Ondervoeding bij kinderen-eefje_winder-bakker
-
Upload
kelly-adegeest -
Category
Healthcare
-
view
309 -
download
1
Transcript of Ondervoeding bij kinderen-eefje_winder-bakker
Ondervoeding bij kinderen
Ir. Eefje Winder, kinderdietist
Inhoud
• Ondervoeding bij kinderen • Kwaliteitsindicatoren• Belangrijkste bevindingen evaluatierapport• Behandelingsprotocol ondervoeding (+ casus)• Ontslagindicator ondervoeding (?!)
Inleiding• Ondervoeding bij zieke kinderen is een erkend zorgprobleem
• Kan leiden tot ernstige gevolgen, zowel op korte als lange termijn
Het tijdig signaleren en adequaat behandelen van ondervoeding door zorgprofessionals is belangrijk
• In Nederland is ongeveer 10-15% van de kinderen bij opname in het ziekenhuis acuut en/of chronisch ondervoed
• Tijdens opname neemt het aantal kinderen met ondervoeding toe
• Bij ontslag uit het ziekenhuis ontbreekt het vaak aan een expliciet follow-up voedingsbeleid bij kinderen in slechte voedingstoestand
Definitie van Ondervoeding
• Ondervoeding is een voedingstoestand waarbij deficiëntie van energie, eiwit en andere nutriënten meetbare nadelige effecten veroorzaken op weefsel/lichaamsvorm en -functie en op klinische outcome
(Elia, Malnutrition Advisory Group, 2000)
• Ondervoeding in Westerse landen: ziekte gerelateerd
4
Criteria ondervoeding kinderen NL• Acute ondervoeding: gewicht
– Kinderen <1 jaar: gewicht naar leeftijd < -2 SD– Kinderen >1 jaar: gewicht naar lengte < -2 SD (WHO)– Alle kinderen: >1 SD afbuiging in afgelopen 3 maanden
• Chronische ondervoeding: lengte naar leeftijd– Alle kinderen: < -2 SD (WHO)– < 4 jaar 0.5-1 SD afbuiging in 1 jaar – > 4 jaar 0.25 SD afbuiging in 1 jaar
Criteria ondervoeding kinderen NL
Prevalentie ziekte gerelateerde ondervoeding
Holland2009
Europa2013
China2013
Belgie2013
Italie2013
Nw Zeeland2013
Aantal 424 2567 1325 416 144 162
Centa 44 14 in 12 landen
1 4 12 1
Acute ondervoeding
WFH or BMI <-2
11% 7% 13% 9% 11% 10%
Chronische ondervoedingHFA <-2 9% 8% 7% 8% 10%
Hecht et al. Clin Nutr 2014; Cao et al Clin Nutr 2013; Hulst et al Clin Nutr 2009; Huysentruyt et al Nutrition 2013; Spagnuolo et al Italian J of Ped 2013; Moeni et al Acta Pediatrica 2013
Prevalentie ondervoeding in NL
Percentages variërend van 15-22%(Hulst et al 2005, Assink & Schweitzer 2005, Joosten et al 2009)
In de dagelijkse praktijk probleem echter
onvoldoende herkend
In de praktijk…..
Herkennen van kinderen met (risico op ontwikkelen) ondervoeding
• Afhankelijk van interpretatie van meetgegevens en klinische inschatting
• Ernstig ondervoeding gemakkelijk te herkennen• Milde of matige ondervoeding (of risico hierop) moeilijk te
herkennen• 70% van tijdens opname ondervoede kinderen wordt niet
herkend.• Bij opname is 10% ondervoed…bij ontslag 19%.
