Post on 30-Jan-2021
1
MB 2011www.hormone-nbg.de
Osteoporose aus endokrinologischer Sicht:
Wie viel Therapie verträgt der polymorbide Patient?
Mathias BeyerPraxis für Endokrinologie
Nürnberg
MB 2011www.hormone-nbg.de
Inzidenz von Schenkelhals-frakturen in Deutschland
0
50000
100000
150000
200000
250000
300000
1995 2000 2010 2020 2030 2040 2050
Inzi
den
teS
chen
kelh
alsf
rakt
ure
n
Männer
Frauen
Bis 2050 wird sich die Inzidenz mehr als verdoppeln!
Quelle: Bericht über Osteoporose in der Europäischen Gemeinschaft (1999)
MB 2011www.hormone-nbg.de
Osteoporose hat eine hohe Morbidität und Mortalität
• 41% der Pat.mit WK-Fraktur benötigen Hilfe1
• 20% der Pat. mit SH-Fraktur sind für den Rest des Lebens pflegebedürftig2
• 20 % der Pat. mit SH-Fraktur versterben im ersten Jahr nach Fraktur3
1. Leidig Bone Min.8:217, 1990
2. Dolan Osteopor.Int 8:611, 1998
3. Meyer Osteopor.Int 11:220, 2000 MB 2011www.hormone-nbg.de
Definition…
Consensus Development Conference 2001:
“Die Osteoporose ist eine durch eine verminderte Knochenfestigkeit charakterisierte Skeletterkrankung,
die Personen für ein erhöhtes Frakturrisiko prädisponiert.”
Consensus Development Conference, JAMA 2001; 285: 785-95.
Osteoporose als einheitliches Symptom unterschiedlichster Erkrankungen, die vor einer
Therapie differentialdiagnostisch zu betrachten sind.
MB 2011www.hormone-nbg.de
Ursachen und Differentialdiagnosen
• Bewegungsmangel, Nikotin, Alkohol
• Vitamin D-Mangel (Osteomalazie)
• Hypogonadismus
• Hypercortisolismus, Hyperthyreose (evtl. iatrogen)
• Androgendeprivation nach Prostata-Carcinom
• Sekundärer Hyperparathyreoidismus
• Primärer Hyperparathyreoidismus
• Niereninsuffizienz
• Plasmozytom, weitere maligne Erkrankungen
MB 2011www.hormone-nbg.de
Frakturrisiko und Lebensalter
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
10
-Ja
hre
s F
rakt
urr
isik
o [%
]
50 60 70 80 90
Alter
Y Gewichtetes 10-Jahres Frakturrisiko Gesamtfemur Z(Rotterdam)=0 [%]Gewichtetes 10-Jahres Frakturrisiko Gesamtfemur T(NHANES)=-2,5 [%]Gewichtetes 10-Jahres Frakturrisiko Gesamtfemur Z(NHANES)=0 [%]Gewichtetes 10-Jahres Frakturrisiko Gesamtfemur Z(NHANES)=-1,0 [%]Gewichtetes 10-Jahres Frakturrisiko Gesamtfemur T(NHANES)=-2,0 bzw 2,2 [%]
2
MB 2011www.hormone-nbg.de
Franken C., Heinen, E., Jakob, F. : Osteoporose Fortbildung Interaktiv. CDROM, BLÄK
MB 2011www.hormone-nbg.de
Osteoporose-Therapie nach Fraktur
Nachuntersuchung von 363 Patienten nach OS-Halsfraktur(1.1.1996 – 31.12.2000, St.Luke‘s Hospital, Houston, Tx)
Kiebzak et al., Arch.Intern.Med.162; 2217-2222, 2002
110 Männer (30,6%)253 Frauen (69,4%)
Osteoporose-Therapie bei Entlassung
Osteoporose-Therapie nach >12 Monaten
davon nur Calcium / Vit. D
Knochendichte-Messung nach Entlassung
1-Jahres-Mortalität
Frauen Männer
27%
71%
32%
27%
17%
5%
27%
67%
11%
