SKENARIO 3 - Blok gastrointestinalPerut Kembung

Kelompok A-6

Ketua: Finda Syafitri 1102011069

Sekretaris: Kinanti Rizky C1102011138

Anggota: Asri alifa sholehah 1102010037 Dewi Rahmita Sari1102011078 Faradiba 1102011096 Farizky Baskoro 1102011100 Ferry Juniansyah1102011105 Frenji Afrita 1102011109 Galuh Anindya Pratiwi1102011111 Gladya Utami 110201111

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI2012/2013

Scenario Perut KembungSeorang pria 40 tahun, datang ke dokter dengan keluhan perut kembung disertai dengan muntah, nyeri perut, tidak bisa buang angin dan tidak bisa buang air besar sejak 3 hari yg lalu.Pada pemeriksaan fisik terlihat distensi abdomen, pemeriksaan colok dubur didapatkan tonus spincter ani baik, ampula kolaps, serta tidak ditemukan feses, lendir dan darah.untuk memastikan diagnosis dilakukan pemeriksaan radiologi foto polos abdomen danBNO 3 posisi. Kemudian dokter merencanakan untuk melakukan tindakan operasi. Pasien bersedia dilakukan tindakan operasi karena tindakan bertentangan dengan ajaran islam

Kata-kata sulit 1. Ampula Kolaps : Kerubtuhan abnormal dinding rectum proximal di canalis analis2. Distensi abdomen: Proses tekanan abdomen meningkat yang menghasilkan tekanan dalam perut dan dinding perut meningkat 3. BNO 3 posisi : Suatu pemeriksaan untuk melihatkan adanya kelainan di abdomen mengenai ileus dan perforasi

Pertanyaan 1. apa penyebab tidak bisanya terjadi flatus?2. mengapa dianjurkan untuk tindakan operasi? Dan tindakan operasi apa yg dipilih? Adakah cara pengobatan yang lain?3. bagaimana cara pemeriksaan BNO 3 posisi?4. apa saja ang temukan pada hasil radiologi dan BNO?5. mengapa terjadi ampula kolaps? Dan apa hubungan dengan keluhan?6. apa penyabab distensi abdomen?7. berapa frekuansi perut kembung untuk dapat dijadikan indikasi pasti diagnosis?

Jawaban 1. penyebabnya antara lain lemak, fetus, cairan, gas dalam gastrointestinal tapi tidak berada di ruang peritonial sehingga tidak keluar secara bebas2. karena indikasi penyempitan /obstruksi di rectum , dan sudah dengan tindakan suportif tidak sembuh. Tindakan operasi yg dipilih sesuai dengan gejalanya apa pada posisi mana. Tidak ada cara lain3.BNO 3 posisi dengan menempatkan pasien pada 3 posisi-pasien posisi abdomen AP : untuk melihat massa di colon-pasien posisi setengah duduk : untuk melihat udara dibawah diafragma-pasien posisi lld : untuk melihat ada/ tidaknya udara dakibar perforasi colon4. pada radiologi di lihat ada/ tidaknya gelang usus terdistensi dengan tegasPada BNO dilihat ada / tidaknya massa/ udara pada colon dan diafragma5. kerena ada nya obstruksi sehingga rusaknya canalis analis6. adanya benda asing seperti gas, fetus diluar ruangan peritonial7. perut kembung selama terus-menerus dalam seharian

Hipotesis Pasien dengan perut kembung dan tidak bisa flatus karena obstruksi pada pemeriksaan fisik ditemukan distensi dan pada pemeriksaan penunjang BNO dan radiologi ada gelung usus diagnosis sementara obstruksi ileus. Pengobatan dengan terapi

Sasaran Belajar 1. memahami dan menjelaskan anatomi intestinum tenue1.1 memahami dan menjelaskan makrokopis intestinum tenue1.2 memahami dan menjelaskan mikrokopis intestinum tenue2. memahami dan menjelaskan fisiologi ileus3. memahami dan menjelaskan ileus obstruksi3.1 memahami dan menjelaskan definisi ileus obstruksi3.2 memahami dan menjelaskan etiologi ileus obstruksi3.3 memahami dan menjelaskan klasifikasi ileus obstruksi3.4 memahami dan menjelaskan patofisiologi ileus obstruksi3.5 memahami dan menjelaskan menifestasi klinik ileus obstruksi3.6 memahami dan menjelaskan diagnosis dan diagnosis banding ileus obstruksi3.7 memahami dan menjelaskan penatalaksana dan pencegahan ileus obstruksi3.8 memahami dan menjelaskan komplikasi ileus obstruksi3.9 memahami dan menjelaskan prognosis ileus obstruksi4. memahami dan menjelaskan operasi dalam islam

1. memahami dan menjelaskan anatomi intestinum tenue1.1 memahami dan menjelaskan makrokopis intestinum tenueIntestinum TenueDuodenum (usus duabelas jari; duodenos = duabelas kali)Panjang duodenum 12 jari atau 25 cm, melengkung seperti huruf C sehingga dapat dibedakan:1. Pars superior duodeni2. Pars descendens duodeni3. Pars inferior duodeni, dapat dibedakan :a) pars horizontalisb) pars ascendens.Pada Duodenum bermuara a) Ductus pacreaticus accessories / minor (Sartorini, tidak selalu ada)b) Ductus pancreaticus major (Wirsungi), serta ductus choledochus.Didalam dinding papilla doudeni major terdapat suatu rongga disebut ampulla yang dindingnya terdapat suatu otot yaitu m.spinchter Oddi, yang melingkar. Bila berkonstraksi dapat menutup muara bersama ductus tersebutJejunum : usus kosong; jejunus = kosongDiameter jejenum cenderung lebiih besar darpada ileumMesenterium jejenum cenderung lebih tebal dari pada ileum.Ileum : usus berkelok-kelok; ilien = memutar.Panjangnya sekitar 6 meterDalam intestinum ileum terdapat kumpulan noduli solitarii sehingga terbentuk laminae disebut noduli agregat atau plaques payeri, disini tidak ada villi dan letaknya berhadapan dengan alat penggantung ileum.akhir ileum terdapat suatu tonjolan sisa ductus omphaloenterius disebut diverticulum ilie, yaitu saluran yang menghubungkan umbilicus dengan ileum. Bila setelah lahir masih ada disebut fistula umbilicalis.

Selain duodenum, 2/5 proximal usus intestinum tenue merupakan jejenum, 3/5 distal sisanya merupakan ileum.

Arteriae : berasal dari cabang A. mesenterica superior, cabang-cabangnya membentuk anyaman yaitu arcade jejunalis dan ilei. A. ileocolica menuju bagian bawah ileum.Vena : senama dengan arterinyaInervasi : simpatis dan parasimpatis berasal dari N X dari plexus mesentericus superior.

Perdarahan duodenum

Perdarahan Duodenum (oriented anatomy 4th edition,1999)Pasokan arteri utama dari pancreaticoduodenal arteri inferior dan superior. Ini menyediakan bagian proksimal dan distal masing-masing. Arteri pancreaticoduodenal terletak pada kurva antara duodenum dan kepala pankreas dan penawaran kedua struktur. Mereka beranastomosis untuk membentuk arcade arteri anterior dan posterior. Pembuluh darah duodenum mengikuti arteri dan mengalir ke vena portal, beberapa langsung dan lain-lain tidak langsung, melalui pembuluh darah dan limpa mesenterika superiorPerdarahan Jejunum dan ileum:Arteri ke jejunum dan ileum timbul dari arteri mesenterika superior (SMA). SMA biasanya muncul dari aorta perut pada tingkat vertebra L1, kira-kira 1 cm lebih rendah daripada batang celiac, dan berjalan di antara lapisan mesenterium mengirim 15 sampai 18 cabang ke jejunum dan ileum. Arteri bersatu untuk membentuk loop atau lengkungan, arkade arteri, yang menimbulkan arteri lurus, vasa recta. V. mesenterika superior menguras jejunum dan ileum. Itu terletak anterior dan ke kanan dari SMA di root mesenterium dan bersatu dengan vena lienalis untuk membentuk vena portal.

Perdarahan jejunum dan ileum (Clinically oriented anatomy 4th edition,1999).

