Zorgprogramma behorende bij het MAESTRO-onderzoek · zorglast van de mantelzorger. In het...

Maastricht, mei 2010

Samen sterk na een beroerte

Zorgprogramma behorende bij het MAESTRO-onderzoek

Onderzoeks- en interventieprotocol voor behandelteams

2

Colofon

Projectgroep MAESTRO (Multidisciplinary Aftercare for Elderly with Stroke):

Drs. Tom Vluggen

Prof. dr. Jos Schols

Dr. Jeanine Verbunt

Dr. Jolanda van Haastregt (projectleider)

Het protocol voor het zorgprogramma “Samen sterk na een beroerte” werd ontwikkeld door de

Universiteit Maastricht in nauwe samenwerking met Vivre en Adelante.

Daarnaast hebben de onderstaande organisaties een bijdrage geleverd aan het ontwikkelen van het

protocol.

Herstelafdelingen:

• CVA-herstelafdeling Klevarie, Vivre, Maastricht

• CVA-herstelafdeling Verpleegkliniek Heerlen (VKH), Sevagram, Heerlen

• CVA-herstelafdeling de Eik, Cicero, Hoensbroek

• CVA-herstelafdeling Hamboskliniek, Meander, Kerkrade.

Paramedici eerstelijn:

• Eerstelijns paramedici, Maastricht-Heuvelland

Welzijnsorganisaties:

• Welzijnsorganisatie Trajekt, Maastricht

• Welzijnsorganisatie Alcander, Heerlen

• Welzijnsorganisatie Impuls, Kerkrade

CVA-patiëntenverenigingen:

• De Nederlandse CVA-vereniging Samen Verder

• Patiëntenvereniging Cerebraal

Steunpunten mantelzorg:

• Steunpunt mantelzorg Rode Kruis Zuidelijk Zuid-Limburg, Maastricht

• Steunpunt mantelzorg Parkstad, Heerlen/Kerkrade

Het MAESTRO-onderzoek wordt gefinancierd met een subsidie van het Nationaal Programma

Ouderenzorg van ZonMw.

Versie: 14-05-2010

3

Inhoudsopgave

1. Het MAESTRO-onderzoek …….................................................................................................................. 4

1.1 Inleiding.............................................................................................................................................. 4

1.2 Doelgroep........................................................................................................................................... 4

1.3 Werving cliënten en mantelzorgers................................................................................................... 5

1.4 Metingen cliënten en mantelzorgers................................................................................................ .5

1.5 Metingen bij en registraties door behandelaars…............................................................................. 6

2. Het zorgprogramma “Samen sterk na een beroerte”..............................................................................8

2.1 Doel van het programma……………………………………………………………….................................................. 8

2.2 Transmuraal multidisciplinair zorgteam…………………..........................................................................8

2.3 Transmuraal multidisciplinair zorgoverleg………………....................................................................... 10

2.4 Digitaal transmuraal dossier…………………..........................................................................................11

2.5 Afwijkende trajecten………….…………………......................................................................................... 12

3. Zorgmodule 1: Werken aan herstel en leren omgaan met beperkingen.............................................. 14

3.1 Doel zorgmodule 1………..………………………………………………………………................................................14

3.2 Inhoud zorgmodule 1….……………………………………………………………….................................................. 14

3.2.1 Opstellen van een integraal behandelplan…………………………….…………………………………….….... 14

3.2.2 Werken aan SMART geformuleerde revalidatiedoelen……………………………………………………….14

3.2.3 Uitvoering van de behandeling volgens richtlijn ‘Beroerte’………………………………….……….…….17

3.2.4 Voorbereiden ontslag naar de thuissituatie…………………………..……………………….……………….... 18

3.2.5 Primaire mantelzorger voorbereiden op ontslag cliënt………….……………………….……………….... 19

3.2.6 Werken aan revalidatiedoelen in de thuissituatie………………………………………………………..….... 19

4. Zorgmodule 2: Zelfmanagement in de thuissituatie……………………………………….....................................20

4.1 Doel zorgmodule 2…….….………………………………………………………………................................................20


4.2.1 Individueel zelfmangementprogramma…………………………………….…………………………………….... 20

4.2.2 Werken aan revalidatiedoelen gericht op herstel, omgaan met beperkingen en

zelfmanagement vaardigheden …………………………………………………………………….……………….... 26

5. Zorgmodule 3: Educatieprogramma voor cliënten en mantelzorgers…………….................................... 27

5.1 Doel zorgmodule 3…….….………………………………………………………………................................................27


5.2.1 Bijeenkomst 1: Een beroerte en de gevolgen ervan………………….……………………………..………... 27

5.2.2 Bijeenkomst 2: Zelfmanagement na een beroerte (deel 1)……………………………………….……….. 28

5.2.3 Bijeenkomst 3: Zelfmanagement na een beroerte (deel 2)...…….…………………………….………....28

5.2.4 Bijeenkomst 4: Gezonde leefstijl………………………..…………………………………………………….……….. 28

Referenties.................................................................................................................................................... 29

Bijlagen..........................................................................................................................................................30

1. Registratieformulier behandelingen cliënten………………………………………………........................................ 30

2. Rapportage behandelaars transmuraal team......................................................................................... 31

3. Rapportage transmuraal overleg………………............................................................................................ 32

4. Procesrapportage transmuraal team…………........................................................................................... 33

5. Rapportage revalidatiedoelen……………..…………...................................................................................... 34

6. Rapportage doelen mantelzorger………..…………...................................................................................... 36

7. Checklist ontslag…………………………………………………………………………………...……………………………………..…...37

8. Integraal behandelplan..……………………………………………………...................................................................38

9. Zelfmanagementdoelen.…………………………………………………….................................................................. 39

10. Actieplan………………………………………………................................................................................................ 41

4

1. Het MAESTRO-onderzoek

1.1 Inleiding

Jaarlijks krijgen ongeveer 41.000 mensen in Nederland te maken met een CVA en de daarmee gepaard

gaande functionele beperkingen1. De zorg voor mensen met een CVA is vaak complex en vraagt goede

multidisciplinaire afstemming. Ongeveer 40% van de CVA-patiënten gaat na ziekenhuisopname naar een

revalidatiecentrum of verpleeghuis voor revalidatie2,3

.

Bij de groep die gaat revalideren in het

verpleeghuis is vaak sprake van multimorbiditeit, die de behandeling, zorg en begeleiding van deze

mensen complex maakt4. Voor deze groep is er na ontslag naar de thuissituatie slechts beperkte nazorg

beschikbaar. Het gebrek aan nazorg na revalidatie in het verpleeghuis leidt ertoe dat de oudere CVA-

patiënt vaak onvoldoende toegerust is om in de thuissituatie met de resterende fysieke, cognitieve

en/of psychosociale beperkingen om te gaan. Hierdoor is het moeilijker de dagelijkse activiteiten uit te

voeren, voormalige sociale rollen te vervullen en het bereikte functionele niveau te handhaven5-9

. Naast

gevolgen voor de cliënt heeft deze problematiek ook nadrukkelijk gevolgen voor de ervaren zorglast van

de mantelzorgers.

Het primaire doel van het MAESTRO-onderzoek is daarom het ontwikkelen en uittesten van een op maat

gesneden multidisciplinair zorgprogramma gericht op het verbeteren van de zelfredzaamheid, de sociale

participatie en de kwaliteit van leven van mensen met een CVA die na revalidatie in een verpleeghuis

naar de thuissituatie worden ontslagen. Daarnaast richt het programma zich op het verminderen van de

zorglast van de mantelzorger. In het evaluatieonderzoek wordt het nieuwe zorgprogramma vergeleken

met de huidige reguliere zorg.

Het zorgprogramma is getiteld “Samen sterk na een beroerte”. In dit rapport wordt het protocol van dit

programma en het bijbehorende evaluatieonderzoek beschreven. In hoofdstuk 1 komen de belangrijkste

aspecten van het MAESTRO-onderzoek aan bod. Er wordt ingegaan op de doelgroep van het onderzoek,

de werving van deelnemers en de metingen die in het kader van het onderzoek zullen plaatsvinden.

Vervolgens komen in hoofdstuk 2 het doel van het programma, het transmuraal multidisciplinair

zorgteam en het transmuraal dossier aan bod. Daarna worden in hoofdstuk 4 t/m 6 de onderstaande

drie zorgmodules beschreven waaruit het programma “Samen sterk na een beroerte” is opgebouwd:

• Zorgmodule 1: Werken aan herstel en leren omgaan met beperkingen (hoofdstuk 4);

• Zorgmodule 2: Zelfmanagement in de thuissituatie (hoofdstuk 5);

• Zorgmodule 3: Educatieprogramma voor cliënten en mantelzorgers (hoofdstuk 6).

1.2 Doelgroep Om deel te kunnen nemen aan het MAESTRO-onderzoek dienen cliënten aan de volgende criteria te

voldoen:

• opgenomen op een CVA-herstelafdeling van de deelnemende verpleeghuizen als gevolg van een

CVA;

• 65 jaar of ouder;

• thuiswonend voorafgaand aan de opname (d.w.z. zelfstandig wonend of wonend in een

verzorgingshuis of aanleunwoning);

Cliënten die wilsonbekwaam zijn als gevolg van bijvoorbeeld dementie of een verstandelijke handicap

komen niet in aanmerking voor deelname aan het onderzoek.

Van de cliënten die in aanmerking komen voor deelname aan het onderzoek worden de primaire

mantelzorgers gevraagd deel te nemen aan het onderzoek. Dit zal in veel gevallen de partner of een

familielid zijn, maar het mag bijvoorbeeld ook een goede vriend(in) of buur zijn. Onder primaire

mantelzorger wordt in dit onderzoek verstaan de persoon die volgens de verwachting van de cliënt na

ontslag naar de thuissituatie de belangrijkste mantelzorger zal zijn voor de cliënt. Mantelzorg definiëren

5

we in navolging van de Nationale Raad voor de Volksgezondheid en Mezzo (Landelijke Vereniging voor

Mantelzorgers en Vrijwilligerszorg) als zorg die niet in het kader van een hulpverlenend beroep, wordt

gegeven aan een hulpbehoevende, door één of meerdere leden van diens directe omgeving, waarbij de

zorgverlening direct voortvloeit uit de sociale relaties10

.

Cliënten die geen primaire mantelzorger hebben of geen primaire mantelzorger hebben die bereid is

mee te doen aan het onderzoek, kunnen ondanks dat wél aan het project meedoen.

1.3 Werving cliënten en mantelzorgers

De werving van de deelnemers aan het onderzoek bestaat uit de volgende stappen:

• Aan de behandelteams van de deelnemende afdelingen wordt gevraagd om voor alle cliënten die

aan de selectiecriteria voldoen (zie §1.2) een inschatting te maken of de cliënt (zeer waarschijnlijk)

na revalidatie naar de thuissituatie kan worden ontslagen. Dit dient bij voorkeur binnen 2 weken na

opname te gebeuren. Indien deze inschatting binnen 2 weken nog niet kan worden gemaakt, dient

dit zo spoedig mogelijk daarna gedaan te worden en kan de cliënt alsnog instromen in het

onderzoek. In alle gevallen geldt dat de cliënt vanaf het moment van instroom in het onderzoek,

naar verwachting nog minimaal 4 weken opgenomen zal zijn op de herstelafdeling.

• Vervolgens worden de cliënten waarvan men inschat dat zij naar de thuissituatie worden ontslagen,

door de specialist ouderengeneeskunde (of in diens afwezigheid een andere behandelaar),

uitgenodigd voor deelname aan het MAESTRO-onderzoek. Cliënten ontvangen hierbij een

informatiefolder over het onderzoek en een toestemmingsformulier. Tevens wordt de cliënt

uitgenodigd om eventuele vragen te stellen over het onderzoek. Het is belangrijk dat in dit gesprek

duidelijk benoemd wordt dat men 50% kans heeft om deel te kunnen nemen aan het nieuwe

zorgprogramma en 50% kans om de reguliere zorg te ontvangen.

• Nadat de cliënt gevraagd is deel te nemen aan het onderzoek krijgt men 7 dagen de tijd om na te

denken of men wel of niet wil deelnemen. Nadat deze periode is verstreken neemt een

projectmedewerker van het MAESTRO-onderzoek contact op met de cliënt om formeel te vragen of

hij/zij wil deelnemen aan het onderzoek. Tijdens dat gesprek wordt tevens aan de cliënt gevraagd of

hij/zij een primaire mantelzorger heeft en of deze benaderd mag worden voor deelname aan het

onderzoek. Vervolgens krijgt ook de primaire mantelzorger een informatiefolder en

toestemmingsformulier toegestuurd. Indien de cliënt meerdere belangrijke mantelzorgers heeft,

wordt aan de cliënt gevraagd, om in overleg met deze mantelzorgers gezamenlijk te besluiten wie

van hen aan het onderzoek mee gaat doen.

• Indien de cliënt en diens primaire mantelzorger toestemming verlenen voor deelname aan het

onderzoek dient dit door beide te worden bevestigd door middel van het ondertekenen van de

toestemmingsverklaring.

1.4 Metingen cliënten en mantelzorgers

Voormeting en randomisatie

• De cliënten en primaire mantelzorgers die toestemming hebben verleend voor deelname aan het

onderzoek krijgen zo spoedig mogelijk daarna (binnen 3 werkdagen na ontvangst van de

toestemmingsverklaring) een voormeting. Voor de cliënt betreft dit een face to face interview van

ongeveer een uur uitgevoerd op de afdeling door een getrainde meetassistent. De primaire

mantelzorger krijgt een schriftelijke vragenlijst.

