SOLK en CVS in de maatschappij - UZ Gent. Denk zorg zorgaanbod... · Symposium CVS netwerk Oost- en...

SOLK en CVS in de maatschappij

© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent 1

Dirk Vogelaers MD PhDDienst Algemene Inwendige ziekten

Universitair Ziekenhuis Gent

Symposium CVS netwerk Oost- en West-Vlaanderen30.9.2016

Prevalentie van onverklaarde lichamelijke klachten

Somatische klachten:

> 50% van alle poliklinische bezoeken

22© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

± 80% volwassenen: ≥ 1 klacht/maandVaak zelf-gelimiteerd; slechts 1/4 doktersbezoek Prognose vaak gunstig: 75% verdwijnen of verbeteren van de klachten na consult 25% beschrijft aanhoudende klachten

Rugpijn, hoofdpijn, musculosceletale pijn: 35%-45%

Kroenke (2003) Int. J. Method. Psych. 12 (1):34–43

EpidemiologieIn 1ste lijn: ± 33% vd somatische klachten zijn MOK/LOK

In 2de en 3de lijn (UK 2001):Bij frekwente consultaties in verschillende subspecialismen hoge prevalentie van MOK/LOK


54% Gastro-enterologie 50% neurologie34% cardiologie33% reumatologie30% orthopedie27% NKO17% algemene chirurgie17% gynaecologie15% pneumologie

Kroenke (2003) Int. J. Method. Psych. 12 (1):34–43

Vaak voorkomende SOLK (individueel en syndromen)

PijnklachtenRug, hoofd, schouders/nek, gewrichten, borst, bekken, …Vb. FM, Postwhiplash syndroom, bekkenpijnsyndroom, …

Langdurige vermoeidheidVb. Chronische vermoeidheid, CVS


Vb. Chronische vermoeidheid, CVS

Gastrointestinale klachtenBuik/maagpijn, constipatie, diarree, misselijkheid,…Vb. IBS, FD, …

UitvalsverschijnselenVerlammingsverschijnselen, evenwicht-, spraak-, slikproblemen, problemen met het waarnemen, krampen, spiertrekkingen,…Vb. PNES (psychogene niet epileptische seizures)

AndereDuizeligheid, koude/warme handen of voeten, hartkloppingen,…

Clusteren van SOLK

In functionele somatische syndromenVerbeteren van kwaliteit en accuraatheid van diagnoseMeest vermeld:

Irritable bowel syndroom (IBS)Chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS)


Chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS)Fibromyalgie (FM)

Wetenschappelijke bewijsvoering: matige evidentie

Discipline- georiënteerde of –geïnspireerde classifi catieVb. CVS vs insomnie vs fibromyalgie: primaire diagnose vaak volgens subspecialisatie van behandelende arts (algemene interne geneeskunde, slaapgeneeskunde, fysiotherapie) ondanks duidelijke overlap in syndromale componenten

Abnormale moeheid: uitgebreide evaluatie op onderliggende oorzaken

CVS = uitsluitingsdiagnose na uitgebreide screening op onderliggende neurologische, somnologische , psychiatrische of internistische pathologie


Verschillende syndromale definities Holmes et al. 1988 (CDC, USA)Lloyd et al. 1988 (Australia)Sharpe et al. 1991 (Oxford, UK)Fukuda et al. 1994 (CDC, USA)Carruthers et al. 2003 (Canada)Institute of Medicine 2015 (USA)

Begrip: Severe Exercise Intolerance Syndrome

CVS criteria volgens Fukuda et al., 1994

Onverklaarde persisterende of terugkerende vermoeid heid> 6 maandenNieuw ontstaanGeen gevolg van organische pathologie.Niet verbeterend door rusten.


Resulterend in significante vermindering van voorafbestaande professionele, sociale en persoonlijke activiteiten.≥ 4 symptomen (samen aanwezig gedurende ≥ 6 maanden) uit volgende reeks:

Geheugen en concentratiemoeilijkheden.

Keelpijn

Gevoelige klieren in hals of oksels

Spierpijn

Gewrichtspijn in verschillende gewrichten zonder zwelling.

Een nieuwe hoofdpijn.

Onverkwikkende slaap.

Malaise na inspanningen.

CVS: exclusiecriteria

Medische aandoening, die (voldoende) vermoeidheid v erklaart

Majeure depressie met psychotische of melanchole ke nmerken of bipolaire stoornis

Schizofrenie, dementie of psychose


Schizofrenie, dementie of psychose

Anorexia of boulemia nervosa

Alcohol- middelenmisbruikGeen life-time exclusie; abstinentie gedurende 2 jaar voorwaarde

Ernstige obesiteit (BMI > 45).

