Zorgprogramma Niet-aangeboren Hersenletsel€¦ · Zorgprogramma Niet-aangeboren Hersenletsel . Na...

Zorgprogramma Niet-aangeboren

Hersenletsel Januari 2017

Zorgprogramma Niet-aangeboren Hersenletsel

Woord vooraf 2

Algemeen/definities 3

Uitgangspuntenzorgprogramma

Hersenletsel(NAH) 4

OverzichtNAH-netwerkMidden-Brabant 5

Acute/revalidatie/chronischefase 6/8/9

Bijlage:1SocialekaartNAH 11

Bijlage:2Deelnemendeorganisaties 11

Woord voorafVooruligthetzorgprogrammavoormensenmetniet-aan-geborenhersenletsel(NAH).HetzorgprogrammaisbedoeldvooralleprofessionalsbinnenderegioMidden-BrabantdietemakenkrijgenmetmensenmetNAH;niet-aangeborenhersenletsel.BinnenderegiowordteropverschillendemanierenzorggebodenaanmensenmetNAH.Uitdeheleregiokunnenmensenterechtvoorwonen,zorg,behandeling,begeleiding,welzijnendagbestedingbijdeaangeslotenorganisaties.

2


Algemeen/definities

Definitie zorgprogrammaEenzorgprogrammaiseengeheelvangespecialiseerdeenopelkaarafgestemdeactiviteitenenmaatregelen,gerichtophetverlenenvanbepaaldedienstenofhetbewerkstelligenvanbepaaldeeffectentenbehoevevaneengroepmensenmetovereenkomstigeproblematiekofzorgbehoefte.Voordeontwikkeling,toepassing,onderhoudenborgingvanhetzorg-programmazijndeprofessionalsvandebetrokkenorganisa-tiesmetspecifiekekennisophetgebiedvandezedoelgroepverantwoordelijk.HetnetwerkMidden-Brabantkiestvooreenprocesbeschrijvingwaarbijdefases;acuut,revalidatieenchronischbeschrevenworden.departijendiehierinvertegen-woordigdzijnwordennietexplicietgenoemd.

Deactiviteitenenmaatregelenzijnvastgelegdindezorgstan-daard.Dezedientalsleidraad.

Definitie Niet Aangeboren Hersenletsel (NAH)LandelijkisvoorNAHdevolgendedefinitiegekozen;“Her-senletseltengevolgevanwelkeoorzaakdanook,andersdanrondofvanwegedegeboorteontstaan,datleidttoteenonomkeerbarebreukindelevenslijnentothetaangewezenzijnophulpverlening.Enonomkeerbarebreukhoudtindatiemandenzijnomgevingdoorhetletselbelemmerdwordtinhetvanoudsvoortzettenvanhetleven.”Hersenletselkanverschillendeoorzakenhebben;

a. Traumatisch hersenletselTraumatischhersenletselontstaatdoorgeweldvanbuitenafInhetziekenhuisbijdeacutefasewordtgesprokenovertraumatischhersenletsel,indevolgendefaseswordtmeestaldetermNAHgebruikt.Enkelevoorbeeldenvantrauma’sdiehersenletselkunnenveroorzakenzijn;• Valophethoofd• Verkeersongeval• Voorwerpendietegenhethoofdkomen• Slagofkrachttegenhethoofd(b.v.sportofmisdrijf)

b. Niet Traumatisch Hersenletsel;Niettraumatischhersenletselheefteeninwendigeoorzaak.Enkelevoorbeeldenvanaandoeningendieniettraumatischhersenletselkunnenveroorzaken;• Tumor• Vergiftiging• Infectie• Zuurstofgebrekt.g.v.reanimatie• Herseninfarct/hersenbloeding• Ziektesdieleidentotbeschadigingindehersenen(M.Parkinson,MS,Alzheimeretc.)

Degevolgenvanhersenletselkunnenzeerdiverszijn.Erzijnzichtbareenonzichtbaregevolgen.

Zichtbare gevolgenDezegevolgenvallendirectop.Enkelevoorbeeldenzijn:halfzijdigeverlamming,halfzijdigeuitvalvanhetgezichtsveld,afasie,incontinentieofb.v.epilepsie.

