Vroege herkenning enbehandeling van ondervoeding

in het ziekenhuis

Uitgangspunten:

• Vroege herkenning:- binnen 24 uur na opname- hoogrisicopatiënten tijdens polikliniekbezoek

• Snelle en optimale behandeling aangepast aan deomstandigheden en wensen van de patiënt

Ziektegerelateerde ondervoeding is een groot probleem in de Nederlandseziekenhuizen en is te herkennen aan onbedoeld gewichtsverlies en/of eente laag lichaamsgewicht bij ziekte. 25-40% van de ziekenhuispatiënten is bij opname ondervoed. De gevolgen van ziektegerelateerde ondervoedingzijn ernstig. Complicaties ten gevolge van ondervoeding hebben onderandere een langzamer herstel en langere opnameduur tot gevolg. Het tijdig inzetten van de behandeling draagt bij aan de gezondheids-toestand van de patiënt.

Verminderdewondgenezing/toename

kans decubitus Meer kans opinfecties (verminderde

darmwerking en verlaagdeweerstand)

Afname gewichten spiermassa

Meer kans opcomplicaties

Meer kans opcomplicaties

Hogerebehandelingskosten

Langereopnameduur

Hogeremortaliteit Ondervoeding

Niet ondervoed Matig ondervoed

Screening bij opname

Algemene monitoring:• Regelmatig wegen• Inname globaal bijhouden

Ernstig ondervoed

• Energie- en eiwitverrijkte maaltijden• Tussentijdse verstrekkingen

• < 24 uur diëtist in consult• < 48 uur behandelplan ingezet• 5e opname dag: evaluatie inname

Overdracht

stroomschemakliniek

Stroomschema ondervoeding kliniek

De scores

• Bij 0 of 1 punt is er geensprake van ondervoeding

• Bij 2 punten is er sprake van matige ondervoeding

• Bij 3 of meer punten issprake van ernstigeondervoeding

Screeningsinstrumenten kliniek

In Nederland is consensus over het gebruik van twee screenings-instrumenten. De screening dient binnen 24 uur na opname afgenomen te worden, zodat de behandeling snel kan starten.

Tip: neem het screeningsinstrument op in de (digitale) verpleegkundigeanamnese.

• SNAQ is een snel en eenvoudig screeningsinstrument• Beantwoord de vragen en tel de scores per vraag bij elkaar op

MUST

• MUST is een diagnostisch instrument om de voedingstoestand te bepalen

• Beantwoord de vragen en tel de scores per vraag bij elkaar op

De scores

• Bij 0 punten is er geen sprake van ondervoeding• Bij 1 punt is er sprake van matige ondervoeding• Bij 2 of meer punten is sprake van ernstige ondervoeding

Naast de SNAQ en de MUST zijn er meer screeningsinstrumenten, zoals de SGA, MNA en de MNA-SF. Zie voor meer informatie over dezeinstrumenten www.stuurgroepondervoeding.nl.

2.00

1.95

1.90

1.85

1.80

1.75

1.70

1.65

1.60

1.55

leng

te (m

)

40

35

30

25

20

18

BMI

150

140

130

120

110

100

90

80

70

60

50

gew

icht

(kg)

Stap 1: bereken de Body Mass IndexStap 2: beoordeel het gewichtsverloopStap 3: onderken het effect van acuut ziek zijn

BMI Score

> 20 018,5 - 20 1< 18,5 2

Gewichtsverlies Score

< 5 05 - 10% 1> 10% 2

Overige factoren Score

Is de patiënt ernstigziek en (kans op) > 5 dagen geen voedselinname 2

screenings-instrumenten

Beleid gedurende de opname voor alle patiënten

Algemene monitoring van de voedingstoestand bestaat uit 3 aspecten:

1. Verpleegkundige en voedingsassistent monitoren dagelijks devoedselinname met behulp van ‘Meet & Weet wat je patiënt eet’

2. Verpleegkundige weegt de patiënt volgens het weegbeleid van deafdeling (1 à 2 keer per week op een gekalibreerde weegschaal)

3. Verpleegkundige neemt de voedingstoestand mee als vast onderdeel in visite, multidisciplinair overleg (MDO) en overdracht

Tips:

• Zorg voor optimale toepassing van anti-misselijkheidsmedicatie en pijnmedicatie

