Vgt hoofd hals najaar 2010
Transcript of Vgt hoofd hals najaar 2010
VGT
Hoofd Hals
M. Attrach
Deel 1 van de toetsvragen
Vraag 18
• De zogenaamde pseudotumor van de orbitapresenteert zich in meer dan 50% van de patiënten bilateraal.
Vraag 18
Orbitale pseudotumor
•Meest voorkomende oorzaak van intraorbitale massa’s in volwassenen
– Komt vaak voor bij jonge vrouwen
•Idiopathische ontstekingsproces
•Meestal unilateraal
•Pijnlijke ophtalmoplegie (oogspierverlamming)
•Proptosis
•Erytheem oogleden
Vraag 18
• CT– Slecht gedefinieerde massa– Matige aankleuring– Infiltratie van het orbitale vet en extraoculaire spieren
• MRI– Isointense op T1– Hypointens tot isointens op T2– Variabele aankleuring
• DD– Graves
• Pseudotumor spaart de peesaanhechting niet
– Kinderen: primair orbitaal rhabdomyosarcoom
Vraag 18
Vraag 18
• De zogenaamde pseudotumor van de orbitapresenteert zich in meer dan 50% van de patiënten bilateraal.
Onjuist
Vraag 19
• 19. De adenohypophyse heeft op T1-gewogen pulssequenties dezelfde signaalintensiteit als grijze stof.
Vraag 19
Hypofyse
• Voorkwab
– Pars anterior of adenohypofyse
– Hormoonproductie met invloed op andere endocriene klieren
• Achterkwab
– Pars posterior of neurohypofyse
– Water- en vochthuishouding
Vraag 19
Adenohypofyse en steel
• Isointens aan grijze stof
• Aankleuring na gadolineum
• Kan hyperintens zijn in neonaten en zwangeren
Neurohypofyse
• Hyperintens op T1
• In circa 10% focale afwijkingen, waarschijnlijko.b.v. eiwitten (hormonen) in de klier
Vraag 19
• 19. De adenohypophyse heeft op T1-gewogen pulssequenties dezelfde signaalintensiteit als grijze stof.
Juist
Vraag 20
• Op een MRI-onderzoek is aankleuring van het labyrintiene gedeelte van de nervus facialis na intraveneuze contrasttoediening pathologisch.
Vraag 20
Normale aankleuring van de nervus facialis
• Enige aankleuring kan normaal zijn in het
– geniculate segment
– tympane segment
– mastoid segment
• De intracanaliculaire labyrinthine segment kleurt normaal gesproken niet aan– (echter ook gevonden dat enige aankleuring nog wel
normaal kan zijn???)
Vraag 20
• Op een MRI-onderzoek is aankleuring van het labyrintiene gedeelte van de nervus facialis na intraveneuze contrasttoediening pathologisch.
Juist
Vraag 21
• Een postoperatieve encephalocèle veroorzaakt door letsel van de lamina cribriforme wordt ook wel een nasaal glioom genoemd.
Vraag 21
Vraag 21
Pathofysiologie nasaal dermoid en glioom
• Gedurende embryonale ontwikkeling is er eenopening in de basisschedel in de midline– Basofrontaal in de midline
– Foramen Cecum
• Dura puilt hier frequent doorheen– normaal gesproken wordt dit geoblitereerd
• Wanneer dit niet gebeurt wordt er weefsel“ingevangen”– Epitheliaal weefsel
– Duraal weefsel en primitieve neurogene elementen
Vraag 21
Nasaal dermoid
• Proliferatie van entrapped epitheel
• In de meeste gevallen is er een traject dat de cysteuze massa verbindt met de neushuid in de midline
• Simpel dermoid– Huid en nasale beenderen
• Complex dermoid– Verbinding met cribriform plate en betrokkenheid
van de dura
Vraag 21
Nasaal glioom
• Proliferatie van redisu duraweefsel en primitieve neurogene elementen in het foramen cecum
• Solide massa van gliaal weefsel
• Verbonden met de dura via fibreuze steel door benig defect in de regio van het foramen cecum
• Communiceert niet met de huid (zoals bij eennasaal dermoid)
Vraag 21
• Een postoperatieve encephalocèle veroorzaakt door letsel van de lamina cribriforme wordt ook wel een nasaal glioom genoemd.