Niet zichtbare gevolgenDenietzichtbaregevolgenvallenvaakpaslateropwanneerhet“normale”levenweeropgepaktwordt.Dezegevolgenkunnenvoorkomenopdevolgendegebieden:cognitie,communicatie,sociaal/gedragsmatigmaarookopemotioneelniveau.

Doelstelling van het zorgprogrammaDeregiowildevolgendedoelstellingnastreven:• Verbeteringvankwaliteitvanlevenvanmensenmetniet-aangeborenhersenletsel

• Verbeteringvandekwaliteitvanwerkenvanmedewerkersvoordezedoelgroep

Omdittebereikenisereenzorgprogrammagemaaktombovenstaandedoelstellingtebereiken.Globaalbestaatditprogrammauiteenvijftalkernpunten.

• Verwachtingennaarelkaarverhelderen• Verbeteringvanzorgindeketenvoormensenmethersen-letsel

• Omschrijvenvanhetaanbod• Inzichtcreëreninwiedoetwat• Beterwordenenblijvendbeterworden

3


Begin en einde van het zorgprogrammaInhetzorgprogrammawordtuitgegaanvannetwerkzorg,NAHNetwerkMidden-BrabantvoormensenmetNAH,eensamenhangendgeheelvanzorginspanningen/behandelingendatdoorverschillendeorganisatiesenzorgverlenersgeleverdwordtenwaarbijdepersoonmetNAHcentraalstaat.Hierbijwordtzoveelmogelijkaansluitinggezochtmetdiensomge-ving.DestartvanhetnetwerkishetmomentdatdegeneditgetroffenwordtdoorNAH,viadehuisarts,ziekenhuis,revali-datiecentrum,verpleeghuisofandereverwijzersinaanrakingkomtmeteenorganisatiediezorglevertaanmensenmethersenletsel.

InMidden-BrabantisereennetwerkvoormensenmetNAH.HetNAH-netwerkbestaatuittweegroteonderdelen.Ge-troffenenmeteenCVA(herseninfarctofhersenbloeding)zullenhetnetwerkbetredenbinnendeCVA-keten.Dezorgengezamenlijkafspraken,m.n..gerichtopdeacuteopvang,rondomtriage,opvangenoverdrachtnaarderevalidatiefaseennazorg,zijnapartvastgelegdinditzorgprogramma.IndeovergangnaardechronischefasezalookeengetroffenemeteenCVAonderdenoemerNAHvallenendusonderhetgeheleNAH-netwerk.

BijtraumatischhersenletselishetpuntwaaropeengetroffenehetNAH-netwerkdiversvanaard.Ditkanviadehuisartszijn,viahetziekenhuis,regionaalmeldpuntNAHofviaeenanderschakelpuntinhetnetwerk.

Uitgangspunten zorgprogramma niet-aangeboren hersenletsel (NAH)

Bijhetopstellenvanhetzorgprogrammazijnergemeen-schappelijkeuitgangspuntengehanteerd.DaarnaaststaanookdezorgstandaardentraumatischhersenletselenCVA/TIAcentraal.

DoorhetNAH-netwerkwordtdenadrukgelegdopdemoge-lijkhedenennietopdeonmogelijkhedenvandepersoonmethersenletselenzijnsysteem.Ditbetekentdatereengoedeintakeplaatsmoetvindeneneeneventueelvervolgonder-zoekofterugkeernaardebasis,inditgevaldeneuroloog,huisartsofrevalidatiearts.Dediverseprofessionalsstelleneenzorgplan/behandelplanop,eenzorgplan/behandelplandatinhetvervolgtrajecttelkensnaarbehoeftebijgesteldkanworden.Naasteengoedebehandelingenverzorgingvandeprofessionalshebbenmensenookrechtopsteunenhulpbijhetvindenvaneennieuwevenwichtinhunleven.Uitgangs-punthierbijisdatdeindividuelemogelijkhedenbenoemdwordenzodatmenditnieuweevenwichtkanhervinden.Deprofessionalsstrevenernaaromdebelemmerendeeffectenvanhetletselmiddelsherleren,structureringen/ofonder-steuningzoveelmogelijkteminimaliseren.Ditmaaktdatmenminderenergiehoefttestoppeninzakenwaarhij/zijmoeitemeeheeftendaardoorenergieoverhoudtvoorzakendiewelmogelijkzijn.Ditallestengunstevaneenlevenwaarbijoptimalezelfstandigheid,eigenregie,welzijn,ophetindi-viduafgestemdeactiviteitenenhetonderhoudenvandecontactenmethetsocialenetwerk,doelenzijn.Middelsdezebenaderingwillendeprofessionalsdemogelijkhedenvandegetroffenenvergrotenomhetdagelijkslevenopeenzinvollemaniervormtegeven.