• Na afronding van de voormetingen worden de cliënten (en daarmee hun primaire mantelzorger)

door middel van een computergestuurde randomisatieprocedure door het lot toegewezen aan de

interventie- of controlegroep. Vervolgens krijgen cliënt en mantelzorger bericht van een

projectmedewerker van het MAESTRO-onderzoek over de groep waaraan men is toegewezen

(reguliere zorg of het programma “Samen sterk na een beroerte”).

6

• Ter logistieke ondersteuning zal er per deelnemend verpleeghuis een behandelaar van de afdeling

als contactpersoon worden aangesteld die op de desbetreffende afdeling de instroom van cliënten

coördineert.

• De bovengenoemde contactpersoon en de zorgtrajectbegeleider (zie §2.2) zullen vervolgens door de

projectmedewerker schriftelijk worden geïnformeerd over de cliënten die zijn toegewezen aan de

interventiegroep. De zorgtrajectbegeleider zorgt vervolgens dat de overige leden van het

transmuraal multidisciplinair team (zie §2.2) op de hoogte worden gebracht van de instroom van de

cliënten in het programma “Samen sterk na een beroerte”.

• Maandelijks wordt de instroom per locatie geëvalueerd door een projectmedewerker van MAESTRO

en de contactpersoon op de afdeling. Zo nodig zullen acties worden ondernomen om de instroom te

optimaliseren.

Nametingen en registraties

• Na randomisatie worden alle metingen bij de deelnemende cliënten uitgevoerd door een

projectmedewerker van het MAESTRO-onderzoek die niet weet of de cliënt aan de reguliere zorg

(controlegroep) of het programma “Samen sterk na een beroerte” (interventiegroep) is toegewezen.

Dit om de kans te verkleinen dat de projectmedewerker zich bij de metingen laat beïnvloeden door

de wetenschap dat iemand in de interventie- of controle groep zit.

• De nametingen vinden 6 en 12 maanden na de voormeting plaats.

• De nametingen bij de cliënt worden via een telefonisch interview gedaan door een

projectmedewerker van het MAESTRO-onderzoek. Indien (bijvoorbeeld i.v.m. gehoorproblemen of

afasie) een telefonisch interview niet mogelijk blijkt te zijn, zal er een face to face interview

plaatsvinden in de thuissituatie van de cliënt. De nametingen bij de mantelzorger gebeuren door

middel van een schriftelijke vragenlijst.

• Alle meetresultaten van cliënten en mantelzorgers die deelnemen aan het onderzoek op de

verschillende locaties, worden in een centrale database op de Universiteit Maastricht opgeslagen.

Aan elke cliënt en mantelzorger wordt een nummer toegekend, zodat de gegevens geanonimiseerd

verwerkt kunnen worden.

1.5 Metingen bij en registraties door behandelaars

Metingen

• Aan het eind van de interventieperiode (24 maanden na de start van het onderzoek) ontvangen de

behandelaars die betrokken zijn bij de uitvoering van het programma “Samen sterk na een

beroerte” een schriftelijke evaluatievragenlijst. Hierin worden vragen gesteld over het programma

en de eigen rol in het programma. Het doel hiervan is het signaleren van knelpunten c.q.

verbeterpunten, zodat het programma in de toekomst verder kan worden geoptimaliseerd.

• Om na uitvoering van het project een zo betrouwbaar mogelijke uitspraak te kunnen doen over het

effect van het nazorgprogramma is het vanuit wetenschappelijk oogpunt van belang dat er binnen

het project een aantal controles plaatsvinden. Dit om te bekijken of de behandeling van de mensen

in de interventiegroep volgens protocol is uitgevoerd en of er mogelijk “besmetting” is opgetreden

tussen de behandeling van de interventiegroep en die van de controlegroep. Deze controle vindt op

drie manieren plaats: a) ten eerste wordt bij een steekproef in de cliëntendossiers van mensen in de

interventie- en controlegroep nagegaan welke behandelingen men heeft gehad; b) ten tweede

wordt (een willekeurig) deel van de cliënten en mantelzorgers uit de interventie- en controlegroep

gevraagd naar de behandeling die ze hebben ontvangen; en c) ten derde wordt aan de behandelaars

zelf gevraagd in hoeverre ze denken dat er “besmetting” heeft plaatsgevonden en op welke

gebieden dat is gebeurd.

7

Registraties

• Gedurende de periode dat het programma “Samen sterk na een beroerte” wordt uitgevoerd worden

alle behandelaars (dus ook degene die alleen zorg hebben verleend aan cliënten uit de

controlegroep) gevraagd een registratie bij te houden van het aantal uitgevoerde behandelingen, de

locatie van de behandeling (in de zorginstelling of in de thuissituatie) en de duur van de behandeling

per deelnemende cliënt. Dit kan genoteerd worden op een speciaal hiervoor bestemd

registratieformulier (zie bijlage 1) dat onderdeel uitmaakt van het transmuraal dossier (zie §2.4).

Per discipline wordt er een apart formulier ingevuld.

• Indien er echter binnen de organisatie reeds een registratie bestaat die de benodigde informatie

bevat, kan eventueel deze reguliere registratie gebruikt worden, mits de MAESTRO-onderzoekers de

beschikking over deze gegevens kunnen krijgen. Hierover dienen vooraf afspraken te worden

gemaakt tussen de onderzoekers en de behandelaars.

8

2. Het zorgprogramma “Samen sterk na een beroerte”

2.1 Doel van het programma

Het programma “Samen sterk na een beroerte” wordt uitgevoerd door een transmuraal multidisciplinair

zorgteam (zie §2.2). De behandelaars die het programma uitvoeren overleggen met elkaar tijdens het

transmuraal multidisciplinair zorgoverleg (zie §2.3) en werken met een digitaal transmuraal dossier (zie

§2.4). Het programma is opgebouwd uit drie zorgmodules:

1) Werken aan herstel en leren omgaan met beperkingen (zie hoofdstuk 3);

2) Zelfmanagement in de thuissituatie (zie hoofdstuk 4);

3) Educatieprogramma voor cliënten en mantelzorgers (zie hoofdstuk 5).

Het doel van het programma is het optimaal begeleiden en behandelen van de cliënt en het

ondersteunen van diens primaire mantelzorger gedurende het verblijf op de CVA-herstelafdeling en bij

het leren omgaan met de (blijvende) beperkingen in de thuissituatie.

Het uiteindelijke doel van het programma is het verbeteren van de zelfredzaamheid, de sociale

participatie en de kwaliteit van leven van de cliënten en het verminderen van de zorglast van de

mantelzorger.

Het totale programma heeft een duur van minimaal 2 en maximaal 6 maanden, waarbij het eerste deel

van het programma plaatsvindt tijdens opname op de herstelafdeling en het tweede deel in de

thuissituatie. Het intramurale deel zal, afhankelijk van de opnameduur en het moment van instroom,

ongeveer 1 tot 2 maanden duren. Het extramurale deel zal afhankelijk van de problematiek van de cliënt

1 tot 4 maanden duren. De duur van het programma is dus variabel en wordt afgestemd op de toestand

en hulpvraag van de cliënt en diens mantelzorger.

In §2.5 wordt aangegeven hoe binnen het project zal worden omgegaan met a) cliënten die wel zijn

ingestroomd in het onderzoek, maar uiteindelijk toch niet naar de thuissituatie kunnen worden

ontslagen, b) cliënten die na ontslag dagbehandeling krijgen en c) cliënten die in principe wel naar huis

zouden kunnen maar nog op een woningaanpassing of woning (bijvoorbeeld in een verzorgingshuis)

moeten wachten.

2.2 Transmuraal multidisciplinair zorgteam

Het programma “Samen sterk na een beroerte” wordt uitgevoerd door een transmuraal multidisciplinair

zorgteam (kortweg transmuraal team), bestaande uit behandelaars die werkzaam zijn binnen de 1e lijn

en 3e lijn. In tabel 2.1 worden de disciplines en hun taken binnen het team benoemd.

Tabel 2.1 Disciplines en taken binnen het transmuraal team

Discipline Primaire taak binnen het team

Specialist ouderengeneeskunde Zorginhoudelijke verantwoordelijkheid intramuraal

Huisarts Zorginhoudelijke verantwoordelijkheid extramuraal

Zorgtrajectbegeleider Procesmatige aansturing van het transmuraal team en uitvoering

zorgmodule 2

Fysiotherapeut Uitvoering zorgmodule 1 en 2

Ergotherapeut Uitvoering zorgmodule 1 en 2

Logopedist Uitvoering zorgmodule 1 en 2

Diëtist Uitvoering zorgmodule 1 en 2

Psycholoog Uitvoering zorgmodule 1, 2 en 3

Welzijnswerker/ouderenadviseur Uitvoering zorgmodule 2 en 3

9

Toelichting op tabel

• Tijdens de periode dat de cliënt op de herstelafdeling verblijft heeft de specialist

ouderengeneeskunde de zorginhoudelijke verantwoordelijkheid. Op het moment dat de cliënt naar

de thuissituatie wordt ontslagen wordt de zorginhoudelijke verantwoordelijkheid overgedragen aan

de huisarts. De huisarts kan indien wenselijk de specialist ouderengeneeskunde inschakelen voor

een adviserend consult.

• Voor de start van het project wordt in elk van de deelnemende regio’s een zorgtrajectbegeleider

benoemd voor uitvoering van het programma “Samen sterk na een beroerte”. Deze

zorgtrajectbegeleider stuurt het transmuraal team procesmatig aan. De zorgtrajectbegeleider is de

stuwende en bindende kracht achter het team. De zorgtrajectbegeleider vormt de brug tussen de

1e en 3

e lijns behandelaars en is in principe altijd aanwezig bij het overleg van het transmuraal

team. Omdat huisartsen (en op sommige locaties de specialist ouderengeneeskunde) naar

verwachting niet altijd kunnen deelnemen aan het transmuraal overleg, zal de

zorgtrajectbegeleider indien nodig de multidisciplinaire terugkoppeling van en naar de huisarts (en

de specialist ouderengeneeskunde) verzorgen. Verder is de zorgtrajectbegeleider het eerste

aanspreekpunt voor cliënten, hun primaire mantelzorgers en behandelaars bij zorginhoudelijke

knelpunten en/of hulpvragen. Tot slot zorgt de zorgtrajectbegeleider voor een goede afstemming

met verpleging en verzorging en eventuele andere zorgverleners die niet zijn vertegenwoordigd in

het transmuraal team.

Indien in de reguliere zorg vergelijkbare functies bestaan (bijvoorbeeld zorgcoördinator) dienen

hiermee voorafgaand aan de start van het programma heldere afspraken te worden gemaakt over

de taakverdeling tijdens de onderzoeksperiode. Ook is het mogelijk dat de reguliere

zorgcoördinator bovengenoemde taken van de zorgtrajectbegeleider gaat doen. Hierbij dient wel

de kanttekening te worden geplaatst dat de zorgtrajectbegeleider zowel intra- als extramuraal zal

gaan werken.

• De taak van de paramedici (fysiotherapeut, ergotherapeut, logopedist en diëtist) binnen het

programma is de uitvoering van zorgmodule 1 op de CVA-herstelafdeling (zie hoofdstuk 3) en

zorgmodule 2 na ontslag van de cliënt naar de thuissituatie (zie hoofdstuk 4). Hierbij hebben de

deelnemende zorgregio’s, voorafgaand aan de start van het project, zelf de keuze gemaakt of de

intramurale behandelaars ook extramuraal werken (en andersom), of dat de intramurale en

extramurale zorg door verschillende behandelaars wordt uitgevoerd (respectievelijk 3e lijns en 1

e

lijns behandelaars). De disciplines die ingeschakeld worden per cliënt kunnen verschillen afhankelijk

van de problematiek van de cliënt.

• De taak van de psycholoog binnen het programma is de uitvoering van zorgmodule 1 op de

herstelafdeling (zie hoofdstuk 3), zorgmodule 2 na ontslag naar de thuissituatie (zie hoofdstuk 4) en

het verzorgen van bijeenkomst 1 van zorgmodule 3 (zie hoofdstuk 5). Ook in dit geval hebben de

deelnemende zorgregio’s, voorafgaand aan de start van het project, de keuze gemaakt of de

intramuraal werkende psychologen ook extramuraal werken (en andersom) of dat de intramurale

en extramurale zorg door verschillende psychologen wordt uitgevoerd (respectievelijk 1e lijns en 3

e

lijns psychologen).

• De hoofdtaak van de welzijnswerker c.q. ouderenadviseur binnen het programma is de uitvoering

van zorgmodule 2 (zie hoofdstuk 4) en het verzorgen van bijeenkomst 4 van zorgmodule 3 (zie

hoofdstuk 5).

Indien het transmuraal team het, gezien de problematiek van de cliënt, wenselijk vindt om een

revalidatiearts te consulteren dan is dat mogelijk. Hierbij is het streven om dit consult te laten

plaatsvinden in het verpleeghuis. De revalidatiearts zal na het consult advies uitbrengen aan de cliënt en

het zorgteam over de eventuele vervolgstappen. Indien de revalidatiearts betrokken blijft bij de

10

behandeling van de cliënt zal de zorgtrajectbegeleider een goede afstemming tussen de behandeling

van de revalidatiearts en de behandelaars van het zorgteam faciliteren en stimuleren.