Hartman C. Curr Opin Clin Nutr, 2012
Oorzaken van ondervoeding/slechte voedingstoestand
1. Inadequate inname: verminderde eetlust, voedingsproblemen, onvermogen zelf te eten, problemen met toediening
2. Verliezen/malabsorptie: braken, diarree3. Verhoogde behoefte: toegenomen ademarbeid bij ziekte
behoefteinname
Gevolgen ondervoeding
Tekorten ontstaan snel bij kinderen
Korte termijn gevolgen• Afname lichaamsgewicht en onderhuids vet
minder reserves• Spierzwakte• Vertraagde wondgenezing• Verhoogd risico op infecties en andere complicaties• Langere opnameduur
Gevolgen ondervoeding
Lange termijn• Negatief effect op groei• Negatief effect op “quality of life”• Verminderd leervermogen• Vertraagde psychomotore ontwikkeling• Toegenomen risico op ziekten als volwassene (Barker
hypothese)
Kar et al. Behav. Brain Funct. 2008; Black MM et al. Pediatrics 2007 Corbett et al 2004; Dykman et al 2001; Barker et al Lancet 1989Winick M, J Pediatr, 1969;74:667-679; Klein PS et al, J Pediatr, 1975;87:8-15
Stappen in proces
Belangrijke aspecten OndervoedingNationaal
Kwaliteitsindicatoren ondervoeding• Inspectie voor Gezondheidszorg 2008• Indicatoren ondervoeding
– Screening op het risico op ondervoeding bij kinderen die worden opgenomen in de kliniek
• WFA < -2 SD (28 dgn-1 jaar)• WFH < -2SD (1-18 jaar)
– Behandeling van ondervoedingo % acuut ondervoede kinderen met adequate
minimale hoeveelheid energie en eiwit op dag 4
evaluatie enquête
Evaluatie van de kwaliteitsindicatoren ondervoeding bij kinderen in Nederlandse ziekenhuizen.
Dr. Jessie Hulst, Dr. Koen Joosten, Dr. Aeltsje Brinksma, september 2015.
Evaluatie enquête
• Alle instellingen (89) met een kinderafdeling, respons 88%
• Kinderen met adequate eiwit- en energieintake was ruim 77%, echter grote spreiding (0 – 100%....)
• 2015 -> continue meting
Meten en wegen
• Chirurgische kinderen -> minder vaak L + G, dit verdiend meer aandacht
• Lengte wordt minder vaak gemeten dan gewicht
• Niet gedaan: acute situatie/ ernstig ziek kind/ vergeten/ L + G niet in groeicurve gezet
• Opvallend: verschil in perceptie professionals
Screenen
76% screent m.b.v. de STRONGkids
knelpunten signalering ondervoeding
Organisatie van zorg:• Werkdruk• Belang van screenen• Geen routine• Geen prioriteit• ICT obstakel
Patient:• Te ziek• Dehydratie/ oedeem
Behandeling van ondervoeding
Gerapporteerde frequentie van voedingsinname op de 4de opname dag
Ja altijd Soms Nee 54% 45% 26% (42/78) (35/78) (20/78)
Knelpunten behandeling ondervoeding
• Ontbreken van richtlijnen• Beleid niet goed uitgevoerd• Proces is niet geautomatiseerd• Korte opnameduur
ontslag
Opnameduur is kort dus zorg MOET worden overgedragen
Gerapporteerde frequentie van overdracht van de voedingszorg na ontslag uit het ziekenhuis (n=170)
Ja Soms Zelden Nooit Alle professionals 44% 40% 11% 5% Kinderarts 63% 28% 9% Diëtist 29% 51% 12% 9% Verpleegkundige 55% 33% 9% 3%
Overdracht
• Overdracht is niet eenduidig• Overdracht verschilt per instelling en per
situatie
Ontslag en overdracht verdienen meer aandachtOntslagindicator wordt overwogen
kwaliteitsindicatoren
• Verzamelen van gegevens soms achteraf en met puntmetingen
• Nu: 79% continue meting
Behoefte aan scholing
• Op het gebied van een behandelprotocol is het grootst, inclusief richtlijn omtrent ontslag en overdracht
• E-learning: - voedingsanamnese en voedingstoestand- Ondervoeding- Enterale voeding
• Implementatie van stappen van screening en behandeling ondervoeding in het ziekenhuis
• Website met toolkit: www.stuurgroepondervoeding.nl
• Landelijk protocol behandeling ondervoeding
• Educatie
• Werkboek Voeding - NVK
Activiteiten Stuurgroep
Behandelprotocol…
Bespreken d.m.v. een casus:
Anne
Casus Anne• Meisje, 3 jaar oud, VG blanco• Huidig probleem:
– Pneumonie niet reagerend op iv antibiotica– Ontwikkeling van empyeem
• Wordt verwezen naar UMC vanuit ziekenhuis X vanwege: klinische verslechtering, toename respiratoire klachten, hoge koorts, thoraxpijn en mogelijke indicatie voor chirurgisch ingrijpen
Casus Anne
Screening UMC 3 dagen opname in ziekenhuis X Pneumonie, reageert niet op AB, ontwikkelt empyeem 7 dagen zeer slechte voedingsintake, drinkt wat water Geen voedingsinterventie plaatsgevonden Gewichtsverlies: 1 kg in afgelopen week Normale lengtegroei gerapporteerd door ouders
Heeft Anne risico op ondervoeding bij opname in het UMC?
