Diagnostiek bij niet-aangeboren hersenletsel in de Centra voor - Sig

22 januari-februari-maart 2006 54

Inleiding

De laatste jaren is de aandacht voormensen met een niet-aangeboren her-senletsel (NAH) terecht toegenomen.De heterogeniteit van deze doelgroepmaakt een definitie niet eenvoudig. Innavolging van Palm (2005) kiezen wevoor “een hersenletsel dat niet door

erfelijke, congenitale of degeneratieveoorzaken is ontstaan”. De oorzakenzijn schedeltrauma, beroerte, hersen-ontsteking, hersenletsel als gevolg vanzuurstoftekort of een toxische oorzaak,en ruimte-innemende processen, aldan niet na chirurgische ingreep.Degeneratieve problemen worden hierniet toe gerekend. De gevolgen zijneveneens heterogeen, gaande van

Gunther Van Bost, An Cornelis & Jan Van Weyenbergh1

Diagnostiek bij niet-aangeborenhersenletsel in de Centra voorAmbulante Revalidatie

In dit artikel stellen we een diagnostische procedure voor zoals die idealiter wordtdoorlopen bij patiënten met een niet-aangeboren hersenletsel in een Centrum voorAmbulante Revalidatie. Het vertrekpunt van ons model is een globale mensvisie,zoals weergegeven in de ICF, het recente classificatiesysteem van deWereldgezondheidszorg. De patiënt en zijn omgeving worden in de therapeutischebesluitvorming betrokken. Naast het niveau van activiteiten en participatie schuivenwe het subjectief welbevinden van patiënt en omgeving expliciet naar voor als the-rapiedoel. We integreren het geheel in een onderzoeksmodel dat volgens de empi-rische cirkel verloopt.

––––––––––1 Gunther Van Bost is verbonden aan het Centrum voor Ambulante Revalidatie Ter Kouter Deinze en

aan de Vakgroep Experimenteel-Klinische en Gezondheidspsychologie van de Universiteit Gent([email protected]). An Cornelis werkt in het Centrum voor Ambulante Revalidatie vanOostakker. Jan Van Weyenbergh is werkzaam in het Centrum voor taal-, spraak- en gehoorrevalida-tie te Buggenhout. Ze maken alledrie deel uit van de SIG-intervisiewerkgroep Niet-aangeboren her-senletsel (NAH).

9238 Sig54 inhoud 14-03-2006 10:29 Pagina 22

2354 januari-februari-maart 2006

relatief beperkte problemen met deaandacht en vermoeibaarheid tot eenalgeheel zorgbehoevende toestand.Met een geschatte prevalentie van183 op 100.000 inwoners (Brussel-mans, Lannoo, Van Eynde & VanLaere, 2000) vormt NAH een belang-rijk maatschappelijk probleem.

Van Hove (2002) duidt op de noodaan een optimaal traject voor elkeindividuele patiënt. Voor vele patiëntenkunnen de Centra voor AmbulanteRevalidatie hier een belangrijke rolspelen. Na het ontslag uit het zieken-huis volgt immers een situatie waarbijde patiënt weliswaar voldoende func-tioneert om te kunnen worden ontsla-gen, maar waarbij er nog een groteuitdaging blijft bestaan wat betreft deintegratie in het eigen milieu (VanHove & Van Weyenbergh, 2002).

De doelstellingen van de revalidatiekunnen we opsplitsen in een objectiefen subjectief gedeelte. De objectieve,in principe objectiveerbare, doelstel-ling betreft vooral de mogelijkhedenvan de patiënten. Deze doelstellingbestaat uit een maximaal herstel vande activiteiten en de maatschappelijkeparticipatie van de patiënt. De subjec-tieve doelstelling heeft te maken metde levenskwaliteit zoals die door depatiënt en zijn relevante omgevingwordt ervaren. Er wordt nog vaak tenonrechte uitgegaan van een lineairerelatie tussen herstel en subjectievelevenskwaliteit. Patiënten en omgeving

kunnen zich echter relatief goed voe-len in een levenssituatie die in objec-tieve zin sterk beperkt is, terwijl ande-re patiënten een grote lijdensdrukervaren als gevolg van objectiefbeperkte tekorten. Wij verdedigen eenrevalidatievisie waarin beide doelstel-lingen verenigd zijn.

Hiertoe is nood aan een specifiekeonderzoeksprocedure die rekeninghoudt met deze doelstellingen en metde mogelijkheden en beperkingen vande ambulante revalidatie. In een eerstedeel wordt het theoretisch kadergeschetst. In het tweede deel geven weconcrete richtlijnen voor op revalidatiegerichte diagnostiek.

Het kader

De voorgestelde onderzoeksprocedurevertrekt vanuit drie peilers. De eerstepeiler wordt gevormd door een globa-le visie op het menselijk functionerenzoals die ook in de InternationalClassification of Functioning, Disabilityand Health (ICF) (WHO, 2002) wordtvoorgesteld. De nood om patiënt enrelevante omgeving zo goed mogelijkte betrekken in de formulering van detherapeutische doelen (Wilson, 1997),vormt de tweede peiler. Peiler drie tenslotte is de noodzaak om volgens deempirische cyclus tot een handelings-gerichte diagnostiek te komen (DeRaedt & Schacht, 2003). We bespre-

Diagnostiek bij niet-aangeboren hersenletsel in de CAR Klinische praktijk



ken elke peiler in relatie tot de NAH-populatie om te komen tot een geïnte-greerd diagnostisch model, waarin alde genoemde factoren zijn ingebed.

Globale benadering van hetmenselijk functioneren

In de ambulante revalidatie willen wepatiënten met een hersenletsel benade-ren vanuit een holistische visie(Prigatano, 1999). Dit bevat ondermeer een visie op het totale functione-ren van de patiënt als persoon. Wesluiten ons daarom aan bij deInternational Classification of Func-tioning, Disability and Health (ICF),zoals opgesteld door de World HealthOrganization (WHO). De ICF is eenbegrippenstelsel dat het menselijk func-tioneren en eventuele problemen ervan

weergeeft. Sinds 1980 gebruikt deWHO de International Classificationof Impairments, Disabilities, andHandicaps (WHO, 1980). Een van debelangrijkste nadelen van dit modelwas de omschrijving van het menselijkfunctioneren in exclusief negatieve ter-men. Dit vormde de start van een revi-sie, die in 2001 als de ICF gepubli-ceerd werd. De ICF is een integratiegeworden van het medisch model enhet sociaal model. Het systeem isbeschrijvend van aard (los van de oor-zaken).

