Fysieke revalidatie voorbij de F SOLK: biopsychosociaal ... zorgaanbod...Geen verschil tussen...

© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent 1

Fysieke revalidatie voorbij de F

SOLK: biopsychosociaal denkkader,

realiteit van beelden en beperking

Dirk Vogelaers MD PhD

Dienst Algemene Inwendige ziekten

Universitair Ziekenhuis Gent

Symposium CVS netwerk Oost- en West-Vlaanderen

21.10.2017

22© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

Vaak voorkomende SOLK (individueel en syndromen)

PijnklachtenRug, hoofd, schouders/nek, gewrichten, borst, bekken, …

Vb. FM, Postwhiplash syndroom, bekkenpijnsyndroom, …

Langdurige vermoeidheidVb. Chronische vermoeidheid, CVS

Gastrointestinale klachtenBuik/maagpijn, constipatie, diarree, misselijkheid,…

Vb. IBS, FD, …

UitvalsverschijnselenVerlammingsverschijnselen, evenwicht-, spraak-, slikproblemen, problemen met het waarnemen, krampen, spiertrekkingen,…

Vb. PNES (psychogene niet epileptische seizures)

AndereDuizeligheid, koude/warme handen of voeten, hartkloppingen,…


Clusteren van SOLK

In functionele somatische syndromen

Verbeteren van kwaliteit en accuraatheid van diagnose

Meest vermeld: Irritable bowel syndroom (IBS)

Chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS)

Fibromyalgie (FM)

Wetenschappelijke bewijsvoering: matige evidentie

Discipline- georiënteerde of –geïnspireerde classificatie

Vb. CVS vs insomnie vs fibromyalgie:

primaire diagnose vaak volgens subspecialisatie van behandelende arts (algemene interne geneeskunde, slaapgeneeskunde, fysiotherapie) ondanks duidelijke overlap in syndromale componenten


Abnormale moeheid: uitgebreide

evaluatie op onderliggende oorzaken

CVS = uitsluitingsdiagnose na uitgebreide screening op

onderliggende neurologische, somnologische ,

psychiatrische of internistische pathologie

Verschillende syndromale definities

Holmes et al. 1988 (CDC, USA)

Lloyd et al. 1988 (Australia)

Sharpe et al. 1991 (Oxford, UK)

Fukuda et al. 1994 (CDC, USA)

Carruthers et al. 2003 (Canada)

Institute of Medicine 2015 (USA)

Begrip: Severe Exercise Intolerance Syndrome


CVS criteria volgens Fukuda et al., 1994

Onverklaarde persisterende of terugkerende vermoeidheid

> 6 maanden

Nieuw ontstaan

Geen gevolg van organische pathologie.

Niet verbeterend door rusten.

Resulterend in significante vermindering van voorafbestaande

professionele, sociale en persoonlijke activiteiten.

4 symptomen (samen aanwezig gedurende 6 maanden) uit

volgende reeks: Geheugen en concentratiemoeilijkheden.

Keelpijn

Gevoelige klieren in hals of oksels

Spierpijn

Gewrichtspijn in verschillende gewrichten zonder zwelling.

Een nieuwe hoofdpijn.

Onverkwikkende slaap.

Malaise na inspanningen.


CVS: exclusiecriteria

Medische aandoening, die (voldoende) vermoeidheid verklaart

Majeure depressie met psychotische of melanchole kenmerken

of bipolaire stoornis

Schizofrenie, dementie of psychose

Anorexia of boulemia nervosa

Alcohol- middelenmisbruik

Geen life-time exclusie; abstinentie gedurende 2 jaar voorwaarde

Ernstige obesiteit (BMI > 45).


CVS: diagnostische criteria

Beschrijvende definitie (enkel op basis van symptomen en

invalidering, niet op basis van klinische afwijkingen of

diagnostische labotesten) zonder karakter van duidelijke

nosologische of diagnostische entititeit (met duidelijke

geïdentificeerde oorzaak) → blijvend diagnostisch probleem

Geen referentiekader voor bepaling

werkonbekwaamheidsgraad, vermindering van

verdienvermogen en invaliditeit


Pain in 11 of

18 tender

point sites on

digital

palpation.


