UNIVERSITEIT GENT

Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen

Academiejaar 2011-2012

Verandering in het voedingspatroon bij jongeren voor en twee

jaar na een residentieel gewichtsreductieprogramma

Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van

Master in Gezondheidsvoorlichting en -bevordering

Door

Meeusen Dorien

Vandenberghe Lien

Promotor: Prof. Dr. Ilse De Bourdeaudhuij

Co-promotor: Dr. Inge Huybrechts

Begeleider: Maïté Verloigne

UNIVERSITEIT GENT

Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen

Academiejaar 2011-2012

Verandering in het voedingspatroon bij jongeren voor en twee

jaar na een residentieel gewichtsreductieprogramma

Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van

Master in Gezondheidsvoorlichting en -bevordering

Door

Meeusen Dorien

Vandenberghe Lien

Promotor: Prof. Dr. Ilse De Bourdeaudhuij

Co-promotor: Dr. Inge Huybrechts

Begeleider: Maïté Verloigne

4

ABSTRACT

Probleemstelling: Het voedingspatroon is een belangrijke component voor een

succesvolle behandeling van obesitas. Veranderingen op lange termijn in de

voedingsinname van jongeren, na een gewichtsreductieprogramma, zijn echter zelden

gerapporteerd.

Doelstelling: Het doel van deze studie was om de verandering in het voedingspatroon

na te gaan bij jongeren voor en twee jaar na een residentieel

gewichtsreductieprogramma in het Zeepreventorium (De Haan, West-Vlaanderen,

België). Bijkomend werd onderzocht hoe de antropometrische gegevens evolueerden

over deze tijdsperiode.

Methode: Voor deze follow-up-studie werden jongeren (n = 26, 16 – 20 jaar), waarvan

53,8% meisjes en 46,2% jongens met een BMI z-score (gemiddelde ± SD) 2,7 ± 0,86,

gerecruteerd. De voedingsinname werd gerapporteerd met behulp van de Food

Frequency Questionnaire (FFQ). Deze werd ingevuld door de jongeren voor en twee

jaar na de behandeling. Repeated Measures (M)ANOVA’s werden uitgevoerd om de

evolutie in het voedingspatroon te evalueren.

Resultaten: Significante dalingen (p < 0,05) werden gevonden voor eieren bereid met

vetstof en een aantal producten uit de restgroep (frieten, koffiekoeken, ijs met suiker,

candybars met noten, taarten en wafels). Een trend tot significante daling (p < 0,10)

werd vervolgens waargenomen voor ontbijtgranen, fruitsap, bereide salades en

chocoladepasta. Daarnaast werd voor noten en zaden een trend tot significante stijging

(p < 0,10) geconstateerd. Bijkomend werd een significante daling (p < 0,05) van de

BMI z-score gevonden.

Conclusie: Er kan geconcludeerd worden dat follow-up van het voedingspatroon na een

gewichtsreductieprogramma essentieel is. Meer onderzoek hieromtrent is noodzakelijk.

Aantal woorden masterproef: 22.464 (exclusief bijlagen en bibliografie)

5

INHOUDSTAFEL

Lijst van afkortingen ......................................................................................................... 8

Inleiding .......................................................................................................................... 11

1. Literatuur ................................................................................................................ 13

1.1. Obesitas bij jongeren ........................................................................................... 13

1.1.1. Definitie ........................................................................................................ 13

1.1.2. Oorzaken ...................................................................................................... 17

1.1.2.1. Leeftijd, geslacht en erfelijke factoren ......................................................... 21

1.1.2.2. Individuele leefstijlfactoren.......................................................................... 22

1.1.2.3. Sociale en gemeenschapsnetwerken ............................................................. 26

1.1.2.4. Leef- en werkomstandigheden ..................................................................... 27

1.1.2.5. Algemene socio-economische, culturele en omgevingscondities ................ 28

1.1.3. Gevolgen ...................................................................................................... 30

1.1.3.1. Fysieke gevolgen .......................................................................................... 30

1.1.3.2. Psychosociale gevolgen................................................................................ 32

1.1.3.3. Economische gevolgen ................................................................................. 33

1.1.4. Epidemiologie .............................................................................................. 34

1.1.4.1. Wereld .......................................................................................................... 34

1.1.4.2. Europa .......................................................................................................... 34

1.1.4.3. België ........................................................................................................... 35

1.2. Aanbevelingen voor leefstijl bij jongeren ........................................................... 36

1.2.1. Beweging ...................................................................................................... 36

1.2.2. Voeding ........................................................................................................ 37

1.2.2.1. Voedingsmiddelen ........................................................................................ 37

1.2.2.2. Voedingsstoffen ........................................................................................... 43

1.3. Behandelingsmethoden ........................................................................................ 47

1.3.1. Verschillende behandelingsmethoden bij obese jongeren ........................... 47

1.3.1.1. Dieet ............................................................................................................. 48

1.3.1.2. Fysieke activiteit .......................................................................................... 50

1.3.1.3. Psychologische begeleiding ......................................................................... 52

6

1.3.1.4. Farmacologische interventies ....................................................................... 54

1.3.1.5. Chirurgische interventies.............................................................................. 56

1.3.1.6. Multidisciplinaire behandeling ..................................................................... 57

1.3.2. Belang van follow-up ................................................................................... 59

2. Probleem- en doelstelling ....................................................................................... 60

3. Onderzoeksmethode ............................................................................................... 62

3.1. Populatie .............................................................................................................. 62

3.2. Steekproefkader ................................................................................................... 62

3.3. Setting .................................................................................................................. 64

3.4. Meetinstrumenten ................................................................................................ 66

3.4.1. Voedselfrequentievragenlijst ........................................................................ 66

3.4.2. Diet Quality Index ........................................................................................ 66

3.4.3. Antropometrische gegevens ......................................................................... 67

3.5. Statistische analyse .............................................................................................. 68

4. Resultaten ............................................................................................................... 71

4.1. Voedingspatroon .................................................................................................. 71

4.1.1. Food Frequency Questionnaire .................................................................... 71

4.1.1.1. Vocht ............................................................................................................ 71

4.1.1.2. Graanproducten en aardappelen ................................................................... 72

4.1.1.3. Groenten ....................................................................................................... 73

4.1.1.4. Fruit .............................................................................................................. 74

4.1.1.5. Melkproducten en calciumverrijkte sojaproducten ...................................... 75

4.1.1.6. Vlees, vis, eieren en vervangproducten ........................................................ 76

4.1.1.7. Smeer- en bereidingsvet ............................................................................... 77

4.1.1.8. Restgroep ...................................................................................................... 78

4.1.1.9. Significant bevonden evoluties .................................................................... 81

4.1.2. Diet Quality Index ........................................................................................ 82

4.2. Antropometrische gegevens ................................................................................ 84

5. Discussie ................................................................................................................. 86

6. Conclusie ................................................................................................................ 92

Bibliografie ..................................................................................................................... 93

7

Bijlagen ............................................................................................................................. 1

Bijlage 1: BMI-voor-leeftijd jongens (2 – 20 jaar) in Vlaanderen ................................... 2

Bijlage 2: BMI-voor-leeftijd meisjes (2 – 20 jaar) in Vlaanderen ................................... 3

Bijlage 3: Internationale BMI cut-off punten voor overgewicht en obesitas ................... 4

Bijlage 4: BMI z-score jongens (5 – 19 jaar) – WHO ...................................................... 5

Bijlage 5: BMI z-score meisjes (5 – 19 jaar) – WHO ...................................................... 6

Bijlage 6: Het ANGELO-framework ............................................................................... 7

Bijlage 7: Het ‘Environmental research model for weight gain prevention’ ................... 8

Bijlage 8: Food Frequency Questionnaire ........................................................................ 9

Bijlage 9: Repeated Measures ANOVA’s DQI .............................................................. 27

Bijlage 10: Repeated Measures MANOVA’s DQI met replaced missing values .......... 28

Lijst met tabellen ............................................................................................................ 29

8

LIJST VAN AFKORTINGEN

ADP Air-displacement plethysmografie

ANGELO Analysis Grid for Environments Linked to Obesity

ANOVA Analysis of Variance

BIA Bio-elektrische impedantie-analyse

BMI Body Mass Index

CGT Cognitieve Gedragstherapie

CT Computertomografie

DEXA Dual Energy X-ray Absorptiometry

DQI Diet Quality Index

EnRG Environmental Research Model for Weight Gain Prevention

En% Energieprocent

FFQ Food Frequency Questionnaire

GT Gedragstherapie

HBSC Health Behaviour in School-aged Children study

HDL High Density Lipoprotein

HELENA Healthy Lifestyle in Europe by Nutrition in Adolescence

HIKCUPS Hunter Illawarra Kids Challenge using the Parent Support

INSERM Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale

kcal kilocalorieën

LDL Low Density Lipoprotein

LCD Low Calorie Diet

MANOVA Multivariate Analysis of Variance

MRI Magnetic Resonance Imaging

NHANES National Health and Nutrition Examination Survey

9

NICE Nutrition Information Center

RCT Randomized Controlled Trial

RMV Replaced Missing Values

SD Standaarddeviatie

SDS Standaarddeviatiescore

VIGeZ Vlaams Instituut voor Gezondheidspromotie en Ziektepreventie

VLCD Very Low Calorie Diet

VS Verenigde Staten van Amerika

WGO Wereldgezondheidsorganisatie

WHO World Health Organization

10

WOORD VOORAF

Als studenten in de Master Gezondheidsvoorlichting en –bevordering met als

vooropleiding Voedings- en dieetkunde, was het voor ons zeer boeiend om onderzoek te

doen rond het voedingspatroon bij jongeren die een gewichtsreductieprogramma in het

Zeepreventorium gevolgd hebben.

Om deze masterproef tot een goed einde te brengen, konden we rekenen op de hulp en

steun van een aantal personen. Via deze weg willen wij dan ook graag iedereen

bedanken.

In de eerste plaats willen we graag onze dank betuigen aan onze co-promotor Dr. Inge

Huybrechts en onze begeleidster Maïté Verloigne, voor de begeleiding en hulp die we

van hen kregen. Daarnaast willen we een woord van dank richten aan Prof. Dr. Ilse De

Bourdeaudhuij voor het nalezen van het onderzoeksgedeelte. Verder bedanken we de

jongeren die deelnamen aan dit onderzoek voor de tijd die ze vrijmaakten voor het

invullen van de vragenlijsten.

Tot slot bedanken we onze beide partners voor hun steun en geduld tijdens de volledige

opleiding, alsook onze ouders van wie we de kans kregen deze masteropleiding te

volgen.

Bedankt allemaal!

11

INLEIDING

In de huidige maatschappij vormen overgewicht en obesitas een niet te onderschatten

probleem. Zowel bij kinderen en jongeren als bij volwassenen is er nog steeds een

toename in de prevalentie (International Obesity Taskforce, 2010). Deze

welvaartsziekte heeft zowel fysieke, psychosociale als economische gevolgen, waardoor

een effectieve behandeling noodzakelijk is. Voeding, beweging en psychologische

begeleiding zijn daarbij belangrijke aspecten (Moreno et al., 2008).

In het Zeepreventorium wordt een gewichtsreductieprogramma aangeboden voor

kinderen en jongeren met obesitas. Dit programma wordt begeleid door een

multidisciplinair team, bestaande uit arts, diëtist, kinesist, psycholoog en opvoeder. Een

multidisciplinaire aanpak vergroot de kans op een effectieve behandeling (Moreno et

al., 2008). Daarnaast is eveneens het behoud van dit effect van belang.

In deze masterproef wordt het voedingspatroon van de jongeren, die een

gewichtsreductieprogramma volgden in het Zeepreventorium, van naderbij bekeken. Dit

gebeurt aan de hand van een follow-up-onderzoek, waarbij de verandering vanaf de

aanvang tot twee jaar na het programma wordt bestudeerd. Eveneens zal worden

onderzocht in welke mate de antropometrische gegevens (lengte, gewicht, BMI en BMI

z-score) evolueren over deze tijdsperiode.

In het eerste deel van deze masterproef wordt een literatuuronderzoek gedaan naar de

algemene kenmerken van obesitas. Er wordt dieper ingegaan op de definitie van

overgewicht en obesitas, waarna de oorzaken zullen besproken worden aan de hand van

het ecologisch model van Whitehead & Dahlgren (1991). Vervolgens worden de

gevolgen beschreven en de epidemiologische gegevens uitgeklaard. Na deze algemene

bespreking wordt dieper ingegaan op de aanbevelingen voor een actieve leefstijl bij

jongeren op basis van de actieve voedingsdriehoek. Tot slot volgt in dit luik een

bespreking van de verschillende behandelingmethoden.

12

Vervolgens wordt de probleem- en doelstelling van dit onderzoek geformuleerd,

gevolgd door een uiteenzetting van de onderzoeksmethode en de statistische analyses.

Hierbij wordt gebruik gemaakt van de gegevens van jongeren die een

gewichtsreductieprogramma volgden in het Zeepreventorium. De bevindingen worden

weergegeven in de resultatensectie. In de discussie worden deze resultaten vervolgens

geïnterpreteerd en vergeleken met andere studies. Eveneens worden de sterktes en

zwaktes van deze studie en aanbevelingen voor verder onderzoek aangehaald.

Deze masterproef werd tot stand gebracht door een samenwerking van Dorien Meeusen

en Lien Vandenberghe. Er werd gekozen voor een duo-masterproef, omwille van de

interesse in het onderwerp. Zowel de literatuurstudie als de uitwerking van het

onderzoeksgedeelte werden gezamelijk uitgevoerd en geschreven.

13

1. LITERATUUR

1.1. OBESITAS BIJ JONGEREN

1.1.1. Definitie

Overgewicht en obesitas worden gedefinieerd als abnormale of buitensporige

vetophoping, wat een gezondheidsrisico inhoudt. Obesitas treedt voornamelijk op

wanneer er een onevenwicht is tussen de opgenomen energie en de verbruikte energie.

Als de energie-input hoger is dan de energie-output, dan is er sprake van een positieve

balans, terwijl bij een negatieve balans de input lager is dan de output. Als de balans

gedurende enige tijd positief is, dan leidt dit tot een verhoging van de vetopslag in het

lichaam (Wabitsch, 2000; World Health Organization, 2000). In de adolescentie

verloopt de opslag van vetweefsel zeer snel, waardoor deze periode heel belangrijk is

voor de ontwikkeling van obesitas. Er moet daarnaast een duidelijk verschil gemaakt

worden tussen adolescente meisjes en jongens. Het vetweefsel bij meisjes zet zich

voornamelijk af ter hoogte van de borsten en de heupen, terwijl de vetafzetting bij

jongens meer centraal plaatsvindt (Thomas & Bishop, 2007).

Diagnose volwassenen

Bij volwassenen is de meest gebruikte methode om overgewicht en obesitas te

diagnosticeren, de Body Mass Index (BMI). Deze parameter wordt als volgt berekend:

gewicht (in kg) gedeeld door het kwadraat van de lengte (in m). Een normaal gewicht

situeert zich tussen BMI 18,5 kg/m² en 24,9 kg/m². Bij een BMI lager dan 18,5 kg/m² is

er sprake van ondergewicht. Een persoon heeft overgewicht wanneer hij/zij een BMI

heeft tussen 25 kg/m² en 29,9 kg/m². Een BMI van 30 kg/m² of meer wijst vervolgens

op obesitas, terwijl een BMI vanaf 40 kg/m² morbide obesitas indiceert (Michalsky et

al., 2011). De BMI houdt echter geen rekening met de lichaamssamenstelling. (Haroun

et al., 2009). Dit is ook de reden waarom de BMI niet representatief is bij sporters (Kok,

Seidell, & Meinders, 2004).

14

De BMI maakt in principe een schatting van de vethoeveelheid over het volledige

lichaam. Het is echter ook belangrijk om de verdeling van het vetweefsel te kennen om

zo gezondheidsrisico’s te kunnen voorspellen. Abdominaal vet wordt algemeen

beschouwd als een belangrijk onderdeel van obesitas. De methode die vooral dit

abdominaal gelegen vet meet, is de taille-omtrek. Sommige studies hebben reeds

bewezen dat taille-omtrek een betere voorspeller zou zijn dan BMI voor het bepalen van

onder meer het risico op hartinfarct, diabetes mellitus type II, metabool syndroom,

medische gezondheidszorgkosten en algemene mortaliteit (Ford, Mokdad, & Giles,

2003; Li, Ford E.S., McGuire, & Mokdad, 2007). Daarnaast zou het minder moeite

vergen voor de populatie om de betekenis ervan te begrijpen (Ford et al., 2003).

Internationale cut-off waarden voor de taille-omtrek bij volwassenen met bijhorend

risico, zijn te vinden in tabel 1. Er wordt in dit literatuuroverzicht niet verder ingegaan

op andere methoden om obesitas te meten bij volwassenen.

