Vgt voorjaar 2008 thorax

VGT-vragen thorax

April 2008

Toetsstof thorax

• Webb WR, Higgins CB. Thoracic Imaging: pulmonary and cardiovascular radiology. Lippincott Williams & Wilkins, 2005 Hoofdstuk 1 t/m 30

Bronchiale atresie resulteert in consolidatie van het aangedane longsegment ten gevolge van afwezige ventilatie.

A. Juist B. Onjuist C. Weet niet

Webb, H1 p2-5

Bronchiale atresie

• ontwikkelingstoornis• vernauwing of obstructie

lobaire/(sub)segmentele bronchus• LBK > RBK > RMK > onderkwabben• Meestal asymp/toevalsbevinding , soms infectie • Distale long: lucent en hypovasc (90%),

vergroot volume, mucus in distale bronchi (80%), airtrapping bij expiratie-scan

• Bij oudere patient: uitsluiten endobronchiale tumor

Bronchiale atresie resulteert in consolidatie van het aangedane longsegment ten gevolge van afwezige ventilatie.


Totale anomalie van de pulmonale veneuze drainage bij een symptomatische patiënt is altijd geassocieerd met een septum defect van het hart.


Webb, H1 p21

Anomalie van de pulmonale veneuze drainage

• Drainage van een (tak v een) pulmonale vene in het re atrium, sinus coronarius of syst vene.Re: VCS, IVC, v azygos en re atrium; li: v brachiocephalica sin, li VCS,

sinus coronarius

• Links-rechts shunt• Partiele APVD: 0,5% tot pop., meestal asymp.• Totale APVD behoort tot de congenitale

hartziekte en moet zijn geass met een septumdefect.

Totale anomalie van de pulmonale veneuze drainage bij een symptomatische patiënt is altijd geassocieerd met een septum defect van het hart.


Karakteristiek voor extralobaire sequestratie van de long is de veneuze drainage in een systemische vene.


Webb, H1 p 21-27

Bronchopulmonale sequestratie

Intralobair• Meest voorkomend• In viscerale pleura• 65% li dorsobasaal• 75% arterieën v aorta thor > a

abd/intercost• Veneuze drainage via pulm

venen>(hemi)azygos• Kliniek: recidiv. infectie>hemoptoe• Beeldvorming: alles kan!

– homogene massa– (multi)cysteus lucht en vocht– hyperlucent en hypovasc– Of combi!

Extralobair• Minder voorkomend• Eigen pleura envelope• 90% li basaal• Art meestal v aorta abd• Veneuze drainage bijna altijd

systemisch• Dus: links-rechts shunt• Zelden: lokatie in of onder

diafragma• Kliniek: zelden infecties, vaak

andere cong long/diafragma afw.• Beeldvorming:

– Scherpbegrensde massa zonder lucht

– Meestal homog, maar soms cystes

• Cong malformatie van ongeorganiseerd longparenchym• Geen normale connectie van bronchi en arterieën.

Karakteristiek voor extralobaire sequestratie van de long is de veneuze drainage in een systemische vene.


Op een X-thorax wordt een lobaire consolidatie gezien.Een Stafylococcus aureus infectie staat hoog in de differentiaal diagnose.


Webb, H2, p37-39

Lobaire consolidatie

• Vorm van focale consolidatie– Rond/ovale cons, (sub)segm cons, focale patchy cons

(Staph, Haemophilus, Pseudomonas bronchopneumonie of lobulaire pneumonie)

• Meest typisch voor pneumonie (S. pneumoniae, Klebsiella, Legionella, TB) en post-obstructieve pneumonie of atelectase

• Kan ook door lokale tumorverspreiding (lepidic growth bij bv BAC of lymfoom)

• Onwrs door LE, pulm oedeem of bloeding• Andere vormen van focale consolidatie

Webb, H12, p364-365

Staphylococcus aureus pneumonie

• Zeldzame community acquired, maar vaak voork nosocomial pneumonie

• Infectie via tracheobroncheale boom > hematogeen (bij endocarditis/cellulitis)