32%
MB 2011www.hormone-nbg.de
Kosten der Osteoporose
• 5,4 Milliarden €/Jahr
• 56% davon fallen auf die stationäre Versorgung der Patienten mit Frakturen
• Medikamentenkosten etwa 400 Millionen €/Jahr– 200 Mill. für Bisphosphonat-Generika
– 2stelliger Millionenbetrag für intravenöse Bisphosphonate
– > 1 Milliarde für Ca-Präparate, teilweise OTC
• 78% der Osteoporosepatienten werden nicht behandelt
BONE-EVA Studie (IGES 2006, GEK), andere Quellen, Statistisches Bundesamt 2008 MB 2011www.hormone-nbg.de
Rasche Therapie wichtig da hohes Risiko
Einzelfraktur 2. oder 3. Grades (Höhenminderung > 25%) unabhängig von T-Score oder Alter
Multiple WK-Frakturen 1.-3. Grad und T-Score < -2.0
Mit WK-Fraktur
JaJaJaJaJa> 85> 75
JaJaJaJaNein80 – 8570 – 75
JaJaJaNeinNein75 – 8065 – 70
60 – 65
50 – 60
Frauen (Alter)
Ohne WK-Frakturen
70 – 75
60 – 70
Männer (Alter)
Nein
Nein
-2,0 bis -2,5
T-Score, DEXA-Werte
JaJaNeinNein
JaNeinNeinNein
< -4,0-3,5 bis -4,0
-3,0 bis -3,5
-2,5 bis -3,0
Therapie-Indikationen nach DVO-Leitlinie 2009
Zus. Verschiebung durch weitere Risikofaktoren (Rauchen, Immobilität, Frakturen etc.)
MB 2011www.hormone-nbg.de
Problem:
• Erhöhung der Behandlungsrate?– extrem teuer
– wahrscheinlich ineffektiv
• Identifizierung der Frakturrisiken und damit der zu behandelnden Patienten
MB 2011www.hormone-nbg.de
Diagnostik
• Risikostratifizierung– Wer wird „gemessen“?
• Problematik der Knochendichtemessung: DXA
• Basislabor („ohne geht es nicht!“)
• Speziallabor
3
MB 2011www.hormone-nbg.de
Der DVO empfiehlt eine osteoporosespezifische Diagnostik, wenn ein hüftfraktur-äquvalentes 10-
Jahresrisiko von > 10% angenommen werden kann
1. eine oder mehrere osteoporosetypische Wirbelkörperfraktur(en) (klinisch oder als radiologischer Zufallsbefund) bei einer 50 – 60 jährigen Frau oder einem 60 - 70 jährigen Mann
2. bei peripheren Frakturen nach einem Bagatelltrauma bis zu einem Alter von 70 Jahren als Einzelfallentscheidung
MB 2011www.hormone-nbg.de
Der DVO empfiehlt eine osteoporosespezifische Diagnostik, wenn ein hüftfraktur-äquvalentes 10-
Jahresrisiko von > 10% angenommen werden kann
3. 60 bis 70 Jahre und einer oder mehrere der folgenden klinischen Risikofaktoren:– Anamnese periphere Fraktur nach einem
Bagatelltrauma
– einer osteoporotischen Fraktur der Eltern
– multiple Stürze, Immobilität, Untergewicht
– Nikotin-, Alkoholkonsum– Malabsorption, Medikamente usw. usw.
4. Alter > 70 Jahre ohne zus. Risikofaktoren
MB 2011www.hormone-nbg.de
Oder...
• wenn eine nicht als validiert angesehene Untersuchungsmethode Hinweise auf eine Osteoporose ergeben hat– Labor (Knochenumsatz, extremer Vit D-Mangel)
– Densitometrie mit einem nicht validierten Verfahren
• Ultraschall
• Konventionelle Röntgenaufnahmen
• CT
• sonstige
MB 2011www.hormone-nbg.de
Und (Individualentscheidung)...
