Ondervoeding als Minimaal

Klinisch Gegeven (MKG)

AZ NikolaasSint-Niklaas

Peter Fontaine

Directeur Beleidsinformatie

09 11 2006

InhoudZiekenhuisfinanciering: van kosten naar pathologie.

MKG in de ziekenhuisfinancieringMinimale Klinische Gegevens

Diagnosis Related Groups: APR DRG 15.0 (20.0)

MKG en ondervoedingRelevante ICD9 codes en codeeraspecten

Gebruik binnen de Vlaamse ziekenhuizen

Financieel effect van ondervoedingscodes

Forfaitarisering en gebruik TPNTPN: consumptie – codering – financieel effect

Besluiten

Ziekenhuisfinanciering en beheerscontrole

Activiteiten

Pathologie

Zorgprogramma ?

Kosten

Structuur

Boekhouding

Erkenning

Nomenclatuur

MKG - Processen

Ziekenhuisfinanciering en financieel risico

Cost Item Per

Diem

Per

Case

Episode Capitation

Financial

Risk

Provider

Payer

Unit of PaymentBron: naar N. Goldfield

Patient

Vandaag (2006)- Basisfinanciering ziekenhuis:

- verantwoorde bedden

- daghospitalisatie

- Forfaits klinische biologie

- Bepaling gefinancierde

bedden intensieve zorgen

- Forfaitarisering medicatie

Pathologie gebaseerde financiering

Morgen (2007 ev.)- Referentiebedragen

- Verantwoorde opname

- Verpleegkundige

zorgzwaarte gelinkt aan de

pathologie

Gebruik van pathologiegegevens via APR DRGs

Basis = MKG registratie

MKG en APR DRGs

MKG: Minimale Klinische Gegevens

APR DRGs: All Patient Refined Diagnosis Related Groups

MKG-registratie: omschrijving diagnosen en ingrepen in het patiëntendossier

ICD-9-CM

- diagnosen : 14.000 codes (263.9)

- ingrepen: 4.000 codes (99.15)

Probleem: Beleidsmatig aanwenden van ICD-9-CM gegevens (patiënt: bv 5 diagnosen en 3 ingrepen)- vraagt AGGREGATIE

- Gebruik van casemix groupers (software)

- Waarbij patiënten ondergebracht worden in homogene groepen: DRGs: Diagnosis Related Groups

CoderenCoderen

GroeperenGroeperen

Van MKG naar DRG

• Diagnosis related Groups is een patiënten-

classificatiesysteem dat tot doel heeft het type

patiënten te koppelen aan de gebruikte middelen.

• De ontwikkeling startte in de late jaren 60

• Veel gebruikte types: – HCFA-DRG (Health Care Financing Administration)

– AP-DRG (All Patient)

– APR-DRG(All Patient Refined)

Diagnosis related Groups

APR DRG:

– Reductie van het aantal basis DRGs naar 355

– Elke DRG krijgt twee kenmerken• Severity of illness : mate van fysiologische decompensatie of functieverlies van orgaanstelstels– 1: Minor

– 2: Moderate

– 3: Major

– 4: Extreme

• Risk of mortality: de waarschijnlijkheid om te overlijden aan deze ziekte(n) (1-4)

APR

HD+Pr ND +Pr

DRG Severity

Index

Bepaling APR DRGs 15.0

Hoofddiagnose (HD) = de aandoening die na

onderzoek aangeduid werd als de hoofdoorzaak

voor de opname van de patiënt.

Nevendiagnose (ND) = Nevendiagnosen worden

gedefinieerd als alle aandoeningen die bij opname

naast de hoofddiagnose aanwezig zijn of zich

tijdens het verblijf ontwikkelen en die een impact

hebben op de patiëntenzorg binnen dat verblijf.

• Bepaling Severity of illness (3 hoofdstappen)– 1. Bepaling van de basis SI van elke nevendiagnose

- Elimineer de nevendiagnosen die verbonden zijn met de hoofddiagnose - Bepaal voor elke nevendiagnose de standaard severity klasse- …..

