SOLK, een stand van zaken,

Centrum voor SOLK, Sittard

Bert Kallen, fysiotherapeutwww.solkcentrum.nl

de noodzaak van een ziekte- of klachtentheorie

en een nieuw neuro-biologisch perspectief

CENTRUM VOOR SOLK

Persoonlijke introductie - Fysiotherapie en SOLK?- ‘Leven is bewegen en bewegen is leven’: integrale visie en

aanpak (neurofysiologisch zijn gedrag en bewegen onlosmakelijk verbonden).- Opgebouwde expertise.

‘Het fitte brein’- Prof. Scherder, Ard Schenk en Dick Swaab.

Physical activity- ‘The miracle drug’, Themanummer The Lancet, 2012.

CENTRUM VOOR SOLK

Wat is SOLK?

Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten: - Lichamelijke klachten die langer dan enkele weken

bestaan, waarbij bij adequaat medisch onderzoek geen verklaring voor de klachten gevonden kan worden.

- Naar schatting 20-30% van de patiënten houdt langdurig last van deze klachten (>6 mnd).

- ‘Onbegrepen klachten’

CENTRUM VOOR SOLK

- Chronische vermoeidheid (CVS)

- Chronische pijnklachten (fibromyalgie, hoofd- en

rugpijn, postwhiplash klachten, enz.)

- Buikklachten (PDS, PMS, spastische darm)

- Pijn op de borst en benauwdheid

- Stemmingsproblemen

- Emotionele labiliteit

- Concentratie-, geheugen- en planningsproblemen

- Slaapproblemen

- Burnout/overspanning

‘Ziek zijn zonder ziekte’

Cluster van klachten

CENTRUM VOOR SOLK

- Bij 30-50% van mensen bij huisarts is sprake van SOLK

- Bij 40-60% van mensen bij specialist is sprake van SOLK

- Half miljoen Nederlanders heeft ernstige SOLK

- 2,2 x hogere medische consumptie dan gemiddelde patiënt

(Multidisciplinaire richtlijn SOLK en Somatoforme

Stoornissen, Trimbos, 2010)

SOLK, enkele cijfers en gevolgen

- Grote lijdensdruk

- Forse belemmeringen sociale relaties en werkverzuim

- Frequent terugkerende patiënten op spreekuur huisarts,

dikke patiëntendossiers, veelvuldig bezoek alternatieve

genezers (ook daar onvoldoende resultaat)!!

CENTRUM VOOR SOLK

Onduidelijkheid en controverses rond SOLK

- Door duaal denken en handelen (lichaam en geest scheiden)

- Door symptoomgerichtheid (niet gericht op fundamentele

mechanismen die rol spelen)

Met als gevolg:

- Onduidelijke/diverse terminologieën (onbegrepen, vage,

onverklaarde, psychische, functionele klachten)

- Stromingenstrijd op wetenschappelijk vlak (o.a. biomedisch

versus C.GT. en biopsychosociaal kader)

- Symptoombenadering en/of somatische fixatie

- Uitblijven ziektetheorie en adequate interventies

- Strijd voor erkenning patiëntengroepen (CVS/ME)

CENTRUM VOOR SOLK

Stand van zaken (1)

- Multidisciplinaire richtlijn SOLK en Somatoforme Stoornissen (Trimbos 2010)

- Richtlijn Chronische Vermoeidheid (CBO 2013)

- NHG-standaard SOLK (Olde Hartman 2013)

- Nieuwe inzichten uit neurowetenschappen (b.v. allostase-theorie)

- Netwerk Onverklaarde Lichamelijke Klachten (www.nolk.info)

CENTRUM VOOR SOLK

Stand van zaken (2)

Conclusies en synthese

- Grote overlap en overeenkomst klachten

- Klachten zijn op een continuüm te plaatsen

- Biopsychosociale en systeembenadering noodzakelijk

- Referentiekader m.b.v. ziekte- of klachtentheorie noodzakelijk!

