Patiënten met Somatisch Onvoldoende verklaarde

Lichamelijke Klachten (SOLK)

Les 1:Symptomen hebben

kan heel normaal zijn

“Altijd moe voelen”

Leeftijd Mannen Vrouwen 18-24 21.6 34.5 25-34 19.1 33.0 35-44 19.1 31.6 45-54 17.5 28.9 55-64 19.4 24.6 65+ 14.9 25.0 Totaal 18.9 29.8

Health and Lifestyle Survey, 1984

Een derde van alle patiënten (polikliniek en huisarts) heeft symptomen die niet door een ziekte verklaard kunnen worden

Sharpe 2006

Les 2

Symptomen zijn meestal medisch onverklaard

Symptomen in de eerste lijn VS Kroenke and Mangelsdorff, 1989

0102030405060708090

100

n p

rese

nta

tion

s

Onverklaard

Medische oorzaak

Symptomen zijn vaak gegroepeerd per medisch specialisme waaraan ze

meestal gepresenteerd worden

‘Onverklaarde’ somatische syndromen

Gastro-enterologie Irritable bowel syndroom (IBS)Gynaecologie Premenstrueel syndroom (PMS);

Chronisch BekkeninstabiliteitReumatologie FibromyalgieCardiologie Atypische Pijn op de borst;

Inspanningssyndroom Infectieziektes (Postviraal) VermoeidheidssyndroomOrthopedie Chronische Lage RugpijnNeurologie Spanningshoofdpijn, CVS,

motorische en zintuiglijke symptomen

Biopsychosociaal model

Biologisch

PIJN

Psychologisch Sociaal

FASEN IN HET CONSULT

Exploreren

Informeren

Plannen maken

Ezelsbrug: SCEGS

• S (somatisch)

• C (cognitief)

• E (emotioneel)

• G (gedragsmatig)

• S (sociaal)

Exploreren

• Actief luisteren• Stimulerende technieken• Verhelderende technieken• Ordenende technieken

Oefeningen: Werkwijze

• Patiëntrol: speelt eigen patiënt• Artsrol: oefent met techniek• Observator: let op oefeninstructies, geeft

feedback, bewaakt tijd• Per rollenspel kort nabespreken• Vragen en opvallende observaties noteren• (zie ook papieren instructie in owp)

Oefening 1: Exploreren

Vraag de patiënt zoveel mogelijk facetten van [S] C, E, G en S.

Speel uw eigen patiënt: vertel de anderen kort wie het is en wat de klachten zijn.

Wissel als de vragen echt op zijn.

(zie ook papieren instructie in owp)

Informeren

• Anamnese en L.O.• Verklaring voor de klachten• Oorsprong en beloop van de klachten• Bijstellen cognities / verwachtingen• Rol van vicieuze cirkel

Les 3

Symptomen zijn vaak gekoppeld aan

angst en/of depressie

Rol van neuro-endocriene ontregeling

• chronische stress => ontregeling

CZS(limbisch systeem)

Hormoonstelsel(cortisol / ACTH)

Immuunsysteem(cytokinen)

sensitizatie + sickness behaviour

Sensitizatie (Ursin & Eriksen)

• limbisch systeem steeds gevoeliger voor prikkels

• onschuldige signalen uit lichaam en omgeving geïnterpreteerd als teken van gevaar

• vermijdingsgedrag

Sickness Behaviour• Blijvende ontregeling HPA-as en cytokinen

• Geringe fysieke of psychische prikkel geeft:– Neiging tot sociaal terugtrekken– Lusteloos, slaperig– Concentratie minder, geheugen minder– Eetlust minder– Lichte koorts– Pijn- en drukgevoeligheid hoger

3 soorten factoren die een rol spelen

• Aanleg- genetisch?- persoonlijkheid- affectieve verwaarlozing

• Uitlokkende factoren- ziekte, ongeval, operatie- trauma, stress

• Instandhoudende mechanismen- over- en onderbelasting, coping- angst, catastroferen- verlies sociale rollen

Les 4

Het kan een belangrijk verschil maken welke woorden de arts

gebruikt om de klachten te verklaren

Medische beschrijvingen van symptomen zonder pathologie

• ‘Tussen de oren’ / ‘Psychisch’• ‘Hysterisch’• ‘Medisch onverklaard’• ‘Psychosomatisch’• ‘Functioneel’

Helpt een positieve verklaring?

• Is een positieve verklaring en prognose geven beter dan zeggen ‘Ik weet ‘t niet’?