– 2. Bepaling van de basis SI klasse van de patiënt – SI wordt bepaald op de max. SI van alle nevendiagnosen

– Reduceer de basis SI van de patiënt van major of extreme naar 1 niveau lager tenzij er meerder diagnosen zijn van een hoog niveau

– 3. Bepaling van de uiteindelijke SI klasse van de patiënt

Voorbeeld Bepaling APR DRGs 15.0

APR DRG 221: Major Small en Large Bowel Procedures

Severity

Nat 2003 Aantal

patiënten

Forfait

geneesmiddelen

Fin 06-07: Verantw.

Ligduur < 75 jaar

niet Gfin

1 Minor 2.032 315,43 € 10,43

2 Moderate 4.357 444,48 € 13,11

3 Major 4.385 834,44 € 18,62

4 Extreme 2.053 2.172,06 € Reële ligduur

-Hoofddiagnose

1540 Maligne neoplasma van overgang van sigmoid in rectum

Nevendiagnosen

2638 Overige gespecificeerde vormen van proteïne – calorische ondervoeding

V5849 Overige gespecificeerde nazorg na operatie

-Procedurecodes

4869 Overige rectumamputaties

8607 inplanten van totaal inplanteerbaar vascular access device

9915 Parenterale infusie van geconcentreerde voedingsbestanddelen

Resulteert in APR DRG 221 Severity of Illness 3

MKG – DRG en Ondervoeding

ICD Basis Severity

Code Omschrijving

APR

15.0

APR

20.0

260 « Kwashiorkor » 4 4

261 « Nutritional marasmus » 4 4

262 « Other severe protein-calorie malnutrition » 4 4

263 « Other & unspecified protein-calorie malnutrition »

2630 « Malnutrition of moderate degree » 3 3

2631 « Malnutrition of mild degree » 2 2

2632 « Arrested development following protein-calorie malnutrition » 3 3

2638 « Other protein-calorie malnutrition » 3 3

2639 « Unspecified protein-calorie malnutrition » 3 3

• Alle ondervoedingscodes hebben een basis ziekte-ernst groter dan 1 (minor) en kunnen dus potentieel een impact hebben op de finale severity index van de patiënt en bijgevolg de ziekenhuisfinanciering

Ondervoedingscodes: ICD-9-CM

•

– “The definitions for the current ICD-9-CM malnutritiondiagnosis codes were developed principally in relationto clinical syndromes of primary PEM (Protein-energymalnutrition)

– seen in pediatric age groups in less developedcountries,

– rather than in relation to syndromes seen in hospitalizedadult patients in industrialized societies “

• Swails et al. heeft een voorstel uitgewerkt (DeaconessHospital Boston,Mass) wat door de FOD Volksgezondheid in de intervisie 2004 als richtlijn wordt gehanteerd.

Bron: Swails WS, Samour PQ, Babineau TJ, Bistrian BR. A proposed revision of currentICD-9-CM malnutrition code definitions. J Am Diet Assoc. 1996 Apr;96(4):370-3.

codeerregels

• Nu we weten welke codes er zijn

• En hoe deze te interpreteren

• Stelt zich de vraag of deze zomaar gecodeerd mogen

worden?

• Richtlijnen “intervisie 2004” FOD Volksgezondheid

– Enkel indien de diagnose « malnutritie » beantwoordt aan

de registratierichtlijnen « nevendiagnose » (impact heeft

op de zorgverstrekking van het betreffende verblijf) en de

diagnose duidelijk gedocumenteerd werd door de

behandelende arts in het medisch dossier, mag deze

als nevendiagnose geregistreerd worden.

Codeerregels: zomaar te coderen?

• Voorwaarden voor codering ondervoeding– Gewichtsverlies moet aantoonbaar zijn op basis van het patiëntendossier (meten!)

– Albumine moet terug te vinden zijn in het patiëntendossier (meten!)