CENTRUM VOOR SOLK

Vier Consensusfactoren

- Inspanningsintolerantie/verlaagde belastbaarheid

- Centrale sensitisatie CZS (pijn en neuropsychologische overgevoeligheid)

- Verstoringen in stressrespons systeem m.n. hormonaal- (HPA-as) en immuunsysteem (Sickness Behavior Respons)

- Psychologische processen (b.v. catastroferen, over- and under-use, (bewegings-)angst)

Aangevuld met onderschatte inspanningsfysiologische factoren a.g.v. langdurige chronische stress

CENTRUM VOOR SOLK

Belang klachtentheorie en communicatie

Multidisciplinaire richtlijn SOLK en Somatoforme Stoornissen is

‘moederrichtlijn’:

- In de praktijk vaak miscommunicatie tussen zorgverlener en

patiënt (disease versus illness experience).

- Versnipperd aanbod, onduidelijk of er sprake is van ziekte of

levensprobleem, er is een gebrek aan therapeutische inzichten

en doelmatige zorg.

- Verschillende en onduidelijke referentiekaders.

- Continuüm van klachten.

Er is een grote behoefte aan een gezamenlijke evidence based

klachtentheorie en investering in communicatie!

CENTRUM VOOR SOLK

Boek: ‘Grip op SOLK’, een praktische aanpak voor SOLK vanuit

een neuro-biologisch perspectief (uitgever Boom Lemma Den

Haag) en uitwerking binnen gecombineerd beweeg- en

gedragprogramma (ZEHM-programma).

Klachtentheorie te formuleren m.b.v. 4 consensusfactoren,

aangevuld met inspanningsfysiologische factor (onderschat!)

Inspanningsfysiologie: de U-vormige herstelrespons is bij

SOLK structureel verstoord (allostase-overbelasting).

N.B. Fysiologie van herstel van fundamenteel belang!

Stand van zaken (3)

CENTRUM VOOR SOLK

A

B

C

E

D

Tijd

a) Beginniveaub) Prikkelc) Aangeschotend) Herstele) Supercompensatie

U-RESPONS

A

A

B

C D

a) Beginniveaub) Prikkelc) Aangeschotend) Herstel

Allostase belasting

C

Tijd

DC

B B

A

B

C D

a) Beginniveaub) Prikkelc) Aangeschotend) Herstele) Omkeerpuntf) Structurele verandering

Allostase overbelasting

F

Tijd

DC

B E

Normale Respons

Langdurige Chronische Stress

Chronische Stress

A

B

C

U-vormige herstelrespons en verstoring door chronische stress

CENTRUM VOOR SOLK

Nieuw perspectief van uit neuro-, sociale en gedragswetenschappen

Van homeostase- naar allostase-theorie: ‘omgaan met de verstoring van de aanpassing!’

Allostase:

Beschrijft het proces van stabiliteit door voortdurende

dynamische fysiologische en gedragsveranderingen op ook

voortdurend veranderende omstandigheden!

CENTRUM VOOR SOLK

Allostase-theorie

- Argumenten (Vb. recreatieve fietser tijdens extreem warm weer, gaat op behoudmodus w.b. vochtregulering).

- Centrale Emotionele Systemen van het Brein (CESB), van fundamenteel belang (dirigent en regisseur in onze

voortdurende dagelijkse aanpassing).

- Allostase-accommodatie (zie figuur model).

- Allostase belasting en overbelasting (verstoring U-herstelrespons).

- Allostase en SOLK (chronische stress en lange termijngevolgen).

