Zorgprogramma DM2 - OCE Nijmegen 06... · Zorgprogramma DM2, mei 2016 Pagina 5 van 55 Hoofdstuk 5:...

Zorgprogramma DM2 OCE Nijmegen 2016

Nijmegen, mei 2016 Versie 2,

Inhoudsopgave 1. Inleiding ........................................................................................................................................... 4

2. DM2 ketenzorg ................................................................................................................................ 6

2.1 DEFINITIE DM2 ......................................................................................................................................... 6

2.2 DOELSTELLING DM2 ZORGPROGRAMMA ........................................................................................................ 6

2.3 DOELGROEP EN INCLUSIECRITERIA .................................................................................................................. 6

2.4 EXCLUSIECRITERIA ...................................................................................................................................... 6

2.5 DUBBELDIAGNOSE ...................................................................................................................................... 7

2.6 INCIDENTIE, PREVALENTIE ............................................................................................................................ 7

2.6.1 Incidentie .......................................................................................................................................... 7

2.6.2 Prevalentie ........................................................................................................................................ 7

2.7 CO-MORBIDITEIT ........................................................................................................................................ 8

3. Zelfregie in het zorgprogramma ..................................................................................................... 9

3.1 TOOLBOX ‘SAMEN AAN ZET’ ......................................................................................................................... 9

3.2 WAT IS DE ROL VAN OCE NIJMEGEN? ............................................................................................................ 9

3.3 MEER INFORMATIE ................................................................................................................................... 10

4. Opbouw zorgprogramma DM2 ..................................................................................................... 10

4.1 MODULE 0: CASE-FINDING ........................................................................................................................ 12

4.2 MODULE 1: DE NIEUWE PATIËNT, HET JAAR VAN DETECTIE ............................................................................... 13

4.3 MODULE 2: DE CONTROLEPATIËNT MET ORALE ANTI-DIABETICA OF DIEET ............................................................ 15

4.4 MODULE 3: INSTELLEN OP INSULINE ............................................................................................................ 17

4.5 MODULE 4: DE CONTROLEPATIËNT MET INSULINE .......................................................................................... 19

5. Diagnostiek.................................................................................................................................... 21

5.1 MEETWAARDEN, LABORATORIUM EN ONDERZOEKEN ....................................................................................... 21

5.2 FUNDUSONDERZOEK ................................................................................................................................. 22

5.3 BEPALEN VAN DE BLOEDDRUK ..................................................................................................................... 22

5.4 DIAGNOSTIEK M.B.T. VOETZORG ................................................................................................................. 23

6. Verwijzing, consultatie en samenwerking .................................................................................... 24

6.1 KETENPARTNERS ...................................................................................................................................... 24

6.2 REGIONALE TRANSMURALE AFSPRAKEN (RTA) ............................................................................................... 24

6.2.1 Uitgangspunten .............................................................................................................................. 24

6.2.2 Randvoorwaarden .......................................................................................................................... 25

6.2.3 Intercollegiale consultatie ............................................................................................................... 25

6.2.3.1 Consultatie met kaderhuisarts (buiten RTA) ............................................................................... 25

6.2.4 Verwijzing naar internist ................................................................................................................. 26

6.2.5 Spoedverwijzing .............................................................................................................................. 26

6.2.6 Terugverwijs afspraken ................................................................................................................... 27

6.2.7 Werkafspraken bij terugverwijzen .................................................................................................. 27

6.3 AFSPRAKEN EN TAAKVERDELING BIJ INSULINE THERAPIE .................................................................................... 28

6.3.1 Certificering en scholing voor het toepassen van insulinetherapie ................................................. 28

7. Interventies, therapieën en behandeling ..................................................................................... 29

7.1 VOEDINGSADVIES ..................................................................................................................................... 29

7.2 BEWEGINGSADVIES ................................................................................................................................... 30

7.3 INTERVENTIE STOPPEN MET ROKEN .............................................................................................................. 30

7.4 INSCHAKELEN POH GGZ ........................................................................................................................... 33

7.5 MEDICAMENTEUZE INTERVENTIE ................................................................................................................. 33

7.6 PREVENTIE DIABETISCHE VOETULCERA .......................................................................................................... 34

8. Organisatie .................................................................................................................................... 36

8.1 RANDVOORWAARDEN ............................................................................................................................... 36

8.1.1 Voorwaarden deelname ................................................................................................................. 36

8.1.2 Welke zorg valt in het zorgprogramma en welke zorg niet? .......................................................... 36

8.2 KWALITEITSEISEN VOOR ZORGPROFESSIONALS ................................................................................................ 37

8.3 INFORMEREN EN TOESTEMMING PATIËNT ...................................................................................................... 37

8.3.1 Digitale gegevensuitwisseling. ............................................................................................................ 37

8.4 REGISTRATIE ZORGVERLENING IN HIS EN TOPICUS KIS ..................................................................................... 37

8.5 INDICATOREN VOOR EVALUATIE EN MONITORING ............................................................................................ 38

8.6 OPROEPSYSTEEM EN NO-SHOW PROCEDURE .................................................................................................. 40

8.7 PRAKTISCHE ZAKEN ................................................................................................................................... 41

8.7.1 Contactpersonen zorgprogramma .................................................................................................. 41

8.7.2 Scholingsprogramma 2016 /2017................................................................................................... 42

8.7.3 Commissie Kwaliteit & Scholing ...................................................................................................... 42

8.7.4 Programma Adviesgroep ................................................................................................................ 42

8.8 VERANTWOORDELIJKHEDEN OCE NIJMEGEN ................................................................................................. 42

9. Bijlagen .......................................................................................................................................... 44

BIJLAGE 1: PERSOONLIJK ZORGPLAN .......................................................................................................................... 44

BIJLAGE 2: WERKAFSPRAKEN DIËTIST EN POH VOEDINGSADVIES DIABETES ....................................................................... 45

BIJLAGE 3: VOETZORGMODULE ................................................................................................................................ 48

BIJLAGE 4: MODULE STOPPEN MET ROKEN: DE FAGERSTRÖM TEST ................................................................................. 49

BIJLAGE 5: MODULE STOPPEN MET ROKEN: INDICATOREN............................................................................................. 50

BIJLAGE 6: VOORBEELDBRIEF INFORMEREN PATIËNT ..................................................................................................... 52

BIJLAGE 7: REGISTRATIE EISEN 2016......................................................................................................................... 54

REVISIE APRIL / MEI 2016 ....................................................................................................................................... 55

Zorgprogramma DM2, mei 2016 Pagina 4 van 55

1. Inleiding Nederland telt naar schatting één miljoen mensen met diabetes mellitus type 2 (DM2). De

verwachting is dat dit aantal de komende jaren verder toeneemt.

Huisartsen hebben een centrale rol bij de (vroege) opsporing en adequate behandeling van DM2.

Samen met de POH-S en doktersassistente coördineren zij de zorg voor een grote groep mensen met

DM2 in de eerste lijn om zo klachten en beperkingen zo veel mogelijk te voorkomen of te

verminderen. Essentieel hierbij is de samenwerking en afstemming met andere zorgprofessionals,

zoals diëtisten, podotherapeuten, pedicures, optometristen en specialisten vanuit de tweede lijn.

OCE Nijmegen organiseert contracteerbare zorg voor patiënten met een chronische aandoening in

Nijmegen en omgeving en biedt deze aan. Hierbij wordt recht gedaan aan de inspanningen van alle

ketenpartners. Daarnaast faciliteert en ondersteunt OCE Nijmegen huisartsen en ketenpartners bij

het verlenen van chronische eerstelijnszorg.

OCE Nijmegen werkt op basis van de volgende uitgangspunten uit de visie op kwaliteit:

De patiënt staat centraal: de zorg is afgestemd op de zorgbehoefte en mogelijkheden van de

patiënt.

De huisarts heeft de regie en coördineert de integrale zorg voor patiënten.

Goede samenwerking binnen de keten is cruciaal om de integrale zorg en continuïteit te

verbeteren.

Het zorgprogramma is opgesteld volgens de NHG-standaard en kwaliteitsrichtlijnen.

Registratie en metingen geven inzicht in de werkprocessen en de verleende zorg en zorgen voor

de nodige transparantie.

Om professionele zorg op kwalitatief hoog niveau te kunnen blijven garanderen is aandacht voor

innovatie en verbetering van groot belang.

Binnen OCE Nijmegen wordt continue gewerkt aan verbetering volgens de kwaliteitscyclus (PDCA-

systematiek). Waarbij kwaliteit zichtbaar gemaakt wordt, gemeten en vastgelegd aan de hand van

tevoren vastgelegde NHG- indicatoren met bijbehorende streefnormen. Daarnaast streeft OCE

Nijmegen naar continue verbetering van zorg door middel van nascholing en ondersteuning van

huisartspraktijken en ketenpartners.

Binnen het zorgprogramma geldt de NHG-standaard Diabetes Mellitus type 2 als uitgangspunt.

Daarnaast gelden de zorgstandaarden van de Nederlandse Diabetes Federatie (NDF), de Landelijke

Transmurale Afspraken (LTA) diabetes mellitus type 2 en de LTA chronische nierschade.

Leeswijzer

Hoofdstuk 2: Algemene informatie over het OCE zorgprogramma DM2, waaronder doelstelling,

definitie en doelgroep.

Hoofdstuk 3: Beschrijving van zelfmanagementondersteuning en het Persoonlijk zorgplan.

Hoofdstuk 4: Beschrijving van de modules waaruit het zorgprogramma DM2 is opgebouwd.


Hoofdstuk 5: Beschrijving van de verdere diagnostiek die nodig is nadat patiënt is ingeschreven in

het zorgprogramma.

Hoofdstuk 6: Informatie over ketenpartners en gemaakte afspraken met de ketenpartners en de

tweede lijn.

Hoofdstuk 7: Beschrijving van interventies en therapieën ter ondersteuning van de modules in

het zorgprogramma.

Hoofdstuk 8: Informatie over de organisatie m.b.t. het zorgprogramma in de huisartsenpraktijk,

praktische informatie en ondersteuning vanuit OCE Nijmegen.

Bijlagen: Onder andere het Persoonlijk zorgplan, werkafspraken en voorbeeldbrief informeren

patiënt.


2. DM2 ketenzorg

2.1 Definitie DM2 Diabetes mellitus type 2 (DM2) is een veelvoorkomende chronische stofwisselingsziekte waarbij de

glucoseregulatie ontregeld is. Bij DM2 ontstaat onvoldoende insulinesecretie door betaceldisfunktie

en insulineresistentie in lever- spier en vetweefsel. Hierdoor wordt bij glucosebelasting de

bloedglucosewaarde te hoog, waardoor er op termijn complicaties kunnen ontstaan.

DM2 kan op den duur ernstige gevolgen hebben, zoals hart- en vaatziekten, blindheid en aantasting

van de nieren en het zenuwstelsel.

2.2 Doelstelling DM2 zorgprogramma Een belangrijk uitgangspunt in het zorgprogramma DM2 is de eigen verantwoordelijkheid en de

eigen inbreng van de patiënt. Het streven is om een gezonde leefstijl te behalen. Daarnaast wordt

gestreefd naar een bloedglucosewaarde, een lipidengehalte en een HbA1c- gehalte dat acceptabel is

voor de individuele patiënt. Door de zorgverlening te richten op een gezonde leefstijl en acceptabele

meetwaarden, wordt er gewerkt aan de volgende doelen:

voorkomen of verminderen van klachten en beperkingen;

vergroten van mogelijkheden in persoonlijk en sociaal opzicht;

verbeteren van het welbevinden en het totale functioneren.

2.3 Doelgroep en inclusiecriteria De doelgroep van dit zorgprogramma wordt gevormd door patiënten waarbij de diagnose diabetes

mellitus type 2 is vastgesteld volgens de NHG-standaard:

bij 2 nuchtere plasmaglucosewaarden ≥ 7,0 mmol/l op 2 verschillende dagen;

bij een nuchtere plasmaglucosewaarde ≥ 7,0 mmol/l of een willekeurige plasmaglucosewaarde

≥11,1 mmol/l in combinatie met klachten die passen bij hyperglykemie.

Een voorwaarde is dat de patiënt toestemming geeft voor gegevensuitwisseling (zie H8).

2.4 Exclusiecriteria Dit zorgprogramma richt zich op DM2 patiënten die onder behandeling zijn van de huisarts. De

volgende patiënten worden niet opgenomen in het zorgprogramma DM2:

patiënten met hoofdbehandelaar DM2 in de tweede lijn;

patiënten met diabetes mellitus type 1;

patiënt heeft geen toestemming voor gegevensuitwisseling gegeven.

De volgende patiënten worden gedurende de deelname aan het zorgprogramma, eventueel tijdelijk,

geëxcludeerd (afspraken InEen):

Vrouwen met diabetes die een zwangerschapswens hebben of zwanger zijn;

Vrouwen met zwangerschapsdiabetes


Diabetes in remissie (> 5 jaar normale glucose zonder glucoseverlagende medicatie).