– Impact op de zorgverstrekking (bewijzen!)• Sondevoeding

• TPN

• Extra paramedische aandacht voor de voeding

• Langere ligduur

• …

– Medewerking van de arts: diagnose moet als dusdanig in het patiëntendossier terug te vinden zijn (attesteren!)

• Ziekenhuizen met een nutritieteam en systematische screening zijn beter geplaatst om hieraan te voldoen.

Codeerregels:

Bron: Matrixdatabank

– Pooling van pathologie- en facturatiegegevens

– Meer dan 40 Vlaamse ziekenhuizen

– Jaarlijks 630.000 verblijven (+/- 1/3 nationaal)

Matrix: Percentage patiënten met gecodeerde

ondervoeding (ICD 260 – 263.9)

– 2003: 0.16% van de verblijven

– 2004: 0.25% van de verblijven

Huidige registratiepraktijk in de ziekenhuizen

Huidige registratiepraktijk in de ziekenhuizen

ICD % patienten per ICD code

Code Omschrijving

260 « Kwashiorkor » 0,005%

261 « Nutritional marasmus » 0,036%

262 « Other severe protein-calorie malnutrition » 0,007%

263 « Other & unspecified protein-calorie malnutrition »

2630 « Malnutrition of moderate degree » 0,026%

2631 « Malnutrition of mild degree » 0,004%

2632 « Arrested development following protein-calorie malnutrition » 0,000%

2638 « Other protein-calorie malnutrition » 0,093%

2639 « Unspecified protein-calorie malnutrition » 0,079%

0,250%

• Intervisie 2004 FOD Volksgezondheid p34“In geïndustrialiseerde landen is ondervoeding meestal een gevolg van

een onderliggende aandoening. Bijna 20% van gehospitaliseerde patiënten zou lijden aan proteïnen-calorieën ondervoeding. Verlaagde opname (GI problemen, diarree, malabsorptie) en verhoogde nood (koorts, operatief ingrijpen, brandwonden) zijn mogelijke oorzaken.”

Huidige registratiepraktijk in de ziekenhuizen

% Patienten met gecodeerde ondervoeding per ziekenhuis.Bron: Matrix - MKG 2004

0,0%

0,2%

0,4%

0,6%

0,8%

1,0%

1,2%

1,4%

1,6%

1,8%

2,0%

C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C

MTX

Ziekenhuis

% P

atiente

n

Stel 2% = 200 patiënten per 10.000 opnamen

Voor een ziekenhuis van 500 bedden en ongeveer 15.000

opnamen zijn dit 300 patiënten

Financieel effect van de codering van ondervoeding

• Financieel effect speelt voornamelijk via verhoging van de severity index.

• Dit zorgt voor toename van – het forfait geneesmiddelen

– de verantwoorde ligduur

– het forfait klinische biologie

– Of het vermijden van penalisatie (referentiebedragen)

– …

• Indicatief onderzoek– Selectie van 50 patiënten met gecodeerde ondervoeding 2003 sem 2

– Berekening van APR DRG 15.0 / Severity INCL. ondervoedingcodes

– Vergelijking met APR DRG 15.0 / Severity EXCL. ondervoedingcodes

– Bepaling financieel effect

Financieel effect van de codering van ondervoeding

• Effect verschuiving severity index

- 22 patiënten verschuiven

in ziekte-ernst

- Verschuiving is telkens

naar een hogere ziekte-ernst

• Effect verantwoorde bedden– Van 1.462 dagen naar 1.617 dagen (50 patiënten)

– Toename van 155 dagen of 3,1 verantwoorde dagen per patiënt.

