Seminar 15-01-2009 -osteoporose in de geriatrie

Osteoporose in de geriatrie: moet elke Osteoporose in de geriatrie: moet elke (verpleeghuis)patiënt behandeld (verpleeghuis)patiënt behandeld

worden? worden?

Dr. Harald J. Verhaar, Dr. Harald J. Verhaar, internist-klinisch geriater, UMC Utrechtinternist-klinisch geriater, UMC Utrecht


worden? worden?

Dr. Harald J. Verhaar, Dr. Harald J. Verhaar, internist-klinisch geriater, UMC Utrechtinternist-klinisch geriater, UMC Utrecht

Risico op nieuwe fractuur op SEH binnen 2 jaar na eerste fractuurBij 15% geen valrisicofactoren aanwezig, 1 valrisicofactor bij 27%,

2 of meer valrisicofactoren bij 58%

Van Helden S, Geusens P. Osteoporosis Int. 2006; 17: 348-354

55-plussers die vallenCijfers Consument en Veiligheid

118.000 valongevallen per jaar op de Spoed Eisende Hulp:

• 26.000 opnames; 1.700 dodelijke afloop a.g.v. val

• 44% op SEH heeft fractuur

Waarom worden ouderen vaak niet behandeld?

• Ouderen, vooral vrouwen, en hun artsen zien osteoporose nog steeds als een natuurlijk onderdeel van het ouder worden, in plaats van een te voorkomen of behandelbare medische aandoening

• Een andere barrière voor het instellen van een behandeling is het idee dat het te laat is om daarmee te beginnen in een laat stadium van de ziekte.

• Hoogteverlies, hyperkyfose, rugpijn en fracturen worden geaccepteerd als een gevolg van het ouder worden.

Waarom worden ouderen vaak niet behandeld?

• Veel wervelfracturen zijn asymptomatisch en ze worden niet altijd beschreven door de radioloog wanneer een laterale röntgenfoto van bijvoorbeeld de thorax wordt gemaakt. En wanneer bij een oudere patiënt wel een wervelfractuur wordt beschreven, wordt niet altijd gestart met een behandeling van osteoporose

• De meeste gegevens bij ouderen zijn verkregen door post-hoc analyses of subanalyses van de belangrijkste klinische fase-III-onderzoeken van de geteste medicijnen

Geriatrische patiënt

Hoeveel ouderen zijn er in de populatie (CBS)

• 2000: 13.6% 65+ (2 mln)

3.2% 80+ (0.5 mln)

• 2020: 23.5% 65+ (3.75 mln)

5.8% 80+ (0.93 mln)

Wat is kenmerkend voor osteoporose bij ouderen?

• Postmenopauzale osteoporose wordt gekenmerkt door een verhoogde botturnover in het metabool meest actieve bot, namelijk het trabeculaire bot (zoals de wervels). Dit leidt tot het dunner worden en verdwijnen van trabekels

• Botontkalking bij ouderen kenmerkt zich door botopbouw die achterblijft bij de botafbraak

• Daardoor zullen de cortex en trabekels langzaamaan dunner worden

• Corticale botafbraak door secundaire hyperparathyreoïdie (o.m. door verminderde calciumresorptie bij vitamine D-deficiëntie) ligt in belangrijke mate aan de basis van niet-vertebrale of perifere fracturen, zoals bekken-, schouder- of heupfracturen

• Naast andere factoren zoals het verhoogde valrisico, is dit de reden waarom perifere fracturen zoals heupfracturen vooral op hoge leeftijd voorkomen. Niet minder dan 60% van alle perifere fracturen komt voor bij 80-plussers

Waarom ouderen wel behandelen?

