MvGenderen SOLK in de oogheelkunde 021020

Mies van Genderen, oogarts Bartiméus diagnostiek visuele aandoeningen

Oogheelkunde UMC Utrecht

Somatisch onvoldoende verklaarde visusstoornissen

7e themadag Oog en Werk

(potentiële) belangenverstrengeling geen

Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven

• Sponsoring of onderzoeksgeld• Honorarium of andere (financiële)

vergoeding• Aandeelhouder• Andere relatie, namelijk…

••••

FVL: functionele visusdaling (functional visual loss)

SOLK: somatisch onverklaarde lichamelijke klachten

NOLK: niet-organisch verklaarde lichamelijke klachten

Conversie

Aggravatie

Simulatie

Terminologie

Functionele visusstoornissen (FVL)

conversie simulatieaggravatie

onbewust bewust

Eerste lijn: 10-30%

Oogheelkunde: 1- 5%

SOLK komt vaak voor

Klachten:

- Visusdaling

- Gezichtsvelduitval

- Combinatie visus/gezichtsveld

- Overig: pijn, lichthinder, etc

Lim et al, Ophthalmology 2005lft

7-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80

Aan

talp

t

♀: ♂ = 3:1

N=138

FVL: statistiek

40%

60%

7 | kennisdag 24 september 2012

Objectieve bevindingen passen niet bij subjectieve klachten

Symptomen en klachten zijn medisch tegenstrijdig of hebben

een atypische combinatie

Er kan een oogheelkundige afwijking zijn, maar klachten staan

niet in verhouding tot de ernst van de aandoening

Patiënt/ouders kunnen overtuigd zijn van een lichamelijke oorzaak

en daarin heel veeleisend zijn. Sommige patiënten wisselen

frequent van oogarts.

FVL: aanwijzingen


Lim et al, Ophthalmology 2005

FVL: uitlokkende factoren

Kinderen: vooral school, met name overgang naar middelbare school

Volwassenen: na trauma

Beide: bij eerdere oogheelkundige pathologie (vaak van andere oog)


- Diagnose missen kan ernstige gevolgen hebben

- Te lang in het medisch circuit blijven hangen is

tijdrovend, kostbaar en kan het herstel bemoeilijken

- Kans op niet gerelateerde toevalsbevindingen

FVL: dilemma


patiënt, ouders en oogarts

overtuigen dat klachten functioneel zijn

aantonen dat visuele functiesbeter zijn dan subjectief aangegeven

uitsluiten pathologie

FVL: nut van objectivering

Niet organisch?

Hoe vaak blijkt er bij diagnostische evaluatiestudietoch een medische oorzaak aantoonbaar?

6 studies, 1804 SOLK patienten

Nieuw onderzoek, bijv. lab, beeldvorming, scopie

8,8% kreeg alsnog een somatische diagnose


- Observaties

- Testen: visus en gezichtsveld

- Oogheelkundig onderzoek: pupilreacties, OCT, etc.

- Objectivering visuele functies: visus VEP, mfERG, eyetracker

FVL: diagnostische methodes


Bengtzen et al 2008Zonnebril in spreekkamer zonder externe reden (trauma, recente operatie o.i.d.)verdacht voor SOLK

Observatie: zonnebril in spreekkamer


Diagnostiek: lage visus

Refractie ! (en geduld…)

Discrepanties tussen verte- en nabijvisus

Spiegeltest

Stereoacuity > visus (VA 0.3 TNO plaat III)

Binoculair zien (four dot, prismatest)

Rood/groen- of polaroid glaasjes in phoropter

Gratema

Bij monoculair visusverlies

OCT en fundus autofluorescentie

normaal

M. Stargardt

Kinetisch: concentrisch beperkt, soms spiraal

ook van binnen naar buiten testen

Gezichtsveld laten aangeven op meerdere afstanden

Diagnostiek: gezichtsveld

Newman 2009

Gezichtsveld op meerdere afstanden

Monoculaire hemianopie: blijft binoculair aanwezig

Gezichtsveld monoculair en binoculair

Centraal scotoom: meestal organisch

♂, 17 jaar, Leber’s opticusatrofie

Objectieve diagnostiek bij lage visus

ERGmfERG

VEP

VEP reversal

VEP onset

Patroon VEP

Patroon reversal VEP

VEP reversal

latentietijd (P100)

indicatie: verdenking opticopathie

Patroon reversal VEP: neuritis optica

8 mV

P 100

VA 0.5

VA 1.0

Patroon onset VEP: visus


Beperkt gezichtsveld (koker)

Objectieve diagnostiek: gezichtsveld


Objectivering GV: eyetracking

Eyetracking

Casuistiek


Casus 1: ♀, 10 jaar

Januari 2015:

Accommodatiespasmen, waarvoor atropine en bril. Visus daarmee 1.0.

Atropine gestopt wegens last

Nu: visusdaling: VOD=VOS= 0.1

Casus 1: patroon VEP


zonder cyclomet cyclo en +2D

OD

OS

Casus 1: visus VEP


zonder cyclo

met cyclo en bril

Casus 1: conclusie


Er is sprake van een functionele visusdaling dooraccommodatiespasme


Sinds 3 maanden visusdaling

Net verhuisd, nieuwe school

Visus OD en OS: 3/300

Confrontatief gezichtsveld lijkt intact

Normale pupilreacties



Conclusie:

Opticopathie ten gevolge van

intracraniële tumor

(craniofaryngeoom)

Prevalentie

1. Hersentumor

2. Leber’s opticusatrofie

3. M. Stargardt (juveniele maculadegeneratie)

4. Functionele visusdaling

Visusdaling schoolgaande kinderen

1:100.000- 1:106

1:15.000-1:50.000

1:10.000

1:3.000 - 1:300


2004: neuritis optica OS, behandeld met prednison. Neurologisch onderzoek gb

Daarna 5x episode van neuritis optica OD, waarvoor o.a. opnames en

prednisonstootkuren

Laatste recidief mei 2015

Lab, vit, etc: gb. MRI: normaal.