• Kliniek: vaak bij onderliggend lijden of na influenza; acute chestpain, koorts, hoesten, groen/bloederig sputum

• Beeldvorming:– Bronchopneumonie, multifocaal/patchy– Vaak: onderkwabben, vol verlies, abces+holtevorming, 50% PV– Meestal niet: luchtbronchogrammen– Soms: pneumatoceles– CT: seg cons + tree in bud of centrilob nodules– Split-pleura sign, septic embilisatie, feeding vessel sign

Op een X-thorax wordt een lobaire consolidatie gezien.Een Stafylococcus aureus infectie staat hoog in de differentiaal diagnose.


Een kleincellig longcarcinoom presenteert zich in iets meer dan de helft van de gevallen als een longhaard.


Kleincellig longcarcinoom

• Neuroendocriene origine• 3e meest voorkomende longca• Sterk geass met roken• 90% stadium IV bij diagnose• Meest in hoofd- of lobaire bronchus• Bijna nooit endobronchiaal• Vaak: forse endobronchiale invasie, path lln,

atelectase, VCS-syndroom• Presentatie als longnodule < 5%

Een kleincellig longcarcinoom presenteert zich in iets meer dan de helft van de gevallen als een longhaard.


Een primaire longtumor die het parietale pericard ingroeit is per definitie stadium T4.


Webb, H3, p87

Classificatie longtumoren

T0 geen tumorTis carc in situT1 =<3cm + omgeven door visc pleura of long + gn

invasie prox lobaire bronchusT2 >3cm of invasie hoofdbronchus of visc pleura of

geeft atelectase cq infiltraatT3 invasie thoraxwand/ diafragma/ pleura

mediastinum/ pericardium parof < 2cm dist v carina

T4 invasie mediastinum of WKof maligne pleura- of pericardvochtof satelliet tumor in dezelfde kwab

Een primaire longtumor die het parietale pericard ingroeit is per definitie stadium T4.


De lingula heeft twee segmenten: het superior en het inferior segment.


Hilaire lymfklierverkalkingen op een X-thorax komen vaker voor bij patiënten die een Morbus Hodgkin hebben doorgemaakt dan bij patiënten die een pneumocystis jiroveci (i.e. P. carinii) infectie hebben gehad.


M. Hodgkin

• Piek incidentie 3de en 8ste decade• Reed-Sternbergcellen• Thorax lokatie in 85% tijdens diagnose• Dan ook bijna altijd lln pathologie:

– 98% sup med; 85% mult groepen; 10-20% lage densiteit; vaak verkalk+residu lln na therapie

• Long path:– 10% bij diagnose– directe infiltratie, nodules of consolidatie– Soms luchtbronchogram en holtevorming– Longrecurrence kan zonder path lln

• Pleuravocht in 15%, door lymfe-obstructie

Webb, H12, p391-393

Pneumocystis jiroveci

• Wrs schimmelinfectie• Vrijwel altijd geass met onderliggend lijden• Sterk geass met CD4 level• Kliniek: dyspnoe d’effort, droge hoest en hoge koorts• X-thorax:

– Begin: bilat perihilair matglas of interstitiele verdikking of slecht afgrensbare vaten

– Later: multifocale consolidatie– Geen pleuravocht!– Soms pneumatocele in bovenkwabben (cave pneu)

• (HR)CT-thorax: zie X-thorax• Zelden fibrose na genezing• Soms kleine longnodules bij granulomateuze reactie

Hilaire lymfklierverkalkingen op een X-thorax komen vaker voor bij patiënten die een Morbus Hodgkin hebben doorgemaakt dan bij patiënten die een pneumocystis jiroveci (i.e. P. carinii) infectie hebben gehad.