• Systemische Glukokortikoidtherapie(Prednisolon(-Äquivalent) 7,5 mg / 6 Monate)
• Höhergradige Niereninsuffizienz (Krea 2 - 3 mg/dl)
• Hypogonadismus
• Hypercortisolismus
• Hyperparathyreoidismus
• Diabetes mell. Typ 1
• Malabsorption / Maldigestion
• Antiepileptische Therapie, Heparin
MB 2011www.hormone-nbg.de
Empfehlung des DVO zur Osteodensitometrie
• Generell empfohlen: DXA-Messung– LWS, ggf. Hüfte, der schlechteste Wert „zählt“– Einziges Verfahren, bei dem T-Werte und Fraktur-
Risiken zueinander validiert sind
• Nicht empfohlen: CT-Messung– Insbesondere bei nicht automatisierter Software
deutlich niedrigere Werte– Erheblich höhere Strahlenbelastung– Keine validierten Bruchrisiken
• Nicht empfohlen: Ultraschall– Interessante Methode, keine sichere Zuordnung zu
den Bruchrisiken der T-Werte
MB 2011www.hormone-nbg.de
DXA
• Tägliche Kalibrierung erforderlich
• Exakte Lagerung (insbes. bei Hüftmessungen)
• Geräte untereinander nur schlecht vergleichbar
4
MB 2011www.hormone-nbg.de MB 2011www.hormone-nbg.de
Limitationen der DXA Messung
MB 2011www.hormone-nbg.de
Basislabor
MB 2011www.hormone-nbg.de
Kurz zurück zur Definition:
Consensus Development Conference 2001:
“Die Osteoporose ist eine durch eine verminderte Knochenfestigkeit charakterisierte Skeletterkrankung,
die Personen für ein erhöhtes Frakturrisiko prädisponiert.”
Consensus Development Conference, JAMA 2001; 285: 785-95.
Osteoporose als einheitliches Symptom unterschiedlichster Erkrankungen, die vor einer
Therapie differentialdiagnostisch zu betrachten sind.
MB 2011www.hormone-nbg.de
Anders gesehen:
• Osteoporose ist eine unspezifische Antwort des Knochens auf vielfältige Störungen– Bewegungsmangel
– Substratmangel (Calcium, Vitamin D)
– Störung des Knochenstoffwechsels (Medikamente, Menopause, andere Hormone uvm)
• Der Nachweis einer niedrigen Knochendichte erfordert vor der Therapie zwingend eine Differentialdiagnostik!
MB 2011www.hormone-nbg.de
Labordiagnostik Empfehlungen der Leitlinie 2009
• BSG oder CRP
• Im Serum: Calcium, Phosphat, Kreatinin, Alkalische Phosphatase, gGT, Eiweißelektrophorese, basales TSH
• Blutbild
5
MB 2011www.hormone-nbg.de
Hyperkalzämieprim. HyperparathyreoidismusKnochenmetastasenSkelettinfiltration bei LeukämiePlasmozytomparaneoplastische Produktion von PTHrP
Hypokalzämiesek. Hyperparathyreoidismusprim. Hypoparathyreoidismus
Niereninsuffizienz
hämatologische SystemerkrankungenKollagenosenOsteomalazieHepato- / Cholangiopathie
Hyperthyreose
Calcium i. Serum
anorg. Phosphat
Alkal. Phosphatase
Kreatinin
BSG, Blutbild(Eiweiß i.U.)
Elektrophorese
TSH
Untersuchungen bei Diagnosestellung
MB 2011www.hormone-nbg.de
Labordiagnostik Empfehlungen der Leitlinie 2009
• Fakultativ:- Testosteron beim Mann
• Als Einzelfallentscheidung:- 25(OH)-Vitamin D3
- Knochenumbaumarker
MB 2011www.hormone-nbg.de
Knochenstoffwechselparameter
• Osteocalcin
• Knochenspezifische alkalische Phosphatase
• Pyridinium Crosslinks im Urin
• Parathormon (intaktes PTH)
• u.a.
Bestimmung und Interpretation von speziellen Parametern des Knochenstoffwechsels erfordern gute Kenntnisse des Untersuchers bezüglich der Praeanalytik (Sammelphasen, Tagesrhythmen, Probenverarbeitung) und der Beeinflussung der Parameter (Medikamente, Lebensalter etc.)