• Bijna de helft van de SEH-behandelingen na een valongeval bij ouderen betreft een fractuur. Het gaat vaak om een heup- of bekkenfractuur, een polsfractuur of soms een wervelfractuur. Meer dan de helft van deze patiënten blijkt bij een botdichtheidsmeting osteoporose te hebben

• Hoe ouder de patiënt, hoe hoger het absoluut risico op een fractuur, hoe lager de NNT zal zijn bij een relatieve fractuurrisicoreductie van rond de 50% over de hele leeftijdsrange (50 tot 85 jaar)

Relatie tussen absoluut risico (AR) voor fracturen, relatieve risicoreductie (RR)

en ‘number needed-to-treat’ (NNT)

• Bij toenemend AR (met leeftijd) zal NNT verlagen bij onveranderde RR reductie

• Voorbeeld:

Leeftijd RR 1-jr incidentie NNT 5-jr incidentieNNT

50 jaar 0.50 0.5% 400 2.5% 80

80 jaar 0.50 5% 40 25% 8

Waarom ouderen wel behandelen?

• Bisfosfonaten reduceren al na drie maanden het botverlies en kunnen de botmassa op klinisch relevante plaatsen verhogen, namelijk de heup en de wervels. Bij gebruik van alendronaat en risedronaat worden zowel wervel- als niet-wervelfracturen (o.a. heupfracturen) gereduceerd

• In vier klinische trials bij ouderen met neurologische ziekten, vrouwen met de ziekte van Alzheimer, vrouwen en mannen na een CVA, en mannen met de ziekte van Parkinson, zag men een reductie van heupfracturen na behandeling met risedronaat

Botbreuken en wervelinzakkingen moeten goed Botbreuken en wervelinzakkingen moeten goed

behandeld worden. Anders…………behandeld worden. Anders…………

Voor Na 1 jaar met alleen calcium

OsteoporoseOsteoporose

Ernstige OsteoporoseErnstige Osteoporose

Normaal Normaal

Hip VertebraWrist

> 55 jaar

Aantal per 10.000 patiënten/jaar

Leeftijd

Fractuurrisico naar leeftijd

> 74 jaar

Incidentie tweede heupfractuur

• De cumulatieve incidentie van een tweede heupfractuur is:–5% in het eerste jaar na de eerste

heupfractuur

–8% in the tweede jaar na de eerste heupfractuur

Lonnroos et al. Osteoporos Int 2007

Mortaliteit na een heupfractuur

RUSTRUST botaanmaak botafbraak

botaanmaakbotafbraakRUST RUST

1 2 3 4 (Pre)Osteoclasten (Pre)Osteoblasten

Botombouwcyclus osteoporose: kernprobleem

Botverlies

>

?

Absoluut risico inschatten met WHO-tool (http://www.shef.ac.uk/FRAX/)

Strategie bij verhoogd fractuurrisico bij ouderen

Graafmans WC. Risk factores for fractures in the elderly [thesis], 1997

Piekkracht op de heup: resultaten van de 1/2-inch zachte weefseltest

1=femur; 2=zacht weefsel; 3=Hornsby Healthy Hip; 4=KPH2; 5=Safehip (oude model); 6=Safehip (nieuwe model); 7=Impactwear Hip Protective Garments; 8=Gerihip; 9=HipSaver; 10=Lyds Hip Protector;

11=Safety Pants (FI); 12=Safety Pants (NL)

Error Bars show Mean +/- 1.0 SD

Bars show Means

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

Harde HB Zachte HB

p < 0.001

Piekkracht in Newton

Welke medicamenten kan men inzetten bij osteoporose bij ouderen?

• Bisfosfonaten Alendronaat: 1x/ week 70 mg

Risedronaat: 1x/ week 35 mg

Ibandronaat: 1x/ maand 150 mg

Zoledronaat: 1x/ jaar 5 mg i.v.

• Strontiumranelaat: 1 dd 2 gram

• Parathormoon: 1 dd 20 µg sc (PTH 1-34) of 1 dd 100 µg

sc (PTH 1-84)

in combinatie met calcium, vitamine D (800 E/dag)

Huid

Pre-vitamine D3 vitamine D3 vitamine D2

Calcidiol

25-hydroxylase

1,-hydroxylase

Calcitriol

Mobiliteit Mobiliteit

Huiddikte Huiddikte

Nierfunctie Nierfunctie

MedicatieMedicatie

Absorptie Absorptie

Intake Intake

Voor leeftijd gecorrigeerde aantal vallen in vitamine D-supplementgroep

CI = confidence interval

Adapted from Broe KE, et al. J Am Geriatr Soc. 2007;55:234–239.