Op een HR CT-thorax wordt een solitaire pulmonale nodulus gezien met een diameter van 2 cm. In de nodulus is een luchtbronchogram zichtbaar.Het luchtbronchogram pleit tegen een maligniteit.


webb, H3, p75-76

Longcarc als solitaire nodule

• Diameter > 2 cm• Meestal bovenkwabben• Onscherp, irr, gespiculeerd of gelobuleerd• Luchtbronchogrammen of pseudocavitatie• Cavitatie met dikke wand, zonder

lucht/vloeistofspiegel• Saleliet nodules afwezig• Calc afwezig of net-typisch voor benigne• Aankleuring> 15HU• Verdubbelingstijd 30-200

longkanker• Plaveiselcelcarc:

– 30% longca– Sterk geass met

roken– 65% hoofd of

(sub)segm bronchi:• Endobrochiaal,

obstructie, hilaire massa, vaak atelectase en consolidatie

– 30% solitaire nodule, vaak cavitatie

– Late metastasering– Rel goede prognose

• Adenocarc:– 30-35% longca– nauwelijks geass met roken, wel met

fibrose– 75% perifere nodule– Vaak bovenkwabben– Vaak gespiculeerd

• BAC:– Subtype adenoca– Niet invasief (lepidic)– 60% nodule (mucineus):

• Ill-def/matglass• Luchtbronchogram en cysteus• Exc prognose

– 40% diffuus of patchy nodules (non-mucineus)

• Consolidatie• CT angiogramsign• Slechte prognose

longkanker

• Kleincellig

• Grootcellig:– 10% v longca– Niet plaveisel of adenocarc– > 60% > 4cm– Radiologisch = adenocarc– Slechte prognose– Wel sterk geass met roken

Op een HR CT-thorax wordt een solitaire pulmonale nodulus gezien met een diameter van 2 cm. In de nodulus is een luchtbronchogram zichtbaar.Het luchtbronchogram pleit tegen een maligniteit.


Op een HR CT-thorax wordt uitgebreide honeycombing van met name de onderkwabben gezien.UIP (usual interstitial pneumonia) is meer waarschijnlijk dan een NSIP (non-specific interstitial pneumonia).


Webb, H10, p315-316

Honeycombing

= reflects eindstadium longfibrose= dik-wandige, met luchtgevulde cystes (3mm-1cm) gelegen in

meerdere lagen aan pleurale oppDD:• Usual interstitial pneumoniae (UIP):

– Idiopathische pulmonale fibrose (60-70%)– Collageen vasculaire ziekte– Medicijn gerelateerde fibrose– Asbestosis– Eindstadium hypersensitivity pneumonitis of sarcoidose

• Nonspecific interstitial pneumoniae (NSIP)• Bestraling• Eind stadium ARDS

UIP

• 1 van de idiopathische interstitiele pneumoniae (diffuse longziekte zonder bekende oorzaak)

• UIP is histiologische beeld bij idiopathische longfibose (kan echter ook door med etc)

• Kliniek: >50jr, prog dyspnoe, > 3mnd, afw longfunctie, ineffec therapie, 3-4 mean surv

• HRCT: honeycombing, reticulatie, vooral subpleuraal en basaal, weinig matglas

Webb, H13, p 410-411

NSIP

• Minder vaak voorkomend dan UIP• Histologisch varieteit aan int inflammatie

en fibrose (vandaar non-specific)• Kliniek: 40-50jr, prog dyspnoe > 18mnd,

afw longfunctie (<UIP), cortico’s vaak suc6, goede prognose

• HRCT: matglas, irr reticulair, patchy cons, honeycombing soms minimaal, subpleurale sparing

Op een HR CT-thorax wordt uitgebreide honeycombing van met name de onderkwabben gezien.UIP (usual interstitial pneumonia) is meer waarschijnlijk dan een NSIP (non-specific interstitial pneumonia).


Het tree-in-bud fenomeen in de longen op een CT-thorax pleit eerder voor infectie dan voor endobronchiale verspreiding van tumor.