Widespread pain index (WPI): maat voor aantal pijnlijke

regio’s

Symptom severity (SS): maat voor ernst symptomatologie

~ vermoeidheid, niet-recuperatieve slaap, cognitieve problemen,

spierpijn, hoofdpijn, … (►cfr. CVS criteria! Beschrijvende definitie

geworden!)

FM criteria:

WPI ≥ 7 + SS ≥ 5 of WPI 3-6 + SS ≥ 9

Definitie (FM)-criteria van de ACR 2010


Onverklaarde of schijnbaar onvoldoende

verklaarde klachten

Steeds ernstig te nemen, met of zonder formele diagnose

Ziektegevoel is reëel, niet ingebeeld (“malade imaginaire” van Molière of “tussen de oren”)

Dit betekent evenwel niet dat een psychologische component niet zou spelen

Weggaan van gescheiden denken van lichaam en geest


(H)erkende ziekten

= diagnosen

Ziektegevoel,

ziek zijn

Beperkingen


Erkennen van de beperkingen in onze huidige kennis

Erkenning van de realiteit van de beperking veel

belangrijker dan het “welles/nietes” spel over wie gelijk

heeft over mechanismen en definities

Belang eerder te redeneren in functionele beperking dan

in diagnosen

S De Baets et al Updating the evidence on funtional

capacity methods: a systematic review. J Occup Rehabil

DOI 10.1007/s10926-017-9734-x

ICF referentiekader


Spanningsveld tussen reductie in het verhaal bij

geneeskundige evaluatie (dichotome weergave +/- rond

aanwezigheid van symptoom in kader van diagnose

(“single story”) vs verrijkte verhaal (“enriched story”)

Diagnostisch reductionisme vaak typische (beperkte

maar begrijpelijke) verwachting zowel persoonlijk als

maatschappelijk (DSM V / 5 labeling van psychiatrische

diagnoses)


Diagnostisch reductionisme (benoemen/labelen)

nochtans steeds belangrijker, oa in insurance-driven

model of medical care, ten koste van efficiëntie van

behandeling en relevantie van onderscheiden tussen

verschillende oorzaken

Erken het belang en de complementariteit van beide

benaderingen


Chronische vermoeidheid

± fibromyalgie / OLK

Somatisatie-

stoornis

Primaire

psychiatrische

stoornissen

Primaire

slaap-

stoornissen

Insomnie

Niet zelden mengbeeld

van verschillende elementen


Biopsychosociaal model als blijvende benaderingsbasis:

dus niet biologisch vs psychosociaal model

Het biopsychosociaal model voor CVS van Harvey en Wessely


CVS: pathofysiologie

Vermijd fixatie op biologisch model

Geen uitgesproken effecten te verwachten van behandeling getarget op één enkele (biologische) afwijking


Etiologie en pathogenese

van CVS

Hypothesen “komen en gaan” (infecties zoals Mycoplasma,

EBV, XMRV, leaky gut en Candida of toxiciteit zoals

amalgaam,….)

Cave snelle conclusies, vooral naar een enkelvoudige,

rechtlijnige oorzaak gevolg model (à priori

onwaarschijnlijk)

Meest recente maatschappelijke focus op chronische Lyme,

waarvoor geen harde evidentie http://www.health.belgium.be/internet2Prd/groups/public/@public/@d

g1/@acutecare/documents/ie2divers/19100419_nl.pdf

(BAPCOC/BVIKM)

http://www.health.belgium.be/internet2Prd/groups/public/@public/@dg1/@acutecare/documents/ie2divers/19100419_nl.pdf


Stadia van de ziekte van Lyme

Vroege gelocaliseerde infectie (stadium 1 of primaire

Lyme borreliose): erythema migrans met lokale

lymfadenopathie, zelden Borrelia lymphocytoom.

Vroege gedissemineerde infectie (stadium 2 of

secundaire Lyme borreliose): multipele erythema migrans,

vroege neuroborreliose, carditis, arthritis, oculaire

aandoeningen, aantasting nervus facialis, …

Late gedissemineerde infectie (stadium 3 of tertiaire

Lyme borreliose): acrodermatitis atrophicans (ziekte van

Pick Herxheimer), arthritis, late neuroborreliose, …

Zonder evidentie gehanteerde begrippen : “chronische “

ziekte van Lyme, “postziekte van Lyme syndroom”


Feder HM et al, N Engl J Med 2007;357:1422.