Onjuist
Vraag 22
• Op een CT-scan vindt u een nasofarynxcarcinoom dat botaantasting geeft.
• Dit is per definitie een T4-tumor.
Vraag 22
TNM classificatieTNM classification of malignant tumours (UICC, sixth edition 2002)
T = Primary tumourTx Primary tumour cannot be assessedT0 No evidence of primary tumourTis Carcinoma in situT1 Tumour confined to nasopharynxT2 Tumour extends to soft tissue of oropharynx and / or nasal fossaT2a ,, without parapharyngeal extension*T2b ,, with parapharyngeal extension*T3 Tumour invades in bony structures and/ or paranasal sinusesT4 Tumour with intracranial extension and/ or involvement of cranial
nerves, infratemporal fossa, hypopharynx or orbit.
* parapharyngeal extension denotes postero-lateral infiltration of tumourbeyond the pharyngo-basilar fascia.
Vraag 22
N = Regional lymph nodesNx Regional lymph nodes cannot be assessedN0 No regional lymph nodes metastasisN1 Unilateral metastasis in lymph node(s), 6 cm or less in greatest
dimension, above supraclavicular fossaN2 Bilateral metastasis in lymph node(s), 6 cm or less in greatest
dimension, above supraclavicular fossaN3 Metastasis in lymph node(s)
a. greater than 6 cm in dimensionb. in the supraclavicular fossa
Midline nodes are considered ipsilateral nodes.
M = Distant metastasisMx Distant metastasis cannot be assessedM0 No distant metastasisM1 Distant metastasis
Vraag 22
• Op een CT-scan vindt u een nasofarynxcarcinoom dat botaantasting geeft.
• Dit is per definitie een T4-tumor.
Onjuist
Vraag 23
• Een maligniteit van de parotis is in het merendeel der gevallen een plaveiselcel-carcinoom.
Vraag 23
• 30-44% mucoepidermoid
– Ontstaan uit het klierbuisepitheel
– Laaggradig:
• Incidentie lokaal recidief en metastase laag
• Standaard superficiele parotidectomie is adequaat
– Hooggradig:
• Ingroei nervus facialis
• 50% postieve lymfeklieren bij presentatie
Vraag 23
• 17% maligne mixed tumoren
– 15-20% positieve lymfeklieren bij presentatie
– 2 typen:
• Type carcinoma ex pleomorf adenoom– ontstaan uit langzaamgroeiende benigne mixed tumoren
– Kan ingroeien in nervus facialis
• Type true malignant mixed tumor / carcinosarcoma– Relatief zeldzaam, 2-5% van alle maligne
speekselkliertumoren
Vraag 23
Maligne parotis tumoren
• 10% adenoid cystic carcinoma
– Onvoorspelbaar gedrag
– Lokale uitbreiding
– Perineuronale ingroei
– Grote kans op lokaal recidief
– Metastaseert redelijk veel (m.n. naar long)
– Histopathologisch: Swiss cheese-like
Vraag 23
• “Bij een plaveiselcelcarcinoom moet eerst worden uitgesloten dat het geen metastase betreft van een primaire hoofd/halstumor.”
Richtlijn speekselkliertumoren 2002, Oncoline
Vraag 23
• Een maligniteit van de parotis is in het merendeel der gevallen een plaveiselcel-carcinoom.
Onjuist
Deel 2 van de toetsvragen
Vraag 18
• Op een T2-gewogen pulssequentie is een tumor in het oog zichtbaar met lage signaalintensiteit.
• Dit past bij een amelanotisch melanoom.
Vraag 18
• Melanoom
– Pigmented en non-pigmented melanoma
– Meest voorkomende primaire intra-oculaire tumor bij volwassenen
– 75% ontwikkelt zich in choroid
– Gemiddelde leeftijd circa 50 jaar
– Tumorverspreiding buiten de sclera is een prognostisch slecht teken
Vraag 18
• MRI
– Superieur boven CT
– Melanine heeft paramagnetisch effect en leidt dus bij melanotische melanomen tot
• T1 hoog signaal
• T2 laag signaal
• Aankleuring na gadolineum
– Afwezigheid van dit paramagnetisch effect sluit een amelanotisch melanoom niet uit.