In tabel 2.2 staat vermeld in welke situaties de revalidatiearts ingeschakeld kan worden.

Tabel 2.1 Disciplines en taken binnen het transmuraal team

Indicatie voor inschakelen revalidatiearts

Er is sprake van:

• een gecompliceerd revalidatiebeloop;

• complexe cognitief, emotionele en/of gedragsmatige verandering als gevolg van het CVA;

• spasticiteit die behandeling vraagt (behandelopties: orale medicatie, fenolisatie/Botox, aangepaste

schoen- of orthesevoorziening);

• een combinatie van neurologische en orthopedische problematiek, waardoor een aangepaste

schoen- of orthesevoorziening noodzakelijk is;

• een mogelijke indicatie voor orthesiologie gecombineerd met electrostimulatie (behandelopties:

handmaster, L300/walkaid).

2.3 Transmuraal multidisciplinair zorgoverleg De leden van het transmuraal team communiceren met elkaar in het transmuraal multidisciplinair

zorgoverleg (kortweg transmuraal overleg). Dit houdt het volgende in:

• Gedurende de interventieperiode zullen de cliënten regelmatig worden besproken in het

transmuraal overleg waarbij o.a. aandacht wordt besteed aan het verloop van de behandeling en de

vooruitgang op het gebied van de zelfredzaamheid en participatie. Het eerste overleg vindt plaats

binnen een week na instroom van de cliënt in het programma. Het tweede overleg twee weken

daarna. Vervolgens zal per cliënt afhankelijk van het individueel beloop minimaal één keer per 4

weken (indien nodig vaker) een transmuraal overleg worden georganiseerd waarin de voortgang van

de ingezette behandeling wordt geëvalueerd. De cliënt en de mantelzorger zullen in principe niet

aanwezig zijn bij het transmuraal overleg.

• Naast de leden van het transmuraal team zullen ook de primaire verzorgenden en/of

verpleegkundigen die tijdens het hersteltraject zorg verlenen aan de cliënt (zoals de EVV-er of de

wijkverpleegkundige) uitgenodigd worden om deel te nemen aan de bespreking van de cliënt in het

transmuraal overleg.

• De locatie van het transmuraal overleg wordt voor de start van het onderzoek in overleg met de 1e

en 3e lijns behandelaars vastgesteld. Voor cliënten die op de herstelafdeling verblijven ligt het voor

de hand om het transmuraal overleg over deze cliënten te koppelen aan het reguliere MDO (eerst

regulier MDO en dan transmuraal overleg of vice versa). Voor het transmuraal overleg over cliënten

die ontslagen zijn naar de thuissituatie kunnen door de betrokken behandelaars onderling afspraken

gemaakt worden over locatie en tijd van het transmuraal overleg. De zorgtrajectbegeleider vormt de

verbindende schakel tussen de intra- en extramuraal werkende behandelaars.

• Het transmuraal overleg wordt (procesmatig) aangestuurd door de zorgtrajectbegeleider. Dit houdt

in dat de zorgtrajectbegeleider er zorg voor draagt dat de overleggen gepland worden en dat voor

elk transmuraal overleg de behandelaars uit het transmuraal team worden uitgenodigd die bij de

zorg voor de te bespreken cliënten betrokken zijn.

• De inhoudelijke aansturing van het transmuraal team vindt intramuraal plaats door de specialist

ouderengeneeskunde en extramuraal door de huisarts. Indien deze niet aanwezig kunnen zijn bij het

overleg, zit de zorgtrajectbegeleider het overleg voor en informeert de specialist

11

ouderengeneeskunde c.q. de huisarts na het overleg over wat besproken en voorgesteld is en

consulteert hen over zorginhoudelijke zaken betreffende de behandeling van de cliënt.

• Voorafgaande aan het transmuraal overleg maakt iedere behandelaar voor de cliënten die

besproken gaan worden een korte rapportage van het verloop van de behandeling en de mate van

zelfredzaamheid van de cliënt dat in het transmuraal dossier wordt opgenomen en ter plekke wordt

besproken met de andere behandelaars en de zorgtrajectbegeleider (zie §2.4).

• De conclusies van elk transmuraal overleg worden door de zorgtrajectbegeleider genoteerd in de

“Rapportage Transmuraal overleg” (zie §2.4).

• Revalidatiedoelen worden in nauw overleg met de cliënt en diens primaire mantelzorger opgesteld

(zie §3.2) en vormen de basis van het integraal behandelplan (zie §3.2) dat door de

zorgtrajectbegeleider samen met het team wordt opgesteld bij instroom van de cliënt in het

programma en dat en na elk transmuraal overleg wordt aangevuld en bijgewerkt.

• De duur van het overleg is afhankelijk van het cliëntenaanbod en de praktische mogelijkheden van

het transmuraal team. Binnen het overleg wordt er voor iedere cliënt 15 minuten gereserveerd. De

zorgtrajectbegeleider draagt er zorg voor dat de conclusies van het overleg met de cliënt, de

primaire mantelzorger, de betrokken verpleging en verzorging en de verhinderde teamleden,

worden besproken.

2.4 Digitaal transmuraal dossier

Bij alle cliënten toegewezen aan de interventiegroep wordt gebruik gemaakt van een ‘web-based’

digitaal transmuraal zorgdossier (kortweg transmuraal dossier). In dit transmuraal dossier heeft iedere

betrokken discipline toegang door middel van een inlognaam en wachtwoord. Binnen het dossier

worden alle zorginhoudelijke rapportages, behandelplannen en afspraken vastgelegd. Het transmuraal

zorgdossier bestaat uit a) een algemeen deel en b) een zorginhoudelijk deel.

a) Algemeen deel:

• Basisgegevens Cliënt en primaire mantelzorger, ingevuld door de zorgtrajectbegeleider bij instroom

van cliënt in het programma;

• Contactgegevens Transmuraal Team, ingevuld door de behandelaars van het transmuraal team bij

de start van het MAESTRO-onderzoek;

• Registratieformulier behandeling cliënten, ingevuld door de behandelaars van het transmuraal team

na elke behandelsessie (zie bijlage 1).

b) Zorginhoudelijk deel:

• Rapportage behandelaars transmuraal team, ingevuld door elke behandelaar afzonderlijk (zie bijlage

2) tijdens zorgmodule 1 en 2;

• Rapportage transmuraal overleg, ingevuld door de zorgtrajectbegeleider na elk transmuraal overleg

(zie bijlage 3);

• Procesrapportage, ingevuld door de behandelaars uit het transmuraal team tijdens zorgmodule 1 en

2 (zie bijlage 4)

• Rapportage revalidatiedoelen, ingevuld door de behandelaars uit het transmuraal team tijdens

zorgmodule 1 en 2 (zie bijlage 5);

• Rapportage doelen mantelzorger, ingevuld door de behandelaars uit het transmuraal team tijdens

zorgmodule 1 en 2 (zie bijlage 6);

• Checklist ontslag, ingevuld door de behandelaars uit het transmuraal team tijdens het verblijf van de

cliënt op de CVA-herstelafdeling (zie bijlage 7);

12

• Integraal behandelplan, opgesteld door de behandelaars uit het transmuraal team na instroom van

de cliënt in het programma en vervolgens bijgesteld en aangevuld tijdens zorgmodule 1 en 2 (zie

bijlage 8);

• Overigen: naast bovengenoemde rapportages die online kunnen worden ingevuld, kunnen er

materialen worden ingescand en toegevoegd aan het dossier. Een voorbeeld hiervan is de

ontslagbrief van het verpleeghuis, inclusief ziektegeschiedenis en medicatielijst.

Binnen het project ligt de procesmatige verantwoordelijkheid van het transmuraal dossier bij de

zorgtrajectbegeleider. Met procesmatige verantwoordelijkheid wordt hier bedoeld, dat de

zorgtrajectbegeleider er zorg voordraagt dat de benodigde rapportages zijn ingevuld en aangeleverd

door de betrokken behandelaars. De inhoudelijke verantwoordelijkheid van het dossier ligt binnen het

verpleeghuis bij de specialist ouderengeneeskunde. Binnen de thuissituatie ligt deze inhoudelijke

verantwoordelijkheid onder supervisie van de huisarts bij de zorgtrajectbegeleider. De betrokken

hulpverleners van het transmuraal team dienen zelf zorg te dragen voor het up-to-date houden van de

dagelijkse rapportage en de inhoudelijke rapportage.

2.5 Afwijkende trajecten

In deze paragraaf wordt aangegeven hoe binnen het project zal worden omgegaan met a) cliënten die

uiteindelijk toch niet naar de thuissituatie kunnen worden ontslagen, b) cliënten die na ontslag

dagbehandeling krijgen, en c) cliënten die in principe wel naar huis zouden kunnen maar nog op een

woning (bijvoorbeeld in het verzorgingshuis) of woningaanpassing wachten.

Cliënten die niet naar de thuissituatie kunnen worden ontslagen

Het kan voorkomen dat een cliënt waarvan in eerste instantie werd verwacht dat hij naar huis zou

worden ontslagen uiteindelijk toch niet naar huis kan (bijvoorbeeld door comorbiditeit, wegvallen

mantelzorg, nieuw CVA, etc.). Deze mensen vallen vanaf het moment dat ze ontslagen worden van de

CVA-herstelafdeling (naar ziekenhuis, verpleeghuis of andere zorginstelling) niet meer onder de

verantwoordelijkheid van het transmuraal team, waarmee het programma “Samen sterk na een

beroerte” bij deze groep wordt afgerond. Cliënten die slechts kortdurend (2 weken of minder) elders

worden opgenomen en weer terugkeren op de herstelafdeling kunnen wel aan het programma blijven

deelnemen.

Voor het evaluatieonderzoek geldt dat alle personen die in het onderzoek zijn ingestroomd indien

mogelijk gevolgd worden tot het eind van het onderzoek ongeacht het feit of ze wel of niet zijn blijven

deelnemen aan het programma “Samen sterk na een beroerte”.

Cliënten die na ontslag dagbehandeling krijgen

Cliënten die aan het programma “Samen sterk na een beroerte” meedoen kunnen in principe (net als in

de reguliere zorg) in aanmerking komen voor dagbehandeling na ontslag. In dit geval dient echter door

het transmuraal team nauw samengewerkt te worden met het team van de dagbehandeling en is het

belangrijk dat de behandelaars van de dagbehandeling (die cliënten uit de interventiegroep behandelen)

ook deelnemen aan de MAESTRO-training die voorafgaand aan de start van het onderzoek plaatsvindt.

Daarnaast worden deze behandelaars uitgenodigd om deel te nemen aan het transmuraal overleg

gedurende de periode dat de cliënt de dagbehandeling ontvangt. Tijdens de dagbehandeling dient het

streven te zijn om minimaal 25% van de behandelingen in de thuissituatie uit te voeren. Hierover dienen

afspraken gemaakt te worden met het transmuraal team. Tevens is het belangrijk dat de behandeling

nauw aansluit bij de zelfmanagementdoelen die de cliënt met hulp van de zorgtrajectbegeleider en

diens primaire mantelzorger heeft opgesteld (zie hoofdstuk 5). Bij de mensen uit de interventiegroep

mag het dagbehandelingstraject in principe niet langer duren dan 6 weken, tenzij er dringende redenen

13

zijn om de dagbehandeling te verlengen (bijvoorbeeld i.v.m. overbelasting van de mantelzorg). Na de

periode van dagbehandeling wordt de zorg in de thuissituatie voortgezet door het transmuraal team.

Cliënten die langer opgenomen blijven omdat zij moeten wachten op woning of woning aanpassing

Het kan voorkomen dat de cliënten die naar een verzorgingshuis of aanleunwoning worden ontslagen

eerst moeten wachten op een woning binnen het verzorgingshuis/aanleunwoning. Ook kan het

voorkomen dat cliënten moeten wachten op een noodzakelijke woningaanpassing. Zij verblijven dan

langer dan zorginhoudelijk noodzakelijk op de herstelafdeling. Voor deze groep geldt dat vanaf het

moment dat ze in principe met ontslag zouden kunnen (indien er een passende woning was geweest), ze

met zorgmodule 2 gaan starten.

Het nadeel is dat bij deze groep cliënten in eerste instantie dus nog niet in de uiteindelijke thuissituatie

kan worden geoefend. Er dient echter wel getracht te worden de toekomstige thuissituatie zoveel

mogelijk na te bootsen tijdens de behandeling op de herstelafdeling. Ook is het goed om (indien

mogelijk) al in een vergelijkbare woning of in de onaangepaste woning te gaan oefenen, zodat men zo

goed mogelijk kan anticiperen op de toekomstige woonomgeving. Op deze manier wordt de tijd waarin

de cliënt moet wachten op het definitief ontslag zo efficiënt mogelijk benut. Op het moment dat de

cliënt i.v.m. de komende overgang naar een verzorgingshuis een lagere ZZP krijgt toegewezen kan het

intramuraal behandelen in financiële zin belemmerd worden. In deze gevallen kan contact worden

opgenomen worden met de projectgroep van MAESTRO om te bekijken in hoeverre de kosten van de

behandeling via de (aangevraagde) aanvullende subsidie bij de Nza vergoed kunnen worden.

