verhaak PFM, Meijer SA, Visser AP, Wolters G. Persistent presentation of medically unexplained symptoms in general practice. Fam Pract. 2006;23:414-20.
4 Engel GL. The biopsychosocial model and the education of health professionals. Ann N Y Acad Sci. 1978;310:169-81.
5 Horst van der HE. Diagnostiek in de huisartsenpraktijk. In: Feltz-Cornelis van der CM, Horst van der HE, redacteuren. Handboek Somatisatie. 2e dr. Hfdst 6. Utrecht: Tijdstroom; 2008. p. 103-16.
6 Multidisciplinaire Richtlijn ‘Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten en Somatoforme Stoornissen’. Utrecht: Trimbos-instituut; 2010. p. 22.
7 Henningsen P, Zipfel S, Herzog W. Management of functional somatic syndromes. Lancet. 2007;369:946-55.
8 Van Wilgen CP, Keizer D. Het sensitisatiemodel: een methode om een patiënt uit te leggen wat chronische pijn is. Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;148:2535-8.
9 Speckens AE, Hemert van AM, Spinhoven P, Hawton KE, Bolk JH, Rooijmans HG. Cognitive behavioral therapy for medically unexplained physical symptoms: a randomized controlled trial. BMJ. 1995;311:1328-32.
10 Multidisciplinaire Richtlijn ‘Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten en Somatoforme Stoornissen’. Utrecht: Trimbos-instituut; 2010. p. 35.
liter atuur
37
38
COLOfOn
Het project SOLK is een initiatief van de Stichting Overvecht Gezond i.s.m. zorgaanbieders in de wijk Overvecht. Het project is gefinancierd vanuit het ZonMw programma Op één lijn.
Stichting Overvecht Gezond is het samenwerkingsverband van de eerstelijnspraktijken in de Utrechtse wijk Overvecht. Overvecht Gezond ontwikkelt geïntegreerde zorg en ondersteunt bij de implementatie in de eerstelijnscentra. Overvecht Gezond neemt initiatief in de samenwerking in de wijk om het aanbod op het snijvlak met welzijn en preventie en het snijvlak met specialistische zorg vorm te geven. Doelstelling is de juiste zorg, door de juiste hulpverlener, op het juiste moment en dichtbij de cliënt te bieden. Overvecht Gezond werkt daarbij samen met zorgverzekeraar Achmea, gemeente Utrecht, Wijk&Co, Careyn, Buurtzorg, U-Centraal, Indigo en het St. Antoniusziekenhuis in de Gezonde wijk Overvecht.
projectleidingNikki Makkes, Stichting Overvecht Gezond en huisarts in de Huisartsenkliniek OvervechtErik te Biesebeke, praktijkverpleegkundige GGZ Stichting Overvecht GezondWypke Zuidweg, W/Z projectenPetra van Wezel, manager Stichting Overvecht Gezond
projectgroepArlette Hemel, huisarts Huisartsenkliniek OvervechtAnnet van Schaik, GZ psycholoog IndigoNeeltje Spit, sociaal makelaar Wijk&CoMaartje Verspui, fysiotherapeut Fysiotherapiepraktijk Overvecht Noord
productieTekst: Nikki MakkesTekstredactie: Nettie van DoornVormgeving: Smaak OntwerpersUitgave Utrecht, november 2013
Vragen of opmerkingen naar aanleiding van deze uitgave kunt u mailen naar [email protected].