• Een gerandomiseerde trial in de eerste lijn in Groot Brittanië

Een onderzoek naar het effect van een positieve verklaring

200 patiënten met symptomen

Positieve verklaring &

optimistische prognoseIk weet ’t niet

[Thomas et al BMJ 1987]

Het effect van de verklaring op symptomen twee weken later

0

10

20

30

40

50

60

70

Pe

rce

nta

ge

be

tte

r a

t 2

we

ek

s

Positieve

verklaring

Ik weet ’t niet

[Thomas et al BMJ 1987]

Mogelijke verklaringen:Instandhoudend, hoe werkt dat?

De rol van vicieuze cirkels

   

VICIEUZE CIRKELS

Aandacht gerichtop zelf of lichaam

Angst voorziekte,

kwetsbaarheid

Attributie vansymptomen aan

somatische ziekte

Frequent presenterenvan lichamelijk

onverklaarde klachten

Voorbeelden van vicieuze cirkels Rugklachten

Pijn in rug => angst:“bewegen is slecht”

Spieren en gewrichten gaan meer vastzitten

Letten op pijnsignaal;Bewegen is pijnlijk

Gaan liggen / minder bewegen

Zie je wel:

Voorbeelden van vicieuze cirkels Jeuk

Jeuk (aan anus)

Angst om jeuk te krijgen en in openbaar te moeten krabben aan anus(catastrofale interpretatie: “ze zullen me wel raar vinden”)

Krabben

Gespannen aandacht op anus Zie je wel:

Voorbeelden van vicieuze cirkelsBlozen

(Lichte) angst / stress

Rood worden in gezicht

Vegetatieve reactie: verwijde

bloedvaten

“Als ze maar niet zien dat ik rood wordt…” (‘want dan ga ik af’) Zie je wel:

Voorbeelden van vicieuze cirkelsHartkloppingen

(meer) angst / stress

Hartkloppingen voelen; “er is iets mis”(catastrofale interpretatie)

Aandacht naar binnen

gekeerd

Aandacht meer naar binnen gekeerd, speciaal op hart

Zie je wel:

Informeren doe je zó

• Voor de patiënt begrijpelijk• Aansluitend bij wat patiënt weet/kan

(uit exploratieve fase)• Gedoseerd zodat patiënt kan reageren• Mondeling én schriftelijk

Oefening 2: Informeren

Informeer de patiënt: geef uw verklaring voor de klachten, leg uit hoe evt. een vicieuze cirkel bij deze patiënt werkt bij het in stand houden van de klacht.

Gebruik evt. pen en papier.

Speel dezelfde patiënt als bij oefening 1.

Plan van aanpak

• Klachtenregistratie• Reattributie• Plan maken met patiënt• Toepassen en huiswerk• Afronden

Klacht (Ernst) Bezigheden Gedachten (over klacht)

KlachtenregistratieKlachtenregistratie

Oefening 3: Introduceer Klachtregistratie

• Stel aan de patiënt voor een klachtenregistratie bij te houden

• Leg het doel uit, en• Geef instructie.

Oefening 4 Bespreek de klachtregistratie

• Zoek samen met de patiënt naar aanknopingspunten voor een verband tussen de klachten en andere factoren, of naar mogelijkheden om de klachten te beïnvloeden.

REATTRIBUTIE

ZICH BEGREPEN VOELEN

AGENDA VERBREDEN

LINK LEGGEN

ZICH BEGREPEN VOELEN

• Actief luisteren

• Doorvragen

• Gericht lichamelijk onderzoek

(vgl exploratieve fase basisconsult)

AGENDA VERBREDEN

• Samenvatten bevindingen

• Normale bevindingen in positieve termen

• Benoem de klacht als reëel

• Klachtenregistratie(vergelijk begin informatieve fase basisconsult)

LINK LEGGEN

• Observaties patiënt, legt patiënt link?

• Observaties huisarts, legt patiënt link?

• Interpretatie huisarts

• Commentaar patiënt, bevestigt link?

• Patiënt herkent link niet, dan stoppen

Oefening 5Reattributie

Voer een consult volgens reattributietechniek bij een patiënt met lichamelijk onverklaarde klachten.

Plannen maken

Eerst overeenstemming tussen arts en patiënt over behandeldoel!!!

Plannen maken

Schaalvragen 0-10

Waarom niet een punt lager?

Wat is nodig voor een punt hoger?

Plannen maken

• Concrete afspraken• Kleine, haalbare stappen• Barrières identificeren en bespreken• Hulp(bronnen) inschakelen• Afspraak maken voor evaluatie!!

Oefening 6

• Bereik overeenstemming over het behandeldoel.• Gebruik schaalvragen• Maak concrete afspraken over de activiteiten• Identificeer en bespreek mogelijke barrières • Suggereer het inschakelen van hulp van anderen • Maak afspraken over het evalueren van de

voortgang

Einde deel 1

• Deel 2 komt later en behandelt aanvullende technieken bij hardnekkige ongerustheid

Deel 2: TECHNIEKEN BIJ HARDNEKKIGE ONGERUSTHEID

• Effectief geruststellen

• Stoppen met geruststellen

• Uitdagen meest alarmerende gedachte

• Onderhandelen over ‘final test’

• Exposure

EFFECTIEF GERUSTSTELLEN

• Laat merken de bezorgdheid te horen

• Doe goed onderzoek

• Geef conclusies in positieve termen weer

( = basis van geruststelling)

• Benoem uw deskundigheid

Oefening Effectief geruststellen

Stel de patiënt gerust volgens de techniek van het effectief geruststellen.

