20TVZ 02/2018

VOEDING

DO

SS

IER

EEN TOENEMEND PROBLEEM

HOE VROEGER ONDERVOEDING IS vastgesteld, hoe gemakkelijker de behandeling. De Stuurgroep On-

dervoeding houdt zich als kenniscen-trum met dit thema bezig. De Stuur-groep wil ondervoeding (helpen) verminderen, vooral bij kinderen, chronisch en acuut zieken en ouderen in instellingen en in de thuissituatie. ‘Goed gevoed ouder worden’ is een re-cent project van de Stuurgroep, speci-aal gericht op thuiswonende ouderen, met een publiekswebsite voor ouderen en hun mantelzorgers zelf. Voor het deelproject ‘Goed gevoed ouder wor-den in Friesland’ zijn recentelijk 30 Friese wijkverpleegkundigen geïnter-viewd, en zij zien het screenen op on-dervoeding nadrukkelijk als hún rol.1 In een interview in het Nederlands Tijdschrift voor Voeding en Diëtetiek geeft een wijkverpleegkundige aan: ‘Het screenen [op ondervoeding] en verwijzen [naar een diëtist] gaat vaak goed. Maar dan? Wat kun je zelf als wijkverpleegkundige? Wanneer scha-kel je een diëtist in? Twee flesjes drinkvoeding, is dat nu altijd de op-lossing? En hoe ga je om met proble-men als gebrek aan eetlust, vermin-derde geur en smaak?’2

DefinitieOndervoeding is het ongewenst verlies van gewicht, met name van spiermas-sa, als gevolg van een disbalans tussen voedingsinname en voedingsbehoefte, met directe gevolgen voor het dagelijks functioneren.3 Dit betekent dat het de dagelijkse activiteiten zoals algemene dagelijkse levensbehoeften (ADL),

Nederlanders worden steeds ouder en het

kabinetsbeleid is erop gericht dat ouderen steeds langer thuis

wonen. Juist bij de meer kwetsbare ouderen is

ondervoeding een veel voorkomend probleem: het speelt bij 1 op de 3 ouderen die thuiszorg

krijgt. Bij ouderen zonder thuiszorg is ongeveer 1 op de 10 ondervoed.

door M.A.E. DE VAN DER SCHUEREN

lector voeding en gezondheid HAN, senior onderzoeker VUmc, voorzitter sectie volwas-sen Stuurgroep Ondervoeding, accounthou-

der Zorg voor Beter/Eten en drinken

boodschappen doen, traplopen of acti-viteiten met de (klein)kinderen be-perkt. Bovendien is er een toegenomen kans op complicaties van ziekte en op decubitus, en is het herstel na ziekte vertraagd.

OorzakenOndervoeding kent verschillende oor-zaken, zoals te zien in figuur 1. Een be-langrijke oorzaak is ondervoeding door ziekte met inflammatie (zoals kanker of COPD). Door veranderingen in het me-tabolisme is er een versnelde afbraak van spiermassa. Voedingstherapie is in dit geval ondersteunend aan de behan-deling van de ziekte, en de voedingstoe-stand kan pas verbeteren als de ziekte is beteugeld. Vaak is er ook sprake van een sterk verminderde eetlust als gevolg van de veranderingen in het metabolisme. Als met gewoon eten de voedingsinna-me niet te verbeteren is, dan schrijft de arts vaak drinkvoeding en soms zelfs sondevoeding of parenterale voeding voor. Een tweede vorm is ondervoeding bij ziekte, maar zonder veranderingen in het metabolisme. Denk aan patiënten na een CVA, patiënten met een slik-stoornis of met dementie. Om verschil-lende redenen eten patiënten minder; aanpassing van voeding aan de behoefte zal waarschijnlijk direct leiden tot ver-betering van de voedingstoestand. Liefst blijft hierbij het bestaande voedingspa-troon zoveel mogelijk in stand, met daarin kleine veranderingen (volle pro-ducten in plaats van magere producten, meer hartig broodbeleg, extra klontje boter of room bij de warme maaltijd).

ONDERVOEDING BIJ THUISWONEN-

DE OUDEREN

21TVZ 02/2018

VOEDING

Body Mass Index

Er is sprake van ondervoeding indien:- BMI <18,5 (18-69 jaar) en

BMI <20 (≥70 jaar) en/of- Onbedoeld gewichtsverlies

van >10 procent in 6 maanden en/of

- Onbedoeld gewichtsverlies van >5 procent in een maand.

Omdat weinig ouderen een lage BMI hebben en een lage spiermassa óók kan voorkomen bij een hoge BMI, luidt het advies om bij verdenking op ondervoeding (bijvoorbeeld bij ongewenst gewichtsverlies) ook de spiermassa te meten. Dit kan eenvoudig met een bio-electrische impedantiemeter (BIA). Steeds meer diëtisten, en soms ook fysiotherapeuten, hebben beschikking over een BIA. Een te lage spiermassa (vetvrijemassa-index < 15 kg/m2 voor vrouwen of < 17 voor mannen), onafhankelijk van gewicht, is óók ondervoeding en komt relatief vaak voor, óók bij overgewicht.