MB 2011www.hormone-nbg.de
Knochenbälkchen
Osteoblasten
Funktionstüchtige Osteoklasten
Osteoprotegerin
Osteoklastenvorstufe, noch nicht mit RANK-Ligand besetzt
RANK-Ligand
MB 2011www.hormone-nbg.de
Knochenbälkchen
Osteoblasten
Funktionstüchtige Osteoklasten
Osteoprotegerin
Osteoklastenvorstufe, noch nicht mit RANK-Ligand besetzt
RANK-Ligand
stimuliert durch Östrogene,Bewegung,
Calcium
vermindert durch Parathormon,
EntzündungsfaktorenCortison
supprimiertdurch
Östrogene Bauen Knochen ab durch
Proteasen wie Kathepsin K
MB 2011www.hormone-nbg.de
Basistherapie
• Bewegung
• Calcium
• Vitamin D
6
MB 2011www.hormone-nbg.de
Der Mensch ist eine hochgradig angepasste Spezies der Natur
…Sind
da nicht
eine „ga
nz norm
ale“
Ernährun
g und et
was frisc
he Luft u
nd
Bewegu
ng ausre
ichend?
…
MB 2011www.hormone-nbg.de
Einflüsse auf unsere Nahrung im Lauf der Jahrhunderte
• Beschaffung– Nahrung wird nicht mehr mit Muskelkraft erjagt oder
gesammelt
• „Zivilisation“ des Essens– Zusammensetzung der Nahrung– Zubereitung, Fertignahrung– Einflüsse des Marktes und der Werbung
• Alter und Sozialstruktur der Bevölkerung– Ungünstige Schlankheitsideale, – Geringere Ca-Aufnahme aller Altersklassen– Schlecht versorgte alte Menschen sind
sehr oft fehlernährt
MB 2011www.hormone-nbg.de
Bewegung
• Erhöhung der Muskelkraft
• Verbesserung der Koordination
• Stimulation des Osteoprotegerins
MB 2011www.hormone-nbg.de
Calciumresorption
• Duodenum hat die höchste Kapazität, wegen der längeren Verweildauer quantitativ am meisten im Jejunum
• Transport durch die Mukosazelle– Aktiv (Vitamin-D abhängig und damit geregelt)
– Diffusion bei hohen Konzentrationen (ungeregelt)
MB 2011www.hormone-nbg.de MB 2011www.hormone-nbg.de
Fazit
• Täglich verlieren wir etwa 300 mg Calcium durch Urin, Stuhlgang und Schweiß
• Um diese Menge wieder auszugleichen, brauchen wir etwa 1000 mg in der Nahrung
• Calciumcarbonat wird bei niedriger Magensäure nicht so gut aufgenommen
• Calcium im Mineralwasser wird sehr gut resorbiert
7
MB 2011www.hormone-nbg.de
Beeinflussung der resorbierten Menge:
• Über den Tag verteilte Aufnahme (Problem der „Anflutung“) von– Nahrungscalcium
– Mineralwässer
– Mit Calcium angereicherte Getränke
• Ausreichende Versorgung mit Vitamin D
Kurzer Absteche
r zum Vitamin D…
MB 2011www.hormone-nbg.de
Vitamin D
• Wird vorwiegend als Vorstufe in der Haut durch UV-Licht gebildet oder (geringer) über die Nahrung aufgenommen
• In der Leber Erzeugung eines Zwischenproduktes ( 25(OH) Vit D3 )
• In der Niere unter Einfluss des PTH Herstellung des 1,25(OH)2Vit D3 als eigentlich wirksame Substanz
MB 2011www.hormone-nbg.de
Vitamin D
• Via Sonneneinstrahlung – UV-B Spektrum– In Sonnenstudios vorwiegend