14

3. Zorgmodule 1: Werken aan herstel en leren omgaan met beperkingen

3.1 Doel van zorgmodule 1

Zorgmodule 1 start zodra bekend is dat de cliënt aan de interventiegroep is toegewezen. Dit zal normaal

gesproken ongeveer 3 à 4 weken na opname zijn. Deze zorgmodule vindt plaats tijdens opname op de

herstelafdeling en wordt afgesloten bij ontslag naar de thuissituatie (afhankelijk van de opnameduur

duurt deze zorgmodule ongeveer 1 à 2 maanden). De zorgmodule wordt primair uitgevoerd door de

fysiotherapeut, ergotherapeut, logopedist, diëtist en psycholoog. Afhankelijk van de problematiek van

de cliënt zijn alle of een deel van de genoemde disciplines betrokken bij de uitvoering van deze

zorgmodule.

De doelstellingen van zorgmodule 1 zijn:

• het zo goed mogelijk voorbereiden en begeleiden van het ontslag naar de thuissituatie;

• het werken aan herstel en het aanleren van vaardigheden die de cliënt na ontslag nodig zal hebben

om in de thuissituatie om te gaan met de beperkingen als gevolg van het CVA.

Het uiteindelijke doel is dat de cliënt na ontslag op een voor hem/haar acceptabele wijze de dagelijkse

activiteiten uit kan voeren en kan participeren in de samenleving.

3.2 Inhoud zorgmodule 1 Zorgmodule 1 bestaat uit de volgende 6 onderdelen die in de onderstaande subparagrafen nader

worden uitgewerkt:

1) opstellen van een integraal behandelplan (§3.2.1);

2) werken aan SMART geformuleerde revalidatiedoelen11,12 (§3.2.2);

3) uitvoering van de behandeling volgens CBO richtlijnen13

(§3.2.3);

4) opstellen en uitvoeren individueel ontslagplan (§3.2.4);

5) primaire mantelzorger voorbereiden op ontslag cliënt (§3.2.5);

6) werken aan revalidatiedoelen in de thuissituatie (§3.2.6).

3.2.1 Opstellen van een integraal behandelplan

Bij instroom van de cliënt in het programma wordt een voorlopig integraal behandelplan opgesteld door

het transmuraal team en wordt op grond van de problematiek van de cliënt vastgesteld welke

disciplines in dit stadium bij de behandeling van de cliënt betrokken zullen zijn. Dit gebeurt tijdens het

eerste transmuraal overleg waarin de cliënt binnen een week na instroom in het programma wordt

besproken. Bij het opstellen van het voorlopig integraal behandelplan maakt het team gebruik van de

reeds beschikbare gegevens over de cliënt, zoals ziektegeschiedenis, leefsituatie voor de beroerte,

actuele functionele status, prognose, de eerdere behandeling en eventueel eerder opgestelde

behandeldoelen. Het voorlopig integraal behandelplan wordt in het transmuraal dossier gerapporteerd

op het formulier `Integraal Behandelplan’ (zie bijlage 8). Hierbij wordt de afspraak gemaakt dat na het

opstellen van de revalidatiedoelen via de GAS-methode (zie §3.2.2) het behandelplan in het

eerstvolgende transmuraal overleg (2 weken later) wordt bijgesteld en aangevuld.

3.2.2 Werken aan SMART geformuleerde revalidatiedoelen

In het programma “Samen sterk na een beroerte” worden de revalidatiedoelen opgesteld via een

methode gebaseerd op de Goal Attainment Scaling methode11,12

. Deze speciaal voor het programma

aangepaste methode bestaat uit vier stappen: a) het SMART formuleren van de revalidatiedoelen; b) het

aangeven van het belang en de moeilijkheidsgraad van de revalidatiedoelen; c) het benoemen van de

mogelijke revalidatieresultaten en d) het evalueren van de voortgang op de revalidatiedoelen.

De betrokken behandelaars stellen één of meerdere SMART geformuleerde revalidatiedoelen op met de

cliënt via de methode die in het onderstaande beschreven staat. De doelen kunnen zowel door

15

meerdere behandelaars gezamenlijk als per behandelaar apart worden opgesteld (afhankelijk van het

soort doel).

a) Het SMART formuleren van de revalidatiedoelen

Het opstellen van de revalidatiedoelen gebeurt in gezamenlijk overleg tussen de behandelaar en de

cliënt (die hierbij indien hij dat wenst kan worden bijgestaan door zijn primaire mantelzorger). Bij het

opstellen van de doelen maakt de behandelaar gebruik van de reeds beschikbare gegevens over de

cliënt (zoals ziektegeschiedenis, leefsituatie voor de beroerte, actuele functionele status, prognose, de

eerdere behandeling en eventueel eerder opgestelde behandeldoelen) en verzamelt aanvullende

informatie als dat nodig is.

Bij het opstellen van de revalidatiedoelen dienen de uitgangspunten te worden gehanteerd die in tabel

3.1 vermeld staan.

Tabel 3.1 Uitgangspunten bij het opstellen van revalidatiedoelen

Uitgangspunten bij opstellen revalidatiedoelen

1. De wensen, behoeftes en interesses van de cliënt staan centraal.

2. De focus ligt op revalidatiedoelen die expliciet bijdragen aan het einddoel van de behandeling,

namelijk dat de cliënt voldoende zelfredzaam is om veilig thuis te kunnen wonen en op een voor

hem zinvolle manier kan participeren in de maatschappij.

3. Behandelaar en cliënt houden nadrukkelijk rekening met de haalbaarheid van de doelen.

4. Behandelaar en cliënt gaan gezamenlijk na welke ondersteuning er nodig is om de doelen te

kunnen behalen, zoals fysieke ondersteuning, emotionele ondersteuning, cognitieve

ondersteuning, hulpmiddelen, aanpassingen in de leefomgeving, etc.

De revalidatiedoelen dienen SMART9 geformuleerd te worden. Met het SMART formuleren van doelen

wordt bedoeld dat de doelen aan de in de tabel 3.2 genoemde criteria voldoen.

Tabel 3.2 Criteria voor het SMART formuleren van revalidatiedoelen

Specifiek

Er wordt precies aangegeven welke activiteit de cliënt gaat doen.

Meetbaar

De activiteit wordt beschreven in de vorm van een beoordeling of in een

gekwantificeerde vorm (bijvoorbeeld hoe vaak, hoe ver, hoe snel, etc).

Acceptabel

Er wordt aangegeven of het doel acceptabel is voor cliënt en behandelaar.

Realistisch

Er wordt aangegeven of het doel haalbaar is voor cliënt en behandelaar.

Tijdgebonden

Er wordt aangegeven wanneer het doel bereikt zou moeten worden.

Voor het SMART opstellen van de revalidatiedoelen kan de ‘Rapportage Revalidatiedoelen’ (zie bijlage 5)

worden gebruikt. De door de verschillende behandelaars SMART opgestelde revalidatiedoelen worden

binnen het transmuraal overleg onderling afgestemd en vormen de basis van het integraal behandelplan

(zie bijlage 8).

16

In tabel 3.3 wordt een voorbeeld gegeven van de stappen die men kan doorlopen om tot een SMART

opgesteld revalidatiedoel voor mevr. de Groot te komen.

Tabel 3.3 Voorbeeld van stappen die men doorloopt bij SMART opstellen revalidatiedoel voor mevr. de

Groot

Specifiek

Mevr. de Groot kan zonder hulp van anderen van haar kamer naar het winkeltje van

het verpleeghuis lopen en weer terug.

Meetbaar

Mevr. de Groot kan bovengenoemde afstand binnen 15 minuten afleggen.

Acceptabel

Zowel mevr. de Groot als de behandelaar vinden dit een acceptabel doel, omdat

mevrouw na ontslag ook weer in staat wil zijn om zelfstandig naar de bakker in haar

straat te lopen.

Realistisch

Mevr. de Groot en de behandelaar schatten in dat dit doel na een periode van oefening

bereikt kan worden.

Tijdgebonden

In 3 weken zou dit doel bereikt kunnen worden.

Bovenstaande (denk)stappen resulteren vervolgens in een SMART geformuleerd doel (zie hieronder) die

men in de ´Rapportage Revalidatiedoelen’ (zie bijlage 5) kan noteren.

SMART revalidatiedoel →→→→ Specifiek – Meetbaar – Acceptabel – Realistisch – Tijdgebonden

Mevr. de Groot kan binnen 3 weken zonder hulp van anderen binnen 15 minuten van haar kamer naar

het winkeltje in het verpleeghuis en weer terug lopen.

b) Het aangeven van belang en moeilijkheidsgraad van het revalidatiedoel

Vervolgens geven de cliënt en de behandelaar het belang en de moeilijkheidsgraad van de

revalidatiedoelen aan in de eerder genoemde ´Rapportage Revalidatiedoelen’ (zie bijlage 5).

• Het belang van het revalidatiedoel kan worden aangegeven op een 4-punts schaal die loopt van ‘niet

belangrijk’ (score 0) tot ‘heel belangrijk’ (score 3). De behandelaar laat de cliënt eerst het belang

aangeven en geeft dan vervolgens zelf zijn/haar mening. Vervolgens komen zij in overleg tot een

gezamenlijk standpunt over het belang dat aan het doel wordt toegekend.

• De moeilijkheidsgraad van het revalidatiedoel kan worden aangegeven op een 4-punts schaal die

loopt van ‘niet moeilijk’ (score 0) tot ‘heel moeilijk’ (score 3). De behandelaar laat de cliënt als

eerste de moeilijkheidsgraad aangeven en geeft dan vervolgens zijn/haar mening. Vervolgens komt

men in overleg tot een gezamenlijk standpunt over de moeilijkheidsgraad dat aan het doel wordt

toegekend.

• Het oordeel over het belang en de moeilijkheidsgraad is een hulpmiddel om te komen tot een

gezamenlijke prioritering van revalidatiedoelen (indien er meerdere revalidatiedoelen worden

opgesteld). Het is verstandig de behandeling te beginnen met een revalidatiedoel met een relatief

hoog belang en relatief lage moeilijkheidsgraad. Het hoge belang kan een positieve invloed hebben

op de motivatie van de cliënt en de lagere moeilijkheidsgraad kan de cliënt zelfvertrouwen geven,

zodat de cliënt vervolgens ook de moeilijkere doelen aan kan pakken. Ook kunnen doelen met een

17

hoge moeilijkheidsgraad of doelen die een langere termijn beslaan, opgedeeld worden in kleinere

subdoelen, om op deze manier de cliënt te motiveren en zelfvertrouwen te geven.

c) Het benoemen van de mogelijke revalidatieresultaten

Vervolgens zal de behandelaar in overleg met de cliënt in de eerder genoemde ´Rapportage

Revalidatiedoelen’, vijf mogelijke revalidatieresultaten benoemen waarvan het middelste resultaat (3)

het beoogde resultaat van het revalidatiedoel is, twee resultaten respectievelijk beter (4) en veel beter

(5) zijn dan het beoogde resultaat en twee resultaten respectievelijk iets minder (2) en minder (1) zijn

dan het beoogde resultaat.

In tabel 3.4 wordt een voorbeeld van de mogelijke revalidatieresultaten weergegeven van mevr. de

Groot. Om de cliënt voldoende te kunnen stimuleren dient de behandelaar er zorg voor te dragen dat

score 3 inderdaad een reële en haalbare score is en dat er een reële kans is dat score 4 of zelfs score 5

behaald zou kunnen worden. De kans dat de cliënt daadwerkelijk op score 2 of 1 uitkomt moet heel

klein zijn. Faalervaringen moeten worden voorkomen. Dit instrument wordt namelijk ingezet als een

stimuleringsinstrument.

Tabel 3.4 Voorbeeld benoemen mogelijke revalidatieresultaten mevr. de Groot

Omschrijving mogelijke eindresultaten

5. Veel beter

na 2 weken, binnen 12 minuten

4. Beter


3. Beoogd resultaat

Mevrouw kan na 3 weken zonder hulp van anderen binnen 15 minuten van

haar kamer naar het winkeltje in het verpleeghuis en weer terug lopen.

2. Iets minder


1. Minder

na 4 weken, binnen 25 minuten met hulp

d) De voortgang van het revalidatiedoel evalueren.

De (tussentijdse) resultaten die de cliënt behaald op de revalidatiedoelen worden wekelijks door de

behandelaar kort geëvalueerd met de cliënt. Tevens worden de (tussentijdse) resultaten van de

revalidatiedoelen besproken in het transmuraal overleg (zie §2.3). Tijdens deze evaluatiemomenten zal

tevens kritisch bekeken worden of de revalidatiedoelen die de verschillende behandelaars hebben

opgesteld goed op elkaar afgestemd zijn en of het nodig is revalidatiedoelen bij te stellen of toe te

voegen.

3.2.3 Uitvoering van de behandeling volgens CBO richtlijn ‘Beroerte’

De behandeling aan de cliënten in de interventiegroep zal worden uitgevoerd conform de richtlijn

beroerte van het CBO13

. Deze richtlijn is niet opgenomen in het protocol maar wordt separaat

aangeleverd aan de behandelaars betrokken bij het programma “Samen sterk na een beroerte”.

Hieronder worden enkele belangrijke aanbevelingen uit de richtlijn benoemd:

• Cliënten worden bij voorkeur binnen 24 uur na het ontstaan van een beroerte gemobiliseerd.