Webb, H10, p321-322

Tree-in-bud

• Duidt op dilatatie en impactie van kleine centrilobulaire bronchioli en bevestigt luchtwegziekte.

• Bijna altijd door infectie of luchtwegziekten met infectie (CF en bronchiectasieen)

• Zelden door:– mucusplugging bij astma– Allergische brochopulmonale aspergillose– Endobronchiale tuorverspreiding– BAC

Het tree-in-bud fenomeen in de longen op een CT-thorax pleit eerder voor infectie dan voor endobronchiale verspreiding van tumor.


DIP (desquamative interstitial pneumonia) is een typisch aan roken gerelateerde ziekte.


Webb, H13, p 419-420

Desquamatieve interstitiele pneumonie

• Vorm van idiopathische interstitiele pneumonie• Zeldzaam• Histologisch: met macrofagen gevulde alveaoli, milde inflam

alveoli en minimale fibrose, diffuus• 90% roker• Respiratoire bronchilitis (RB) =lokale peribronchiale DIP• RB + symptomen = RB-ILD• Kliniek: 30-50jr, langz prog dyspnoe + droge hoest, goede

prognose• DIP HRCT: diffuus pachy matglas, mn posterobasaal (60-75%),

zeld fibrose, cysteuze afw of emfyseem, airtrapping• RB-ILD HRCT: normaal

– of centrilobulair of patchy matglas, mn bovenkwab (60-75%), bronchuswandverdikking

DIP (desquamative interstitial pneumonia) is een typisch aan roken gerelateerde ziekte.


COP (cryptogenic organising pneumonia), de nieuwe term voor BOOP, wordt onder andere gekenmerkt door interstitiele fibrose.


COP/BOOP/OP• Ook vorm van IIP• Histologische patroon: patchy area’s v org pneumonie in distale

luchtwegen• OP is vaak idiopatisch = COP, maar ook geass met vele ziekten

(infectie, bronchusobstructie..)• Kliniek: typ. Mndn (< IPF) droge hoest, lage koorts, malaise,

kortademig, mean 55jr• Goede prognose + responce op cortico’s• HRCT:

– Geen longfibrose– Patchy cons (80%) of matglas (60%), vaak subpleuraal of

peribronchiaal– Kleine wazige nodules (30-50%) peribronchiaal– Grote irr nodules of massa’s– Focale of lobaire cons– Atoll-sign = ring- of sikkelvormige cons met matglas in het centrum

COP (cryptogenic organising pneumonia), de nieuwe term voor BOOP, wordt onder andere gekenmerkt door interstitiele fibrose.


De meerderheid van de patienten die zich voor het eerst presenteert met de ziekte van Wegener heeft multipele nodulaire afwijkingen op de thoraxfoto.


Ziekte van Wegener

• Multisysteem ziekte: bijna 100% BLW, 90% long en glomerulonefritis 80%

• 30-60 jr• C-ANCA + in 90%• 75% abnormale X-thorax:

– Mult nodules en massa’s: 2-4cm, vaak cavitaties worden dunwandig met therapie

– Longcons door bloeding– Tracheawandverdikking (meest subglottisch),

lumenvernauwing

De meerderheid van de patienten die zich voor het eerst presenteert met de ziekte van Wegener heeft multipele nodulaire afwijkingen op de thoraxfoto.


Aneurysmata van de arteria pulmonalis zijn een typisch kenmerk van de ziekte van Behcet.


Ziekte van Behcet

• Behoort tot syst vasculitiden (door neerslaan immuuncomplexen)

• Zeldzaam, meestal 20-35jr• Kliniek: aften, genitale ulcers, uveitis, huidleasies,

thrombose, vasc obstructie, aneurysma, soms vaatruptuur• Gewrichten, hart, nieren, GI en long (5-10%) vaak

betrokken• A pulm aneurysma: uni-of bilat ronde (peri)hilaire

densiteiten, tot enkele cm diam, kunnen leiden tot bloeding

• A pulm thrombose geass infarct of bloeding• Thrombose VCS/v brachiocephalica leiden tot VCS-synd• Pleuravocht kan worden gezien

Aneurysmata van de arteria pulmonalis zijn een typisch kenmerk van de ziekte van Behcet.