A. Weet niet
B. Laag risico
C. Matig risico
D. Hoog risico
Screening risico op ondervoeding Score indien ‘ja’
1) Is er sprake van een ziektebeeld met een verhoogd risico op ondervoeding?
2
2) Verkeert de patiënt in een slechte voedingstoestand beoordeeld op basis van uw klinische blik? Inschatting ingevallen gelaat en/of verlies subcutaan vet en/of verlies spiermassa?
1
3) Is er sprake van 1 van onderstaande punten: Overmatig diarree (>5x daags dunne ontlasting) en/of braken (>3x daags)
gedurende de laatste 1‑3 dagen, en/of Bestaande voedingsinterventie met drink- of sondevoeding, en/of Duidelijk verminderde inname gedurende de laatste 1‑3 dagen, en/of Belemmering van voedselinname door pijn?
1
4) Is er sprake van gewichtsverlies of stilstand (<1jaar) in groei/gewicht gedurende de laatste weken tot maanden?
1
Hulst et al. Clin Nutrition, 2010:106–111
STRONGkids screeningsintrument
STRONGkids Hoog risico ziektebeelden
Anorexia nervosa Brandwonden Bronchopulmonale dysplasie (< 2
jaar) Coeliakie Cystic fibrosis Dysmaturitas/prematuritas (tot 6
maand na à terme datum) Hartziekten, chronisch Infectieziekten Inflammatoire darmziekten Kanker
Leverziekten, chronisch Nierziekten, chronisch Niet nader gespecificeerd
(inschatting arts) Pancreatitis Short bowel syndrome Spierziekten Stofwisselingsziekten Trauma Verstandelijke handicap/ retardatie Verwachte grote operatie
Hulst et al. Clin Nutrition, 2010:106–111
Screening risico op ondervoeding Score indien ‘ja’
1) Is er sprake van een ziektebeeld met een verhoogd risico op ondervoeding?
2
2) Verkeert de patiënt in een slechte voedingstoestand beoordeeld op basis van uw klinische blik? Inschatting ingevallen gelaat en/of verlies subcutaan vet en/of verlies spiermassa?
1
3) Is er sprake van 1 van onderstaande punten: Overmatig diarree (>5x daags dunne ontlasting) en/of braken (>3x daags)
gedurende de laatste 1‑3 dagen, en/of Bestaande voedingsinterventie met drink- of sondevoeding, en/of Duidelijk verminderde inname gedurende de laatste 1‑3 dagen, en/of Belemmering van voedselinname door pijn?
1
4) Is er sprake van gewichtsverlies of stilstand (<1jaar) in groei/gewicht gedurende de laatste weken tot maanden?
1
Hulst et al. Clin Nutrition, 2010:106–111
STRONGkids score Anne
TOTALE SCORE: 4 punten => hoog risico
Score 4-5: Hoog risico Specifiek voedingsadvies in overleg met diëtistControleer gewicht 2x/week en evalueer voedingsadvies
Evalueer risico na 1 week
Score 0: Laag risicoGeen voedingsinterventieControleer gewicht regelmatigEvalueer risico na 1 week
Score 1-3: Matig risicoOverleg voedingsbeleid, evt. met diëtistControleer gewicht 2x/weekEvalueer risico na 1 week
Hulst et al. Clin Nutrition, 2010:106–111
Risicoscore op ondervoeding
Casus Anne - vervolgLICHAMELIJK ONDERZOEK• Gewicht 14 kg
• Lengte 98 cm
• Ziek, vermoeid, dys- and tachypnoe 60 x/min, pols 140/min, temp 39.8°C, sat 90% zonder O2
• Longen: crepitaties bdz, verminderd ademgeruis li
• => klinische diagnose: pneumonie met pleuraempyeem met O2 behoefte
Is Anne ondervoed?