• Cliënten die opgenomen zijn in “stroke units”, revalidatiecentra en verpleeghuizen met

revalidatiefaciliteiten dienen in de gelegenheid te worden gesteld om minimaal twee keer per dag,

18

minimaal 20 tot 30 minuten per behandelsessie, te oefenen onder begeleiding van een fysio- en/of

ergotherapeut.

• Lichamelijke inactiviteit dient zowel tijdens opname als na ontslag naar de thuissituatie zoveel

mogelijk te worden voorkomen.

• Na het ontstaan van de afasie dienst zo snel mogelijk gestart te worden met de logopedische

behandeling, zodat in elk geval binnen de eerste drie maanden een aanzienlijk deel van de therapie

kan plaatsvinden.

• De minimale intensiteit van afasietherapie is 2 uur per week. Om een maximaal effect te bereiken

wordt aanbevolen om de intensiteit van de therapie te verhogen door het uitbreiden van de

individuele therapie en door het begeleiden van therapeutische activiteiten die de cliënt zelfstandig

of met anderen dan de logopedist kan uitvoeren. Bij voorkeur wordt de intensiteit op deze manier

uitgebreid tot 1 uur therapietijd per dag.

• Het verdient aanbeveling om bij alle cliënten met een nieuwe beroerte een ‘bedside slikscreening’ in

combinatie met een zuurstofsaturatiemeting af te nemen, alvorens eten en drinken per os aan te

bieden. Deze slikscreening dient uitgevoerd te worden door daartoe gekwalificeerd personeel.

3.2.4 Voorbereiden ontslag naar de thuissituatie

Direct na het opstellen van de (eerste) revalidatiedoelen en het integrale behandelplan, wordt er door

het transmuraal team, onder aanvoering van de zorgtrajectbegeleider in nauw overleg met de cliënt en

diens mantelzorger het ontslag naar de thuissituatie voorbereid aan de hand van de ‘Checklist Ontslag’

(zie bijlage 7). In deze checklist worden actiepunten benoemd die tijdens opname en voorafgaand aan

het ontslag dienen te worden uitgevoerd. Bij elke actie worden één of meerdere disciplines genoemd

die verantwoordelijk zijn voor het uitvoeren c.q. coördineren van de activiteit. Als de actie is uitgevoerd

wordt dit genoteerd op de checklist door middel van het noteren van de datum van uitvoering.

Deze checklist dient als hulpmiddel om zo vroeg mogelijk te beginnen met activiteiten die nodig zijn om

een veilige en soepele overgang van de cliënt naar huis te realiseren.

De checklist bestaat uit:

1. Acties uitgevoerd als de ontslagdatum nog niet is vastgesteld

2. Acties als de ontslagdatum is vastgesteld

3. Acties in de laatste week vóór ontslag

4. Acties op de dag van ontslag

1) Acties uitgevoerd als de ontslagdatum nog niet is vastgesteld

In deze periode zullen de ergo- en fysiotherapeut gezamenlijk een bezoek brengen aan het huis van de

cliënt om daar de woonomgeving in kaart te brengen en een inschatting te maken van de te verwachten

mogelijkheden en beperkingen van de cliënt in de thuissituatie. Ook wordt gekeken welke

mogelijkheden en beperkingen de mantelzorg zal hebben in de thuissituatie. De cliënt en diens primaire

mantelzorger worden uitgenodigd om bij dit huisbezoek aanwezig te zijn. Samen met hen wordt een

voorlopige inventarisatie gedaan van mogelijk aan te vragen voorzieningen en/of hulpmiddelen en de

aan te vragen (thuis)zorg. De ergotherapeut zoekt tevens uit wat de te verwachten aanvraag termijn is

van deze zorg voorzieningen en maakt een voorlopige planning voor de aanvraag hiervan. Tevens wordt

door de ergo en/of fysiotherapeut gedurende deze fase 2 tot 4 keer getraind met de cliënt in de

thuissituatie (zie §3.2.5). Tot slot informeert de arts of de zorgtrajectbegeleider, de huisarts over het feit

dat de cliënt naar alle waarschijnlijkheid naar de thuissituatie wordt ontslagen en overlegt over de te

treffen voorbereidingen.

2) Acties als de ontslagdatum is vastgesteld

Als de ontslagdatum is vastgesteld wordt in het transmuraal team de prognose van de cliënt besproken

en de te verwachten mogelijkheden en beperkingen in de thuissituatie. Tevens worden de

19

voorzieningen en/of hulpmiddelen en benodigde thuiszorg aangevraagd. Vervolgens voert de specialist

ouderengeneeskunde (of in diens opdracht de zorgtrajectbegeleider) een voorbereidend ontslaggesprek

met de cliënt, waarin o.a. de prognose van de cliënt wordt besproken en de te verwachten

mogelijkheden en beperkingen. Tevens wordt het vervoer naar de thuissituatie geregeld. De

zorgtrajectbegeleider geeft uitleg aan de cliënt over de verdere nazorg. Verpleging en verzorging neemt

contact op met de apotheek.

3) Acties in de laatste week vóór ontslag

In de laatste week vóór ontslag schrijft de specialist ouderengeneeskunde de benodigde recepten uit

voor de cliënt en legt eventuele afspraken met specialisten vast en bespreekt dit met de cliënt. De

zorgtrajectbegeleider plant een huisbezoek bij de cliënt in, in de eerste week na ontslag (zie §4.2.1) .

De verpleging en verzorging voert een afsluitend gesprek met cliënt en mantelzorger.

4) Acties op de dag van ontslag

Op de dag van ontslag verzorgt de verpleging en verzorging de overdracht naar de thuiszorg. De

specialist ouderengeneeskunde verzorgt de overdracht naar de huisarts. Indien de intramuraal

werkende fysiotherapeuten niet extramuraal werken vindt er overdracht plaats tussen derde en

eerstelijns professionals. Tot slot loopt de zorgtrajectbegeleider de hele checklist en de gemaakte

afspraken nog eens na als laatste check.

3.2.5 Primaire mantelzorger voorbereiden op ontslag cliënt

Nadat de revalidatiedoelen en het integraal behandelplan zijn opgesteld (zie §3.2.1), worden door de

zorgtrajectbegeleider (na overleg hierover met de overige behandelaars) samen met de primaire

mantelzorger SMART geformuleerde doelen opgesteld11

. Deze doelen hebben betrekking op de

vaardigheden en handvaten die de mantelzorger nodig heeft om na ontslag zijn/haar rol als

mantelzorger goed te kunnen vervullen en de belasting die hij/zij hierdoor kan ervaren te beperken.

Men kan hierbij denken aan het aanleren van praktische vaardigheden zoals tiltechnieken, informatie

over hulpmiddelen, informatie over zorg- en welzijnsvoorzieningen, enzovoort. De zorgtrajectbegeleider

neemt het initiatief in het opstellen van deze doelen en betrekt (indien van toepassing) de relevante

disciplines erbij. De doelen van de mantelzorger kunnen in de ‘Rapportage doelen mantelzorger’ (zie

bijlage 6) worden genoteerd. Tevens kunnen hierbij evaluatiemomenten worden genoteerd en de

bereikte resultaten. De mantelzorger ontvangt een kopie voor eigen gebruik.

3.2.6 Werken aan revalidatiedoelen in de thuissituatie

Naast behandeling op de afdeling krijgen de cliënten het aanbod om gedurende hun opname op de

herstelafdeling minimaal 2 keer en maximaal 4 keer in de thuissituatie behandeld te worden door de

ergotherapeut en/of fysiotherapeut uit het transmurale team. Deze bezoeken kunnen tevens

samengaan met het in kaart brengen van de woonomgeving thuis en de verwachte mogelijkheden en

beperkingen van de cliënt en diens mantelzorger in de thuissituatie (zie de punten 1 t/m 3 van de

Checklist ontslag).

Het primaire doel van de thuisbehandeling is om helder te krijgen welke vaardigheden de cliënt nog

verder zal moeten ontwikkelen om in de thuissituatie goed te kunnen functioneren en de

revalidatiebehandeling op de afdeling zo goed mogelijk op de specifieke thuissituatie van de cliënt af te

stemmen. Alle behandelsessies die door het transmuraal zorgteam worden uitgevoerd in de

thuissituatie hebben een duur van maximaal 60 minuten (inclusief reistijd).

20

4. Zorgmodule 2: Zelfmanagement in de thuissituatie

4.1 Doel zorgmodule 2

Zorgmodule 2 start direct na ontslag van de cliënt naar de thuissituatie. De duur van zorgmodule 2 hangt

af van de problematiek van de cliënt en kan variëren tussen de 1 en 4 maanden. Daarna kan de

behandeling indien nodig worden voortgezet, maar is het programma “Samen sterk na een beroerte” en

de multidisciplinaire begeleiding door het transmuraal team, voor de betreffende cliënt afgerond.

Zorgmodule 2 wordt primair uitgevoerd door de zorgtrajectbegeleider, de paramedici, de psycholoog en

de welzijnswerker c.q. ouderenadviseur. Afhankelijk van de problematiek van de cliënt zijn alle of een

deel van de paramedici betrokken bij de uitvoering van deze zorgmodule. Minimaal 50% van de

behandelsessies die in het kader van deze module worden uitgevoerd, dienen in de thuissituatie te

worden uitgevoerd. Zo kan de cliënt de benodigde vaardigheden in de thuissituatie op een zo realistisch

mogelijk manier oefenen. Behandelingen waarbij echter voorzieningen nodig zijn die alleen in het

verpleeghuis of de behandelpraktijk beschikbaar zijn, kunnen op deze locaties worden uitgevoerd.

De doelstellingen van zorgmodule 2 zijn:

• het verder werken aan herstel en het leren omgaan met beperkingen in de thuissituatie;

• het aanleren van zelfmanagementvaardigheden gericht op het vergroten van de zelfredzaamheid en

participatie van de cliënt.

Het uiteindelijke doel is dat de cliënt na ontslag op een voor hem/haar acceptabele wijze de dagelijkse

activiteiten uit kan voeren en kan participeren in de samenleving en dat de zorglast van de mantelzorger

wordt verminderd.

4.2 Inhoud zorgmodule 2 Zorgmodule 2 bestaat uit de volgende twee onderdelen die nauw met elkaar samenhangen:

a) Individueel zelfmanagementprogramma voor de cliënt in samenwerking met diens primaire

mantelzorger (§4.2.1)

b) Werken aan revalidatiedoelen gericht op herstel, het leren omgaan met beperkingen en het

aanleren van zelfmanagementvaardigheden (§4.2.2)

Onderdeel a) wordt primair uitgevoerd door de zorgtrajectbegeleider daarbij geadviseerd en

ondersteund door de psycholoog. Onderdeel b) wordt primair uitgevoerd door de paramedici, de

welzijnswerker c.q. ouderenadviseur en de psycholoog. De betrokkenheid van deze disciplines is

afhankelijk van de problematiek. Het is nadrukkelijk de bedoeling dat de activiteiten van onderdeel a) en

b) goed op elkaar worden afgestemd. De zorgtrajectbegeleider vervult hierin een belangrijke taak door

middel van het organiseren van regelmatig transmuraal overleg, waarbij de cliënt minimaal eens per 4

weken in het transmuraal overleg wordt besproken en indien nodig vaker.

4.2.1 Individueel zelfmanagementprogramma Het uitgangspunt van het individueel zelfmanagementprogramma vormt een Amerikaanse

zelfmanagementmethode14. Voor dit programma is een beperkt deel van de oorspronkelijke methode

gebruikt en toegespitst op de doelgroep mensen met een CVA.

In dit zelfmanagementprogramma komen de volgende onderdelen aan bod:

a) Kennismaking met het begrip zelfmanagement;

b) Het opstellen van zelfmanagementdoelen;

c) Manieren zoeken om de zelfmanagementdoelen te bereiken;

d) Het maken van een actieplan;

e) Het uitvoeren van het actieplan;

f) Evalueren van de resultaten;

21

g) Indien nodig bijstellen van het plan;

h) Zichzelf belonen.

Deze onderdelen worden in het onderstaande nader toegelicht.

a) Kennismaken met het begrip zelfmanagement

In de eerste week na ontslag ontvangt de cliënt een huisbezoek van de zorgtrajectbegeleider. De

zorgtrajectbegeleider geeft aan dat het belangrijk is dat ook de primaire mantelzorger bij dit gesprek

aanwezig is. Tijdens dit bezoek krijgt de cliënt het werkboekje “Samen sterk na een beroerte”

aangereikt, waarbij de zorgtrajectbegeleider uitlegt dat de cliënt dit werkboekje kan gebruiken om te

leren een goede zelfmanager te worden. Hierbij geeft de zorgtrajectbegeleider uitleg over wat

zelfmanagement inhoudt en laat daarbij de onderstaande zaken aan bod komen.

Zelfmanagement is positief omgaan met een aandoening. Een goede zelfmanager stelt zich actief op en

zoekt naar oplossingen voor de problemen of beperkingen waar hij door zijn aandoening mee te maken

krijgt. Een goede zelfmanager is iemand die14

:

• doelen stelt;

• een lijst van manieren opstelt om deze doelen te bereiken;

• actieplannen maakt om één of meerdere van deze doelen te bereiken;

• het plan uitvoert;

• iedere week de voortgang controleert;

• eventueel het plan bijstelt;

• zichzelf beloont als iets goed is gegaan.