UV-A oder Mischgeneratoren– 6 - 7 Monate/Jahr mit nicht ausreichendem
Sonnenstand
• In der Nahrung:– Fettreiche Fischsorten
(Plankton)– Eier, Rinderleber (gering)– Früher „Lebertran“
MB 2011www.hormone-nbg.de
Vitamin D
• Vitamin D hat anscheinend noch sehr viele weitere Effekte beim Menschen– Muskelkontraktilität
– Fettstoffwechsel, Zuckerstoffwechsel
– Neurotrope Effekte
– …
MB 2011www.hormone-nbg.de
Daten aus unserer Praxis (123 Patienten, Altersmittelwert 51 J, Herbst 2007)
~ 50 % ohne Vit D-Gabe
~ 30 % mit Vit D-Gabe
% d
er
Erg
ebn
isse
0,0
13,0
17,4
26,1
13,0
26,1
4,3
1,2
15,7
33,7
22,9
19,3
4,8
2,4
0
5
10
15
20
25
30
35
40
60
2 0 0 0 E V it D3
ohne V it amin D
25 (OH) Vit D3 [ng/ml]
MB 2011www.hormone-nbg.de
Fazit zu Calcium und Vitamin D
• Calcium vorwiegend über die Nahrung bzw. stärker calciumhaltiges Mineralwasser
• Vitamin D-Mangel– Sehr weit verbreitet
– Mit Dosierungen aus dem Supermarkt kaum auszugleichen
– 1000 bis 2000 IE/Tag z. B. über Dekristol® 20.000 IE alle 10 – 14 Tage (ca. 15 € /Jahr)
– Fettlöslich, zur Mahlzeit einnehmen
8
MB 2011www.hormone-nbg.de
Reaktion auf niedrige Calciumkonzentrationen im Serum
SchlechteSeite
Gute Seite, nur bei guter
Vitamin D-Versorgung
MB 2011www.hormone-nbg.de
Und bei Osteoporose...
Insbesondere vor Beginn einer Therapie mit Antiresorptiva (Bisphosphonate, Denosumab) muss ein Vitamin D-Mangel sicher ausgeglichen werden!
Wichtig:
Falls Vitamin D gem
essen wird, immer
das 25(OH) Vit D3,
(Speicherform), die
aktiven Metaboliten
sind labortechnisch
unsicher und deutlic
h teurer.
MB 2011www.hormone-nbg.de
DVO-Leitlinien (Frauen)
• Bisphosphonate– p.o.: Fosamax®, Actonel®, Bonviva®
– i.v.: Bonviva® (3monatl), Aclasta® (12monatl)
• Östrogene, SERMS (Evista®)
• Strontium: Protelos®
• PTH: Forsteo® , Preotact®Reservepräparat nach Frakturen, begrenzte Zeitdauer
• (Denosumab (Prolia®) wurde erst nach der Verabschiedung der LL zugelassen)
MB 2011www.hormone-nbg.de
DVO-Leitlinien (Männer)
• Bisphosphonate– p.o.: Fosamax® (Alendronat), Actonel® (Risdronat)
– i.v.: Aclasta® (Zoledronat, 12monatl)
• PTH: Forsteo® (s.c.)
• (Denosumab (Prolia®) wurde erst nach der Verabschiedung der LL für Männer mit Anti-Androgenbehandlung zugelassen)
MB 2011www.hormone-nbg.de
(Amino-)Bisphosphonate
• Exposition von Knochenmineral führt zur Anlagerung der BP an das Hydroxylapatit
• Aktive Osteoklasten nehmen BP auf
• Verschiedene Enzymhemmungen führen zur Apoptose der Osteoklasten
• Sehr lange Halbwertzeiten
• Knochendichteverlauf korreliert nicht mit der Effektivität...
MB 2011www.hormone-nbg.de
„Problemzonen“ der Bisphosphonat-Therapie
• Steuerbarkeit durch lange Verweildauer?