Daarmee valt deze patiënt niet meer in het zorgprogramma, maar omdat er mogelijk al andere

schade is opgetreden is het wel zaak bloeddruk en cholesterol te behandelen volgens de CVRM

richtlijnen. Waarschijnlijk verhuist de patiënt dan naar het zorgprogramma CVRM.

2.5 Dubbeldiagnose Het kan voorkomen dat patiënten die in aanmerking komen voor het Zorgprogramma DM2 ook (een

verhoogd risico op) hart- en vaatziekten hebben. Deze patiënten kunnen niet worden aangemeld bij

het zorgprogramma CVRM, zij blijven bij het zorgprogramma DM2.

Patiënten met een dubbeldiagnose van DM2 en COPD kunnen wel in beide zorgprogramma’s zorg

ontvangen.

2.6 Incidentie, prevalentie Het aantal mensen met diabetes mellitus type 1 en type 2 neemt de laatste decennia sterk toe. Deze

stijging zal zich verder doorzetten. Naar verwachting zal het aantal mensen met gediagnosticeerde

diabetes toenemen tot ruim 1,3 miljoen in 2025, 8% van de Nederlandse bevolking. Het gaat hierbij

vooral om DM2.

Een gemiddelde huisartspraktijk van 2300 patiënten zal circa 108 DM2-patiënten in het

patiëntenbestand hebben. Voor de gemiddelde huisartsenpraktijk zijn er per jaar ca. 7 nieuwe DM2-

patiënten op te sporen.

2.6.1 Incidentie

Geslacht Incidentie1

(absoluut)

% bevolking

(16.655.799)

% OCE Nijmegen2

(294.634)

Man 28.900 0,2%

Vrouw 23.800 0,1%

Totaal 52.700 0,3% 0,3% 1 Bron: Nationaal Kompas volksgezondheid RIVM, 1 januari 2011 2 Bron: Topicus KIS rapportage 1-4-2014

Voor alle leeftijden is de incidentie van DM2 voor mannen hoger dan voor vrouwen. Bij zowel

mannen als vrouwen neemt de incidentie toe tot de leeftijd van ongeveer 75 jaar. Op hogere leeftijd

neemt de incidentie weer iets af.

2.6.2 Prevalentie

Geslacht Prevalentie1

(absoluut)

% bevolking

(16.655.799)

% OCE Nijmegen2

(294.634)

Man 415.900 2,5%

Vrouw 418.000 2,5%

Totaal 834.100 5,0% 4,7% 1 Bron: Nationaal Kompas volksgezondheid RIVM, 1 januari 2011


2 Bron: Topicus KIS rapportage 1-4-2014

In de leeftijdsgroep 40 tot 75 jaar komt diabetes meer voor bij mannen dan bij vrouwen. In de groep

75 jaar en ouder komt diabetes meer voor bij vrouwen. De prevalentie is het hoogst bij mannen en

vrouwen tussen de 75 en 85 jaar.

Sociaal economische status en afkomst

DM2 heeft in Nederland een hogere prevalentie onder mensen met een lagere sociaaleconomische

status. DM2 komt beduidend vaker voor bij mensen van Turkse, Marokkaanse en Surinaamse

afkomst dan bij de autochtone bevolking. De prevalentie is het hoogst onder personen van

Hindoestaans-Surinaamse afkomst, vooral in de hogere leeftijdsgroep.

Er zijn geen aanwijzingen dat de behandeling van DM2 bij personen van Turkse, Marokkaanse en

Surinaamse afkomst zou moeten verschillen van die bij de autochtone bevolking, maar interventies

lijken bij deze groeperingen minder effectief te zijn.

2.7 Co-morbiditeit De prevalentie van co-morbiditeit bij DM2 patiënten is hoog. Bij de behandeling dient de

zorgprofessional rekening te houden met de invloed van, en de invloed op, andere aandoeningen.

Depressie. Het samen voorkomen van depressie en diabetes vermindert de kwaliteit van leven,

verhoogt de kans op een slechte glykemische regulatie en verhoogt het risico op complicaties

zoals hart- en vaatziekten, nierziekten, oogziekten en het risico op overlijden.

Cognitieve stoornissen. Diabetes is geassocieerd met cognitieve disfunctie. Het is belangrijk hier

alert op te zijn. Ook betrekkelijk geringe cognitieve stoornissen, zoals in het geheugen of de

snelheid waarmee informatie wordt verwerkt, kunnen gevolgen hebben voor de behandeling.

Seksuele disfunctie. Bij bijna de helft van de mannen met DM2 is er sprake van erectiele disfunctie.

Bij vrouwelijke diabetespatiënten is naast een verminderde lubricatie, vooral een depressie

gerelateerd aan het voorkomen van seksuele problematiek.

Infecties. DM2 patiënten hebben een hoger risico op lagere luchtweginfecties, urineweginfecties,

bacteriële huid- en slijmvliesinfecties en schimmelinfecties. Bij veelvoorkomende infecties zijn de

risico’s op recidieven nog hoger dan het al verhoogde effect op één ziekteperiode.

Kanker. De prevalentie van kanker is hoger onder diabetespatiënten dan in de algemene

bevolking. Het risico op het ontstaan van kanker bij diabetespatiënten wordt niet verminderd

door verbetering van de glykemische controle.

Schizofrenie. Onder schizofreniepatiënten komt meer DM2 voor dan in de algemene bevolking.


3. Zelfregie in het zorgprogramma Zelfregie is keuzes maken op allerlei gebieden van het dagelijks leven: fysiek, emotioneel of sociaal.

Met als doel zo optimaal mogelijk het gewenste leven te kunnen leiden. Met zelfregie stellen we de

patiënt die deelneemt aan de zorgprogramma’s van OCE Nijmegen in staat om zijn of haar

aandoening(en) op een goede manier in te passen in zijn of haar leven, op basis van eigen behoeften

en keuzes. Zelfregie kan de kwaliteit van leven van mensen met een chronische aandoening

aanzienlijk verhogen.

OCE Nijmegen wil samen met haar ketenpartners zelfregie bevorderen bij mensen die deelnemen

aan de zorgprogramma’s DM2, COPD en CVRM. We gaan hierbij uit van de eigen kracht en een

benadering vanuit positieve gezondheid i.p.v. ziekte. “Gezondheid is het vermogen je aan te passen

en een eigen regie te voeren, in het licht van de fysieke, emotionele en sociale uitdagingen van het

leven”.1

3.1 Toolbox ‘Samen aan Zet’ OCE Nijmegen heeft de toolbox ‘Samen aan Zet – met positieve gezondheid en zelfregie’

samengesteld voor huisartspraktijken en ketenpartners. De toolbox bestaat uit praktische

hulpmiddelen om zelfregie en positieve gezondheid vorm te geven in de praktijk.

In 2016 en 2017 gaat OCE Nijmegen samen met geïnteresseerde praktijken, in pilots de toolbox in

gebruik nemen.

Persoonlijk zorgplan (voorheen individueel zorgplan)

Één van de tools om zelfregie te bevorderen is het persoonlijk zorgplan. Een aantal zaken wordt

hierin samen vastgelegd:

Persoonlijke doelen van de patiënt;

Acties om deze doelen te bereiken;

Situaties die het moeilijk maken de doelen te bereiken en hoe hiermee om te gaan;

Ondersteuning en/of hulpmiddelen die nodig zijn om doelen te bereiken.

Door samen het persoonlijk zorgplan op te stellen, wordt de patiënt ondersteund om regiehouder te

worden of blijven in zijn eigen zorgproces. In bijlage 1 vindt u de papieren versie van het persoonlijk

zorgplan.

3.2 Wat is de rol van OCE Nijmegen? Samen met zorgverleners en patiënten wil OCE Nijmegen de omslag maken naar een benadering

vanuit positieve gezondheid en zelfregie. OCE Nijmegen ondersteunt de huisartsen,

praktijkondersteuners en betrokken ketenpartners die deze omslag willen maken. Dit doet OCE

1 Huber et al. (2016) Towards a ‘patient-centered’ operationalization of the ned dynamic concept of health: a mixed methods study. British Medical Journal, vol. 6.


Nijmegen door, samen met de zorgverlener, de benodigde middelen te selecteren en ruimte en tijd

te creëren voor de betrokken zorgverleners en de patiënt.

Ruimte voor zelfregie binnen het zorgprogramma

Binnen het zorgprogramma is ruimte opgenomen voor het ondersteunen van zelfregie. In de

uitwerking van de modules in hoofdstuk 4 vindt u dit terug.

3.3 Meer informatie Op de website van OCE Nijmegen vindt u meer informatie over zelfregie en positieve gezondheid en

kunt u de ontwikkelingen m.b.t. zelfregie en positieve gezondheid volgen.

4. Opbouw zorgprogramma DM2 Nieuwe patiënten starten met het OCE Zorgprogramma DM2, nadat de diagnose DM2 is gesteld en

nadat zij toestemming hebben gegeven. De zorgverlening binnen het zorgprogramma kan per

kwartaal (1 jan, 1 apr, 1 juli, 1 okt) van start gaan. De zorgverlening is opgebouwd uit 4 patiënt

specifieke modules:

Module 0: Case-finding

Module 1: De nieuwe patiënt, het eerste jaar na diagnose.

Module 2: De controlepatiënt met orale anti-diabetica/ dieet (OAD of D).

Module 3: Instellen op insuline.

Module 4: De controlepatiënt met insuline (INS).

In onderstaande figuur wordt de route die de patiënt kan doorlopen in beeld gebracht.


Verdenking DM2

Bepalen nuchtere bloedglucosewaarde

Diagnose DM2

Module 1:De nieuwe patiënt

Module 2:De controlepatient

met orale antidiabetica of dieet

Module 3:Instellen op insuline

Module 4:De controlepatient met insuline

Start Zorgprogramma

DM2Toestemming patient

Patiënt met gestoord nuchter glucose

Nie

t in h

et zo

rgpro

gramm

a DM

2Zo

rgpro

gramm

a DM

2


4.1 Module 0: Case-finding Door middel van case-finding kun je patiënten selecteren die in aanmerking voor dit zorgprogramma.

Case-finding houdt in dat wordt gezocht naar risicofactoren of beginnende afwijkingen bij personen

die om een andere reden een zorgverlener raadplegen. Dit is een preventieve activiteit die los staat

van de klacht waarvoor de zorgverlener op dat moment geraadpleegd wordt.

Deze voorbereidende activiteiten vallen nog niet binnen de vergoeding van het zorgprogramma.

Case-finding (uit Protocollaire Diabeteszorg, NHG)

De huisarts bepaalt de (bij voorkeur nuchtere) bloedglucosewaarde bij mensen met klachten of

aandoeningen die het gevolg kunnen zijn van diabetes mellitus, zoals dorst, polyurie, vermagering,

pruritus vulvae op oudere leeftijd, recidiverende urineweginfecties en balanitis, mono-neuropathie,

neurogene pijnen en sensibiliteitsstoornissen.

Daarnaast geldt het advies in het kader van een spreekuurbezoek 3-jaarlijks de bloedglucosewaarde

te bepalen bij personen ouder dan 45 jaar:

met een BMI ≥ 27 kg/m2;

met diabetes mellitus type 2 bij ouders, broers of zussen;

met hypertensie (systolische bloeddruk > 140 mmHg of behandeling voor hypertensie);

met vetstofwisselingsstoornissen (HDL-cholesterol ≤ 0,90 mmol/l, triglyceriden > 2,8 mmol/l);

met (verhoogd risico op) hart- en vaatziekten (zie de NHG-Standaard Cardiovasculair

risicomanagement);

van Turkse, Marokkaanse of Surinaamse afkomst;

voor mensen van Hindoestaanse afkomst geldt hetzelfde advies maar wordt een leeftijdsgrens

van 35 jaar aangehouden.

Vrouwen die zwangerschapsdiabetes doormaakten worden gedurende de daaropvolgende vijf jaar

jaarlijks opgeroepen voor een nuchtere glucosebepaling, daarna om de drie jaar.


4.2 Module 1: De nieuwe patiënt, het jaar van detectie Nadat de diagnose is gesteld en de patiënt toestemming heeft gegeven, start de patiënt het eerst

volgende kwartaal met het zorgprogramma DM2. De zorgverlening in het eerste jaar is gericht op:

inventariseren van de kenmerken van de patiënt;

samen met de patiënt opstellen van een Persoonlijk zorgplan;

evalueren van de streefdoelen en zo nodig deze gezamenlijk bijstellen;

voorlichting en ondersteunen van zelfmanagement;

controleren van de effectiviteit en het verloop van de behandeling;

monitoren van de bloedwaarden, de voeten, het actuele cardiovasculair risicoprofiel en tekenen

van complicaties;

bespreken van andere factoren in de situatie van de patiënt die van belang kunnen zijn (denk aan

acceptatie van de DM2 aandoening, medicijngebruik, andere ziekten, depressie, gevolgen voor

het werk en de sociale omgeving).