Intestinum Crassum

Intestinum crassum (crassum = tebal), dibagi dalam colon dan intestinum rectum. Lapisan intestinum crassum dari luar ke dalamTunica serosa : terdiri dari mesotelium dan jaringan pengikat tipisTunica muskularis : stratum longitudinale dan circulareTunica mukosaSatu pita (taenia) terbentuk dari stratum longitudinale yang terbagi jadi 3 :Taenia iberaTaenia mesocolicaTaenia omentalis

Colon dapat dibagi dalam :1. Colon ascenden, terletak disebelah kanan, naik dari caudal ke cranial, dimulai dari caecum(usus buntu). Pada ujung caecum mermuara bangunan kecil berupa pipa menyerupai cacing disebut processus (appendix) vermiformis (processus = lanjutan; appendix = alat tambahan; vermiformis = berbentuk cacing).2. Colon transversum, berjalan dari kiri ke kanan3. Colon descenden, bejalan dari cranial ke kaudal4. Colon sigmoideum,berbentuk seperti huruf S5. CaecumSepeti kantong dengan ujung buntu menonjol ke bawahTerletak pada ileaca dextra, Dibagian bawah terdapat junctura ileocolica tempat bermuaranya ileum. Panjang sekitar 6 cmPada sisi medial bawah caecum terdapat appendix vermiformis dengan panjang 8- 13 cm. Pada orang mati dapat ditemukan beberapa type :Post caecalis (65%), terletak di belakang caecum.Descending = pelvic type (31%), terletak di bawah ileumSubcaecalis (2,6%), terletak di bawah caecumAnte ilei (1,0%), terletak di depan ileumPost ilei (0,4%), terletak di belakang ileum. Letak di regio iliaca dextra

1.2 memahami dan menjelaskan mikrokopis intestinum tenue USUS HALUSSepanjang 6 8 M, dari sphincter pyloricum sampai ke ileo-coecal valve usus besarKontak lama dengan makanan, terjadi proses pencernaan dan resorbsiDinding terdiri dari 4 lapisan, sesuai pola saluran cernaUsus halus halus relatif panjang rata-rata 5 m Terdiri dari 3 segmen :DuodenumJejunumIleum Usus halus berfungsi:Mengangkut bahan makanan (chyme) dari lambung ke usus besarMenyelesaikan pencernaan dengan sekret enzim yang berasal dari dinding dan kelenjar pelengkapnyaMenyerap hasil akhir pencernaan ke dalam pembuluh darah dan limf pada dindingnyaMensekresi hormon-hormon tertentu.

Tunica MucosaBangunan bangunan khusus pada mukosa Plika sirkularis kerckringiMerupakan lipatan permanen yang berjalan spiral atau melingkar terdiri atas seluruh tebal mukosa dengan submukosa di bagian tengahnya.Tiap lipatan dapat melingkari 2/3 atau lebih lumen usus, tetapi jarang melingkari seluruh lumen usus.Berkembang secara maksimal pada akhir duodenum dan pada bagian proksimal jejunum, setelah itu berkurang dan menghilang pada setengah bagian distal ileum.

Vilus dan Kriptus LieberkuhnVilus, merupakan tonjolankecil mirip jari atau daun pada membran mukosaPanjangnya 0,5 1,5 mm da hanya terdapat pada usus kecil Kontraksi sel-sel otot polos di tengah vili menyebabkan vili dapat mengkerut dan memendek, jadi membantu aliran limf.Pada umumnya vili memendek bila usus mengembang.Kriptus Lieberkuhn, bangunan-bangunan berbentuk tabung bermuara di antara dasar vili.Susunan kriptus tidak serapat kelenjar-kelenjar lambung, ruang-ruang di antaranya terisi oleh jaringan ikat lamina propria.

Mikrovili Masing-masing mikrovili diliputi oleh membran plasma, yang lapisan luarnya dilengkapi dengan jala filamen halus yang memberi gambaran kabur.Selubung filamen ini mengisi ruang ruang antar mikrovili dan ujung-ujungnya , membentuk suatu lapisan permukaan yang tidak terputus-putus, mengandung glikoprotein, dan tahan terhadap bahan proteolitik dan mukolitik.

Epitel mukosa usus merupakan epitel silindris, tetapi berbeda dengan epitel permukaan lambung, oleh karena terdapat lebih dari satu jenis sel. Sel silindris ( sel absorptif)Terletak di atas lamina basalIntinya lonjong dan terletak di bagian basal selTiap sel mempunyai batas yang bergaris (striated border) atau berbentuk sikat (brush border) yang terdiri atas mikrovili berjajar dan berhimpitan.Lapisan glikoprotein dibentuk oleh sel-sel silindris dan mengandung enzim-enzi, pencernaan seperti disakarida dan dipeptidase yang memecah gula dan peptidaSel silindris juga membentuk enzim fosfatase alkali dan enterokinase yang terdapat pada lapisan permukaan. Sel gobletTersebar di antara sel-sel silindrisJumlahnya bertambah dari duodenum sampai ujung ileum.Pada umumnya dasar sel ramping berwarna gelap dan berisi inti.Puncaknya mengembung berbentuk khusus karena kumparan butir-butir sekret mukus.Seperti sel silindris, sel goblet bermigrasi dari kriptus ke vilusKemudian semakin banyak butir sekret yang ditimbun, bentuk selnya makin menyerupai piala, dan dilepaskan diujung vilus.

Sel enteroendokrinMengeluarkan peptida pengatur aktif yang berhubungan dengan sekresi lambung, motilitas intestinal, sekresi pankreas, dan kontraksi kandung empedu.Tersebar diantara sel-sel absortif dan sel goblet: Sel gastrinintestinal pada vili dan kriptus Sel penghasil somastatin (sel D) sepanjang usus halus Sel penghasil cholecystokinine (sel I) crypti duodenum dan jejunum Sel penghasil enteroglucagon/glycentine (sel L) pada mucosa jejunum dan ileum Sel enterochromaffin sel EC1) sepanjang mukosa usus halus , penghasil serotonin dan substan P Sel K paling sering terlihat pada crypti duodenum dan jejunum, mengahsilkan gastric inhibitory peptide.

Sel panethDitemukan hanya pada dasar cryptus usus halusBerbentuk piramid dengan dasar lebar dan puncak sempitSel paneth menghasilkan lisozim suatu enzim yang mencerna dinding sel bakteri tertentu , dan agaknya berkemampuan memfagositosis bakteri tertentu.Walaupun fungsinya belum diketahui dengan pasti, ia mungkin mengatur flora mikrobial usus.Sel paneth dewasa mengandung banyak granula dan terletak di dasar kriptusSel yang kurang dewasa terletak agak tinggi pada kriptusPergantian sel paneth lebih lambat (30-40 hari) dibanding dengan sel silindris atau sel goblet.

Sel paneth

Lamina propriaterdapat diantara kelenjar intestinal dan di tengah vilus.Digambarkan sebagai jaringan ikat longgar yang menjurus ke arah limfoid.Di dalam jala serat retikulin terdapat sel retikular primitif denga inti besar, lonjong, dan pucat, limfosit, makrofag dan sel plasma.Terdapat pula sejumlah besar folikel solietr atau noduli limfatisi yang menyendiri, jumlahnya semakin banyak pada bagian distal usus.Membentuk agregrat besar terdiri dari 20 atau lebih lympho nodulus disebut plaque payeri.Dari sudut pandang imunologik, lamina propria adalah penting dengan sel limfosit dan makrofag sebagai sawar antara tubuh dan antigen, mikroorganisme dan bahan asing lainnya yang selalu ada di dalam lumen usus.

plaque peyeri

T. serosaT. mukosa

T. submukosa

Gambar: ileum

USUS BESARPanjangnya 180 cmTerdiri dari : Sekum berhubungan dengan ileum melalui katup ileosekalApendiks suatu divertikulum kecil dari sekumKolon mulai dari sekum dan dibagi dalam bagian ascenden, transversa dan descendenRektum saluran anusFungsi usus besar : Absorpsi cairan Mensekresi mukus pelumasan menjadi lebih penting karena cairan diabsorpsi dan feses menjadi lebih keras sehingga kemungkinan merusak mukosa menjai lebih besar. Pencernaan yang dilakukan oleh enzim yang ada di dalam makanan. Pembusukan oleh bakteri yang selalu ada di dalam usus besar.Usus besar tidak mempunyai plika dan viliEpitel permukaan tampak lebih rata daripada yanga ada di usus kecilSel goblet jumlahnya lebih banyak.Batas ileosekal Terjadi perubahan mendadak pada mukosa, yaitu membentuk lipatn anterior dan posterior menjadi dua daun katup. Terdiri dari mukosa dan submukosa yang diperkuat oleh massa otot polos melingkar

Apendiks Panjangnya 25 cm Dalam potongan melintang, lumennya sempit dan biasanya dengan batas yang tidak teratur.Vili tidak ada dan kelenjar intestinal jumlahnya sedikit dan panjang tidak teraturEpitel permukaan tersusun dari sel silindris dengan striated border dan sel gobletnya sedikit,Di dalam kriptus terdapat sedikit sel paneth, dan banyak sel enteroendokrin.Apendiks seringkali sebagai tempat peradangan akut dan kronis, sehingga sukar mendapatkan apendiks yang normal. Biasanya terdapat eosinofil dan neutrofil dalam lamina propria dan submukosa.Dalam jumlah banyak eosinofil dan neutrofil berturut-turut menunjukkan adanya infeksi menahun dan infeksi akut.

Sekum, kolon dan rektum Kelenjar intestinal lebih dalam pada usus besar dari pada usus kecil dan letaknya lebih berhimpitan. Di kolon dalamnya 0,5 mm, sedangkan di rektu mencapai 0,75 mm.Sel goblet jumlahnya banyak dan sel enteroendokrinkadangkala terdapat di bawah di dalam kelenjar.Sel paneth tidak adaLamina propria di antara kelenjar sama dengan yang ada di usus halus, dan mengandung noduli limfatisi yang letaknya tersebar meluas di submukosa.Pada sekum dan kolon, lapisan muskularis longitudinal tidak merupakan lapisan yang utuh tetapi membentuk 3 pta memanjang, sebagai taeniae coli.Pada rektum lapisan longitudinal ini kembali menjadi lapisan yang utuh.Tunika serosa, pada permukaan yang tidak melekat di dinding abdomen pagian posterior, membentuk tonjolan-tonjolan kecil terdiri atas jaringan lemak yaitu apendiks epiploika.