Met behulp van het werkboekje gaat de cliënt (daarbij ondersteunt door de mantelzorger) werken aan

het aanleren van nieuwe vaardigheden waardoor hij/zij:

• goed met de gevolgen van de beroerte om kan gaan;

• op een goede manier door kan blijven gaan met de dagelijkse activiteiten;

• op een goede manier om kan gaan met de veranderde emoties die een beroerte met zich

meebrengt.

b) Het opstellen van zelfmanagementdoelen

Tijdens hetzelfde huisbezoek bespreekt de zorgtrajectbegeleider met de cliënt en diens mantelzorger

welke zelfmanagementdoelen de cliënt zou willen bereiken in de komende maanden. Het is vaak

moeilijk voor cliënten om aan te geven welke doelen zij willen bereiken. Ook kan het moeilijk zijn voor

cliënten om een reële inschatting te maken van hun mogelijkheden. De zorgtrajectbegeleider kan de

cliënt hierbij helpen door de cliënt te vragen te denken aan dingen die hij/zij graag weer zou willen

doen. Hierbij dient de zorgtrajectbegeleider wel te benadrukken dat het belangrijk is om reële en

haalbare doelen te stellen. Ook de mantelzorger kan behulpzaam zijn bij het formuleren van (reële)

doelen. Heel belangrijk is echter dat er doelen geformuleerd worden waar de cliënt achter staat.

Indien het zowel de cliënt als de mantelzorger niet lukt concrete reële doelen te formuleren kan de

zorgtrajectbegeleider enkele voorbeelden geven van mogelijke zelfmanagementdoelen zoals het weer

zelfstandig enkele boodschappen kunnen doen, het op bezoek gaan bij familie of vrienden, het weer

zelfstandig kunnen koken, het doen van (eenvoudige) huishoudelijke klusjes en het oppakken van het

verenigingsleven. Het is belangrijk dat de zorgtrajectbegeleider hierbij voorbeelden kiest die dicht bij de

mogelijkheden en belevingswereld van de cliënt liggen. Bij langere termijn doelen of relatief moeilijke

doelen is het belangrijk om deze in overleg met de cliënt op te delen in subdoelen die op kortere termijn

haalbaar zijn (binnen enkele dagen of weken).

22

Bij cliënten die moeite hebben met het formuleren van reële doelen omdat ze moeite hebben met de

acceptatie van hun beperkingen is het belangrijk expliciet aandacht te besteden aan acceptatie van de

beperkingen. Hierbij kan indien nodig de psycholoog van het transmuraal team worden ingeschakeld.

Met hulp van de zorgtrajectbegeleider worden de doelen van de cliënt genoteerd in het werkboekje van

de cliënt (zie bijlage 9). Vervolgens vraagt de zorgtrajectbegeleider de cliënt in het werkboekje aan te

geven welk doel hij als eerste aan zou willen pakken en noteert dit doel in de “rapportage

zorgtrajectbegeleider” van het transmuraal dossier.

c) Manieren zoeken om de zelfmanagementdoelen te bereiken

Tijdens hetzelfde huisbezoek wordt vervolgens voor het geprioriteerde doel samen met de cliënt en

mantelzorger hardop nagedacht over welke verschillende manieren er zijn om aan het doel te werken.

De verschillende oplossingen worden in het werkboekje genoteerd (zie bijlage 9).

Het is belangrijk aan de cliënt over te brengen dat het altijd goed is om over verschillende oplossingen

na te denken. Op deze manier is de kans dat iemand een oplossing vindt die goed bij hem of haar past

groter. Mensen die bepaalde dingen niet meer kunnen doen op de manier die ze gewend zijn, zijn soms

geneigd te denken dat iets niet meer kan en vergeten soms dat voor heel veel dingen creatieve

oplossingen te vinden zijn. De zorgtrajectbegeleider kan hierbij een voorbeeld geven uit eigen ervaring

of eventueel het onderstaande fictieve voorbeeld bespreken:

Mevrouw Janssen kan door haar beroerte niet meer goed lopen met een theepot in haar hand. Ze schudt

dan te veel waardoor er theewater over haar hand en de vloer gaat. Toch zou ze graag zelf haar bezoek

thee serveren, maar ze denkt dat ze dat niet meer kan. Nadat ze hierover gesproken heeft met haar

ergotherapeut blijkt dat er wel degelijk mogelijkheden zijn om voortaan zelf de thee te serveren.

Mevrouw schaft op advies van haar ergotherapeut een tafeltje met wieltjes aan waarop ze allerlei

dingen uit haar keuken voortaan de kamer in kan brengen. Mevrouw is blij dat ze voortaan weer zelf de

thee en koekjes kan serveren aan haar bezoek en ook veel gemakkelijker andere dingen uit haar keuken

mee kan nemen naar de huiskamer.

d) Het maken van een actieplan

Tijdens hetzelfde huisbezoek worden vervolgens gezamenlijk de mogelijke oplossingen omgezet in een

actieplan (zie bijlage 10). Het actieplan is een belangrijkste hulpmiddel voor de cliënt bij het werken aan

de gestelde doelen. Bij een actieplan geeft de cliënt aan wat, hoe en wanneer hij iets gaat doen en wat

of wie hij er eventueel bij nodig heeft. In tabel 4.1 staat een voorbeeld van een ingevuld actieplan.

Een actieplan wordt gemaakt voor een periode van maximaal 4 weken (korter mag natuurlijk ook). Voor

doelen die langere tijd nodig hebben wordt gewerkt met stappen van 4 weken waarvoor steeds een

apart actieplan wordt beschreven. Bij punt 4 van het actieplan (wat of wie heeft u nodig om het te

doen?) kan een duidelijke rol weggelegd zijn voor de behandelaar (zie §4.2.2) of mantelzorger indien de

cliënt (in eerste instantie) hulp en ondersteuning nodig heeft om zijn/haar actieplan te kunnen

realiseren. Dit kan geïntegreerd worden in de revalidatiedoelen.

23

Tabel 4.1 Voorbeeld benoemen mogelijke revalidatieresultaten

Beschrijf hieronder uw actieplan voor de komende 4 weken

1. Wat gaat u doen?

Zelf boodschappen doen bij de supermarkt twee straten

verderop.

2. Hoe gaat u het doen?

Ik neem mijn rollator mee en doe de boodschappen in het

mandje van mijn rollator.

3. Wanneer gaat u dit doen?

Ik ga dit de komende 4 weken op maandagmiddag en

donderdagochtend doen.

4. Wat of wie heeft u nodig

om het te doen?

Ik heb mijn rollator nodig en in de eerste 2 weken iemand die

met mij mee gaat om me te helpen als het eventueel de eerste

keren nog niet zo goed lukt.

De zorgtrajectbegeleider legt het initiatief voor het formuleren van een actieplan bij de cliënt en diens

mantelzorger, maar ondersteunt hen wel bij het zo concreet (SMART) mogelijk uitwerken van het

actieplan en wijst de cliënt en mantelzorger op het belang dat het plan realistisch en haalbaar is.

Vervolgens vraagt de zorgtrajectbegeleider of de cliënt in het werkboekje (zie bijlage 9 en tabel 4.2) aan

wil geven hoe zeker deze is van het feit of hij/zij het actieplan ook daadwerkelijk gaat uitvoeren. Als de

cliënt niet zeker of helemaal niet zeker is of hij/zij het actieplan gaat uitvoeren vraagt de

zorgtrajectbegeleider waardoor dit komt en zoekt samen met de cliënt en diens mantelzorger naar

oplossingen voor de eventuele belemmeringen. Na het bespreken van deze oplossingen vraagt de

zorgtrajectbegeleider nogmaals hoe zeker de cliënt is dat hij/zij het actieplan uit gaat voeren.

Tabel 4.2 Voorbeeld zekerheid over uitvoering

Hoe zeker bent u ervan dat u het bovenstaande actieplan gaat uitvoeren?

□ helemaal zeker

□ zeker

□ niet zeker

□ helemaal niet zeker

Zet een kruisje voor het antwoord dat het meest op u van

toepassing is

Vervolgens spreekt de zorgtrajectbegeleider met de cliënt en diens mantelzorger af dat de cliënt in de

komende 4 weken aan de slag gaat met het actieplan. De zorgtrajectbegeleider vraagt de cliënt om op

de achterkant van het formulier wekelijks bij te houden hoe het met het uitvoeren van het actieplan

gaat (zie ook tabel 4.3).

24

Ook wordt met de cliënt (en mantelzorger) afgesproken dat hij/zij in de komende twee weken nog één

of meerdere (spreek concreet af hoeveel) actieplannen uit gaat werken voor de andere doelen

genoteerd in het werkboekje. Afgesproken wordt dat de zorgtrajectbegeleider na 2 weken opnieuw

langskomt om de stand van zaken te bespreken wat betreft het uitvoeren van het reeds opgestelde

actieplan en het opstellen van nieuwe actieplannen.

Vervolgens wordt het huisbezoek afgerond door de cliënt veel succes te wensen bij de uitvoering van de

actieplannen en door aan te geven dat de cliënt met vragen telefonisch bij de zorgtrajectbegeleider

terecht kan (bereikbaarheidsinformatie is te vinden in het werkboekje).

De zorgtrajectbegeleider informeert vervolgens de behandelaars van het transmuraal team over het

zelfmanagementdoel en actieplan van de cliënt, zodat zij (indien mogelijk) elementen van het doel en

actieplan kunnen verwerken in de revalidatiedoelen die samen met cliënt worden opgesteld. Dit

informeren gebeurt via de rapportage behandelaars transmuraal team (bijlage 2), het integraal

behandelpan (bijlage 7) en/of het transmuraal overleg.

e) Het uitvoeren van het actieplan

Vervolgens gaat de cliënt, daarbij ondersteunt door de mantelzorger, aan de slag met het uitvoeren van

het actieplan. Elke week noteert de cliënt in het werkboekje hoe het met de uitvoering van het actieplan

staat (zie voorbeeld in tabel 4.3). Tijdens het werken aan de revalidatiedoelen wordt tijdens deze

periode door de behandelaars ook nadrukkelijk aandacht besteed aan het actieplan indien daar een rol

voor de behandelaars is weggelegd.

Tabel 4.3 Voorbeeld uitvoering actieplan

Heeft u uw actieplan uitgevoerd? (Kunt u uw antwoord toelichten?)

Week 1

□ ja

□ nee

Ik ben de eerste keer samen met de ergotherapeut naar de

winkel gegaan. Ging goed, maar ik was wel erg moe.

De 2e keer ben ik samen met mijn dochter geweest. Ik heb rustig

aan gedaan en het ging goed. Ik was wel moe.

Week 2

□ ja

□ nee

Ik ben deze week 2 keer naar de AH gegaan. Eén keer met mijn

dochter en één keer alleen. Het was een hele overwinning!

Week 3

□ ja

□ nee

Ik ben deze week 2 keer alleen naar de AH gegaan. Het gaat

goed en ik merk dat ik er al iets minder moe van word

Week 4

□ ja

□ nee

Ik ben deze week 2 keer naar de AH gegaan. Het ging goed!

25

f) Het evalueren van de resultaten

Na 2 weken komt de zorgtrajectbegeleider opnieuw langs om te bespreken hoe het met de uitvoering

van het actieplan gaat en of de cliënt dichter bij zijn gestelde doel komt. Besproken wordt waar de cliënt

bij de uitvoering tegenaan is gelopen en hoe hij het uitvoeren van het actieplan heeft ervaren.

Ook worden de nieuw opgestelde actieplannen besproken en worden concrete afspraken gemaakt over

welke van de nieuwe actieplannen op welk moment uitgevoerd gaan worden.

Met de cliënt en diens primaire mantelzorger vindt elke twee weken zolang de behandeling duurt een

evaluatiemoment plaats samen met de zorgtrajectbegeleider. Daarin wordt gesproken hoe het met het

werken aan de zelfmangementdoelen gaat en wat men van de behandeling vindt. De eerste twee

evaluatiemomenten vinden (zoals hierboven aangegeven) face to face plaats in de thuissituatie van de

cliënt. De daaropvolgende contacten kunnen telefonisch verlopen, mits de cliënt voldoende in staat is

via de telefoon te communiceren (mantelzorger kan eventueel als tussenschakel op treden).

Ook hierbij geldt dat de overige behandelaars tweewekelijks worden geïnformeerd over de

zelfmanagementdoelen en actieplannen van de cliënt.

g) Indien nodig het plan bijstellen

Tijdens het onder f) genoemde gesprek met de zorgtrajectbegeleider, worden afspraken gemaakt met

de cliënt en diens mantelzorger over hoe verder te gaan met de uitvoering van het actieplan. Soms zal

het nodig zijn het actieplan bij te stellen of te vervangen door een ander actieplan, als blijkt dat

uitvoering volgens het eerder opgezette plan toch niet haalbaar blijkt te zijn.