In module 1 kan gebruik gemaakt worden van verschillende interventies, zoals beschreven in

hoofdstuk 7:

Voedingsadvies

Bewegingsadvies

Interventie stoppen met roken

Inschakelen POH GGZ

Medicamentauze behandeling

Preventie diabetische voetulcera

De zorgverlening in het eerste jaar bestaat uit de volgende onderdelen:

Onderdeel Zorgverlening Zorgverlener

Bespreken

diagnose

Bespreken diagnose en uitleg over DM2. HA

Voorlichting

en opstellen

Persoonlijk

zorgplan

Voorlichting over ziekte, invloed leefstijl, noodzaak periodiek

onderzoek en mogelijke behandelingen.

Bespreken persoonlijke situatie patiënt en andere aanwezige

ziekten of andere factoren die van belang kunnen zijn.

Persoonlijke doelen bespreken, hierbij advies geven en samen

Persoonlijk zorgplan opstellen. Zie Bijlage 1: Persoonlijk

zorgplan

Afspraken maken over behandelingen zoals medicatie en

controles. Bij personen met diabetes mellitus type 2 dient zo

spoedig mogelijk, in ieder geval binnen drie maanden na het

stellen van de diagnose, de eerste screening plaats te vinden.

(Bron: richtlijnen diabetische retinopathie, NVOG)

POH

Instellen op

medicatie en

Medicatie bespreken en doorverwijzen naar diëtist voor

dieetadvies. Zie H7 voor Voedingsadvies en Medicatie

HA


dieetadvies

Monitoren

Voor een deel van de patiënten is/zijn extra consult(en) nodig.

Bespreken algemeen welbevinden, gezondheid en leefstijl.

Bespreken Persoonlijk zorgplan: genomen acties, resultaten,

hindernissen, successen, evt. bijstellen.

Bespreken complicaties en glykemische instelling.

Bespreken tekenen van depressie, hart- en vaatziekten, angina

pectoris en claudicatio intermittens, autonome neuropathie,

cognitieve problemen (i.v.m. medicijngebruik).

Bepalen lichaamsgewicht, nuchtere bloedglucosewaarde en

bloeddruk.

Controleren effectiviteit medicatie en behandelingen.

Overleg met huisarts.

POH

Verwijzing/

Consultatie/

Interventie

Indien nodig:

Consulteren van/verwijzen naar internist.

Eventueel telediabetologie: sinds 2015 is er een mogelijkheid

van telediabetologie met internist/diabetoloog CWZ en is nog

steeds email consult met internist/diabetoloog van UMC

Radboud mogelijk

MDO met HA, POH en diëtist.

Inschakelen POH GGZ

Interventie starten (bijv. stoppen met roken of

bewegingsadvies). Zie hiervoor hoofdstuk 7 Interventies,

therapieën en behandeling

HA

HA/POH

Fundus-

onderzoek

Na eerste controle eens per 2 jaar herhalen.

Bij geringe tekenen van retinopathie (enkele aneurysmata):

jaarlijkse funduscontrole.

Bij substantiële diabetische retinopathie: patiënt voor

diagnostiek verwijzen naar oogarts. Oogarts bepaalt controle-

frequentie; huisarts bewaakt of controles plaatsvinden.

Lab,

Optometrist

of

HA*

Voetzorg In hoofdstuk 7 een uitwerking van de voetzorg. Zie H7

* met aantekening oogheelkundige competentie

Patiënten gaan over op periodieke controle (module 2) wanneer:

Ze goed op de hoogte zijn van hun aandoening en geïnformeerd zijn over de invloed van leefstijl

op diabetes;

Persoonlijke streefwaarden zijn behaald;

Persoonlijke doelen zijn besproken en vastgelegd;

Afspraken over behandeling en controlebeleid zijn vastgelegd.


4.3 Module 2: De controlepatiënt met orale anti-diabetica of dieet Wanneer de doelstellingen uit Module 1 zijn behaald wordt de patiënt periodiek gecontroleerd. De

patiënt is dan goed op de hoogte van de aandoening. Indien het met voorlichting, educatie,

aanpassing van de voeding en stimulering van lichamelijke activiteiten niet lukt de streefwaarden

voor de bloedglucosewaarde te bereiken, wordt gestart met orale medicatie die wordt getitreerd op

basis van de nuchtere glucosewaarde. Voor meer informatie, zie H7.4 Medicatie.

De zorgverlening in Module 2 is gericht op:

bespreken van het Persoonlijk zorgplan en de geformuleerde doelen;

evalueren van de doelen en zo nodig deze gezamenlijk bijstellen;



van complicaties;

controleren van de effectiviteit en het verloop van behandeling;

bespreken van factoren in de situatie van de patiënt die van belang kunnen zijn (denk aan

depressie, andere ziekten, medicijngebruik, sociale omgeving).

In module 2 kan gebruik gemaakt worden van de verschillende interventies, zoals beschreven in

hoofdstuk 7:

Voedingsadvies

Bewegingsadvies


Inschakelen POH GGZ



De zorgverlening in Module 2 bestaat uit de volgende onderdelen:


Jaarcontrole Bespreken algemeen welbevinden, gezondheid en leefstijl.





Bespreken evt. andere medicatie.

Controleren bloedwaarden, bloeddruk en voeten.

HA


Evaluatie en

bijstellen

Persoonlijk

zorgplan








Bespreken andere factoren die van belang kunnen zijn.


bloeddruk (bloeddruk hoeft niet iedere controle bepaald te

worden).


Overleg met huisarts, wanneer nodig telefonische

terugkoppeling met patiënt.

POH

Monitoren Voor een deel van de patiënten is/zijn extra consult(en) nodig.

De zorgverlening is zoals beschreven bij het onderdeel ‘evaluatie

en bijstellen Persoonlijk zorgplan’.

POH

Verwijzing/

Consultatie/

Interventie

Indien nodig:





Radboud mogelijk


Inschakelen POH GGZ

Interventie starten. (Zie H7, bijvoorbeeld stoppen met roken of

beweegadvies)

HA

HA/POH

Fundus-

onderzoek







Lab,

Optometrist

of HA*

Voetzorg In hoofdstuk 7 een uitwerking van de voetzorg.


Patiënten gaan over naar module 3 bij slechte of onvoldoende instelling, ondanks optimale orale

medicamenteuze therapie.


4.4 Module 3: Instellen op insuline Wanneer met educatie en orale anti-diabetica de individuele streefwaarden voor de glykemische

instelling niet worden gehaald, kan de huisarts insulinetherapie indiceren. De patiënt komt dan in

Module 3. De zorgverlening is gericht op:

educatie en instructie van de patiënt m.b.t. het insuline gebruik, het zelf toedienen en doseren;

tot een juiste instelling van insuline komen;

aanpassen van het dieet op de insulinetherapie;

controleren van de bloedwaarden en zo nodig bijstellen insuline;

aanpassen van het Persoonlijk zorgplan aan de insulinetherapie.

Uiteindelijk doel is te komen tot een situatie waarin de patiënt zijn streefwaarden bereikt.


hoofdstuk 7:

Voedingsadvies

Bewegingsadvies


Inschakelen POH GGZ



De zorgverlening in module 3 bestaat uit de volgende onderdelen:


Voorbereiding Indicatie stellen voor insulinegebruik.

Voorlichting en instructie over insulinegebruik.

Insuline voorschrijven.

HA

POH

Instellen op

insuline


Bespreken zelfmanagement m.b.t. insuline.









bloeddruk.



POH


Overgang

reguliere

controle

De zorgverlening is zoals beschreven bij het onderdeel ‘Instellen op

insuline’. Aanvullend hierop:

Bespreken insulinegebruik.


bloeddruk, zo nodig ook dagcurves en HbA1C.

Zo nodig telefonisch overleg met patiënt beoordeling curves.

POH

Verwijzing/

Consultatie/

Interventie

Indien nodig:





Radboud mogelijk

Doorverwijzen diëtist: aanpassen dieet op insulinetherapie.

Ondersteuning door wijkverpleegkundige: injecteren insuline.


Inschakelen POH GGZ.

Interventie starten (bijv. stoppen met roken of beweegadvies).

Zie H7.

HA

HA / POH

Fundus-

onderzoek







Lab,

Optometrist,

of HA*

Voetzorg In H7.5 een uitwerking van de voetzorg. Zie H7.5


Patiënten gaan over op periodieke controle (module 4) wanneer:

ze goed ingesteld zijn op insuline;

ze goed op de hoogte zijn van de invloed van het insulinegebruik op hun aandoening en leefstijl;

ze goed omgaan met het insulinegebruik;

persoonlijke streefwaarden zijn behaald;

persoonlijke doelen zijn besproken en vastgelegd;

Afspraken over behandeling en controlebeleid zijn vastgelegd.


4.5 Module 4: De controlepatiënt met insuline Nadat de insulinetherapie is opgestart en de individuele streefwaarden zijn behaald, gaat de patiënt

over naar periodieke controles. De zorgverlening in deze module is in principe gelijk aan de

zorgverlening in module 2, namelijk:

bespreken van het Persoonlijk zorgplan en de geformuleerde doelen;

evalueren van de doelen en zo nodig deze gezamenlijk bijstellen;


controleren van de effectiviteit en het verloop van behandeling;


van complicaties;

bespreken van factoren in de situatie van de patiënt die van belang kunnen zijn (denk aan

depressie, andere ziekten, medicijngebruik, sociale omgeving).

Aanvullende op de zorgverlening in module 2, wordt in module 4 het volgende gedaan:

jaarlijks spuitplekken controleren. Indien er afwijkingen worden geconstateerd, na 3 maanden

opnieuw controleren;

tussentijdse beoordeling curves door POH (telefonisch);

afhankelijk van de verhouding dagcurves t.o.v. HbA1c moet bij sommige patiënten HbA1c vaker

bepaald worden.


hoofdstuk 7:

Voedingsadvies

Bewegingsadvies


Inschakelen POH GGZ



De zorgverlening in module 4 bestaat uit de volgende onderdelen:


Jaarcontrole Bespreken algemeen welbevinden, gezondheid en leefstijl.

Bespreken insuline gebruik.


Bespreken evt. andere ziekten en medicatie.




Controleren bloedwaarden en voeten.

Controleren spuitplekken.

HA


Evaluatie en

bijstellen

Persoonlijk

zorgplan










bloeddruk.




POH

Monitoren

Voor een deel van de patiënten is/zijn extra consult(en) nodig.

De zorgverlening is zoals beschreven bij het onderdeel ‘evaluatie

en bijstellen Persoonlijk zorgplan’.

POH

Verwijzing/

Consultatie/

Interventie

Indien nodig:





Radboud mogelijk.

Doorverwijzen diëtist: aanpassen dieet op insulinetherapie.

Ondersteuning door wijkverpleegkundige: injecteren insuline.


Inschakelen POH GGZ.

Interventie starten (Zie H7, bijv. stoppen met roken of

beweegadvies).

HA

HA/POH

Fundus-

onderzoek







Lab,

Optometrist,

of HA*

Oogarts

Voetzorg In hoofdstuk 7.5 en bijlage 3 een uitwerking van de voetzorg.



5. Diagnostiek In paragraaf 2.3 is al beschreven dat de diagnose DM2 wordt gesteld (volgens NHG-standaard):

bij 2 nuchtere plasmaglucosewaarden ≥ 7,0 mmol/l op 2 verschillende dagen;

bij een nuchtere plasmaglucosewaarde ≥ 7,0 mmol/l of een willekeurige plasmaglucosewaarde

≥11,1 mmol/l in combinatie met klachten die passen bij hyperglykemie.

Diagnostiek DM2 uit Protocollaire Diabeteszorg, NHG

Referentiewaarden voor het stellen van de diagnose diabetes mellitus, gestoord nuchtere glucose en

gestoorde glucosetolerantie (mmol/l); gestoord nuchtere glucose en gestoorde glucosetolerantie

kunnen gecombineerd voorkomen*

Veneus plasma in lab

Normaal nuchtere glucose < 6,1

niet nuchtere glucose < 7,8

Gestoorde nuchtere glucose nuchtere glucose ≥ 6,1 en < 7,0 EN

niet nuchtere glucose < 7,8

Gestoorde glucosetolerantie nuchtere glucose < 6,1 EN

niet nuchtere glucose ≥7,8 en <11,1

Diabetes mellitus nuchtere glucose ≥ 7,0

niet nuchtere glucose ≥ 11,1

Tabel 1 Referentiewaarden bloedglucose, volgens NHG standaard (mmol/l) op basis van World

Health Organisation / International Diabetes Federation , 2006)

Naast het gestoorde nuchtere glucose is ook de gestoorde glucosetolerantie in de Standaard

opgenomen. Patiënten met een gestoorde glucosetolerantie hebben een grotere kans op

ontwikkeling van DM2 en doorgaans een verhoogd cardiovasculair risico. Met een gestoorde

glucosetolerantie wordt bedoeld een niet-nuchtere glucosewaarde tussen 7.8 en 11,0 mmol/l bij een

normale nuchtere glucose.