Daarnaastliggendeaccentenookophetopbouwenvaneengelijkwaardigerelatie,hetondersteunenenverwerkenvanverlieservaringenenhetopbouwenvaneengeschiktensteunendmilieu.

Uitgangspunten:• Elkmensisuniek• Gelijkwaardigheid• Optimalezelfstandigheid• Zingeving• Sociaalnetwerk• Deskundigheid• Respectvoorelkaar

4


Overzicht NAH-netwerk Midden-Brabant

Instroom mensenmet hersenletsel

SEHNeurologie/

neurochirurgie

Medischespecialistischerevalidatiezorg

Geriatrischerevalidatiezorg

Thuiszorg/wijkverpleegkundige

Eerste lijnmonodisciplinairWijkverpleging

WMO:Formeel/Informeel

WLZ BehandelingGroep Indivueel

WLZ IntramuraalGHZ Ouderenzorg

Huisarts/POH/Wijkteam

MeldpuntHersenletselWMO ZVW Cure ZVW 1e lijn WLZ

Stroke-afdeling ACUTE ZORG

REVALIDATIE

THUIS/ZELFREGIE

5


Acute opvang

Traumatische hersenletselMensenkunnenviadevolgendewijzeopdeSEHkomenbijTraumatischHersenletsel/lichttraumatischhersenletsel(LTH):- Zelfverwijzer;- Verwijzinghuisarts/HAP;- Perambulance/MobielMedischTeam(MMT).

LTHEengrootdeelvandepatiëntenmeteenLTHwordtnabeoor-delingopdeSEHnaarhuisontslagen.ZijkrijgeninformatiemeeoverdediagnoseLTH(FolderLTH:https://www.neurolo-gie.nl/publiek/patientenvoorlichting/lth)enuitlegoverwelkeklachtenpassendzijnbijeenLTHenwanneerzijweercontactopmoetennemenmethetziekenhuis.Eencontroleafspraakinhetziekenhuiswordtinhetalgemeennietgemaakt.PatiëntenmetLTHdiewordenopgenomenopafdelingneurologievanwegeeenwekadvies/observatiekrijgennadeopnamenogeenafsprakbijdebehandelendneuroloog.Dezeafspraakis+/-6wekennaontslag.Eenbriefmetinformatieoverdeeersteopvangwordtnaardehuisartsverstuurd.Indieneropnameheeftplaatsgevondenwordttevenseenontslagbriefnaardehuisartsgestuurd.

Matig - ernstig hersenletselBijverdenkingopmatigtoternstighersenletselwordendepatiëntenuitderegiodoordeambulanceen/ofhetMMTdirectnaarhetETZgebracht.DeopvangopdeSEHvindtplaatsvolgenshet‘Traumaprotocol’waarineentraumachirurg,anesthesist,intensivist,SEH-arts,arts-assistentneurologie,arts-assistentradiologie,2SEH-verpleegkundigenen2radio-logielaborantenparticiperen.

Indienhetneuroletselopdevoorgrondstaatzaldeneuro-logieuiteindelijkhoofdbehandelaarvandepatiëntworden.Indiennodigwordtdeneurochirurggeconsulteerd.

PatiëntendieinitieelopeenSEHineenandercentrumwor-denopgevangen,kunnenindiennodig,wegenstraumatischhersenletselwordenovergeplaatstnaarhetETZ.Indezege-vallenwordtopdeSEHdetraumascreeningnogmaalsdoor-lopen,gebruikmakendvandeinformatieenradiologischebeeldenuithetanderecentrum.IndiennodigwordenopdeSEHnogaanvullendeonderzoekenverricht.Indezegevallenisdeneurochirurgdehoofdbehandelaar.