• Cave Niereninsuffizienz (s. Rote Hand-Brief von Novartis zu Aclasta-Anwendungen)
• Ausreichende Calcium- und Vitamin D-Versorgung
• Kieferknochennekrosen bei intravenösen Gaben selten, aber nicht wegzudiskutieren, eher bei Tumorpatienten und intravenöser Gabe
• Atypische Femurfrakturen (subtrochanter) selten
9
MB 2011www.hormone-nbg.de
Atypische Femurfrakturen• Risiko:
– BP-Therapie langdauernd (>5 Jahre)– Gleichzeitige Glucocorticoid-Gabe
• Häufigkeit: – 2/100.000/Jahr in den ersten 2 Jahren– 78/100.000/Jahr nach 8 Jahren
• Symptome– Oft Monate vor der Fraktur– Schmerzen in der Leiste– Oft auch rasch auf der Gegenseite
• Lokalisation– Unterhalb der Trochanteren im Oberschenkelschaft
• Problem:– Oft verzögerte Heilung
MB 2011www.hormone-nbg.de
Fazit
• Seit der Einführung der wöchentlichen Einnahme der Bisphosphonate sind unerwünschte Nebenwirkungen extrem selten
• Ausnahme: hochdosierte intravenöse Gaben vorwiegend bei Tumorpatient(inn)en
MB 2011www.hormone-nbg.de
Strontiumranelat
MB 2011www.hormone-nbg.de
Strontiumranelat
• Ranelicsäure dient nur zum Transport des Sr
• Osteoanabol– Stimulation von Osteoblastendiff. und –aktivität
– Steigerung der Knochenmatrixsynthese
• Antiresorptiv– Hemmung der Osteoklastenaktivität und -proliferation
• Bioverfügbarkeit ca. 27%, Strontium wird in die Matrix eingebaut (und densitometrisch auch mit gemessen…)
MB 2011www.hormone-nbg.de
SOTI-Studie
Änderung der Knochendichte an der LWS
12,7 %
6,8 %
-4
-2
0
2
4
6
8
10
12
14
0 6 12 18 24 30 36
Monate
Än
der
un
g g
egen
Au
sgan
gsw
ert
[ %
]
korrigiert für den Strontiumgehalt des Knochens
Placebo
Meunier et al. New Engl J Med 350: 459 - 468, 2005MB 2011www.hormone-nbg.de
Problemzonen des Strontiums?
• Bei Patientinnen mit Allergien ist Vorsicht geboten (Berichte über Schockzustände)
• Antiresorptive Wirkung bisher eher theoretisch
• Bei Männern nur „off label“ nutzbar
• Bei uns Medikament bei Osteoporose-Patient(inn)en mit nachweisbar niedrigem Knochenumsatz
10
MB 2011www.hormone-nbg.de
Teriparatid (Forsteo®)
• Parathormon 1-34, tgl. subkutan zu spritzen, hohe Bioverfügbarkeit
• Osteoanabol durch Stimulation der Osteoblasten (Anzahl und Aktivität)
• Spongiosavolumen, trabeculäre Vernetzung und Corticalisdicke nehmen zu
• In entsprechenden Studien wirksamer, aber auch deutlich teurer als Bisphosphonate
• Maximale Behandlungsdauer 18 Monate, Langzeitsicherheit nicht geklärt
• Vom gemeinsamen Bundesausschuss als Reservemedikament angesehen (nach längerer Behandlung mit Bisphosphonaten und weiterhin auftretenden Frakturen)
Weiterhin Reserve
präparat...