EpidemiologieAlgemeen:

Sterk uiteenlopende cijfers: afhankelijk van

Gebruikte definities


Gebruikte definitiesOnderzoekspopulatie

Prevalentie volgens Fukuda definitie:

Algemene bevolking: 194 – 2 540/ 100 000

Eerstelijnszorg:190 – 2 100 / 100 000 Steele et al. Am J Med, 1998:83S-90S

Reeves et al. Popul Health Metr, 2007:5Nacul et al. BMC Med, 2011:9 Cho et al. Br J Psychiatry, 2009:117-122

CVS: diagnostische criteria

Beschrijvende definitie (enkel op basis van symptomen en invalidering, niet op basis van klinische afwijkingen of diagnostische labotesten) zonder karakter van duidelijke nosologische of diagnostische entititeit (met duidelijke


nosologische of diagnostische entititeit (met duidelijke geïdentificeerde oorzaak) → blijvend diagnostisch probleem

Geen referentiekader voor bepaling werkonbekwaamheidsgraad, vermindering van verdienvermogen en invaliditeit

Widespread pain index (WPI): maat voor aantal pijnlijke regio’s

Symptom severity (SS): maat voor ernst symptomatologie

Definitie (FM)-criteria van de ACR 2010


Symptom severity (SS): maat voor ernst symptomatologie~ vermoeidheid, niet-recuperatieve slaap, cognitieve problemen, spierpijn, hoofdpijn, … (►cfr. CVS criteria!)

FM criteria:WPI ≥ 7 + SS ≥ 5 of WPI 3-6 + SS ≥ 9

Onverklaarde of schijnbaar onvoldoende verklaarde klachten

Steeds ernstig te nemen, met of zonder formele diagnose

Ziektegevoel is reëel, niet ingebeeld (“malade


Ziektegevoel is reëel, niet ingebeeld (“malade imaginaire” van Molière of “tussen de oren”)

Dit betekent evenwel niet dat een psychologische component niet zou spelen

Weggaan van gescheiden denken van lichaam en geest

(H)erkende ziekten = diagnosen

Ziektegevoel, ziek zijn


Beperkingen

Erkenning van de realiteit van de beperking veel belangrijker dan het “welles/nietes” spel over wie gelijk heeft over mechanismen en definities


heeft over mechanismen en definities

Erkennen van de beperkingen in onze huidige kennis

Etiologie en pathogenese van CVS

Hypothesen “komen en gaan” (infecties zoals Mycoplasma, EBV, XMRV, leaky gut en Candida of toxiciteit zoals amalgaam,….)


amalgaam,….)

Cave snelle conclusies, vooral naar een enkelvoudige, rechtlijnige oorzaak → gevolg model (à priori onwaarschijnlijk)

Meest recente maatschappelijke focus op chronische Lyme, waarvoor geen harde evidentie http://www.health.belgium.be/internet2Prd/groups/public/@public/@dg1/@acutecare/documents/ie2divers/19100419_nl.pdf(BAPCOC/BVIKM)

Stadia van de ziekte van Lyme

Vroege gelocaliseerde infectie (stadium 1 of primaire Lyme borreliose): erythema migrans met lokale lymfadenopathie, zelden Borrelia lymphocytoom.

Vroege gedissemineerde infectie (stadium 2 of


secundaire Lyme borreliose) : multipele erythema migrans, vroege neuroborreliose, carditis, arthritis, oculaire aandoeningen, aantasting nervus facialis, …

Late gedissemineerde infectie (stadium 3 of tertiai re Lyme borreliose) : acrodermatitis atrophicans (ziekte van Pick Herxheimer), arthritis, late neuroborreliose, …

Zonder evidentie gehanteerde begrippen : “chronisch e “ ziekte van Lyme, “postziekte van Lyme syndroom”

“chronische” ziekte van Lyme


Feder HM et al, N Engl J Med 2007;357:1422.

Definitie van “chronische” ziekte van Lyme

Er is geen bewijs dat deze vage klachten vaker voorkomen bij deze patiënten dan in de algemene bevolking.

Er is momenteel geen fysiopathologisch mechanisme gekend dat deze entiteit kan verklaren. Verschillende


gekend dat deze entiteit kan verklaren. Verschillende mogelijkheden worden opgeworpen (auto-immuniteit, verstoorde cytokines, gebrekkige weerstand, …) echter zonder duidelijke conclusies tot op heden.

Er is in elk geval geen enkel bewijs voor het nut van langdurige of herhaalde antibiotherapie. Dit stelt de patiënt nodeloos bloot aan mogelijke toxiciteit, nevenwerkingen en ontwikkeling van resistente bacteriën.