De laatste categorie is ondervoeding zonder ziekte. Met de toenemende leef-tijd nemen eetlust, geur en smaak af waardoor ouderen de neiging hebben minder te eten.4 Medicijngebruik, vooral bij chemotherapie en polyfar-macie, kan er ook toe leiden dat oude-ren verminderde geur en smaak erva-ren. Hierdoor kan langzaam een patroon van ondervoeding ontstaan. Daarnaast is er een verhoogd risico op ondervoeding als gevolg van eenzaam-heid, bij depressie, bij verminderde mobiliteit (minder mogelijkheden om te koken of zelf boodschappen te doen), bij verminderde financiële mo-gelijkheden of bij een slecht gebit. In dit geval is een interdisciplinaire be-handeling van ondervoeding de meest voor de hand liggende: hoe kunnen we de oudere ondersteunen bij het bood-schappen doen, welke mogelijkheden zijn er om ‘samen eten’ te stimuleren, is de depressie goed behandeld, kan het gebit worden aangepast?

Soms veroorzaken hele praktische barri-ères ondervoeding. Een oudere gaf in een interview aan weliswaar kant-en-klaar-maaltijden te willen gebruiken, maar niet te weten hoe de magnetron te bedienen. Een ander had moeite met het lezen van het etiket, of met het openen van de verpakking. Weer een ander wist niet hoe hij boodschappen moest doen met een rollator.

Kennis bij ouderenHet afgelopen jaar is aan ouderen zelf gevraagd wat zij weten van ondervoeding. Om te beginnen werd duidelijk dat de term ondervoeding vaak niet aanslaat: ‘Ondervoeding, dat is toch iets van Afrika?’, of: ‘Onder-voed, dat waren we in de oorlog.’ Het is dus belangrijk om uit te leggen dat ver-lies aan spiermassa van invloed is op het dagelijks functioneren en dat het eten van eiwitten bijdraagt aan het be-houd van die spiermassa, goede ge-zondheid en vitaliteit. Een aanzienlijk deel van de ouderen weet niet dat er in een tomaat nauwelijks eiwit zit en in een stukje vlees juist veel. Soms ook zijn zij ‘bang’ voor eiwit, want produc-ten met eiwit bevatten vaak ook vet en cholesterol, en zij leven nog steeds in de veronderstelling dat dat altijd slecht voor hen is.

‘Ouderen zijn soms bang voor

eiwit’

FIGUUR 1 SOORTEN ONDERVOEDING (NAAR CEDERHOLM E.A, 2016)

Risico op ondervoeding/screeningsuitslag

ondervoed

Honger

Ondervoeding

Ziektegerelateerd, met

in�ammatie

Acute ziekte /trauma

Chronischeziekte

Socio-economische of

psychischefactoren

Ziektegerelateerd,

zonder in�ammatie

Cachexie

Zonder ziekte

22TVZ 02/2018

VOEDING

DO

SS

IER

REFERENTIES1. Schilp J, Kruizenga HM, Wijnhoven HA, e.a. High preva-lence of undernutrition in Dutch community-dwelling older indivi-duals. Nutrition. 2012;28:1151-6.2. Rozeveld E. Ouderen zien zelf ondervoeding niet als probleem. Interview in Nederlands Tijdschr Voeding en Diëtetiek. 2016;30-1.3. Cederholm T, Bosaeus I, Ba-razzoni R, e.a. Diagnostic criteria for malnutrition - an ESPEN Con-sensus Statement. Clin Nutr. 2015;34(3):335-40.4. Morley, JE. Anorexia of aging: physiologic and pathologic. Am J Clin Nutr. 1997;66:760-73.5. Wijnhoven HA, Schilp J, Van Bokhorst-De van der Schueren MAE, e.a. Development and vali-dation of criteria for determining undernutrition in community- dwelling older men and women: the Short Nutritional Assessment Questionnaire 65+ (SNAQ65+). Clin Nutr. 2012;31(3):351-8.6. Keller HH, Goy R, Kane SL. Validity and reliability of SCREEN II (Seniors in the community: risk evaluation for eating and nutriti-on, Version II). Eur J Clin Nutr. 2005;59(10):1149-57.7. Schuurman L. What is the nutritional status of community dwelling older adults? Masterthe-sis WUR/HAN Nijmegen 2017.8. Bauer J, Biolo G, Cederholm T, e.a. Evidence-Based Recom-mendations for Optimal Dietary Protein Intake in Older People: A Position Paper From the PROT-AGE Study Group. J Am Med Dir Assoc. 2013;14(8):542-59.9. Paddon-Jones D, Rasmussen BB. Dietary protein recommenda-tions and the prevention of sarco-penia. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2009;12:86-90.10. Tieland M, Borgonjen-Van den Berg KJ, Van Loon LJ, e.a. Dietary protein intake in commu-nity-dwelling, frail, and institutio-nalized elderly people: scope for improvement. Eur J Nutr. 2012;51:173-9.11. Beelen J, Van de Wier J, Reimert S, e.a. Vitamine D-sup-pletie onder thuiswonende oude-ren en de relatie met kwetsbaar-heid. Nederlands Tijdschr Voeding en Diëtetiek. 2017;72(6):19-26.