Tabel 1: Taille-omtrek volgens geslacht met bijhorend risico (World Health Organization, 2008).

Taille-omtrek (in cm)

Man Vrouw Risico

> 94 cm > 80 cm Verhoogd risico

> 102 cm > 88 cm Sterk verhoogd risico

Diagnose kinderen en jongeren

Bij kinderen en jongeren gebeurt het diagnosticeren van overgewicht en obesitas op een

andere manier dan bij volwassenen. De BMI cut-off waarden om overgewicht en

obesitas bij volwassenen te definiëren zijn niet gelinkt aan de leeftijd van de persoon en

maken ook geen onderscheid tussen mannen en vrouwen. Daar de BMI correleert met

zowel de vetmassa als de vetvrije massa, maar geen verschil maakt tussen beiden, kan

dit een vertekend beeld geven van het lichaamsvet bij kinderen. Kinderen en jongeren

ontwikkelen in hun groei meer vetvrije massa dan vetmassa, waardoor veranderingen in

BMI niet gelijk zijn. De BMI geeft ook niet aan waar het vet zich situeert (Haroun et al.,

2009). Dit zijn dan ook enkele redenen waarom BMI geen goede parameter is bij

kinderen en adolescenten. Met dit in het achterhoofd, ontwikkelde de

15

Wereldgezondheidsorganisatie (WGO), of in het Engels de “World Health

Organization” (WHO), internationale groeistandaarden om obesitas bij kinderen en

jongeren te screenen (Butte, Garza, & de Onis, 2007; de Onis et al., 2007; Must, Dallal,

& Dietz, 1991). Twee reeksen van groeistandaarden voor kinderen en adolescenten

ontwikkeld. De eerste reeks omvat lengte-voor-leeftijd, gewicht-voor-leeftijd, gewicht-

voor-lengte en BMI-voor-leeftijd. De tweede set bevat hoofdomtrek-voor-leeftijd,

armomtrek-voor-leeftijd, triceps huidplooi-voor-leeftijd en subscapulaire huidplooi-

voor-leeftijd (Van den Broeck, Willie, & Younger, 2009).

De meest adequate groeistandaard om overgewicht en obesitas bij kinderen en

adolescenten te meten is de BMI-voor-leeftijd. Deze standaard is algemeen aanvaard om

de percentiellijnen die de BMI-waarden 25 en 30 op 18-jarige leeftijd doorkruisen, te

gebruiken als cut-off lijnen voor overgewicht en obesitas bij kinderen en adolescenten

(Dietz & Bellizzi, 1999; Kim et al., 2005; Reilly, 2010; Vrije Universiteit Brussel &

Laboratorium voor Antropogenetica, 2004). In bijlage 1 en 2 is de BMI-voor-leeftijd,

voor respectievelijk jongens en meisjes met leeftijd 2 tot 20 jaar in Vlaanderen,

weergegeven. Ook zijn internationale BMI cut-off punten voor overgewicht en obesitas

geformuleerd (bijlage 3). Deze punten zijn verdeeld per half jaar (Cole, Bellizzi, Flegal,

& Dietz, 2000). De BMI z-score, ook standaarddeviatiescore (SDS) genaamd, is een

meting van het relatieve gewicht, aangepast voor het geslacht en de leeftijd van het

kind. Deze z-score wordt verkregen door het verschil te nemen tussen de BMI van het

kind en de gemiddelde BMI voor de leeftijd en het geslacht van het kind. Vervolgens

wordt dit verschil gedeeld door de standaarddeviatie (SD) van de referentiepopulatie

(leeftijd en geslacht) (Must & Anderson, 2006). Als de BMI z-score zich tussen -2 SD

en +1 SD bevindt, wordt een normaal gewicht aanschouwd. Een BMI z-score boven 1

SD wijst op overgewicht, terwijl dit vanaf +2 SD obesitas indiceert. Is deze waarde

echter lager dan -2 SD, dan is sprake van ondergewicht. In bijlage 4 en 5 zijn deze z-

scores terug te vinden in grafieken, voor respectievelijk jongens en meisjes van 5 tot en

met 19 jaar.

Verder zijn er, naast BMI, nog andere methoden om overgewicht en obesitas bij

kinderen en jongeren te meten. Deze worden kort aangehaald in de volgende paragrafen.

16

Er wordt een onderscheid gemaakt tussen directe en indirecte methoden (Lobstein,

Baur, & Uauy, 2004). De meest gebruikte methode, BMI-voor-leeftijd, behoort tot deze

laatste categorie.

Directe methoden

Bij de directe methoden bestaat er bio-elektrische impedantieanalyse (BIA). BIA is een

simpele, niet-invasieve en relatief goedkope techniek. Weinig onderhoud en operator

training is nodig, waardoor deze techniek dan ook zeer geschikt is voor gebruik in

obesitasklinieken. Het verschil met BMI is dat BIA uitspraken kan doen over de

lichaamssamenstelling. Er wordt namelijk een onderscheid gemaakt tussen vetmassa en

vetvrije massa. Vetvrije massa heeft een veel lagere weerstand, maar hogere

geleidbaarheid dan de vetmassa. Magnetische resonantie beeldvorming (MRI,

“Magnetic Resonance Imaging”) is vervolgens een andere potentiële methode om een

teveel aan vet te meten. MRI geeft een visueel beeld van vet en vetvrij weefsel.

Daarnaast kan ook de totale vethoeveelheid, vetmassa en vetpercentage geschat worden.

MRI kan tevens een verschil maken tussen subcutaan (vlak onder de huid) en intra-

abdominaal vet (dieper gelegen vet in de buikholte) (Haroun et al., 2009).

Ook computertomografie (CT) is een directe methode om vetpercentages te meten. CT-

scans produceren een hoge resolutie van X-stralen-afgeleide beelden. Die beelden

kunnen kleine opslagplaatsen van vetweefsel identificeren. Zowel het totale vetgehalte

als het regionaal lichaamsvet kunnen berekend worden. Verwant aan de CT is de Dual

Energy X-ray Absorptiometry (DEXA). Deze directe methode is eveneens gebaseerd op

X-stralen. X-stralen worden verzwakt door botmineraalweefsel en week weefsel. Dit

laatste weefsel is onderverdeeld in vetweefsel en vetvrij weefsel. DEXA is in staat om

een onderscheid te maken tussen het botmineraalweefsel, het vetweefsel en het vetvrij

weefsel (Lobstein et al., 2004; Kwaliteitsinstituut voor Gezondheidszorg CBO, 2008).

Deze directe methoden zijn valide en bovendien reproduceerbaar, maar ze zijn, met

uitzondering van de BIA, duur en tijdrovend. Tot slot is er nog “air-displacement”

plethysmografie (ADP). Hierbij wordt het lichaamsvolume en lichaamsgewicht bepaald,

waarna de principes van densitometrie toegepast worden om zo een schatting te maken

van het percentage lichaamsvet. Deze techniek is eveneens accuraat, gebeurt relatief

17

snel en is niet-invasief. De schatting van de hoeveelheid lichaamsvet wordt echter in

vraag gesteld en de methode is bovendien zeer duur (Haroun et al., 2009;

Kwaliteitsinstituut voor Gezondheidszorg CBO, 2008; Lobstein et al., 2004; Norgan,

2005; Wells & Fewtrell, 2006).

Indirecte methoden

Onder de noemer indirecte methoden vallen de metingen gebaseerd op antropometrische

gegevens. Naast BMI (BMI-voor-leeftijd en BMI z-score) behoort ook taille-omtrek tot

deze groep methoden. Zoals reeds aangehaald bij de diagnose bij volwassenen, meet de

taille-omtrek het vet in het abdomen (de buik). Het is reeds bewezen dat de taille-

omtrek ook representatief is bij kinderen en jongeren bij het bepalen van overgewicht en

obesitas. Het meten van de taille-omtrek is een toegankelijke procedure en het gebruik

ervan is zeer nuttig bij klinische en epidemiologische studies (Klünder-Klünder &

Flores-Huerta, 2011). Een andere meting, die gebruik maakt van antropometrische

gegevens, is de huidplooimeting. Veranderingen in huidplooidikte om obesitas te

bepalen, zouden minder twijfels oproepen dan veranderingen in de BMI. Een bijkomend

voordeel van huidplooimeting is dat de betrouwbaarheid groter is voor

epidemiologische studies. Het is bovendien bewezen dat huidplooidikte gedurende de

kindertijd en adolescentie een betere voorspeller is voor lichaamsvet op volwassen

leeftijd in vergelijking met de BMI. Zowel taille-omtrek als huidplooimeting zijn

accuraat, niet-invasief en vooral goedkoop om overgewicht en obesitas bij kinderen en

jongeren te bepalen (Leitao, Rodrigues, Neves, & Carvalho, 2011).

1.1.2. Oorzaken

De belangrijkste oorzaak van overgewicht en obesitas is een onevenwicht tussen de

energie-inname en het energieverbruik, zoals reeds uitgelegd in sectie ‘1.1.1. Definitie’.

Een hoge inname van energierijke voedingsmiddelen en een lage fysieke

activiteitsgraad hebben een teveel aan lichaamsvet tot gevolg. De ontwikkeling van dit

volksgezondheidsprobleem is multifactorieel. Overgewicht en obesitas worden namelijk

veroorzaakt door complexe interacties tussen verschillende factoren, zoals erfelijke

18

factoren, omgevingsfactoren en individuele leefstijlfactoren (Gray & Leyland, 2008;

Lichtenstein et al., 2006; Maffeis, 2000). Genetische factoren hebben een invloed op de

ontwikkeling van obesitas, maar de sterke toename van de prevalentie van obesitas de

laatste jaren, doet vermoeden dat omgevingsfactoren hiervoor grotendeels

verantwoordelijk zijn (Huybrechts, De Bourdeaudhuij, & De Henauw, 2010).

Er zijn verschillende theorieën voorhanden om een onderverdeling te maken in de

oorzaken van obesitas. De meeste van deze theorieën gaan ervan uit dat

gezondheidsgedrag bepaald wordt door interacties tussen persoonlijke factoren en

omgevingsfactoren.

Een eerste theorie om de invloeden van gezondheidsgedrag na te gaan is het Analysis

Grid for Environments Linked to Obesity model (ANGELO-model). Het ANGELO-

framework (zie bijlage 6) is ontworpen voor onderzoek van omgevingen die een te hoge

energie-inname en een sedentaire leefstijl stimuleren (obesogene omgevingen). Het

ANGELO-framework is een tabel dat enerzijds uit twee omgevingsniveaus is opgedeeld

(micro- en macroniveau) en anderzijds uit vier verschillende types omgevingen

(fysieke, economische, politieke en socio-culturele omgeving) bestaat (Brug, Kremers,

Lenthe, Ball, & Crawford, 2008; Swinburn, Egger, & Raza, 1999).

Micro-omgevingen bieden de mogelijkheid voor directe interactie tussen individuen en

de omgeving. Voorbeelden van micro-omgevingen zijn de buurt, de school, het werk en

de thuisomgeving. Macro-omgevingen of sectoren zijn minder vatbaar voor de controle

van individuen. Deze sectoren kunnen gedragingen met betrekking tot de energie-

inname en het energieverbruik beïnvloeden. Voorbeelden van macro-omgevingen zijn

het nationale en internationale voedsel- en nutritiebeleid en de marketing, de taxen en de

distributie van voedingsmiddelen (Brug et al., 2008; Swinburn et al., 1999).

De fysieke omgeving bepaalt de mogelijkheid tot het maken van gezonde en ongezonde

keuzes, zoals voedselverkooppunten, de beschikbaarheid van gezonde voeding in

cafetaria’s op school en op het werk. Daarnaast geeft de economische omgeving de

kosten weer die gerelateerd zijn aan ongezonde en gezonde voeding. De politieke

omgeving verwijst naar het reglement dat de voedselkeuze en het eetgedrag kan

19

beïnvloeden. Voorbeelden hiervan zijn het voedselbeleid op school omtrent het

verbieden van frisdrankautomaten en de regels met betrekking tot de traktaties die al

dan niet op school uitgedeeld mogen worden. De socio-culturele omgeving refereert

vervolgens naar de sociale en culturele subjectieve en beschrijvende normen en andere

sociale invloeden. Hieronder valt onder meer de sociale steun voor de adoptie van

gezond gedrag of sociale druk voor het stellen van ongezonde gewoonten. De socio-

economische positie kan bij de socio-culturele factor onderverdeeld worden, maar wordt

soms ook als een economische factor beschouwd (Brug et al., 2008; Swinburn et al.,

1999).

Het ANGELO-framework is zeer bruikbaar voor het categoriseren van verschillende

omgevingsinvloeden op voeding en ander gezond gedrag, maar dit framework biedt

geen beschrijving over hoe individuele factoren - zoals motivatie en bekwaamheid - en

omgevingsfactoren op elkaar inwerken voor de vormgeving van het gezondheidsgedrag

(Brug et al., 2008).

Een andere theorie die de interactie tussen individuele en omgevingsfactoren bekijkt, is

het omgevingsonderzoekmodel voor de preventie van gewichtstoename (Environmental

Research Model for Weight Gain Prevention, EnRG) (zie bijlage 7). Met dit model

tracht men inzicht te verkrijgen in de causale mechanismen die de energiebalans kunnen

beïnvloeden (Brug et al., 2008). Het EnRG is gebaseerd op het ANGELO-framework en

op de ‘Theory of Planned Behaviour’. Dit EnRG-model is een duaal-proces-model,

aangezien het er enerzijds vanuit gaat dat gedrag het gevolg kan zijn van directe

‘automatische’ reacties op omgevingssignalen en anderzijds kunnen individuen

investeren in tijd en in het systematisch opbouwen van overtuigingen en beslissingen

om hun gezondheidskeuzes te begeleiden. Het is bewezen dat de toepassing van dit

duaal-proces-model kan helpen om inzicht te krijgen in de determinanten van het

gezondheidsgedrag. Zo komt men te weten of dit gedrag bepaald wordt door het stellen

van een bewuste actie of door een automatische reactie op omgevingsfactoren. Deze

inzichten kunnen vervolgens gehanteerd worden bij de ontwikkeling van

interventiestrategieën (Brug et al., 2008) (zie verder in sectie ‘1.1.2.2 Individuele

leefstijlfactoren’).

20

Een derde model om de persoonlijke en verschillende omgevingsinvloeden te

classificiëren is het ‘ecologische model voor gezondheidsgedrag’ van Whitehead &

Dahlgren (zie figuur 1.). Dit model onderscheidt verschillende factoren op verscheidene

niveaus (o.a. leeftijd, geslacht en constitutionele factoren, individuele leefstijlfactoren,

sociale en gemeenschapsnetwerken, algemene socio-economische, culturele en

omgevingscondities) die invloed kunnen uitoefenen op het gezondheidsgedrag (Brug et

al., 2008; Whitehead, Dahlgren, & Gibson, 2001).

Figuur 1: Ecologisch model van Whitehead en Dahlgren (1991)

In deze literatuurstudie worden de oorzaken voor de ontwikkeling van overgewicht en

obesitas gecategoriseerd volgens de verschillende niveaus van dit ecologisch model.

21

1.1.2.1. Leeftijd, geslacht en erfelijke factoren

Leeftijd

De meeste literatuur suggereert dat er een positieve correlatie bestaat tussen leeftijd en

overgewicht. Toch worden vaak verschillende patronen geobserveerd voor de relatie

overgewicht en leeftijd (Haug et al., 2009; Livingstone, 2000). Uit de ‘Health behaviour

in school-aged children (11 – 15 jaar) study’ (HBSC) (2005-2006) bleek dat de

prevalentie van overgewicht weinig consistent is met de leeftijd en dat er regionale

verschillen optreden. Zo werd er in de Oost-Europese landen voor beide geslachten een

daling van overgewicht waargenomen als de leeftijd toeneemt. In West-Europese landen

werd deze bevinding daarentegen enkel bij meisjes waargenomen en in de meeste

landen van Centraal-Europa werd bij jongens een positieve correlatie tussen

overgewicht en leeftijd teruggevonden (Haug et al., 2009).

Geslacht

De HBSC toonde aan dat in de meeste landen overgewicht vaker voorkomt bij jongens

dan bij meisjes. Deze cross-nationale bevindingen voor geslacht werden voordien nog

niet in acht genomen. De opkomende geslachtsverschillen zouden erop kunnen wijzen

dat de obesogene omgevingsinvloeden meer schadelijk zijn voor jongens. Een andere

mogelijke verklaring hiervoor is dat preventieve initiatieven onvoldoende en/of minder

effectief zijn voor jongens dan voor meisjes (Haug et al., 2009). Skidmore & Yarnell

(2004) suggereren dat jongens tot de leeftijd van acht jaar zwaarder zijn dan meisjes.