Vraag 18
• Op een T2-gewogen pulssequentie is een tumor in het oog zichtbaar met lage signaalintensiteit.
• Dit past bij een amelanotisch melanoom.
Onjuist
Vraag 19
• De tweede tak van de nervus trigeminus loopt door het foramen ovale.
Vraag 19Nervus trigeminus (n. V) heef drie hoofdvertakkingen:• V1: Nervus ophtalmicus
– Verlaat schedel via fissura orbitalis superior– Sensibiliteit voorhoofd, neusholte, oogbol en huid laterale
ooghoek– traanklier
• V2: Nervus maxillaris– Verlaat schedel via foramen rotundum– Sensibiliteit bovenkaak met tanden, bovenlip, palatum
molle, neus en kaakholte
• V3: Nervus mandibularis– Verlaat schedel via foramen ovale– Sensibiliteit onderkaak met tanden, onderlip, tong, buitenste
gehoorgang, hersenvliezen en huid kin.– Motorisch: m. masseter, m. temporalis, m. pterygoideus
medialis en lateralis
Vraag 19
• De tweede tak van de nervus trigeminus loopt door het foramen ovale.
Onjuist
Vraag 20
• Een onderbreking van de gehoorbeentjes-keten komt vaker voor bij een longitudinale dan bij een transversale fractuur van het os temporale.
Vraag 20
• Longitudinale fracturen
– Verlopend langs de longitudinale as
– 70-80% van alle fracturen door het os temporale
– Kan door canalis acusticus internes verlopen
• Risico op facial nerve palsy
– Frequent geassocieerd met luxatie of fractuur van de gehoorbeenketen
• Transversale fracturen
– Verlopend door middenoor (met betrokkenheid van cohlea en vestibule)
– Kliniek varierend van hematotympanum, vertigo, vestibulaire nystagmus of compleet gehoorsverlies
– Nervus fascialis in 50% beschadigd
Vraag 20
Vraag 20
Vraag 20
• Een onderbreking van de gehoorbeentjes-keten komt vaker voor bij een longitudinale dan bij een transversale fractuur van het os temporale.
Juist
Vraag 21
• De hiatus semilunaris maakt deel uit van het osteomeatale complex (OMC).
Vraag 21
Osteomeataal complex
• Samenkomst van afvoergangen van de sinus naar de neusholte
• Wordt gevormd door:– Ostea sinus maxillarus
– Ethmoid infundibulum
– Hiatus semilunaris
– Meatus nasi medius
– Recessus frontalis
– Processus uncinatus
– Bulla ethmoidalis
Vraag 21
Vraag 21
• De hiatus semilunaris maakt deel uit van het osteomeatale complex (OMC).
Juist
Vraag 22
• In meer dan de helft van de gevallen kan met behulp van MRI een maligniteit van de neusbijholten worden onderscheiden van ontsteking.
Vraag 22
• Maligne tumoren van de neus en sinussen:– 0,2-0,8% van alle tumoren
– 3% van alle hoofd- en halstumoren.
– Circa 50-65% ontstaan in de sinus maxillaris
– 10-25% in het ethmoid
– 15-30% in de neusholte
• Tumor kan gemist worden door bijkomende chronische ontsteking of allergische reactie.
• Op CT wordt het gemakkelijker gemist dan op MRI.
• Hoog watergehalte van het ontstekingscomponent is hyperintens op de T2.
• Meerderheid van de sinonasale tumoren zijn celrijk en hebben daardoor een intermediair T2-signaal.
Vraag 22
• In meer dan de helft van de gevallen kan met behulp van MRI een maligniteit van de neusbijholten worden onderscheiden van ontsteking.
Juist
Vraag 23
• Lymfklieren op level 1 in de hals maken deel uit van de “submandibular space”.
Schematic view of the neck with the levels of the lymph nodes: level I, submental/submandibular; level II, upper cervical; level III, middle cervical; level IV, lower
cervical; and level V, supraclavicular.