De onderlinge verhouding tussen dezebeschrijvers wordt weergegeven infiguur 1. De hoofdcategorieën kunnenverder worden opgesplitst in verschil-lende niveaus van nuancering. Er isdiscussie mogelijk over de mate waar-in diep moet worden ingegaan opdeze nuances. Hierbij is de praktijk

(Biologische en psychologische)

FUNCTIES (Stoornissen)

ACTIVITEITEN (Beperkingen)

PARTICIPATIE (Handicaps)

Externe factoren Persoonlijke factoren

Gezondheidstoestand:

ziekte / aandoening

Figuur 1: Het ICF-model

Klinische praktijk Gunther Van Bost, An Cornelis en Jan Van Weyenbergh



richtinggevend. Het is niet altijd nodigom elke functie tot in detail te kennenalvorens revalidatie op te starten.Niettemin is een gedetailleerd systeemzinvol voor die gevallen waar diep-gang vereist is. Door zijn hiërarchi-sche structuur is de ICF uitermategeschikt om tegemoet te komen aan dewisselende eisen van diepgang.

Functies en anatomische eigenschap-pen: de mens als organisme. Niet allefuncties zijn even relevant voor deNAH-doelgroep en omwille van deoverzichtelijkheid maken we hier eenselectie. Gezien de problematiek vanonze doelgroep besteden we vooralaandacht aan de mentale en sensori-sche functies en de functies van stemen spraak en van het bewegingssys-teem. Deze onderverdeling is een ver-trekpunt dat kan worden aangevuldmet andere functiegebieden als de situ-atie dit vereist. Zo kan in geval vanincontinentie ook het urogenitaledomein worden vermeld.

Selectie van functies bij NAH:• Algemene mentale functies: bevat

de basisneurologische functies• Temperament en persoonlijkheid • Aandacht• Geheugen• Psychomotorische functies• Stemming• Perceptie (met inbegrip van de cor-

responderende sensorische functies)• Denken• Taal

• Rekenen• Complexe bewegingen• Ervaren van zelf: onder andere

ziekte-inzicht• Bewegingssysteem

Activiteiten: het menselijk handelen -Participatie: deelname aan de samen-leving. De activiteiten en de participa-tie worden samen bekeken, aangeziende grens tussen beide niet altijd mak-kelijk te trekken valt. Algemeen kanworden gesteld dat naarmate je verderin de lijst opschuift het eerder partici-patie betreft. Het gehele domein vanactiviteiten en participatie kan getrof-fen zijn. Daarom wordt het ook in zijngeheel overlopen.

• Leren en toepassen van kennis:gebruik zintuigen, basaal leren,toepassen van kennis

• Algemene taken en eisen: motiva-tie, doorzetting, zin voor afwerking

• Communicatie: begrip, uiten, ge-bruik apparatuur

• Mobiliteit: lichaamshouding, boven-ste ledematen, onderste ledematen,vervoermiddelen

• Persoonlijke verzorging: ADL-activi-teiten

• Huishouden: verwerven benodigd-heden, huishoudelijke taken, ver-zorgen anderen

• Tussenmenselijke interacties en rela-ties

• Belangrijke levensgebieden: oplei-ding, beroep en werk, economischleven




• Maatschappelijk, sociaal en bur-gerlijk leven

De externe factoren omvatten de fysie-ke en sociale omgeving waarin men-sen leven. De ICF onderscheidt hierinde volgende onderdelen:• Producten en technologie• Natuurlijke omgeving• Ondersteuning en relaties• Attitudes van de omgeving• Diensten en systemen

De persoonlijke factoren worden nietecht geclassificeerd, maar omvattengegevens over geslacht, leeftijd, socialeachtergrond, opleiding, beroep, huidi-ge en vorige ervaringen, persoonlijk-heid en andere factoren die bepalenhoe het individu de problemen ervaart.Onvermijdelijk bestaat hier overlap metandere cellen in het model.

Ziekten of aandoeningen komen alsdusdanig niet voor in de ICF. Ze wor-den gecodeerd vanuit de InternationalClassification of Diseases (ICD-10),eveneens behorend tot de familie vanWHO-classificatiesystemen.

Met patiënt en omgeving alspartners in het revalidatie-proces

Het gebeurt zelden dat een patiënt naeen niet-aangeboren hersenletselgewoon kan terugkeren naar de toe-

stand van vóór het letsel. Dit betekentdat er keuzes moeten worden gemaakthoe het nieuwe leven er zal uitzien. Uitrespect voor het zelfbeschikkingsrechtbeschouwen we de levensvisie van debetrokkenen hier als richtinggevend. Dehulpverlener moet erover waken nietzonder meer vanuit zijn eigen waardente vertrekken. Hulpverleners hechten bij-voorbeeld doorgaans meer waardeaan autonomie dan de gemiddelde per-soon (Leijssen, 2005) en kunnen danook geneigd zijn om vanuit die waardede patiënt in de richting van groterezelfstandigheid te duwen, terwijl diedat niet wil. Zowel de patiënt als deomgeving moeten als partner wordenbeschouwd. Als hulpverlener moetenwe erover waken om met eventuele ver-schillen in visie tussen patiënt en omge-ving rekening te houden. Zo kan eentoename in zelfstandigheid van depatiënt in conflict komen met de zor-gende houding van de omgeving.

Ook omwille van de motivatie voortherapie sluiten we bij aanvang zonauw mogelijk aan bij de visie en wen-sen van de betrokkenen. Het te snelvooropstellen van revalidatiedoelen,waarbij een aantal tekorten als vast-staand gegeven worden gezien, isvoor veel mensen onaanvaardbaar.Pas doorheen het revalidatieproceskunnen we evolueren naar een realisti-scher toekomstbeeld. Concreet moetenwe voor elk van de activiteiten en par-ticipatiedomeinen nagaan wat de spe-cifieke wensen zijn van zowel de




patiënt als de omgeving. Vanuit zijnkennis van het huidig functioneren ende prognose van elke patiënt, kan dehulpverlener die wensen proberen omte zetten in concrete therapiedoelen.Het vertrekken vanuit de wensen vande betrokkenen betekent niet het slaafsvolgen ervan. We moeten ook dedraagkracht van patiënt en omgevinginschatten. Een bijzondere moeilijk-heid doet zich voor wanneer depatiënt niet over voldoende probleem-inzicht beschikt of wanneer het aan-vaardingsproces van patiënt en/ofomgeving moeizaam verloopt.