Bepalen voedingstoestand• 98 cm
lengte voor leeftijd 0.5 SD
• 14 kg gewicht voor lengte -1 SD
• 1 kg afgevallen
(15 kg naar 14 kg = -1 SD WFH)
Criteria ondervoeding kinderen NL• Acute ondervoeding: gewicht
– Kinderen <1 jaar: gewicht naar leeftijd < -2 SD– Kinderen >1 jaar: gewicht naar lengte < -2 SD (WHO)– Alle kinderen: >1 SD afbuiging in afgelopen 3 maanden
• Chronische ondervoeding: lengte naar leeftijd– Alle kinderen: < -2 SD (WHO)– < 4 jaar 0.5-1 SD afbuiging in 1 jaar – > 4 jaar 0.25 SD afbuiging in 1 jaar
Bij Anne is sprake van acute ondervoeding
Behandelplan
1. Bepaal het behandeldoel• Streefgewicht• Termijn
2. Bepaal de voedingsbehoefte• Energetische behoefte• Eiwitbehoefte
3. Bepaal of voedingsinname voldoet aan berekende behoefte
Principes behandeling ondervoeding
• Normalisatie - richtlijn gezonde voeding
• Verrijking - concentratie van voeding of verrijkte (zuigelingen-)voeding
• Suppletie - aanvulling door middel van drink- of sondevoeding
Wat is uw voedingsadvies bij opname in het UMC?
A. Voedingsinname 2 dagen observeren
B. Start aanvullende drinkvoeding en bij onvoldoende inname na 2 dagen consult diëtetiek
C. Start aanvullende drinkvoeding en consult diëtetiek
D. Start sondevoeding en consult diëtetiek
Inname versus berekende behoefte Advies Monitor en evaluatie
100% - Richtlijn goede voeding- Monitor intake door verpleegkundige - Evaluatie door diëtist
75 tot 100%- Verrijking- Eventueel modules en drinkvoeding
Na 24-48 uur: - behoefte gehaald? - continueren of aanvullen met drinkvoeding
50 tot 75% - Modules en drinkvoeding- Eventueel sondevoeding
Na 24-48 uur: - behoefte gehaald? - continueren of overgaan op sondevoeding
<50% - Overweeg sondevoeding - Eventueel modules en drinkvoeding
Na 24-48 uur: - behoefte gehaald? - continueren of aanpassen
Behandeladvies ondervoeding bij kinderen >1 jaar
Casus Anne - vervolg
• Aanvankelijk nog 2 dagen expectatief beleid; daarna toch chirurgisch ingrijpen
• Verder gewichtsverlies van 1 kg (gewicht 13 kg)
• Bij evaluatie van ingezet voedingsbeleid blijkt dat Anne de sondevoeding in portie niet goed verdraagt.
Wat is de volgende stap als porties sondevoeding niet worden verdragen?