Daarentegen slaan meisjes in de puberteit meer vet op, waardoor zij zwaarder worden

dan jongens (Skidmore & Yarnell, 2004).

Erfelijke factoren

Er werd reeds veel onderzoek uitgevoerd naar de rol van genetica bij overgewicht en

obesitas. Tweelingstudies tonen aan dat genetische factoren voor ongeveer 30% de

obesitastrend kunnen verklaren (Jacoby, Goldstein, Lopez, Nunez, & Lopez, 2003;

Skidmore & Yarnell, 2004). Een Finse tweelingstudie met betrekking tot obesitas,

suggereert dat de BMI op volwassen leeftijd in hoge mate erfelijk bepaald is, maar de

omgeving speelt de belangrijkste rol in de eventuele ontwikkeling van obesitas en

22

verbonden comorbiditeiten. Zo kan bijvoorbeeld een hoger niveau van lichamelijke

activiteit in de adolescentie de ontwikkeling van obesitas op volwassen leeftijd

voorkomen. Een actieve leefstijl kan de genetische aanleg voor gewichtstoename

tegengaan (Naukkarinen, 2011).

Eveneens werd aangetoond dat kinderen met zwaarlijvige ouders een verhoogd risico

lopen op het ontstaan van overgewicht. Wanneer beide ouders aan obesitas lijden, is de

kans op het ontstaan van obesitas bij hun kinderen ongeveer 80%. Kinderen die ouders

hebben met een normaal gewicht, hebben slechts 20% kans op het krijgen van obesitas.

Deze genetische invloed is sterk aanwezig bij baby’s en heel jonge kinderen (Birch &

Davison, 2001). Wanneer kinderen ouder worden, neemt het belang van de familie en

sociale omgeving toe (Dubois et al., 2012).

Metabole factoren

Studies over de metabole controle van de eetlust tonen aan dat de voedingsinname

gecontroleerd wordt door verschillende mechanismen, waaronder gastro-intestinale en

neuro-endocrine factoren. Ontregeling van de eetlust kan veroorzaakt worden door

defecten in elk deel van deze complexe mechanismen. Sommige bevindingen

suggereren dat de meeste monogene obesitassyndromen gekenmerkt worden door

metabole defecten in het eetlustcontrolesysteem in plaats van in het energieverbruik. Er

is echter meer onderzoek nodig om deze bevindingen te bevestigen (Thomas & Bishop,

2007).

1.1.2.2. Individuele leefstijlfactoren

Er wordt gesuggereerd dat de rol van de leefstijl belangrijker is dan de rol van

genetische factoren op de ontwikkeling van overgewicht en obesitas (Hill, Wyatt, Reed,

& Peters, 2003). De individuele leefstijlfactoren die leiden tot obesitas zijn o.a. voeding,

fysieke activiteit en gedragsfactoren.

23

Dieet

De voedingsinname is een belangrijke factor voor de volksgezondheid. Er zijn namelijk

veel voedingsgerelateerde factoren die onder andere het risico op overgewicht en

obesitas beïnvloeden. Aanbevelingen met betrekking tot gezonde voeding zijn onder

meer gefocust op het reduceren van het verzadigd vet en de energie-inname. De inname

van fruit, groenten en vezelinname wordt daarentegen aangemoedigd (Brug et al.,

2008). Deze aanbevelingen richten zich op het individueel niveau en individuen kunnen

zichzelf en hun kinderen beschermen tegen een gewichtstoename door deze richtlijnen

op te volgen. Eveneens dienen kinderen aangemoedigd en ondersteund te worden in het

maken van gezonde voedingskeuzen, zowel in de thuisomgeving als op school.

Niettemin zijn de meest belangrijke voedingsgerelateerde risicofactoren voor obesitas

portiegrootte en de energiedensiteit (Thomas & Bishop, 2007).

Niet enkel het individueel gedrag is van belang bij voedingsgerelateerde factoren, maar

ook de omgeving speelt hierbij een belangrijke rol, zoals op het gebied van marketing

van energiedense voedingsmiddelen en fast food verkooppunten.

Tal van gecontroleerde experimentele studies hebben aangetoond dat een stijging van de

consumptie van energiedense voedingsmiddelen een stijging van de energie-inname tot

gevolg heeft. Dit mechanisme wordt beschreven als ‘passieve overconsumptie’. Dit

duidt op het feit dat energiedense voedingspatronen meer energie per gewichtseenheid

bevatten en op die manier, indien de portiegrootte ongewijzigd is, de hoeveelheid

ingenomen energie groter zal zijn (Drewnowski, 2004). Voedingsmiddelen in dergelijke

diëten bevatten meestal te veel vet en/of toegevoegde suikers. Energierijke

voedingsmiddelen stimuleren het verzadigingssysteem niet voldoende in verhouding

met de energie-inhoud die ze leveren, waardoor de kans op overconsumptie groter

wordt. Deze ‘energiedensiteittheorie’ geeft een verklaring voor het slagen van vetarme

diëten (lage energiedensiteit) in de behandeling bij overgewicht en obesitas, althans op

korte termijn. Op lange termijn moeten er vaak extra strategieën gebruikt worden om

gewichtsverlies te bereiken (Bray & Popkin, 1998; Thomas & Bishop, 2007). Dit wordt

verder besproken bij sectie ‘1.3 Behandelingsmethoden’. Deze

‘energiedensiteitstheorie’ is enkel toepasbaar voor vaste voedingsmiddelen. Dranken

24

hebben een verschillende impact op het ‘eetlustcontrolesysteem’ en vloeibare calorieën

hebben een lager verzadigingsgevoel. Energierijke dranken, zoals suikerrijke

frisdranken en alcoholische dranken zijn bijgevolg mogelijks een specifieke risicofactor

voor de ontwikkeling van obesitas, omwille van hun laag verzadigende eigenschappen

(Jebb, 2005).

De portiegrootte heeft eveneens een belangrijk effect op de spontane energie-inname

(Moreno et al., 2008; Rolls, 2003). Tal van studies hebben aangetoond dat mensen

geneigd zijn om meer te consumeren wanneer grotere porties aangeboden worden.

Desondanks is het verzadigingsgevoel ongewijzigd en mensen slagen er niet in deze

overconsumptie te compenseren met de volgende eetgelegenheid. Op deze manier kan

een teveel aan energie stapsgewijs accumuleren. Het aantal maaltijden en/of snacks die

genomen worden, zijn eveneens vaak betrokken bij gewichtstoename. Uit studies is

echter gebleken dat er weinig tot geen evidentie is voor een relatie tussen de

maaltijdfrequentie en het ontstaan van obesitas. Het soort voedsel dat geconsumeerd

wordt als snack is daarentegen meer van belang voor de risicobepaling voor een

gewichtstoename (Moreno et al., 2008; Thomas & Bishop, 2007).

Bevindingen van de HBCS tonen aan dat er een sterk negatief verband is tussen het al

dan niet consumeren van een ontbijt en overgewicht. Het ontbijt overslaan is namelijk

geassocieerd met een verhoogde kans op overgewicht. De resultaten van de HBCS

toonden aan dat meisjes minder vaak ontbijten dan jongens. Het is van belang op te

merken dat dit in tegenstrijd is met het feit dat jongens vaker aan overgewicht lijden dan

meisjes (zie sectie ‘1.1.2.1 Leeftijd, geslacht en erfelijke factoren’) (Haug et al., 2009).

Hoewel de voedingsinname een belangrijke determinant is in de ontwikkeling van

overgewicht en obesitas, kan onderzoek hiernaar beïnvloed worden door problemen

zoals onderrapportering van de voedingsinname en een verminderde voedingsinname

gedurende registratieperioden van de voedingsgewoonten (Duvigneaud et al., 2007).

25

Fysieke activiteit

Verschillende studies hebben aangetoond dat matige tot zware fysieke activiteit negatief

geassocieerd is met overgewicht. De relatie van matige tot zware fysieke activiteit met

gewicht kan verschillen naargelang geslacht, cultuur en andere factoren (Haug et al.,

2009).

In de huidige maatschappij is sedentariteit echter sterk aanwezig. In vergelijking met

vorige generaties hebben meer mensen een sedentair beroep en wordt veel tijd

gespendeerd in files. De vrije tijd wordt minder fysiek actief ingevuld, er wordt vaker

televisie gekeken en meer tijd achter de computer doorgebracht, terwijl er vroeger meer

tijd aan wandelen en fietsen besteed werd (Skidmore & Yarnell, 2004). Een

Amerikaanse studie toonde eveneens aan dat kinderen en adolescenten minder actief

zijn geworden doorheen de jaren. Er werd waargenomen dat in 1980 ongeveer 67% van

de kinderen tussen de 5 en 10 jaar te voet naar school kwam, slechts 20% werd met de

auto gebracht en minder dan 10% nam de bus. In 2000 wandelde daarentegen nog

slechts 55% van de kinderen naar school, kwam 35% met de auto en 10% met de bus.

Eveneens is de tijdsperiode dat er televisie wordt gekeken in verband gebracht met het

ontstaan van obesitas. Uit cijfers van de VS blijkt dat één derde van de adolescenten

meer dan vijf uur per dag televisie kijkt. Er werd ook gevonden dat kinderen die minder

dan één uur per dag televisie kijken minder kans hebben op het ontwikkelen van

obesitas. Een bijkomende factor is dat reclame over voeding het vaakst werd

uitgezonden tijdens de uren dat de meeste kinderen televisie kijken. In Nieuw-Zeeland

bleek bij kinderen en adolescenten (tot de leeftijd van 26 jaar) dat het kijken naar

televisie in de kindertijd en tijdens de adolescentie geassocieerd is met een hogere BMI,

een lagere cardiorespiratoire fitheid en een verhoogd serumcholesterol (Skidmore &

Yarnell, 2004).

Gewoontegedrag

Het valt niet te onderkennen dat voeding en fysieke activiteit zeer belangrijke

gedragsfactoren zijn. Verschillende studies hebben zich bovendien gericht op onderzoek

naar de rol van gewoonte in de motivationele controle van de voedingsinname en

fysieke activiteit. Gewoonten worden beschouwd als min of meer automatische

26

gedragsreacties aan omgevingsfactoren. Wanneer de kracht voor een bepaalde gewoonte

– bijvoorbeeld voor een bepaalde eetgewoonte of fysieke activiteit – toeneemt, wordt dit

gedrag minder geleid door bewuste intenties. Voor bijvoorbeeld ‘fruitconsumptie’ is er

evidentie dat bij individuen met een lage tot gemiddelde gewoonte om fruit te eten, de

fruitconsumptie sterk voorspeld kan worden door de intentie. Voor individuen die

daarentegen de gewoonte hebben om dagelijks fruit te consumeren, werd bewezen dat

deze intentie geen invloed op de fruitconsumptie uitoefent (Brug et al., 2008).

Slaapgewoonten

Voor de Healthy Lifestyle in Europe by Nutrition in Adolescence (HELENA) studie

werd tussen 2006 en 2008 een grootschalig onderzoek verricht bij adolescenten van 12

tot 18 jaar in tien Europese landen. In dit onderzoek werd gekeken naar de invloed van

de slaapduur op fysieke activiteit, sedentariteit en voedingsgewoontes. Er kwam naar

voor dat jongeren die minder dan acht uur per dag slapen, hogere waarden hadden voor

BMI, lichaamsvet, buik- en heupomtrek en vetmassa. Dit was vooral bij meisjes

merkbaar. Daarenboven waren deze jongeren ook meer sedentair en keken meer uren

TV ten opzichte van jongeren die meer dan acht uren op een dag sliepen. Ook voor de

voedingsgewoontes werden verschillen opgemerkt tussen diegene met korte slaapduur

en langere slaapduur. Een adequate inname van fruit, groenten en vis kwam minder

voor bij diegene die minder dan acht uren slapen (Garaulet et al., 2011).

Er is bovendien evidentie dat er een verband is tussen een chronisch beperkte slaapduur

en obesitas (Patel, 2009). Bell et al. (2010) toonden vervolgens aan dat onvoldoende

slaap bij zuigelingen en peuters een blijvende risicofactor inhoudt voor het ontstaan van

obesitas op latere leeftijd (Bell & Zimmerman, 2010).

1.1.2.3. Sociale en gemeenschapsnetwerken

Familie

Shi et al. (2005) vonden in hun studie dat de eetomgeving een belangrijke determinant

is voor de ontwikkeling van gezonde voedingsgewoonten. Er werd aangetoond dat

maaltijden nemen in gezelschap van de familie een positieve invloed heeft op het

27

ontstaan van gezonde voedingsgewoonten. Vooral de ouders hebben een belangrijke

invloed in het maken van voedingsgerelateerde beslissingen en in het bereiden van de

maaltijden (Shi, Lien, Kumar, & Holmboe-Ottesen, 2005).

Socio-culturele factoren

Nederlandse studies suggereren dat de invloed van socio-culturele factoren (zoals

aanmoediging door ouders en modelling) op het voedingsgedrag sterker zijn dan de

invloed uitgeoefend door fysieke factoren. Ouders hebben namelijk een grote invloed op

het eetgedrag van kinderen. Er zijn verschillende manieren waarop ouders hun kinderen

met voeding kunnen leren omgaan. Het stimuleren van kinderen om te eten indien ze

reeds verzadigd zijn en het gebruiken van voedsel als beloning, leiden tot een verhoogd

risico op de ontwikkeling van overgewicht in de adolescentie. Daarentegen werd

bewezen dat adolescenten, van wie de ouders een meer restrictieve opvoedingsstijl

hanteren, minder frisdrank consumeren. Kinderen die vaak onder ouderlijk toezicht zijn

en warmte en betrokkenheid van hun ouders ervaren, consumeren meer fruit in

vergelijking met kinderen die meer toegeeflijke ouders hebben en meer nalatig worden

opgevoed (Brug et al., 2008).

1.1.2.4. Leef- en werkomstandigheden

Als gevolg van de toename van het sedentair gedrag en een daling van de fysieke

activiteit op het werk, op school en/of in de vrije tijd, is de energiebehoefte lager dan in

de vorige generaties (Skidmore & Yarnell, 2004).

Scholen spelen een cruciale rol in het voorzien van lichamelijke activiteit voor kinderen

en adolescenten. Ondanks het wetenschappelijk bewijs dat fysieke activiteit bij kinderen

en jongeren de kans op de ontwikkeling van overgewicht en obesitas verkleint, is het

omwille van bezuinigingen echter niet altijd mogelijk om fysieke activiteit in scholen te

voorzien (Skidmore & Yarnell, 2004). Kinderen worden daarnaast vaak opgevoed in

klassen waarin gestreefd wordt naar maximale intellectuele ontwikkeling en waarbij de

aandacht voor de lichamelijke opvoeding op de achtergrond geschoven wordt. Ook op

28

speelplaatsen wordt vaak onvoldoende plaats voorzien om fysieke activiteiten te

promoten (Peters, Wyatt, Donahoo, & Hill, 2002).

Daarnaast heeft de school ook een belangrijke invloed op vlak van voeding. Zelden is

een breed assortiment aan gezonde maaltijden beschikbaar in scholen. Ook

verkoopautomaten (snoep en frisdrank) kunnen overgewicht en obesitas bij jongeren

bevorderen (Kubik, Lytle, Hannan, Perry, & Story, 2003).

1.1.2.5. Algemene socio-economische, culturele en omgevingscondities

De afgelopen 30 jaar is er evidentie dat de omgeving een cruciale rol speelt in de

ontwikkeling en het behoud van overgewicht. Bovendien is er bewijs dat

omgevingsfactoren en genetische factoren onderling afhankelijk zijn. Individuen met

een genetische aanleg voor overgewicht, bevorderen de ontwikkeling van overgewicht

omdat zij de neiging hebben om, voor zichzelf en voor hun kinderen, omgevingen te

selecteren die een hoge vetinname en een lage activiteitsgraad in de hand werken (Birch

& Davison, 2001).

Socio-economische factoren

Studies hebben aangetoond dat mensen met een hoge socio-economische status (SES)

een hogere inname van energie, vet en de meeste vitaminen en mineralen hebben dan

mensen met een lagere SES. Personen uit de armste groepen van de bevolking

consumeren meer snacks met een lagere nutriëntendensiteit (Drewnowski, 2004).

Eveneens toonde een studie bij Chinese jongeren (12-14 jarigen) aan dat stedelijke

gebieden en SES positief gerelateerd zijn met de frequentie van het innemen van

energiedense voedingsmiddelen (Shi et al., 2005).

Een aantal studies hebben aangetoond dat er minder gezonde voedingsmiddelen

beschikbaar zijn in winkels in achterstandswijken in vergelijking met wijken met een

hogere SES. Er zijn echter ook een aantal studies die geen of weinig verschillen vonden

tussen de verschillende buurten in de beschikbaarheid van gezonde voedingsmiddelen.