In onze revalidatievisie is het verhogenvan het subjectief welbevinden altijdeen doelstelling, ook al kan de weghiertoe zeer verschillende vormen aan-nemen. Elders (Van Bost, Lorent &Crombez, 2005) hebben we gestelddat aanvaarding een belangrijkeinvloed heeft op de subjectieve levens-kwaliteit. Aanvaarding wordt op haarbeurt gefaciliteerd door drie factoren.Ten eerste gaan we ervan uit dat detoestand niet meer fundamenteel zalveranderen. Ten tweede richten we onsop andere zelfgekozen waarden endoelen dan de strijd tegen de handi-cap. Het is daarom belangrijk om ookeen zicht te hebben op de fundamen-tele waarden van de patiënt en debetrokkenen. Ten slotte zien we hetopgeven van de strijd tegen de stoor-nis niet meer als een teken van zwakteof het einde van een zinvol leven.

Volgens de diagnostischecyclus

Patiënten met NAH zijn zo verschillenddat een individueel behandelplanabsoluut noodzakelijk is. Een individu-eel behandelplan is op zijn beurtgebaseerd op een goede probleem-identificatie. In de literatuur zijn er eenaantal diagnostische modellen ontwik-keld die op de empirische cyclus zijngebaseerd. In essentie komt het er tel-kens op neer dat je op basis van eer-ste waarnemingen een aantal hypo-thesen voorstelt, die dan wordengetoetst aan de hand van nieuwegerichte waarnemingen of aan dehand van de therapieresultaten.Vervolgens worden het resultaat vandie interventie geëvalueerd en dehypothesen bijgesteld, waarna de cir-kel zich eventueel herhaalt. Het hiervoorgestelde model sluit het meest aanbij wat De Raedt en Schacht (2003)hebben ontwikkeld voor de gedrags-therapeutische praktijk. Ook hier gaathet om een op interventie gerichtediagnostiek. Daarom kan hij goedmodel staan voor onze doelstellingen.De auteurs integreren in hun model deonderzoeksvragen van Vertommen(1996) en de diagnostische cyclus vol-gens De Bruyn e.a. (2000) (de termenuit deze cyclus zijn tussen haakjes toe-gevoegd). Hierin onderscheiden ze devolgende stappen:




• Aanmelding: Wie komt met wat netnu naar hier?

• Klachtenanalyse (verhelderings-vraag): In deze fase verzamelenwe de nodige gegevens (aanmel-dingsgegevens, medisch dossier,eerste onderzoek, hanteringsmoge-lijkheden van patiënt en omgeving,enz.). De doelstelling is te komentot een eerste globaal hypothese-overzicht over de klachten enmogelijke oorzaken. Dit is eengestructureerde verzameling gege-vens en hypothesen, die schema-tisch kan worden weergegeven.

• Hypothesetoetsing: Probleem-analyse (onderkenningsvraag) enDiagnosestelling (verklarings-vraag): Dit vormt de kern van deempirische cyclus. Vaak wordt dieimpliciet overlopen, maar bij com-plexe gevallen is het goed dit expli-ciet te doen. We onderscheidenhier de probleemanalyse, het bepa-len van de aanwezigheid en deernst van de problemen, en dediagnosestelling, die de causalerelaties tussen verschillende facto-ren in beeld brengt. Dit resulteert ineen nieuw hypotheseoverzicht, met

meer verfijnde en empirisch getoet-ste hypothesen.

• Indicatiestelling: Welke interventieszijn hierbij het meest aangewezen?

• Behandeling en evaluatie: Tijdensen na de behandeling verkrijgenwe opnieuw gegevens die hetbeeld van de problematiek verfij-nen. Hierdoor komen we mogelijktot een aangepaste indicatiestel-ling.

In de volgende paragraaf werken wedit schema uit voor een NAH-popula-tie. Hierbij volgen we soms een aantalparallelle sporen.

Van aanmelding tot evaluatie

Op basis van de bovenstaande princi-pes hebben we een concrete onder-zoeksprocedure uitgewerkt, toegepastop de ambulante revalidatie na NAH.Figuur 2 toont het verloop van hetdiagnostisch proces. Verder in de tekstwerken we dit model aan de hand vaneen voorbeeld uit.




Aanmelding

De aanmelding kan vanuit verschillen-de hoeken komen. Idealiter is er eendoorverwijzing in de postacute fasevanuit het ziekenhuis waar de betrok-

kene de dringende medische zorgenheeft ontvangen. Daarnaast zijn ande-re revalidatiecentra, huisartsen ofandere hulpverleners belangrijke ver-wijzende instanties. Soms vindt depatiënt of de omgeving zelf de weg.

Figuur 2: Verloop van het onderzoek

Basis-onderzoek functies

Hypotheseoverzichtvan het team

Hypothesetoetsing: Probleemanalyse en Diagnosestelling

Revalidatie

Indicatiestelling:formuleren therapiedoelen in overleg uitwerken volgens SMART B

Basisonderzoek activiteiten en participatie

Evaluatie team, patiënt en omgeving

Aanmelding

Anamnese externe en persoonlijke factoren

Klachtenanalyse

Visie, waarden en doelen van patiënt

en omgeving

Medisch onderzoek

(o.a. ICD-10)

Uitgebreid onderzoek activiteiten en participatie, functies en persoonlijke en externe factoren




Meestal gebeurt het eerste contact metde sociale dienst van het centrum. Hetis belangrijk dat snel wordt uitgemaaktof de betrokkene in het revalidatiecen-trum terechtkan of niet. Criteria hier-voor zijn enerzijds de aard van deproblematiek en de Riziv-reglemente-ring, anderzijds de haalbaarheid voorde patiënt en het centrum (afstand,ernst medische toestand, veiligheid).We moeten ook dadelijk de nodigeinformatie verschaffen over het aan-bod in het revalidatiecentrum. Op diemanier worden verkeerde verwachtin-gen vermeden en kunnen we debetrokkene snel de best passende hulp-verlening aanraden.

Johan is een 63-jarige gehuwde man,verwezen door het ziekenhuis na eenopname van een maand. Hij was ermet een CVA opgenomen na een plot-se bewustzijnsdaling. Hij kan via devervoerdienst van het centrum wordenopgehaald en heeft geen dringendemedische zorgen nodig voor de duurvan de revalidatie. Johan kan met zijnNAH zeker terecht in een ambulantrevalidatiecentrum.

Op dit niveau moeten we een zichthebben op de nodige administratief-sociale gegevens, de medische toe-stand en de belangrijkste beperkingenop het vlak van activiteiten en partici-patie. Idealiter vertrekken we op basisvan de gegevens die door vorige hulp-verleners zijn verzameld. We trachtenop die manier al een eerste beeld te

krijgen van het functioneren voor deverschillende items uit het ICF-schema.

