Moderne behandeling van osteoporose

Prof P Geusens, MD, PhD Maastricht UMC & UHasselt

MUMC&UHasselt

Fractuurpreven>e bij 50-plussers: een 5-stappenplan

MUMC&UHasselt

Case nding Risico evalua1e Dieren1eel diagnose Therapie Follow up

1/ Recente fractuur 2/ Klinische risicofactoren zonder recente fractuur

DXA Beeldvorming van WK Klinische risicofactoren

Medische geschiedenis Klinisch onderzoek Laboratorium onderzoek

Overleg Leefs1jl Calcium en vitamine D Medica1es (PO, IV, SC) Valpreven1e

Compliance Toleran1e Ecin1e Duur van therapie

www.CBO.Nl

Fracture Rates, Popula>on BMD Distribu>on and Number of Fractures (in NORA)

Siris, E. S., et al. Arch Intern Med 2004 164:1108-12,

UHasselt azMaastricht

Postmenopausal women with a clinical fracture (n=354) (%)

Osteoporosis: 41% Clinical risk factors: 61% Fall risk factors: 86%

Van Helden, JBJS, 2008

Independent predictors of fracture risk at specic sites in women and men without osteoporosis at the femoral neck

Nguyen, JCEM, 2007, 955 MaastrichtUMC & UHasselt

Incorporated in the Garvan Fracture Risk Calculator http://www.garvan.org.au/bone-fracture-risk/

Moderne behandeling voor fractuurpreven>e

Prof P Geusens, MD, PhD Maastricht UMC & UHasselt

MUMC&UHasselt

Wie behandelen? 50-plussers

CBO NHG

2011 2012 Medica>e

Osteoporose (Tes met fractuurrisico x x

Valpreven>e bij vallers x x

MUMC&UHasselt

Wanneer starten?

Mechanical loading inuences mesenchymal stem cell (MSC) dieren>a>on

MUMC & UHasselt Ozcivici, E. et al. Nat. Rev. Rheumatol. 6, 5059

Associa>on between altered physical ac>vity and bone development

n=833 men, 24 yrs old, 5 yr follow up

Nilson, JBMR, 2012, 1206

Five-year changes in cor>cal CSA and trabecular volumetric BMD of the >bia according to changes in

physical ac>vity

Nilson, JBMR, 2012, 1206 CSA: cross-sectional area

Case nding: 2 klinische uitgangssitua>es

1. Pa>nt met recente fractuur preven>e van volgende fractuur

2. Pa>nt met risicofactoren zonder recente fractuur preven>e van 1ste fractuur

MUMC&UHasselt

Es>mated age-standardized distribu>on of incident low-trauma fractures by risk category (BMD and prior fracture) for men and

women 5090 yr of age.

azMaastricht & UHasselt

Repeat fractures: 24% 40%

Langsetmo, JBMR, 2009, 1515

DE FRACTUURPOLI

Most subsequent fractures occur within short term amer a rst fracture

azMaastricht & UHasselt

Repeat Repeat Post-hip fracture vertebral fractures non-vertebral

Lindsay, JAMA, 2001 Van Geel, ARD, 2008 Von Friedendorf, JBMR, 2008

Number of past fractures: 0, 1, 2, >2 and 10 yr fracture risk

(women, 70 jr, 60 kg, 170 cm)

Van Geel et al. Maturitas 2010

GARVAN

10 yr fracture risk

Eisman, JBMR, 2012, 2039

Fracture Liaison Service

A high propor>on of secondary fractures can be prevented by appropriate management

An ini>al fracture in an at-risk person is sucient grounds to require a full evalua>on BMD fracture risk assessment

If not contraindicated, ini>a>on of treatment for underlying bone fragility

Eisman, JBMR, 2012, 2039

An>resorp>ve treatment eects (summary hazard ra>o [HR], 95% CI) for composite nonvertebral fracture outcomes

Mackey, JBMR, 2011, 2411

Six: hip, pelvis, leg, wrist, humerus, and clavicle

HET BELANG VAN HET HERKENNEN VAN WERVELFRACTUREN

Densitometric vertebral fracture assessment (VFA)

Specicity and nega>ve predic>ve value of VFA vs X-rays

Chapurlat RD, et al. Osteoporos Int. 2006;17(8):1189-1195.

L5 L4 L3 L2 L1 T12 T11 T10 T9

Specificity Negative predictive value

0.30

T8 T7 T6 T5 T4

0.40

0.50

0.60

0.70

0.80

0.90

1.00

Spec

ifici

ty a

nd n

egat

ive

pred

ictiv

e va

lue

Vertebral level

jan

4

bon

2

Indica>e voor beeldvorming van de wervels VFA/RX

Bij klinisch vermoeden van wervelfractuur Anamnese Kliniek

Bij aanwezigheid van risicofactoren Recente niet-wervelfractuur Risicofactoren

Score >3 Medica>es/ziekten

Case nding: 2 klinische uitgangssitua>es

1. Pa>nt met recente fractuur preven>e van volgende fractuur

2. Pa>nt met risicofactoren zonder recente fractuur preven>e van 1ste fractuur

MUMC&UHasselt

Es>mated age-standardized distribu>on of incident low-trauma fractures by risk category (BMD and prior fracture) for men and

women 5090 yr of age (CaMos study, n= 2179 men and 5269 women, !yr follow up)

azMaastricht & UHasselt

First fractures: 76% 60%

Langsetmo, JBMR, 2009, 1515

Risicofactoren voor het optreden van een fractuur, met risicoscore: bij een totaal van 4 punten of meer wordt een DXA geadviseerd

