1

Niet-aangeboren hersenletsel op de pediatrie : tips vanuit het revalidatie-

circuit

Denis Jaeken,kinderrevalidatie arts

Genk

April 2012

Inhoud

• Wat kunt u vandaag van een revalidatie arts verwachten bij kinderen met acuut niet-aangeboren hersenletsel ?

• Wat betekent dit praktisch in geval van ernstige fysieke en neuromotorische problemen ?

2

Rehabilitation Medicine : ABPMR - American

Board of Physical Medicine and Rehabilitation

• Physical medicine and rehabilitation (PM&R), also referred to as physiatry, is a medical specialty concerned with diagnosis, evaluation, and management of persons of all ages with physical and/or cognitive impairment and disability. This specialty involves diagnosis and treatment of patients with painful or functionally limiting conditions, the management of comorbidities and co-impairments, diagnostic and therapeutic injection procedures, electrodiagnostic medicine, and emphasis on prevention of complications of disability from secondary conditions.

• Physiatrists are trained in the rehabilitation of neurologic disorders, and in the diagnosis and management of impairments of the musculoskeletal (including sports and occupational aspects) and other organ systems, and the long-term management of patients with disabling conditions. Physiatrists provide leadership to multidisciplinary teams concerned with maximal restoration or development of physical, psychological, social, occupational and vocational functions in persons whose abilities have been limited by disease, trauma, congenital disorders or pain to enable people to achieve their maximum functional abilities.

Definitie Kinderrevalidatie

• “Kinderrevalidatie is een specialisatie in de geneeskunde die zich richt op lichamelijk gehandicapte kinderen die in hun ontwikkeling worden bedreigd door de gevolgen van een ziekte of een aangeboren of verworven aandoening.

• (Meihuizen – de Regt, de Moor en Mulders 2003; Boek :

Kinderrevalidatie , hoofdstuk 1: Kinderrevalidatie: een

plaatsbepaling)

3

Definitie Kinderrevalidatie 2

• Kinderrevalidatie beoogt het herstel van de (potentieel) verstoorde interactie met de omgeving en het bereiken van een optimale graad van autonomie en maatschappelijke participatie.

• Het onderzoek en de behandeling vinden plaats in een pedagogisch kader en richten zich zowel op de ontwikkeling van het kind als op de gevolgen voor het gezin.

• (Meihuizen – de Regt, de Moor en Mulders 2003; Boek Kinderrevalidatie , hoofdstuk 1: Kinderrevalidatie: een plaatsbepaling )

Based on Huib Ten Napel, 20 June 2008 6

WHO International Classifications

REFERENCE Classifications

I nternational

C lassification of

D iseases

D iagnostic &

S tatistical Manual

M ental Disorders

I nternational

C lassification of

F unctioning,

Disability & Health

Derived Classifications

International Classification of

Diseases for Oncology, Third

Edition (ICD-O-3)

The ICD-10 Classification of

Mental and Behavioural

Disorders

Application of the International

Classification of Diseases to

Dentistry and Stomatology,

Third Edition

(ICD-DA)

Application of the International

Classification of Diseases to

Neurology

(ICD-10-NA)

Related Classifications

International Classification

of Primary Care (ICPC)

International Classification

of External Causes of

Injury (ICECI)

The Anatomical, Therapeutic,

Chemical (ATC)

classification system with

Defined Daily Doses (DDD)

ISO 9999 Technical aids

for persons with disabilities

– Classification and

Terminology

ICF, Children & Youth Version

(ICF -CY)

4

ICF,WHO,2001

Health ConditionHealth Condition((disorder/diseasedisorder/disease))

Interaction of ConceptsInteraction of Concepts

ICF 2001ICF 2001

EnvironmentalEnvironmental

FactorsFactors

PersonalPersonal

FactorsFactors

BodyBody

function&structurefunction&structure

(Impairment(Impairment))

ActivitiesActivities

(Limitation)(Limitation)

ParticipationParticipation

(Restriction)(Restriction)

Niveaus van functioneren

Anatomische

eigenschappen

en functies

Activiteiten

Participatie

5

ICF • Body structures

– 1 Structures of the nervous system

– 2 The eye, ear and related structures

– 3 Structures involved in voice and speech

– 4 Structures of the cardiovascular, immunological and respiratory systems

– 5 Structures related to the digestive, metabolic and endocrine systems

– 6 Structures related to the genitourinary and reproductive systems

– 7 Structures related to movement

– 8 Skin and related structures

• Body functions – 1 Mental functions – 2 Sensory functions and pain – 3 Voice and speech functions – 4 Functions of the cardiovascular,

haematological,immunological and respiratory systems

– 5 Functions of the digestive, metabolic and endocrine systems

– 6 Genitourinary and reproductive functions

– 7 Neuromusculoskeletal and movement-related functions

– 8 Functions of the skin and related structures

ICF

• Activities and Participation – 1 Learning and applying

knowledge – 2 General tasks and demands – 3 Communication – 4 Mobility – 5 Self-care – 6 Domestic life – 7 Interpersonal interactions

and relationships – 8 Major life areas – 9 Community, social and civic

life

• Environmental Factors – 1 Products and technology

– 2 Natural environment and human-made changes to environment

– 3 Support and relationships

– 4 Attitudes

– 5 Services, systems and policies

6

Kinder RAP : gebaseerd op het activiteiten en participatie niveau van de ICF - CY

KINDDOMEINEN

OMGEVINGSDOMEIN

Bewegingsvaar-digheden

Persoonlijke Verzorging

Familie

Leervaardigheden Sociaal-emotioneel functioneren

Communicatie Dag programma

Niet aangeboren hersenletsel

7

Wanneer overgang naar revalidatiecentrum ?