Batas rektum anusDisini membran mukosa membentuk lipatan-liptan memanjang disebut Kolumna Rektalis Morgagni.Epitel silindris tiba-tiba berubah menjadi epitel berlapis gepeng yang meluas sedikit ke bawah sebagai daerah peralihan antara epitel usus dan kulit.Pada anus, epitelnya mengandung lapisan tanduk dan dibawahnya terdapat kelenjar tubulosa bercabang disebut kelenjar sirkumanalPada bagian bawah rektum, dan pada saluran anus, lapisan dalam muskularis menebal, sebagai sfingter ani internum Mengelilingi saluran anus adalah berkas-berkas otot lurik, yang membentuk sfingter ani eksternum.(Leeson,1996; Junqueira,2007)

SaluranT.mukosaL. propriaT.muskularis mukosaT.submukosaT.muskularisT.serosa / adv

Duodenum EST+ SG+mikrovili+vilusKriptus lieberkuhnkel. Brunner T. adv

Jejunum EST+ SG+ vilus KLplica semisircular kekringiT.serosa

IleumEST+ SG+ vilusKL+plaque peyeriT.serosa

RectumEST+SG> KLT.adv

AppendixEST+SG>>KL+NL seluruh dindingT.serosa

Table perbedaan mikrokopis usus

2. memahami dan menjelaskan fisiologi ileusUsus halus mempunyai dua fungsi utama: (1) pencernaan, yaitu proses pemecahan makanan menjadi bentuk yang dapat tercerna melalui kerja berbagai enzim dalam saluran gastrointestinal, dan (2) absorpsi bahan-bahan nutrisi dan air. Semua aktivitas lainnya mengatur atau mempermudah berlangsungnya proses ini. Proses pencernaan dimulai dalam mulut dan lambung oleh kerja ptialin, HCI, pepsin, mukus, renin, dan lipase lambung terhadap makanan yang masuk. Proses ini berlanjut dalam duodenum terutama oleh kerja enzim-enzim pankreas yang menghidrolisis karbohidrat, lemak, dan protein menjadi zat-zat yang lebih sederhana. Mukus juga memberikan perlindungan terhadap asam. Sekresi empedu dan hati membantu proses pencernaan dengan mengemulsikan lemak sehingga memberikan permukaan yang lebih luas bagi kerja lipase pankreas.

Kerja empedu terjadi akibat sifat deterjen asam-asam empedu yang dapat melarutkan zat-zat lemak dengan membentuk misel. Misel merupakan agregat asam empedu dan molekul-moliekul lemak. Lemak membentuk inti hidrofobik, sedangkan asam empedu karena merupakan molekul polar, membentuk permukaan misel dengan ujung hidrofobik mengarah ke dalam dan ujung hidrofilik menghadap ke luar menuju medium cair. Bagian sentral misel juga melarutkan vitamin-vitamin larut lemak dan kolesterol. Jadi, asam-asam lemak bebas, gliserida dan vitamin larut-lemak dipertahankan dalam larutan sampai dapat diabsorpsi oleh permukaan sel epitel.

Proses pencernaan disempurnakan oleh sejumlah enzim yang terdapat dalam getah usus (sukus enterikus). Banyak enzim-enzim ini terdapat pada brush border villi dan mencerna zat-zat makanan sambil diabsorpsi.

Dua hormon berperan penting dalam pengaturan pencernaan usus. Lemak yang bersentuhan dengan mukosa duodenum menyebabkan kontraksi kandung empedu yang diperantarai oleh kerja kolesistokinin. Hasil-hasil pencernaan protein tak lengkap yang bersentuhan dengan mukosa duodenum merangsang sekresi getah pankreas yang kaya enzim ; hal ini diperantarai oleh kerja pankrezimin. Pankreaozimin dan kolesistokinin sekarang diduga merupakan satu hormon yang sama dengan efek berbeda; hormon ini disebut scbagai CCK (beberapa buku teks menyebut hormon ini CCK-PZ). Hormon ini dihasilkan oleh mukosa duodenum.

Asam lambung yang bersentuhan dengan mukosa usus menyebabkan dikeluarkannya horrnon lain, yaitu sekretin, dan jumlah yang dikeluarkan sebanding dengan jumlah asam yang mengalir melalui duodenum. Sekretin merangsang sekresi getah yang mengandung bikarbonat dan pankreas, merangsang sekresi empedu dari hati, dan memperbesar kerja CCK.

Pergerakan segmental usus halus mencampur zat-zat yang dimakan dengan sekret pankreas, hepatobiliar, dan sekresi usus, dan pergerakan peristaltik mendorong isi dan salah satu ujung ke ujung lain dengan kecepatan yang sesuai untuk absorpsi optimal dan asupan kontinu isi lambung.(Price & Wilson, 2006, Patofisiologi, hal : 439-440)

AbsorpsiAbsorpsi adalah pemindahan hasil-hasil akhir pencernaan karbohidrat, lemak, dan protein (gula sederhana, asam lemak, dan asam amino) melalui dinding usus ke dalam sirkulasi darah dan limfe untuk digunakan oleh sel-sel tubuh. Selain itu juga diabsorpsi air, elektrolit, dan vitamin. Absorpsi berbagai zat berlangsung dengan mekanisme transpor aktif dan pasif yang sebagian besar belum begitu dipahami.

Walaupun banyak zat yang diabsorpsi di sepanjang usus halus, namun terdapat tempat-tempat absorpsi khusus bagi zat-zat gizi tertentu. Tempat-tempat absoprsi ini penting diketahui agar dapat memahani proses terjadinya defisiensi nutrisi tertentu akibat penyakit pada usus halus.

Absorpsi gula, asam amino, dan Jemak hampir selesai pada saat kimus mencapai pertengahan jejunum. Besi dan kalsium sebagian besar diabsorpsi dalam duodenum dan jejunum, dan absorpsi kalsium memerlukan vitamin D. Vitamin larut-lemak (A, D, F, dan K) diabsorpsi dalam duodenum dan untuk absorpsi dibutuhkan garam-garam empedu. Sebagian besar vitamin yang larut-air diabsorpsi dalam usus halus bagian atas. Absorpsi vitamin B12 berlangsung dalam ileum terminalis melalui mekanisme transpor khusus yang membutuhkan faktor intrinsik lambung. Sebagian besar asam empedu yang dikeluarkan oleh kandung empedu ke dalam duodenum untuk membantu pencernaan lemak, akan direabsorpsi dalam ileum terminalis dan masuk kembali ke hati. Siklus ini disebut sebagai sirkulasi enterohepatik garam empedu dan sangat penting untuk mempertahankan cadangan empedu. Dengan demikian asam atau garam empedu manipu bekerja untuk mencema lemak berkali-kali sebelum dikeluarkan dalam feses. Penyakit atau reseksi pada ileum terminalis dapat menyebabkan terjadinya defisiensi garam-garam empedu dan mengganggu pencernaan lemak. Masuknya garam empedu dalam jumlah besar ke dalam kolon menyebabkan terjadinya iritasi kolon dan diare.(Price & Wilson, 2006, Patofisiologi, hal : 441)

3. memahami dan menjelaskan ileus obstruksi3.1 memahami dan menjelaskan definisi ileus obstruksiIleus adalah gangguan pasase isi usus yang merupakan tanda adanya obstruksi usus akut yang segera memerlukan pertolongan atau tindakan.Ileus Obstruktifadalah kerusakan atau hilangnya pasase isi usus yang disebabkan oleh sumbatan mekanik. Ileus Paralitik adalah hilangnya peristaltik usus sementara.Ileus adalah gangguan pasase isi usus yang merupakan tanda adanya obstruksi usus akut yang segera memerlukan pertolongan atau tindakan.

3.2 memahami dan menjelaskan etiologi ileus obstruksiBerikut ini beberapa etiologi yang menyebabkan obstruksi ileus1. Perlengketan : Lengkung usus menjadi melekat pada area yang sembuh secara lambat atau pasda jaringan parut setelah pembedahan abdomen2. Intusepsi : Salah satu bagian dari usus menyusup kedalam bagian lain yang ada dibawahnya akibat penyempitan lumen usus. Segmen usus tertarik kedalam segmen berikutnya oleh gerakan peristaltik yang memperlakukan segmen itu seperti usus. Paling sering terjadi pada anaka-anak dimana kelenjar limfe mendorong dinding ileum kedalam dan terpijat disepanjang bagian usus tersebut (ileocaecal) lewat coecum kedalam usus besar (colon) dan bahkan sampai sejauh rectum dan anus.