Na de hospitalisatie kon Johan stap-pen op een effen ondergrond met eenverbreed steunvlak en wankel even-wicht. Er is nog een ernstige motori-sche afasie. Hij geeft af en toe deindruk van verkeerd begrip en ver-traagde informatieverwerking.

Klachtenanalyse

Tot de klachtenanalyse hoort het ver-zamelen van de noodzakelijke gege-vens om een beeld te krijgen van hetfunctioneren van de patiënt. Parallelkan al worden geprobeerd om eenbeeld te krijgen van de visie en ver-wachtingen van de patiënt en zijnomgeving. De klachtenanalyse bestaatuit vier componenten: (1) het medischonderzoek, (2) het basisonderzoekvan de activiteiten en de participatie,(3) het basisonderzoek van de func-ties, en (4) de anamnese van de exter-ne en persoonlijke factoren.

(1) Medisch onderzoek

Met het medisch onderzoek bedoelenwe het onderzoek van de pathologiedie aan de basis ligt van de disfunc-ties. Enerzijds verwachten we hier eendiagnose die, consequent met deandere doelgroepen in de revalidatie-sector, in een ICD-10-code wordt weer-




gegeven. Voorbeelden hiervan zijnCVA of anoxie. Anderzijds verwach-ten we ook andere medische informa-tie die van belang kan zijn voor deprognose of het werken met depatiënt, bijvoorbeeld diabetes.

Het medisch onderzoek bestaat uit eenmedische anamnese, een klinisch-neu-rologisch onderzoek en een studie vanhet medisch dossier. Aangezien deaangemelde patiënten een hersenletselhebben doorgemaakt, zijn ze zekermet het medisch hulpverleningscircuitin aanraking geweest. Het moet dusrelatief eenvoudig zijn om de relevan-te medische gegevens (over de aarden uitgebreidheid van het letsel, deprognose, de algemene gezondheids-toestand, enz.) op te vragen. Vastesamenwerkingsverbanden met verwij-zende instanties vereenvoudigen ditproces en zijn daarom aan te bevelen.

Johan vertoonde bij opname in het zie-kenhuis een volledige rechter hemiple-gie, een afasie, een rechter facilialis-verlamming en slikstoornissen, die inhet CVA konden worden gesitueerd.De algemene gezondheid is goed.

(2) Basisonderzoek van de activiteitenen de participatie

Dit basisonderzoek heeft als doel omhet geheel van beperkingen in activi-teiten en participatie in kaart te bren-gen. Het is mogelijk via een systemati-

sche anamnese en heteroanamnese,eventueel ondersteund met vragenlijs-ten. Hierbij overlopen we de lijst metactiviteiten en participatie van de ICFsystematisch. Voor elk van de domei-nen maken we een inschatting. In depraktijk verkrijgen we eveneens veelinformatie in de loop van de afnamevan het functieonderzoek (zie verder)en lopen beide componenten doorelkaar. Momenteel berust de informa-tie vooral op de inschatting van debeoordelaar. Op termijn willen we ditobjectiveren met geschikt onderzoeks-materiaal, maar dit is nu nog in volleontwikkeling.

Toegepast op ons voorbeeld:– Leren en toepassen van kennis:

behoorlijke leerbaarheid– Algemene taken en eisen: nieuwe

taken leren moeilijk – Communicatie: problematisch,

gesproken en geschreven– Mobiliteit: te voet wel in huis, geen

gebruik van voertuigen– Persoonlijke verzorging: zelfstan-

dig– Huishouden: afhankelijk van der-

den– Tussenmenselijke interacties en rela-

ties: geremd door taalprobleem enfaalangst

– Belangrijke levensgebieden: ge-pensioneerd boekhouder, gehuwd

– Maatschappelijk, sociaal en bur-gerlijk leven: passieve politiekeinteresse, hobby: tuin




(3) Basisonderzoek van de functies

Het functieonderzoek is volgens de ICFeen breedspectrumonderzoek van delichamelijke en psychologische func-ties. Dit onderzoek richt zich nietalleen op de objectivering van degemelde functietekorten, maar moetook voldoende breed zijn om niet eer-der gemelde functietekorten aan hetlicht te brengen. Zoals gesteld richtenwe ons bij NAH vooral op functieswaarvan we weten dat ze het meestkwetsbaar zijn voor hersenletsel.Hoewel de diagnostiek van de functiesverder is ontwikkeld dan die van deactiviteiten en de participatie, bestaater momenteel nog geen standaard-instrument om de bedoelde functies temeten.

Het medisch onderzoek levert albelangrijke informatie op over eerderlichamelijke functies, in het bijzondervan het bewegingssysteem. De artskan zich hiervoor laten bijstaan dooreen kinesitherapeut.

Voor het onderzoek van de mentalefuncties starten we met een specifiekeneuropsychologische screening. Inprincipe kunnen we kiezen hoe diep-gaand dit in deze fase moet gebeuren,maar een kort onderzoek is vaak prak-tischer. De recent uitgebrachte K-SNAP, die gebaseerd is op het modelvan Luria (1980), vormt een goedeingangspoort (Mulder, Dekker &Dekker, 2005a). Ook intelligentietests

zoals de Wechsler-batterijen of deKAIT (Mulder, Dekker & Dekker,2005b) bevatten informatie op basiswaarvan we de mentale functies kun-nen schatten. We moeten er ons welbewust van blijven dat intelligentietestsniet als neuropsychologisch onder-zoeksmateriaal ontworpen zijn. Vooreen discussie over het gebruik vanintelligentietests in de neuropsycholo-gische diagnostiek verwijzen we naarLindeboom en Schmand (1997). Derecent uitgebrachte KAIT heeft als voor-deel dat hij compatibel is met de K-SNAP, waardoor de laatstgenoemdekan worden aangevuld met subtests uitde KAIT. Bij ernstige communicatie-stoornissen of een algemeen te zwakniveau, kan het praktisch neuropsy-chologisch onderzoek (PDN) of hetoriënterend neuropsychologisch onder-zoek (ONO) (beide van VanCranenburgh, 1997) als alternatiefworden gebruikt.