ScreenenHoe vroeger ondervoeding is gesigna-leerd, hoe beter het behandelbaar is. Het is daarom belangrijk om niet al-leen de meest kwetsbare ouderen te screenen, maar ook de mensen die nog gezond zijn en al wel risico lopen om ondervoed te raken. Bij recent on-derzoek onder 200 thuiswonende ou-deren die nog niet afhankelijk waren van zorg, bleek ongeveer de helft risico te lopen op ondervoeding, en 10 pro-cent was ondervoed.Ondervoeding werd gescreend met het veel gebruikte screeningsinstru-ment SNAQ65+.5 Aan de hand van vier vragen kun je daarmee een in-schatting maken of iemand onder-voed is of risico heeft op ondervoe-ding. Het meetinstrument SCREEN II is een vragenlijst waarbij 14 vragen in kaart brengen welke risicofactoren aanwezig zijn. Het gaat dan bijvoor-beeld om risicofactoren als gewichts-verandering, samenstelling van voe-ding, problemen bij kauwen en slikken, boodschappen doen en maaltijden bereiden.6 De mensen met het hoogste ondervoedingsrisico vol-gens SCREEN waren cliënten met hogere comorbiditeit (drie of meer onderliggende ziektes), vrouwen en alleenstaanden. De volgende factoren waren geassocieerd met een ver-hoogd risico op ondervoeding: slecht gevoel over het eigen gewicht, beper-kingen in het eten van bepaalde voe-dingsmiddelen, verminderde groen-te- en fruitinname (<3 per dag), verminderde inname van melkpro-ducten (<1 per dag), alleen eten en moeilijkheden met eten.7

HoeveelhedenOuderen kunnen, net als jongere mensen, nog steeds spieren opbou-wen. Daarvoor zijn echter bouwstof-fen (eiwitten) nodig. Het proces van spiereiwitopbouw is bij ouderen iets minder efficiënt dan bij jongeren. Daarom bevelen experts aan dat ge-zonde ouderen tenminste 1 gram eiwit per kilo per dag eten (oftewel: 70 gram eiwit voor iemand van 70 kilogram); zieke ouderen of ouderen die herstel-

len van ziekte hebben meer nodig.8 Daarnaast lijkt de spiereiwitopbouw het meest efficiënt te zijn als ouderen ten minste 25 gram eiwit per maaltijd eten.9

Meestal lukt het ouderen wel om bij de warme maaltijd voldoende eiwit binnen te krijgen; deze maaltijd bevat immers veelal vlees/vis/kip en een toe-tje. Bij het ontbijt en de lunch zijn er echter flinke problemen: het ontbijt bevat 10-12 gram eiwit, de lunch 15-23 gram eiwit.10 Oplossingsrichtingen zijn soms relatief gemakkelijk: een plak kaas bevat ongeveer 6 gram eiwit, een glas (karne)melk 6 gram eiwit, en een bakje kwark maar liefst 16 gram eiwit. Door thee en jam te vervangen door melk en kaas kom je al aardig in de richting van 25 gram eiwit bij een broodmaaltijd.Bij een gebalanceerde, gevarieerde voeding is in principe geen multivita-minetablet nodig ter aanvulling. Bij een niet-gevarieerde voeding kan dit uitkomst bieden. Voor alle ouderen geldt wel het advies om een vitamine D-supplement te gebruiken (20 mi-crogram per dag); maximaal de helft van de thuiswonende ouderen houdt zich aan dit advies.11

ConclusieOndervoeding bij thuiswonende oude-ren is een groeiend probleem. Onder-voeding, vooral een lage spiermassa, kan óók voorkomen bij mensen met overgewicht. Er zijn verschillende oor-zaken van ondervoeding, die elk hun eigen aanpak vragen.Het lijkt erop dat screening op onder-voeding bij kwetsbare ouderen steeds meer raakt ingeburgerd, maar ook bij ouderen die nog niet kwetsbaar zijn, is alertheid vereist. Ouderen zelf zijn zich nog onvoldoende bewust van het probleem van ondervoeding. Onder-voeding vereist vaak een interdiscipli-naire aanpak, waarin vooral ook aan-dacht is voor sociale en psychische aspecten.

Meer informatie is te vinden op de website: www.goedgevoedouderwor-den.nl.