Gbr Intusepsi intestinal3. Volvulus : Usus besar yang mempunyai mesocolon dapat terpuntir sendiri dengan demikian menimbulkan penyumbatan dengan menutupnya gelungan usus yang terjadi amat distensi. Keadaan ini dapat juga terjadi pada usus halus yang terputar pada mesentriumnya

Gbr Menunjukan bentuk normal intestin (atas warna pink) dan intestin yang mengalami volvulus (bawah warna ungu)Tindakan bedah, infeksi dan bahkan endometriosis sering menyebabkan peradangan peritoneum loka atau generalisata (peritonitis). Pada penyembuhan dapat terjadi perlekatan antara segmen usus atau dinding abdomen dan tempat operasi.4. Hernia :Protrusi usus melalui area yang lemah dalam usus atau dinding dan otot abdomen atau defek di dinding rongga peritoneum yang memungkinkan terbentukkan tonjolan peritoneum mirip kantong yang dilapisi serosa

Gbr. Kantung Hernia

5. Tumor : Tumor yang ada dalam dinding usus meluas kelumen usus atau tumor diluar usus menyebabkan tekanan pada dinding usus.6. Inkarserasi (terperangkap) massa visera yang meningkat di dalam hernia sehingga massa tersebut terperangkap akibat adanya stasis dan edema secara permanen.7. Strangulasi gangguan lebih lanjut dimana pasokan darah dan drainase menyebabkan infark segmen yang terperangkapGbr strangulasi intestinal

3.3 memahami dan menjelaskan klasifikasi ileus obstruksiAda dua tipe obstruksi yaitu :1. Mekanis (Ileus Obstruktif)Suatu penyebab fisik menyumbat usus dan tidak dapat diatasi oleh peristaltik. Ileus obstruktif ini dapat akut seperti pada hernia stragulata atau kronis akibat karsinoma yang melingkari. Misalnya intusepsi, tumor polipoid dan neoplasma stenosis, obstruksi batu empedu, striktura, perlengketan, hernia dan abses.2. Neurogenik/fungsional (Ileus Paralitik)Obstruksi yang terjadi karena suplai saraf ototnom mengalami paralisis dan peristaltik usus terhenti sehingga tidak mampu mendorong isi sepanjang usus. Contohnya amiloidosis, distropi otot, gangguan endokrin seperti diabetes mellitus, atau gangguan neurologis seperti penyakit Parkinson.Obstruksi mekanik, menurut lokalisasinya dibagi menjadi : 1. Obstruksi mekanik rendahObstruksi mulai dari caecum sampai anorektal. Obstruksi ini paling banyak disebabkan oleh tumor ganas, penyebab lainnya adalah :- Volvulus- Scibala- Paralise colon distal (pseudoparalise)2. Obstruksi mekanik tinggiMenurut letaknya dapat dibedakan menjadi :a. Obstruksi diatas pylorus, dapat disebabkan :- Stenosis pylorus- Strictur- Obstruksi oleh karena keganasan- BezoarPada obstruksi ini gejalanya yang menonjol adalah : muntah-muntah dimana muntahannya dapat dirasakan seperti asam lambung, serangan rasa nyeri lebih sering, distensi abdomen agak kurang.

b. Obstruksi dibawah pylorus. Obstruksi terjadi mulai dari pylorus sampai ileocaecal junction, obstruksi ini sering ditemukan pada :- Adhesion (perlengketan)- Hernia interna- Volvulus- Gumpalan AscarisPada obstruksi ini muntahannya faeculent (feces) warna kuning seperti tinja. Serangan nyeri perut agak jarang, tetapi perut lebih distensi.Berdasarkan penyebabnya ileus obstruktif dibedakan menjadi tiga kelompok (Bailey,2002): a. Lesi-lesi intraluminal, misalnya fekalit, benda asing, bezoar, batu empedu. b. Lesi-lesi intramural, misalnya malignansi atau inflamasi. c. Lesi-lesi ekstramural, misalnya adhesi, hernia, volvulus atau intususepsi. Ileus obstruktif dibagi lagi menjadi tiga jenis dasar (Sjamsuhidajat & Jong, 2005; Sabiston,1995) : 1. Ileus obstruktif sederhana, dimana obstruksi tidak disertai dengan terjepitnya pembuluh darah.2. Ileus obstruktif strangulasi, dimana obstruksi yang disertai adanya penjepitan pembuluh darah sehingga terjadi iskemia yang akan berakhir dengan nekrosis atau gangren yang ditandai dengan gejala umum berat yang disebabkan oleh toksin dari jaringan gangren. 3. Ileus obstruktif jenis gelung tertutup, dimana terjadi bila jalan masuk dan keluar suatu gelung usus tersumbat, dimana paling sedikit terdapat dua tempat obstruksi.

Untuk keperluan klinis, ileus obstruktif dibagi dua (Stone, 2004):1. Ileus obstruktif usus halus, termasuk duodenum1. Ileus obstruktif usus besar

Dikutip dari : http://dokteryudabedah.com/wp-content/uploads/2010/01/ileus.jpg

3.4 memahami dan menjelaskan patofisiologi ileus obstruksiLumen usus yang tersumbat secara progresif akan teregang oleh cairan dan gas (70% dari gas yang ditelan) akibat peningkatan tekanan intralumen, yang menurunkan pengaliran air dan natrium dari lumen ke darah. Oleh karena sekitar 8 liter cairan diekskresikan ke dalam saluran cerna setiap hari, tidak adanya absorpsi dapat mengakibatkan penimbunan intralumen dengan cepat.Muntah dan penyedotan usus setelah pengobatan dimulai merupakan sumber kehilangan utama cairan dan elektrolit. Pengaruh atas kehilangan ini adalah penciutan ruang cairan ekstrasel yang mengakibatkan syokhipotensi, pengurangan curah jantung, penurunan perfusi jaringan dan asidosis metabolik. Peregangan usus yang terus menerus mengakibatkan lingkaran setan penurunan absorpsi cairan dan peningkatan sekresi cairan ke dalam usus. Efek local peregangan usus adalah iskemia akibat distensi dan peningkatan permeabilitas akibat nekrosis, disertai absorpsi toksin-toksin bakteri ke dalam rongga peritoneum dan sirkulasi sistemik untuk menyebabkan bakteriemia (Price & Wilson, 1995).Segera setelah timbulnya ileus obstruktif pada ileus obstruktif sederhana, distensi timbul tepat proksimal dan menyebabkann muntah refleks. Setelah ia mereda, peristalsis melawan obstruksi timbul dalam usaha mendorong isi usus melewatinya yang menyebabkan nyeri episodik kram dengan masa relatif tanpa nyeri di antara episode. Gelombang peristaltik lebih sering, yang timbul setiap 3 sampai 5 menit di dalam jejunum dan setiap 10 menit di didalam ileum. Aktivitas peristaltik mendorong udara dan cairan melalui gelung usus, yang menyebabkan gambaran auskultasi khas terdengar dalam ileus obstruktif. Dengan berlanjutnya obstruksi, maka aktivitas peristaltik menjadi lebih jarang dan akhirnya tidak ada. Jika ileus obstruktif kontinu dan tidak diterapi, maka kemudian timbul muntah dan mulainya tergantung atas tingkat obstruksi. Ileus obstruktif usus halus menyebabkan muntahnya lebih dini dengan distensi usus relatif sedikit, disertai kehilangan air, natrium, klorida dan kalium, kehilangan asam lambung dengan konsentrasi ion hidrogennya yang tinggi menyebabkan alkalosis metabolik. Berbeda pada ileus obstruktif usus besar, muntah bisa muncul lebih lambat (jika ada). Bila ia timbul, biasanya kehilangan isotonik dengan plasma. Kehilangan cairan ekstrasel tersebut menyebabkan penurunan volume intravascular, hemokonsentrasi dan oliguria atau anuria. Jika terapi tidak diberikan dalam perjalanan klinik, maka dapat timbul azotemia, penurunan curah jantung, hipotensi dan syok (Sabiston, 1995).Pada ileus obstruktif strangulata yang melibatkan terancamnya sirkulasi pada usus mencakup volvulus, pita lekat, hernia dan distensi. Disamping cairan dan gas yang mendistensi lumen dalam ileus obstruksi sederhana, dengan strangulasi ada juga gerakan darah dan plasma ke dalam lumen dan dinding usus.Plasma bisa juga dieksudasi dari sisi serosa dinding usus ke dalam cavitas peritonealis. Mukosa usus yang normalnya bertindak sebagai sawar bagi penyerapan bakteri dan produk toksiknya, merupakan bagian dinding usus yang paling sensitif terhadap perubahan dalam aliran darah. Dengan strangulasi memanjang timbul iskemi dan sawar rusak. Bakteri (bersama dengan endotoksin dan eksotoksin) bisa masuk melalui dinding usus ke dalam cavitas peritonealis.Disamping itu, kehilangan darah dan plasma maupun air ke dalam lumen usus cepat menimbulkan syok. Jika kejadian ini tidak dinilai dini, maka dapat cepat menyebabkan kematian (Sabiston, 1995).Ileus obstruktif gelung tertutup timbul bila jalan masuk dan jalan keluar suatu gelung usus tersumbat. Jenis ileus obstruktif ini menyimpan lebih banyak bahaya dibandingkan kebanyakan ileus obstruksi, karena ia berlanjut ke strangulasi dengan cepat serta sebelum terbukti tanda klinis dan gejala ileus obstruktif. Penyebab ileus obstruktif gelung tertutup mencakup pita lekat melintasi suatu gelung usus, volvulus atau distensi sederhana. Pada keadaan terakhir ini, sekresi ke dalam gelung tertutup dapat menyebabkan peningkatan cepat tekanan intalumen, yang menyebabkan obstruksi aliran keluar vena. Ancaman vaskular demikian menyebabkan progresivitas cepat gejala sisa yang diuraikan bagi ileus obstruksi strangualata (Sabiston, 1995).Ileus obstruktif kolon biasanya kurang akut (kecuali bagi volvulus) dibandingkan ileus obstruksi usus halus. Karena kolon terutama bukan organ pensekresi cairan dan hanya menerima sekitar 500 ml cairan tiap hari melalui valva ileocaecalis, maka tidak timbul penumpukan cairan yang cepat. Sehingga dehidrasi cepat bukan suatu bagian sindroma yang berhubungan dengan ileus obstruksi kolon. Bahaya paling mendesak karena obstruksi itu karena distensi. Jika valva ileocaecalis inkompeten maka kolon terdistensi dapat didekompresi ke dalam usus halus. Tetapi jika valva ini kompeten, maka kolon terobstruksi membentuk gelung tertutup dan distensi kontinu menyebabkan ruptura pada tempat berdiameter terlebar, biasanya sekum. Ia didasarkan atas hukum Laplace, yang mendefenisiskan tegangan di dalam dinding organ tubular pada tekanan tertentu apapun berhubungan langsung dengan diameter tabung itu. Sehingga karena diameter terlebar kolon di dalam sekum, maka ia area yang biasanya pecah pertama (Sabiston, 1995).Obstruksi yang berlangsung lama mungkin akan mempengaruhi pembuluh darah vena, dan segmen usus yang terpengaruh akan menjadi edema, anoksia dan iskemia pada jaringan yang terlokalisir, nekrosis, perforasi yang akan mengarah ke peritonitis, dan kematian. Septikemia mungkin dapat terjadi pada pasien sebagai akibat dari perkembangbiakan kuman anaerob dan aerob di dalam lumen. Usus yang terletak di bawah obstruksi mungkin akan mengalami kolaps dan kosongSecara umum, pada obstruksi tingkat tinggi (obstruksi letak tinggi/obstruksi usus halus), semakin sedikit distensi dan semakin cepat munculnya muntah. Dan sebaliknya, pada pasien dengan obstruksi letak rendah (obstruksi usus besar), distensi setinggi pusat abdomen mungkin dapat dijumpai, dan muntah pada umumnya muncul terakhir sebab diperlukan banyak waktu untuk mengisi semua lumen usus. Kolik abdomen mungkin merupakan tanda khas dari obstruksi distal. Hipotensi dan takikardi merupakan tanda dari kekurangan cairan. Dan lemah serta leukositosis merupakan tanda adanya strangulasi. Pada permulaan, bunyi usus pada umumnya keras, dan frekuensinya meningkat, sebagai usaha untuk mengalahkan obstruksi yang terjadi. Jika abdomen menjadi diam, mungkin menandakan suatu perforasi atau peritonitis dan ini merupakan tanda akhir suatu obstruksi