CENTRUM VOOR SOLK

CESB: het limbische systeem

CENTRUM VOOR SOLK

Reguleringsprocessen d.m.v. allostase-accommodatie

Huidige omgevings prikkel / stressor

Sensorische verwerking

Centrale allostase accommodatie

(Centrale Emotionele Systemen van het Brein)

Perifere allostase accommodatie

1.Neurohormonale systeem (o.a. HPA-as)

2.Neurovegetatieve systeem3.Immuunsysteem

Huidige mentalegezondheid

Huidige lichamelijkegezondheid

naar Ganzel 2010

CENTRUM VOOR SOLK

Voorafgaande context

inclusief eerdere life-events, gezondheidsgedrag en coping,

SES

Voorafgaandelichamelijke gezondheid

Perifere allostatic load

inclusief chronische veranderingenin neuro-hormonale, immuun-, neurovegetatieve systeem

Centrale allostatic load

verwerking eerst in CESB

Voorafgaandementale gezondheid

Huidigecontextuele risico’s en beschikbarevermogens

Huidige omgevingsprikkel / stressor

Sensorische verwerking

Centrale allostaseaccommodatie

(Centrale Emotionele Systemen van het Brein)

Huidige lichamelijkegezondheid

Perifere allostase accommodatie

1. Neurohormonalesysteem (o.a. HPA-as)

2. Neurovegetatieve systeem3. Immuunsysteem

Huidige mentalegezondheid

naar Ganzel 2010

C: verleden, of voorgaande context B: huidige context A: verwerking stressor

Invloed van het verleden, de huidige context en stressor in het allostase-model

CENTRUM VOOR SOLK

U-vormige herstelrespons bij chronische en langdurige chronische stress

A

B

C D

a) Beginniveaub) Prikkelc) Aangeschotend) Herstel

Allostase belasting

C

Tijd

DC

B B

A

B

C D

a) Beginniveaub) Prikkelc) Aangeschotend) Herstele) Omkeerpuntf) Structurele verandering

Allostase overbelasting

F

Tijd

DC

B E

Langdurige Chronische StressC

B Chronische Stress

CENTRUM VOOR SOLK

Allostase-overbelasting en SOLK (1)

2 jaar geleden

1 jaar geleden

Half jaar geleden

nu

Energie

Activiteit

-40

-20

0

20

40

60

80

100

Afname van energie (E) in de tijd, als gevolg van structurele allostase-overbelasting, met een toename van de overbelastingszone (A groter dan E)

CENTRUM VOOR SOLK

Allostase-overbelasting en SOLK (2)

Allostase-overbelasting

E-niveau

A-nivea A > E = Overbelastingszone

100%

60%

0%

A < E = Veilige zone

Overbelastingszone: als activiteitenniveau langere tijd boven het energieniveau ligt, m.a.g. ontwikkelen klachten in SCEGS-spectrum

CENTRUM VOOR SOLK

Allostase-overbelasting en SOLK (3)

Langdurige overbelasting = A>E profiel

Allostase-overbelasting beschrijft de langetermijn gevolgen van

falende aanpassing (of allostase-overbelasting) leidend tot

pathologie en chronische ziekte.

Gevolgen zijn:

- Somatische klachten (o.a. pijn en vermoeidheid)

- Cognitieve klachten (o.a. concentratie-, geheugen- en

planningsproblemen)

- Emotionele klachten (o.a. negatieve/sombere stemming)

- Gedrag klachten of veranderingen (o.a. ‘kort lontje’)

- Sociale klachten of problemen (o.a. terugtrekgedrag)

CENTRUM VOOR SOLK

Pijnen Hoofdpijn, nekpijn, buikpijn, rugpijn. Spierpijn, pijn op de borst, keelpijn, gewrichtspijn, pijnlijke drukpunten, gevoel van brok in de keel

Energetisch Moeheid, slapte, een gevoel van algemene malaise, lamlendig gevoel alsof je griep hebt, uitgeput voelen, niet uitgerust wakker worden

Neurologischeklachten

Duizeligheid, misselijkheid, oorsuizingen, tintelingen, een licht gevoel in het hoofd, zwart worden voor de ogen, koude handen of voeten, functieverlies

Maag- darmklachten Buikpijn, krampen, diaree, verstopping

Hart-ademhalingsklachten Hartkloppingen, bonzen van het hart, overslaan van het hart, benauwd, kortademigheid, druk op de borst

Verminderde mentale functies Dingen vergeten, het niet kunnen concentreren of de aandacht ergens bij houden, wol in het hoofd hebben

Psychologischeklachten

Somberheid, het niet meer zien zitten, piekeren, nergens zin in hebben, snel geïrriteerd zijn, angstgevoelens, gespannenheid, bang om flauw te vallen, slecht slapen.