Er is dus weinig consistentie over deze relatie (Brug et al., 2008).

29

Omgevingsfactoren

De voedingsindustrie produceert tal van calorierijke voedingsmiddelen, die zowel door

kinderen als door volwassenen als snack geconsumeerd worden. Deze

voedingsmiddelen leveren veel calorieën en vullen een groot deel van de dagelijkse

energiebehoefte in (Skidmore & Yarnell, 2004). In de meeste landen met een gevestigde

markteconomie zijn eveneens smakelijke, energierijke voedingsmiddelen met een hoog

vet-, suiker- en zoutgehalte overal en altijd beschikbaar, terwijl verse groenten, fruit en

andere vezelrijke producten minder gemakkelijk te verkrijgen zijn (Brug et al., 2008).

Deze factor, gecombineerd met de neiging om te eten wanneer er voedingsmiddelen

aanwezig zijn en meer te eten wanneer er meer voedsel aangeboden wordt, kan tot

voedingsgewoonten leiden die het risico op het ontstaan van overgewicht, obesitas en

andere aandoeningen vergroten (Brug et al., 2008).

Om voedingsgerelateerde factoren in de omgeving aan te pakken, zijn er naast

gezondheidseducatie, ook maatregelen nodig om veranderingen met betrekking tot

gezonde voeding in de omgeving te promoten (Brug et al., 2008). De overheid heeft

reeds een aantal maatregelen genomen om schoolgaande kinderen te beschermen tegen

overgewicht en obesitas. Eén van deze maatregelen is bijvoorbeeld een minimum van

twee uur per week lichamelijke opvoeding op school. Eveneens zijn er maatregelen

getroffen om groenten en fruit op school te promoten (Skidmore & Yarnell, 2004). In de

Verenigde Staten van Amerika wordt de rol van de fysieke omgeving (de

beschikbaarheid en toegankelijkheid van voedingsmiddelen die aanzetten tot overeten

en de veronderstelde slechtere toegang tot gezonde voeding) ondersteund. Er wordt een

toename van de fruit- en groenteconsumptie waargenomen, wanneer het aantal

supermarkten met een grote variëteit aan gezonde voeding toeneemt. Dit gaat eveneens

gepaard met een lagere prevalentie van overgewicht en obesitas (Brug et al., 2008;

Morland, Wing, & Diez, 2002). Uit de ‘Brisbane Food Study’, uitgevoerd in Australië,

werd er echter geen relatie teruggevonden tussen de beschikbaarheid van gezonde

voeding en het aankoopgedrag. Door deze tegenstrijdige bevindingen wordt er

gesuggereerd dat andere factoren (zoals socio-culturele determinanten) belangrijker zijn

in het bepalen van de voedingsgewoonten van individuen (Brug et al., 2008).

30

Ondanks het feit dat er duidelijke bewijzen zijn van de impact van de omgeving op

obesitasgerelateerde leefstijlfactoren, is evidentie voor effectieve strategieën tegen deze

obesogene omgeving erg schaars. Interventies die gericht zijn op het veranderen van

omgevingsfactoren om de prevalentie van obesitas te doen dalen, kunnen bijvoorbeeld

volgende acties zijn: subsidies voor gezonde voeding en fysieke activiteit, belastingen

op ongezonde voeding, extra sportvoorzieningen en veilige wandel-, fiets- en

speelomgevingen voorzien (Huybrechts et al., 2010).

1.1.3. Gevolgen

1.1.3.1. Fysieke gevolgen

Een hoge BMI-voor-leeftijd of een overmatige hoeveelheid lichaamsvet in de kindertijd

en de adolescentie veroorzaken gezondheidsrisico’s, zowel op korte als op lange termijn

(Baker, Olsen, & Sorensen, 2007; Dietz, 1998).

Obesitas bij kinderen en jongeren veroorzaakt op relatief korte tijd fysieke problemen

zoals astma en slaapapneu. Slaapapneu wijst op perioden van ademstilstand tijdens de

slaap. Ook hypertensie, abnormale glucose-intolerantie en diabetes mellitus type II

kunnen gevolgen zijn van obesitas bij kinderen en jongeren. Deze laatstgenoemde

aandoening werd vroeger enkel gezien als een ziekte bij volwassenen, maar door de

toenemende prevalentie in obesitas bij kinderen en jongeren, kan ook diabetes mellitus

type II ontstaan in de kindertijd en adolescentie. Kinderen en jongeren met overgewicht

of obesitas hebben daarnaast een hogere kans op een abnormaal vetprofiel,

voornamelijk bij toegenomen lichaamsvetpercentages of taille-omtrek. Met een slecht

vetprofiel of stoornis in het vetmetabolisme wordt onder meer bedoeld dat de

concentratie aan triglyceriden hoog is en het aandeel aan ‘goede’ cholesterol (HDL of

High Density Lipoprotein cholesterol) laag. De hoeveelheid ‘slechte’ cholesterol (LDL

of Low Density Lipoprotein cholesterol) is meestal normaal, maar de kwaliteit is minder

goed. Zo zijn de LDL-cholesterolpartikels kleiner en atherogeen en hebben ze

bovendien een grotere dichtheid. Deze combinatie van stoornissen in de

31

vetstofwisseling wordt ook dyslipidemie genoemd (Baker et al., 2007). Ook hypertensie

is een gevolg van obesitas. Obese kinderen en jongeren hebben tot drie maal meer kans

op het ontstaan van een te hoge bloeddruk (Maagio et al., 2008). Daarnaast zijn

galstenen, encopresis (onwillekeurig stoelgangverlies), steato-hepatitis, gastro-

oesophagale reflux en orthopedische aandoeningen tevens potentiële gevolgen (Au,

2011; Bell et al., 2007; Bridger, 2009; Thomas & Bishop, 2007; Withrow & Alter,

2011).

In de kindertijd en adolescentie kunnen hart- en vaatziekten reeds geïdentificeerd

worden. Bovenstaande gevolgen zoals hypertensie, dyslipidemie, abnormale glucose-

intolerantie en vasculaire afwijkingen zijn namelijk risicofactoren voor cardiovasculaire

aandoeningen.

Naast de hierboven opgesomde gevolgen voor obese kinderen en jongeren, is ook het

fysiek voorkomen zeer belangrijk. Vaak treden pseudogynaecomastie en

pseudohypogenitalisme op bij obese jongens. Pseudohypogenitalisme wijst op een

schijnbaar onvoldoende ontwikkeling van de geslachtsklieren, terwijl

pseudogynaecomastie betekent dat ‘borsten’ ontstaan bij jongens door vetafzetting in

die regio. Hirsutisme of abnormale beharing kan daarnaast bij meisjes ontstaan, net als

toegenomen acné (Wabitsch, 2000). In een studie van van der Baan-Slootweg et al.

(2011) werd vastgesteld dat bij 16,7% van de morbide obese jongens

pseudohypogenitalisme optreedt. Ook meisjes kunnen met problemen kampen op vlak

van fysiek voorkomen. Zo kwam in deze studie naar voor dat 3,7% van de morbide

obese meisjes met hirsutisme te kampen had. Bij 4% van de meisjes met morbide

obesitas komen menstruatieproblemen voor (van der Baan-Slootweg, Nollet, Weller,

Benninga, & van Aalderen, 2011; Wabitsch, 2000). Het komt vaak voor dat deze

kenmerken van het fysiek voorkomen van obese kinderen en jongeren samengaan met

psychologische en sociale problemen. Dit wordt verder uitgewerkt in sectie ‘1.1.3.2

‘psychosociale gevolgen’.

De gevolgen zijn echter niet enkel op jonge leeftijd (korte termijn) merkbaar. Men

vreest namelijk voor de persistentie van obesitas als (jong)volwassene. Als obesitas bij

kinderen en jongeren optreedt, dan is de kans om als volwassene obesitas te hebben

32

maar liefst 80%. Daarnaast verhoogt de kans op het ontwikkelen van cardiovasculaire

ziekten en de eerste tekenen van atherosclerosis (Baker et al., 2007; Bell et al., 2007).

Ook andere chronische ziekten zoals diabetes mellitus type II en kanker kunnen

gevolgen zijn op lange termijn. Er is bovendien een positief verband tussen obesitas bij

kinderen en jongeren en het metabool syndroom op volwassen leeftijd. Het metabool

syndroom is een combinatie van slechte bloedlipidenwaarden, diabetes mellitus,

overgewicht en verhoogde bloeddruk (Au, 2011; Lloyd, Langley-Evans, & McMullen,

2011).

1.1.3.2. Psychosociale gevolgen

Obesitas in de kinder- en jeugdjaren gaat echter niet alleen gepaard met fysieke

problemen. Ook enkele psychologische problemen steken de kop op. Obese kinderen en

jongeren worden het doelwit van discriminatie. Dit zorgt ervoor dat zij reeds op jonge

leeftijd bezorgdheid vertonen over hun gewicht wat kan leiden tot sociale isolatie. Deze

discriminatie heeft ook gevolgen voor de psychologische ontwikkeling en de

ontwikkeling van het gedrag van de jongere. Obese kinderen en adolescenten hebben

een ander gevoel van eigenwaarde, als gevolg van hun fysiek voorkomen, wat leidt tot

veranderingen in hun gedrag (Clarke, O'Malley, Schulenberg, & Johnston, 2010; Dietz,

1998; Wabitsch, 2000). Cruciaal voor jongeren in de pubertijd is de sociale

ontwikkeling. Deze wordt echter verhinderd door onder andere pesten, uitsluiting, een

laag zelfbeeld en depressie (Puhl & Heuer, 2009; Swallen, Reither, Haas, & Meier,

2005).

Obese kinderen en jongeren, maar ook obese volwassenen worden gestigmatiseerd. Ze

krijgen te maken met tal van vooroordelen en worden gediscrimineerd. In de VS is

bijvoorbeeld in de afgelopen tien jaar discriminatie op basis van het gewicht

toegenomen met maar liefst 66%, wat vergelijkbaar is met racisme. Vooroordelen

vertalen zich vervolgens in ongelijkheid op de arbeidsmarkt, in

gezondheidszorginstellingen en onderwijsinstellingen als gevolg van wijdverspreide

negatieve stereotypen. Deze stereotypen stellen dat obese personen lui, ongemotiveerd,

weinig competent, niet meegaand en slordig zijn met bovendien een gebrek aan

33

zelfdiscipline. Deze heersende stereotypen zorgen ervoor dat personen met overgewicht

of obesitas kwetsbaar zijn voor sociaal onrecht, voor ongelijke behandeling en voor een

verminderde levenskwaliteit als gevolg van aanzienlijke nadelen en stigma. Obesitas bij

volwassenen zou ook resulteren in het krijgen van een lager loon. Psychologische

problemen spelen zich daarnaast ook af in de relatie met anderen (Clarke et al., 2010;

Puhl & Heuer, 2009). Vrouwen die in de adolescentie te kampen hadden met

overgewicht of obesitas, blijken lagere sociale prestaties te hebben als jongvolwassenen

in vergelijking met vrouwen die op dezelfde leeftijd niet obees waren. Zo zouden deze

personen minder jaren van hogere opleiding genieten, minder in het huwelijk treden en

vaker in armoede verkeren. Ook zou hardnekkige obesitas in verband gebracht worden

met het niet succesvol zijn in het werkleven, maar ook het niet hebben van een huidige

partner (Clarke et al., 2010).

Het is daarom belangrijk om obesitas bij kinderen, jongeren en volwassenen te

benaderen met in het achterhoofd deze sociale stigma, die toch wel ernstige gevolgen

kan hebben voor de emotionele en fysieke gezondheid van het individu (Puhl & Latner,

2007).

1.1.3.3. Economische gevolgen

De economie draagt eveneens gevolgen van de dreigende obesitasepidemie. Uit een

systematische review van 32 studies, gepubliceerd van 1990 tot en met 2009, blijkt dat

de kosten van obesitas geschat worden tussen 0,7% en 2,8% van de totale

gezondheidsuitgaven van een land. Deze percentages gelden uitsluitend voor

volwassenen met obesitas. De medische kosten zijn daarnaast ongeveer 30% hoger voor

obese individuen dan voor personen met een normaal gewicht (Withrow & Alter, 2011).

Deze medische kosten van obesitas weerspiegelen de kosten van de gezondheidszorg

voor obesitas-gerelateerde aandoeningen. Dit omvat ook de kosten voor overmatig

gebruik van ambulante zorg, hospitalisatie, geneesmiddelen, radiologische of

laboratoriumtests en langdurige zorg. Obese personen zouden tot 80% meer gebruik

maken van voorgeschreven medicatie. Ze bezoeken de (huis)arts bovendien 27% meer

dan personen met een normaal gewicht, en hebben voor 46% meer intramurale kosten.

34

Hiermee worden de kosten bedoeld die optreden zodra een persoon langer dan 24 uur in

een zorginstelling zoals ziekenhuizen of psychiatrische instellingen verblijft (Wang,

McPherson, Marsh, Gortmaker, & Brown, 2011).

1.1.4. Epidemiologie

1.1.4.1. Wereld

De prevalentie van overgewicht en obesitas kent wereldwijd een enorme toename en

wordt beschouwd als een groot probleem voor de volksgezondheid. De laatste 30 jaar, is

het aantal personen met overgewicht of obesitas meer dan verdubbeld. In 2008 leden

ongeveer 1,5 miljard volwassenen, van 20 jaar en ouder, aan overgewicht. Hiervan zijn

ongeveer 300 miljoen vrouwen en meer dan 200 miljoen mannen obees (Gellner &

Domschke, 2008; International Obesity Taskforce, 2010).

Het bepalen van de prevalentie van overgewicht en obesitas bij kinderen en jongeren is

moeilijk. Dit komt doordat er verschillende methoden bestaan om het gewicht na te

gaan. Op wereldvlak lijden ongeveer 160 miljoen schoolgaande kinderen aan

overgewicht. Daarnaast kampen 40 tot 50 miljoen kinderen met obesitas. In 2010 werd

bij 43 miljoen kinderen jonger dan vijf jaar overgewicht geconstateerd (International

Obesity Taskforce, 2010).

Op wereldvlak bedraagt de mortaliteit aan overgewicht of obesitas 2,6 miljoen mensen

per jaar (WHO, 2010).

1.1.4.2. Europa

In Europa heeft circa 60% (260 miljoen) van de volwassenen te kampen met

overgewicht of obesitas. 16% uit deze populatie lijdt aan obesitas (Gellner &

Domschke, 2008; International Obesity Taskforce, 2010). Er is een noord-zuid gradiënt

vastgesteld: in Zuid-Europa heerst een hogere prevalentie dan in Noord-Europa (Gellner

35

& Domschke, 2008). The National Health and Nutrition Examination Survey

(NHANES) toont aan dat ongeveer één derde (35,7%) van de volwassenen in de

Verenigde Staten (VS) van Amerika obees is. Dit is het dubbele van de prevalentie in

Europa (Ogden, Carroll, Kit, & Flegal, 2012).

Twintig procent van alle Europese kinderen heeft overgewicht of obesitas, wat

overeenkomt met ongeveer 12 miljoen kinderen. Recente studies tonen eveneens een

noord-zuid gradiënt aan voor overgewicht bij schoolgaande kinderen (International

Obesity Taskforce, 2010). In het zuidwesten van Europa (Spanje, Portugal,

Griekenland, Italië en Malta) is overgewicht meer prevalent (Leitao et al., 2011). Haug

et al. (2009) vonden bijvoorbeeld dat in Italië 18,3% van de kinderen aan obesitas lijdt,

terwijl dit slechts 11,7% is in Noord-Europa .

1.1.4.3. België

Volwassenen

Uit de Gezondheidsenquête van 2008 is gebleken dat 47% van de volwassenen een BMI

boven de 25 kg/m² heeft. Hiervan kampt 33% met overgewicht en 14% is obees. Er

werd een significant verschil tussen mannen en vrouwen gevonden. Mannen (54%)

hebben vaker overgewicht of obesitas dan vrouwen (13%). Deze resultaten blijven

significant, na correctie voor de leeftijd. Wanneer er enkel met obesitas rekening

gehouden wordt, is het verschil tussen mannen (13%) en vrouwen (14%) niet significant

na correctie voor de leeftijd. De prevalentie van overgewicht en obesitas stijgt met de

leeftijd tot de leeftijdsgroep ’55 tot 64 jaar’. Dit gezondheidsprobleem kan ook

gerelateerd worden aan het opleidingsniveau. Hoe lager het opleidingsniveau, hoe hoger

de prevalentie. Zo heeft 58% van de personen zonder diploma of met enkel een diploma

van het lager onderwijs, een BMI hoger dan 25 en bijna 20% is obees. Deze percentages

zijn gecorrigeerd voor leeftijd en geslacht (Drieskens, 2008).