Est

imat

ed R

isk

Rat

io

(95%

CI)

Placebo(n=25)

200 IE(n=26)

400 IE(n=25)

600 IE(n=25)

800 IE(n=23)

0

1

2

3

72%reductie vs

placebo

5 maanden durende studie bij 124 verpleeghuisbewoners (89 jaar)

• Vitamine D-spiegels <800 IE laten erg weinig verschil zien t.o.v. placebo

Secundaire preventie laag-energetische fracturen met 1000 mg Ca en 800 IE vit. D (RCT, n=5292, > 70 j., 85% vrouw)

Grant A. et al. for the RECORD Trial Group, Lancet 2005

Afname fractuurrisico met zoledronaat na heupfractuur

Lyles et al., N Engl J Med 2007;357

- 1127 patiënten met een

heupfractuur

- Geen BMD meting

- Zoledronaat 5 mg IV

1x/ jaar, start < 3 maanden

- Alle patiënten ca/vit D

- Mean follow-up 1.9 jaar

Afname mortaliteit met zoledronaat na heupfractuur

Lyles et al., N Engl J Med 2007;357

Atriumfibrilleren en zoledronaat- Atriumfibrillatie was in de HORIZON-studie geassocieerd met het toedienen van zoledronaat. De juiste betekenis van de verhoogde incidentie van atriumfibrilleren is nog onduidelijk. Risicofactoren voor atriumfibrillatie waren oudere leeftijd, hartfalen, vooraf bestaande tachyaritmieeën en voorafgaande behandeling met bisfosfonaten

- In een tweede studie (HORIZON-Recurrent Fracture Trial) met zoledronaat (jaarlijks 5 mg intraveneus toegediend gedurende twee jaar) aan patiënten die recent een heupfractuur opliepen, vermindert de kans op nieuwe klinische fracturen van 14 naar 9% (-35%). Dit was de eerste studie waarin werd aangetoond dat ook de mortaliteit kan worden verminderd met maar liefst 28 procent. In deze tweede studie was de toediening van zoledronaat niet geassocieerd met atriumfibrilleren. Atriumfibrillatie is in het verleden ook nooit gezien bij het gebruik van veel hogere doses van dit geneesmiddel in de oncologie. Algemeen wordt thans aangenomen dat het om een toevalsbevinding ging – zelfs de FDA heeft, na inzage van de heuptrialdata, het niet nodig geacht atriumfibrilleren in de bijsluiter op te nemen

MonthsResorptieFormatie

Parathormoon (PTH)Bisfosfonaten

% verandering t.o.v. baseline

Invloed medicatie op bot remodeling

Sr++

S N

CN

Sr++

CH 2

H 2C CO -O

CO -O

OC- O

OC- O

H 2C

- 2 ionen - 2 ionen stabielstabiel strontium/ 1 molecuul ranelaat zuur strontium/ 1 molecuul ranelaat zuur

- Strontium hoeveelheid/ molecuul strontiumranelaat: 34.1%- Strontium hoeveelheid/ molecuul strontiumranelaat: 34.1%

- Biologische beschikbaarheid in de mens: 25%- Biologische beschikbaarheid in de mens: 25%

Strontiumranelaat (Protelos 1 dd 2 gram)

**P < 0.001 *P < 0.02

Mean (SEM) estimate of the difference Strontiumranelate-placebo; baseline adjusted group effect

**

-800

-700

-600

-500

-400

-300

-200

-100

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

1.4

0 3 6 12 24 36

bALP

Months** **

** * *

* *

***

S-CTX

pmol/L

E

-300

M0 M3 M6 M12 M24 M36

Months

***

bALP (ng/mL)

S-CTX (pmol/L)

-600

0

0.4

0.8

1.2

*** ****** * **

*****

**

Botafbraak omlaag

Botaanmaak omhoog

Meunier PJ et al. N Engl J Med 2004;350:459-68.