A. Laat sondevoeding langzamer inlopen of ga over op continue sondevoeding.
B. Halveer de hoeveelheid sondevoeding.
C. Geef energieverrijkte sondevoeding, zodat het volume kleiner is.
D. Geef sondevoeding over een duodenumsonde.
Route toediening voeding
Route toediening sondevoeding
• Porties sondevoeding over een maagsonde
• Continue sondevoeding over een maagsonde
• Continue sondevoeding over een duodenumsonde: – gestoorde slikfunctie (aspiratierisico) – veelvuldig braken met onvoldoende groei– maagontledigingsstoornis– sedatie en beademing
Energiebehoefte
De totale energiebehoefte van een kind bestaat uit de energie die nodig is voor :• het rustmetabolisme om vitale functies in
stand te houden (berekening volgens Schofield)• de mate van fysieke activiteit• het herstel van ziekte• de groei van het kind• de vertering van voeding
Rustmetabolisme volgens Schofield
Rustmetabolisme volgens Schofield
Leeftijd Jongens Meisjes
0-3 jaar0.167 x (gewicht in kg) + 1516.7 x (lengte in m) - 617.3 16.2 x (gewicht in kg) + 1022.7
x (lengte in m) - 413.3
3-10 jaar19.6 x (gewicht in kg) + 130.2 x (lengte in m) + 414.7 17.0 x (gewicht in kg) + 161.7 x
(lengte in m) + 371,0
10-18 jaar16.2 x (gewicht in kg) + 137.1 x (lengte in m) + 515.3 8.4 x (gewicht in kg) + 465.4 x
(lengte in m) + 200.0
Rustmetabolisme Anna
• meisje • 3 jaar• 13 kg• 98 cm
17.0 x (gewicht in kg) + 161.7 x (lengte in m) + 371,0= 746 kCal per dag
Totale energiebehoefte Anna:
RM x (AF + ZF -1) x GF x IGF = 1036 kCal EAC
RM (rustmetabolisme) = 746 kCalAF (activiteitenfactor) = 1,1 ZF (ziektefactor) = 1,2 EAC (energie absorptie coëfficiënt) = 0.95GF en IGF (groei- en inhaalgroeifactor) = 1,0
De eiwitbehoefte:
• is de minimale inname van eiwit, waarbij een normale lichaamssamenstelling in stand blijft en er sprake is van adequate groei, uitgaande van een adequate energie-inname en normale fysieke activiteit.
• is een som van de eiwitbehoefte voor verlies, onderhoud en groei. Om te voorkomen dat eiwit als energiebron wordt gebruikt, dienen de energie- en eiwitinname op elkaar afgestemd te worden.
Energiepercentage eiwit
De eiwitbehoefte wordt uitgedrukt als percentage van de totale energiebehoefte, ofwel de proteïne /energie ratio of energiepercentage eiwit.
Totale hoeveelheid eiwit (gram) 4 kcal Energiepercentage eiwit = x 100%
Totale hoeveelheid energie (kcal)
Advies eiwit
WHO-advies ten aanzien van de eiwitbehoefte in geval van ondervoeding:• Acute ondervoeding: 9-11.5 energie% (op basis
van 10-20 gram/kg/dag inhaalgroei)• Chronische ondervoeding: 11-15 energie%
Advies voor Anne: 9-11,5 energie% eiwit
Productkeuze en advies Anne
• 1000 ml standaard sondevoeding voor de leeftijd van 1-6 jaar en gewicht tussen de 10 en 20 kg = 1000 kCal en 25 gram eiwit = 10 energie% eiwit en 1,9 gram eiwit/kg
• Opbouwen in 2 dagen.• Dag 1: 5 x 125 ml, pompstand 125• Dag 2: 5 x 200 ml, pompstand 200
Evaluatie effect behandeling • Is het behandeldoel gehaald?
• Voldoet de energie- en eiwitinname op dag 4 aan de berekende behoefte
prestatie-indicator bij ondervoede of hoog risicopatiënt: rustmetabolisme volgens Schofield + 30% kinderen <1 jaar: bepaling eiwitbehoefte volgens WHO kinderen >1 jaar: 1.2-1.5 gram eiwit/kg/dag
• Monitor vervolgens 2-wekelijks de voedingsinname en bepaal of deze aan de berekende behoefte voldoet.
Gericht op verbetering van zorg na ontslag uit ziekenhuis
Betrekken van verschillende disciplines transmurale samenwerking
Nieuwe indicatoren
Nieuwe ontwikkelingen?
Ontslag indicator ondervoeding?!• In ontwikkeling….
• Het percentage ondervoede kinderen (ouder dan 28 dagen en jonger dan 18 jaar) bij wie de voedingszorg is overgedragen
Teller: Aantal ondervoede kinderen bij wie de voedingszorg is overgedragen
Noemer: Aantal ondervoede kinderen op moment van ontslag
Ontslag indicator ondervoeding
De overdacht van de voedingszorg is compleet als:1. Actuele lengte en gewicht (absoluut en SD score) vermeld
zijn in de ontslagbrief en op ontslag/overdrachtsformulier2. Voedingsadvies opgesteld door diëtist of behandelend arts
vermeld is in de ontslagbrief en/of ontslag/overdrachtsformulier en ook aan de ouders en kind wordt meegegeven
3. De voedingszorg wordt overgedragen aan een zorgprofessional in de 1ste, 2de of 3de lijn
Dank voor uw aandacht!