“chronische” ziekte van Lyme


Definitie van “chronische” ziekte van Lyme

Er is geen bewijs dat deze vage klachten vaker voorkomen

bij deze patiënten dan in de algemene bevolking.

Er is momenteel geen fysiopathologisch mechanisme

gekend dat deze entiteit kan verklaren. Verschillende

mogelijkheden worden opgeworpen (auto-immuniteit,

verstoorde cytokines, gebrekkige weerstand, …) echter

zonder duidelijke conclusies tot op heden.

Er is in elk geval geen enkel bewijs voor het nut van

langdurige of herhaalde antibiotherapie. Dit stelt de patiënt

nodeloos bloot aan mogelijke toxiciteit, nevenwerkingen en

ontwikkeling van resistente bacteriën.


PLEASE study: randomized trial of longer term therapy for

symptoms attributed to Lyme disease

Dubbel-blind, placebo gecontroleerde RCT, Europa

Doel: nagaan of een langere termijn behandeling met

antibiotica een betere outcome heeft dan een kortere

termijn behandeling op persisterende symptomen bij

patienten met persisterende symptomen na doormaken

van klassieke Lyme of met positieve Borrelia burgdorferi

IgG of IgM

Geen baseline verschil tussen de groepen

Sterke functionele beperking (lage SF36)

Berende et al. N Engl J Med 2016; 1209-1220


PLEASE study



Boodschappen rond Lyme-serologie

Blijf bij de klassieke ziektebeelden als uitgangspunt voor een

diagnose van Lyme

Benadruk de betrouwbaarheid van de conventionele serologie

en vermijd de val van de sofistische redenering, typisch voor

de chronische Lyme hype

Vermijd de onbehulpzame discussies rond interpretatie van

negatieve en positieve serologie

Vermijd de val van sympatisch involgen van de verwachtingen

van de patiënt; blijf empatisch vanuit de evidentie

https://www.npo.nl/zembla/18-10-2017/BV_101384732

https://webmail.uzgent.be/owa/redir.aspx?C=spOAjb7MSWJAGN8xgnL5U01JkvzY3eaVmajXTA6FhLi4mzbFtRfVCA..&URL=https%3a%2f%2fwww.npo.nl%2fzembla%2f18-10-2017%2fBV_101384732


CVS: pathofysiologie

Vermijd fixatie op biologisch model

Geen uitgesproken effecten te verwachten van behandeling getarget op één enkele (biologische) afwijking

Dit betekent niet dat biologische factoren niet kunnen meespelen

Biologische effecten van stress

Obesitas

Mitochondriale dysfunctie?


Screening mitochondriale dysfunctie: handknijptest

Methoden en technieken:

Near Infrared Spectroscopy (NIRS): meting deoxy[Hb+Mb]

Deoxy[Hb+Mb] = maat voor microvasculaire O2-extractie

Doppler US: meting blood flow (ml/min)


Individuele respons op handknijptest (MVC = maximale handknijpkracht)

0

20

40

60

80

100

120

0 500 1000 1500 2000

Arterial occlusionMax deoxyHb+Mb] 20%

MVC30%MVC

40%MVC

50%MVC

60%MVC

70%MVC

Gezonde controle

MM-patiënt


0

5

10

15

20

25

30

35

40

0 500 1000 1500 2000 2500

Deo

xy[H

b+

Mb

] in

µM

l

Time (in s)

MDV1

0

5

10

15

20

25

30

35

40

0 500 1000 1500 2000 2500 3000

Deo

xy[H

b+

Mb

] in

µM

Time (in s.)