• Neem preventieve maatregelen bij behandelingen waar grotevoedingsproblemen zijn te verwachten

Multidisciplinaire taakverdeling

Taken van de verpleegkundige

• Screenen op ondervoeding bij opname• Wegen en monitoren van de intake en voedingsproblemen bij

alle patiënten• Voedingsassistent inschakelen bij matige / ernstige ondervoeding• (Via arts) diëtist inschakelen bij ernstige ondervoeding• Voedingstoestand meenemen als vast onderdeel in visite,

MDO en overdracht• Helpen met eten indien de patiënt dit niet zelf kan

Taken van de voedingsassistent

• Patiënt stimuleren voldoende te eten• Voldoende tijd geven voor de maaltijd• Aandacht besteden aan de sfeer• Een oplossing bieden als de patiënt

bijv. gedurende de maaltijd weg isvoor onderzoek

• Helpen met eten indien de patiënt ditniet zelf kan

• Globaal bijhouden of de patiënt eet en drinkt wat wordt aangeboden

• Met diëtist/verpleegkundigeoverleggen

• Zorgen voor voorraadbeheer van hetassortiment verstrekkingen

nietondervoed

Beleid gedurende de opname voor matigen ernstig ondervoede patiënten

Naast de algemene monitoring van de voedingstoestand is van belang:

1. Verpleegkundige informeert de voedingsassistent over de maaltijden en tussentijdse verstrekkingen

2. Geef energie- en eiwitverrijkte maaltijden• volle producten, extra nagerecht, verrijking van soep en nagerecht

3. Geef drie tussentijdse verstrekkingen per dag• streef naar 200 kcal en 5-10 gram eiwit per tussentijdse

verstrekking• zorg voor voldoende variatie: hartig en zoet, warm en koud,

denk ook aan de consistentie

Taken van de arts

Voedingstoestand betrekken inmedische geschiedenis, anamneseen behandeling• Globale diagnostiek toepassen

(BMI, gewichtsverlies,voedingsproblemen, biochemie,ziekte) en vastleggen in dossier

• Diëtist inschakelen• Voedingstoestand volgen door

navraag (visite/MDO)• Voedingstoestand opnemen in

ontslagbrief

Taken van de diëtist

Diagnostiek, behandeling, evaluatieen evt. transmurale overdracht• Diagnostiek toepassen (BMI,

gewichtsverlies, biochemie,voedingsproblemen, ziekte)

• Behandelplan inzetten < 48 uurna opname en evalueren op dag 5 en evt. bijstellen van debehandeling

• Vervolgen m.b.v. uitgebreiderediagnostiek (lichaamssamen-stelling, functionele parameterszoals knijpkracht en kwaliteitvan leven)

Beleid gedurende de opname voor ernstig ondervoede patiënten

Naast de algemene monitoring van de voedingstoestand, de tussen-

tijdse verstrekkingen en de verrijkte hoofdmaaltijden is van belang:

1. Verpleegkundige of arts schakelt binnen 24 uur na opname de diëtist in2. De diëtist zet binnen 48 uur na opname een behandelplan in3. De diëtist evalueert op dag 5 de inname van de patiënt op dag 4 van

opnameTips:

• Gebruik voor de berekening van de inname de gegevens van de globalemonitoring en vul deze aan met informatie van de patiënt

• Geef zo nodig postoperatief sondevoeding• Overweeg preventieve plaatsing van een PEG als grote voedings-

problemen te verwachten zijn

Voedingsbehandelplan

Algemene afdeling

• Geef energie overeenkomstig energieverbruik: meet of bereken de ruststofwisseling (calorimetrie of Harris en Benedict1984) en vermeerder dit met 30% voor activiteit

• 1,5-1,7 gram eiwit / kg / dag (reken bij een BMI > 27 met een gewichtbij BMI van 27)

Intensive Care

• Geef energie overeenkomstig energieverbruik:meet of bereken de ruststofwisseling (calorimetrie of Harris en Benedict1984) en vermeerder dit met 10% activiteit en 20% ziektefactor

• 1,2 gram eiwit / kg / dag (reken bij een BMI > 27 met een gewicht bijBMI van 27)

ondervoed

Advies en evaluatie behandelplan

Onderstaand schema is te gebruiken om een behandelplan in te stellen

nadat de diagnose ondervoeding is gesteld en om op dag 5 en volgens

schema de behandeling te evalueren.