Geen LHON mutatie



Onderzoek oktober 2015:

Visus OD: 0.25

Visus OS: lichtperceptie

Kleurenzien OD: ongestoord

Relatief afferent pupildefect OS



Casus 3: ♀, 35 jaar: gezichtsveld OD


Casus 3: ♀, 35 jaar: patroon reversal VEP


Casus 3: ♀, 35 jaar: acuity VEP


Casus 3: ♀, 35 jaar: eyetracking

Er is sprake van functioneel visusverlies en gezichtsvelduitval

van het rechteroog

Wat in het verleden geduid is als recidiverende neuritis

was waarschijnlijk steeds FVL

Casus 3: ♀, 35 jaar: conclusie


linkeroog vrijwel blind na afsluiting bloedvat

(CRVO)

rechteroog daarna ernstig slechtziend geworden

visus rechts 0.1, links 1/300

Casus 4: medische onderzoeken


Opname

Prednison stootkuur 2x

Biopt a. carotis

Duplex carotiden

Lumbaalpunctie

MRI hersenen

MRI wervelkolom

HRCT thorax

PET scan

Fluorescentie-angiografie

Echo orbita

Anti-retinale antistoffen

Casus 4: revalidatie


Computersoftware

Typecursus

Telescoopbril

Daisyspeler

Taststok

Memorecorder

Computervaardigheidstraining

Activiteitenbegeleiding

Casus 4: ♀, 63 jaar: acuity VEP

51 | Diagnostiek van erfelijke netvlies- en oogzenuwaandoeningen


Casus 4: ♀, 63 jaar: conclusie

Er is sprake van functionele (niet- organisch

verklaarde) visusdaling van beide ogen

Niet-organisch, en dan?

Uitleg

• U heeft iets dat veel voorkomt

• U heeft echt klachten, u beeldt het zich niet in

• Wat u heeft, is potentieel omkeerbaar

• Het is niet uw schuld dat u deze klachten heeft

• Maar u zult er wel moeite voor moeten doen om beter te worden

Niet organisch, en dan?

Ziekte Klacht Gevolgen

cognitie

emotie

gedrag

patient omgeving


Niet organisch?

Hoe vaak blijkt er bij follow up toch een medische oorzaak aantoonbaar?

Meta analyse: 16 studies met 2440 patientenMediane follow up duur 42 mnd

0,5% (1 op 200) (Eikelboom EM ea; J Psychosom Res 2016)

Studie met 1030 patienten ma 19 mnd follow up

0,4% (1 op 250) (Stone, 2009)

Ziekte Klacht Gevolgen

cognitie

emotie

gedrag

patient omgevingMedisch deel ten eindePatient moet zelf actief worden



Kinderen: tweesporenbeleid

- psychologische behandeling en (school) begeleiding

Volwassenen: behandeling soms moeizaam

- Meer psychiatrische pathologie, langere duur, meerdere SOLK’s

- Beleid i.o.m. huisarts en evt. expertisecenta

Nuttige informatie

Solk.nl

SOLK netwerk Utrecht

Voor patienten: www.onbegrepenklachten.info

Visual snow

Visual snow syndrome: diagnose

Visual snow:

continue, dynamische kleine stippen/vlekjes over het hele beeld, > 3 mnd

Daarbij minstens 2 bijkomende symptomen:

• Palinopsie

• Enhanced entoptic phenomena:

• Fotofobie

• Nachtblindheid

Visual snow syndrome: diagnose

Visual snow:

continue, dynamische kleine stippen/vlekjes over het hele beeld, > 3 mnd

Daarbij minstens 2 bijkomende symptomen:

• Palinopsie

• Enhanced entoptic phenomena

• Fotofobie

• Nachtblindheid

blue field entoptic fenomeen

Blue field entoptic phenomenon

Visual snow: kenmerken patienten

Man: vrouw 1: 1,1

Begin leeftijd 30 ± 10 jaar, range 10-65 jaar

Duur: lang, > 10 jr, soms verergering

Associaties:

Tinnitus 66% (“acoustic noise”)

Hoofdpijn 36%

Migraine 59%

Migraine met aura 27%

Uitlokkend (?) partydrugs

Visual snow: beleid

Uitleg en geruststelling:

Komt iha voor bij mensen met heel goede visuele functies

Geen effectieve medicamenteuze therapie

Ontraden partydrugs

Evt psychologische advisering of therapie

1. Functionele visusstoornissen zijn de frequentste oorzaak van onverklaarde

visusdaling of gezichtsvelduitval bij kinderen en jongeren

Functionele visusstoornis: take home messages

2. De aanleiding van FVL is

- bij kinderen: vaak gerelateerd aan school

- bij volwassenen: vaak na een trauma

3. Objectivering van de visuele functies zorgt ervoor dat belastende en

kostbare medische diagnostiek kan worden voorkomen of gestaakt

Dank voor uw aandacht

[email protected]@umcutrecht.nl

MvGenderen SOLK in de oogheelkunde 021020

Documents

Transcript of MvGenderen SOLK in de oogheelkunde 021020