Toegepast voor onze casus:– Algemene mentale functies: geen

probleem– Temperament en persoonlijkheid:

hoge nauwgezetheid, lage inschik-kelijkheid

– Aandacht: geen probleem– Geheugen: kortetermijngeheugen

gemiddeld, voor talig feitenmateri-aal moeilijk

– Psychomotorische functies: alge-meen vertraagd

– Stemming: adequaat; uiting be-perkt




– Perceptie (en sensorische functies):gnosie/geluidsprobleem; sensibili-teit normaal; visueel-ruimtelijkestoornis

– Denken: probleemoplossend den-ken normaal

– Taal: expressieve taal sterkgestoord, receptief licht gestoord

– Rekenen: ernstig gestoord– Complexe bewegingen: ernstig

gestoord– Ervaren van zelf: faalangstig tegen-

over eigen functioneren– Bewegingssysteem: evenwicht ge-

stoord. Een licht krachtverlies eneen licht reflexoverwicht van derechterarm en zeer levendigereflexen aan de onderste ledema-ten, beiderzijds. Johan kan stappenop een effen ondergrond met eenverbreed steunvlak en wankel even-wicht.

De vermelde tests richten zich in deeerste plaats op cognitieve mentalefuncties. Daarnaast moeten we meerzicht krijgen op de functies persoon-lijkheid en stemming. Vaak gebeurtdit op basis van eigen observatie enheteroanamnese. Ook zonder test-materiaal kan het zinvol zijn om depatiënt te proberen situeren op de per-soonlijkheidsdimensies van de ICF.

Dit geeft in ons geval het volgendebeeld:– Extraversie: benedengemiddeld– Inschikkelijkheid: benedengemid-

deld

– Nauwgezetheid: hoog– Psychische stabiliteit: hoog– Ontvankelijkheid voor nieuwe erva-

ringen: gemiddeld– Optimisme: bovengemiddeld– Vertrouwen: benedengemiddeld– Betrouwbaarheid: hoog

(4) Anamnese van de externe enpersoonlijke factoren

Het functioneren van het individu moetin zijn context worden gezien, zowelwat betreft de leefomstandigheden alsde eigen persoon. De anamnese ismogelijk op basis van het overzicht uitde ICF. Eventuele relevante persoonlij-ke factoren die niet kunnen wordenherleid tot een ander gebied, kunnenook in dit vak worden opgenomen.

EXTERN– Producten en technologie: mate-

rieel en economisch geen proble-men

– Natuurlijke omgeving: niet relevant– Ondersteuning en relaties: hoofd-

zakelijk van partner (beperktemogelijkheden) en kinderen

– Attitudes in omgeving: partner ang-stig om zorgende rol op te nemen;kritisch vanuit gebrek aan inzicht;kinderen eerder op afstand

– Diensten en systemen: Familiehulp

PERSOONLIJKNood aan traditionele leidende positiein het gezin




Hypotheseoverzicht

De klachtenanalyse resulteert in eenhypotheseoverzicht (zie Tabel 1), eenschematisch overzicht van aanvangs-hypothesen, waarbij het revalidatie-team een hypothese formuleert voorelk van de cellen, volgens de ICF-tabel-len. Aangezien het doel van de behan-deling bij de activiteiten en participa-tie van de patiënt ligt, staat dezekolom centraal. Links hiervan staan derelevante functies en rechts de externeen persoonlijke factoren, die wordenverondersteld hiermee causale relatieste vertonen. De hypothetische causalerelaties worden met pijlen aangeduid.Strikt genomen is er nog een kolomlinks van de functies, die de medischeoorzaken van het functieverlies weer-geven.

Het is doorgaans niet haalbaar om vol-ledigheid na te streven. We beperkenons tot de verbanden die voor debehandeling relevant zijn. Zelfs eenvereenvoudigde weergave van derealiteit resulteert snel in een complexgeheel van cellen en pijlen. Het opstel-len van een hypotheseoverzicht isaltijd een evenwichtsoefening tusseneen zo accuraat mogelijke weergavevan de realiteit en een werkbaar sys-teem.

Visie, waarden en doelenvan patiënt en omgeving

Bij de indicatiestelling wordt ook reke-ning gehouden met de verwachtingenvan de patiënt en de omgeving. Kortna het oplopen van het hersenletselverwachten de meeste mensen met eenelementair ziekte-inzicht om zo veelmogelijk ‘weer de oude’ te worden.Naarmate het functieherstel vertraagt,moeten we meer aandacht bestedenaan het nieuwe leven en dus aan deactiviteiten en participatie. Patiëntenkunnen in verschillende mate belanghechten aan verschillende activiteitenen participatiedomeinen, afhankelijkvan wat ook in hun vroegere levenbelangrijk was. De visie op hoe hetnieuwe leven er moet uitzien wordtmee bepaald door fundamentelewaarden die je in de loop van hetleven hebt ontwikkeld. Mensen vindenhet moeilijk om rechtstreeks te ant-woorden op de vraag wat ze belang-rijk vinden. Ze missen het inzicht inwat ze mogen verwachten. Er zijn ver-schillende benaderingen mogelijk omhier toch achter te komen. We kunnenbijvoorbeeld de lijst met ICF-activitei-ten- en participatiedomeinen overlo-pen. Ook het beschrijven van eengewone dag en de moeilijkheden enmooie momenten hierin, leidt onmid-dellijk tot een aantal belangrijke activi-teiten en participatieproblemen die defocus van therapie kunnen worden.Fundamenteler waarden kunnen in



Func

ties

A

ctiv

iteite

n en

par

ticip

atie

Ext

erne

en

pers

oonl

ijke

fact

oren

Tem

pera

men

t en

pers

oonl

ijkhe

id: h

oge

nauw

geze

thei

d, la

ge

insc

hikk

elijk

heid

Perc

eptie

(en

sens

orie

k):

Gno

sie/

gelu

idsp

robl

eem

; se

nsib

ilite

it no

rmaa

l;

visu

eel-r

uim

telij

ke st

oorn

is

Taal

:Exp

ress

ieve

taal

ster

k ge

stoo

rd, r

ecep

tief l

icht

ge

stoo

rd

Rek

enen

: ern

stig

gest

oord

Com

plex

e be

weg

inge

n:

erns

tig g

esto

ord

Bew

egin

gsys

teem

: ev

enw

icht

ges

toor

d, re

chts

kr

acht

verl

ies

A

lgem

ene

take

n en

eis

en:

nieu

we

take

n le

ren

moe

ilijk

Com

mun

icat

ie: p

robl

emat

isch

, ges

prok

en

en g

esch

reve

n

Mob

ilite

it: te

voe

t in

huis

, gee

n ge

brui

k va

n vo

ertu

ig

Hui

shou

den:

afh

anke

lijk

van

derd

en

Tuss

enm

ense

lijke

inte

ract

ies e

n re

latie

s:

gere

md

door

taal

prob

leem

en

faal

angs

t

Maa

tsch

appe

lijk,

soci

aal e

n bu

rger

lijk

leve

n: p

assi

eve

polit

ieke

inte

ress

e,

hobb

y: tu

in

EX

TER

N

Ond

erst

euni

ng e

n re

latie

s:

Hoo

fdza

kelij

k va

n pa

rtner

(bep

erkt

e m

ogel

ijkhe

den)

en

kind

eren

Atti

tude

s in

omge

ving

: Pa

rtne

r ang

stig

om

zorg

ende

rol o

p te

ne

men

; kri

tisch

van

uit g

ebre

k aa

n in

zich

t; ki

nder

en e

erde

r op

afst

and

Die

nste

n en

syst

emen

: Fa

mili

ehul

p

PER

SOO

NLI

JK

Nood

aan

leid

ende

pos

itie

in h

et g

ezin


Tabe

l 1: V

oorb

eeld

van

een

hyp

othe

seov

erzi

cht




kaart worden gebracht met deSchwartz Value Inventory (Schwartz &Boehnke, 2004). Een alternatief is dezogenaamde sterfbedmetafoor (VanBost, Lorent & Crombez, 2005): erwordt aan de betrokkene gevraagdom zich voor te stellen wat hem geluk-kig zou kunnen maken als hij van ophet sterfbed terugdenkt aan het leven.

Na de neuropsychologische screeningwordt er nog wat nagepraat over debedoeling van de test en van de reva-lidatie in het algemeen. Hierbij stelt detherapeut ook de vraag naar de ver-wachtingen van Johan. Het valt hemzwaar dat hij de leidende rol in hetgezin verliest. Hij geeft zelf aan datmobiliteit en communicatie de belang-rijkste doelen zijn voor hem en dat hijhulp wil om opnieuw zijn huishoudente runnen.

Indicatie en start behandeling

In de praktijk start de feitelijke revali-datie op basis van een voorlopigevisie, ook al is die nog niet door ver-der onderzoek bevestigd. Op dat puntwijken we af van het model van DeRaedt en Schacht (2003). Hoe vroegerde revalidatie bij de NAH-populatiestart, hoe beter de prognose. Er zou teveel tijd verloren gaan als we eerst allehypothesen grondig zouden testenalvorens te handelen. We moeten erons wel bewust van blijven dat hetslechts hypothesen zijn. Bovendien

maken we bij het onderzoek enkel eenmomentopname in de vaak snel veran-derende toestand van de patiënt. Dit isdus anders dan het bepalen van eenconstante wetmatigheid zoals bijwetenschappelijk onderzoek, waaropde empirische cyclus is gebaseerd is.

We richten ons vooral op de revalida-tiedoelen die te maken hebben met deactiviteiten en de participatie die voorde patiënt en zijn omgeving belangrijkzijn. Hiervoor zal het nodig zijn datwe bepaalde functies hertrainen, netals het nodig kan zijn om bepaaldemedische ingrepen te doen of omexterne factoren te wijzigen. Kracht-training in het been bijvoorbeeld isgeen doel op zich, maar een middelom weer de trap op te kunnen. Omdezelfde redenen kunnen er ook aan-passingen in huis gebeuren.

De indicatiestelling omvat een integra-tie van het expertoordeel van het teammet de wensen van de patiënt en deomgeving. We kunnen het hypothese-overzicht voorleggen aan de patiënten/of zijn omgeving en met hennagaan welke activiteiten voor hen hetbelangrijkst zijn. Soms gaat het overactiviteiten die vooral belangrijk zijnvanuit het perspectief van de partner.

Zelden is het mogelijk om tegelijk aanalle probleemgebieden te werken. Innavolging van Brinkman (1978) base-ren we ons op een aantal criteria omeen keuze te maken:



• Waarschijnlijkheidswaarde: Hoezekerder het bestaan van het pro-bleem, hoe meer het in aanmerkingkomt voor behandeling. Dit wordtechter behandeld bij de probleem-analyse.

• Problematische waarde: De matewaarin een probleem voor lijdens-druk zorgt voor de patiënt en/of deomgeving is doorgaans een van debelangrijkste criteria om voorbehandeling te kiezen.

• Centraliteit van het probleem in decausale structuur: Hoe meer eenprobleem aan de basis ligt vanandere problemen, hoe sterker denood tot behandeling. Een voor-beeld hiervan is een gebrek aaninitiatiefname, waardoor de patiëntweinig onderneemt. Op die manierneemt ook het krachtverlies nogtoe.

• De behandelbaarheid van het pro-bleem blijft een noodzakelijke voor-waarde. Als een gegeven pro-bleem niet behandelbaar is, onge-acht de ernst ervan, heeft het geenzin te behandelen.

Zodra de probleemgebieden gekozenzijn, kan de aanpak ervan wordengeconcretiseerd. De doelen volgen hetSMART-principe (specific, measurable,achievable, realistic, timeframe set).Langetermijndoelen worden opge-splitst in haalbare, concreet geformu-leerde kortetermijndoelen (Wilson,2004), die op vooraf bepaaldemomenten worden geëvalueerd.

In ons voorbeeld resulteert dit in hetvolgende:– Functie taal: Omwille van de cen-

traliteit en de problematische waar-de en op vraag van Johan startenwe met de training van de functiestaal en spraak. Omdat het letselnog maar een maand oud is, kaner nog recuperatie bekomen wor-den (behandelbaarheid).

– Functie bewegingssysteem en acti-viteit mobiliteit: Als tweede doelstel-ling wordt de training van motori-sche vaardigheden geselecteerd.Dit wordt opgestart als functietrai-ning om de march en het evenwichtte verbeteren. Verder oefenen wemet activiteiten die aansluiten bijhet dagelijks leven. We starten ookmet een fietstraining voor Johan.

– Activiteiten huishouden en hobby:We werken in de tuin, met huishou-delijke activiteiten en aan de handvan klustaken.

– Externe factor attitude partner: Wevoeren gesprekken met de vrouwvan Johan om haar te informerenover zijn problematiek en om haarbeter te leren omgaan met de afasie.

Hypothesetoetsing:Probleemanalyse en diagnosestelling

Zoals eerder gesteld is het verant-woord om al van start te gaan met derevalidatie vooraleer we volledige



zekerheid hebben over de juistheidvan het model. Toch blijft het een aan-dachtspunt om zo gefundeerd mogelijkte handelen. Dit gebeurt door het con-stant doorlopen van de empirischecyclus, waarvan de probleemanalyseen diagnosestelling de kern vormen.Bij de probleemanalyse stellen we devraag naar de juistheid van de veron-derstelde elementen in het hypothese-overzicht. Bij de diagnosestelling vra-gen we ons af of die elementen ook deklachten verklaren.