MB 2011www.hormone-nbg.de
SERM‘sSelektive Estrogen-Rezeptor Modulatoren
• Bindet an Estrogen-Rezeptor
• Kein Estrogen-Abkömmling, aber
• Agonistische Wirkungen – an Knochen, Gefäßen
– ZNS
• Antagonistische Wirkungen– an der Brust
– am Endometrium
Evista®
MB 2011www.hormone-nbg.de
Mammakarzinom-Inzidenz MORE – 4 Jahre
Jahre seit Randomisierung
Fallzahl = 77
jährliche Mammographie
% r
ando
mis
iert
erP
atie
ntin
nen
Raloxifen
0.0
2.0
0 1 2 3 4 5
PlaceboRR = 0,38 (95% CI = 0.24+-0,58)
1.0
1.5
0.5
*P < 0,001
Cauley et al. Breast Cancer Res Treatment 65: 125-134, 2001 MB 2011www.hormone-nbg.de
Raloxifen: Vor- und NachteileVorteile
+ Nachhaltige Reduktion von WK-Frakturen
+ Steigerung der Knochendichte auch am OS-Hals
+ Keine gastrointestinalen Nebenwirkungen
+ Günstige Effekte auf die Mamma
+ Günstige Effekte auf das kardiovaskuläre System
Nachteile
- Kein Effekt auf klimakterische Beschwerden
- Hitzewallungen
- Mitunter Wadenkrämpfe
- Selten Beinvenenthrombosen
MB 2011www.hormone-nbg.de
RANK-Ligand-Antagonisten
MB 2011www.hormone-nbg.de
Knochenbälkchen
Osteoblasten
Funktionstüchtige Osteoklasten
Denosumab
Osteoklastenvorstufe, noch nicht mit RANK-Ligand besetzt
RANK-Ligand
11
MB 2011www.hormone-nbg.de
FREEDOM-StudieFracture REduction Evaluation of Denosumab in Osteoporosis every six Months
• 7800 Frauen postmenopausal über 3 Jahre
• 60 mg Denosumab alle 6 Monate vs Placebo
• Knochendichtezuwachs – LWS 8,8%
– OSH 4,2%
• Fraktur-Risikoreduktion– neue WK-Fraktur 68% (Inzidenz 2,3% vs 7,2%)
– Hüftfraktur 40% (Inzidenz 0,7 vs 1,2%)
– sonstige Frakturen 20% (Inzidenz 6,5 vs 8%)
Smith et al, NEJM 361(8): 756 – 765 (2009) MB 2011www.hormone-nbg.de
Halt-StudieHormone Ablation Bone Loss Trial
• 1468 Männer mit hormonablativer Therapie nach Prostata-Ca über 3 Jahre
• keine Knochen-Metastasen
• 60 mg Denosumab alle 6 Monate vs Placebo
• Knochendichtezuwachs frühzeitig– LWS 5,6% vs -1% (Placebo)
– OSH 4,2%
• Fraktur-Risikoreduktion nach 3 Jahren– neue WK-Frakturen 62% (Inzidenz 1,5% vs 3,9%...)
– Übrige Frakturen 28% n.s. (Inzidenz 5,2% vs 7,2%)
Smith et al, NEJM 361(8): 745 – 755 (2009)
MB 2011www.hormone-nbg.de McClung et al 2006, NEJM 354: 821-31 uvm
Vergleich der Wirkung von Desonumab, Alendronat, Placebo auf Knochendichte und Knochenstoffwechselparameter
• Subkutane Gabe, 60 mg halbjährlich
• Moderate Nebenwirkungsraten (Infektionen, Gelenkschmerzen)
• Fraktur-Risiko-Reduktionen eher etwas besser als bei den oralen BP
MB 2011www.hormone-nbg.de
Was ist in der Pipeline?
• Daten zu guter Wirkung des Denosumab (Prolia®) bei Knochenmetastasen, Niereninsuffizienz
• Histol. Daten zu reversibler Wirkung am Knochen
• Zulassung für Männer (allgemein) erwartet
• Zulassung zur Behandlung der corticoidinduziertenOsteoporose erwartet
MB 2011www.hormone-nbg.de
Problemzonen von Denosumab?
• Rank-Ligand kommt auch in der Haut vor, die Wirkung ist dort bisher nicht ganz klar
• Herstellerangaben: ca. 0,4% Infektrate (Harnwegsinfekte, Hautinfektionen, Ekzeme)
• Eine Metaanalyse zeigt höhere Infektraten, schließt aber nur sehr wenige Patienten mit recht kurzen Zeiten ein (Anastasilakis et al, Hormon Metab Res 41, 721-729, 2009)
• In Deutschland nach Herstellermitteilung zurzeit bei über 5000 Anwendungen keine gemeldeten Nebenwirkungen
• Komplettes „Abschalten“ der Osteoklasten als schwer zu übersehender Mechanismus (Signalabschwächung für die Osteoblastenaktivität?)