SEHNeurologie/

neurochirurgie










Stroke-afdeling ACUTE ZORG

REVALIDATIE

THUIS/ZELFREGIE

ETZ Tilburg

6


NaopvangopdeSEHwordtdepatiëntmeternstighersen-letselopgenomenopdeIntensiveCare.Indienersprakeisvanmatighersenletselkanerookopnameopdeafdelingneurologieplaatsvinden.

IndiendepatiëntnietinderegioTilburgwoonachtigiszaldepatiëntnaopvangeneerstebehandeling,wanneerditklinischverantwoordisteruggeplaatstwordennaareenziekenhuisuitdeeigenregio.

Afhankelijkvandeernstvanhettraumawordtdeeersteop-vanggeorganiseerdopdeSpoedeisendeHulp(SEH).

Deopvangisbeschrevenindevolgenderichtlijnen:• Erisookeentraumaprotocolvoordeopvangvangrotetrauma’s.

• Flowchartlichttraumatischhoofd/hersenletselbijvolwasse-nen(enkinderenvan6jaarofouder).

• Flowchartlichttraumatischhoofd/hersenletselbijkinderen<2jaar.

• Flowchartlichttraumatischhoofd/hersenletselbijkinderen2-5jaar.

• Derichtlijn‘opvangvanpatiëntenmetlichttraumatischhoofd/hersenletsel’(NVN2010).

• Ernstigschedelhersenletsel,behandelingICU2009.

Grofweg kan de patiënt overgeplaatst worden naar de volgende instellingen:• Huis(aldannietmetpoliklinischerevalidatie)• Revalidatiecentrum;• GeriatrischeRevalidatiezorg;• Chronischeverpleeghuiszorg.

Ander ziekenhuisVanuitdeSEHwordtaleenbriefnaardehuisartsgestuurdoverdeeersteopvang.Bijoverplaatsingnaareenvervolg-setting(ofoverlijden)zaleentweedebriefvolgennaardehuisarts.

Dezebriefzalookalsmedischeoverdrachtdienennaardeeventuelevervolginstelling.

Depatiëntkomtopverzoekvandeneuroloogtijdensofnahetrevaliderenterugopcontrole.Wanneerdepatiëntnaarhuisisontslagenwordteenpoliklinischecontrolebijdeneuro-loog,+/-6wekennaontslagingepland.

Herseninfarct/hersenbloedingVanafhetsignalerendoorgetroffenezelf,naasteofhuisartskaneenpatiëntwordeningestuurdmetdeambulance.EenA1(hogeurgentie)ritnaarhetziekenhuiswordtverzorgd.

EenvooraanmeldingwordtgedaannaardeSpoedeisendeHulpvanhetziekenhuis.Daarzaldearts/specialistneurologiewordenverwittigdenzalklaarstaanbijdeeersteopvang.

Deopvangisbeschrevenindevolgenderichtlijnen:

Triage m.b.t. revalidatiefaseVanuithetziekenhuiskanderevalidatieartswordenbetrokkenommeetebeslissenovermogelijkrevalidatie.Dezerevalida-tiekanthuisplaatsvindeninde1elijn,maarookbinnenhetrevalidatiecentrumofgeriatrischrevalidatiezorg(GRZ).

Traumatisch hersenletselAfhankelijkvaneenopname,deduurenernstvanhettrauma-tischhersenletselwordtderevalidatieartsinconsultgevraagdomeenrevalidatieplanoptestellenenmeetedenkenoverhetvervolgnahetziekenhuis.Debetrokkenarts/specialistzalinterneenconsultvraagsturennaarderevalidatiearts.Derevalidatieartsindagelijksindegelegenheidomditconsultoptepakkenenadviesuittebrengen

Herseninfarct/hersenbloedingDagelijkswordenvanuithetrevalidatiecentrum,allenieuweneurologiepatiëntendieopgenomenzijnopdeStroke-afde-lingvanhetETZgeziendoorconsulentenvanuitderevalidatie(revalidatiearts,artsinopleidingofphysicianassistantsondersupervisievaneenrevalidatiearts.Afspraakisdateenconsultbinnen48uurgezienmoetworden.)Erzijnookafsprakenoverwanneerrevalidatienietstandaardinconsultkomen:boveneenbepaaldeleeftijdalleenconsulentspecialistouderenge-neeskunde.Derevalidatieartsenspecialistouderengenees-kundezijnhiermeeookonderdeelvanhetmultidisciplinairteam.