In principe bestaat de probleemanaly-se uit het onderzoek van de cellen vanhet schema en de diagnosestelling uithet onderzoek van de pijlen ertussen.Belangrijk is dat het onderzoek de uit-gangspunten van de revalidatie moetkunnen falsifiëren. De therapie zelf isde ultieme toets van de veronderstellin-gen. Ook via uitgebreider onderzoekkrijgen we eventueel meer zekerheidover de visie van waaruit we depatiënt behandelen.

(1) Probleemanalyse

• Activiteiten en participatie: De eer-ste vraag is hier of de gemeldebeperkingen er ook werkelijk zijn.Via observatie en/of vragenlijstengaan we de aard en de ernst vande klachten na. De komende jarenmoeten inspanningen worden gele-verd voor de ontwikkeling vandegelijk onderzoeksmateriaal. Deeerste therapie-ervaringen kunnen

eveneens een belangrijke bron vaninformatie bieden.

Wat het huishouden betreft kunnenwe bij Johan bijvoorbeeld geduren-de enige tijd registreren in welkemate hij een aantal vooraf afge-sproken huishoudelijke taken nogkan doen.

• Functies: De veronderstelde functiete-korten, zoals waargenomen in hetbasisonderzoek, worden getoetstaan de hand van diepgaanderonderzoek met specifiek (neuropsy-chologisch) testmateriaal. Als hetbasisonderzoek bijvoorbeeld eenaandachtsprobleem suggereert, isverder onderzoek met specifiekeaandachtstests aangewezen.

Johans taalprobleem kan in detailworden bestudeerd aan de handvan gespecialiseerder onderzoeks-materiaal. De Akense Afasietestgeeft blijkbaar een duidelijke uitvalop expressieve taalfuncties weer.

• Externe factoren zijn constant aanhet wijzigen. Diepgaander onder-zoek hiervan is dus eerder eenzaak van permanente opvolgingdan een feitelijke toetsing.

Via de verwantenversie van deEuropean Brain Injury Question-naire kunnen we proberen hetinzicht en de attitude van Johansechtgenote te objectiveren.




(2) Diagnosestelling

Bij de diagnosestelling wordt hetmogelijke causale verband onderzochttussen de stoornissen in functies enproblematische externe factoren ener-zijds en beperkingen in activiteiten enparticipatie anderzijds. De term diag-nosestelling verwijst dus naar eendynamisch proces en mag niet wordenverward met een categorische diag-nostiek, waarbij een bepaalde term opeen toestand wordt gekleefd.

In principe gebeurt de diagnosestel-ling door na te gaan wat er gebeurtmet de activiteiten en participatie wan-neer de vermoedelijk beïnvloedendefactoren worden gemanipuleerd. In depraktijk komt dit meestal neer op defeitelijke revalidatie van deze factoren.Dergelijke interventies kunnen ook omlouter diagnostische redenen wordenuitgevoerd, om de conclusies dan toete passen op andere activiteiten voorde patiënt en/of zijn omgeving.

We veronderstellen dat de attitudesvan de echtgenote een negatieveinvloed hebben op Johans vermogenom het gezin te beredderen. Mevrouwvertrouwt namelijk niet dat hij het goedzal doen. We overleggen met haarwat ze aan hem kan overlaten, wat zezelf kan doen en waarvoor ze hulpvan derden nodig heeft. We gaanervan uit dat een toename aan inzicht

bij haar tot een wijziging in attitudeszal leiden, wat hem op zijn beurt weerin staat stelt om het huishoudenopnieuw meer in handen te krijgen.

Evaluatie

Op vooraf bepaalde tijdstippen kanworden geëvalueerd of de doelengehaald zijn. Evaluatie van de deel-stappen maakt volgens de SMART-prin-cipes permanent deel uit van het reva-lidatieproces. Verder kunnen de be-trokkene, de omgeving en de hulpver-lener op bepaalde ogenblikken ookstilstaan bij het geheel van de resulta-ten. De hulpverlener kan metingen uit-voeren, die het verschil met de basis-lijn objectiveren. Als dit niet hetgewenste resultaat oplevert, moet detheorie van waaruit de indicatie isafgeleid, worden bijgesteld. Revali-datie is een dynamisch proces. In deloop van het proces kunnen de ver-wachtingen en doelen van de betrok-kenen geëvolueerd zijn. Zo is hetmogelijk dat ook andere activiteitenvoldoening geven, waardoor de eer-dere nadruk op de vroegere activitei-ten minder sterk wordt. Daarnaastmoeten we ook letten op het subjectie-ve gevoel achteraf. Een wijziging inhet subjectieve gevoel kan zowel eenfeitelijke verandering in activiteiten enparticipatie weergeven als een ver-hoogde aanvaarding van de toestand.




– Functie taal: Na zes maanden zijnde taalbegripstoornissen sterk ver-beterd, zodat Johan meestal ver-staat wat er van hem wordtgevraagd, ook als het niet overonmiddellijk uit te voeren opdrach-ten gaat. Johan heeft geleerd omniet op te geven bij moeilijk uit tespreken woorden. Hij blijft probe-ren tot hij de toehoorder duidelijkkan maken wat hij bedoelt. Dit lukthem al heel wat beter.

– Functie bewegingssysteem en acti-viteit mobiliteit: Stappen lukt nu alop oneffen terrein. Johan heeft ookal opnieuw leren fietsen op eengewone damesfiets.

– Activiteiten huishouden en hobby:Er zijn goede vorderingen gemaaktwat betreft het uitvoeren van huis-houdelijke vaardigheden als afwas-sen, afdrogen, aardappelen schil-len, koken, enz.

– Externe factor attitude partner: Hieris er - gezien de beperkte mogelijk-heden van de vrouw - slechts eenbeperkt resultaat geboekt.

Johan geeft ook aan dat hij er zichbeter bij voelt nu hij weet welke activi-teiten hij wel en niet kan. Hij is blij metde geboekte vooruitgang en heeft aan-vaard dat hij een aantal vroegere acti-viteiten niet meer kan. Hij vindt hetvooral belangrijk dat hij opnieuwrespect kan afdwingen.

Als de aanvangsdoelstellingen ge-haald zijn, kunnen we proberen nieu-

we doelen te expliciteren, gebaseerdop de nieuwe realiteit en de wensenvan de patiënt en de omgeving. Inprincipe is dit een nieuwe indicatiestel-ling.