Kinderen en jongeren

De Gezondheidsenquête (2008) toont aan dat in België 18% van de kinderen en

jongeren tussen de 2 en 17 jaar te zwaar zijn. Bij jongens (20%) is dit percentage iets

36

hoger dan bij meisjes (17%). Dit verschil is echter niet significant. Obesitas komt voor

bij 5% van de kinderen en adolescenten, eveneens werd hier geen significant verschil

teruggevonden. De enquête geeft aan dat de prevalentie van overgewicht het hoogst is

voor 5- tot 9-jarigen (22%). Rekening houdend met socio-economische

achtergrondkenmerken, kan afgeleid worden dat jongeren die behoren tot gezinnen

waarin het opleidingsniveau eerder laag is, meer risico lopen op overgewicht. In de

gezondheidsenquête (2008) werd het hoogste opleidingsniveau van het gezin van de

jongere in rekening gebracht. Bij de categorie ‘lager secundair onderwijs1’ is de

prevalentie van overgewicht 32% en 13% lijdt aan obesitas. In gezinnen uit de categorie

‘hoger onderwijs2’ is dit respectievelijk 14% en 3% (Drieskens, 2008).

Het Brussels Gewest (27%) telt het hoogste percentage kinderen en jongeren met een te

hoog gewicht in vergelijking met Vlaanderen (17%) en Wallonië (18%). Wanneer dit

resultaat gecorrigeerd wordt voor leeftijd en geslacht wordt het significante verschil

enkel tussen Brussel en het Vlaams Gewest behouden (Drieskens, 2008).

1.2. AANBEVELINGEN VOOR LEEFSTIJL BIJ JONGEREN

De voedingsaanbevelingen kunnen zowel op het niveau van voedingsmiddelen als van

voedingsstoffen uitgedrukt worden. Deze aanbevelingen zijn leeftijd- en

geslachtsgebonden.

1.2.1. Beweging

Voor adolescenten jonger dan 18 jaar is de norm voor fysieke activiteit 60 minuten

bewegen per dag. Er wordt gesproken van beweging als de ademhaling sneller en dieper

gaat en als er een verhoogde hartslag is. Naast sportactiviteiten, zoals voetbal, lopen en

1 Categorie ‘lager secundair onderwijs’ omvat de eerste drie jaren van het secundair onderwijs.

2 Categorie ‘hoger onderwijs’: het hebben van een diploma van onderwijs aan hogeschool of universiteit.

37

dansen, behoren dus ook dagelijkse activiteiten onder de noemer ‘beweging’. Dit zijn

onder meer het nemen van de trap en het wandelen of fietsen naar school.

Zoals reeds aangehaald bij de oorzaken van obesitas, is sedentair gedrag een

belangrijke, individuele predictor van het ontstaan en behoud van obesitas. Fysieke

activiteit is dus een belangrijk aspect tijdens de behandeling, wat verder uitgelegd wordt

in sectie ‘1.3 Behandelingsmethoden’. Er zijn daarnaast nog gezondheidsvoordelen

verbonden aan regelmatig bewegen, zoals bijvoorbeeld het risico verminderen op het

ontstaan van cardiovasculaire aandoeningen, hypertensie en diabetes mellitus type II

(Vlaams Instituut voor Gezondheidspromotie, 2008).

1.2.2. Voeding

1.2.2.1. Voedingsmiddelen

In een gezonde voeding zijn er volgens de voedingsdriehoek drie basisprincipes,

namelijk evenwicht, variatie en matigheid. Het is belangrijk om de verhoudingen tussen

de verschillende groepen van de voedingsdriehoek te respecteren, alsook voldoende te

variëren tussen en binnen de voedingsgroepen. Bovendien is het van belang de

aanbevolen hoeveelheden te respecteren in een gezonde voeding.

Hieronder worden de verschillende groepen van de actieve voedingsdriehoek

aangehaald. Deze voedingsdriehoek is ontwikkeld door het Vlaams Instituut voor

Gezondheidspromotie en Ziektepreventie (VIGeZ). De voedingsaanbevelingen voor

jongeren van 12 tot 18 jaar worden hieronder uitgebreid beschreven. Voor kinderen van

6 tot 12 jaar liggen de aanbevolen portiegroottes voor groenten en fruit iets lager. Dit

geldt eveneens voor melkproducten en vlees, vis, eieren en vervangproducten

(Vanhauwaert, 2012).

38

Figuur 2: De Actieve Voedingsdriehoek (Vlaams Instituut voor Gezondheidspromotie en

Ziektepreventie, 2012)

Water

De aanbeveling voor de vochtinname bedraagt 2,5 liter per dag. Vocht wordt voor het

grootste deel uit dranken gehaald, maar ook vaste voedingsmiddelen bevatten een

hoeveelheid vocht. Om aan de aanbeveling van 2,5 liter per dag te voldoen, is het

aangeraden naast het consumeren van vaste voedingsmiddelen 1,5 liter te drinken

(Vanhauwaert, 2012).

Het is aanbevolen om energiearme dranken te consumeren. De voorkeur gaat uit naar

water, maar ook dranken zoals thee en koffie worden als goede vochtaanbrengers

beschouwd. Eveneens wordt maximum 1/3e liter light-frisdrank per dag aanzien als

vochtaanbrenger voor jongeren. Het is zeer belangrijk om aan de vochtbehoefte te

voldoen. Dit zorgt namelijk voor een goede vochtbalans, zodat het lichaam optimaal kan

functioneren (Vanhauwaert, 2012).

39

Aardappelen en graanproducten

Onder graanproducten worden brood, rijst, beschuiten, deegwaren e.a. verstaan. Voor

jongeren tussen 12 en 18 jaar geldt de aanbeveling van 7 tot 12 sneden brood per dag.

De voorkeur gaat uit naar bruine broodsoorten, aangezien deze meer voedingsvezels,

mineralen en vitaminen bevatten dan witte graanproducten. Voor deze leeftijdscategorie

geldt een dagelijkse behoefte van 3,5 tot 5 stuks (gekookte) aardappelen. Hierbij is het

belangrijk dat de frequentie van gefrituurde gerechten beperkt wordt tot één maal per

week. Aardappelen kunnen vervangen worden door alternatieven zoals deegwaren, rijst

en couscous. Het is belangrijk op te merken dat aardappelen vitamine C bevatten en

deze alternatieve graanproducten niet. Vervolgens is het van belang aardappelen niet

alle dagen te vervangen door alternatieven (Vanhauwaert, 2012).

De belangrijkste voedingsstoffen die door aardappelen en graanproducten geleverd

worden, zijn meervoudige koolhydraten, plantaardige eiwitten, voedingsvezels,

vitaminen en mineralen. Graanproducten, voornamelijk de bruine soorten, en

aardappelen zijn goede bronnen van een aantal belangrijke voedingsstoffen voor ons

lichaam. De voedingsvezels die door deze bronnen aangebracht worden, hebben

verschillende gezondheidsvoordelen. Zo wordt waargenomen dat bij een goede

vezelinname het risico op het ontstaan van bepaalde kankers (onder meer colonkanker)

daalt en dat voedingsvezels een gunstige invloed hebben op het cholesterolgehalte.

Eveneens zorgen vezels in combinatie met vocht voor een verminderde kans op

constipatie en verhogen ze het verzadigingsgevoel (Ben et al., 2011). Vitaminen zijn

daarnaast ook essentieel voor het lichaam, omwille van het feit dat ze onmisbaar zijn

om een groot aantal processen in het lichaam goed te laten verlopen (Vanhauwaert,

2012).

Groenten

De dagelijks aanbevolen hoeveelheid voor groenten is minimum 300 gram. Deze

groenteconsumptie kan bijvoorbeeld in de vorm van rauwkost bij de maaltijd, als warme

groentebereidingen en als tussendoortje. Het is belangrijk dat adolescenten de gewoonte

aannemen om dagelijks groenten te consumeren. Verse groenten krijgen de voorkeur,

maar ook diepvriesgroenten zonder room- en/of saustoevoegingen zijn een goede keuze.

40

De voornaamste voedingsstoffen die in groenten teruggevonden kunnen worden zijn

meervoudige koolhydraten, voedingsvezels, vitaminen en mineralen. Variatie van

groenten is zeer belangrijk, aangezien niet alle groenten dezelfde vitaminen en

mineralen bevatten (Vanhauwaert, 2012).

De gezondheidsvoordelen van de voedingsstoffen vezels en vitaminen werden reeds

uitgelegd in sectie ‘1.2.2.1.2. aardappelen en graanproducten’. Deze gelden ook bij

groenten, maar aangezien deze voedingsgroep niet dezelfde vitaminen, mineralen e.a.

aanbrengt als de groep van aardappelen en graanproducten, is het belangrijk de

aanbeveling van beide groepen te respecteren (Vanhauwaert, 2012).

Fruit

De aanbevolen fruitinname bij jongeren tussen de 12 en 18 jaar bedraagt drie stukken

fruit (circa 375 gram) per dag. Hierbij is het, net zoals bij de groenteconsumptie,

belangrijk dat de gewoonte om dagelijks fruit te consumeren aangenomen wordt. Vers

fruit en diepvriesfruit zonder toevoeging van suiker genieten de voorkeur, maar ook

fruit uit blik is een goed alternatief (Vanhauwaert, 2012).

De voedingsstoffen geleverd door fruit zijn te vergelijken met de voedingsstoffen die

door groenten aangebracht worden. Fruit brengt namelijk ook koolhydraten (maar

voornamelijk enkelvoudige koolhydraten), vitaminen, mineralen en voedingsvezels aan.

Toch is het belangrijk dat dagelijks zowel groenten als fruit geconsumeerd worden,

aangezien deze beide groepen niet dezelfde hoeveelheden en soorten voedingsstoffen

bevatten (Vanhauwaert, 2012). Bovendien geldt ook hier dat de verschillende

voedingsstoffen verscheidene gezondheidsvoordelen geven. Deze zijn eerder besproken

in sectie ‘1.2.2.1.2 aardappelen en graanproducten’.

Melkproducten en calciumverrijkte sojaproducten

Er wordt aan jongeren aangeraden om dagelijks drie tot vier (kleine) glazen melk te

consumeren. Dit komt overeen met zo’n 450 à 600 ml. Vervolgens omvat de

aanbeveling voor kaas of andere afgeleide producten één à twee sneden. Melk en

melkproducten zijn zeer belangrijke aanbrengers van eiwitten, calcium en vitaminen

41

van de B-groep (zoals onder meer vitamine B1 of thiamine en vitamine B2 of

riboflavine). Er wordt sterk aanbevolen om bij voorkeur te kiezen voor magere of

halfvolle melk, karnemelk, magere of halfvolle natuuryoghurt en calciumverrijkte

sojaproducten (zonder toegevoegde suikers). Zodra suiker (zuiver of onder de vorm van

poeder) toegevoegd wordt, raadt men sterk aan om hier maar af en toe gebruik van te

maken en zeker niet altijd. Ook magere vanille- en chocoladepudding, rijstpap en

milkshakes kiezen jongeren beter als middenweg. Desserts zoals tiramisu en (room)ijs

worden best niet te vaak geconsumeerd. Magere (of light-) kazen genieten ook de

voorkeur. Deze bevatten ongeveer 20 à 30% vet (Vanhauwaert, 2012).

De inname van calcium is zéér belangrijk voor kinderen en jongeren om de kans op het

krijgen van osteoporose op volwassen leeftijd te verkleinen of de snelheid van de

botafbraak te vertragen of uit te stellen (Ondrak & Morgan, 2007).

Vlees, vis, eieren en vervangproducten

De aanbeveling van 100 gram vlees(waren), vis(waren), eieren of sojaproducten geldt

voor volwassenen, maar ook voor jongeren tussen 12 en 18 jaar. Deze

voedingsmiddelengroep brengt voornamelijk eiwitten, vitaminen en mineralen zoals

ijzer aan.

De voorkeur gaat uit naar zeer mager tot mager vlees zoals runderbiefstuk, rosbief,

paardenvlees, wild, gevogelte(gehakt), kalfslapje of -gebraad en mager varkensvlees

zoals varkenshaasje en mignonette. Minder goed is het (half)vet vlees zoals hamburger,

braadworst, spek en varkens- en lamsgehakt. Bij vis is het vooral belangrijk om af te

wisselen tussen magere vis zoals kabeljauw, tong, zeeduivel en wijting en (half)vette vis

zoals heilbot, haring, rivierpaling en zalm. Daarnaast dient bij vleesvervangende

producten vooral aandacht besteed te worden aan het vetgehalte. Noten en zaden

brengen bijvoorbeeld belangrijke onverzadigde vetten met vetoplosbare vitaminen aan,

maar zijn daardoor hoogcalorisch. Voor deze voedingsmiddelen is een inname van 100

gram veel te hoog. Een handvol volstaat. Ook eieren bevatten een hoog vetgehalte. De

iets magere vleesvervangers zijn dan onder andere linzen, bruine en witte bonen, seitan,

mycoprotëine en kikkererwten, maar ook de bekende vleesvervangers tofu (sojakaas) en

42

tempeh. Om ervoor te zorgen dat in een vegetarische voeding het vlees volwaardig

vervangen wordt, is het combineren van meerdere plantaardige eiwitbronnen belangrijk.

Zo brengen de combinatie van granen met peulvruchten of tarwe met eieren voldoende

eiwitten aan om vlees te vervangen (Vanhauwaert, 2012).

De eiwitten in vlees, vis en eieren zijn van hoog-biologische kwaliteit. In de DASH-

studie is aangetoond dat een hogere eiwitinname (zowel plantaardige als dierlijke

eiwitten) gepaard zou gaan met een gunstig effect op de bloeddruk. Andere effecten

dienen nog uitgebreid onderzocht te worden (Coene, 2011).

Smeer- en bereidingsvetten

Smeer- en bereidingsvetten dienen beperkt gebruikt te worden. Vijf gram smeervet per

snede brood en één eetlepel bereidingsvet per warme maaltijd volstaat. Deze

voedingsmiddelen zijn zeer calorierijk door het hoge vetpercentage, maar brengen

daarentegen wel zeer belangrijke essentiële vetzuren (linolzuur en alfa-linoleenzuur) en

vetoplosbare vitaminen (vitamine A, D & E) aan. Deze vetten zijn van vitaal belang

voor het optimaal functioneren van de cellen, weefsels en organen in het lichaam. Soms

worden plantensterolen aan smeer –of bereidingsvetten toegevoegd omwille van het

cholesterolverlagend effect. Jongeren zullen echter niet vaak met een

hypercholesterolemie worden geconfronteerd, waardoor dit effect minder belangrijk is

voor deze doelgroep (Vanhauwaert, 2012).

Om het ‘juiste’ smeervet of bereidingsvet te kiezen, let men best op de

vetzuursamenstelling, meer specifiek op het aandeel verzadigde vetzuren. Deze

vetzuren zijn de ‘slechte’ en harde vetzuren en dienen beperkt te blijven. De

hoeveelheid verzadigde vetten mag niet hoger zijn dan 1/3e van het totaal aantal vet

(Nutrition Information Center, 2011).

Restgroep

De restgroep bevindt zich helemaal bovenaan de voedingsdriehoek en is met reden

losgekoppeld van de andere groepen. Het omvat alle groepen die strikt genomen niet in

een gezonde, evenwichtige voeding nodig zijn, maar wel in beperkte mate mogen

43

geconsumeerd worden. In deze Westerse samenleving zijn ze namelijk niet weg te

denken.

Deze restgroep bevat voedingsmiddelen die ofwel rijk zijn aan suiker, ofwel rijk aan

vet, ofwel rijk aan een gecombineerde vorm van vet en suiker. Zoet broodbeleg zoals

confituur en honing, suiker, sorbet en frisdranken zijn enkele voorbeelden van

producten die rijk zijn aan suiker. Daarnaast zijn volgende zaken rijk aan vet: chips,

sauzen zoals mayonnaise en cocktailsaus, vinaigrettes en (slag)room. Een combinatie

van vet en suiker is terug te vinden in onder meer choco(lade), koekjes en gebak,

boterkoeken en (room)ijs.

Hiernaast behoort ook alcohol tot de restgroep. Alcohol is terug te vinden in dranken

zoals wijn, bier en sterke dranken. Sojaproducten die niet verrijkt zijn met het mineraal

calcium, kunnen niet opgenomen worden in de groep ‘melk en melkproducten’,

waardoor ze ook tot de restgroep behoren (Vanhauwaert, 2012).

Zoals reeds aangehaald werd in sectie ‘1.1.2.2. Individuele leefstijlfactoren’ is de

consumptie van producten uit de restgroep een heel belangrijke determinant van het

ontstaan van overgewicht en obesitas.