MDV2

Individuele respons op handknijptest (MVC = maximale handknijpkracht)


Globaal:

Geen verschil tussen CVS-groep vs controle-groep

Individueel:

Na test 1: 4 CVS-ptn met afwijkend resultaat

Na test 2: 3 CVS-ptn met afwijkend resultaat (ook afwijkend na test 1)

Ptn met consistent (test/retest) afwijkend resultaat:

bijkomende argumenten voor mitochondriale dysfunctie door histochemische afwijkingen in spier- en huidfibroblasten en genetische analyse van mitochondriaal DNA met detectie van pathogene mtDNA varianten

Handknijptest: resultaten


“The body keeps the score”: alles wat we in ons leven

meemaken, wordt ingeschreven in het lichaam

Ieder relationeel conflict woont ergens in het lichaam

Het verhaal woont in het lichaam

Biography becomes biology


Pijngeleiding en modulatie en plasticiteit thv de hersenen

Neuromatrix volgens Melzack

Modulatie cfr biopsychosociaal

model van Loeser


Body Awareness: invalshoek van de lichamelijkheid: link

van myofasciale weefsel tussen psyche en soma (Joeri Calsius;

SPM 2015)

Fasciaal weefsel genereert autonome spanning (fasciale

stijfheid ↑ door fasciale adhesies op TGFẞ1 ↑ tgv sympatische

activatie, inflammatie)

Fasciaal weefsel/ human textile C fibers geeft interoceptieve

input, die rechtstreeks projecteren op de insulaire cortex in

tegenstelling tot somatosensorische cortex bij extero- of

proprioceptie (tastzin)

Positieve effect van oxytocine, oa release bij interoceptieve

zachte fasciale behandeling: oa ook invloeden op vertrouwen

in anderen

Biologische inprentingspatronen, die door behandeling

beinvloed kunnen worden


Het concept psychosomatiek: a misnomer of

gekende begrip gewoon anders voor te stellen?

Objectivering van deze biologische fingerprinting geeft

juist ondersteuning (body) aan het begrip

psychosomatiek

Weerspiegelt integratie (psychologische processen

hebben hun eigen, nog onbegrepen, uit wat we reeds

weten complexe en daarom minder gemakkelijk

aanvaarde of gebruikte biologie)


Het concept psychosomatiek: a misnomer

of anders voor te stellen?

Als dusdanig oppositionele interpretatie van begrip

psychosomatiek eerder weerspiegeling van

maatschappelijke/culturele grondstroom en

grondhoudingen

Positieve betekenis assertief te bevestigen eerder dan

hulpeloos in reactie op maatschappelijke houding een

alternatief te zoeken


Kunstmatig en sociocultureel in stand gehouden

conflict/antithese tussen biologisch en psychosociaal

model

Noodzaak tot integratie in biopsychosociaal model


SOLKVaak complexe verhalen met een belangrijke rugzak in

de levensloop

Vertaalbaar in een verklaringsmodel met

kwetsbaarheids-, uitlokkende en onderhoudende

factoren

Vaak geassocieerde (al dan niet partieel primaire of

reactieve) psychopathologie

Fixatie op biologische verklaring typisch voor huidige

maatschappij met gescheiden denken van lichaam en

geest

Eigen inzichten open te breken (misschien oa ook door

concretiseren van specifieke herinneringen) zodat een

coherente verklaring bereikt wordt


Maatschappelijke uitdagingen

Betere aanvaarding van “illness” in afwezigheid van

duidelijk enkelvoudig verklaringsmodel

Ontwikkeling van nieuwe tools ter evaluatie van de

functionele status/arbeidsongeschiktheid

Snelle switch van louter biologisch naar

biopsychosociaal denken

Vermijd reductionisme naar een label zoals CVS of

fibromyalgie (belangrijke trend in gezondheidszorg naar

diagnostische categorisering)

Probeer te komen tot het verrijkte verhaal met de

inviduale nuances en accenten


Maatschappelijke uitdagingen

Financiering van zowel organisatie van de zorg als

wetenschappelijk onderzoek in dit domein

Betaalbare zorg

Terugbetaling van psychologische consulten

Bescherming tegen niet-gevalideerde geneeskunde


Dank voor aandacht!

Fysieke revalidatie voorbij de F SOLK: biopsychosociaal ... zorgaanbod...Geen verschil tussen...

Documents

Transcript of Fysieke revalidatie voorbij de F SOLK: biopsychosociaal ... zorgaanbod...Geen verschil tussen...