Seminar 15-01-2009 - bijwerkingen anti-osteoporose medicatie
Seminar 26-11-10 - Osteoporose en fracturen bij sle
-
Upload
stichting-interdisciplinaire-werkgroep-osteoporose -
Category
Health & Medicine
-
view
165 -
download
0
Transcript of Seminar 26-11-10 - Osteoporose en fracturen bij sle
Osteoporose en fracturen bij SLE
Osteoporosedag der Lage Landen 27 november 2010
Irene Bultink, reumatoloogVU Medisch Centrum, Amsterdam
Achtergrond
Overleving van SLE patiënten: sterk verbeterd1950 – 1976 5-jaars overleving 50 - 75%1990 – 2004 5-jaars overleving 90 - 95%
MorbiditeitMeer aandacht voor complicaties/comorbiditeit > 50% heeft orgaanschade t.g.v. SLE en/of
therapie betreft met name jonge vrouwen
Orgaanschade in SLE cohort Amsterdam
(N = 153; 92% vrouw; gem. leeftijd 41 jr)
0 5 10 15 20 25
oculairneuropsych
nierpulmonaal
cardiovasculairvaten
gastrointestmusculoskeletaal
huidpremature gonadale dysfunctie
DMmaligniteit
% patienten
Waarom aandacht voor osteoporose en fracturen bij SLE?
Met name vrouwen (90%) Leeftijd ontstaan: meestal 15 – 45 jaar 11% premature menopauze 60% UV-intolerantie ≥ 25% nierbetrokkenheid > 80% GC therapie ooit; 54% GC actueel > 20% MP iv therapie gehad Recente studies: onderdiagnostiek en
onderbehandeling
Overzicht
1. Osteoporose bij SLE Epidemiologie Risicofactoren
2. Fracturen bij SLE Epidemiologie Risicofactoren
3. Onderdiagnostiek en onderbehandeling
4. Valkuilen/beperkingen
Osteoporose bij SLE
Epidemiologie
Botmineraaldichtheid (45 studies) 33 cross-sectionele studies 7 longitudinale studies (5 interventie studies)
osteopenie (T-score < -1) 25-74%
osteoporose (T-score < -2,5) 1,4-68%
Etiologie
A. Traditionele factoren
B. Inflammatie
C. Metabole factoren
D. Medicatie
Etiologie
A. Traditionele factoren
B. Inflammatie
C. Metabole factoren
D. Medicatie
Traditionele factoren
Leeftijd: associatie met lage BMDPetri ’95, Formiga ’97, Kipen ’97, Gilboe ’00, Bhattoa ’02, Pineau ’04, Hartkamp ’04, Yee ’05, Almehed ’07, Mok ’08
Geslacht 42/45 studies: alleen vrouwen of > 95%
vrouwen
Traditionele factoren
Mannen: 3 gecontroleerde studies Spanje; n=20
0% osteoporose Formiga ‘96
Hongarije; n=2317% OPO LWK, 4% OPO heup; geen verschil met controles Bhattoa ‘01
China; n=40BMD LWK/heup significant verlaagd bij SLE
Mok ‘08
Traditionele factoren
Menopauze Meeste studies: alleen premenopauzale
vrouwen of invloed menopauzale toestand niet vermeld
Postmenopauze risicofactor voor lage BMDKipen ’97: heupBhattoa ’02Hartkamp* ’04: LWKBultink* ’05: LWK en heupAlmehed ’07: LWK en/of heup
* = Nederlandse studie
Traditionele factoren
Ethniciteit: zeer weinig studies
Kaukasisch ras als risicofactorUSA (n=92): BMD heup Lakshminarayanan ‘01
UK (n=242): BMD lager bij niet-negroïden
Yee, ’05
Negroide ras als risicofactorUSA (n=298): BMD LWK lager bij negroïden
Lee, ‘07
Traditionele factoren
5 Aziatische studies:
prevalentie osteoporose (1,4 – 22%) lager dan in kaukasische studies
Li ’98: ChinaUaratanawong ’03: ThailandChong ’07: MaleisiëLi ’09: ChinaFurukawa ’09: Japan
Traditionele factoren:Laag lichaamsgewicht/BMI
RF + RF -
Petri ’95 Dhillon ’90 (n=22)Kipen ’97 Houssiau ’96Li ’98 Bhattoa ’01 (mannen)Gilboe ’00 Coimbra ’02Bhattoa ’02 (vrouwen) Yee ’05Hartkamp ’04*Bultink ’05*Almehed ’07Mok ’08Mendoza-Pinto ’09
* = Nederlandse studie
Traditionele factoren
Roken In meeste studies niet onderzocht (Nog) geen bewezen RF bij SLE A’damse SLE cohort: 22% rookt
Alcohol Significante RF in één studie bij Chineze
mannen met SLE Mok ’08
Traditionele factoren
Eerdere osteoporotische fractuur In meeste studies niet onderzocht Tot nu toe geen bewezen RF bij SLE