Voor het aanbrengen van veranderingen en het oplossen van problemen bij het uitvoeren van de

opgestelde actieplannen dient de zorgtrajectbegeleider de volgende punten met de cliënt te doorlopen

[ref]:

• Vaststellen wat het probleem is bij de uitvoering. Probeer er samen met de cliënt (en eventueel

diens mantelzorger) achter te komen wat de reden is dat de uitvoering van het actieplan niet lukt;

• Zoek samen me de cliënt (en eventueel diens mantelzorger) naar alternatieven. Maak hiervoor

samen met de patiënt een lijst met ideeën om dit probleem op te lossen;

• Kies aan de hand van opgestelde lijst één idee om uit te proberen. De cliënt dient deze keuze voor

een alternatief zoveel mogelijk zelf te maken;

Vervolgens maakt de zorgtrajectbegeleider nieuwe afspraken met de cliënt over de uitvoering van het

aangepaste actieplan en de evaluatie ervan. Tijdens het volgende evaluatiegesprek (na 2 weken) dient

de zorgtrajectbegeleider de volgende punten met de cliënt te doorlopen:

• Samen met de cliënt bekijken of de gekozen oplossing resultaat heeft gehad. Als de gekozen

oplossing effect heeft gehad is het probleem opgelost en kan de focus weer gelegd worden op het

proberen te behalen van het doel;

• Mocht de gekozen oplossing geen effect hebben dient er samen met de cliënt een alternatief te

worden gekozen. De cliënt dient voor zover dat kan zelf de keuze voor het alternatief zelf te maken;

• Indien het de cliënt niet lukt om tot een oplossing of alternatief te maken kan deze gebruik maken

van hulpbronnen zoals; de betrokken behandelaars, de partner, mantelzorgers, familie of vrienden.

• De cliënt dient in sommige gevallen ook te accepteren dat het doel op dit moment niet kan worden

behaald. Motiveer de cliënt in dat geval om niet op te geven, maar door te gaan met de andere

doelen.

h) Zichzelf belonen

Het is belangrijk dat de cliënt leert om zichzelf te belonen wanneer hij een doel heeft bereikt. De

zorgtrajectbegeleider kan samen met de cliënt en diens mantelzorger mogelijke beloningen verzinnen.

Het is belangrijk hierbij voor ogen te houden dat een beloning niet per definitie duur of dikmakend hoeft

26

te zijn. Er zijn veel verschillende (kleine en grotere) beloningen die plezier in het leven van een cliënt

kunnen brengen. Laat de cliënt hier zelf een keuze in maken.

4.2.2 Werken aan revalidatiedoelen gericht op herstel, het leren omgaan met beperkingen

en het aanleren van zelfmanagement vaardigheden Door het transmuraal team wordt in overleg met de cliënt vastgesteld welke disciplines (behandelaars)

na ontslag bij de behandeling van de cliënt betrokken zullen zijn. Hierbij dient ook expliciet nagegaan te

worden in hoeverre, naast de andere behandelaars, ook de welzijnswerker c.q. ouderenadviseur in deze

fase een rol kan spelen in de begeleiding van de cliënt en diens mantelzorger. De welzijnswerker c.q.

ouderenadviseur kan bijvoorbeeld een rol spelen in het beantwoorden van vragen en het helpen

oplossen van knelpunten op het gebied van wonen, alleen zijn, veiligheid, (zorg)belasting van de

mantelzorger, en maaltijden aan huis.

De in deze fase betrokken behandelaars stellen samen met de cliënt één of meerdere SMART-

geformuleerde revalidatiedoelen op. Net als tijdens het verblijf op de herstelafdeling worden de

revalidatiedoelen na ontslag opgesteld via de methode die reeds in §3.2.1 beschreven staat:

a) het SMART formuleren van de revalidatiedoelen;

b) het aangeven van het belang en de moeilijkheidsgraad van de revalidatiedoelen;

c) het benoemen van de mogelijke revalidatieresultaten;

d) het evalueren van de voortgang op de revalidatiedoelen.

Het belangrijkste verschil met de intramurale fase is dat de revalidatiedoelen die na ontslag worden

opgesteld zoveel mogelijk dienen aan te sluiten bij de zelfmanagementdoelen en actieplannen van de

cliënt. Dit betekent dat bij het opstellen van de revalidatiedoelen, de zelfmanagementdoelen en

actieplannen van de cliënt een belangrijk uitgangspunt vormen. Om deze reden zullen de

zelfmanagementdoelen en revalidatiedoelen elkaar vaak deels of soms zelfs volledig overlappen, maar

elkaar in elk geval ondersteunen. Op deze manier kan de cliënt zowel zelfstandig als onder deskundige

begeleiding, werken aan de gewenste doelen.

In deze fase wordt, op basis van nog aanwezige mogelijkheden tot herstel van de individuele cliënt, de

intensiteit van de oefeningen/behandeling afgestemd op het bereiken van een zo optimaal mogelijk

eindniveau. Dat betekent dat in deze fase de behandeling kan bestaan uit aandachtspunten gericht op

stoornisniveau (bijv. behandeling i.v.m versterking van de armmusculatuur of interfererende spasticiteit)

gecombineerd met oefeningen op activiteiten participatieniveau. Met name de oefeningen op deze

laatste twee domeinen dienen nauw aan te sluiten bij de zelfmanagementdoelen en actieplannen van

de cliënt. In geval er meerdere behandelaars aan deze zorgmodule werken dient er nauwe afstemming

plaats te vinden tussen de behandelaars via het transmuraal overleg.

Tussen de behandelingen hebben de cliënt en de primaire mantelzorger de mogelijkheid om per e-mail

of telefonisch contact op te nemen met de zorgtrajectbegeleider voor eventuele vragen of advies.

Minimaal 50% van de behandelsessies die in het kader van deze module worden uitgevoerd dienen in

de thuissituatie te worden uitgevoerd. Op deze manier kan de cliënt de benodigde vaardigheden en

strategieën op een zo realistisch mogelijke manier oefenen. Behandelingen waarbij echter

voorzieningen nodig zijn die alleen in het verpleeghuis of de praktijk van de behandelaar beschikbaar

zijn, worden op deze locaties uitgevoerd. Inhoudelijk is het hierbij echter belangrijk om binnen de

behandeling zo goed mogelijk aan te sluiten bij de individuele thuissituatie van de patiënt. Iedere

behandeling heeft (inclusief reistijd) een maximale duur van 60 minuten. Het bepalen van de

behandelperiode en de behandelfrequentie is afhankelijk van het geformuleerde doel en dient in nauw

overleg met de cliënt en mantelzorger te worden bepaald. Er is minimaal één keer per twee weken een

behandelcontact met een lid van het transmuraal team. Het maximum aantal behandelcontacten hangt

af van de toestand van de cliënt en het aantal beschikbare vergoedingen voor de betreffende

disciplines.

27

5. Zorgmodule 3: Educatieprogramma voor cliënten en mantelzorgers

5.1 Doel zorgmodule 3

Zorgmodule 3 bestaat uit een educatieprogramma voor cliënten en hun primaire mantelzorger. Het

educatieprogramma bestaat uit 4 groepsbijeenkomsten. Deze bijeenkomsten vinden na ontslag naar de

thuissituatie plaats. Het moment dat men start met het programma hangt af van het moment waarop er

in de betreffende regio een voldoende grote groep is om te kunnen starten. Voor sommige cliënten kan

dit al redelijk snel na ontslag zijn en voor anderen is dit bijvoorbeeld pas na 1 of 2 maanden. Het streven

is echter om iedere cliënt uiterlijk 3 maanden na ontslag met het programma te laten starten.

Het doel van deze zorgmodule is:

• het geven van betrouwbare informatie over het CVA, symptomen behorende bij het CVA en de

gevolgen van het CVA;

• het organiseren van lotgenotencontact;

• het uitleggen van de principes van zelfmanagement en de rol die de mantelzorger kan spelen bij het

bevorderen van de zelfredzaamheid en participatie van de cliënt;

• het geven van handvaten en praktische tips ten aanzien van het organiseren van thuiszorg,

mantelzorg en het oplossen van praktische problemen binnen de thuissituatie en het

maatschappelijk leven.

5.2 Inhoud zorgmodule 3 Het educatieprogramma bestaat uit vier wekelijkse bijeenkomsten van 2 uur. Bij de eerste en laatste

bijeenkomst zitten de cliënten en mantelzorgers samen in één groep en bij de tweede en derde

bijeenkomst zitten ze elk in een aparte groep.

Het educatieprogramma wordt aangeboden in groepen van minimaal 6 en maximaal 10 cliënten

(inclusief de mantelzorgers respectievelijk 12 en 20 deelnemers) en gaat van start op het moment dat er

voldoende aanmeldingen zijn.

De zorgtrajectbegeleider informeert de cliënt en primaire mantelzorger voor ontslag over het

educatieprogramma en geeft aan dat zij na ontslag benaderd worden voor deelname aan het

educatieprogramma. Vervolgens geeft de zorgtrajectbegeleider de namen en contactgegevens door aan

de projectmedewerker van MAESTRO die hen vervolgens zowel mondeling als schriftelijk informeert

over wanneer en waar het eerstvolgende educatieprogramma plaats zal vinden.

De groepsbijeenkomsten zullen op twee locaties ketenoverstijgend worden georganiseerd, wat betekent

dat deze zullen plaatsvinden binnen twee van de deelnemende verpleeghuizen in de regio Zuid-Limburg.

De projectmedewerker vraagt naar de vervoersmogelijkheden van de cliënt en diens mantelzorger en

denkt indien nodig mee over een oplossing voor het vervoer. In principe dient het vervoer door de cliënt

en diens mantelzorger zelf bekostigd te worden, waarbij zij vanzelfsprekend gebruik kunnen maken van

eventuele vervoersvoorzieningen waarvoor zij mogelijk geïndiceerd zijn.

In het onderstaande wordt de inhoud van de globale inhoud van de 4 bijeenkomsten beschreven.

5.2.1 Bijeenkomst 1: Een CVA en de gevolgen ervan

De eerste bijeenkomst is een gezamenlijke bijeenkomst voor cliënt en primaire mantelzorger. In het

eerste deel van de bijeenkomst wordt algemene informatie gegeven over wat een CVA is en wat de

fysieke, sociale en psychische gevolgen hiervan kunnen zijn in het dagelijks leven. Hierbij wordt

uitgebreid ingegaan op de gevolgen die een CVA kan hebben op de zelfredzaamheid en participatie van

de cliënt.

In het tweede deel van het programma wordt ingegaan op verliesverwerking na een beroerte. Hierbij

wordt ingegaan op de emotionele impact die de gevolgen van de beroerte heeft op zowel de cliënt als

28

de mantelzorger (bijvoorbeeld het verlies van functies, vaardigheden en sociale rollen). Deze

bijeenkomst zal inhoudelijk worden verzorgd door een (neuro)psycholoog.

Alle deelnemers aan de bijeenkomst krijgen na afloop van de bijeenkomst een informatiepakket dat

bestaat uit de volgende zaken:

• informatiefolder hartstichting

• informatiepakket steunpunt mantelzorg

• informatiepakket CVA-vereniging ‘Samen Verder’

5.2.2 Bijeenkomst 2: Zelfmanagement na een beroerte (deel 1)

De tweede bijkomst vindt gescheiden plaats voor cliënten en mantelzorgers.

Tijdens de tweede bijeenkomst krijgen de cliënten informatie en uitleg over het weer oppakken van hun

leven en de belangrijke rol die de cliënt hierin zelf kan spelen door het toepassen van zelf-

managementtechnieken. De bijeenkomst vindt op een interactieve manier plaats waarbij veel ruimte is

voor inbreng van de cliënten. De bijeenkomst wordt verzorgd door de patiëntenvereniging “Samen

verder”.

Bij de primaire mantelzorgers staat tijdens deze tweede bijeenkomst hun (nieuwe) rol als mantelzorger

centraal. Hierbij wordt primair ingegaan op de problemen waartegen een mantelzorger aan kan lopen

bij de zorg voor en de omgang met de cliënt. Gezamenlijk wordt besproken wat de veranderingen in rol

(bijvoorbeeld begeleider i.p.v. partner) betekent voor de mantelzorger. Daarnaast wordt ingegaan op de

rol die mantelzorgers kunnen spelen bij het vergroten van de zelfredzaamheid en participatie van de

cliënt, o.a. door de cliënt de dingen die hij zelf kan doen ook zoveel mogelijk zelf te laten doen, ook al

gaat het minder snel en goed dan vroeger. Ook deze bijeenkomst vindt op een interactieve manier

plaats met veel ruimte voor inbreng van de mantelzorgers. De bijeenkomst wordt verzorgd door het

steunpunt Mantelzorg.

5.2.3 Bijeenkomst 3: Zelfmanagement na een beroerte (deel 2)

Ook de derde bijeenkomst vindt gescheiden plaats voor cliënten en mantelzorgers.

Binnen de derde bijeenkomst wordt er met de cliënten nader ingegaan op zaken die ook bij de tweede

bijeenkomst aan bod zijn gekomen en zal er wederom ruim aandacht worden besteed aan de

persoonlijke ervaringen van de cliënten. De nadruk zal hierbij echter komen te liggen op het zoeken van

oplossingen voor knelpunten en het uitwisselen van positieve ervaringen op het gebied van het omgaan

met een beroerte na ontslag. Ook deze bijeenkomst wordt verzorgd door de patiëntenvereniging

“Samen verder”.

Ook voor de mantelzorgers geldt dat er tijdens deze bijeenkomst nader zal worden ingegaan op zaken

die tijdens de tweede bijeenkomst aan bod zijn gekomen. Ook hierbij zal de nadruk komen te liggen op

het vinden van oplossingen voor knelpunten en het uitwisselen van positieve ervaringen op het gebied

van het omgaan met een naaste met een beroerte. Deze bijeenkomst wordt verzorgd door het

steunpunt Mantelzorg.