Het begrip metastatische calcificaties vewijst naar verkalkingen die door morfologie en distributiepatroon sterk verdacht zijn voor een onderliggende maligniteit.


Metastatische calcificaties

Komt door abnormale calcium en fosfaat metabolisme en representeert afzetting van calcium in wekedelen

• Geass met hypercalciemie, vaak bij nierfalen, hyperparathyreoidie en hemodialyse

• Vaak in longinterstitium, kan zijn geass longfibrose, vaak bovenkwabben (alkalischer)

• CT: matglas, cons of calcificatie

Het begrip metastatische calcificaties vewijst naar verkalkingen die door morfologie en distributiepatroon sterk verdacht zijn voor een onderliggende maligniteit.


In de bronchiaalboom, komend van centraal naar perifeer, is de terminale bronchiolus het eerste niveau waar gaswisseling plaatsvindt.


Webb, H23, p526

• Bronchi: lucht vervoerende wegen met kraakbeen in wand.

• Bronchioli: luchtwegen zonder kraakbeen, max 3mm diam + wand= 0,3mm.

• Terminale bronchioli is de laatste puur luchtvervoerende weg, dus geen gaswisseling, +/- 0,7mm

• Respiratoire bronchioli: grootste luchtweg waar die alveoli op uitkomen en dus wel gaswisseling

• Alveolaire ducti en alveoli

In de bronchiaalboom, komend van centraal naar perifeer, is de terminale bronchiolus het eerste niveau waar gaswisseling plaatsvindt.


Bronchoceles en/of mucoceles komen voor bij patienten met Allergische Bronchopulmonale Aspergillose (ABPA).Daarbij zijn de onderkwabben een typische voorkeurslokatie.


Allergische Bronchopulmonale Aspergillose

• Hypersensitiviteitsreactie op aspergillose• APE TRICS= asthma, precipitating antibodies voor A.

fumigatus, eosinophilie, positieve huidtest, rad tek v longziekte, verhoogd IgE, centrale bronchectasieen

• Kliniek: IgE-gemed (type I) niezen; IgG-gemed (type III) bronchiectasieen

• X-thorax:– Consolidatie– Centrale bronchiectasieen +/- mucusplug vinger-in-handschoen– Gedilateerde dikwandige bronchus = bronchocele– Brochocele + mucusplug = mucocele– Bronchiectasieen + mucocele + brochocele vaak bovenkwabben– Atelectase of airtrapping– Vroege stadium lijkt op CF, later stadium op doorgemaakte TBC

Allergische Bronchopulmonale Aspergillose

• HRCT:– 85% bronchiectasieen: variceus of cylindrisch– Zie verder X-thorax– Soms lucht/vloeistof in luchtwegen of aspergilloom– 25% mucusplug > HU dan wekendelen (>100HU),

wrs door calciumoxalaat conc– Tree-in-bud, echter meestal perifere bronchioli

normaal– 40%: consolidatie, matglas, collapse, bullae in

bovenkwabben– In acuut exacerbatie: foci eosinophile pneumonie

Bronchoceles en/of mucoceles komen voor bij patienten met Allergische Bronchopulmonale Aspergillose (ABPA).Daarbij zijn de onderkwabben een typische voorkeurslokatie.


Mosaic perfusion is een typisch kenmerk van bronchiolitis obliterans.