Belaste familieanamnese Slechts in 4 studies onderzocht Tot nu toe geen bewezen RF bij SLE
Samenvatting traditionele factoren
Leeftijd + Vrouwelijk geslacht + ? Postmenopauzale toestand + Kaukasisch ras + Laag lichaamsgewicht/BMI + Roken - Alcohol + bij man? Eerdere fractuur - Belaste familieanamnese -
Etiologie
A. Traditionele factoren
B. Inflammatie
C. Metabole factoren
D. Medicatie
Inflammatie
Laag C4: associatie met lage BMD Petri, ’95
Ziekteactiviteit: geen associatie met BMD aangetoond Echter, overwegend cross-sectionele studies en
geen seriële scoring van ziekteactiviteit in relatie tot BMD verricht
Ziekteduur: discrepante resultaten
Inflammatie
Orgaanschade: Hogere SLICC/ACR damage index: associatie
met lagere BMD Becker ’01, Lakshminarayanan ’01, Pineau ’04, Lee ’06, Almehed ’07, Mendoza-Pinto ’09
“Damage is a predictor of further damage”
BMD en HVZ: Associatie lage BMD heup met carotis plaques Associatie lage BMD LWK met coronair calcificaties
Ramsey-Goldman, Arthritis Rheum ’01
Inflammatie
Nierinsufficiëntie
Slechts in één studie hoog serum creatinine geassocieerd met lage BMD LWK en radius
(163 Zweedse vrouwen, mediane leeftijd 47 jr)
Almehed, Rheumatology ‘07
Verklaring: verbeterde therapie SLE-nefritis?
SLE cohort A’dam: • 4% creat.klaring < 40 ml/min
• 1/180 patiënten dialyse
Etiologie
A. Traditionele factoren
B. Inflammatie
C. Metabole factoren
D. Medicatie
Metabole factoren
Veranderd botmetabolisme door SLE zelf?
Teichmann: 20 SLE, nooit GC gebruikt 20 gezonde controles
SLE: osteocalcine spiegels ↓ excretie pyridine cross links in urine ↑
Teichmann, Rheumatol Int ’99
Metabole factoren
Homocysteine:
Geen associatie tussen plasma homocysteïne spiegels en BMD
Bultink, Arthritis Rheum ’05Rhew, J Rheumatol ’08
Metabole factoren: Vitamine D deficiëntie
Verhoogde prevalentie bij SLE Muller (DL) Clin Rheumatol ’95
Huisman (NL) J Rheumatol ‘01
serumspiegel 25(OH)vit D < 50 nmol/l bij 58% (14/25) SLE patiënten bij 77% (14/18) SLE patiënten
zonder vit D suppletie
Borba (Bra) Osteoporosis Int ’09
Cutolo (I) Ann Rheum Dis ‘09
Toloza (Can) Lupus ‘09
Vitamine D deficiëntie bij SLE: mogelijke factoren
1. UV intolerantie + sunblocker gebruik
61% in SLE cohort A’dam
2. NierinsufficiëntieToloza (Canada, N=124 SLE): hoog serum creatinine geassocieerd met lage 25(OH)D en 1,25 (OH)2D spiegels
Toloza, Lupus ‘09
Vitamine D deficiëntie bij SLE: mogelijke factoren
3. HCQ remt omzetting 25(OH)D —› 1,25(OH)2D? SLE HCQ+: significant lagere 1,25(OH)2D
spiegels dan SLE HCQ-
Huisman, J Rheumatol ’01
Vitamine D deficiëntie bij SLE: mogelijke factoren
4. GC GC remmen intestinale Ca-absorptie
Canadese SLE studie:Cumulatieve GC dosis geassocieerd met lage 25(OH)D en 1,25 (OH)2D serum spiegels
Toloza, Lupus ’09
Vitamine D deficiëntie bij SLE: mogelijke factoren
5. Ziekteactiviteit
hoge ziekteactiviteit
lage serumspiegels 25(OH)D 1,25(OH)2D
Borba, Osteoporos Int ‘09
Vitamine D deficiëntie bij SLE: mogelijke factoren
6. Huidskleur/ethniciteit
Kamen (USA):associatie tussen lage 25(OH)D spiegels en ‘African ethnicity’ Kamen, Autoimmun Rev ‘06
SLE cohort A’dam:
25(OH)vit D < 50 nmol/l) 41% (44/107)
Lichte huidskleur 30 % (25/84) Donkere huidskleur 87 % (20/23)
Associatie 25(OH)D spiegel en BMD bij SLE
SLE cohort A’dam:lage 25(OH)vit D spiegels significant geassocieerd met lage BMD LWK (multivariate analyse)
Bultink, Arthritis Rheum ‘05
Geen associatie in andere studies: Redlich (’00), n=30 Bhattoa (’01), n=23 Becker (’01), n=57 Toloza (’09), n=124
Etiologie
A. Traditionele factoren
B. Inflammatie
C. Metabole factoren
D. Medicatie
Medicatie: GC
Discrepante resultaten
Associatie tussen GC gebruik en lage BMD LWK en/of heup?