Etiologi1 penyumbatan intestinal penyempitan lumen usus pasase lumen usus terganggu Bagian proksimal3 obstrusi tersumbat Pengumpulan isi lumen2

Distensi4

Tekanan intralumen sekresi kelenjar pencernaan aliran air dan Na+

Iskemik akumulasi cairan dan gas -Dehidrasi terus bertambah - HipotensiKehilangan cairan ke Peritoneum seluruh bagian obstruksi menyumbat NekrosisPermabilitas hiperperistaltik

Kolik abdomen Muntah

Kehilangan cairan dan elektrolit

Perfusi jaringan Asidosis metabolit Syok hipovolumik

3.5 memahami dan menjelaskan menifestasi klinik ileus obstruksiTerdapat 4 tanda kardinal gejala ileus obstruktif (Winslet, 2002; Sabiston, 1995)1. Nyeri abdomen1. Muntah1. Distensi1. Kegagalan buang air besar atau gas(konstipasi).

Gejala ileus obstruktif tersebut bervariasi tergantung kepada (Winslet, 2002; Sabiston, 1995): Lokasi obstruksi Lamanya obstruksi Penyebabnya Ada atau tidaknya iskemia ususGejala selanjutnya yang bisa muncul termasuk dehidrasi, oliguria, syok hypovolemik, pireksia, septikemia, penurunan respirasi dan peritonitis. Terhadap setiap penyakit yang dicurigai ileus obstruktif, semua kemungkinan hernia harus diperiksa (Winslet, 2002).Nyeri abdomen biasanya agak tetap pada mulanya dan kemudian menjadi bersifat kolik. Ia sekunder terhadap kontraksi peristaltik kuat pada dinding usus melawan obstruksi. Frekuensi episode tergantung atas tingkat obstruksi, yang muncul setiap 4 sampai 5 menit dalam ileus obstruktif usus halus, setiap 15 sampai 20 menit pada ileus obstruktif usus besar. Nyeri dari ileus obstruktif usus halusl demikian biasanya terlokalisasi supraumbilikus di dalam abdomen, sedangkan yang dari ileus obstruktif usus besar biasanya tampil dengan nyeri intaumbilikus. Dengan berlalunya waktu, usus berdilatasi, motilitas menurun, sehingga gelombang peristaltik menjadi jarang, sampai akhirnya berhenti. Pada saat ini nyeri mereda dan diganti oleh pegal generalisata menetap di keseluruhan abdomen. Jika nyeri abdomen menjadi terlokalisasi baik, parah, menetap dan tanpa remisi, maka ileus obstruksi strangulata harus dicurigai (Sabiston, 1995).Muntah refleks ditemukan segera setelah mulainya ileus obstruksi yang memuntahkan apapun makanan dan cairan yang terkandung, yang juga diikuti oleh cairan duodenum, yang kebanyakan cairan empedu (Harrisons, 2001). Setelah ia mereda, maka muntah tergantung atas tingkat ileus obstruktif. Jika ileus obstruktif usus halus, maka muntah terlihat dini dalam perjalanan dan terdiri dari cairan jernih hijau atau kuning. Usus didekompresi dengan regurgitasi, sehingga tak terlihat distensi. Jika ileus obstruktif usus besar, maka muntah timbul lambatdan setelah muncul distensi. Muntahannya kental dan berbau busuk (fekulen) sebagai hasil pertumbuhan bakteri berlebihan sekunder terhadap stagnasi. Karena panjang usus yang terisi dengan isi demikian, maka muntah tidak mendekompresi total usus di atas obstruksi (Sabiston, 1995).Distensi pada ileus obstruktif derajatnya tergantung kepada lokasi obsruksi dan makin membesar bila semakin ke distal lokasinya. Gerkakan peristaltic terkadang dapat dilihat. Gejala ini terlambat pada ileus obstruktif usus besar dan bisa minimal atau absen pada keadaan oklusi pembuluh darah mesenterikus (Sabiston, 1995).Konstipasi dapat dibedakan menjadi dua, yaitu konstipasi absolut ( dimana feses dan gas tidak bisa keluar) dan relatif (dimana hanya gas yang bisa keluar) (Winslet, 2002). Kegagalan mengerluarkan gas dan feses per rektum juga suatu gambaran khas ileus obstruktif. Tetapi setelah timbul obstruksi, usus distal terhadap titik ini harus mengeluarkan isinya sebelum terlihat obstipasi. Sehingga dalam ileus obstruktif usus halus, usus dalam panjang bermakna dibiarkan tanpa terancam di usus besar. Lewatnya isi usus dalam bagian usus besar ini memerlukan waktu, sehingga mungkin tidak ada obstipasi, selama beberapa hari. Sebaliknya, jika ileus obstruktif usus besar, maka obstipasi akan terlihat lebih dini. Dalam ileus obstuksi sebagian, diare merupakan gejala yang ditampilkan pengganti obstipasi (Sabiston, 1995).Dehidarasi umumnya terjadi pada ileus obstruktif usus halus yang disebabkan muntah yang berulang-ulang dan pengendapan cairan. Hal ini menyebabkan kulit kering dan lidah kering, pengisian aliran vena yang jelek dan mata gantung dengan oliguria. Nilai BUN dan hematokrit meningkat memberikan gambaran polisitemia sekunder (Winslet, 2002).Hipokalemia bukan merupakan gejala yang sering pada ileus obstruktif sederhana. Peningkatan nilai potasium, amilase atau laktat dehidrogenase di dalam serum dapat sebagai pertanda strangulasi, begitu juga leukositosis atau leukopenia (Winslet, 2002).Pireksia di dalam ileus obstruktif dapat digunaklan sebagai petanda (Winslet, 2002) :3. Mulainya terjadi iskemia3. Perforasi usus3. Inflamasi yang berhubungan denga penyakit obsruksiSangat penting untuk membedakan antara ileus obstruktif dengan strangulasi dengan tanpa strangulasi, karena termasuk operasi emergensi. Penegakan diagnosa hanya tergantung gejala kilnis. Sebagai catatan perlu diperhatikan (Winslet, 2002):1. Kehadiran syok menandakan iskemia yang sedang berlansung1. Pada strangulasi yang mengancam, nyeri tidak pernah hilang total1. Gejala-gejala biasanya muncul secara mendadak dan selalu berulang1. Kemunculan dan adanya gejala nyeri tekan lokal merupakan tanda yang sangat penting, tetapi, nyeri tekan yang tidak jelas memerlukan penilaian rutin.Pada ileus obstruktif tanpa strangulasi kemungkinan bisa terdapat area dengan nyeri tekan lokal pada tempat yang mengalami obstruksi; pada srangulasi selalu ada nyeri tekan lokal yang berhubungan dengan kekakuan abdomen..1. Nyeri tekan umum dan kehadiran kekakuan abdomen/rebound tenderness menandakan perlunya laparotomy segera.1. Pada kasus ileus obstruktif dimana nyeri tetap asa walaupun telah diterapi konservatif, walaupun tanpa gejala-gejala di atas, strangulasi tetap harus didiagnosa.1. Ketika srangulasi muncul pada hernia eksternal dimana benjolan tegang, lunak, ireponibel, tidak hanya membesar karena reflek batuk dan benjolan semakin membesar.

