1

Zorgprogramma Diabetes Synchroon

2015

Versie mei 2015

2

Zorgprogramma Diabetes Synchroon 2015

Inhoudsopgave

1. Inleiding

2. Doel :

2.1 Zorginhoudelijk

2.2 Organisatorisch

3. Zorgproces

3.0 project optimalisatie zorgproces

3.1 Diagnose Diabetes

3.1.1. Vroegtijdige opsporing

3.1.2 Diagnose stelling

Inclusie en exclusiecriteria

3.2 Beleid 3.2.1 Behandeling van de patint met DMT2

3.2.2 Zorgmodules 3.2.2.1 Module 1. Nieuwe T2DM

3.2.2.2 Module 2 stabiele type 2 diabeet 3.2.2.3 Module 3 niet goed ingestelde type 2 diabeet 3.2.2.4 Module 4 Instellen op insuline 3.2.2.5 Module 5 Type 2 diabeet met 1-2 daags insuline regiem 3.2.2.6 Module 6 Extra consultatie

3.2.3 Zelfmanagement

4. Ketenpartners

4.1 Dietiek

4.2 fundusscreening

4.3 Voetzorg

5. Samenwerkingsafspraken tweede lijn

5.1 RTA

5.2 Checklist

6. Deskundigheidsbevordering

3

Inleiding Het Zorgprogramma Diabetes mellitus type 2 is gentroduceerd om de totale zorg, die de diabetes patint ontvangt, goed te regelen.

In dit zorgprogramma wordt beschreven hoe de ketenzorg voor patinten met Diabetes Mellitus type 2 (T2DM) bij Synchroon georganiseerd is, zowel procedureel als organisatorisch als zorginhoudelijk. Het document kan gezien worden als een handleiding voor alle medewerkers in de praktijk die met zorg aan diabetespatinten in aanraking komen. Het zorgprogramma is gebaseerd op de zorgstandaard T2DM van de Nederlandse Diabetes Federatie (NDF) en de standaarden van het Nederlandse Huisartsen Genootschap (NHG) die betrekking hebben op T2DM. Uitgangspunt is dat er kwalitatief goede multidisciplinaire diabeteszorg geleverd wordt, waarbij de patint zelf een actieve rol speelt. Synchroon is volop bezig om de ketenzorg voor T2DM verder te ontwikkelen. Het voor u liggende zorgprogramma moet dan ook als een dynamisch document gezien worden, dat naar behoefte aangepast kan worden en waarvan verschillende versies zullen verschijnen. In 2015 zal er een nieuw bekostigingsmodel voor de huisartsenzorg van start gaan, bestaande uit drie segmenten: Segment 1: Basisvoorziening huisartsenzorg Segment 2: Programmatische multidisciplinaire zorg Segment 3: Resultaatbeloning en zorgvernieuwing De zorggroep kan in aanmerking komen voor een extra resultaatbeloning voor de T2DM zorg als er wordt voldaan aan de volgende 3 afgesproken procesindicatoren:

MDRD bepaald in de afgelopen 12 maanden: tenminste 90%; funduscontrole in de afgelopen 24 maanden: tenminste 80%; voetonderzoek verricht in de afgelopen 12 maanden: tenminste 80%;

Het streven van Synchroon is dat deze procesindicatoren behaald worden in 2015. Synchroon streeft ernaar om minimaal 85% van de type 2 diabetes patinten in de eerste lijn te behandelen.

2 Doel

2.1 Zorginhoudelijk

Het zo lang mogelijk uitstellen van microvasculaire, macrovasculaire en neurologische complicaties, met een zo hoog mogelijke kwaliteit van leven voor de mens met diabetes mellitus type 2.

Het leveren van toegankelijke integrale diabeteszorg in de regio.

De huisartsen in Oss-Uden-Veghel leveren diabeteszorg conform de NDF en NHG standaard. Dit levert een aantoonbare verbetering van gezondheidsparameters op tegen een acceptabele prijs.

Er is sprake van een patintgerichte aanpak: de patint staat centraal in de keten.

Er wordt gewerkt met een individueel zorgplan en zelfmanagement wordt gestimuleerd.

4

2.2 Organisatorisch Uitgangspunt van de Zorggroep is dat de regie van chronische zorg bij de huisartsenpraktijk ligt en dat de geleverde zorg goed is van kwaliteit, transparant, doelmatig en toekomstbestendig. Goede diabeteszorg in de eerste lijn vereist een multidisciplinaire aanpak door een multidisciplinair team, waarbij de medische eindverantwoordelijkheid en de zorginhoudelijke regie berust bij de huisarts. De samenstelling van de eerstelijns kerngroep diabetes kan wisselen, echter Synchroon levert de zorg volgens de Zorgstandaard van de NDF en de medisch inhoudelijke zorg volgens de NHG-standaard. Rondom de patint zijn twee schillen te onderscheiden. In de eerste schil zijn de zogenaamde kerndisciplines vertegenwoordigd.

huisarts: dit is de behandelend huisarts die de medische eindverantwoordelijkheid heeft en degene met de regiefunctie voor de diabeteszorg aan de patint;

praktijkondersteuner (POH) of diabetesverpleegkundige;

praktijkassistente

ditiste

podotherapeut

pedicure

apotheker

Bernhoven Diagnostisch Centrum (laboratorium en fundus) In de tweede schil bevinden zich de volgende disciplines:

optometrist/oogarts

internist-diabetoloog

internist-nefroloog

kaderartsen diabetes Synchroon De huisartspraktijk

Om deel te kunnen nemen aan de 1e lijn DBC diabetes van Synchroon zal de huisartspraktijk aan bepaalde eisen dienen te voldoen. Allereerst zal er voldoende gekwalificeerd personeel aanwezig dienen te zijn in de vorm van een POH-somatiek. Tevens dient er voldoende assistentie aanwezig te zijn voor administratieve doeleinden.