MB 2011www.hormone-nbg.de
Kosten der Osteoporose-Medikamente
Preisangaben ohne Gewähr
Substanz Wirkstoff® EP EP/Jahr Jahrespreis Zulassung
Alendronat Generikum 82,00 4 328 € Männer, Frauen
Residronat Actonel® 117,00 4 468 € Männer, Frauen
Ibandronat Bonviva® oral 58,00 12 696 € Frauen
Ibandronat Bonviva® i.v. 152,00 4 608 € Frauen
Zoledronsäure Aclasta® 561,63 1 562 € Männer, Frauen
Raloxifen Evista® 127,41 4,3 554 € Frauen
Strontiumranelat Protelos® 140,00 4,3 608 € Frauen
Teriparatid 20 µg Forsteo® 14,12 365 5.155 € Männer, Frauen, max 18 Monate
Parathormon 100 µg Preotact® 18,43 365 6.726 € Männer, Frauen, max 24 Monate
Denosumab Prolia® 318,86 2 638 €Frauen, Männer nach Androgendeprivation
Pamedronsäure Aredia® dosisabhängig 250 - 1200 €Tumorerkrankungen mit Osteolysen und Hyperkalzämie
12
MB 2011www.hormone-nbg.de
Problem
• Hocheffektive Maßnahmen
• Teilweise massive Eingriffe in den Knochenstoffwechsel
• Teure Medikation
• Nur nach Differentialdiagnostik des Knochenmasseverlustes verantwortlich einsetzbar
MB 2011www.hormone-nbg.de
Polymorbidität
• Diabetes, Niereninsuffizienz, Gefäßerkrankungen
• Polytherapie (Medikamente)
• Neurologische Defizite– Schwindel
– Demenz
– Vergesslichkeit (Medikamente)
MB 2011www.hormone-nbg.de
Generelles Konzept für alte Menschen
• Die beste Frakturrisikoverminderung erreicht eine Sturzprophylaxe– Wohnung entschärfen, Taschenlampe ans Bett
– Hüftprotektor, „Medikamentenrevision“
• Gangschule, KG usw.
• Vit D und Nahrungs-Ca++ problemlos bei normalem Serum-Calcium (Hyperparathyreoidismus)
• Erst danach an spezielle Osteoporosemedikamente denken
MB 2011www.hormone-nbg.de
Bei (Spontan-)Frakturen
• Sicher sekundäre Erkrankungen (Skelett-Metastasen) ausschließen
• Vorsicht bei Niereninsuffizienz und Bisphosphonaten
• Denosumab (Prolia®) als Alternative zu bisherigen Therapien
MB 2011www.hormone-nbg.de
„Nicht alte“ Polymorbide
• Niereninsuffizienz
• Diabetes mellitus Typ I
• Herzinsuffizienz verschiedener Genese
• Auswahl der Therapie nach– Nebenwirkungsprofil
– Knochenstoffwechselparameter
• „High Turnover“: Resorptionshemmer
• „Low Turnover“: osteoanabole Medikamente
MB 2011www.hormone-nbg.de
82j Patientin
• Manifeste Osteoporose mit mehreren WK-Frakturen (meist inadäquates Trauma)
• Seit 4 Jahren Alendronat 70 mg/Woche
• Letzte Fraktur darunter aufgetreten
• Diabetes mellitus Typ 2, Übergewicht
• Kreatinin 1.5 mg/dl
• Therapie?
13
MB 2011www.hormone-nbg.de
78j Patient
• Unfall (Eisglätte) mit Patellafraktur links
• Seither Gangunsicherheit
• Relativ schlechte Muskulatur
• T-Score (re. OSH) – 3,5
• Lebt im Haus der Tochter, tagsüber allein
• Therapie?
MB 2011www.hormone-nbg.de
Einfache und preiswerte Maßnahmen wie…
• Ca-reiche Ernährung, vielseitige Ernährung
• Ausreichende Nahrungsmengen
• Gute Vitamin D-Versorgung
• Mehr Bewegung
• Erhalt der Muskulatur…würden einen Großteil medikamentöser und operativer Behandlungen entbehrlich machen!
MB 2011www.hormone-nbg.de
Mineralwasser
ca. 500mg Calcium/l
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit ...
www.hormone-nbg.de