3.6 memahami dan menjelaskan diagnosis dan diagnosis banding ileus obstruksiAnamnesisPada anamnesis ileus obstruktif usus halus biasanya sering dapat ditemukan penyebabnya, misalnya berupa adhesi dalam perut karena pernah dioperasi sebelumnya atau terdapat hernia (Sjamsuhudajat & Jong, 2004; Sabara, 2007). Pada ileus obstruksi usus halus kolik dirasakan di sekitar umbilkus, sedangkan pada ileus obstruksi usus besar kolik dirasakan di sekitar suprapubik. Muntah pada ileus obstruksi usus halus berwarna kehijaun dan pada ileus obstruktif usus besar onset muntah lama (Anonym, 2007)Pemeriksaan Fisik1. Inspeksi Dapat ditemukan tanda-tanda generalisata dehidrasi, yang mencakup kehilangan turgor kulit maupun mulut dan lidah kering. Pada abdomen harus dilihat adanya distensi, parut abdomen, hernia dan massa abdomen. Terkadang dapat dilihat gerakan peristaltik usus (Gambar 2.4) yang bisa bekorelasi dengan mulainya nyeri kolik yang disertai mual dan muntah. Penderita tampak gelisah dan menggeliat sewaktu serangan kolik (Sabiston, 1995; Sabara, 2007)

2. Palpasi Pada palpasi bertujuan mencari adanya tanda iritasi peritoneum apapun atau nyeri tekan, yang mencakup defance musculair involunter atau rebound dan pembengkakan atau massa yang abnormal (Sabiston, 1995; Sabara, 2007).3. Auskultasi Pada ileus obstruktif pada auskultasi terdengar kehadiran episodik gemerincing logam bernada tinggi dan gelora (rush) diantara masa tenang. Tetapi setelah beberapa hari dalam perjalanan penyakit dan usus di atas telah berdilatasi, maka aktivitas peristaltik (sehingga juga bising usus) bisa tidak ada atau menurun parah. Tidak adanya nyeri usus bisa juga ditemukan dalam ileus paralitikus atau ileus obstruksi strangulata (Sabiston, 1995).Bagian akhir yang diharuskan dari pemeriksaan adalah pemeriksaan rektum dan pelvis. Ia bisa membangkitkan penemuan massa atau tumor serta tidak adanya feses di dalam kubah rektum menggambarkan ileus obstruktif usus halus. Jika darah makroskopik atau feses postif banyak ditemukan di dalam rektum, maka sangat mungkin bahwa ileus obstruktif didasarkan atas lesi intrinsik di dalam usus (Sabiston, 1995). Apabila isi rektum menyemprot; penyakit Hirdchprung (Anonym, 2007).4. Radiologi Pemeriksaan sinar-X bisa sangat bermanfaat dalam mengkonfirmasi diagnosis ileus obstruktif serta foto abdomen tegak dan berbaring harus yang pertama dibuat. Adanya gelung usus terdistensi dengan batas udara-cairan dalam pola tangga pada film tegak sangat menggambarkan ileus obstruksi sebagai diagnosis. Dalam ileus obstruktif usus besar dengan katup ileocaecalis kompeten, maka distensi gas dalam kolon merupakan satu-satunya gambaran penting (Sabiston, 1995). Penggunaan kontras dikontraindikasikan adanya perforasi-peritonitis. Barium enema diindikasikan untuk invaginasi, dan endoskopi disarankan pada kecurigaan volvulus (Anoym, 2007). 5. Laboratorium Leukositosis, dengan pergeseran ke kiri, biasanya terjadi bila terdapat strangulasi, tetapi hitung darah putih yang normal tidak menyampingkan strangulasi. Peningkatan amilase serum kadang-kadang ditemukan pada semua bentuk ileus obstruktif, khususnya jenis strangulasi (Harrisons, 2001)6. Pemeriksaan colok dubur Isi rektum menyemprot : Hirschprung disease Adanya darah dapat menyokong adanya strangulasi, neoplasma Feses yang mengeras : skibala Feses negatif : obstruksi usus letak tinggi Ampula rekti kolaps : curiga obstruksi Nyeri tekan : lokal atau general peritonitis 7. CT scanuntuk menegakkan diagnosa pada obstruksi usus halus untuk mengidentifikasi pasien dengan obstruksi yang komplit dan pada obstruksi usus besar yang dicurigai adanya abses maupun keganasan.

Diagnosis BandingIleus dapat disebabkan oleh adanya proses dalam intraabdominal dan retroperitoneal, termasuk iskemik usus, kolik ureter, fraktur pelvis dan setelah operasi abdomen. Jika terjadi ileus paralitik, nyeri biasanya tidak terlalu berat dan lebih konstan.Obstipasi dan distensi abdomen menunjukkan adanya obstruksi usus besar. Muntah jarang terjadi dan nyeri tidak bersifat kolik. Diagnosa dapat ditegakkan berdasarkan adanya hasil foto roentgen yang menunjukkan adanya obstruksi dilatasi kolon bagian proksimal.Obstruksi usus halus dapat dikacaukan dengan gastroenteritis akut, apendisitis akut dan pankreatitis akut. Obstruksi strangulasi mempunyai keluhan yang mirip dengan pankreatitis akut, enteritis iskemik atau penyumbatan vaskular mesenterika yang berhubungan dengan trombosis vena. Ileus obstruksi harus dibedakan dengan ileus paralitik

ILEUS OBSTRUKTIFILEUS PARALITIK

1. Obstruksi intrinsik : tumor primer2. Intra luminal Non hernia : Penyempitan lumen usus Isi Lumen : Benda asing, skibala, ascariasis. Dinding Usus : stenosis (radang kronik), keganasan. Gallstone

3. Ekstra luminal : Hernia inkarserata : usus terjepit di dalam pintu hernia Tumor intraabdomen. Adhesi Invaginasi : bagian yang masuk makin diteruskan oleh peristaltik Volvulus Tumor Malformasi Usus abses

1. Pembedahan Abdomen2. Trauma abdomen : Tumor yang ada dalam dinding usus meluas kelumen usus atau tumor diluar usus menyebabkan tekanan pada dinding usus3. Infeksi: peritonitis, appendicitis, diverticulitis4. Pneumonia5. Sepsis6. Serangan Jantung7. Ketidakseimbangan elektrolit, khususnya natrium8. Kelainan metabolik yang mempengaruhi fungsi otot9. Obat-obatan: Narkotika, Antihipertensi10. Mesenteric ischemia