PLEASE study: randomized trial of longer term thera py for symptoms attributed to Lyme disease

Dubbel-blind, placebo gecontroleerde RCT, Europa

Doel: nagaan of een langere termijn behandeling met antibiotica een betere outcome heeft dan een korter e


antibiotica een betere outcome heeft dan een korter e termijn behandeling op persisterende symptomen bij patienten met persisterende symptomen na doormaken van klassieke Lyme of met positieve Borrelia burgdo rferi IgG of IgM

Geen baseline verschil tussen de groepenSterke functionele beperking (lage SF36)

Berende et al. N Engl J Med 2016; 1209-1220

PLEASE study



Boodschappen rond Lyme-serologie

Blijf bij de klassieke ziektebeelden als uitgangspunt voor een diagnose van Lyme

Benadruk de betrouwbaarheid van de conventionele serologie en vermijd de val van de sofistische redenering, typisch voor


en vermijd de val van de sofistische redenering, typisch voor de chronische Lyme hype

Vermijd de onbehulpzame discussies rond interpretatie van negatieve en positieve serologie

Vermijd de val van sympatisch involgen van de verwachtingen van de patiënt; blijf empatisch vanuit de evidentie

CVS: pathofysiologie

Vermijd fixatie op biologisch model

Geen uitgesproken effecten te verwachten van behandeling getarget op één enkele (biologische)


behandeling getarget op één enkele (biologische) afwijking

Dit betekent niet dat biologische factoren niet kunnen meespelen

Biologische effecten van stress

Obesitas

Mitochondriale dysfunctie?

Pijngeleiding en modulatie en plasticiteit thv de hersenenNeuromatrix volgens Melzack


Modulatie cfr biopsychosociaalmodel van Loeser

Screening mitochondriale dysfunctie: handknijptest

Methoden en technieken:Near Infrared Spectroscopy (NIRS): meting deoxy[Hb+Mb]Deoxy[Hb+Mb] = maat voor microvasculaire O2-extractieDoppler US: meting blood flow (ml/min)


Individuele respons op handknijptest (MVC = maximale handknijpkracht)

Gezonde controle

2626© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent0

20

40

60

80

100

120

0 500 1000 1500 2000

Arterial occlusion

Max deoxyHb+Mb] 20%

MVC

30%

MVC

40%

MVC

50%

MVC

60%

MVC

70%

MVC

MM-patiënt

10

15

20

25

30

35

40D

eoxy

[Hb+

Mb]

in µ

Ml

MDV1Individuele respons op handknijptest (MVC = maximale handknijpkracht)


0

5

0 500 1000 1500 2000 2500

Time (in s)

0

5

10

15

20

25

30

35

40

0 500 1000 1500 2000 2500

Deo

xy[H

b+M

b] in

µM

Time (in s.)

MDV2

Globaal: Geen verschil tussen CVS-groep vs controle-groep

Individueel: Na test 1: 4 CVS-ptn met afwijkend resultaat

Handknijptest: resultaten


Na test 1: 4 CVS-ptn met afwijkend resultaatNa test 2: 3 CVS-ptn met afwijkend resultaat (ook afwijkend na test 1)

Ptn met consistent (test/retest) afwijkend resultaat: bijkomende argumenten voor mitochondriale dysfunctie door histochemische afwijkingen in spier- en huidfibroblasten en genetische analyse van mitochondriaal DNA met detectie van pathogene mtDNA varianten

Kunstmatig en sociocultureel in stand gehouden conflict/antithese tussen biologisch en psychosocia al model


model

Noodzaak tot integratie in biopsychosociaal model

Biopsychosociaal model als blijvende benaderingsbas is: dus niet biologisch vs psychosociaal model


Het biopsychosociaal model voor CVS van Harvey en Wessely

Chronische vermoeidheid

± fibromyalgie / OLK

Somatisatie- stoornis

Niet zelden mengbeeld van verschillende elementen


± fibromyalgie / OLK

Primaire psychiatrische

stoornissen

Primaire slaap-

stoornissen

Insomnie

Epidemiologie

België:

20 000 volwassen CVS-patiënten


Meestal psychologische problemen of psychiatrische comorbiditeitenMomenteel 1 geconventioneerd centrumLange tijd tussen klachten en instappen in multidisciplinair behandelprogramma (gemiddeld 4.10 jaar)

Stordeur et al. 2008, KCE reports 88A


Ghys I, De Standaard, 21/08/13.

Multidisciplinariteit-interdisciplinariteit

Kunnen we beter samenwerken in de opvang (diagnostiek en zorg) van deze patiëntengroep?

Welke zijn de pijnpunten?


Welke zijn de pijnpunten?