Effect van Strontiumranelaat op botaanmaak en botafbraak bij vrouwen met osteoporose

3D-micro CT images courtesy of Y. Jiang, University of California, VAMC, San Francisco, CA, USA and H.K. Genant, Synarc, Inc, San Francisco, CA, USA.

Jiang Y, et al. Osteoporos Int. 2006

strontiumranelaat (3 jaar)

Aantal Trabeculae: +14%

(P=0.05 vs controle)

Corticale dikte: +18%


controle

Effect op botmatrixsynthese na behandeling met strontiumranelaat bij osteoporose

Toename botmatrixsynthese (botmassa)

Intertrabeculaire ruimte: -16%


placebostrontiumranelaat 2g/dag Meunier PJ et al. NEJM 2004; 350 : 459Reginster J.Y et al. Data on file

(%)

-- 44

00

44

88

1212

1616

00 66 1212 1818 2424 3030 3636

+ 14.4 %+ 14.4 %

SOTI

**

****

****

**

-- 44

00

44

88

1212

1616

00 66 1212 1818 2424 3030 3636

+ 14.4 %+ 14.4 %

SOTI

**

****

****

**

-- 44

00

44

88

1212

1616

00 66 1212 1818 2424 3030 3636

*

*

*

*

**

+ 14.7 %

TROPOS

-- 44

00

44

88

1212

1616

-- 44

00

44

88

1212

1616

00 66 1212 1818 2424 3030 363600 66 1212 1818 2424 3030 3636

*

*

*

*

**

+ 14.7 %

TROPOS(%)

Toename minerale gedeelte vh bot

Effect op BMD na strontiumranelaat behandeling bij osteoporose

BOTAFBRAAKREMMERS Leeftijd Aantal Patiënten RR over 1-3j

Alendronaat FIT1 55-81 2027 47%

FIT2 54-81 4432 44% (4j)

Ibandronaat BONE 55-80 2946 62%

Risedronaat

VERT-NA 70-85 2458 41% VERT-MN 70-85 1226 49%

Zoledronaat HORIZON 65-89 7765 70%

ANABOLICA

Fracture Prevention Trial (PTH1-34) Mean 69 1637 65%

TOP trial (PTH 1-84) 45-94 2532 58%

DUBBELE WERKING

Strontiumranelaat SOTI TROPOS

50-9670-100

1649 5091

41%39%

Literatuuroverzicht wervelfractuurreductie 2009Studies: prospectief, gerandomiseerd, dubbelblind, fractuur eindpunt

BOTAFBRAAK REMMERS Leeftijd Aantal patiënten RR over 1-3j

Alendronaat FIT 1 55-81 2027 51% FIT2 54-81 4432 56% (4j)

Ibandronaat BONE 55-80 2946 na

Risedronaat HIP 70-79 5445 40%

80-85 3886 na Zoledronaat HORIZON 65-89 7765 41%

ANABOLICA

Fracture Prevention Trial (PTH1-34) Mean 69 1637 na TOP trial (PTH 1-84) 45-94 2532 na

DUBBELE WERKING

Strontiumranelaat TROPOS 74-100 1977 (1128)

T<-3 +>74 j. 36%

Literatuuroverzicht heupfractuurreductie 2009Studies: prospectief, gerandomiseerd, dubbelblind, fractuur eindpunt

(na = niet aangetoond)

Non-vertebrale fracturen en strontium bij 80-plussers (n=1488)


worden? worden?

Nee, maar zeker overwegen!Nee, maar zeker overwegen!

Het kan zeer de moeite waard zijnHet kan zeer de moeite waard zijn


worden? worden?

Nee, maar zeker overwegen!Nee, maar zeker overwegen!

Het kan zeer de moeite waard zijnHet kan zeer de moeite waard zijn

Seminar 15-01-2009 -osteoporose in de geriatrie

Health & Medicine

Transcript of Seminar 15-01-2009 -osteoporose in de geriatrie