3.7 memahami dan menjelaskan penatalaksana dan pencegahan ileus obstruksiA.Terapiumum1.Istirahat Dirawat di ruangan gawat darurat Segera pasang sonde lambung (NGT) Selang rectal Pasang kateter2.Diet Pasien puasa Nutrisi perenteral total sampai ada bising usus atau mulai flatus3.MedikamentosaObat pertama : Prostigmin 3 x 1 sampai IV untuk memacu mobilitas usus AntibiotikPemberian obat-obat antibiotik spektrum luas dapat diberikan sebagai profilaksis. Antiemetik dapat diberikan untuk mengurangi gejala mual muntah.Dalam resusitasi yang perlu diperhatikan adalah mengawasi tanda tanda vital, dehidrasi dan syok. Pasien yang mengalami ileus obstruksi mengalami dehidrasi dan gangguan keseimbangan ektrolit sehingga perlu diberikan cairan intravena seperti ringer laktat. Respon terhadap terapi dapat dilihat dengan memonitor tanda-tanda vital dan jumlah urin yang keluar. Selain pemberian cairan intravena, diperlukan juga pemasangan nasogastric tube (NGT). NGT digunakan untuk mengosongkan lambung, mencegah aspirasi pulmonum bila muntah dan mengurangi distensi abdomen.OBAT ANTIEMETIK Antagonis reseptor H1 Antagonis reseptor muskarinik Antagonis reseptor dopamin Antagonis reseptor serotonin Cannabinoid SteroidAntagonis reseptor H1 Cinnarizine, cyclizine, dimenhydrinate, promethazine Tidak dapat digunakan utk mual-muntah krn rangsangan pada CTZ Efektif utk mabuk kendaraan dan mual-muntah krn rangsangan pada lambung Diberikan sebelum timbul gejala mual-muntah Puncak antiemetik : 4 jam, bertahan selama 24 jam KI : wanita hamil trimester I (kec. Promethazine)Antagonis reseptor muskarinik Hyoscine Untuk mual-muntah krn gangguan labirin dan rangsangan lokal di lambung Tidak dapat digunakan utk mual muntah krn rangsangan pada CTZ Puncak antiemetik : 1-2 jam ES : drowsiness, mulut kering, penglihatan kabur, retensi urinAntagonis reseptor dopamin Metoklopramid Domperidone PhenothiazineMetoklopramid Bekerja di CTZ P.o., T1/2 4 jam, ekskresi via urine ES : krn blokade reseptor dopamin di SSP gangguan pergerakan pada anak2 dan dewasa muda, mengantuk, fatigue/lemah Stimulasi release prolaktin galaktore dan gangguan menstruasi Efek pada motilitas usus diareDomperidone Antagonis reseptor D2 Antiemetik untuk vomitting postoperatif dan akibat kemoterapi kanker ES : diarePhenothiazine Neuroleptik : chlorpromazine, prochlorperazine, trifluoperazine dpt sebagai antiemetik Triethylperazine hny sbg antiemetik Dapat digunakan utk vomitting krn rangsangan pada CTZ Tidak efektif utk muntah krn rangsangan di lambung Cara kerja antagonis reseptor D2 di CTZ, menghambat reseptor histamin dan muskarinik Pemberian p.o., rektal, atau parenteralAntagonis serotonin Serotonin (5-hidroksitriptamin) a direlease oleh CNS atau lambung a transmitter emesis Antagonis serotonin : ondansetron, granisetron Sangat baik utk terapi mual-muntah akibat obat sitotoksik Pemberian p.o, injeksi IV pelan, infus T1/2 5 jam ES : sakit kepala, gangguan GITCannabinoid Nabilone derivat cannabinol sintetik menurunkan muntah krn rangsangan pada CTZ Pemberian : p.o, absorpsi baik T1/2 120 menit, ekskresi via urine dan feses ES : jarang, a. l. drowsiness, dizziness, mulut kering, perubahanmood, hipotensi postural, halusinasi, dan reaksi psikotikSteroid Dosis tinggi, dpt digunakan sendiri atau kombinasi dgn obat lain Glukokortikoid deksametason dan metilprednisolon Mekanisme kerja blm diketahui Sinergisme dg ondansetronMOTILITAS GIT1. MENINGKATKAN PERGERAKAN : PENCAHAR TANPA EFEK PENCAHARPENCAHAR BULK LAXATIVE meningkatkan volume residu padat yg tidak diabsorpsi OSMOTIC LAXATIVE meningkatkan jumlah air FAECAL SOFTENER mengubah konsistensi faeces STIMULANT PURGATIVE meningkatkan motilitas dan sekresiBulk Laxative Metilselulose, sterculia, agar, bran, ispaghula husk Polimer polisakarida a tidak dapat dipecah Mekanisme kerja a menahan air di lumen usus merangsang peristaltis a beberapa hari ES : ringanOsmotic Laxative Pencahar salin dan laktulosa cairan yg absorpsinya jelek meningkatkan volume cairan di lumen bowel mempercepat transfer makanan ke usus halus massa yg sangat besar masuk kolon distensi ekspulsi faeces Pencahar salin garam MgSO4 dan Mg(OH)2 Laktulosa disakarida semisintetik fruktosa dan galaktosa bakteri di kolon fermentasi asam laktat dan asam asetat osmotik laksatif Efek baru timbul 1 2 hariFaecal Softener Docusate sodium Menghasilkan feses yg lebih lumak Efek stimulan laksatif lemahStimulant Purgative Bisacodyl, sodium picosulfat, preparat senna Meningkatkan peristaltis dengan cara stimulasi mukosa usus ES : kram abdomen, jangka panjang atonia colon Bisacodyl p.o. atau suppositoria efek laksan 15-30 menit Sodium picosulfat p.o. Preparat senna dosis tunggal efek laksan dalam 8 jam

OperatifOperasi dilakukan setelah rehidrasi dan dekompresi nasogastrik untuk mencegah sepsis sekunder. Operasi diawali dengan laparotomi kemudian disusul dengan teknik bedah yang disesuaikan dengan hasil eksplorasi selama laparotomi. Berikut ini beberapa kondisi atau pertimbangan untuk dilakukan operasi :Situations necessitating emergent operationIncarcerated, strangulated herniasPeritonitisPneumatosis cystoides intestinalisPneumoperitoneumSuspected or proven intestinal strangulationClosed-loop obstructionNonsigmoid colonic volvulusSigmoid volvulus associated with toxicity or peritoneal signsComplete bowel obstructionSituations necessitating urgent operationProgressive bowel obstruction at any time after nonoperative measures are startedFailure to improve with conservative therapy within 2448 hrEarly postoperative technical complicationsSituations in which delayed operation is usually safeImmediate postoperative obstructionJika obstruksinya berhubungan dengan suatu simple obstruksi atau adhesi, maka tindakan lisis yang dianjurkan. Jika terjadi obstruksi stangulasi maka reseksi intestinal sangat diperlukan. Pada umumnya dikenal 4 macam (cara) tindakan bedah yang dikerjakan pada obstruksi ileus.(a) Koreksi sederhana (simple correction). Hal ini merupakan tindakan bedah sederhana untuk membebaskan usus dari jepitan, misalnya pada hernia incarcerata non-strangulasi, jepitan oleh streng/adhesi atau pada volvulus ringan.(b) Tindakan operatif by-pass. Membuat saluran usus baru yang melewati bagian usus yang tersumbat, misalnya pada tumor intralurninal, Crohn disease, dan sebagainya.(c) Membuat fistula entero-cutaneus pada bagian proximal dari tempat obstruksi, misalnya pada Ca stadium lanjut.(d) Melakukan reseksi usus yang tersumbat dan membuat anastomosis ujung-ujung usus untuk mempertahankan kontinuitas lumen usus, misalnya pada carcinomacolon, invaginasi, strangulata, dan sebagainya. Pada beberapa obstruksi ileus, kadang-kadang dilakukan tindakan operatif bertahap, baik oleh karena penyakitnya sendiri maupun karena keadaan penderitanya, misalnya pada Ca sigmoid obstruktif, mula-mula dilakukan kolostomi saja, kemudian hari dilakukan reseksi usus dan anastomosis.Suatu problematik yang sulit pada keadaan pasca bedah adalah distensi usus yang masih ada. Pada tindakan operatif dekompressi usus, gas dan cairan yang terkumpul dalam lumen usus tidak boleh dibersihkan sama sekali oleh karena mengandung banyak bahan-bahan digestif yang sangat diperlukan. Pasca bedah tidak dapat diharapkan fisiologi usus kembali normal, walaupun terdengar bising usus. Hal tersebut bukan berarti peristaltik usus telah berfungsi dengan efisien, sementara ekskresi meninggi dan absorpsi sama sekali belum baik.Sering didapati penderita dalam keadaan masih distensi dan disertai diare pasca bedah. Tindakan dekompressi usus dan koreksi air dan elektrolit serta menjaga keseimbangan asam basa darah dalam batas normal tetap dilaksanakan pada pasca bedahnya. Pada obstruksi yang lanjut, apalagi bila telah terjadi strangulasi, monitoring pasca bedah yang teliti diperlukan sampai selama 6 7 hari pasca bedah. Bahaya lain pada masa pasca bedah adalah toksinemia dan sepsis. Gambaran kliniknya biasanya mulai nampak pada hari ke 4-5 pasca bedah. Pemberian antibiotika dengan spektrum luas dan disesuaikan dengan hasil kultur kuman sangatlah penting.Beberapa tindakan bedah tergantung dari etiologi masing-masing :AdhesiPada operasi, perlengketan dilepaskan dan pita dipotong agar pasase usus pulih kembali.HerniainkarserataDapat dilakukan Herniotomi untuk membebaskan usus dari jepitan.NeoplasmaOperasi berupa pengangkatan tumor. Pada tumor jinak pasase usus harus dipulihkan kembali, sedangkan pada tumor ganas sedapat mungkin dilakukan reseksi radikal.AskariasisJika terdapat obstruksi lengkap, atau jika pengobatan konservatif tidak berhasil dapat dilakukan operasi dengan jalan enterotomi untuk mengeluarkan cacing, tapi apabila usus sudah robek, atau mengalami ganggren dilakukan reseksi bagian usus yang bersangkutan.CarsinomaColonOperasi dengan jalan reseksi luas pada lesi dan limfatik regionalnya. Apabila obstruksi mekanik jelas terjadi, maka diperlukan persiapan Colostomi atau Sekostomi.DivertikelReseksi bagian colon yang mengandung divertikel dapat dikerjakan secara elektif setelah divertikulitis menyembuh. Dapat dianjurkan untuk menempatkan colostomy serendah mungkin, lebih disukai dalam colon desendens, atau colon sigmoideum. Untuk memungkinkan evaluasi melalui colostomy dan mencegah peradangan lebih lanjut pada tempat absesReseksi sigmoid biasanya dilakukan dengan cara Hartman dengan colostomy sementara. Cara ini, dipilih untuk menghindari resiko tinggi gangguan penyembuhan luka anastomosis yang dibuat primer dilingkungan radang. Prosedur Hartman jauh lebih aman karena anastomosis baru dikerjakan setelah rongga perut dan lapangan bedah bebas kontaminasi dan randang.VolvulusPada volvulus sekum dilakukan tindakan operatif yaitu melepaskan volvulus yang terpelintir dengan melakukan dekompresi dengan sekostomi temporer, yang juga berefek fiksasi terhadap sekum dengan cara adhesi. Jika sekum dapat hidup dan tidak terdistensi tegang, maka detorsi dan fiksasi sekum di qudran bawah bisa dicapai.Pada volvulus sigmoid jika tidak terdapat strangulasi, dapat dilakukan reposisi sigmoidoskopi. Cara ini sering meniadakan volvulus dini yang diikuti oleh keluarnya flatus. Reposisi sigmoidodkopi yang berhasil pada volvulus dapat dicapai sekitar 80% pasien. Jika strangulasi ditemukan saat laparatomi, maka reseksi gelung sigmoideum yang gangrenous yang disertai dengan colostomi double barrel atau coloctomi ujung bersama penutup tunggal rectum (kantong Hartman) harus dilakukan.IntusussepsiSebelum dilakukan tindakan operasi, dilakukan terlebih dahulu dengan reduksi barium enema, jika tidak ada tanda obstruksi lanjut atau perforasi usus halus.Bila reduksi dengan enema tidak dapat dilaksanakan maka dilakukan operasi berupa eksplorai abdomen melalui suatu insisi transversal pada quadran kanan bawah. Intusussepsi tersebut kemudian direduksi dengan kompressi retrograde dari intusussepsi secara hati-hati. Reseksi usus diindikasikan bila usus tersebut tidak dapat direduksi atau usus tersebut ganggren.