Inname vs. Advies Evaluatie en actie

behoefte

100% van de Energie- en eiwitrijke Globale monitoring vanbehoefte voeding (verrijkte hoofd- inname door voedings-

maaltijden, tussentijdse assistent / verpleeg-verstrekkingen en evt. kundigedrinkvoeding)

75-100% van Energie- en eiwitrijke < 48 uur: behoefte metde behoefte voeding (verrijkte hoofd- inname gedekt?

maaltijden, tussentijdse Continueren of aanvullenverstrekkingen en evt. met drinkvoedingdrinkvoeding)

50-75% van Drinkvoeding of < 48 uur: behoefte metde behoefte sondevoeding inname gedekt?

Continueren of overgaanop sondevoeding

< 50% van Volledige of aanvullende < 48 uur: behoefte metde behoefte sondevoeding, indien inname gedekt?

mogelijk drinkvoeding Continueren of oralevoeding (drinkvoeding)indien mogelijk

Bepaal soort en hoeveelheid sondevoeding o.b.v. de energie- en eiwit-

behoefte van de patiënt. Bepaal de opbouwsnelheid met behulp van

onderstaand schema.

Voorbeeld opklimschema sondevoeding

Wanneer? Hoe snel? (pompstand)

• Risico op refeeding syndroom*: Voorzichtig opklimschema:- Langdurig verminderde intake < 72 uur op voedingsdoel

(> 1 week 0-50% van behoefte) • Dag 1: stand 20- Onbedoeld gewichtsverlies • Dag 2: stand 40

(> 5% in 1 maand) • Dag 3: eerste 6 uur stand 60,- BMI < 17 kg/m2 daarna gewenste pompstand- Verhoogd verlies en/of

verminderde absorptie (ernstig braken, ernstige diarree, vertering- of malabsorptiestoornis)

• Chirurgische gastrostomie of jejunostomie geplaatst in de afgelopen 24 uur

• Kortdurend verminderde intake: Standaard opklimschema:Afgelopen 3 dgn 0-50% van behoefte < 48 uur op voedingsdoel

• Onbedoeld gewichtsverlies • Dag 1: stand 40(< 5% in 1 maand) • Dag 2: eerste 6 uur stand 60,

daarna gewenste pompstand

• Overige patiënten Snel opklimschema:< 24 uur op voedingsdoel• Dag 1: eerste 6 uur stand 40,

daarna gewenste pompstand* Monitor de elektrolytenstatus, vochtbalans en klinische conditie en suppleer thiamineNB: pompstand = hoeveelheid SV / aantal uur waarin gevoed wordt per dag (bovenstaandestanden zijn gebaseerd op 24 uur voeden per dag) Ontwikkeld door: VU medisch centrum

advies enevaluatie

Voorbeeld rapportage en overdracht ondervoeding

Bevindingen t.a.v. voedingstoestand:

Antropometrische gegevenshuidig gewicht : ………… kggebruikelijk gewicht : ………… kglengte : ………… mgewichtsverloop : ………… % / kg gewichtsverlies in 1 maand

………… % / kg gewichtsverlies in 6 maandenBMI : ………… kg/m2

conclusie : matige / ernstige ondervoeding

Bevindingen t.a.v. inname versus behoefte

Inname Energie: ………… Kcal Eiwit: ………… gramBehoefte Energie: ………… Kcal Eiwit: ………… gram

Probleemdefinitie:

………………………………………………………………………………………………………

oorzaken: verminderde inname (kauw- slikproblemen, voedselaversies /smaakveranderingen, misselijkheid, braken, eetlustvermindering, ontlastingpatroon)en eventuele onderbouwing t.a.v. berekende behoefte (verliezen, ziektefactor, etc).