Deinformatieovereencliënt/patiëntwordtverkregenvandeverpleegkundigenenparamediciwerkzaaminhetETZ.Eentriageinstrumentisgeïmplementeerdomuittemakenwaardepatiënthetbestenaartoekanbijontslaguithetzieken-huis.Linktoevoegenpersoonlijkinformatiedossier.

7


Afspraken omtrent overdracht:• Bijopnameiseraltijdeenverwijsbriefaanwezigdieop-genomenwordtinhetEPD.DerevalidatieartsenhebbeninzageviaMIRADORvanhetETZinhetEPDvanhetzie-kenhuis.

• Eenmedischeoverdrachtd.mv.eenbriefeneenverpleeg-kundigeoverdrachtwordtmeegegevenmetdepatiënt/cli-entnaarderevalidatieinstelling.Demedischebriefwordtooknaardehuisartsverstuurd.

• Bijontslagnaarhuiswordt(met/zondertherapieinde1elijn)wordtookeenmedischebriefverstuurdnaardehuis-artsenwordtz.n.eenaanvraagvoortherapieinde1elijnmeegegeven.

Revalidatie fase: zorg in revalidatiecentrum, behandelcentrum GRZ of thuis

Inderevalidatiefasestaanherstelvanlichamelijkeencognitie-vefunctiescentraal,evenalshetverminderenvandebeper-kinginactiviteitenenparticipatie.Indezefasewordtbreedgekekennaardegevolgenvanhersenletselvoorhetlichame-lijk,cognitiefenpraktischfunctioneren.Dezefasespeeltzichnietalleenafineenrevalidatiecentrumofbinnendegeriatri-scherevalidatiezorg(GRZ).Somsbegintderevalidatiefasealinhetziekenhuis.Veelgetroffenenverblijventhuisenrevalide-renpoliklinischc.q.ambulant.

Mogelijkhedentotrevalideren:• Thuis,1elijn• Revalidatiecentrum• GRZ-instelling


SEHNeurologie/

neurochirurgie










Stroke-afdeling

Thebe ThuisDe Wever Thuis

Libra & AudiologieLeijpark

Damast BC de WeverSchakelring

BC de Volckaert

MENT en1e lijnbehandeling

8


Samenwerking RCL en MENT

Zorgdragenvooreennaadlozeovergangvanbehandelingnaar1elijnmaarooknaar2elijnindiennodig.Gebruikmakenvanelkaarsexpertiseeninen-uitstroomcriteriavaststellen.

Mogelijkheden1elijnvanuitbehandelcentrumGRZ

Behandelingambulantismogelijk.

Bijambulante(ofwelpoliklinische)behandelingenkunnendegetroffenookterechtbijhetrevalidatiecentrumofbijgespeci-aliseerdeNAH-praktijkeninderegioTilburge.o.

Chronische fase zorg, thuis of in een woonvoorziening


Thebe ThuisDe Wever Thuis

GemeentenZorgateliers

ZorgboerderijenDagbestedingen

Café BreinNAhuis

Ervaringsdeskundigen

MENT

Thebe ElisabethWBC de Wever

AmarantSiza






9


Ditisdefasewaarindegetroffenenmaximaal‘hersteld’is,vormleertgevenaanzijnlevennahethersenletsel.Psychoso-cialezorgenre-integratieindemaatschappijstaancentraal.Demeestegetroffenenindechronischefasewonenthuis,aldannietmetmantelzorgenprofessioneleondersteuning,zoalsthuiszorg.Eendeelkrijgtzorgineenwoon-ofverpleeg-huisvoorziening.SizaMBbiedtookondersteuningenzorgaanmensenmetNAH.Ditkanmiddelswonen,dagbestedingenambulanteondersteuning.