1.2.2.2. Voedingsstoffen

In de drie onderstaande tabellen wordt een opsomming gemaakt van de aanbevelingen

voor macronutriënten en micronutriënten. Deze aanbevelingen zijn opgesteld door de

Hoge Gezondheidsraad (2009) en worden regelmatig geüpdatet.

Macronutriënten

De energiebalans dient in evenwicht te zijn. Zoals hoger reeds vermeld werd, is dit vaak

niet het geval. De verdeling van de macronutriënten is bij jongeren dikwijls niet zoals

aanbevolen wordt. De aanbevelingen van de macronutriënten zijn terug te vinden in

tabel 2. Over het algemeen wordt een te hoge inname van vet (voornamelijk verzadigd

vet) en enkelvoudige suikers gerapporteerd. Daarnaast is de inname van complexe

44

koolhydraten en vezels vaak te laag (De Henauw, 1998; Gharib & Rasheed, 2011;

Heyde, 2003).

Tabel 2: Aanbeveling voor macronutriënten (Hoge Gezondheidsraad, 2009)

Voedingsstof Aanbeveling

Jongens Meisjes

Energie* (kcal) 2200 – 2450 – 28201 1950 – 2090 – 2140

1

Eiwitten (g/kg/dag) 0,90 – 0,852 0,89 – 0,82

2

Totaal vetgehalte (En%) 30 – 35 30 – 35

Verzadigde vetzuren (En%) 8 – 12 8 – 12

Enkelvoudig onverzadigde vetzuren (En%) > 12% > 12%

Meervoudig onverzadigde vetzuren (En%) > 8% > 8%

Cholesterol (mg) < 300 < 300

Koolhydraten (En%) 55 55

Suikers (En%) < 10 < 10

Voedingsvezels (g) 30 – 403 25 – 30

3

Water (ml/kg/dag) 60 – 454 60 – 45

4

*Energiebehoefte voor personen met een gemiddeld gewicht een een lichte tot matige activiteitsbeoefening.

1 De eerst vermelde aanbeveling geldt voor jongeren van 10 tot 12 jaar, de tweede geeft de waarde voor 13- tot

15-jarigen en de laatste waarde geldt voor jongeren tussen 16 en 18 jaar.

2 De eerst vermelde waarde geldt voor jongeren van 12 jaar, de laatst vermelde voor jongeren van 18 jaar.

3 De eerst vermelde waarde geeft de hoeveelheid aan voor jongeren tussen 9 en 13 jaar, de tweede voor jongeren

tussen 14 en 18 jaar.

4 De waterbehoefte neemt af met de leeftijd.

Micronutriënten

Talrijke studies hebben aangetoond dat mensen met overgewicht en obesitas, evenals

mensen met een normaal gewicht, vaak lage niveaus van verscheidene micronutriënten

hebben. Het is van belang op te merken dat de prevalentie van nutriëntentekorten hoger

is bij obesen en morbide obesen in vergelijking met mensen met een normaal gewicht

(Kaidar-Person, Person, Szomstein, & Rosenthal, 2008a; Kaidar-Person, Person,

Szomstein, & Rosenthal, 2008b; Kaidar-Person & Rosenthal, 2009). De oorzaak

hiervan kan toegeschreven worden aan een onevenwichtige voedingsinname. Mensen

met obesitas consumeren een teveel aan voedingsenergie, maar ze voldoen niet aan de

dagelijks aanbevolen behoefte van essentiële micronutriënten. Bovendien kan de

45

absorptie, de distributie, het metabolisme en/of de excretie van deze nutriënten bij

mensen met overgewicht en obesitas gewijzigd zijn. Eveneens kan de biologische

beschikbaarheid van verschillende micronutriënten gereduceerd zijn (Kaidar-Person et

al., 2008a; Kaidar-Person et al., 2008b). In tabel 3 en 4 worden de aanbevelingen voor

respectievelijk ‘mineralen en sporenelementen’ en ‘vitaminen’ weergegeven.

Tabel 3: Aanbeveling voor mineralen en sporenelementen (Hoge Gezondheidsraad, 2009)

Voedingsstof Aanbeveling

Jongens Meisjes

Calcium (mg) 1200 1200

Fosfor (mg) 900 – 8001 900 – 800

1

Magnesium (mg) 410 370

Natrium (mg) 450 – 1400 à 500 – 16001 450 – 1400 à 500 – 1600

1

Chloor (mg) 700 – 2200 à 750 – 24001 700 – 2200 à 750 – 2400

1

Kalium (mg) 2000 – 3100 à 2500 – 50001 2000 – 3100 à 2500 – 5000

1

IJzer (mg) 9,7 – 12,5 21,8 – 20,7

Zink (mg) 9 – 112 9

Koper (mg) 1,3 – 1,52 1,1

Selenium (µg) 50 – 702 50 – 60

2

Jodium (µg) 120 – 2002 120 – 200

2

Mangaan (mg) 3,0 – 3,52 2,5 – 3,0

2

Molybdeen (µg) 34 – 432 34 – 43

2

Chroom (µg) 25 – 352 21-25

2

1 De eerst vermelde aanbeveling geldt voor jongeren van 10 tot en met 14 jaar, de tweede geldt voor 15- tot 18-

jarigen.

2 De eerst vermelde waarde geeft de aanbeveling weer voor jongeren tussen 9 en 13 jaar, de tweede voor jongeren

tussen 14 en 18 jaar.

Kaidar-Person et al. (2008) onderzochten de prevalentie van verschillende

mineralentekorten bij mensen met obesitas. Zo concludeerden zij dat 27% van de

mensen met obesitas een inadequate magnesiuminname heeft. Dit ondanks een energie-

inname van 124% van de geschatte behoefte (Kaidar-Person et al., 2008b). Verder werd

vastgesteld dat bij een toenemende BMI het ijzergehalte daalt (Nead, Halterman,

Kaczorowski, Auinger, & Weitzman, 2004; Pinhas-Hamiel et al., 2003).

46

Tabel 4: Aanbeveling voor vitaminen (Hoge Gezondheidsraad, 2009)

Voedingsstof Aanbeveling

Jongens Meisjes

Vitamine A (µg) 600 600

Vitamine D (µg) 10 – 15 10 – 15

Vitamine E (mg) 11 – 121 11 – 12

1

Vitamine K (µg) 35 – 401 35 – 40

1

Vitamine C(mg) 100 – 1101 100 – 110

1

Vitamine B1 (mg) 1,0 – 1,21 1,0 – 1,2

1

Vitamine B2 (mg) 1,5 1,2

Vitamine B6 (mg) 1,3 – 1,51 1,1

Vitamine B12 (µg) 1,3 1,3

Niacine (mg) 14 – 151 14 – 15

1

Foliumzuur (µg) 180 – 2001 180 - 200

1

Pantotheenzuur (mg) 5 – 10 5 – 10

Biotine (µg) 20 – 30 à 30 - 601 20 – 30 à 30 - 60

1

1 De eerst vermelde aanbeveling geldt voor jongeren van 11 tot en met 14 jaar, de tweede geldt voor 15- tot 18-

jarigen.

Eveneens werd onderzoek gedaan naar vitaminedeficiënties bij mensen met

overgewicht en obesitas. De vitamine B1-status (thiamine) werd in verschillende studies

bij morbide obesen nagegaan. Carrodequas et al. (2005) vonden dat 15,5% een tekort

aan vitamine B1 vertoonden. In de studie van Flancbaum et al. (2006) was dit

percentage zelfs 29% (Carrodeguas, Kaidar-Person, Szomstein, Antozzi, & Rosenthal,

2005; Flancbaum, Belsley, Drake, Colarusso, & Tayler, 2006). Verder hebben mensen

met obesitas vier keer meer kans op lage serumlevels voor vitamine B12. Elke

verhoogde eenheid van de BMI resulteert in een toegenomen risico van 1,24 op een

vitamine B12-deficiëntie (Kaidar-Person et al., 2008a).

Daarnaast heeft onderzoek aangetoond dat er een hoge prevalentie is van een vitamine

D-tekort bij obese adolescenten (Harel, Flanagan, Forcier, & Harel, 2011). Een studie in

de US concludeerde dat de serumlevels van alphatocopherol (vitamine E) en bèta-

caroteen (vitamine A) significant lager zijn bij kinderen met obesitas in vergelijking met

kinderen met een normaal lichaamsgewicht (Kaidar-Person et al., 2008a; Strauss, 1999).

47

Een studie bij adolescenten tussen de 12 en 17 jaar bevestigde deze resultaten, obese

adolescenten hadden een lagere concentratie van retinal (vitamine A), bèta-caroteen

(vitamine A) en alphatocopherol (vitamine E) in hun serum (Kaidar-Person et al.,

2008a; Neuhouser et al., 2001).

1.3. BEHANDELINGSMETHODEN

1.3.1. Verschillende behandelingsmethoden bij obese jongeren

Obesitas is een risicofactor voor een groot aantal medische aandoeningen,

psychosociale en economische problemen en voor een groot aandeel van de mortaliteit.

Het is daarom noodzakelijk dat er effectieve behandelmethoden ontwikkeld worden,

die voor iedereen toegankelijk zijn (Kiess et al., 2001; Shrewsbury, Steinbeck,

Torvaldsen, & Baur, 2011). Zoals reeds werd aangehaald ontstaat obesitas door een

onevenwichtige energiebalans, waarbij de energie-inname groter is dan het

energieverbruik (zie sectie ‘1.1.1 Definitie’) (Wabitsch, 2000; World Health

Organization, 2000). De aanbevolen behandeling voor kinderen en jongeren met

overgewicht om een gezonder gewicht te bereiken bestaat uit een aantal

gedragsstrategieën. Zo is het belangrijk om de energie-inname te reduceren, met behoud

van een optimale nutriënteninname. Eveneens is het promoten van fysieke activiteit en

een reductie van sedentair gedrag belangrijk om een verhoging van het energieverbruik

te bekomen (Kiess et al., 2001; Kirk, Scott, & Daniels, 2005). Vervolgens is het ook

belangrijk om ouders en primaire verzorgers als “veranderingsagents” te engageren en

om een ondersteunende familiale omgeving te creëren. Niettemin deze benadering de

meeste empirische ondersteuning heeft, is de impact op de ‘obesitas-epidemie’ beperkt.

Dit heeft ertoe geleid dat componenten die effectief bleken bij de behandeling van obese

volwassenen aan de behandelingsstrategie voor obese kinderen en adolescenten zijn

toegevoegd. Dit zijn onder andere motivationeel interviewen, farmacotherapie,

bariatrische chirurgie en het gebruik van computer-based strategieën. De verschillende

behandelingscomponenten worden hieronder verder besproken (Kirk et al., 2005).

48

De behandelingsstrategieën die aan bod komen, zijn gericht op individuele

leefstijlfactoren. Er zijn ook heel wat omgevingsgerichte interventies die essentieel

kunnen zijn bij de behandeling van obese kinderen en jongeren, maar in deze

literatuurstudie wordt hier niet verder op ingegaan.

1.3.1.1. Dieet

Bij obesitas en overgewicht zal een calorie-reductie steeds aan de basis liggen van de

behandeling. De hoeveelheid energie die geconsumeerd wordt, moet kleiner zijn dan de

hoeveelheid energie die verbruikt wordt (Belgian Association for the Study of Obesity,

2000). Om de energie-inname te beperken, is het belangrijk dat obese kinderen en

adolescenten andere voedingsgewoonten aanleren. De kinderen en jongeren moeten

gezond leren eten. De nadruk wordt daarbij voornamelijk gelegd op het vermijden van

suiker- en vetrijke tussendoortjes en het vetarmer maken van de hoofdmaaltijden

(Braet, 2010). Een energiebeperkt dieet moet echter wel voorzien zijn van alle essentiële

voedingsstoffen (Belgian Association for the Study of Obesity, 2000).

De graad van energierestrictie wordt individueel bepaald. Algemeen kunnen er twee

vormen onderscheiden worden, namelijk de matige energierestrictie en de strenge

energiebeperking (Belgian Association for the Study of Obesity, 2000; Thomas &

Bishop, 2007). Een matige energiebeperking (Low Calorie Diets (LCDs)) houdt in dat

er een voedingspatroon aanbevolen wordt dat 500 à 1000 kcal lager is dan de behoefte.

Bij een LCD wordt er aandacht besteed aan een gezonde en gevarieerde voeding

volgens de principes van de actieve voedingsdriehoek (zie sectie ‘1.2.2 Voeding’).

Daarnaast bestaan ook strenge energierestricties (Very Low Calorie Diets (VLCDs)).

De basis van deze diëten is het uitsluitend gebruik van vervangingsmaaltijden. Deze

maaltijden leveren dagelijks 450 tot 800 kcal, meer dan 50 gram biologisch

hoogwaardige eiwitten en ze voldoen eveneens aan de aanbevolen behoefte van

minerale zouten, vitaminen en oligo-elementen. Ze worden enkel gehanteerd in de

behandeling van obesitas, wanneer snelle gewichtsreductie noodzakelijk is (Belgian

Association for the Study of Obesity, 2000).

49

Bij kinderen met overgewicht en obesitas is het afgeraden om enkel dieetinterventies in

de behandeling op te nemen. De voedingscomponent maakt het best deel uit van een

gecombineerde interventie. Indien er aanpassingen in het voedingspatroon worden

doorgevoerd, dient er aandacht besteed te worden aan de richtlijnen voor gezonde

voeding bij de specifieke leeftijd van het kind. Bovendien moeten de veranderingen vol

te houden zijn (Kwaliteitsinstituut voor Gezondheidszorg CBO, 2008).

Kinderen staan vaak niet stil bij de rol van voeding bij het ontstaan van overgewicht en

obesitas. Vandaar wordt er in de leefstijlbehandeling bij kinderen vaak aandacht besteed

aan voedingseducatie (Braet, 2010; Kwaliteitsinstituut voor Gezondheidszorg CBO,

2008). Aan de hand van effectieve educatie over voeding bij kleuters en hun ouders, kan

een toename van kennis en een daling op het obesogene risico van het hele gezin bereikt

worden (Roofe, 2011).

Effectiviteit

Collins et al. (2006) concludeerden uit hun systematische review dat het onmogelijk

was om het afzonderlijke effect van dieetinterventies bij kinderen met obesitas te

onderzoeken. Er is namelijk een groot gebrek aan studies over dieetinterventies van

voldoende kwaliteit. Bovendien is het niet evident verschillende onderzoeken te

vergelijken door onder andere de heterogeniteit aan designs, verschillende

behandelcombinaties en uitkomstmaten. Tot op heden is er dus onvoldoende

wetenschappelijke evidentie om besluiten te vormen over het afzonderlijke effect van

dieetinterventies (Collins, Warren, Neve, McCoy, & Stokes, 2006; Gibson, Peto,

Warren, & dos, I, 2006).

Een gerandomiseerde studie toonde aan dat er met een energierestrictie (calorie-inname

tussen 1200 en 1800 kcal) gedurende drie tot twaalf maanden een gewichtsreductie van

gemiddeld 8% kan bereikt worden. Behoud van het gewichtsverlies blijkt moeilijk,

ongeacht de gehanteerde methode (Belgisch Centrum voor Farmaceutische Informatie,

2010).

50

In vergelijking met de ‘usual care’ worden met dieetinterventies matige

gewichtsverliezen verkregen. Deze effecten verminderen echter in de loop van de tijd

(Dansinger, Tatsioni, Wong, Chung, & Balk, 2007).

Onderzoek bij kinderen en jongeren tussen 3 en 15 jaar toonde aan dat een verlaging

van de energie-inname (door middel van een reductie in de vetconsumptie) een daling

van de graad van obesitas tot gevolg had. Dit was het meest effectief bij kinderen en

jongeren tussen 7 en 15 jaar (Weker, 2006).

1.3.1.2. Fysieke activiteit

Zoals reeds werd aangehaald in sectie ‘1.2.1 Beweging’ is de dagelijkse aanbeveling

voor fysieke activiteit bij jongeren 60 minuten per dag. Voor volwassen is deze norm 30

minuten per dag. Het verhogen van fysieke activiteit en het reduceren van het sedentair

gedrag (zoals televisie kijken en gamen) vormen twee belangrijke aspecten in de

behandeling van overgewicht en obesitas bij zowel kinderen, jongeren als volwassenen

(Kwaliteitsinstituut voor Gezondheidszorg CBO, 2008). Overgewicht en obesitas

hebben echter een negatieve invloed op de inspanningscapaciteit en -tolerantie. Het

gevolg hiervan is dat een obese persoon meer inspanningen moet doen om het niveau

van fysieke activiteit te verhogen (Belgian Association for the Study of Obesity, 2000).

Bewegingsprogramma’s bij de behandeling van overgewicht en obesitas worden

aangepast aan het niveau van de patiënt. Indien het individu met zwaarlijvigheid last

heeft van comorbiditeiten zal hier ook rekening mee gehouden worden

(Kwaliteitsinstituut voor Gezondheidszorg CBO, 2008).