In de dagelijkse praktijk is het essentieel dat voor een diagnostiek van diabetes geen gebruik wordt

gemaakt van een draagbare glucosemeter. Voor meer informatie zie www.Diabetes2.nl/nhg

Verdere diagnostiek

Na de diagnose DM2 vindt verdere diagnostiek plaats, bedoeld om het beleid en behandeldoelen

voor de patiënt beter te bepalen.

5.1 Meetwaarden, laboratorium en onderzoeken Met de behandelingen en interventies in het zorgprogramma DM2 wordt gestreefd naar de volgende

(bloed)waarden en preventieve controles

een nuchtere bloedglucosewaarde tussen 6 en 7 mmol/l;


een HbA1c waarde <53 mmol/l, afhankelijk van de leeftijd (zie figuur hieronder, uit de NHG

standaard Diabetes mellitus type 2);

bloeddruk systolisch <140 mmHg, bij leeftijd> 80: <160 mmHg;

LDL (indien geïndiceerd te behandelen) < 2,5 mmol/l

de nierfunctie wordt gecontroleerd, behandeling bij verminderde nierfunctie vindt plaats volgens

de richtlijnen beschreven in de LTA chronische nierschade.

Urineonderzoek naar albuminurie (streefwaarde geen albuminurie)

tenminste jaarlijks controle van voeten op neuropathie en perifeer arterieel vaatlijden ter

preventie voetulcera

Om de 2 jaar (indien geen afwijkingen) wordt nagegaan of funduscontrole heeft plaatsgevonden

of nog moet plaatsvinden

Streefwaarden HbA1C:

Bron: NHG richtlijn Diabetes mellitus type 2

5.2 Fundusonderzoek Screening op diabetische retinopathie dient zo spoedig mogelijk, maar uiterlijk 3 maanden na

vaststelling van diabetes mellitus te worden verricht op aanwezigheid van diabetische retinopathie.

De screening wordt bij voorkeur verricht door digitale fundusfotografie met beoordeling van de

foto’s door een daartoe opgeleide grader.

Voor fundusonderzoek wordt verwezen naar Lab of optometrist.

Bij afwijkingen van de fundusfoto of klachten is verwijzing naar de oogarts geïndiceerd.

Bij een HbA1c > 86 mmol/mol wordt, alvorens te behandelen, direct naar de oogarts verwezen.

5.3 Bepalen van de bloeddruk Streef naar goede regulatie van de bloeddruk systolisch ≤ 140 mmHg; bij mensen ≥ 80 jaar is de

streefwaarde systolisch ≤ 160 mmHg.


5.4 Diagnostiek m.b.t. voetzorg In Hoofdstuk 7.5 staat informatie over de diagnostiek en behandelingen m.b.t. voetzorg.


6. Verwijzing, consultatie en samenwerking Binnen het zorgprogramma DM2 wordt samengewerkt met diverse ketenpartners. In dit hoofdstuk

vindt u de afspraken die met de diverse disciplines zijn gemaakt met betrekking tot bijvoorbeeld

verwijzing en consultatie.

6.1 Ketenpartners Binnen het zorgprogramma DM2 kan worden samengewerkt met de volgende ketenpartners:

Diëtist

Optometrist

Podotherapeut

Pedicure

Internist /Nefroloog (RTA afspraken)

Oogarts (RTA afspraken)

6.2 Regionale transmurale afspraken (RTA) Het streven van OCE, CWZ en Radboud UMC is te komen tot een dynamische samenwerkingsrelatie

waarbij huisarts, internist/nefroloog, oogarts optimaal gebruik maken van elkaars deskundigheid.

Belangrijke voorwaarden hiervoor zijn:

specialisten en huisarts weten wat zij van elkaar kunnen verwachten;

heldere vraagstelling bij verwijzing of consultatie met daarbij de noodzakelijk patiëntgegevens;

heldere terugrapportage over de bevindingen en (behandel)adviezen.

6.2.1 Uitgangspunten

De verwijsafspraken zijn gebaseerd op de Landelijke Transmurale Afspraak (LTA) Diabetes mellitus

type 2, de LTA Chronische nierschade en afgestemd op de regionale situatie.

Uitgangspunten voor verwijsafspraken tussen de huisarts en de specialist zijn:

de huisarts is eindverantwoordelijk voor patiënten zonder complexe diabeteszorg;

de internist is eindverantwoordelijk voor patiënten met complexe diabeteszorg.

Bij de beslissing over consulteren en (terug) verwijzen dient rekening te worden gehouden met de

situatie van de patiënt, de levensverwachting, het effect van de interventie op de lange termijn en

de co-morbiditeit.

De volgende patiënten worden behandeld in de 2e lijn:

type 1 diabetes;

zwangere met diabetes;

insuline pomp.


6.2.2 Randvoorwaarden

Randvoorwaarden voor behandeling van diabetes type 2 in de 1e lijn zijn:

Er is voldoende specifieke deskundigheid van de huisarts, de praktijkverpleegkundige, de

praktijkondersteuner en de diëtist aanwezig;

Alle betrokken zorgverleners hebben goede afspraken gemaakt over taakverdeling en

samenwerking.

6.2.3 Intercollegiale consultatie Bij consultatie ligt de verantwoordelijkheid bij de huisarts. De consultatieafspraken worden in

onderstaande tabel weergegeven.

Consultatiecriteria Toelichting

Moeilijk te reguleren DM2* Problemen bij gebruik (orale) bloedglucose verlagende middelen

(co-morbiditeit, niet verdragen medicatie, hypoglycmieën).

Onvoldoende correctie postprandiale waarden.

Instellen op insulinepomp Wanneer insuline pomp wordt overwogen.

Gestoorde eGFR

(LTA Chronische nierschade)

Patiënten <65 jaar en eGFR van 45 tot 60 ml/min/1.73 m2

Patiënten >65 jaar en eGFR van 30 tot 45 ml/min/1.73 m2

Hyperlipidemie LDL>2,5 mmol/ l:

o langer dan 1 jaar

o ondanks maximaal tolereerbare dosering statines.

Intolerantie voor statines.

*Consultatie overwegen als aan de genoemde criteria wordt voldaan.

Er zijn voor huisartsen 2 manieren om een eenmalig consult aan te vragen:

Consultatie via: internist Mail / adres

Telediabetologie M. Mol CWZ: via zorgdomein

Email consult C. Tack UMCN: (nog) geen zorgdomein

6.2.3.1 Consultatie met kaderhuisarts (buiten RTA)

Binnen het zorgprogramma, maar buiten de RTA’s, bestaat de mogelijkheid voor huisartsen en

POH-S om een consult via e-mail aan te vragen bij de kaderhuisarts.

Vermeld hierbij alleen de volgende gegevens van de patiënt: geboortedatum, de naam van de

huisarts en postcode óf geslacht. In verband met privacy geen andere persoonsgegevens zoals voor-

of achternaam noemen.

Consultatie via kaderhuisarts: Mail adres

Jan van Herpen [email protected]

mailto:[email protected]


6.2.4 Verwijzing naar internist

Bij verwijzing ligt de eindverantwoordelijkheid bij de specialist. De verwijsafspraken worden in

onderstaande tabel weergegeven.

Verwijscriteria Toelichting

Insulinetherapie1 1 (of 2x) daags regime onvoldoende effect.

Relatief jonge, actieve, onregelmatig levende patiënt.

Beroep (piloot/chauffeur).

Grote zorg over het spuiten en/of gewichtstoename.

Recidiverende hypoglycemieën.

Instellen op insulinepomp Instellen op insulinepomp.

Hyperglycaemie1 Streefwaarden worden niet bereikt.

Instelling op GLP1 receptor

antagonist2

Falen maximale therapie oraal én BMI > 35.

Lipiden ratio1

TC>8 mmol/l, TC/HDL-ratio>8,

LDL>2,5 mmol/l

Uitsluiten secundaire oorzaken.

Advies over behandeling Verwijzing.

Triglyceriden1

nuchter > 6 mmol/l Diagnostiek secundaire en familiare oorzaken.

Advies aanvullende medicatie op basis van risico pancreatitis.

Gestoorde eGFR

(LTA Chronische nierschade)

Patiënten >65 jaar en eGFR < 30 ml/min/1.73 m2.

Bij snelle, onverklaarbare achteruitgang van de klaring.

Patiënten met macro-albuminurie.

Patiënten met vermoeden van een onderliggende nierziekte.

Hyperlipidemie LDL>2,5 mmol/ l:

o langer dan 1 jaar

o ondanks maximaal tolereerbare dosering statines.

Intolerantie voor statines.

1. Verwijzing overwegen als aan de genoemde criteria wordt voldaan.

2. Verwijzing voorschrijven medicatie

6.2.5 Spoedverwijzing

Criteria spoedverwijzing Toelichting

Ernstige hyperglycaemie Glucose langdurig > 20 mmol.

Dehydratie, sufheid en braken.

Hyperglycemisch coma.

Ernstige hypoglykemie Hypoglycemisch coma bij SU derivaten.

Onvoldoende herstel na hypoglycemisch coma.


6.2.6 Terugverwijs afspraken

Terugverwijzen naar de 1e lijn is aangewezen indien:

de vraag van de huisarts is beantwoord;

de gevraagde diagnostiek is afgerond;

de individuele streefwaarden2 van de patiënt voor zover mogelijk zijn bereikt;

de co-morbiditeit optimaal is behandeld;

de zwangerschap is doorstaan.

Waar nodig zijn deze criteria in de tabel hieronder verder gespecificeerd.

Criteria terugverwijzing Toelichting

Glycemische instelling Streefwaarde HbA1c bereikt

Streefwaarden

Risicofactoren

Streefwaarden t.a.v. lipiden en RR zijn bereikt, voor zover

mogelijk.

Streefwaarden niet bereikt, en dit is ook niet haalbaar.

RR is onder controle (max. 4 middelen).

Hypoglycaemie

unawareness

Hypoglycaemie unawareness is niet meer aanwezig.*

GLP1 antagonist Patiënt is ingesteld op GLP1 antagonist.

Terug verwijzing alleen als huisarts aangeeft dat hij dit beheerst.

* Patiënt weet wat te doen bij hypoglycaemie en voelt deze ook aankomen.

6.2.7 Werkafspraken bij terugverwijzen

Algemene afspraak is dat de internist rapporteert aan de Huisarts en de patiënt informeert. Waar

nodig wordt dit in de tabel hieronder verder gespecificeerd.

Reden verwijzing 2e lijn Werkafspraken

Algemeen Rapportage naar HA:

bevindingen en conclusies;

aandachtspunten voor controle en beleid, volgens LTA.

Patiënt informeren over:

overdracht en verdere behandeling door HA;

gemaakte afspraken over de behandeling met de HA;

Zwangerschap Rapportage naar de huisarts over DM in de zwangerschap.

Afspraak dat er bij DM in remissie jaarlijkse controle dient plaats

te vinden door de huisarts.

Patiënt informeren: na zwangerschap gedurende 5 jaar jaarlijks

controle op DM door huisarts in verband met verhoogde kans op

ontwikkelen DM.

GLP1 antagonist Rapportage naar huisarts over aandachtspunten bij gebruik middel.


6.3 Afspraken en taakverdeling bij insuline therapie Insulinetherapie kan in de eerste lijn verantwoord worden toegepast, mits de hulpverleners specifiek

deskundig zijn en goede afspraken maken over taakverdeling en samenwerking”. Hierbij moet de

continuïteit en 24-uurs bereikbaarheid van zorgprofessionals gegarandeerd zijn.

Voor de toepassing van intensieve insulinetherapie in combinatie met zelfregulatie dient een

behandelteam aanwezig te zijn dat, naast de hierin geschoolde huisarts, bestaat uit een eveneens

hierin geschoolde diabetesverpleegkundige of POH en een diëtist. Binnen dit team zijn een

behandelprotocol, samenwerkingsafspraken en regelmatig overleg noodzakelijk (zie de LTA Diabetes

mellitus type 2).

6.3.1 Certificering en scholing voor het toepassen van insulinetherapie

Voor het toepassen van insulinetherapie in de praktijk moeten huisarts en POH in het bezit zijn van

een certificaat “Basiscursus insulinetherapie in de eerstelijns”, of vergelijkbare cursus. Daarnaast

volgen HA en POH minimaal 1x per 2 jaar een “opvolgavond insulinetherapie”. De scholingen worden

(voor de basiscursus, bij voldoende aanmeldingen georganiseerd door OCE Nijmegen, in

samenwerking met stichting Langerhans).

De volgende afspraken zijn gemaakt over de taakverdeling van insulinetherapie:

Zorgprofessional Taakbeschrijving

Huisarts stelt indicatie;

delegeert en superviseert;

past insulinedosering aan;

doet periodieke controles;

is eindverantwoordelijk.

POH geeft educatie (leefstijladviezen, hypo- en hyperglykemie);

geeft instructie zelfmeting, gebruik insulinepen en zelf-aanpassing

insulinedosering (mits de patiënt daartoe in staat is);

past insulinedosering aan (protocol);

doet periodieke controles.

Diëtist Geeft voedings- en leefstijlvoorlichting passend bij insulinegebruik.