Johan heeft aangegeven dat klussenniet echt zijn ding is. Hij heeft zelfbeslist om zijn tuin in gras te laten aan-leggen. Hij wil enkel leren grasmaaienen hakken. Nu hij mobiel geworden is,spreken we samen met Johan af om teleren boodschappen doen en hem inte schakelen voor motorische trainingin het fitnesscentrum in de buurt. Dit isook interessant om de communicatiemet anderen te kunnen aangaan. Totslot starten we met een agendatrainingom hem te helpen bij de organisatievan zijn taken.

Na verloop van tijd worden ook dezedoelen weer geëvalueerd. Eventueelexpliciteren we nieuwe, zolang dit zin-vol lijkt voor alle partijen en zolangrevalidatie mogelijk is.

Besluit

Een niet-aangeboren hersenletsel iseen complexe problematiek, voortdu-rend in evolutie. In dit artikel zijn eenaantal voorwaarden voor de diagnos-tiek ervan besproken en geïntegreerdin een concrete onderzoeksprocedure.In onze benadering van revalidatievertrekken we van een globale mens-




visie, zoals weergegeven in de ICF.Hierbij is niet het herstel van de func-ties op zich het doel van de revalida-tie, maar de ontplooiing van activitei-ten en maatschappelijke participatievan de patiënt en zijn omgeving.

We betrekken patiënt en omgeving alspartner in de therapeutische besluitvor-ming, met bijzondere aandacht voorhun subjectieve levenskwaliteit. Insamenspraak met de patiënt en deomgeving worden haalbare doelstel-lingen gekozen, rekening houdendmet het (gebrek aan) ziekte-inzicht. Tenslotte moet het diagnostisch proces vol-gens de empirische cirkel verlopen,waarbij de behandelvisie regelmatigwordt getoetst aan de nieuwe gege-vens.

Revalidatie is slechts zinvol zolang ereen wezenlijke verandering kan wor-den gerealiseerd in het niveau vanactiviteiten en participatie en/of wan-neer de subjectieve levenskwaliteitgunstig evolueert. De voorgesteldeonderzoeksprocedure beantwoordtaan deze doelstellingen.

Referenties

Brinkman, W. (1978). Het gedragstherapeutischproces. In J. Orlemans, e.a. (Red.), Handboekgedragstherapie. Deventer: Van LoghumSlaterus.

Brusselmans, W., Lannoo, E., Van Eynde, L., &Van Laere, M. (2000). Behoefte-inventarisatie

van personen met een niet-aangeboren hersen-letsel. Eindrapport juli 2000. In opdracht vanVlaams Fonds voor Sociale Integratie vanPersonen met een Handicap. Gent: UniversitairZiekenhuis, Centrum voor Locomotorische enNeurologische Revalidatie.

De Bruyn, E.E.J., Pameijer, N.K., Ruijssenaars,A.A.J.M., & Van Aarle, E.J.M. (2000).Diagnostische besluitvorming. Handleiding bijhet doorlopen van de diagnostische cyclus.Leuven: Acco.

De Raedt, R., & Schacht, R. (2003). Een empi-risch model voor probleemidentificatie binnenhet gedragstherapeutische proces. Gedrags-therapie 36 (3),197-222.

Leijssen, M. (2005). Gids Beroepsethiek.Waarden, rechten en plichten in psychotherapieen hulpverlening. Leuven: Acco.

Lindeboom, J., & Schmand, B.A. (1997). Hetgebruik van intelligentietests in de neuropsycho-logische diagnostiek. In B. Deelman, P. Eling, E.de Haan, A. Jennekens-Schinkel & E. vanZomeren (Red.), Klinische neuropsychologie.Amsterdam: Uitgeverij Boom.

Luria, A.R. (19802). Higher cortical functions inman. New York: Basic Books.

Mulder, J.L., Dekker, R., & Dekker, P.H. (2005a).Kaufman - Neuropsychologische screening.Handleiding. Leiden: PITS.

Mulder, J.L., Dekker, R., & Dekker, P.H. (2005b).Kaufman - Intelligentietest voor adolescenten envolwassenen. Handleiding. Leiden: PITS.

Palm, J. (2005). Omgaan met hersenletsel: Hulpbij een veranderd leven. Assen: Koninklijke VanGorcum.

Prigatano, G.P. (1999). Principles of neuropsy-chological rehabilitation. New York: OxfordUniversity Press.

Schwartz, S.H., & Boehnke, K. (2004).Evaluating the structure of human values withconfirmatory factor analysis. Journal of Researchin Personality, 38, 230-255.




Van Bost, G., Lorent, G., & Crombez, G.(2005). Aanvaarding na niet-aangeboren her-senletsel. Gedragstherapie, 38 (4), 245-262.

Van Cranenburgh, B. (1997). Inleiding in de toe-gepaste neurowetenschappen 2. Herstel na her-senletsel. Utrecht: Elsevier/De Tijdstroom.

Van Hove, H. (2002). Een proces van integratie.In M. Claeys, G. Cordenier, C. De Vrieze, C.Lafosse & H. Van Hove: NAH in Vlaanderenvandaag: Zorgvernieuwing. Destelbergen: SIG.

Van Hove, H., & Van Weyenbergh, J. (2002).Ambulante revalidatie in het continuüm van zorgvoor personen met de gevolgen van een hersen-letsel. In M. Claeys, G. Cordenier, C. De Vrieze,C. Lafosse & H. Van Hove: NAH in Vlaanderenvandaag: Zorgvernieuwing. Destelbergen: SIG.

Vertommen, H. (1996). Klinische psychodiag-nostiek: Een specifieke competentie van de kli-nisch psycholoog. In J. Vereycken, B. Cools &M. Van Gael (Red.), De psyche als zorg.Kapellen: Pelckmans.

Wilson, B. (1997). Cognitive rehabilitation.How it is and how it might be. Journal of theInternational Neuropsychological Society, 3,487-496.

Wilson, B. (2004). Cognitive rehabilitation forpeople with brain injury. Workshop SIG, Gent.

WHO (1980). International Classification ofImpairments, Disabilities and Handicaps(ICIDH). Geneva: WHO.

WHO (1994). International Classification ofDiseases - 10th revision (ICD-10). Geneva:WHO.

WHO (2002). ICF, Nederlandse vertaling vande International Classification of Functioning,disability and Health, ICF. Houten/Diegem:Bohn Stafleu Van Loghum / Nederlands WHO-FIC Collaborating Centre.



Diagnostiek bij niet-aangeboren hersenletsel in de Centra voor - Sig

Documents

Transcript of Diagnostiek bij niet-aangeboren hersenletsel in de Centra voor - Sig