Door middel van fysieke inspanningen, zoals sporten of het volgen van

bewegingsprogramma’s, wordt er energie verbruikt. Het verbruik van energie staat in

relatie met de duur en de intensiteit van een inspanning. Energieverbruik door sport is

slechts een klein deel (5%) van het totale verbruik. Het is dus belangrijk dat mensen

dagelijks voldoende lichaamsbeweging hebben (Kwaliteitsinstituut voor

Gezondheidszorg CBO, 2008).

51

In de behandeling van overgewicht en obesitas is de fysieke activiteit gericht op het

verminderen van risicofactoren (gewichtsreductie). Om dit te bereiken moeten

trainingen minstens één uur duren en ligt de belastingsintensiteit tussen 55% en 70%

van de maximale hartfrequentie (Fletcher et al., 2001).

Effectiviteit

Fysieke activiteit inbouwen in het dagelijks leefpatroon blijkt effectiever om

gewichtsreductie te bereiken dan intensieve fysieke inspanningen. Het is dus van belang

om kinderen aan te sporen om beweging in het dagelijkse leven te integreren, zonder dat

deze bewegingsactiviteiten van hoge intensiteit dienen te zijn (bijvoorbeeld wandelen of

fietsen naar school) (Epstein, Wing, Penner, & Kress, 1985; National Institute for

Health and Clinical Excellence, 2006).

Een reductie van sedentair gedrag is even effectief gebleken in vergelijking met het

bekrachtigen van fysieke activiteit (Epstein, Paluch, Gordy, & Dorn, 2000; National

Institute for Health and Clinical Excellence, 2006). Gerandomiseerde studies suggereren

dat een combinatie van dieet en fysieke activiteit effectiever is voor het realiseren van

gewichtsverlies en het behouden ervan in vergelijking met dieet alleen (Belgisch

Centrum voor Farmaceutische Informatie, 2010; Shaw, Gennat, O'Rourke, & Del,

2006). Bij een follow-up van 3 tot 12 maanden wordt er bij de combinatie dieet en

beweging 1,1kg meer gewichtsreductie waargenomen dan wanneer enkel dieet als

behandelstrategie gehanteerd wordt (Shaw et al., 2006). Bij een follow-up van 12

maanden vermindert het gewicht met ongeveer 2 kg meer door de combinatie dieet en

fysieke activiteit. Na 18 maanden gaat deze reductie zelfs tot 7,6 kg (Kwaliteitsinstituut

voor Gezondheidszorg CBO, 2008).

De combinatie gedragstherapie, dieet en/of fysieke activiteit is op korte termijn (6

maanden) effectief in de behandeling van obese kinderen en jongeren (3 – 18 jaar). Op

langere termijn wordt er vaak herval waargenomen (Eliakim et al., 2002; National

Institute for Health and Clinical Excellence, 2006). Mensen met obesitas die verder

gezond zijn, ondervinden positieve effecten van een (matig) intensieve fysieke training

(minimaal 30 min/3x per week), met follow-up van 3 tot 12 maanden. Zij verliezen

52

meer gewicht in vergelijking met obesen die niet behandeld worden met fysieke

activiteit (Shaw et al., 2006). Messier (2004) concludeerde dat matige intensieve fysieke

activiteit (1uur/3x per week) na 18 maanden tot een grotere gewichtsreductie leidde in

vergelijking met het stimuleren van een actieve leefstijl (Messier et al., 2004).

Uit het voorgaande kan geconcludeerd worden dat lichaamsbeweging een zeer

belangrijk aspect is in de behandeling van overgewicht en obesitas. Naast fysieke

activiteit en dieet blijkt daarnaast ook een derde component belangrijk te zijn, namelijk

een psychologische interventie. Deze wordt in de volgende paragraaf uitgebreider

besproken.

1.3.1.3. Psychologische begeleiding

Naast dieet en fysieke activiteit zijn ook psychologische aspecten van belang bij de

behandeling van obesitas bij kinderen en jongeren (Vlierberghe, Braet, Goossens,

Rosseel, & Mels, 2009; Fabricatore, 2007).

Het psychologisch deel van de behandeling van overgewicht en obesitas is voornamelijk

gebaseerd op gedragstherapie (GT). In GT worden onproductieve gewoonten

geïdentificeerd. Vervolgens worden meer adaptieve gedragspatronen gezocht om deze

slechte gewoonten te vervangen. Gedragstherapie in een gewichtsreductieprogramma

omvat twee hoofddoelen: (1) de geconsumeerde voedingsenergie-inname reduceren en

(2) een stijging van de fysieke activiteit bewerkstelligen. Het gevolg van deze twee

doelen is dat er een negatieve energiebalans bereikt wordt (Belgian Association for the

Study of Obesity, 2000; Thomas & Bishop, 2007).

Doorheen de jaren werden er meer elementen van de cognitieve theorie en therapie aan

GT toegevoegd, waardoor er momenteel over cognitieve gedragstherapie (CGT)

gesproken wordt (Beck, 1993; Belgian Association for the Study of Obesity, 2000).

CGT richt zich net zoals GT op het ontwikkelen van strategieën (leerprincipes) om

controle over het voedings- en bewegingsgedrag te verkrijgen. Met deze

53

behandelingsstrategie wordt er getracht een verandering in de leefstijl van mensen met

obesitas teweeg te brengen (Belgian Association for the Study of Obesity, 2000).

De CGT omvat verschillende elementen. Ten eerste is het zeer belangrijk om de

motivatie van mensen met obesitas te bevorderen. De hulpverlener kan hiervoor

bijvoorbeeld gebruik maken van motivationele gespreksvoering. Een tweede centraal

element van CGT bij de behandeling van obesitas, is stimuluscontrole. Hierbij worden

strategieën aangeleerd om de omgeving te herstructureren, zodat onder meer fysieke

activiteit bevorderd wordt en de confrontatie met verleidelijk voedsel vermeden wordt.

Mensen met overgewicht of obesitas hebben vaak een negatief zelfbeeld, waarbij

negatieve gedachten opduiken. In de CGT worden er technieken aangereikt om deze

zelfdestructieve cognities te veranderen. Als vierde element wordt er in de CGT

aandacht besteed aan het aanleren van zelfcontrole in emotionele situaties. Dit kan

bijvoorbeeld aan de hand van blootstelling (exposure) aangeleerd worden. Stress-

management kan ook een belangrijke trigger zijn voor het verliezen van zelfcontrole. Er

kunnen relaxatieoefeningen in de behandeling van obesitas voorzien worden om met

stresssituaties om te leren gaan. Tot slot is ook hervalpreventie bij de therapie van

obesen belangrijk. Dit houdt in dat er getracht wordt om herval naar de oude leefstijl te

voorkomen en dus gewichtsherstel te realiseren (Belgian Association for the Study of

Obesity, 2000).

Effectiviteit

Er zijn verscheidene studies uitgevoerd om het belang en de effectiviteit van CGT als

onderdeel van de behandeling voor overgewicht en obesitas na te gaan. Vlierberghe et

al. (2009) toonden in hun studie het belang aan van zowel medische als psychologische

perspectieven in de behandeling van obesitas van jongeren (Vlierberghe et al., 2009).

Het effect van groepsinterventies op de gewichtsreductie is iets groter dan het resultaat

dat verkregen wordt met individuele interventies. Dit verschil is echter beperkt.

Eveneens is er evidentie dat de beste resultaten bekomen worden wanneer de therapieën

onder leiding staan van een psycholoog en wanneer er gebruik wordt gemaakt van een

54

financiële beloning (Paul-Ebhohimhen & Avenell, 2009; Scottish Intercollegiate

Guidelines Network, 2010).

Onderzoek naar de elementen stimuluscontrole en bekrachtiging van CGT toonde aan

dat zowel stimuluscontrole van sedentair gedrag als bekrachtiging (beloning) van

verminderd zitgedrag effectief is voor het bereiken van gewichtsreductie op korte

termijn (één jaar). Op langere termijn zouden aanvullende technieken nodig zijn om

verder gewichtsverlies of gewichtsbehoud te bereiken (Epstein, Paluch, Kilanowski, &

Raynor, 2004). Zowel bij kinderen als bij volwassenen met obesitas kan het overwogen

worden om CGT als behandelingscomponent op te nemen, met als doel het actief

aanleren van nieuwe vaardigheden. Voor gewichtsstabilisatie is problem-solving een

goede aanvulling bij CGT. Eveneens is het aanbevolen om partners en/of gezinsleden

zoals ouders te betrekken bij de behandeling . Zo is er uit verschillende studies bij obese

kinderen en adolescenten gebleken dat GT effectiever is als de ouders de

hoofdverantwoordelijkheid van de gedragsverandering wordt gegeven (Golan, Fainaru,

& Weizman, 1998). Golan & Crow (2004) toonden bovendien aan dat ook op lange

termijn een beter gewichtsverlies en -behoud bij obese kinderen wordt bereikt, indien de

ouders betrokken worden in bij de behandeling (Golan & Crow, 2004).

1.3.1.4. Farmacologische interventies

Naast aanpassingen in het voedings- en bewegingspatroon en het krijgen van

psychologische ondersteuning, kan bepaalde medicatie aanvullend helpen voor

gewichtsreductie bij obese kinderen en adolescenten. Er is echter geen enkel

geneesmiddel in België geregistreerd voor de behandeling van obesitas bij deze

leeftijdsgroep (Belgisch Centrum voor Farmaceutische Informatie, 2010).

Twee farmacologische interventies die wel regelmatig in de buitenlandse literatuur

besproken worden, zijn orlistat en sibutramine (Rogovik & Goldman, 2011; Belgisch

Centrum voor Farmaceutische Informatie, 2010; Iughetti, China, Berri, & Predieri,

2011). Orlistat inhibeert de gastro-intestinale lipasen en heeft zo een invloed op het

verminderen van de vetopname. Deze medicatie werkt in op de perifere mechanismen.

55

Daarnaast zorgt sibutramine voor een toegenomen gevoel van verzadiging; het is met

andere woorden een eetlustremmer. Sibutramine werkt zo in op de centrale

mechanismen. Bij volwassenen is orlistat echter wel geregistreerd in België, als enige

geneesmiddel voor de behandeling van obesitas (Belgisch Centrum voor

Farmaceutische Informatie, 2010).

Effectiviteit

Tot op heden is slechts weinig onderzoek uitgevoerd naar de invloed van

farmacologische interventies bij kinderen en jongeren. Studies die zich hierop richtten,

combineerden de farmacologische behandeling bovendien met leefstijlaanpassing en

gedragstherapie.

In een recente meta-analyse van Diaz & Folgueras (2011) bij obese Spaanse

adolescenten werd geconcludeerd dat sibutramine of orlistat, wanneer deze

gecombineerd werden met een hypocalorische voeding, beweging en veranderingen in

leefstijl, een significant sterkere daling teweegbrengen in de BMI in vergelijking met

obese adolescenten die enkel gebruik maakten van dieet, fysieke activiteit en

leefstijlveranderingen. Het is echter niet duidelijk of deze effecten blijven na stopzetting

van de medicatie. Sibutramine gaf daarnaast bij sommige adolescenten neveneffecten

zoals tachycardie, droge mond, constipatie, duizeligheid, slapeloosheid en hypertensie

(Diaz & Folgueras, 2011).

Chanoine et al. (2005) evalueerden het effect van orlistat bij 539 zwaar obese

adolescenten (12 – 18 jaar) in de VS. Zij volgden een hypocalorisch dieet,

gecombineerd met beweging en gedragstherapie. Deze jongeren werden at random

verdeeld in een orlistatgroep of placebogroep. Er werd vervolgens een significante

daling aangetoond van de BMI in de groep die orlistat nam. Het gebruik van orlistat

gedurende één jaar kan echter gastro-intestinale neveneffecten met zich mee brengen,

zoals abdominale pijn, krampen, toegenomen defecatie en vetdiarree (Chanoine, Hampl,

Jensen, Boldrin, & Hauptman, 2005).

56

Bij volwassenen is orlistat effectief gebleken in het verminderen van het gewicht en de

BMI, wanneer deze gecombineerd wordt met matige energiebeperking en verhoogde

fysieke activiteit (Iughetti et al., 2011). Hetzelfde geldt voor sibutramine (Malone et al.,

2005). In een Europese studie van Ara & Brennan (2007) werd vervolgens aangetoond

dat sibutramine-gebruik kosteneffectief is (Ara & Brennan, 2007).

1.3.1.5. Chirurgische interventies

Leefstijlinterventies, gecombineerd met psychologische ondersteuning kunnen helpen

bij de behandeling van obese kinderen en jongeren. Echter, deze interventies zijn niet

steeds effectief, waardoor naast een farmacologische interventie, soms ook een

chirurgische interventie genoodzaakt is. Dit wordt uitsluitend uitgevoerd bij ernstig tot

morbide obese jongeren (Tsiros, Sinn, Coates, Howe, & Buckley, 2008).

Een chirurgische interventie of bariatrische chirurgie bij obese personen kan bestaan uit

een maagband of een Roux-en-Y “gastric bypass”. Beide interventies zijn tegenwoordig

laparoscopisch en minimaal invasief (Nguyen et al., 2005). Postoperatief zou een

verbetering merkbaar zijn van de comorbiditeiten bij kinderen en jongeren na een

follow-up op korte tot middellange termijn (Teeple, Teich, Schuster, & Michalsky,

2012; Treadwell, Sun, & Schoelles, 2008).

Onontbeerlijk bij bariatrische geneeskunde bij adolescenten is het betrekken van de

ouders. Zij vervullen een zeer belangrijke rol in het volledige behandelingsproces.

Chirurgische ingrepen moeten vervolgens steeds plaatsvinden in centra die

gespecialiseerd zijn in bariatrische heelkunde bij volwassenen en die daarenboven

ervaring hebben in de kinderheelkunde. Daarnaast moet een multidisciplinair team bij

de chirurgische interventie betrokken worden, zijnde de samenwerking van ten minste

kinderarts, chirurg, diëtist en psycholoog (Apovian et al., 2005; Baur, Hazelton, &

Shrewsbury, 2011; Inge, Zeller, Garcia, & Daniels, 2004; Sugerman et al., 2003).

57

Effectiviteit

De klinische effectiviteit en kosteneffectiviteit van bariatrische chirurgie is aangetoond

bij matig tot ernstig obese volwassenen in vergelijking met niet-chirurgische

interventies. Er is echter geen eenduidige evidentie omtrent de levenskwaliteit, de

impact van de ervaring van de chirurg op het resultaat, complicaties op lange termijn die

leiden tot een nieuwe operatie, duur van de remissie van de comorbiditeiten en

middelengebruik (Picot et al., 2009).

Ook bij adolescenten (14 - 18 jaar) wijzen enkele studies op de effectiviteit van

bariatrische chirurgie. Padwall et al. (2011) verwijzen naar een twee jaar durende

randomized controlled trial (RCT) die een significant groter gewichtsverlies bij

bariatrische chirurgie vaststelt in vergelijking met leefstijlaanpassing. Toch mogen de

neveneffecten niet over het hoofd gezien worden (Padwal et al., 2011).

Uit een meta-analyse bij ernstig obese adolescenten met een gemiddelde leeftijd van

16,8 jaar werd er geconstateerd dat bariatrische chirurgie een constant en klinisch

significant gewichtsverlies tot gevolg heeft, maar dat het mogelijks ook ernstige

complicaties teweegbrengt. Neveneffecten die frequent voorkomen bij een maagband

zijn het losschieten van de band en een micronutriëntentekort. Eerder sporadisch komen

wondinfectie, hernia hiatus, pouch dilatatie en poort/buis-disfunctie voor. Bij Roux-en-

Y “gastric bypass” kunnen ernstigere complicaties optreden zoals longembolie, shock,

intestinale obstructie, postoperatieve bloedingen, lekkage en ernstige ondervoeding

(Treadwell et al., 2008).

1.3.1.6. Multidisciplinaire behandeling

Hierboven werden verschillende potentiële aspecten van de behandeling bij obesitas

aangehaald. Uit de literatuur blijkt dat een multidisciplinaire aanpak de voorkeur geniet.

Een multidisciplinaire aanpak kan bestaan uit componenten zoals voedingspatroon,

sedentariteit en actieve leefstijl, gedragstherapie en sociale en psychologische

ondersteuning (Moreno et al., 2008; National Institute for Health and Clinical

Excellence, 2006). Hulpverleners die hierbij van belang zijn, zijn onder andere de arts,

58

diëtist, psycholoog en kinesitherapeut. Bij kinderen en jongeren is het daarnaast

belangrijk om het gezin bij de behandeling te betrekken (Brug et al., 2008).