JA NEE
Cross-sectionele studies (25) 12 13
Longitudinale studies (5) 3 2
Longitudinale studies
* 4 kleine studies (n≤ 36), follow-up duur ≤ 3 jaar
* Recente studie A’dam: n=81, follow-up 5,7 jaar
Longitudinale studie naar BMD bij SLE
N = 81 Vumc Demografische parameters Ziektegeassocieerde parameters Ca-intake, UV-expositie, lichaamsbeweging, BMI Lab: 25(OH)D, nierfunctie Ziekteactiviteitsscore Medicatie DEXA LWK en heup op T=0 en na gem. 5,7 jr
Baseline variabelen
Vrouw, % 93
Leeftijd (gem ± SD), jr 38,8 ± 12
Kaukasisch, % 74
Postmenopauzaal, % 27
Ziekteduur, jr 6,3 ± 6,9
Creatinineklaring < 70 ml/min, % 15
Osteopenie (T-score < -1,0 SD), % 49
Osteoporose (T-score < -2,5 SD), % 9
CS gebruik tijdens follow-up, % 67
Gem. cum. dosis prednison, mg 13.400 ± 8500
Gem. dosis prednison/dag, mg 6,6 ± 3,9
∆ BMD gedurende follow-up
Gehele cohort Geen significante verandering BMD
Gem. ∆ BMD LWK + 0,09 %/jaarGem. ∆ BMD heup - 0,38 %/jaar
Invloed GC gebruik Significante associatie hoger cumulatief GC gebruik met
BMD verlies in LWK (p = 0,031) Significant BMD verlies LWK bij dagdosis prednison > 7,5
mg Geen associatie cumulatief GC gebruik/dagdosis GC met
BMD verlies in heup
∆ BMD LWK in relatie tot dosis prednison
Overzicht longitudinale studies
Studie Aantal pats
FU duur (jr)
Effect GC op BMD
Pons (’95) 21 3 geen
Hansen (’98) 36 2 geen
Kipen (’99) 32 3 prednison > 7,5 mg/dag BMD LWK ↓
Jardinet (’00) 35 2 prednison > 7,5 mg/dag BMD LWK ↓
SLE cohort A’dam
82 5,6 prednison > 7,5 mg/dag BMD LWK ↓
Medicatie: HCQ
Discrepante resultaten USA (’01):
92 vrouwen associatie met hoge BMD LWK en heup
China (’08): 40 mannen associatie met lage BMD LWK en heup
NL (’05): n=107 geen associatie
Medicatie
Cyclofosfamide ? Anti-coagulantia ? Anti-epileptica ?
Positief effect aangetoond middels interventie studies DHEA Hartkamp ’04: postmenopauzale vrouwen
Sanchez-Guerrero ’08: BMD LWK
Raloxifen Mok (’05): stabiele BMD LWK en heup
Alendronaat Yeap (’08): toename BMD LWK; stabiel heup
Ibandronaat Lee (’10)
Traditionele factorenLeeftijdVrouwPostmenopauzeLichaamsgewicht / BMIKaukasisch rasAlcoholRoken?
InflammatieC4 ↓ZiekteactiviteitNierinsufficiëntieOx-LDL?RANKL?
Metabole factorenVit D deficiëntieOntkoppeling osteoblast -osteoclast activiteit?
MedicatieGC HCQ ?Anticoagulantia ?Anti-epileptica ?