Bronchiolitis obliterans

• Fibrose submucosa en peribrochiaal weefsel van term en resp bronchioli abn vernauwing/obliteratie

• Soms bronchiectasieen grotere luchtwegen• Oorzaken: infectie, inhalatie intox, med, collageen/vasc-

ziekte (mn RA), chron LTX rejectie, BMTX met graft vs host

• X-thorax:– 1/3 normaal– 60% hyperinflatie– Perifere afn vaten– 35% centrale bronchiectasieen– Meestal bilateraal– Swyer-James syndroom –> unilat BO door (viraal)LWI

als kind

Bronchiolitis obliterans

• HRCT:– Veel gevoeliger dan X-thorax– 85%-90% focale gebieden van verminderde

densiteit + afname vaatdiam (mozaiekpatroon)

– Lobair, segmenteel of individuele sec pulm lobules

– Typisch airtrapping (kan de enige afw zijn)– Bronchiectasieen in lucente gebieden

Mosaic perfusion is een typisch kenmerk van bronchiolitis obliterans.


Een man met bekende pleurale verkalkingen toont op een follow-up X-thorax voor het eerst pleuravocht. Het laatste asbestcontact is meer dan 30 jaar geleden.Dit maakt mesothelioom als oorzaak van het pleuravocht onwaarschijnlijk.


Mesothelioom

• 5% incidentie bij asbest exposure• Latente periode van 20-40jr• Mean lft 60jr• Kliniek: thoracale pijn, dyspnoe, gewichtsverlies• Uitgaand van pleura: 50% epitheel, 25%

sarcomateus, 25% mixed• Epitheliale vorm tov sarcomateuze vorm betere

prognose + vaak pleuravocht• Slechte prognose

Mesothelioom

• X-thorax:– pleuravocht– Gelobuleerde pleurale verdikking– Verdikking fissura major– Frozen mediastinum sign– Asbestplaques

• CT-thorax:– 75% PV (verdwijnt later door vergroeiing pleura)– 90% pleurale nodulaire concentrische verdikking

(soms lage HU, moeilijk onderscheid met vocht)– 40% hemithorax fixed

Een man met bekende pleurale verkalkingen toont op een follow-up X-thorax voor het eerst pleuravocht. Het laatste asbestcontact is meer dan 30 jaar geleden.Dit maakt mesothelioom als oorzaak van het pleuravocht onwaarschijnlijk.


Bij CT moet een intramuraal hematoom in de aorta ascendens worden beschouwd als een type A-dissectie.De prognose van een intramuraal hematoom is echter beter dan die van andere type A-dissecties.


Aorta dissectie

• Separatie intima van media door intimascheur• Kan leiden tot: bloeding (pericardholte,

mediastinum, pleuraholte), occlusie arterieen.• Intramuraal heamtoom is vorm van dissectie:

door bloeding vasa vasorum• Type A (aorta asc) en B (alleen aorta desc)• Type A heeft ernstige compl chirurgie• Type B conservatief• Echter type A intramuraal hematoom betere

prognose met medicijnen dan type A dissectie

Bij CT moet een intramuraal hematoom in de aorta ascendens worden beschouwd als een type A-dissectie.De prognose van een intramuraal hematoom is echter beter dan die van andere type A-dissecties.


Patiënten met rechts-isomerisme hebben bijna altijd een middenkwab in de linker long.


Bronchiale isomerisme

• Symmetrie van bronchiaal boom en dus de kwabben

• Rechts isomerisme: bdz rechter bronchiale anatomie, geass met asplenie

• Links visa versa, geass met polysplenie

Patiënten met rechts-isomerisme hebben bijna altijd een middenkwab in de linker long.


Het bepalen van de vitaliteit van myocard na ischemisch letsel kan op meerdere manieren met behulp van MRI. Een manier is analyse van de wandbewegingen tijdens (lage dosis) dobutamine stress.Een andere methode is late-enhancement MRI.


Het bepalen van calciumgehalte van de coronair arterien met CT is een manier om het risico op myocardischemie in te schatten.Het grote voordeel van dit onderzoek is dat ook duidelijk is welk stroomgebied daarbij het meest “at risk” is.


Vgt voorjaar 2008 thorax

Documents

Transcript of Vgt voorjaar 2008 thorax