Internist (of kaderhuisarts) is beschikbaar voor (telefonische) consultatie en verwijzing;

verwijst terug volgens gemaakte ketenafspraken.


7. Interventies, therapieën en behandeling Gezien het verhoogde risico op hart- en vaatziekten en het risico op microvasculaire complicaties is

de behandeling van DM2 multifactorieel. Verschillende therapieën kunnen worden ingezet om de

behandeldoelen binnen het zorgprogramma te ondersteunen.

7.1 Voedingsadvies De POH en diëtist ondersteunen beiden de patiënten met betrekking tot het juist en tijdig

informeren over voeding in relatie tot hun diabetes. In Bijlage 2 is het document ‘Werkafspraken

diëtist en POH voedingsadvies diabetes’ opgenomen. In dit document zijn de werkafspraken tussen

POH en diëtist opgenomen en de inhoud van het voedingsadvies POH en het voedingsadvies diëtist.

In deze paragraaf vindt u een samenvatting van dit document.

Aandachtspunten

Gezonde voeding draagt bij aan de gezondheid en het welzijn van de patiënt met diabetes. Het doel

van het voedingsadvies is:

kennis en begrip vergroten bij de patiënt m.b.t. de rol van voeding bij de ziekte DM2;

motiveren van de patiënt om zijn dieet aan te passen;

opstellen en evalueren van persoonlijk dieetadvies.

afvallen door het samenstellen van haalbare calorierestrictie en het inpassen van gezonde

voeding in de individuele situatie van patiënt

bij patiënten die insuline gebruiken is er speciale aandacht nodig voor afstemming insuline,

koolhydraatinname en koolhydraatverbranding (fysieke activiteit).

Werkwijze

Voedingsadvies POH Voedingsadvies diëtist

Uitleg over o.a.:

o oorzaken DM2 en relatie met gewicht;

o lange termijn complicaties;

o risicofactoren;

o indien van toepassing: werking insuline;

o werkwijze diëtist en belang van

begeleiding door diëtist.

Advies 5 a 10% gewichtsreductie (bij

overgewicht) en beweegadvies.

Bespreken:

o motivatie t.a.v. leefstijladvies;

o doelen behandeling.

Opstellen en monitoren Persoonlijk zorgplan.

Doorverwijzing diëtist.

Vragen naar ervaringen met diëtist.

Navragen kennis DM en zo nodig informatie

herhalen.

Uitleg over o.a.:

o voeding in relatie tot DM2;

o (voeding bij) hypo en hyper;

o cholesterol i.r.t. voeding en DM2;

o werking alcohol op bloedglucose;

o indien van toepassing de relatie tussen

insuline en voeding.

Opstellen en evalueren persoonlijk

dieetadvies.

Begeleiding bij aanpassen van de leefstijl;

Bespreken bijzondere omstandigheden (bijv

feestje, ziek) en hoe hiermee om te gaan;

Vragen naar ervaringen met POH.

Verwijscriteria


De huisarts of POH verwijst de patiënt naar een diëtist voor advies en begeleiding m.b.t. het dieet:

na de diagnose DM2;

instellen op insuline;

ontregeling en overgang naar basaal-bolus schema

afvallen

7.2 Bewegingsadvies Regelmatig matig-intensief bewegen heeft een gunstig effect op de glycemische instelling en op

(sterfte aan) hart- en vaatziekten, ook zonder gewichtsverlies. De huisarts /POH stimuleert de

patiënt voldoende (een half uur per dag en bij overgewicht een uur per dag) te bewegen en te

werken aan conditieverbetering. Een kleine toename van lichamelijke activiteit is al gunstig.

Aandachtspunten

Alvorens een bewegingsprogramma te starten dat meer inhoudt dan wandelen, moet worden

nagegaan of er geen (relatieve) contra-indicaties zijn voor bepaalde soorten inspanning, bijvoorbeeld

cardiovasculaire aandoeningen of artrose van heup of knieën. Omdat tijdens elke inspanning de

bloedglucose zal dalen, moet de patiënt altijd voorzorgsmaatregelen nemen voor opvang van

hypoglycemische verschijnselen.

Werkwijze

Bewegingsadvies door huisarts/POH

Uitleg over relatie bewegen en diabetes.

Inventariseer de huidige lichamelijke activiteit en de motivatie om meer te gaan bewegen.

Nagaan eventuele medische, psychische en praktische belemmeringen.

Adviseer een lichamelijk actieve levensstijl die past bij de mogelijkheden, motivatie en dagelijkse

routine van de patiënt

Om adviezen over lichaamsbeweging op termijn op te volgen is langdurige begeleiding nodig.

7.3 Interventie stoppen met roken In de huisartsenpraktijk is belangrijke gezondheidswinst te behalen door rokers aan te sporen te

stoppen met roken. In deze module wordt de zorgverlening voor stoppen met roken binnen de

zorgprogramma’s van OCE Nijmegen uitgewerkt.

Doel

de gezondheidsproblemen die roken met zich meebrengt te verminderen of te voorkomen;

daarmee de levensduur te verlengen;

en de kwaliteit van leven van de patiënt en diens omgeving te verbeteren.


Doelgroep

Patiënten in één van de zorgprogramma’s die roken én gemotiveerd zijn om per direct te

stoppen.

Afbakening doelgroep:

o Patiënten die overwegen om te stoppen maar niet gemotiveerd zijn, horen niet bij de

doelgroep. Dit zijn rokers die in de toekomst wel graag zouden willen stoppen maar dat om

uiteenlopende redenen voor zich uitschuiven.

o Ongemotiveerde rokers horen niet bij de doelgroep. Dit zijn rokers die ondanks de steun en

begeleiding die wordt aangeboden niet gemotiveerd zijn te stoppen met roken.

Overzicht zorgverlening

In het onderstaande schema wordt de route van de patiënt in de module weergegeven.

Anamnese Stopwens

Motivatie

Ja

Nee

Gemotiveerd

Overweger

Opnieuw bespreken tijdens regulier

vervolgconsult in zorgprogramma

Intake

Interventie

RegulierZorgprogramma

Module Stoppen met

roken

De tabel op de volgende bladzijde is een toelichting op de inhoud van de zorgverlening binnen de

interventie Stoppen met Roken.


Fase Consult Activiteiten

Anamnese Regulier consult

zorgprogramma

Vraag naar rookstatus: Rokers krijgen duidelijk stopadvies.

Vraag naar motivatie om te stoppen met roken.

Intake Intakegesprek Mate van nicotine afhankelijkheid bepalen (suggestie:

vragenlijst Fagerström, zie Bijlage 4).

Motivational interviewing gebruiken voor inventarisatie

motivatie en barrières.

Maak samen een stopplan:

o stopdatum;

o sociale steun van anderen;

o anticiperen op moeilijke momenten.

Doelen bespreken en vastleggen.

Ondersteuningswens bespreken.

Hulpmiddelen bespreken.

Plan vervolgafspraak.

Interventie Vervolgafspraken

(gem. 3)

Vragen naar veranderingen in gezondheid en gedrag.

Adviseren m.b.t. terugval of vervangend gedrag.

Moeilijke momenten bespreken.

Rookrituelen bespreken en veranderen.

Telefonische

consulten (gem. 3)

Hulpmiddelen en medicatie

Nicotine vervangende middelen: Nicotine vervangende middelen (NVM) zoals kauwgom, pleisters

en sublinguale tabletten, en de medicamenten nortriptyline en bupropion, zijn ongeveer even

effectief bij stoppen met roken. De NHG standaard Stoppen met Roken stelt dat, gezien de

vergelijkbare effectiviteit en de geringere bijwerkingen en contra-indicaties NVM de eerste keus

zijn.

Medicamenten: Nortriptyline of bupropion worden in de NHG standaard beschouwd als

gelijkwaardig. Deze medicamenten kunnen eventueel in combinatie met NVM gebruikt worden.

De patiënt komt in aanmerking voor medicamenteuze ondersteuning:

o als de patiënt meer dan 10 sigaretten per dag gebruikt;

o als de patiënt daar expliciet om vraagt;

o als eerdere stoppogingen met NVM zijn mislukt.

Afhankelijk van de mate van nicotineafhankelijkheid, de behoefte van de patiënt en eventuele

contra-indicaties wordt één middel of een combinatie van middelen aangeboden.

Voor uitgebreidere informatie verwijzen we naar de NHG Standaard stoppen met roken.

In 2016 worden de hulpmiddelen en medicatie niet vergoed binnen de DBC

Verwijzing

Patiënten kunnen ook kiezen voor een groepsinterventie stoppen met roken. Hierover heeft OCE

Nijmegen afspraken gemaakt met ZZG; www.zzgzorggroep.nl/stoppenmetroken.

http://www.zzgzorggroep.nl/stoppenmetroken


Declareren

De begeleiding stoppen met roken kan apart bij de OCE Nijmegen gedeclareerd worden via het

declaratieformulier (en niet bij de zorgverzekeraar). De consulten moeten in het DM2-protocol in het

HIS geregistreerd worden in “Aard consult roken”; kort/lang consult.

7.4 Inschakelen POH GGZ De POH-GGZ van OCE Praktijkondersteuning wordt sinds 2013 ingezet in de huisartsenpraktijk en

ondersteunt patiënten met DM2 die ook klachten hebben van (mogelijk) psychische, psychosociale

of psychosomatische aard. De POH-GGZ houdt zich bezig met de volgende activiteiten:

Probleemverheldering en uitvoeren van screeningsdiagnostiek.

Opstellen en bespreken van een vervolgstappenplan.

Geven van psycho-educatie.

Begeleiden/ondersteunen van zelfmanagement/e-health programma’s.

Interventies gericht op verbetering in functioneren van de patiënt met psychische klachten.

Geïndiceerde preventie.

Zorg gerelateerde preventie.

Terugvalpreventie.

Consulteren Generalistische Basis GGZ, Gespecialiseerde GGZ.

Indirect patiëntgebonden activiteiten.

Niet-patiëntgebonden activiteiten:

implementatie van zorgprogramma’s en/of richtlijnen en

opbouw en onderhouden netwerk eerstelijns GGZ.

Declaratie POH GGZ is mogelijk via basiszorg

7.5 Medicamenteuze interventie Indien het met voorlichting, educatie, aanpassing van de voeding en stimulering van lichamelijke

activiteiten niet lukt de streefwaarden voor de bloedglucose te bereiken, wordt gestart met orale

medicatie die wordt getitreerd op basis van de nuchtere glucosewaarde.

Stappenplan bloedglucoseverlagende middelen

Stap 1 Start met metformine.

Stap 2 Voeg een sulfonylureumderivaat aan metformine toe.

Stap 3 Voeg NPH-insuline eenmaal daags toe aan orale bloedglucoseverlagende middelen.

Bron: NHG standaard Diabetes mellitus type 2

Metformine is het middel van eerste keus gevolgd door gliclazide. De derde stap is insulinetherapie.

Behandeling met insuline is geïndiceerd als met educatie en een maximaal haalbare of maximaal

toegestane dosis van combinatietherapie van metformine en een sulfonylureumderivaat de

individuele streefwaarden voor de glykemische instelling niet worden gehaald.


7.6 Preventie diabetische voetulcera In de module voetzorg is de zorgverlening ter preventie van diabetische voetulcera uitgewerkt.

Op de website van OCE Nijmegen staat de meest recente versie: http://chronischezorgnijmegen.nl

/content/zorgprogramma . In deze paragraaf wordt een samenvatting gegeven.

De module voetzorg heeft als doel om voetulcera te voorkomen en om voetproblemen vroeg te

onderkennen en te behandelen. Ter preventie van voetulcus is voetscreening en algemene

voorlichting over voetproblemen en voetverzorging bij diabetes van belang.

Werkafspraken

a. Pedicures en podotherapeuten kunnen alleen voetzorg en behandeling binnen het

zorgprogramma van OCE Nijmegen verlenen na een digitale verwijzing van de huisarts.

b. Voetzorg en behandeling door pedicures en podotherapeuten kan alleen op indicatie van de

huisarts (vanwege de facturering).

c. Conform de NHG standaard vindt screening door de POH / huisarts plaats en bij twijfel door de

podotherapeut. De podotherapeut kan de behandeling delegeren naar een medische pedicure of

pedicure met aantekening diabetische voet.

d. Screening door de pedicure is niet opgenomen in het zorgprogramma DM2 van OCE Nijmegen.

Dit kan dan ook niet worden gedeclareerd bij OCE Nijmegen.

e. Podotherapeut registreert het behandelplan in het KIS en er vindt een terugkoppeling plaats naar

het HIS.

f. Podotherapeut kan de patiënt indien nodig, doorverwijzen naar een medische pedicure of

pedicure met aantekening diabetische voet voor instrumentele behandeling

g. Instrumentele behandeling van patiënten met Simm’s 2 en hoger door pedicure kan pas ingezet

worden nadat de podotherapeut een behandelplan heeft opgesteld.

h. Pedicure kan patiënt voor advies / behandeling verwijzen naar de podotherapeut met vermelding

van concrete hulpvraag. De huisarts wordt hierover geïnformeerd.

i. Pedicure geeft alleen advies over de voeten en niet over andere zaken die gerelateerd zijn aan

diabetes. Kan wel adviseren om via de huisarts een verwijzing te vragen naar bijvoorbeeld de

diëtist. Voorlichtingsthema’s voor de pedicure zijn schoenen, zelfinspectie en

zelfzorg/zelfmanagement voeten.