Voorbeelden van medisch onverklaarde klachten (Houtveen 2009)

CENTRUM VOOR SOLK

Afname van energie en toename van klachten in de tijd

N.B. Van belang bij aanpak is, relatie tussen gedrag (en context) en klachten concreet te maken!

CENTRUM VOOR SOLK

Profiel Duur Energie score Klachten score Herstel

Lichte 0-6 weken 75-90 < 25 Normaal herstel

Matige 6 weken – 3mnd.

50-75 < 50 Kans op verstoord herstel

Ernstige > 3 mnd. < 50 > 50 Verstoord herstel

SOLK-profielen (1e lijn)

Stepped care: - Lichte en matige SOLK: huisarts en POH/GGZ (dialogenmodel)- Ernstige en zeer ernstige SOLK: specifiek behandelprogramma b.v. beweeg- en gedragprogramma Centrum voor SOLK of derde lijn

CENTRUM VOOR SOLK

Samenvatting (1)

- SOLK is interingsprobleem a.g.v. langdurige chronische stress, waardoor afname van fysiologische en psychische veerkracht in de tijd.

- Structurele overbelasting op lichamelijk en neuro-psychologisch niveau, met ontwikkelen SCEGS-klachten als gevolg (continuüm).

- Gezamenlijke referentiekader o.b.v. klachtentheorie en goede communicatie tussen patiënt en zorgverlener is essentieel (dialogenmodel voorziet hierin, vraagt wel eenduidig referentiekader en ziektetheorie met concrete interventie).

- Overleg, afstemming en samenwerking tussen verwijzer, behandelaar en patiënt is voortdurend nodig.

CENTRUM VOOR SOLK

Samenvatting (2)

- Zelfactie Energie- en Herstelmanagement, ZEHM-programma (gecombineerd beweeg- en gedragprogramma) is a.h.w.

spaarprogramma.

- Gericht op zelfmanagement, vanuit shared decision making o.b.v. ziektetheorie en gericht op terugwinnen zelfcontrole.

- Loopt 6 jaar, meer dan 240 deelnemers, succesvol, duurzaam en lange termijneffecten.

- Stepped care (huisarts, POH-GGZ, specifieke programma’s), goede diagnostiek, communicatie en samenwerking met en tussen patiënt, behandelaar en huisarts/bedrijfsarts

noodzakelijk.

CENTRUM VOOR SOLK

‘People need to learn to regulate their physical states in order to get their minds to work. Once they shift their physiological patterns, their thinking can change.’

Van der Kolk, B. (1994)

CENTRUM VOOR SOLK , Sittard

Vragen?

Opmerkingen?

Aanbevolen literatuur :-)

www.solkcentrum.nl

CENTRUM VOOR SOLK

Interessante literatuur

- Ganzel, B., Morris P. (2010), ‘Allostasis and the human brain: integrating

models of stress from the social and life sciences’. Psychological Review 117,

134-174.

- Sterling, P. (2012), ‘Allostasis: a model of predictive regulation’.

Physiology and Behavior 106(1): 5-15. N.B. Themanummer over allostase-theorie.

- Boer J., den (2003, 2004). Neurofilosofie. Amsterdam (Boom).

- Houdenhove B. et al (2010). Luisteren naar het lichaam. Tielt (Lannoo).

- Ewen Mc., B. (2007). ‘Physiology and neurobiology of stress and

adaptation: central role of the brain’. Physiological Reviews 87(3): 873- 904

- Sapolsky, R. (2004). Why zebra’s don’t get ulcers. New York.

- Richtlijnen en standaarden.

- Site: www.nolk.info

CENTRUM VOOR SOLK te Sittard

Dank voor uw aandacht!

Info: www.solkcentrum.nlinfo@solkcentrum.nl