– Bij 300 geregistreerde patiënten met ondervoeding (2% op 15.000 opnamen) is dit een toename van 932 ligdagen of 3,2 verantwoordebedden aan 20.204 € per verantwoord bed = 64.521 €

Verschuiving Severity index door

registratie ondervoedingscodesNaar ziekte-ernst

Van ziekte-

ernst1 2 3 4 Totaal

1 0 1 2 3

2 0 1 8 1 10

3 0 4 10 14

4 0 23 23

Totaal 0 2 14 34 50

Financieel effect van de codering van ondervoeding

• Effect op het forfait geneesmiddelen

– Toename geneesmiddelenforfait voor 50 patiënten van• 62.633 € naar 73.435 € of 10.802 €

• 216 € per patiënt met ondervoedingscodes

• Toepassing 75% forfait maakt netto 162 € per patiënt met geregistreerde ondervoedingscodes

– Bij 300 geregistreerde patiënten met ondervoeding (2% op 15.000 opnamen) is dit een toename van 48.608 €

Financieel effect van de codering van ondervoeding

• Totaal effect

• Belangrijk: – Dit is een relatief effect !!! Hoe meer ziekenhuizen dit registreren hoe minder effect dit heeft.

– Oorzaak: herverdeling via gesloten enveloppe

• Vorige analyse heeft betrekking op de inkomstenzijde. Wat met uitgavenzijde : TPN

Financieel effect registratie codes ondervoeding

Geregistreerde

patienten met

ondervoeding

Effect op forfait

geneesmiddelen

Effect via

verantwoorde

bedden TOTAAL

100 16.200 € 21.449 € 37.649 €

200 32.400 € 42.899 € 75.299 €

300 48.600 € 64.348 € 112.948 €

400 64.800 € 85.798 € 150.598 €

TPN verbruik

in de ziekenhuizen

Dupuis: Vrouwen in ‘t Wit. Nr 28. Mag het iets meer zijn?

TPN verbruik in de ziekenhuizen

- Sedert 1 juli 2006 krijgen ziekenhuizen voor geneesmiddelen een

forfait gebaseerd op de pathologie.

- Hiermee moet 75% van de geneesmiddelenkost van de

geforfaitariseerde producten gedekt worden.

- TPN producten vallen volledig binnen het forfait

- Indien lager TPN verbruik – forfait blijft voor het ziekenhuis gelijk

(op termijn kan het nationaal forfait dalen gezien gebaseerd op

nationaal gemiddelde consumptie)

- Analyse gebaseerd op

- Matrixdatabank MKG Tarfac 2003

- Selectie TPN producten: lijst opgesteld o.l.v. Dr. L. Van Looy

- Doelstelling: zicht krijgen op TPN verbruik in de ziekenhuizen.

Eerste globale indicaties. Detailgegevens zullen aan de

Matrixziekenhuizen overgemaakt worden.

TPN verbruik in de ziekenhuizen

• Gegevens Matrix 2003 – 43 Vlaamse ZKHen

– Totaal Factuurbedrag Verzekeringsinstelling

• TPN: Bedrag VI 7.003.063 €

• Geneesmiddelen niet TPN 136.529.274 €

• TPN = 4,88% van de geneesmiddelenconsumptie voor verblijvende

patiënten.

– Beperkt tot patiënten en geneesmiddelen onder

forfaitariseringsregels.

• VI-patiënten – geen outlier – normale DRG– bedrag VI

• TPN 5.838.254 €

• Geneesmiddelen niet TPN 88.546.241

• TPN = 6,19 % van de geforfaitariseerde geneesmiddelen.

TPN verbruik volgens severity of illness 2003

TPN verbruik in de ziekenhuizen

TPN verbruik volgens aard (medisch/chirurgisch)