• De medische toestand is stabiel

• Er is enige vorm van communicatie mogelijk : – logopedie

– comastimuleringsprogramma (H. Eilander)

Lichamelijke aandachtspunten : in ziekenhuisfase

• Conditiedefect : dagprogramma

• Mondfunktiestoornissen : eten en drinken

• Fijne Motoriek : ADL

• Grove motoriek : houding en beweging

8

Onderzoek motoriek

• Staat van alertheid beschrijven

• Op stoornis niveau : kracht, mobiliteit van gewrichten, spierlengte en TONUS

• Op aktiviteitenniveau : liggen, zitten, staan, lopen, voortbewegen

• Aandacht voor abnormale houding of beweging: links versus rechts , proximaal versus distaal, verergeren bij willekeurige motoriek ( tremor,dysmetrie )?

• Secundaire letsels : fracturen , perifere zenuwen

TONUS REGULARISATIE

• Weerstand die men voelt bij het passief bewegen van een lidmaat

– Hypertoon : teveel spanning

– Normotoon : normale spanning

– Hypotoon : te weinig spanning

– Dystoon : wisselende spanning

• Spasticiteit

9

Definitie Spasticiteit

• Spasticity is a motor disorder characterized by a velocity-dependent increase in tonic stretch reflexes (‘muscle tone’) with exaggerated tendon jerks, resulting from hyperexcitability of the stretch reflex, as one component of the upper motor neuron syndrome." (Lance 1980)

• Pyramidaal syndroom :klinische kenmerken – Snelheidsafhankelijke weerstand – Hyperreflexie – Bewegen in patroon – Pathologische reflexen

Spasticiteit - Rigiditeit

• Catch and release (Tardieu)

• “Between the bone and the nerve there is the muscle” (Tardieu)

• Clonus : snelheid van uitdoven bepaalt ernst

• Rigiditeit : loden pijp ; snelheidsonafhankelijk; tijdens gehele beweegtraject; zowel agonist als antagonist

• In ICF = 1 verzamelbegrip : F72 : spastische parese

10

Spastische Hemiplegie / Unilaterale spasticiteit

Spastische Diplegie / Bilaterale cerebrale parese ,

benen > armen

11

Spastische Tetraparese/ Bilaterale cerebrale parese,

armen >/= benen

Behandeling Spasticiteit

Orale medicatie :

Benzodiazepines, Baclofen, …

Functionele unit:

Botuline toxine samen

Multisegmenteel :

Intrathecale Baclofen

• Medicamenteus

• Kinesitherapie

– Doorbewegen

– Bewegingsmanagement

12

Doorbewegen

• Doorbewegen is het langzaam, voorzichtig en voornamelijk passief (maar bij voorkeur ook actief) bewegen van de gewrichten Het wordt meestal gedaan door de kinesitherapeut ;

• Nadelen : – effect van doorbewegen snel

weg als de patiënt na de behandeling niet blijft bewegen;

– vrij arbeidsintensief

Op lengte houden van spieren

• Spieren kunnen niet op lengte gehouden worden door enkele malen per dag door te bewegen, echter wel door positionering.

• Tardieu bewees dat spieren zich door langdurige rek (meer dan 6 uur per dag) aanpassen door toename van het aantal sarcomeren, zodat ze niet verkorten

• Spieren verkorten zelden door tonusverhoging, wel soms door secundaire letsels op spierniveau of door continue spierdysbalans

13

Spierverkortingen voorkomen

• Positionering – Lighouding ; evt.zit/stahouding

– Orthesen

– Invloed zwaartekracht

• Kinesitherapie – Niet doorbewegen om spierverkorting tegen te gaan, wel

om ontspanning te betrachten

– De kinesist is de bewegingsprofessional in revalidatie team

– Trachten actieve beweging in de antagonisten uit te lokken

Oefentherapie

• Taakspecifiek oefenen is aangewezen ( activiteitenniveau)

• Geen plaats meer voor traditionele neurologische oefenmethoden (bvb.NDT)

14

Orthesen

• Orthesen of orthetische hulpmiddelen zijn hulpmiddelen die extern worden aangebracht om functies van het bewegingsapparaat en anatomische eigenschappen van structuren verwant aan beweging te wijzigen of te ondersteunen

– Orthesen voor wervelkolom en schedel

– Armorthesen

– Beenorthesen

Rustspalken

Fractomed,…

Aanmeten/passen

Niet doordrukken

15

Aktief Orthesen

AFO / EVO

16

Zitvoorzieningen Ligorthesen

Sta orthesen

17

Zich zelfstandig voorbewegen

• Lopen is ten opzichte van rolstoelrijden geen hogere vorm van voortbewegen, alleen een andere manier.

• Waar het om gaat is het betrchten van de zelfstandigheid van voortbewegen

• Snel starten in een rolstoel leidt vaak sneller tot weer lopen

Loophulpmiddelen

18

CONCLUSIE

• Revalidatie is er voor personen met fysieke en/of cognitieve stoornissen en beperkingen

• De revalidatie arts stuurt een multidisciplinair team aan

• Doel van kinderrevalidatie is het bereiken van een optimale graad van autonomie en maatschappelijke participatie

• In een pedagogisch klimaat en met oog voor het gezin/kindsysteem

CONCLUSIE

• Acute fase niet-aangeboren hersenletsel :

– Overgang naar revalidatie

– Motoriek : tonus - spasticiteit

– Houding en beweging

– Taakspecifiek oefenen

– Orthesen