Uitgewerkt in een netwerk rond abnormale moeheid/CVS in Oost- en West-Vlaanderen (met samenwerking van de HVG)

Zorgpartners:•Axxon•AZ Alma, Eeklo•AZ Groeninge, Kortrijk•Jan Yperman Ziekenhuis, Ieper•AZ Maria Middelares, Gent•AZ St Jan (KOLK), Brugge•AZ St Nikolaas, Sint-Niklaas•BZIO, Oostende

CVS netwerk Oost- en West-Vlaanderen


•BZIO, Oostende•Huisartsvereniging Gent •AZ Delta, Roeselare•AZ Sint-Augustinus, Veurne•CGG Mandel en Leie•Universitair Ziekenhuis Gent•VDAB/GTB•Vlaamse Vereniging Klinisch Psychologen

Adviserende zorgpartners:•Vakgroep Huisartsgeneeskunde en Eerstelijnsgezondheidszorg Universiteit Gent•Vakgroep Revalidatiewetenschappen en Kinesitherapie Universiteit Gent•Mensura

Patiëntenflow: stepped care

Vroege fase (< 6 mnd): 1 e lijn

Huisarts als motorDetectie (somatische, psychische, sociale pathologie)


Detectie (somatische, psychische, sociale pathologie)Secundaire preventie van verdere somatiseringEerste basistechnieken van CBT (psycho-educatie)

Opvolging en herevaluatie 6 weken na aanmelding

Eventueel samenwerking met 1e lijns-kinesitherapeut en/of 1e lijnspsycholoog en/of arbeidstrajectbegeleiding

Bespreking werk/loopbaan vanaf het begin:

Wel/geen werk?


Oorzakelijk verband werk-klachten?

Eventueel ondersteuning op werkvlak:Werknemer:Loopbaanbegeleiding, arbeidsgeneeskundige dienst, VDAB, adviserend geneesheer,…

Werkzoekende:Werkwinkel, VDAB, adviserend geneesheer,…

Opvolging en herevaluatie na 6 maanden

Bij onvoldoende verbetering van de klachten, wordt de



Bij onvoldoende verbetering van de klachten, wordt de patiënt doorverwezen naar een expertisecentrum voor diagnose en advies

Hierin als 1ste stap nood aan affirmatieve internistische geruststelling om blijvende zoektocht naar een enkelvoudige biologische verklaring te kunnen afsluiten


Latere fase (> 6 mnd): 2 e en 3e lijn

Multidisciplinaire diagnostiek (uitsluitingsdiagnose)

Na overleg keuze van therapeutisch pad:


Na overleg keuze van therapeutisch pad:1e lijn met individuele hulpverleners onder coördinatie van de huisarts2e of 3e lijn teamgeorganiseerde aanpak

Georganiseerd overleg (intermediair en finaal)

Verankering van nazorg (oa snelle integratie van VDAB ondersteuning in therapeutisch proces), in interactie met medische adviseurs

CVS netwerk Oost- en West-Vlaanderen: sleutelkenmerken

Shift naar vroege detectie en interventie


Preventie van evolutie naar chroniciteit

Vroege(re) verwijzing voor diagnostische evaluatie bij evolutie naar chronische symptomatologie (vanaf 6 maanden) (in tegenstelling tot gemiddelde klachtenduur van 8 jaar in de vroege fase van de CVS conventie in 2002-2011!)Sociale kaart van zorgverleners uit verschillende disciplines voor betere en meer relevante doorverwijzing

Zorgpad abnormale moeheid

http://www.uzgent.be/nl/zorgaanbod/mdspecialismen/Algemene-Inwendige-Ziekten/Paginas/CVS-netwerk.aspx


Inwendige-Ziekten/Paginas/CVS-netwerk.aspx

Maatschappelijke uitdagingen

Betere aanvaarding van “illness” in afwezigheid van duidelijk enkelvoudig verklaringsmodelOntwikkeling van nieuwe tools ter evaluatie van de functionele status/arbeidsongeschiktheid


functionele status/arbeidsongeschiktheidSnelle switch van louter biologisch naar biopsychosociaal denkenFinanciering van zowel organisatie van de zorg als wetenschappelijk onderzoek in dit domeinBetaalbare zorg

Terugbetaling van psychologische consultenBescherming tegen niet-gevalideerde geneeskunde

Kosten gezondheidszorg


Maatschappelijke uitdagingen

Versterking van de beperkte groep zorgverstrekkers, die deze patienten effectief wil behartigen

Versterking van de nazorg


Versterking van de nazorg

Verdere uitrol en implementeerbaarheid van formules van geleidelijke reintegratie

Langdurig verlof met verminderde prestaties om medische redenen (onderwijs)

Dank u voor uw aandacht!


SOLK en CVS in de maatschappij - UZ Gent. Denk zorg zorgaanbod... · Symposium CVS netwerk Oost- en...

Documents

Transcript of SOLK en CVS in de maatschappij - UZ Gent. Denk zorg zorgaanbod... · Symposium CVS netwerk Oost- en...