Huisarts / POH / pedicure verwijst door naar podotherapeut bij:

a. Geïndiceerd eenmalig gericht voetonderzoek (doorverwijzing door huisarts)

b. Hulpmiddelen (zooltjes). Indien door onderzoek standsafwijkingen en drukplekken etc. worden

geconstateerd.

c. Twijfel bij screening (zie boven).

d. Als huisarts, POH of pedicure advies nodig hebben.

e. Standsafwijking + eeltafwijking.

f. (Onbegrepen) pijnklachten.


Gemodificeerde Simm’s classificatie

Bij alle diabetespatiënten moet één keer per jaar door de huisartsenpraktijk de Simm’s classificatie

worden bepaald. De Simm’s classificatie is geen diagnostische classificatie, maar een

risicostratificatie. Het zegt iets over het risico op het ontstaan van een voetulcus.

Het vaststellen van het zorgprofiel

Verwijzing gebeurt op basis van Simm’s classificatie en zorgprofiel:

Op basis van het uitgevoerde voetonderzoek stelt de POH/huisarts de Simm’s classificatie vast. De

Simm’s wordt in het HIS genoteerd. Op basis van de Simm’s classificatie bepaalt de huisarts of

doorverwijzing van een patiënt naar een podotherapeut en/of (medisch) pedicure nodig is.

De podotherapeut stelt het zorgprofiel vast.

Verwijsafspraken

Zorgprofiel 1

Simm’s 1

Verlies PS of tekenen van PAV, zonder verhoogd risico op huiddefecten/infectie of drukplekken

PodotherapeutEenmalig geïndiceerd gericht voetonderzoek

Simm’s 2

1. Verlies PS i.c.m. PAV, 2. Geen verhoogde druk (eelt)

Teken verhoogde druk(eelt) i.c.m.:1. Verlies PS of2. PAV3. Verlies PS en PAV

Zorgprofiel 31. Opstellen behandelplan2. Jaarcontrole (1 x per jaar)

3. Instrumentele behandeling

Pedicure*

Podotherapeut*

Podotherapeut

* verdeling behandeling i.o

Simm’s 31. Ulcus in het verleden 2. Doorgemaakte amputatie

Zorgprofiel 41. Opstellen behandelplan2. Controle (2 x per jaar)

Podotherapeut

Verlies PS of PAV met vastgesteld verhoogd risico op huiddefecten /infectie

Verlies PS of PAV met vastgesteld verhoogd risico op drukplekken Zorgprofiel 2 1. Opstellen behandelplan Podotherapeut

2. Instrumentele behandeling Pedicure

Pedicure*

3. Instrumentele behandeling

Podotherapeut*

* verdeling behandeling i.o

Simm’s classificatie met bij behorende zorgprofielen

Bron: Zorgmodule Preventie Diabetische Voetulcera, 2014


8. Organisatie 174 van de 176 huisartsen in de OCE Nijmegen regio werkt met het zorgprogramma DM2. OCE

Nijmegen verwacht geen nieuwe deelnemende praktijken in 2016.

Deelname aan het zorgprogramma heeft consequenties voor:

De uitvoering, registratie en vergoeding van DM2-zorg en POH-S.

De patiënt, in het kader van de wet privacy: de patiënt moet geïnformeerd worden over en

toestemming geven voor deelname aan het zorgprogramma.

Uitvoering en organisatie van de DM2-zorg: In welke mate verschilt het OCE zorgprogramma met

de bestaande DM2-protocollen en wat betekent dit voor de praktijk.

8.1 Randvoorwaarden

8.1.1 Voorwaarden deelname Aan deelname zijn de volgende randvoorwaarden verbonden:

DM2 zorg vindt plaats vanuit de huisartsenpraktijk en wordt ondersteund door een

praktijkondersteuner somatiek.

Diagnose en zorgverlening zijn gebaseerd op de NHG standaard DM2.

De registratie van DM2 zorg is conform de OCE registratie-eisen.

OCE Nijmegen heeft toestemming om gegevens vanuit het HIS te extraheren, die nodig zijn om

de DM2 zorg te monitoren.

Bijwonen van scholing- informatiebijeenkomsten van OCE Nijmegen.

Alleen digitale verwijzing naar de ketenpartners waarmee OCE Nijmegen een overeenkomst

heeft afgesloten (andere verwijzingen vallen buiten zorgprogramma).

Verrichtingen binnen het zorgprogramma worden alleen bij OCE Nijmegen in rekening gebracht

en niet bij de zorgverzekeraar.

8.1.2 Welke zorg valt in het zorgprogramma en welke zorg niet?

Wel in het zorgprogramma Niet in het zorgprogramma

Huisarts (centrale zorgverlener)

POH (centrale zorgverlener)

Laboratorium DM2

Diëtiste

Funduscontrole/ onderzoek

Voetzorg: Simm’s 1 door podotherapeut

(jaarlijks gericht voetonderzoek) en vanaf

zorgprofiel 2, zo nodig ook pedicure

Extra bloeddrukmeting

Intercollegiaal consult specialist

(telediabetologie)

Stoppen met roken

POH GGZ ( wel in basiszorg)

Hoofdbehandelaar is specialist

Voetpoli 2de lijn

Oogarts

Medicatie stoppen met roken.

Diëtiste, optometrist en podotherapeut als

de hoofdbehandelaar specialist is.


8.2 Kwaliteitseisen voor zorgprofessionals OCE Nijmegen heeft in haar visie op kwaliteit de volgende kwaliteitseisen voor zorgprofessionals

beschreven:

Zorgprofessionals zijn zelf verantwoordelijk voor hun handelen, volgens de geldende

professionele standaard.

Zorgprofessionals (blijven) beschikken over actuele kennis en kunde.

Zorgprofessionals voldoen aan de kwaliteitseisen van de zorgprogramma’s.

De zorgverlening is efficiënt en doelmatig en wordt verricht door de juiste zorgprofessional, op

het juiste moment en op de juiste plek.

In de dienstverleningsovereenkomsten zijn de kwaliteitseisen per doelgroep uitgewerkt.

8.3 Informeren en toestemming patiënt Voordat een patiënt kan deelnemen aan het DM2 zorgprogramma, moet hij geïnformeerd worden

over de inhoud van het zorgprogramma. Daarbij is het belangrijk dat de huisarts de patiënt

schriftelijk informeert over de aard, de omvang en het doel van de gegevensuitwisseling bij

verwijzing naar aangesloten ketenpartner(s) en OCE Nijmegen. Daarnaast moet hij toestemming

geven voor:

Deelname aan het zorgprogramma.

Digitale gegevensuitwisseling. om patiëntgegevens raadpleegbaar te maken voor andere

ketenpartners én deels voor OCE Nijmegen (Opt-in).

De huisarts legt het verstrekken van deze informatie en de wel of niet gegeven toestemming van de

patiënt vast. In Bijlage 6 vindt u een voorbeeldbrief om DM2 patiënten te informeren over het

zorgprogramma.

8.3.1 Digitale gegevensuitwisseling.

Om patiëntgegevens uit te kunnen wisselen is er een OZIS koppeling aanwezig op de praktijk tussen

HIS en KIS (Topicus), deels voor ketenpartners én deels voor OCE Nijmegen. Dit kan alleen als de

patiënt toestemming heeft geeft gegeven voor gegevensuitwisseling (opt-in ja).

De huisarts legt het verstrekken van deze informatie en de wel of niet gegeven toestemming van de

patiënt vast in het HIS. In Bijlage 6 vindt u een voorbeeldbrief om DM2 patiënten te informeren over

het zorgprogramma.

8.4 Registratie zorgverlening in HIS en Topicus KIS Het registreren van zorg is belangrijk om informatie in de keten te kunnen delen en hiermee de

samenwerking te bevorderen. Wanneer huisartsen deelnemen aan het zorgprogramma zijn zij

verplicht om Topicus KIS te gebruiken en te ondersteunen, ook in verband met informatiemonitoring

en evaluatie. In Topicus KIS dienen patiënten te worden aangemeld voor het betreffende

zorgprogramma.

Huisartsen registreren alle zorgverlening binnen de zorgprogramma’s in het eigen HIS en deels in

Topicus KIS. In bijlage 7 zijn de registratie-eisen te vinden. Dit zijn de meetwaarden die minimaal


geregistreerd moeten worden. Met een opvraag van gegevens door Topicus KIS verstrekt het HIS de

benodigde informatie voor evaluatie en monitoring.

OCE Nijmegen ondersteunt de huisartsenpraktijk hierbij door:

een goede instructie en ondersteuning voor een juist gebruik van het zorgportaal van Topicus KIS;

huisartsen tijdig te informeren en instrueren over nieuwe functionaliteiten van het Topicus KIS;

contractafspraken met Topicus KIS te onderhouden.

Digitale verwijsmodule, naar ketenpartners, is beschikbaar voor praktijken

Topicus KIS biedt de mogelijkheid om een aantal rapportages op te halen in KIS, ter

ondersteuning van het registratieproces / resultaten (bijv. spiegelinformatie).

OCE Nijmegen stelt de volgende randvoorwaarden aan het HIS van de huisarts:

Het HIS biedt de mogelijkheid om de gegevens rond de zorgverlening van het betreffende

zorgprogramma vast te leggen volgens de NHG-tabelcodes (voor controle NHG labcodes zie:

http://aut.nhg.org/labcodeviewer/).

Het HIS heeft een werkende OZIS-koppeling.

Om de mogelijkheden van het zorgportaal van Topicus KIS goed te kunnen gebruiken, stelt OCE

Nijmegen de volgende voorwaarden aan huisartsen:

De zorgverlening van het zorgprogramma wordt in het HIS geregistreerd, conform de NHG-

bepalingenclusters.

Huisartsen houden zich aan de registratie-eisen, zoals beschreven in de bijlage.

Op de werkplekken van de huisarts en de POH is een UZI-pas en UZI-pas-lezer.

Huisartsen en praktijkondersteuners gebruiken en ondersteunen het zorgportaal van Topicus KIS

voor zorgverlening van het betreffende zorgprogramma.

Huisartsen informeren hun DM2-patiënten over het zorgprogramma DM2.

8.5 Indicatoren voor evaluatie en monitoring Om kwaliteit van zorg te volgen monitort OCE Nijmegen indicatoren. In regio Nijmegen zijn we, in

navolging van de landelijke ontwikkelingen, het roer aan het omgooien. OCE Nijmegen doet dit

onder andere met het verminderen van de registratielast door het aantal indicatoren waarop wordt

gemonitord te verlagen. In 2016 neemt OCE Nijmegen als uitgangspunt:

de NHG-indicatoren die door de kaderhuisartsen voor de betreffende zorgprogramma’s als

‘zwaarst wegend’ zijn betiteld én

de 6 tot 8 indicatoren die per zorgpad vanuit het landelijke traject Het Roer Moet Om zijn

vastgesteld voor de landelijke benchmark Ketenzorg. De landelijke benchmark indicatoren zijn

vastgelegd in samenspraak met de NHG, InEen en ZN.

Voor de landelijke benchmark zijn een achttal indicatoren geformuleerd. Een drietal (eGFR,

voetonderzoek, funduscontrole) komen overeen met de zwaarst wegende indicatoren zoals deze

door OCE Nijmegen zijn benoemd.


Prestatie-indicatoren landelijke benchmark

1)% diabetespatiënten in zorgprogramma < 80 jr bij wie LDL is bepaald in afgelopen 5 jaar

1a) % diabetespatiënten in zorgprogramma < 80 jr bij wie LDL is bepaald in afgelopen 5 jaar

met LDL-cholesterolwaarde lager dan of gelijk aan 2,5 mmol/l

1b) % diabetespatiënten in zorgprogramma dat een lipidenverlagend medicament (bijvoorbeeld

statines) gebruikt

2) % diabetespatiënten in zorgprogramma bij wie eGFR is berekend of bepaald

3) % diabetespatiënten in zorgprogramma met urineonderzoek (porties) op albumine of

albumine/creatinine ratio

4) % diabetespatiënten in zorgprogramma van wie het rookgedrag is vastgelegd

4a) % diabetespatiënten in zorgprogramma dat rookt

5) % diabetespatiënten in zorgprogramma met een funduscontrole in afgelopen twee jaar

6) % diabetespatiënten in zorgprogramma met een registratie van het voetonderzoek

Om vanuit de landelijke benchmark een goede vergelijking te kunnen maken tussen de zorggroepen

zijn een aantal zogenoemde basisgegevens nodig

Basisgegevens

Prevalentie diabetes mellitus type 2

Regie: verdeling hoofdbehandelaar huisarts –specialist

% patiënten in eerste lijn, maar niet in zorgprogramma (geen programmatische zorg)

Evaluatie van de informatie

Informatie wordt geëvalueerd met drie verschillende partijen, op basis van de bovengenoemde

indicatoren:

1) Driemaandelijkse NHG spiegelinformatie naar de huisartsenpraktijken en bespreking hiervan

tijdens praktijkbezoeken.