5.2.4 Bijeenkomst 4: Gezonde leefstijl

De vierde bijeenkomst is een gezamenlijke bijeenkomst voor cliënten en mantelzorgers. In deze

bijeenkomst worden tips, adviezen en praktische handvaten aangereikt t.a.v. een gezonde levensstijl

gericht op cardiovasculair risicomanagement, oplossingen voor praktische problemen,

vrijetijdsbesteding en het inschakelen van zorg en andere voorzieningen. Deze bijeenkomst zal

inhoudelijk worden verzorgd door een welzijnswerker c.q. ouderenadviseur.

29

Referenties

1) Beroerte feiten en cijfers. Factsheet Beroerte 2006. Uitgave Nederlandse Hartstichting. augustus

2006.

2) Eyck A, Peerenboom PB. Revalidatie in Nederland. De grenzen van AWBZ en ZVW. ETC TANGRAM,

Leusden, oktober 2006.

3) Landelijke Medische Registratie (PRISMANT) 2004.

4) Gezondheidsraad. (2008). Ouderdom komt met gebreken. Geneeskunde en zorg bij ouderen met

multimorbiditeit. Gezondheidsraad, Den Haag.

5) Bull MJ. Managing the Transition from Hospital to Home. Qualitative Health Res 1992;2:27-41.

6) Cott CA, Wiles R, Devitt R. Continuity, transition and participation: preparing clients for life in the

community post-stroke. Disabil Rehabil. 2007;29(20-21):1566-74.

7) Boter H, Rinkel GJ, de Haan RJ; HESTIA Study Group. Outreach nurse support after stroke: a

descriptive study on patients' and carers' needs, and applied nursing interventions. Clin Rehabil.

2004;18(2):156-63.

8) Turner-Stokes L, Hassan N. Depression after stroke: a review of the evidence base tot inform the

development of an integrated care pathway. Part 1: Diagnosis, frequency and impact. Clin Rehabil

2002;16(3):231-247.

9) Landi F, Onder G, Cesari M, Zamboni V, Russo A, Barillaro C, Bernabei R; The Silvernet-HC study

group. Functional decline in frail community-dwelling stroke patients. Eur J Neurol. 2006;13(1):17-

23.

10) http://www.mezzo.nl/definitie_mantelzorg

11) Bovend'Eerdt TJ, Botell RE, Wade DT. Writing SMART rehabilitation goals and achieving goal

attainment scaling: a practical guide. Clin Rehabil. 2009 Apr;23(4):352-61.

12) Turner-Stokes L. Goal attainment scaling (GAS) in rehabilitation: a practical guide. Clin Rehabil. 2009

Apr;23(4):362-70.

13) Conceptrichtlijn beroerte; diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten met een beroerte.

Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO 2008.

14) Lorig K, Holman H, Sobel D, Laurent D, Gonzalez V, Minor M. Living a healthy life with chronic

conditions: self-management of heart disease, arthritis, diabetes, asthma, bronchitis, emphysema

and others. Bull Publishing Company, 2nd

ed. Colorado 2000.

30

Bijlage 1 Registratieformulier behandelingen cliënten*

(in te vullen door de behandelaars van het transmuraal team)

Naam cliënt.................................................................................................. Geb. datum ….........................

Discipline …………………………………………………………………………………………….……………………………………………………

Datum behandeling Locatie behandeling

(thuis of instelling)

Behandelduur in

minuten

Reistijd behandelaar

in minuten (indien van

toepassing)

* onderdeel transmuraal dossier

31

Bijlage 2 Rapportage behandelaars transmuraal team*



Discipline …………………………………………………………………………………………….……………………………………………………

Datum

rapportage

Rapportage (verloop van de behandeling en mate van

zelfredzaamheid van de cliënt)

Initialen

behandelaar


32

Bijlage 3 Rapportage transmuraal overleg*

(in te vullen door zorgtrajectbegeleider)


Datum

rapportage

Conclusies en afspraken van het transmuraal team Initialen

zorgtrajectbegeleider


33

Bijlage 4 Procesrapportage transmuraal team*



Datum

rapportage

Bijzondere aandachtspunten m.b.t. cliënt en/of mantelzorger Initialen

behandelaar


34

Bijlage 5 Rapportage Revalidatiedoelen*


Naam cliënt..................................................................................................... Geb. datum ...........................

Discipline …………………………………………………………………………………………….……………………………………………………

SMART revalidatiedoel →→→→ Specifiek – Meetbaar – Acceptabel – Realistisch - Tijdgebonden

Belang revalidatiedoel Moeilijkheidsgraad revalidatiedoel

□0 niet belangrijk □0 niet moeilijk

□1 een beetje belangrijk □1 een beetje moeilijk

□2 vrij belangrijk □2 vrij moeilijk

□3 heel belangrijk □3 heel moeilijk

Omschrijving mogelijke eindresultaten

5. Veel beter

4. Beter

3. Beoogd resultaat

2. Iets minder

1. Minder

* onderdeel transmuraal dossier Toelichting op volgende pagina

35

Toelichting bij Rapportage Revalidatiedoelen

Uitgangspunten bij opstellen revalidatiedoelen

1. De wensen, behoeftes en interesses van de cliënt staan centraal.

2. De focus ligt op revalidatiedoelen die expliciet bijdragen aan het einddoel van de behandeling,

namelijk dat de cliënt voldoende zelfredzaam is om thuis te kunnen wonen en op een voor

hem/haar zinvolle manier kan participeren in de maatschappij.

3. Behandelaar en cliënt houden nadrukkelijk rekening met de haalbaarheid van de doelen.

4. Behandelaar en cliënt gaan gezamenlijk na welke ondersteuning er nodig is om de doelen te

kunnen behalen, zoals fysieke ondersteuning, emotionele ondersteuning, cognitieve

ondersteuning, hulpmiddelen, aanpassingen in de leefomgeving, etc.

Criteria voor het SMART formuleren van revalidatiedoelen

Specifiek

Er wordt precies aangegeven welke activiteit de cliënt gaat doen.

Meetbaar

De activiteit wordt beschreven in de vorm van een beoordeling of in een

gekwantificeerde vorm. Voorbeelden van het kwantificeren van activiteiten zijn:

• aangeven hoeveel tijd het kost om een activiteit uit voeren

• bij een duuractiviteit zoals lopen aangeven welke afstand er wordt afgelegd.

• te registeren hoe vaak iemand een activiteit kan uitvoeren binnen een bepaalde

tijd.

Acceptabel

Het doel is acceptabel voor cliënt en behandelaar.

Realistisch

Het doel is haalbaar volgens cliënt en behandelaar.

Tijdgebonden

Er wordt aangegeven wanneer het doel bereikt zou moeten worden.

36

Bijlage 6 Rapportage doelen mantelzorger*


Naam mantelzorger.....................................................................................................................................

Mantelzorger van ......................................................................................... Geb. datum ...........................

SMART doel mantelzorger →→→→ Specifiek – Meetbaar – Acceptabel – Realistisch - Tijdgebonden

Belang doel Moeilijkheidsgraad doel

□0 niet belangrijk □0 niet moeilijk

□1 een beetje belangrijk □1 een beetje moeilijk

□2 vrij belangrijk □2 vrij moeilijk

□3 heel belangrijk □3 heel moeilijk

Data evaluatiemomenten Naam zorgverlener

Bereikte resultaten


37

Bijlage 7 Checklist ontslag*


Naam cliënt.................................................................................................... Geb. datum ...................................

Acties als ontslagdatum nog niet is vastgesteld Betrokken

discipline

Datum

uitgevoerd

1. In kaart brengen woonomgeving thuis Ergo, fysio

2. In kaart brengen van de te verwachten mogelijkheden en

beperkingen van de cliënt in de thuissituatie

Ergo, fysio

3. In kaart brengen van de te verwachten mogelijkheden en

beperkingen van de mantelzorg in de thuissituatie

Ergo, fysio

4. Inventariseren aan te vragen voorzieningen en/of hulpmiddelen

en bijbehorende aanvraagtermijn

Ergo

5. Inventariseren aan te vragen (thuis)zorg en bijbehorende

aanvraagtermijn

Ergo

6. Verwachte behandeltermijn afspreken (inclusief verwachte week

van ontslag)

Team

7. Trainen in de thuissituatie ter voorbereiding van het ontslag Ergo, fysio

8. Huisarts informeren over het feit dat de cliënt naar verwachting

naar de thuissituatie zal worden ontslagen

Arts, zorgtraj.

Acties als ontslagdatum is vastgesteld

9. Bespreking prognose cliënt in transmuraal overleg Team

10. Aanvragen voorzieningen en/of hulpmiddelen Ergo

11. Aanvragen benodigde (thuis)zorg Ergo

12. Voorbereidend ontslaggesprek Arts, zorgtraj.

13. Regelen vervoer naar huis V&V

14. Uitleg aan patiënt/mantelzorg over verdere nazorg Zorgtraj.

15. Contact opnemen met apotheek V&V

Acties in de laatste week vóór ontslag

16. Schrijven van recepten Arts

17. Vastleggen afspraken met specialisten Arts

18. Plannen huisbezoek zorgtrajectbegeleider (in 1e week na ontslag) Zorgtraj.

19. Afsluitend gesprek met cliënt en mantelzorger V&V

Acties op dag van ontslag

20. Overdracht naar thuiszorg V&V

21. Overdracht naar huisarts Arts

22. Overdracht naar paramedici (indien dit anderen zijn dan de

intramuraal werkenden paramedici)

Ergo, fysio, logo,

diët, psych

23. Nalopen van checklist Zorgtraj.


Bij

lag

e 8

In

teg

raa

l b

eh

an

de

lpla

n* (

in t

e v

ull

en

do

or

de

zo

rgtr

aje

ctb

eg

ele

ide

r)

* o

nd

erd

ee

l tr

an

smu

raa

l d

oss

ier

Na

am

cli

en

t:

Ge

b.

Da

tum

:

Na

am

ma

nte

lzo

rge

r:

Sta

rtd

atu

m z

org

pro

gra

mm

a:

Ko

rte

sta

tus

pra

ese

ns

/ zi

ek

teg

esc

hie

de

nis

:

Be

ha

nd

elp

lan

cli

ën

t

Sta

rt

(da

tum

)

Act

ue

le h

ulp

vra

ag

R

ev

ali

da

tie

do

ele

n

Act

ies

(pe

r d

isci

pli

ne

)

Tu

sse

ne

va

lua

tie

(da

tum

)

Wa

nn

ee

r d

oe

l b

ere

ikt?

(da

tum

)

Be

ha

nd

elp

lan

ma

nte

lzo

rge

r

Sta

rt

(da

tum

)

Act

ue

le h

ulp

vra

ag

R

ev

ali

da

tie

do

ele

n

Act

ies

(pe

r d

isci

pli

ne

)

Tu

sse

ne

va

lua

tie

(da

tum

)

Wa

nn

ee

r d

oe

l b

ere

ikt?

(da

tum

)

Da

tum

vo

lge

nd

MD

O:

Bijlage 9 Zelfmanagementdoelen (in te vullen door de cliënt)

1. Schrijf hieronder welke doelen u zou willen bereiken

2. Zet vervolgens een kruisje voor het doel dat u het eerst aan wil pakken en gaan dan

verder op de volgende pagina.

40

3. Noteer hieronder op welke manieren u aan het doel zou kunnen werken.

41

Bijlage 10 Actieplan (in te vullen door de cliënt)

Beschrijf hieronder uw zelfmanagementdoel

Ik wil voortaan weer zoveel mogelijk zelf mijn boodschappen kunnen doen.

Beschrijf hieronder uw actieplan voor de komende weken

1. Wat gaat u doen?

Zelf boodschappen doen bij de Albert Heijn twee straten

verderop.

2. Hoe gaat u het doen?

Ik neem mijn rollator mee en doe de boodschappen in het

mandje van mijn rollator.

3. Wanneer gaat u dit doen?

Ik ga dit de komende 4 weken op maandagmiddag en

donderdagochtend doen.

4. Wat of wie heeft u nodig

om het te doen?

Ik heb mijn rollator nodig en in de eerste 2 weken iemand die

met mij mee gaat om me te helpen als het eventueel de eerste

keren nog niet zo goed lukt.

Hoe zeker bent u ervan dat u het bovenstaande actieplan gaat uitvoeren?

□ helemaal zeker

□ zeker

□ niet zeker

□ helemaal niet zeker

Zet een kruisje voor het antwoord dat het meest op u van

toepassing is

42

Heeft u uw actieplan uitgevoerd? (Kunt u uw antwoord toelichten?)

Week 1

□ ja

□ nee

Ik ben de eerste keer samen met de ergotherapeut naar de

winkel gegaan. Ging goed, maar ik was wel erg moe.

De 2e keer ben ik samen met mijn dochter geweest. Ik heb rustig

aan gedaan en het ging goed. Ik was wel moe.

Week 2

□ ja

□ nee

Ik ben deze week 2 keer naar de AH gegaan. Eén keer met mijn

dochter en één keer alleen. Het was een hele overwinning!

Week 3

□ ja

□ nee

Ik ben deze week 2 keer alleen naar de AH gegaan. Het gaat

goed en ik merk dat ik er al iets minder moe van word

Week 4

□ ja

□ nee

Ik ben deze week 2 keer naar de AH gegaan. Het ging goed!

Zorgprogramma behorende bij het MAESTRO-onderzoek · zorglast van de mantelzorger. In het...

Documents

Transcript of Zorgprogramma behorende bij het MAESTRO-onderzoek · zorglast van de mantelzorger. In het...