Anamnese en LO zijn al verricht.

Als de ongerustheid niet duidelijk is, probeer deze dan eerst te bespreken.

Onderhandelen over ‘final test’

• Wat zou patiënt geruststellen?

• Aanbod final test als psychologische stap

• Vervolgconsult na uitslag

• Nog weer ongerust? → psychologisch probleem

Oefening ‘Final test’

1. Onderhandel met deze patiënt over een final test.

2. Bespreek in een volgend consult de ongerustheid, als deze terugkeert ondanks negatieve final test.

Stoppen met geruststellen

• Doel: Patroon doorbreken waar je als arts met de patiënt in zit

• “Ik heb u nu een aantal keren proberen gerust te stellen, maar ik merk dat me dat niet lukt. Ik ga daar mee stoppen.”

• (“waar ik wel met u over praten wil, is ..”)

Oefening Stoppen met geruststellen

Stop met geruststellen van deze patiënt. Maak de patiënt duidelijk dàt u hiermee stopt en waarom.

Maak een opening voor een andere aanpak.

Uitdagen meest alarmerende gedachte

• Wat is meest alarmerende gedachte?

• Hoe groot schat patiënt in dat dit juiste hypothese is?

• Wat zijn argumenten daarvoor?

• Zijn er andere, minder alarmerende hypothesen?

• Hoe groot schat patiënt de kans in dat die juist is?

• Welke argumenten heeft patiënt daarvoor?

• Maak nog eens een schatting van eerste hypothese?

• Welke lijkt het meest waarschijnlijk?

Oefening Uitdagen alarmerendste gedachte

• Wat is voor de patiënt de meest alarmerende gedachte? (vraag door)• Hoe groot schat de patiënt de kans, dat zijn/haar hypothese de juiste

is?• Wat zijn argumenten voor deze hypothese? (vraag door)• Zijn er andere minder alarmerende hypothesen? Welke?• Hoe schat de patiënt de kans in op deze minder alarmerende

hypothese?• Wat zijn zijn/haar argumenten voor deze alternatieve hypothese?• Vraag nog eens naar de kansinschatting dat de meest alarmerende

gedachte de juiste is.• Bespreek onder welke omstandigheden de alarmerende gedachten

de kop opsteken

Verwijzen

• Welke CGT-geschoolde psycholoog zit bij u in de buurt?

• Zijn er op SOLK gerichte projecten bij de GGZ?

Oefening Verwijzen

Motiveer deze patiënt voor een verwijzing naar een cognitief-gedragstherapeut voor behandeling van zijn ziekteangst

Beleid bij patiënten metSomatisch Onvoldoende Verklaarde

Lichamelijke Klachten volgens multidisciplinaire richtlijn

UITLEG

Wat is er NIET aan de hand (ziekte als oorzaak onwaarschijnlijk, ingaan op ongerustheid) en

Wat is er WEL: vicieuze cirkel / gevolgenmodel

Aansluiten bij patiënt (SCEGS)

Hoe is cirkel / gevolgen bij deze patiënt te doorbreken

STEPPED CARE stap 1

bij SOLK <6 wk zonder prognostisch ongunstige factoren

tweesporenbeleid huisarts

• uitleg + positieve prognose• activerende behandeling• evalueren effect na max 6 weken

STEPPED CARE stap 2

Bij SOLK > 6 weken en/of meerdere SOLK en/of ernstige functionele beperkingen

• SCEGS, lichamelijk onderzoek en uitleg herhalen• Tijdcontingent hervatten werk / functioneren • Aanpak eventuele angst of depressie• Aanpak eventuele somatische comorbiditeit• Verwijzing 1e lijn (FT, CGT, stressmanagement)• Consultatie 2e lijn (psycholoog, psychiater)

STEPPED CARE stap 3

Bij SOLK > 3-6 maanden met ernstige functiebeperking en/of DSM-IV somatoforme stoornis

Multidisciplinaire aanpak met casemanager = meestal huisarts

• SCEGS, lichamelijk onderzoek en uitleg herhalen• Regelmatig contact met huisarts• Verwijzing 2e lijn GGZ • Revalidatie • Afstemming met bedrijfsarts /verzekeringsarts• Somatische verwijzing alleen gericht + terugverwijzing• Ernstigste gevallen opname 3e lijns centrum