Osteoporose bij SLE
Fracturen bij SLE
Symptomatische fracturen bij SLE
5 studies 1 gecontroleerde studie
USA, n=702 Symptomatische fracturen sinds diagnose SLE
Resultaten: Incidentie bij vrouwen met SLE 5x verhoogd
10,4% van symptomatische fracturen: wervelfractuur
Ramsey-Goldman, Arthritis Rheum ’99
Symptomatische fracturen bij SLE
studie populatie % met fractuur
risicofactoren
Petri (’95) 407 6,0 cum en max CS dosis leeftijd
kalkarm skelet (X-ray) postmenopauze
avasculaire necrose
Ramsey-Goldman (’99) 702 12,3 duur CS gebruik leeftijd bij diagnose
Zonana (’00) 539 4,4 (bij OPO)
cum CS dosis MP iv (trend)
Yee (’05) 242 9,1 leeftijd lage BMD
Lee (’07) 304 12,5 lage BMD ziekteduur
Prevalentie wervelfracturen bij SLE
4 studies Geen gecontroleerde studies
Nederlandse studie N=90, 90% vrouw, gem 41 jr, 77% kaukasisch Semi-kwantitatieve scoring volgens Genant 39% osteopenie, 4% osteoporose (LWK en/of heup)
20% ≥ 1 wervelfractuur7% ≥ 2 wervelfracturen
Bultink, Arthritis Rheum ’05
Prevalentie wervelfracturen bij SLE
studie populatie gem. leeftijd % met fractuur
risicofactoren
Bultink, NL (’05)
90 SLE 41 20 MP iv man
Borba, Bra (’05)
70 SLE 32 21,4 lage BMD -> aantal ##
Mendoza-Pinto, Mex (’09)
210 SLE 43 26,1 leeftijd lage BMD heup
Li, Hong Kong (’09)
152 SLE 48 20,4 leeftijd lage BMD LWK hoge
BMI
Ørstavik, N (’03)
Gezonde vrouwen
63 15
Conclusies 1
1. Hoge prevalentie osteopenie/osteoporose bij (relatief jonge) SLE patiënten
2. Osteoporose bij SLE is multifactorieel bepaald (traditionele factoren, inflammatie, metabole factoren, medicatie)
3. GC:prednison > 7,5 mg/dag significant BMD verlies LWK in longitudinale studies
Conclusies 2
4. Symptomatische fracturen:incidentie 5x verhoogd (risicofactoren: GC, lage BMD, leeftijd, postmenopauze)
5. Prevalentie wervelfracturen: 20-26%(risicofactoren: lage BMD, leeftijd, MP iv)
Conclusies 3
6. Onderdiagnostiek en onderbehandeling
Indien advies tot anti-osteoporose medicatie bij: T-score LWK en/of heup ≤ -2,5 en/of T-score LWK en/of heup < -1,0 en CS gebruik en/of Wervelfractuur
A’damse SLE cohort: 40% indicatie, echter slechts 21% daadwerkelijk anti-osteoporose medicatie (2005)
2009: publicatie
Quality indicators for SLE treatment (expert panel)
Yazdani, Arthritis Rheum ‘09
Osteoporose gerelateerde QIs
Osteoporose gerelateerde QIs
Toepassing in 2 SLE cohorten
Stanford, USA; n=127QI I (BMD) 74%QI II (Ca/D) 58%QI III (anti-osteoporose medicatie) 56%
Boston, USA; n=200QI I (BMD) 59%QI II (Ca/D) 62%QI III (anti-osteoporose medicatie) 86%
Schmajuk, Arthritis Care Res ’10Demas, Semin Artritis Rheum ‘10
Diagnostiek
Bij SLE speciale aandacht voor
UV intolerantie/sunblocker gebruik Premature menopauze Nierfunctie Vit D serumspiegel
Therapie
TherapieA. (Leef)adviezen
Calciumintake Lichaamsbeweging
(A’damse cohort: 73% < 3x /week 30 min) Niet roken (A’damse cohort: 22% rookt) Lichaamsgewicht Premature menopauze melden
B. Medicatie Calcium- en vitamine D suppletie Op indicatie: anti-osteoporosemedicatie (orale
bisfosfonaten, zoledronaat, HRT, strontiumranelaat)
Valkuilen/beperkingen Meestal jonge patiënten Onderschatting GC-gebruik door artsen
82% ooit gebruikt; gem. 4,6 jaar (A’damse cohort) 54% actueel gebruik 22% MP iv gebruikt
Vit D deficiëntie (soms ondanks suppletie) Premature menopauze (11%) Polyfarmacie Zwangerschapswens: c.i. bisfosfonaten Meestal premenopauzaal: effectiviteit en
veiligheid van langdurig bisfosfonaten?
Dank voor uw aandacht