Om gestructureerde zorg in de huisartsenpraktijk mogelijk te maken is het belangrijk dat er goede organisatie in de huisartsenpraktijk is. Hiervoor zijn de doktersassistente en de praktijkondersteuner verantwoordelijk. In de praktijk verzorgen zij: toegankelijke spreekuurtijden, toegankelijkheid in het gebouw, eventueel huisbezoek, maken van afspraken, oproepen van patinten die wegblijven, bijhouden van de lijst van diabetes patinten, bijhouden van mutaties in de lijst, bijhouden van mutaties ten behoeve van declareren, uitleg geven aan patint hoe de diabeteszorg geregeld is in de praktijk en daarbuiten, recepten maken en het versturen van mailingen bij veranderingen van de zorg. In de huisartspraktijk dient een praktijkprotocol diabeteszorg aanwezig te zijn waarin voor de lokale situatie staat beschreven hoe het zorgprogramma wordt uitgevoerd. Dit protocol moet een bewakingssysteem bevatten, dat nagaat of de patint verschijnt voor de periodieke controle. Bij niet verschijnen op controles wordt de patint actief benaderd voor het maken van een nieuwe afspraak. Alle noodzakelijke documenten (protocollen, werkafspraken) zijn aanwezig in de praktijk.

5

Bij deelname aan de diabetes DBC dient een lijst met patinten opgesteld te worden die voor diabetes in de huisartspraktijk behandeld worden en binnen het zorgprogramma vallen (inclusie). Dit volgens de criteria zoals omschreven in het zorgprogramma. Deze lijst wordt via VIP Live voor Zorggroepen van Calculus doorgegeven aan Synchroon.

Jaarlijks zal een huisartsenpraktijk die deelneemt aan het zorgprogramma diabetes gevisiteerd worden door de zorggroep Synchroon. Speciale aandachtspunten bij deze visitatie zijn registratie, organisatie en behaalde resultaten middels de voor diabeteszorg vastgestelde indicatoren. Andere onderwerpen waar de focus op kan liggen is het IZP, zelfmanagement, doelmatig voorschrijven en gebruik van diagnostiek. De onderwerpen kunnen jaarlijks wisselen.

Registratie dient plaats te vinden in het KIS. Voor extractie van indicatoren stelt de huisarts het HIS open. Extractie zal plaats vinden door Synchroon met behulp van MIMS Expertisegroep UMC St Radboud te Nijmegen. Met behulp van de door de monitoring verkregen feedback worden jaarlijks verbeterpunten geformuleerd op zowel Synchroon- als praktijkniveau.

De samenwerking in de keten:

Diabeteszorg wordt veelal vanuit de huisartsenpraktijk gestart en geleverd. Voor complexe begeleiding is er de mogelijkheid van consultatie en eventueel verwijzing naar de tweede lijn; In de Regionale Transmurale Afspraken (RTA) zijn de verwijscriteria en afspraken terug te vinden. (Zie hoofdstuk 5 )

De samenwerkingspartners binnen Synchroon voelen zich gezamenlijk verantwoordelijk voor de eerstelijns diabeteszorg in de regio en maken duidelijke afspraken over de afstemming van zorg en monitoren de keten over de hele eerste lijn.

Alle samenwerkingsafspraken met derden zijn vastgelegd in contracten.

Middels het KIS communiceren de samenwerkingspartners over patinten bij consultatie en verwijzing.

Er is een samenwerkingsverband met Bernhoven Diagnostisch Centrum, dit diagnostisch centrum voldoet aan de kwaliteitseisen. BDC heeft op ruim 50 plaatsen in de regio Oss-Uden-Veghel prikposten ingericht en is ook bereid en in staat, indien nodig, bloedafname thuis te verzorgen. BDC heeft op verschillende plaatsen in de regio fundusposten. BDC is bereid en in staat om data naar de betrokken huisartsen te sturen. Dit laatste in verband met de gewenste transparantie en beoordeling van de kwaliteit van zorg in het kader van doelmatig gebruik van diagnostiek.

Over de consultatie van internist, podotherapeut, oogarts bestaan afspraken, zodat zonder vertraging deze expertise kan worden verkregen

Er zijn werkafspraken over verwijzing van zeer moeilijk behandelbare diabetespatinten waarvoor speciale expertise nodig is.

6

3 Zorgproces

3.0 Project optimalisatie zorgproces

Op verzoek van CZ werkt Synchroon samen met de maatschap interne geneeskunde van ziekenhuis Bernhoven mee aan het project Optimalisatie Diabetesproces. De doelstelling van het project is het optimaliseren van het diabetes zorgproces over de 1e en 2e lijn heen, om daarmee de kwaliteit van de zorg te verbeteren met verminderde of gelijkblijvende inzet van menskracht en middelen. Het project moet de volgen