2) Jaarlijks anonieme landelijke benchmark via InEen: op basis van de landelijk benchmark

indicatoren.

3) Jaarlijkse anonieme rapportage (InEen) aan de zorgverzekeraar: op basis van de landelijke

benchmark indicatoren.

Spiegelinformatie

De spiegelrapportages worden elk kwartaal besproken met de kaderhuisarts, programmamanager,

de coördinator zorgprogramma en kwaliteitsfunctionaris tijdens het monitoringsoverleg. Het doel

van het monitoringsoverleg is om indicatoren te monitoren, te volgen en om onderling af te

stemmen welke verbetermaatregelen nodig zijn. Bij signalering van mindere resultaten zal er contact

opgenomen worden met de betreffende praktijk om te kijken wat de oorzaak en

verbetermogelijkheden kunnen zijn (ICT, registratie etc.).


Praktijkbezoeken

Huisartspraktijken worden minimaal 1 keer per 2 jaar bezocht door een coördinator zorgprogramma.

Het doel is om spiegelinformatie, voortgang, registratie en eventuele knelpunten te bespreken.

Indien nodig worden hierover verbeterafspraken gemaakt.

Spiegelbijeenkomsten

Jaarlijks wordt een spiegelbijeenkomst georganiseerd door OCE Nijmegen waar, naast de

praktijkresultaten, ook de resultaten van de zorggroep worden teruggekoppeld.

Speerpunten/aandachtspunten

Jaarlijks wordt een aantal speerpunten door het bestuur bepaald voor de zorgprogramma’s waar dat

jaar extra aandacht aan wordt besteed. Deze speerpunten worden gecommuniceerd via de bijlage

(als “aandachtspunten”) van de spiegelinformatie.

Landelijke benchmark

De landelijk vastgestelde benchmark indicatoren worden gedeeld met onze brancheorganisatie

InEen. OCE Nijmegen doet dan ook jaarlijks mee aan de landelijke benchmark.

Zorgverzekeraar

De rapportage van de landelijk benchmark, die dus beperkte set aan indicatoren bevat, wordt

jaarlijks anoniem verstuurd naar de zorgverzekeraar.

8.6 Oproepsysteem en no-show procedure Het gestructureerd oproepen van patiënten die deelnemen aan het zorgprogramma kan op

verschillende manieren. Een praktijk kan zelf een oproepsysteem inrichten, of het laboratorium kan

het oproepen van patiënten verzorgen. In dit voorbeeld gaan we uit van de geboortedatum.

Wie Wat Hoe

Verzamelen op te roepen patiënten (laboratorium of assistente)

Lab Overzicht sturen van de DM2-patiënten die in die maand jarig zijn

en opgeroepen moeten worden voor controle.

Fax / beveiligde email

Assistente Overzicht maken van DM2-patiënten in die maand jarig.

Controle op wijzigingen

Assistente Overleden

Verhuisd > indien bekend nieuwe huisarts> deze invoeren in

het KIS (afmelden zorgprogramma dan niet nodig)

Bezwaar elektronische gegevens uitwisseling (opt-in)?

Verwerken wijzigingen

POH Afmelden zorgprogramma Topicus KIS

Doorgeven laboratorium (zo nodig)

Topicus KIS

Fax naar lab

Oproepen patiënten

Assistente Alle op te roepen patiënten een uitnodiging sturen (indien geen


lab oproepsysteem).

Controle opgeroepen patiënten

POH Controleren of patiënten op controle zijn verschenen.

Bij niet verschenen patiënten treedt het no-show protocol in

werking: Zie no-show registratie.

Acties registreren in het HIS onder de P van Plan.

No-show registratie

POH of

Assistente

Uitvoering geven aan stappen zoals in “Stroomschema

handelen bij no-show patiënt” en de toelichting.

Maak gebruik van de voorbeeldbrieven.

o Komt patiënt niet op controle, registreer dan “geen

programmatische zorg” in controlebeleid. Vermeld bij

“Reden geen programmatische zorg” het antwoord “no-

show”.

Zie website OCE

(http://chronischezorg

nijmegen.nl/content/

algemene-downloads)

voor:

- stroomschema

- toelichting

- voorbeeldbrieven

No-show procedure

Patiënten die niet op controle komen (no-show), vallen onder een van de vijf categorieën van de

meetwaarde ‘Reden geen programmatische zorg’.

Ter ondersteuning van het oproepproces van deze “no-show patiënten” heeft OCE Nijmegen een

aantal hulpmiddelen ontwikkeld, zoals een stappenplan en voorbeeldbrieven, zie

http://chronischezorgnijmegen.nl/content/algemene-downloads. Hier staan hulpmiddelen voor

vragen als: Wanneer en hoe vaak belt u de patiënt?, wanneer stuurt u de patiënt een brief?,

wanneer eventueel een extra brief?

Het is aan huisartsenpraktijken zelf om af te wegen, hoe en of ze deze hulpmiddelen willen

gebruiken.

8.7 Praktische zaken

8.7.1 Contactpersonen zorgprogramma

Contactpersoon Functie Aandachtsgebied Contactgegevens

Jan van Herpen Kaderhuisarts

(i.o.)

Inhoudelijke vragen DM2 [email protected]

Janet Theloesen

ma, di, wo, do

Coördinator

zorgprogramma

Inhoudelijke vragen,

registratie Topicus, scholing

[email protected]

Gerda Woltjer

ma, di, do, vr (ochtend)

Programma-

manager

Financiële of

organisatorische vragen

[email protected]

Franceska Hubers

ma, di, wo, vr

Secretaresse Planning en praktische

vragen

[email protected]

Elly Arts

ma, di, do

Programma -

medewerker

Scholing en praktische

vragen

[email protected]

http://chronischezorgnijmegen.nl/content/algemene-downloads







8.7.2 Scholingsprogramma 2016 /2017

Het scholingsprogramma van het zorgprogramma DM2 vindt u op de website van OCE Nijmegen,

www.ocenijmegen.nl, onder het kopje Scholing.

8.7.3 Commissie Kwaliteit & Scholing

Het doel van de commissie Kwaliteit & Scholing is om zorgprogramma overstijgende ontwikkelingen

en verbeteringen ten aanzien van de kwaliteit, het scholingsaanbod en scholingsbeleid van OCE

Nijmegen te initiëren. Voornaamste taak is het opstellen van een schriftelijk advies aan de directeur

OCE. Daarnaast is er een connectie met de Programma adviesgroep (PAG): Elke PAG heeft een

vertegenwoordiger in de commissie Kwaliteit en Scholing .

8.7.4 Programma Adviesgroep

De Programma Adviesgroep (PAG) is verantwoordelijk voor de ontwikkeling én voor de

daaropvolgende doorlopende kwaliteitsverbetering van het zorgprogramma.

Naam Functie

Jan van Herpen Kaderhuisarts i.o., voorzitter PAG

Evert Brongers Huisarts, HP Brongers & Peerden

Guy Rutten Huisarts (gestopt per 1-4 -2014),

prof. of Diabetology, Julius Centrum, UMC Utrecht

Marie-José Metz Huisarts, directeur GC Lindenholt

Robbert ad Stegge Huisarts, de Kroonsteen Malden

Lianne Sluiter POH, de Kroonsteen Malden

Nora Aalbers POH, GC Lindenholt

Pleun ten Bosch Diëtiste, Profitt

René Ottens Podotherapeut, Podotherapie Bottendaal

Gerda Woltjer Programmamanager OCE Nijmegen

Janet Theloesen Coördinator zorgprogramma OCE Nijmegen

8.8 Verantwoordelijkheden OCE Nijmegen OCE Nijmegen ondersteunt huisartsen bij de organisatie van zorg en is verantwoordelijk voor de

financiële afhandeling. De uitgangspunten van OCE Nijmegen zijn:

Huisartsen houden zelf de regie over de chronische zorg.

Er wordt kwalitatief goede zorg geleverd.

De zorg is transparant.

De verantwoordelijkheden van OCE Nijmegen zijn:

coördinatie van het zorgprogramma;

ICT ondersteuning;

kwaliteitsmanagement:

http://www.ocenijmegen.nl/


o monitoren van zorgverlening op basis van de NHG-indicatoren.

o terugkoppelen van resultaten;.

o minimaal 1 keer per jaar organiseren van een bijeenkomst waarin resultaten teruggekoppeld

en gespiegeld worden.

o praktijkbezoek 1 maal per 2 jaar.

o waar nodig: opzetten verbetertrajecten (voor OCE Nijmegen en/of individuele praktijken).

aanleveren uitkomsten proces- en resultaatindicatoren aan zorgverzekeraars;

onderhouden contacten met ketenpartners (o.a. evaluatie samenwerking en

aansluitovereenkomsten);

stimuleren van samenhang en samenwerking tussen ketenpartners;

organiseren van deskundigheidsbevordering;

sluiten inkoopcontract zorgverzekeraar;

financieel beheer;

controle uitvoering van gemaakte afspraken.

Pagina 44 van 55

9. Bijlagen

Bijlage 1: Persoonlijk zorgplan

Pagina 45 van 55

Bijlage 2: Werkafspraken diëtist en POH voedingsadvies diabetes

Doel

De POH en diëtist ondersteunen beiden de patiënten met betrekking tot het juist en tijdig

informeren over voeding in relatie tot hun diabetes.

Om tussen beide beroepsgroepen tot betere afstemming te komen over de inhoud van het

voedingsadvies is dit document opgesteld, waarin voor beide beroepsgroepen de uitgangspunten

van het voedingsadvies zijn opgesteld zodat men wederzijds op de hoogte is. De werkafspraken die

gezamenlijk zijn ontwikkeld vormen de basis bij het standaardiseren en het borgen van de

continuïteit van zorg voor diabetes (DM2) patiënten.

Werkwijze

Beide beroepsgroepen werken op basis van dit document. De POH en diëtist kunnen bij de dagelijkse

uitvoering checken of onderdelen van het advies voor de desbetreffende beroepsgroep gevolgd zijn.

Bij overname van een patiënt van de ene POH naar de andere, of van de ene diëtist naar de andere

draagt dit document ook bij aan een betere overdracht van informatie en daarmee continuïteit van

zorg.

Werkafspraken

Naast de afstemming op inhoud van het advies draagt ook een goede terugkoppeling bij aan betere

kwaliteit en continuïteit van zorg.

Er zijn een aantal werkafspraken geformuleerd zodat POH en diëtist goed geïnformeerd blijven.

Moment van terugkoppeling Werkafspraak

Na verwijzing Terugkoppeling van diëtiste naar huisartsenpraktijk.

Informeren over behandelplan, persoonlijke doelen en motivatie.

Indien de patiënt niet verschijnt dit melden.

Indien de patiënt pas verschijnt na interventie dit melden.

Gedurende behandelperiode POH en diëtiste informeren elkaar over zaken die relevant zijn

voor de behandeling; overgaan van tabletten naar insuline

(kort/lang werkend); risicofactoren; bijzondere omstandigheden.

Bij einde behandeling Terugkoppeling van diëtist naar huisarts / verwijzer.

Na afsluiten van het eindconsult een eindrapportage sturen.

Inhoud voedingsadvies POH

Fase Activiteit: punten die tijdens consult aan bod komen

Diagn

osefase

en in

stelfase

Oorzaken DM2 en verband gewicht

Ervaringen met DM in omgeving

Advies 5 a10 % gewichtsreductie en beweegadvies

Inventariseren eerdere ervaringen met afvallen

Motivatie t.a.v. leefstijlinterventies

Pagina 46 van 55

Verwijzing diëtiste

Beleid t.a.v. controles, OCE , oproepen lab

Doelen behandeling: welbevinden nu maar in balans met preventie

langere termijn complicaties. Inzet op goede start

Beleid t.a.v. medicatie

Risicofactoren

Instelfase

Indien van toepassing vragen naar ervaring diëtiste

Maken Persoonlijk zorgplan (toetsen persoonlijke doelen)

Bewegen voornemens en resultaten

Dieetfase Volhouden gegeven adviezen

Evt. aanpassen persoonlijke doelen en advies

Tabletfase

Uitleg geven over werking tabletten

Volhouden gegeven adviezen


Insuline-fase

Uitleg geven over werking insuline

Bij start insuline het advies aan de patiënt om een afspraak te maken met diëtist voor

meer uitleg over de relatie insuline en voeding, en voedingsadvies in verschillende

situaties

Verdeling koolhydraten over dag belangrijk en bloedsuikerspiegels: hypo / hyper

Volhouden gegeven adviezen


Zelf-

controle-

fase

Motivatie tav leefstijlinterventies

Evalueren / bijstellen Persoonlijk zorgplan

Beleid tav controles, oproepen lab

Lezen en verwerken eindrapportage diëtist

Bij nieuwe zorgvraag opnieuw verwijzing naar de diëtist

Inhoud voedingsadvies POH

Fase Activiteit: punten die tijdens consult aan bod komen

Diagn

osefase e

n in

stelfase

Kennis m.b.t. DM navragen bij cliënt

Zo nodig informatie/uitleg DM herhalen

Voeding in relatie tot DM

Soorten koolhydraten (GI) en wat de effecten hiervan zijn op de glucose spiegel

het belang van een juiste koolhydraatverdeling/ en koolhydraatkeuze

Hypo en hyper

Voeding bij hypo en hyper

Cholesterol (LDL/HDL) i.r.t. voeding en DM

Verzadigd vet en onverzadigd vet

Voedingsvezels en hun werking

Welke producten passen in een vezelrijke voeding

Werking alcohol op de bloedglucose

Pagina 47 van 55

Voedingsanamnese afnemen en uitslag bespreken

Opstellen persoonlijk dieetadvies (verdeling, regelmaat, volwaardigheid e.d.)