SIBedrag VITPN

Bedrag VIniet TPN

% bedragVI TPN

Gem € TPNper patient

indien TPN

Gem € TPNper patient

Aantalinschrijvi

ngen TPN

Aantalinschrijvi

ngen

%patiënten

TPN

0 4.641 560.717 0,82 % 464,14 0,48 10 9701 0,10 %

1 79.873 19.227.809 0,41 % 136,07 0,32 587 252822 0,23 %

2 404.224 23.048.474 1,72 % 212,08 2,41 1906 167540 1,14 %

3 1.392.893 22.217.072 5,90 % 297,88 20,07 4676 69392 6,74 %

4 3.956.623 23.492.169 14,41 % 454,73 191,13 8701 20701 42,03 %

5.838.254 88.546.241 6,19 % 367,65 11,22 15.880 520.156 3,05 %

Aarddrg

Bedrag VITPN

Bedrag VIniet TPN

% bedragVI TPN

Gem € TPNper patient

indien TPN

Gem € TPNper patient

Aantalinschrijvi

ngen TPN

Aantalinschrijvi

ngen

%patiënten

TPN

0 4.641 560.717 0,82 % 464,14 0,48 10 9701 0,10 %

M 2.812.400 48.411.571 5,49 % 343,10 9,23 8197 304592 2,69 %

S 3.021.213 39.573.954 7,09 % 393,75 14,68 7673 205863 3,73 %

5.838.254 88.546.241 6,19 % 367,65 11,22 15.880 520.156 3,05 %

TPN verbruik in de ziekenhuizenGrote verschillen tussen de ziekenhuizen op vlak van TPN gebruik.

% geneesmiddelengebruik aan TPN producten per ziekenhuis en % patienten met TPN

producten per ziekenhuis.

Matrix 2003 - patienten en geneesmiddelen onder forfaitariseringsregels.

y = 0,4869x + 0,0004

R2 = 0,8339

0,00%

1,00%

2,00%

3,00%

4,00%

5,00%

6,00%

7,00%

8,00%

0,00% 2,00% 4,00% 6,00% 8,00% 10,00% 12,00% 14,00%

% Bedrag geforfaitariseerde geneesmiddelen besteed aan TPN producten (verblijvende patienten 2003 onder forfaitariseringsregels)

% P

atiënte

n m

et TP

N p

roducte

n (verb

lijv

ende p

atiënte

n 2

003 o

nder fo

rfaitari

seringsre

gels

)

• TPN toediening kan in de MKG gecodeerd worden

– ICD-9-CM code 99.15

– 99.15 is een non-operating room procedure met effect op de severity index

– FOD Intervisie 2004: In geen geval mag een glucose-infuus gecodeerd worden als parenteralevoeding.

– Matrix 2004: Bij 50,87% van de patiënten die TPN hadden werd code 99.15 gehanteerd. • Variatie van 3,23% tot 82,95%

– Codering TPN toediening heeft duidelijk financieel effect.

– Geen kwaliteitselement .

TPN- ICD registratie in de ziekenhuizen

• Financieel Effect codering ICD code 99.15– Staal van 30 patiënten met TPN toediening

– APR DRG / SI berekend met en zonder procedure code 99.15• 8 op de 30 verblijven hebben een gewijzigde severity index

• Ingeschat financieel effect voor een ziekenhuis van 500 bedden– 15.000 opnamen 3,05% TPN patiënten waarvan 50.87% gecodeerd.

– 225 patiënten niet gecodeerd

– 26.7% codering heeft een effect op de severity

– Maakt 60 patiënten met gewijzigde severity index

– Gem. effect geneesmiddelen = 281.15 € per patient (75% = 210.86 €)

– Gem. effect verpleegdagen = 4,58 verpleegdagen of 345,1 €

– Totaal ingeschat effect

» 12.639 € geneesmiddelen

» 18.995 € verpleegdagen

– Dit financieel effect speelt niet meer bij versie APR DRG 20.0

TPN verbruik in de ziekenhuizen

Besluit

• Binnen de MKG bestaan een reeks ICD-9 codes voor registratie van ondervoeding.

• Deze worden vandaag zeer beperkt gebruikt

• Gebruik van deze codes kan een belangrijk financieel effect hebben.

• Ziekenhuizen dienen hiervoor systematisch te screenen (weerslag in het patiëntendossier) + arts dient diagnose te attesteren.

• Naast de registratie van ICD codes is het belangrijk de consumptie van TPN onder controle te houden.

• Belangrijke verschillen in TPN gebruik tussen de ziekenhuizen.

• Slechts de helft van de TPN toedieningen worden als ICD9 procedure geregistreerd.

• Er is een financieel effect van de registratie van 99.15 bij APR DRG 15.0 wat vervalt bij gebruik van APR DRG 20.0