3.8 memahami dan menjelaskan komplikasi ileus obstruksiKomplikasi ileus antara lain :1. Nekrosis usus2. Perforasi usus3. Sepsis, Abses4. Syok-dehidrasi, meninggal5. Sindrom usus pendek dengan malabsorpsi dan malnutrisi6. Pneumonia aspirasi dari proses muntah

3.9 memahami dan menjelaskan prognosis ileus obstruksiSaat operasi, prognosis tergantung kondisi klinik pasien sebelumnya. Setelah pembedahan dekompresi, prognosisnya tergantung dari penyakit yang mendasarinya.Mortalitas obstruksi tanpa strangulata adalah 5% sampai 8% asalkan operasi dapat segera dilakukan. Keterlambatan dalam melakukan pembedahan atau jika terjadi strangulasi atau komplikasi lainnya akan meningkatkan mortalitas sampai sekitar 35% atau 40%.Prognosisnya baik bila diagnosis dan tindakan dilakukan dengan cepat.Obstruksi usus halus yang tidak mengakibatkan strangulasi mempunyai angka kematian 5 %. Kebanyakan pasien yang meninggal adalah pasien yang sudah lanjut usia. Obstruksi usus halus yang mengalami strangulasi mempunyai angka kematian sekitar 8 % jika operasi dilakukan dalam jangka waktu 36 jam sesudah timbulnya gejala-gejala, dan 25 % jika operasi diundurkan lebih dari 36 jam. (4) Pada obstruksi usus besar, biasanya angka kematian berkisar antara 1530 %. Perforasi sekum merupakan penyebab utama kematian yang masih dapat dihindarkan

4. memahami dan menjelaskan tindakan operasi dalam islamTerkadang seorang muslim diuji oleh Allah dengan suatu penyakit, dia ingin sembuh dari penyakit tersebut, dia mengetahui bahwa berobat dianjurkan, akan tetapi penyakit di mana dia diuji oleh Allah dengannya, jalan menuju kepada kesembuhannya menurut para dokter adalah operasi. Pertanyaannya bagaimana pandangan syariat terhadap operasi medis yang umumnya adalah tindakan pembedahan? Dalil-dalil dari al-Qur`an dan sunnah menetapkan dibolehkannya operasi medis dengan syarat-syaratnya, dan bahwa tidak ada dosa atas seorang muslim melakukannya untuk meraih kesembuhan dari penyakit yang Allah ujikan kepadanya dengan izin Allah. Adapun dalil-dalil tersebut maka ia sebagai berikut: Firman Allah, Dan barangsiapa yang memelihara kehidupan seorang manusia, maka seolah-olah dia telah memelihara kehidupan manusia semuanya. (Al-Maidah: 32). Dalam ayat ini Allah memuji orang yang berusaha menghidupkan dan menyelamatkan jiwa dari kematian dan sudah dimaklumi bahwa dalam banyak kasus operasi medis menjadi sebab terselamatkannya jiwa dari kematian yang hampir dipastikan. Tidak sedikit penyakit di mana kesembuhannya tergantung setelah Allah kepada operasi medis, tanpa operasi penyakit penderita akan memburuk dan membahayakannya, jika tim medis melakukannya dan penderita sembuh dengan izin Allah berarti mereka telah menyelamatkannya. Tanpa ragu ini termasuk perbuatan yang dipuji oleh ayat di atas. Adapun dari sunnah maka ada beberapa hadits yang bisa dijadikan pijakan dalam menetapkan dibolehkannya operasi medis, di antaranya: 1. Hadits hijamah (berbekam) Dari Ibnu Abbas bahwa Nabi saw berbekam di kepalanya. (HR. Al-Bukhari). Dari Jabir bahwa dia menjenguk orang sakit. Dia berkata, Aku tidak meninggalkan tempat ini sebelum kamu berbekam karena aku mendengar Rasulullah saw bersabda, Padanya terdapat kesembuhan. (HR. Al-Bukhari). Hadits tersebut menetapkannya disyariatkannya hijamah dan sudah dimaklumi bahwa hijamah dilakukan dengan membedah atau menyayat tempat tertentu pada tubuh untuk menyedot darah kotor dan membuangnya. Jadi disyariatkannya hijamah merupakan dasar dibolehkannya membedah tubuh untuk membuang penyakit atau penyebab penyakit. 2. Hadits Jabir bin Abdullah Jabir bin Abdullah berkata, Rasulullah SAW mengirim seorang tabib kepada Ubay bin Kaab maka tabib tersebut memotong pembuluh darahnya dan menempelnya dengan besi panas. (HR. Muslim). Dalam hadits ini Nabi SAW menyetujui apa yang dilakukan oleh tabib tersebut terhadap Ubay bin Kaab, dan apa yang dilakukan oleh tabib tersebut adalah salah satu bentuk operasi medis yaitu pemotongan terhadap anggota tertentu. Kemudian dari sisi pertimbangan kebutuhan penderita kepada operasi yang tidak lepas dari dua kemungkinan yaitu menyelamatkan hidup dan menjaga kesehatan, pertimbangan yang dalam kondisi tertentu bisa mencapai tingkat dharurat maka tidak ada alasan yang rajih menolak operasi medis. Syariat Islam tidak melarang operasi medis secara mutlak dan tidak membolehkan secara mutlak, syariat meletakkan larangan pada tempatnya dan pembolehan pada tempatnya, masing-masing diberi hak dan kadarnya. Jika operasi medis memenuhi syarat-syarat yang diletakkan syariat maka dibolehkan karena dalam kondisi ini target yang diharapkan yaitu kesembuhan dengan izin Allah bisa diwujudkan, sebaliknya jika tim medis berpandangan bahwa operasi tidak bermanfaat, tidak mewujudkan sasarannya atau justru menambah penderitaan penderita maka dalam kondisi ini syariat melarangnya. Inilah syarat-syarat dibolehkannya operasi medis yang diletakkan oleh fuqaha Islam dalam buku-buku mereka, syarat-syarat ini diambil dari dasar-dasar kaidah syariat. 1) Hendaknya operasi medis disyariatkan. 2) Hendaknya penderita membutuhkannya. 3) Hendaknya penderita mengizinkan. 4) Hendaknya tim medis menguasai. 5) Hendaknya peluang keberhasilan lebih besar. 6) Hendaknya tidak ada cara lain yang lebih minim mudharatnya. 7) Hendaknya operasi medis berakibat baik. 8) Hendaknya operasi tidak berakibat lebih buruk daripada penyakit penderita.

Daftar PustakaPrice SA, Wilson LM. Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit. Vol 1 Ed 6. Jakarta : EGC, 2005. 450-6 Sabiston D.C. : Obstruksi usus, Handbook of Surgery, Edisis 7, penerbit EGC, 1995.Sherwood, Laralee. Fisiologi manusia dari sel ke system. Jakarta; Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2001Sjamsuhidajat, R.; Dahlan, Murnizat; Jusi, Djang. Gawat Abdomen. Dalam Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Editor: Sjamsuhidajat, R. dan De Jong, Wim. Jakarta: EGC, 2003. Hal: 181-192. Anonym. Ileus. http://www.Merck.com. Basson, M.D.: Colonic Obstruction. Editor: Ochoa, J.B., Talavera, F., Mechaber, A.J., and Katz, J. http://www.emedicine.com. Last Updated, June 14, 2004. http://ramzashiddiq.blogspot.com/2011/03/tutorial-5-blok-keluhan-digestif-tidak.htmlhttp://dokteryudabedah.com/ileus-obstruktif-limufita/triplevmedic.blogspot.com/2012/08/ileus-obstruksi.htmlhttp://dokmud.wordpress.com/2009/10/24/ileus-obstruktif/http://ocw.usu.ac.id/course/download/111-GASTROINTESTINAL-SYSTEM/gis_20102011_slide_hambatan_pasase_usus_atau_ileus_obstruksi.pdfFiedberg, B. and Antillon, M.: Small-Bowel Obstruction. Editor: Vargas, J., Windle, W.L., Li, B.U.K., Schwarz, S.,and Altschuler, S. http://www.emedicine.com. Last Updated, June 29, 2004http://emedicine.medscape.com/article/178948-overviewhttp://medicastore.com/nutracare/isi_enzym.php?isi_enzym=fisio_cernahttp://fkumyecase.net/wiki/index.php?page=ileus+obstruktif

36