Slootweg P J J Clin Pathol 2005;58:243-248
©2005 by BMJ Publishing Group Ltd and Association of Clinical Pathologists
Vraag 23
Vraag 23
• Level I: submentale en submandibulaire regio– De grens tussen levels I en II is de achterrand van de glandula
submandibularis.
• Level II: hoogjugulaire regio– De grens tussen levels II en III is vlak door de onderzijde van het
tongbeen (hyoid)
• Level III: midjugulaire regio– De grens tussen levels III en IV is het vlak door de onderzijde van het
cricoid
• Level IV: laagjugulaire regio– De grens tussen levels IV en V is de schuine lijn die zich van de
achterrand van m. sternocleido tot de posterolaterale rand van m. scalenus anterior uitbreidt
• Level V: achterste halsdriehoek– De grens tussen levels III / IV en VI is de arteria carotis
• Level VI: voorste halsdriehoek
Vraag 23
• Lymfklieren op level 1 in de hals maken deel uit van de “submandibular space”.
Juist
Beeldvragen
Vraag 89
• Een coronale CT-sinus bij een patiënt met sinusitis klachten.
De pijl wijst naar een
Onodi-cel.
Vraag 89
Concha Bullosa
•Abnormale pneumatisatie van de concha media
– Chronische
neusverstoppingen
– Recidiverende
sinusitis
Vraag 89
Sinus ethmoidalis
• Op 12-jarige leeftijd volledig gepneumatiseerd
• 3–18 luchtcellen per kant
• Begrenzing:
– Dak: bodem voorste schedelgroeve
– Laterale wand: lamina papyracea
Vraag 89
Onodi-cel
• Prevalentie 8-14%
• Meest posterieure ethmoidcel
• Gepmeumatiseerd in het os sphenoidale
• Rondom optisch kanaal
• Superolateraal van sinus sphenoidalis
• Nervus opticus / carotis kan tegen of in een onodi-cel liggen
– operatierisico
Vraag 89
Agger nasi cel
• Prevalentie > 90%
• Locatie:
– Anteromediale zijde orbita
Vraag 89
Haller cel
• Prevalentie 10-45%
• Locatie:
– Langs onderrand orbita
– Dak sinus maxillaris
Vraag 89
• Een coronale CT-sinus bij een patiënt met sinusitis klachten.
De pijl wijst naar een
Onodi-cel.
Onjuist
Vraag 90
• Een 30-jarige vrouw lijdt aan gemengd gehoorsverlies.
Er is een luxatie van
het incudo-stapediale
gewricht.
Vraag 90
Vraag 90
• Commentaar op commentaar VGT:
“Er is een lucent gebied zichtbaar ventraal van het vestubulum (=ovale venster, red.), klassiek beeld van otosclerose.“
Vraag 90
Otosclerose• Epidemiologie
– Komt bij < 1% van de bevolking voor– Erfelijk component– Man:vrouw = 1:2– Begint vaak tussen 20 en 40 jaar– Komt vaker voor bij OI, ziekte Paget en fibreuze dysplasie– Veelal beiderzijds
• Aandoening van het benig labyrintkapsel in het middenoor
• Aanmaak en afbraak van het bot verstoord– leidt tot poreus bot– Wordt daarom ook wel otospongiose genoemd
Vraag 90
Twee vormen van otosclerose
• Cochleaire vorm:– Uitbreiding van otospongiotische haar in de wand
van de cochlea
– Beschadiging van de cochlea
– Perceptief gehoorverlies
• Aantasting rand ovale venster– Verstarring van de stapesvoetplaat
(stapesankylose)
– Leidt tot geleidingsgehoorverlies
– Voorkeurslokalisatie is ventrale rand ovale venster
Vraag 90
Vraag 90
Demineralisatie
ventrale rand
ovale venster
Stapedius
Vraag 90
• CT trough the left temporal bone demonstrates a circumscribed region of demineralisation immediately anterior to the oval window, in the bone between the cochlea and vestibule.
Demineralisatie
ventrale rand
ovale venster
Stapedius
Vraag 90
• Een 30-jarige vrouw lijdt aan gemengd gehoorsverlies.
Er is een luxatie van
het incudo-stapediale
gewricht.
Onjuist