Verbetering van de overdracht is sleutel totpreventie van medische foutenRates of medical errors and preventable adverse events among hospitalizedchildren following implementation of a resident handoff bundle

Starmer AJ, Sectish TC, Simon DW, et al. JAMA. 2013;310:2262-70.Reviewers: W.O. Boom, anios kindergeneeskunde, Sint Franciscus Gasthuis, Rotterdam (thans: WilhelminaKinderziekenhuis, Utrecht), en dr. N.G. Hartwig, kinderarts-infectioloog, Sint Franciscus Gasthuis, Rotterdam.

VraagstellingLeidt de invoering van een trai-ningsprogramma gericht op de pre-sentatie van de overdracht en ge-bruik van een gestandaardiseerdeoverdrachtcommunicatie tot een re-ducering van het aantal incidenten,fouten en omissies van belangrijkepatientgegevens zonder dat dit dewerkdruk van artsen verandert?

StudieopzetHet betreft een prospectieve interven-tiestudie op twee algemene kinderaf-delingen. Pre-interventiedata (driemaanden) werden vergeleken met depostinterventiedata (drie maanden).Tussen deze periodes werd de inter-ventie in een maand geımplemen-teerd. Twee verpleegkundig onder-zoekers verzamelden alle incidentendie artsen zelf aangaven en door hetdoorlezen van het elektronisch pa-tientendossier. Elk incident werd be-oordeeld door twee arts-onderzoe-kers die waren geblindeerd voor de

tijdsperiode waarin (voor of na inter-ventie) en de afdeling waarop het in-cident plaatsvond. Ook werd er geke-ken naar omissies in de schriftelijkeoverdracht.

SettingDe studie vond plaats op algemenekinderafdelingen in het Boston Chil-dren’s Hospital. De arts-assistentenwerkten in dag- en nachtshift meteen duur van 12-14 uur en werdengesuperviseerd door derdejaarsassis-tenten. De mondelinge overdrachtvond plaats met behulp van een ge-print Word-document met daarop debelangrijkste patientgegevens enging van (eerstejaars)assistent op as-sistent (zonder supervisor) en vansupervisor op supervisor. Er wasgeen vaste locatie voor de overdracht.

Studiepopulatie1255 opnames door eerstejaars arts-assistenten (41) en derdejaars arts-assistenten (43) werden onderzocht

op incidenten en fouten.

InterventieDe interventie bestond uit driecomponenten:– een 2 uur durende communicatie-training voor alle arts-assistentenmet een interactieve discussie metbetrekking tot de best mogelijkeoverdracht;

– de introductie van het SIGNOUT-ezelsbruggetje om de overdrachtte standaardiseren;

– de overdracht verplaatsen naareen stille ruimte met daarbij zo-wel eerstejaars arts-assistentenals derdejaars arts-assistenten;bovendien kregen de assistentenminstens een keer per maandeen beoordeling van een over-dracht door een supervisor.

Daarnaast werd er alleen op afde-ling 1 automatisch een overdrachtuit het elektronisch patientendos-sier geextraheerd.

Tabel 1: Incidentie van fouten en incidenten op beide afdelingen (per 100 opnames) [95%-BI]

Voor(n = 642)

Na(n = 613)

p-waarde

totaal 217 (33,8)[27,3-40,3]

112 (18,3)[14,7-21,9]

< 0,001

vermijdbare schadelijke uitkomst 21 (3,3)[1,7-4,8]

9 (1,5)[0,5-2,4]

0,04

potentieel schadelijke gebeurtenis, geen interceptie 47 (7,3)[5,0-9,6]

20 (3,3)[1,9-4,7]

0,002

potentieel schadelijke gebeurtenis, interceptie 96 (15,0)[11,2-18,7]

51 (8,3)[6,0-10,7]

< 0,001

fout in uitvoering die niet tot schade leidt 53 (8,3)[5,4-11,1]

32 (5,2)[3,3-7,2]