CBO vs. NHG (verschillen in geel)

Risicofactor Risicoscore Gewicht 60 jaar 1 Leeftijd > 70 jaar (>60 jaar niet extra meetellen) 2 Eerdere fractuur na het 50e levensjaar >2 jaar geleden 1, 2 als >1 fractuur Heupfractuur bij een ouder 1 Verminderde mobiliteit 1 Meer dan 1 keer vallen in het laatste jaar 1 Reumatode artritis 1 Aandoening/medicatie met secundaire osteoporose 1 Gebruik van glucocorticoden (>3 maanden; 7,5 mg/dag) 4

MUMC&UHasselt

WERKINGSMECHANISMEN VAN MEDICATIES

MUMC & UHasselt

Maanden

Resorptie Formatie

Teriparatide/PTH Bisfosfonaten SERMs

Denosumab

% Verandering vs. baseline

Veranderingen in botombouw met medica>es

Strontium Ranelaat

Eect of Denosumab and Bisphosphonates on Osteoclasts

RANKL = RANK ligand; OPG = osteoprotegerin

RANKL

RANK

OPG

Denosumab

Denosumab, a soluble inhibitor, blocks RANKL

Denosumab inhibits osteoclast forma1on, func1on, and survival

X Bone

Precursor osteoclast

BPs bind to bone mineral at sites of bone resorp1on

BP are engulfed (endocytosed) by osteoclasts during the process of bone resorp1on

BP BP BP BP

BP BP BP BP

BP

Bone

BPs cause loss of resorp1ve func1on (via inhibi1on of FPPS and prenyla1on of GTP-ases), but disabled osteoclasts may persist

BP BP BP BP

BP BP

BP BP

BP

Bone BP BP BP BP

BP = bisphosphonate; FPPS = farnesyl pyrophosphate synthase; GTP = guanosine-5'-triphosphate Baron et al., Bone 2011; 48(4):677-692. Russell RG, et al. Osteoporos Int. 2008;19:733-759.

Denosumab Binds RANK Ligand and Inhibits Osteoclast Forma>on, Func>on, and Survival

RANKL

RANK

OPG

Denosumab

Bone Forma1on Bone Resorp1on Inhibited

Osteoclast Forma1on, Func1on, and Survival Inhibited

CFU-GM Prefusion Osteoclast

Osteoblasts

Hormones Growth Factors Cytokines

Adapted from: Boyle WJ, et al. Nature. 2003;423:337-342.

*P 0.0001. Adapted from Brown JP, et al. J Bone Miner Res. 2009;24:153-161.

Eect of Treatment on Bone Turnover Markers Phase 3: The DECIDE Trial

Med

ian (Q1, Q3) Cha

nge

From

Baseline (%

)

Study Month

sP1NP sCTx-1

Study Month

Med

ian (Q1, Q3) Cha

nge

From

Baseline (%

) -100

-80

-60

-40

-20

0

20

0 1 3 6 9 12 -100

-80

-60

-40

-20

0

20

0 1 3 6 9 12

* * * *

Denosumab 60 mg Q6M Alendronate 70 mg QW

*

* * * *

Denosumab Re-treatment and Changes to Serum CTx and BSAP Levels

Phase 2: Postmenopausal Women With Low BMD

Adapted from Miller PD, et al. Bone. 2008;43:222-229.

Re-treatment 60 mg Q6M

Discontinued Treatment

Placebo 30 mg Q3M

Serum CTx BSAP

Months

0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6

0 6 12 18 24 30 36 42 48

Med

ian

ng/m

L (Q

1, Q

3)

Months

0

5

10

15

20

25

0 6 12 18 24 30 36 42 48 M

edia

n m

cg/L

(Q1,

Q3)

Re-treatment 60 mg Q6M Discontinued Treatment

Denosumab Re-treatment and Changes in Lumbar Spine and Total Hip BMD

Phase 2: Postmenopausal Women With Low BMD

Adapted from Miller PD, et al. Bone. 2008;43:222-229.

Lumbar Spine Total Hip

Perc

ent C

hang

e (L

S M

ean

SE

)

Months

-6

-4

-2

0

2

4

6

8

Months

0 6 12 18 24 36 48 -4 -2 0 2 4 6 8

10 12 14

0 6 12 18 24 36 48

Re-treatment 60 mg Q6M

Discontinued Treatment

Re-treatment 60 mg Q6M

Discontinued Treatment

Placebo 30 mg Q3M

Perc

ent C

hang

e (L

S M

ean

SE

)

MUMC&UHasselt 1. Kendler DL. Osteoporos Int 2010;2