Rekening houden met co-morbiditeit bij opstellen van het persoonlijk dieetadvies

Productkeuze bespreken en tips geven

Bespreken bijzondere omstandigheden (ziek, feestje, vakantie, ploegendienst e.d.)

En hier zo nodig een advies voor opstellen

Antropometrie (lengte, gewicht, gewichtsverloop, BMI e.d.)

Bespreken van moeilijke punten/momenten in de voeding

Bespreken relatie gewichtsverlies en DM

Opstellen van een persoonlijk voedingsadvies waarbij uitgebreid aandacht wordt

besteed aan de hoeveel koolhydraat en eiwitten in de voeding.

Aandacht voor micronutriënten zoals vitamine B12 en vitamine D

Uitleg relatie vitamine B12 en vitamine D en DM

Tabletfase Relatie tussen tabletten en voeding

Insuline-fase Bij starten insuline eventuele gewichtstoename bespreken.

Relatie tussen insuline en voeding (evt. relatie tussen tabletten insuline ne voeding)

Relatie koolhydraten en insuline (belangrijk dat de cliënt dit begrijpt, want dan is het

een stuk makkelijker om ermee om te gaan)

Leren variëren met koolhydraten

Relatie tussen bewegen, insuline en voeding

Andere situaties bespreken (feesten, avonddienst, uitgaan) en de relatie met insuline

en voeding

Zelf-

controle-

fase

Herhaling informatie uit het eerste consult (checken wat cliënt nog kan vertellen)

Evalueren van het dieetadvies

Vragen beantwoorden en evt. voedingsadvies aanpassen

Laatste bloedglucosecontrole navragen/bekijken in diabetes dagboek

Antropometrie (gewicht bepalen)

Eind-

consult

Evalueren van de gehele behandeling

Doelen behaald?

Pagina 48 van 55

Bijlage 3: Voetzorgmodule

Op de website van OCE Nijmegen staat de meest recente versie van de module voetzorg:

http://chronischezorgnijmegen.nl/content/zorgprogramma

http://chronischezorgnijmegen.nl/content/zorgprogramma

Pagina 49 van 55

Bijlage 4: Module Stoppen met roken: De Fagerström test

In welke mate een roker verslaafd is, kan beoordeeld worden met de Fagerström Nicotine

Afhankelijkheid Test. De test bestaat uit 6 vragen. De 2 zwaarstwegende vragen zijn: het aantal

sigaretten per dag, en de tijd die verstrijkt tussen het opstaan en het roken van de eerste sigaret.

Een score boven de 5 wijst op een ernstige verslaving, waarbij hulpmiddelen zeer waarschijnlijk

nodig zijn.

Vraag 1: Hoe lang na het ontwaken rookt u uw eerste sigaret?

Binnen de 5 minuten 3 punten

Binnen de 6 tot 30 minuten 2 punten

Binnen de 31 tot 60 minuten 1 punt

Na meer dan 60 minuten 0 punten

Vraag 2: Is het makkelijk voor u om niet te roken op plaatsen

waar roken verboden is?

Ja 0 punten

Nee 1 punt

Vraag 3: Welke sigaret kunt u het moeilijkste missen?

De eerste 1 punt

Maakt niet uit welke sigaret 0 punten

Vraag 4: Hoeveel sigaretten rookt u per dag?

31 of meer 3 punten

21 tot 30 2 punten

11 tot 20 1 punt

10 of minder 0 punten

Vraag 5: Rookt u meer het eerste uur na het ontwaken dan de

rest van de dag?

Ja 1 punt

Nee 0 punten

Vraag 6: Rookt u als u zo ziek ben dat u overdag in bed moet

blijven?

Ja 1 punt

Nee 0 punten

Pagina 50 van 55

Bijlage 5: Module Stoppen met roken: Indicatoren Deze indicatoren worden op papier genoteerd.

Indicatoren

Zorgaanbieder Naam organisatie ID

AGB

Totale populatie in de keten

Patiënt# Roker < 10 sig./dag, geen ziekte

Roker ≥ 10 sig./dag, geen ziekte

Roker met relevante ziekte of symptomen*

Roken tijdens zwangerschap

Relevante doorgemaakte

ziekte of aanwezige

symptomen#

Astma

COPD

Hart- en/of vaatziekten

Verhoogd cardiovasculair risico

Diabetes

Depressie

Kanker

Overige

Begindatum zorgtraject

Einddatum zorgtraject

Datum gestopt met roken

Reden einddatum Programma afgerond

Voortijdig afgebroken

Overlijden

Onbekend

Overig

Uitkomst zorgtraject Gestopt met roken

Rookt weer/nog steeds

Onbekend

Nog steeds gestopt

1 jaar na de stopdatum

Ja

Nee

Type programma Begeleiding**

Begeleiding** i.c.m. nicotine vervangende middelen

Begeleiding**i.c.m. farmacologische ondersteuning

Begeleiding**i.c.m. nicotine vervangende middelen én

farmacologische ondersteuning

Type contact POH/Stimedic/H-Mis

Telefonische coaching

Groepstherapie

Internet

Pagina 51 van 55

Aantal contactmomenten 1-4

> 4

Totale contacttijd

Nicotinevervangende

middelen

Nicotine kauwgom

Pleisters

Zuigtabletten

Microtabs

Overig

UR-middel Bupropion (Zyban)

Nortriptyline

Varenicline (Champix)

Overig

Voorgeschreven dosering Bupropion (Zyban)

Nortriptyline

Varenicline (Champix)

Overig

# Schuingedrukte rode tekst: deze uitkomsten vallen niet binnen het zorgprogramma

* Dit zijn alle rokers in de zorgpaden COPD DM2 en CVRM

** Begeleiding gericht op gedragsverandering

Pagina 52 van 55

Bijlage 6: Voorbeeldbrief informeren patiënt OCE Nijmegen heeft een voorbeeldbrief gemaakt om patiënten te informeren over het

zorgprogramma. De brief kunt u zelf aanpassen aan uw eigen praktijksituatie.

Betreft: diabetes zorgprogramma regio Nijmegen en omstreken

Geachte heer/mevrouw,

Graag informeer ik u over het diabetes zorgprogramma OCE Nijmegen, waarmee onze

huisartsenpraktijk werkt.

Organisatie

OCE Nijmegen biedt samen met huisartsen en professionals hoogwaardige eerstelijns zorg aan

patiënten in de regio Nijmegen, bijvoorbeeld chronische zorg (diabetes, COPD en CVRM),

ouderenzorg en geestelijke gezondheidszorg.

Zorgprogramma diabetes type 2

Om te zorgen voor de best mogelijk zorg bij diabetes type 2 heeft OCE Nijmegen samen met alle

betrokken zorgverleners een zorgprogramma ontwikkeld. Alle mensen met diabetes type 2 die door

de huisarts worden behandeld, kunnen hieraan deelnemen. Het zorgprogramma is gebaseerd op de

laatste wetenschappelijke inzichten over diabeteszorg.

Wat betekent het zorgprogramma voor u?

De huisartsenpraktijk is uw eerste aanspreekpunt.

U ontvangt zorg en ondersteuning die past bij uw persoonlijk situatie.

U ontvangt eenduidige informatie van zorgverleners.

U hoeft uw medische behandeling niet steeds opnieuw uit te leggen aan verschillende

zorgprofessionals.

Verbeteren van de zorg

OCE zal in de huisartsenpraktijk regelmatig gegevens over de verleende zorg opvragen. Zo krijgen we

met zijn allen een goed overzicht over hoe het met de diabeteszorg gaat. De gegevens worden

gebruikt om te kunnen zien op welke punten de diabeteszorg nog kan verbeteren. Deze rapportages

worden besproken met de huisartsen. Het idee is, dat u daardoor betere en toch betaalbare zorg

krijgt.

Privacy

Om de gegevens uit het systeem van de huisarts te kunnen halen moet bij OCE bekend zijn om welke

mensen het gaat. De huisarts zal dus de persoonsgegevens van iedereen met Diabetes Mellitus type

2 eenmalig door moeten geven aan OCE. Als de gegevens opgehaald zijn worden ze echter direct

weer losgekoppeld van uw persoonsgegevens (geanonimiseerd).

Pagina 53 van 55

Eén keer per jaar ontvangt de zorgverzekeraar een jaaroverzicht met geanonimiseerde gegevens. De

zorgverzekeraar kan nooit uw persoonlijke gegevens inzien. Toch informeren wij u in verband met

de Wet Bescherming Persoonsgegevens en uw recht op privacy. Mocht u hierover vragen hebben,

neem dan contact op met één van onze praktijkondersteuners (….).

Meer informatie

Meer informatie over het zorgprogramma Diabetes Mellitus vindt u op de website van OCE

Nijmegen: http://www.ocenijmegen.nl/content/wat-diabetes

Met vriendelijke groet,

…huisarts

(…poh)

http://www.ocenijmegen.nl/content/wat-diabetes

Pagina 54 van 55

Bijlage 7: Registratie eisen 2016 d.d. april 2016

In deze bijlage behorende tot de overeenkomst zorgprogramma’s huisartsen wordt nader

omschreven welke gegevens huisartsen minimaal moeten registreren bij deelname aan een OCE

Nijmegen zorgprogramma.

Om de zorgverlening binnen de zorgprogramma’s te kunnen monitoren worden een aantal

registratie-eisen periodiek uit het HIS van de huisarts geëxtraheerd. Hiervoor is een eenduidige

registratie van gegevens in het HIS essentieel. Huisartspraktijken zijn daarom verplicht om de

geleverde zorg binnen gecontracteerde zorgprogramma’s volgens protocollen te registreren in het

HIS. In deze protocollen heeft de huisarts minimaal de registratie eisen opgenomen die OCE

Nijmegen heeft vastgesteld voor de zorgprogramma’s DM2, COPD en CVRM.

Revisie en historie

Op de website van OCE Nijmegen zijn de definitieve en meest recente versies van de OCE Nijmegen

registratie eisen beschikbaar. Een ieder kan deze raadplegen. Minimaal één keer per jaar worden de

registratie eisen gereviseerd en zo nodig bijgesteld. Indien de registratie-eisen tussentijds worden

aangepast, worden de huisarts hierover geïnformeerd met het verzoek om de aangepaste registratie

eisen te verwerken in het HIS protocol.

Registratie-eisen OCE Nijmegen zorgprogramma DM2

De vastgestelde registratie-eisen voor2016 zijn te downloaden via:

http://www.ocenijmegen.nl/content/registratie-eisen

Eventuele wijzigingen in de registratie-eisen worden aangepast in het document op de website.

http://www.ocenijmegen.nl/content/registratie-eisen

Pagina 55 van 55

Revisie april / mei 2016

Versie Vastgesteld

op: Veranderingen ten aanzien van voorgaande versie.

2 xx Zelfmanagement & Persoonlijk zorgplan aangepast.

Individueel zorgplan = Persoonlijk zorgplan.

POH GGZ toegevoegd bij interventies.

Hoofdstuk 6.3. Mailadres internist Radboud is niet meer

geldig (privacy patiënt niet gewaarborgd))

8.1.2 Toegevoegd: “wat valt binnen zorgprogramma?”

8.2 informeren en toestemming van de patiënt, tekstueel

aangepast

8.4 Indicatoren voor evaluatie en monitoring

Bijlage 7 Registratie eisen aangepast en tabel verwijderd,

deze is nu te vinden op de website

Bijlage 8 tabel NHG indicatoren verwijderd, is nu

opsomming van indicatoren.

8.6.2 scholingsprogramma 2016/2107 op website

naam programmacoördinator vervangen door

Coördinator zorgprogramma.

Zorgprogramma DM2 - OCE Nijmegen 06... · Zorgprogramma DM2, mei 2016 Pagina 5 van 55 Hoofdstuk 5:...

Documents

Transcript of Zorgprogramma DM2 - OCE Nijmegen 06... · Zorgprogramma DM2, mei 2016 Pagina 5 van 55 Hoofdstuk 5:...