0,04

T i j d s ch r K inde r geneeskd 2014 - 82 - nr 4 149

ResultatenDe patientkarakteristieken, opna-meduur en mate van ziek zijn ver-schilden niet voor en na de inter-ventie. Dit gold voor afdelingen 1 en2 afzonderlijk, alsmede voor decombinatie van beide afdelingen.Implementatie van de interventiewas geassocieerd met een reductievan incidenten en medische foutenop beide afdelingen van 33,8 (95%-I, 27,3-40,3) naar 18,3 (95%-BI,14,7-21,9) per 100 opnames (p <0,001) (tabel 1).De verbetering gold voor zowel af-deling 1 (27,5 (95%-BI, 19,0-36,1)vs. 16,5 (95%-BI, 12,1-20,9) per 100opnames, p = 0,002) als afdeling 2(41,2 (95%-BI, 31,7-52,1) vs. 21,5(95%-BI, 14,5-26,9) per 100 opna-mes, p < 0,001). De 350 fouten enincidenten waren gerelateerd aanmedicatie (77%), handelingen(8,3%), onderzoeken (4,3%), an-dere behandelingen (3,4%), vallen(3,7%) en overige (3,2%).Na de interventie werden er minderaspecten gemist op de schriftelijkeoverdracht. Dit verbeterde vooral opafdeling 1, waar de informatie voorde overdracht door de computer uithet patientendossier werd geextra-heerd. De duur van de overdrachtveranderde niet na de interventie enook was er geen verandering in hetaantal interrupties per overdracht.De tijd die met patienten werd

doorgebracht, nam na de interven-tie toe van 8,3% naar 10,6% van detijd (p = 0,03), de tijd die werddoorgebracht achter de computer,veranderde niet.

ConclusieImplementatie van een gestandaar-diseerde overdracht na een trainingvoor assistenten in het mondelingoverdragen is geassocieerd met eensignificante reductie van het aantalincidenten en medische fouten opeen algemene kinderafdeling. Ookwas er een verbetering zichtbaar inde schriftelijke en mondelingeoverdracht zonder dat dit de arts-assistenten extra tijd kostte om voorte bereiden. Er was zelfs meer tijdvoor patientencontact na de inter-ventie. Gezien het feit dat miscom-municatie de belangrijkste oorzaakvan medische fouten is, kan hetverbeteren van de overdracht bij-dragen aan de verbetering van depatientveiligheid.

BesprekingIn deze studie is ervoor gekozen ommeerdere interventies tegelijk teimplementeren. Daarom is niet tezeggen welke specifieke interventiewerkt of dat het juist de combinatiebetreft. Ook is er geen rekening ge-houden met de leercurve van begin-nend arts-assistenten, een potenti-eel belangrijke confounder. Verder

was er geen blindering mogelijk vande verpleegkundig onderzoekers diede incidenten verzamelden.Ruim driekwart van de fouten wasmedicatiegerelateerd. In Nederlandwordt de medicatie in veel zieken-huizen gecontroleerd door de apo-theker, waardoor dat percentage inNederlandse ziekenhuizen wellichtminder is. Het is niet duidelijk ofjuist dit soort fouten na de inter-ventie vermindert.Wat opvalt, is dat de structuur vanoverdragen voor de interventie dui-delijk verschilt met de situatie in deNederlandse ziekenhuizen. Met uit-zondering van de overdracht naarde nachtdienst worden de meesteoverdrachten gesuperviseerd doorkinderartsen in plaats van oudereassistenten. Daarom zijn de resulta-ten niet direct te extrapoleren naarkinderafdelingen in Nederland.Uit onderzoek is gebleken dat com-municatiefouten de belangrijksteoorzaak van incidenten zijn. Voorbeginnend assistenten is het bij-zonder moeilijk om een foutlozeoverdracht te presenteren. Daar-naast werken veel artsen parttimeen is de continuıteit op de afdelingzodoende niet altijd gewaarborgd.Daarom is het belang van een zorg-vuldige en gestandaardiseerde over-dracht groot en zou de optimalise-ring hiervan een prioriteit op elke(kinder)afdeling moeten zijn.

150 T i j d s ch r K inde rgeneeskd 2014 - 82 - nr 4