Getroffenekunnenchronischgebruikmakenvan1elijntherapie,maarookvandeWLZenWmo.Ookmogelijkhedend.m.v.PGBzijneenoptie(tedenkenaanactiviteitenbijeenvandezorgateliersen/ofNAhuis)

Indezefaseism.n..dehuisartsenmogelijkwijkteameenbelangrijkeschakel.Patiëntenmeteenherseninfarctof-bloe-dingwordenmeegenomeninhetCVRM-programma.

ErvaringsdeskundigenZijmakendeeluitvanhetnetwerkenzijnactiefbetrokken.Zewordeningezetbijhetrevalidatieprocesomvoorlichtingtegevenenuiteigenervaringvertellenwathetbetekentomhersenletseltehebben.Alserbehoeftebestaatkunnenzemeelopeninhetprocesvandegetroffeneenzoeenhelpen-dehandbieden.Ditkanookineenveellaterstadiumnodigzijn.

Regionaal meldpunt NAHOpdiverseschakelpunteninhetNAH-netwerkkaneengetroffene(ennaaste(n))signalenafgevendatdegevolgenvanhethersenletselnogsteedsvragenofproblemenmetzichmeebrengen.Professionals(enanderebetrokken)kunnengebruikmakenvanhuneigennetwerkomdezevragen/pro-blemenoptepakkenentebeantwoorden.BijeenhogematevancomplexiteitofbijonvoldoendekennisoverNAHen/ofdesocialekaartkandevraagookneergelegdwordenbijhetMeldpuntNAH(LoketNAH)regioMidden-Brabant.Vragenkunnengesteldwordenoverdiagnostiek,wonen,werk,vrijetijdsbesteding,familiezorgofscholingvoornaastenofprofes-sionals.NaeeninventarisatiezaldevraagbijpartnersvanhetNAH-netwerkwordenneergelegdenuiteindelijkweerwordenopgepakt.

Verwijzing naar het meldpunt:• Bijdiagnostischevragenwordtmenverwezennaardehuisartsvooreenverwijsbrief.DezeverwijsbriefkanwordenverstuurdviazorgdomeinnaarpolikliniekNeurologie.Eenafspraakvolgt.

• Overigevragenkunnengesteldwordendooreenmailtesturenoftelefonischcontacttezoekenmethetmeldpunt.

CVA-nazorgpolikliniekVoormensendiegetroffenzijndooreenherseninfarctofbloedingvolgternaontslag(ofnarevalidatie)eencontroleopdeCVA-nazorgpolikliniekvanhetziekenhuis.Dezepolikli-niekheefteenvangnetfunctiem.b.t.problemennahetCVAenbiedtookdemogelijkheidomopmedischgebiedbijtesturen.

Afspraken rondom de CVA-nazorgpolikliniek:• Ontslagnaarhuis(metofzondertherapie/thuiszorg):Con-trolebinnen4-6weken.

• Ontslagnaarhetrevalidatiecentrum:Controlebijdeneuro-loogETZlocatieElisabethna4-6weken.

• OntslagnaarGRZ:Controlenarevalidatietraject.DeGRZkandezeafspraakmakenbijpolikliniekneurologie.

10


Bijlage 1SocialekaartNAHwww.zorgnetwerkmb.nl

Bijlage 2: Deelnemendeorganisaties• LibraRevalidatie&audiologielocatieLeijpark• ElisabethTweestedenZiekenhuis(ETZ)• MEETilburg• MEEBrabantNoord• Thebe• DeWever• Volckaert• Schakelring• Prisma• Siza• Visio• RIBWMidden-Brabant• GGzBreburg• ASVZ• ContourndeTwern• ZorgbelangBrabant• MytylschoolTilburg• MENT• NAhuis

11


ZORG NET WERKMidden-Brabant

Zorgprogramma Niet-aangeboren Hersenletsel€¦ · Zorgprogramma Niet-aangeboren Hersenletsel . Na...

Documents

Transcript of Zorgprogramma Niet-aangeboren Hersenletsel€¦ · Zorgprogramma Niet-aangeboren Hersenletsel . Na...