Doelstelling dieetbehandeling

korte termijn: ……………………………………………………………………………………

lange termijn: ……………………………………………………………………………………

Behandelplan:

………………………………………………………………………………………………………

Vervolgbehandeling / afsprakenOntwikkeld door: Máxima Medisch Centrum

Stroomschema ondervoeding polikliniek

Niet ondervoed Matig ondervoed

Screening hoogrisicopatiënten

Geen actie

Ernstig ondervoed

• Voorlichting en folder• Energie- en eiwitverrijkte maaltijden• Tussentijdse verstrekkingen• Regelmatig wegen

• < 1 werkdag diëtist in consult• < 3 werkdagen behandelplan ingezet• < 5 werkdagen start behandelingEvaluatie inname:• Acute patiënt: < 5 werkdagen• Chronische patiënt: < 10 werkdagen

Vervolg screening• Bij opname• Bij volgend polikliniekbezoek

stroomschemapolikliniek

+ BMIAfkappunten + punten

< 60 jaar: BMI < 18,5 : 3 puntenBMI 18,5-20 : 2 punten

> 60 jaar: BMI < 20 : 3 puntenBMI 20-22 : 2 punten

De prevalentie op de polikliniek is relatief laag (5-6%). Uit onderzoek blijkt datde prevalentie bij de volgende patiëntengroepen boven het gemiddelde ligt:

- patiënten met een chronische ziekte, zoals COPD, MDL-aandoeningen- patiënten met een oncologische aandoening- patiënten die een operatie moeten ondergaan- ouderen

Voor deze groepen is screening op de polikliniek te overwegen.

Screenen op de polikliniek is mogelijk met:

of

Let op: MUST maakt geen onderscheid in leeftijdsgroepen en heeft eenlage positief voorspellende waarde* (MUST: 55 vs SNAQ+BMI: 95)*Te veel patiënten worden onterecht als ondervoed aangemerkt.

BMI Score

> 20 018,5 - 20 1< 18,5 2

Gewichtsverlies Score

< 5 05 - 10% 1> 10% 2

Overige factoren Score

Is de patiënt ernstigziek en (kans op) > 5 dagen geen voedselinname 2

Advies en evaluatie behandelplan polikliniek

Onderstaand schema is te gebruiken om een behandelplan in te stellen

nadat de diagnose ondervoeding is gesteld en om volgens schema de

behandeling te evalueren bij patiënten op de poliklinkiek.

Inname vs. Advies Evaluatie en actie

behoefte

100% van de Energie- en eiwitrijke Patiënt houdt inname zelfbehoefte voeding (verrijkte hoofd- bij en neemt bij problemen

maaltijden, tussentijdse contact op met de diëtist.verstrekkingen en evt. Screening bij opname indrinkvoeding) de kliniek of bij volgend

polikliniek bezoek

75-100% van Energie- en eiwitrijke < 10 werkdagen: behoeftede behoefte voeding (verrijkte hoofd- met inname gedekt?

maaltijden, tussentijdse Continueren of aanvullenverstrekkingen en evt. met drinkvoedingdrinkvoeding)

50-75% van Drinkvoeding en/of < 5 werkdagen: behoefte metde behoefte sondevoeding inname gedekt? Continueren

of overgaan op sondevoeding

< 50% van Volledige of aanvullende < 2 werkdagen: behoefte metde behoefte sondevoeding, indien inname gedekt? Continueren

mogelijk drinkvoeding of orale voeding(drinkvoeding)indien mogelijk

behandelingpolikliniek

Behandeling

Eiwit: 1,2 – 1,7 gram eiwit/kg lichaamsgewicht (bij BMI > 27 rekenen met gewicht bij BMI 27)Energie: minimaal H&B (1984) + toeslag 30% voor activiteit

Deze handleiding is tot stand gekomen in samenwerking met ziekenhuizendie hebben deelgenomen aan het door ZonMw gefinancierde project:‘Vroege herkenning en behandeling van ondervoeding in Nederlandse

ziekenhuizen’.

In opdracht van de Stuurgroep Ondervoeding ontwikkeld door:Anja Evers (Stuurgroep Ondervoeding / AAnzet tot verandering)Hinke Kruizenga (Stuurgroep Ondervoeding / VUmc)Eva Leistra (Stuurgroep Ondervoeding / VUmc)

ziekenhuis@stuurgroepondervoeding.nl

Met dank aan

en

Abbott Nutrition

Fresenius Kabi

Nestlé Healthcare Nutrition

Nutricia Advanced Medical Nutrition

Meer informatie www.stuurgroepondervoeding.nl/ziekenhuis

Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, in enige vorm of op enige wijze, zonder voorafgaande toestemming van deStuurgroep Ondervoeding.

Verantwoording