Verschillende combinaties van deze componenten zijn mogelijk in de behandeling van

obese kinderen en adolescenten. Uit onderzoek is gebleken dat de combinatie van fysiek

actief zijn en het volgen van een dieet op korte termijn effectief is gebleken. Op lange

termijn treedt vaak herval op. Hetzelfde effect wordt ook waargenomen als

gedragsmodificatie aan dieet en beweging wordt toegevoegd (Kwaliteitsinstituut voor

Gezondheidszorg CBO, 2008).

Effectiviteit

Succesvolle methoden voor de behandeling van overgewicht en obesitas zijn complex.

Naast gewichtsverlies zijn ook leefstijlverandering en een reductie van de risicofactoren

van obesitas van belang (Moreno et al., 2008).

Een multidisciplinaire behandeling bij obese kinderen en jongeren is effectief gebleken.

Vos et al. (2011) toonden een reductie van de BMI en een verbetering van gezondheids-

gerelateerde kwaliteit van het leven aan, bij obese kinderen en jongeren (8-17 jaar), na

12 maanden follow-up. Ondanks een aanzienlijke gewichtsreductie, was de meerderheid

van de kinderen en jongeren nog steeds obees na de multidisciplinaire behandeling

(Vos, Huisman, Houdijk, Pijl, & Wit, 2011). In 2008 werd door McGovern aangetoond

dat niet-chirurgische behandelingen (medicatie en leefstijlinterventies) bij obese

adolescenten effectief zijn gebleken (McGovern et al., 2008).

Bij effectieve multidisciplinaire behandelmethodiek is het echter onduidelijk welke

behandelingscomponent(en) de grootste invloed hebben op gewichtsreductie van het

kind of de jongere (Mitka, 2012).

59

1.3.2. Belang van follow-up

Om na te gaan of een behandelingsprogramma effectief is gebleken, wordt bij voorkeur

het gewichtsbehoud bekeken (Deforche et al., 2005). Er is sprake van gewichtsbehoud

als het kind of de jongere erin slaagt om zijn/haar gewicht na gewichtsverlies te

behouden over een bepaalde tijdsperiode (Lindvall, Larsson, Weinehall, & Emmelin,

2010). De effectiviteit en veiligheid van pediatrische obesitasbehandelingen op lange

termijn blijven echter onduidelijk (McGovern et al., 2008).

Vaak is het belangrijk om te streven naar het behouden van gezonde leefstijlgewoonten,

ongeacht de gewichtsverandering. Deze gedragingen zullen op lange termijn voordelen

met zich meebrengen.. Het verbeteren van medische aandoeningen is daarnaast ook een

belangrijk aspect van de gezondheidsvoordelen op lange termijn. Het uiteindelijk doel is

in principe om een lagere BMI-voor-leeftijd te realiseren, wat op korte termijn vaak

moeilijk is. Het regelmatig evalueren van het gewicht kan daarentegen wel een reflectie

spiegelen van de resultaten op korte termijn (Barlow, 2007).

60

2. PROBLEEM- EN DOELSTELLING

Zoals eerder werd beschreven is, zowel bij volwassenen als bij kinderen en jongeren,

sprake van een obesitasepidemie. Er zijn reeds verscheidene behandelingsmethoden

voorhanden om obesitas aan te pakken (zie sectie ‘1.3 Behandelingsmethodiek’). Uit

bovenstaand literatuuronderzoek is gebleken dat een multidisciplinaire aanpak de

voorkeur geniet.

Het Zeepreventorium in De Haan (West-Vlaanderen, België) is een medisch

revalidatiecentrum waar kinderen en jongeren van 6 tot en met 18 jaar, die kampen met

obesitas, terecht kunnen voor een residentieel gewichtsreductieprogramma. In dit

programma wordt een multidisciplinaire behandeling aangeboden. De kinderen en

jongeren worden hierbij begeleid door een opvoeder, arts, diëtist, psycholoog en

kinesist (Zeepreventorium, 2012).

Daar follow-up een zeer belangrijk gegeven is, dient de effectiviteit van het residentieel

gewichtsreductieprogramma nagegaan te worden. In deze studie wordt de follow-up

bekeken twee jaar na het volgen van het programma in het Zeepreventorium. Specifiek

in dit onderzoek wordt dieper ingegaan op het voedingspatroon van de jongeren. De

vergelijking wordt bovendien gemaakt met het voedingspatroon van de adolescenten

vóór hun behandeling in het Zeepreventorium.

De onderzoeksvraag die centraal staat in deze studie is de volgende:

‘Is er een verandering in het voedingspatroon bij jongeren voor en twee jaar na

een residentieel gewichtsreductieprogramma?’

Om een antwoord te formuleren op deze hoofdonderzoeksvraag worden een aantal

subonderzoeksvragen opgesteld. Deze zijn gebaseerd op de verschillende

voedingsmiddelengroepen van de ‘Actieve voedingsdriehoek’, die eerder werden

aangehaald in sectie ‘1.2.2.1. Voedingsmiddelen’.

61

De subonderzoeksvragen luiden als volgt:

- Is er een verandering in de consumptie van water bij jongeren voor en twee jaar

na een residentieel gewichtsreductieprogramma?

- Is er een verandering in de consumptie van aardappelen en graanproducten bij

jongeren voor en twee jaar na een residentieel gewichtsreductieprogramma?

- Is er een verandering in de consumptie van fruit bij jongeren voor en twee jaar

na een residentieel gewichtsreductieprogramma?

- Is er een verandering in de consumptie van groenten bij jongeren voor en twee

jaar na een residentieel gewichtsreductieprogramma?

- Is er een verandering in de consumptie van melkproducten en calciumverrijkte

sojaproducten bij jongeren voor en twee jaar na een residentieel

gewichtsreductieprogramma?

- Is er een verandering in de consumptie van vlees, vis, eieren en

vervangproducten bij jongeren voor en twee jaar na een residentieel

gewichtsreductieprogramma?

- Is er een verandering in de consumptie van smeer- en bereidingsvet bij jongeren

voor en twee jaar na een residentieel gewichtsreductieprogramma?

- Is er een verandering in de consumptie van voedingsmiddelen uit de restgroep

bij jongeren voor en twee jaar na een residentieel gewichtsreductieprogramma?

Bij elke subonderzoeksvraag wordt daarnaast dieper ingegaan op de verschillende

voedingsmiddelen die tot die bepaalde groep van de actieve voedingsdriehoek behoren.

Zo wordt bij melk(producten) en calciumverrijkte sojaproducten bijvoorbeeld een

onderscheid gemaakt tussen melk, yoghurt, (platte) kaas en sojaproducten.

Tevens is het relevant om naast het voedingspatroon, ook na te gaan hoe de evolutie

plaatsvindt voor de lengte, het gewicht en de BMI (z-score) van de jongeren.

Hieruit volgt een bijkomende onderzoeksvraag:

‘Hoe zijn lengte, gewicht, BMI en BMI z-score van de jongeren geëvolueerd vanaf

het begin tot twee jaar na het residentieel gewichtsreductieprogramma?’

62

3. ONDERZOEKSMETHODE

3.1. POPULATIE

De populatie bestaat uit jongeren die een gewichtsreductieprogramma volgden in het

Zeepreventorium in De Haan (West-Vlaanderen, België). De jongeren zijn opgenomen

in de periode januari 2007 tot juni 2008. De gemiddelde leeftijd van deze jongeren bij

aanvang bedroeg 15,0 ± 1,55 jaar met een minimum van 12 jaar en een maximum van

18 jaar. Deze adolescenten hebben vlak voor hun intrede een aantal vragenlijsten

ingevuld, waaronder de Food Frequency Questionnaire (FFQ) en de Flemish Physical

Activity Questionnaire (FPAQ). Eveneens werden hun antropometrische gegevens

(lengte, gewicht en lendenomtrek) nagegaan.

3.2. STEEKPROEFKADER

Alle proefpersonen werden telefonisch gecontacteerd door de hoofdpsychologe van het

Zeepreventorium. Tijdens dit gesprek werd gevraagd of de jongeren bereid waren deel

te nemen aan dit onderzoek. Voor het onderzoek werden de jongeren die aangaven

bereid te zijn om mee te werken, opnieuw gecontacteerd door thesisstudenten van de

Universiteit Gent. Hen werd gevraagd om opnieuw een bundel vragenlijsten in te vullen

(waaronder eveneens de FPAQ en de FFQ). Met de bereidwillige jongeren werd een

huisbezoek vastgelegd om de vragenlijsten in te vullen. Indien de participanten niet

bereid waren om een huisbezoek te laten doorgaan, konden ze ook kiezen om de

vragenlijsten via de post in te vullen of deze te beantwoorden bij een bezoek aan het

Zeepreventorium. Indien een huisbezoek of bezoek aan het Zeepreventorium

plaatsvond, werden eveneens de antropometrische gegevens (gewicht, lengte en

lendenomtrek) gemeten.

Er waren in totaal 206 jongeren die meewerkten aan dit onderzoek. Hiervan vulden 116

jongeren de FFQ-test in op de pretest. Van deze 116 jongeren zijn er 26 die eveneens de

FFQ op de follow-up-test ingevuld hebben. Met deze steekproef, bestaande uit 14

63

meisjes (53,8%) en 12 jongens (46,2%), werd de hoofdonderzoeksvraag van deze studie

nagegaan. De grote drop-out is onder andere te wijten aan jongeren die niet bereikbaar

waren of niet wensten deel te nemen aan het onderzoek. Eveneens waren er

adolescenten die een huisbezoek weigerden en verkozen om de vragenlijsten via de

post te beantwoorden. Hierbij bestond de kans dat de vragenlijsten niet werden

teruggestuurd.

Voor de evolutie in lengte, gewicht, BMI en BMI z-score, werden de gegevens van de

pre-, post- en follow-up-meting van deze 26 adolescenten aanschouwd. De gemiddelde

leeftijd van deze steekproef bij de aanvang van het programma bedroeg 14,9 ± 1,44 jaar,

met een minimum van 12 jaar en een maximum van 17 jaar. Bij de follow-upmeting

varieerde de leeftijd van 16 tot 20 jaar, met een gemiddelde van 18,3 ± 1,38 jaar.

Figuur 3: Flowchart

Baseline populatie:

206 jongeren

Ingevulde FFQ op de

pretest?

n = 116 n = 90 Nee Ja

Ingevulde FFQ op de

follow-up-test?

n = 26

Ja

n = 90 Nee

64

3.3. SETTING

De jongeren volgden het residentieel gewichtsreductieprogramma in het

Zeepreventorium gedurende zes à tien maand. Zoals in sectie ‘2. Probleem- en

doelstelling’ reeds kort aangehaald werd, is dit programma multidisciplinair. Het

gewichtsreductieprogramma is gebaseerd op literatuur die het belang aantoont van de

combinatie van drie behandelingscomponenten. De drie pijlers zijn voeding, beweging

en cognitieve gedragstherapie (Braet, Tanghe, De Bode, Franckx, & Van Winckel,

2003).

Om toegelaten te worden tot het behandelingsprogramma dient een adolescent ouder

dan 16 jaar een BMI van 35 kg/m² te hebben, of 30 kg/m² met comorbiditeiten. Voor

kinderen en adolescenten jonger dan 16 jaar wordt gebruik gemaakt van de groeicurven.

De Vlaamse groeicurven worden in het centrum gebruikt voor de Vlaamse jongeren,

terwijl de Waalse en allochtone kinderen en jongeren in het Zeepreventorium

gediagnosticeerd worden aan de hand van de curves van het Institut National de la Santé

et de la Recherche Médicale (INSERM) (G. Phlips, verkregen via persoonlijke

communicatie, 29 februari, 2012).

Kinderen en jongeren zijn nog steeds volop in de groei, waardoor een streng

energiebeperkend dieet voor hen niet aangeraden wordt (Braet et al., 2003). Elke

leefgroep krijgt een ander voedingsschema dat een verschillend maximale hoeveelheid

bevat. Hun schema ligt echter niet vast aan de hand van kilocalorieën. Daarentegen

wordt wel een gestructureerd voedingsschema opgesteld. Het kind of de jongere dient

dagelijks twee stukken fruit en drie porties groenten te consumeren, ook 100 gram vlees

of 150 gram vis, halfvolle melk, magere kaas en een hoge aanbreng van vezels worden

in acht genomen bij de dagelijkse voedingsinname. De eerder ongezonde

voedingsmiddelen zoals frisdrank, snoep en hoogcalorische voeding wordt strikt

opgevolgd, maar niet volledig uit de voeding gebannen (Braet et al., 2003). De diëtist

vervult een heel belangrijke taak in het opvolgen van de jongere. Om de twee weken

heeft het kind een individueel gesprek met de diëtist. Daarnaast worden de jongeren

twee maal in de week gewogen. Ook educatieve momenten en wekelijkse

65

maaltijdbegeleiding behoren tot de taak van deze zorgverlener (G. Phlips, verkregen via

persoonlijke communicatie, 29 februari, 2012).

De fysieke activiteit wordt eveneens sterk gestimuleerd. Iedere jongere ontvangt een op

maat gemaakt trainingsprogramma van vier uur per week. De jongeren bezoeken de

kinesist in groepen van zes waarbij ze activiteiten uitvoeren zoals lopen, zwemmen,

fietsen of fitnessoefeningen. Daarnaast worden ook sportactiviteiten in de leefgroep

aangeboden.

Psychologische ondersteuning is tevens zeer belangrijk bij de behandeling van obese

jongeren. Zo wordt in het Zeepreventorium extra aandacht gevestigd op het aanleren

van zelfregulatie-vaardigheden, samen met de psycholoog. Daarnaast wordt aan de

jongeren aangeleerd hoe ze met bepaalde (probleem)situaties moeten omgaan (Braet et

al., 2003).

Onontbeerlijk in het behandelen van obesitas bij kinderen en jongeren is het betrekken

van de ouders. Deze betrokkenheid is echter beperkt aangezien de ouders soms ver van

het Zeepreventorium wonen. Enkele keren per jaar worden de ouders uitgenodigd om

naar het centrum te komen. Er wordt hen dan gevraagd om hun kind te helpen in het

ontwikkelen van zijn/haar nieuwe leefstijl, zowel op vlak van voeding als beweging. De

ouders ontvangen daarnaast ook informatie over het bereiden van gezonde maaltijden en

het (her)organiseren van hun koopgewoonten (Braet et al., 2003).

Na de behandeling in het Zeepreventorium werden follow-up-momenten met de diëtist

en psycholoog ingelast. Hiervoor werd een uitnodiging gestuurd naar de jongeren om

een afspraak te maken tijdens een schoolvakantie. Vanaf de zomer van 2011 geeft het

Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (RIZIV) de toestemming aan het

Zeepreventorium om follow-up te doen tot drie jaar na hun verblijf. Er zijn jaarlijks een

viertal terugkomdagen, waar er geprobeerd wordt om een gevarieerd en nuttig

programma aan te bieden, zowel educatief als actief, voor zowel de kinderen als de

ouders. Er wordt tevens een moment voorzien om de kinderen en jongeren te wegen (G.

Phlips, verkregen via persoonlijke communicatie, 29 februari, 2012).

66

3.4. MEETINSTRUMENTEN

3.4.1. Voedselfrequentievragenlijst

De voedselfrequentievragenlijst (Food Frequency Questionnaire, FFQ)) is een

vragenlijst waarin voedingsmiddelen worden opgelijst (zie bijlage 7). Om de frequentie

na te gaan, wordt gebruik gemaakt van zes antwoordmogelijkheden, gaande van ‘nooit

of minder dan één dag per maand’ tot ‘elke dag’. Daarnaast dienen de participanten aan

te geven in welke hoeveelheid ze deze voedingsmiddelen gemiddeld consumeren.

Sommige voedingsmiddelen worden gedetailleerder bevraagd. Bij melk wordt

bijvoorbeeld een onderscheid gemaakt tussen koffiemelk, magere melk, halfvolle melk,

volle melk en room.

De FFQ bevat 82 items die alle groepen van de actieve voedingsdriehoek bevragen. Het

doel van de FFQ is om een beeld te schetsen van het voedingspatroon van de

adolescenten (Cade, Thompson, Burley, & Warm, 2002).

3.4.2. Diet Quality Index

Om de kwaliteit, volwaardigheid en evenwichtigheid van het voedingspatroon van de

jongeren te beoordelen, werd gebruik gemaakt van de Diet Quality Index (DQI) (De

Vriendt et al., 2011; Jaime, Bandoni, Duran, & Fisberg, 2010). Huybrechts et al.

toonden de validiteit en reproduceerbaarheid van deze index aan bij jonge kinderen,

toegepast op de FFQ (Huybrechts et al., 2010). De drie pijlers van de DQI zijn

gebaseerd op de drie basisprincipes (evenwicht, variatie en matigheid) van een

evenwichtige voeding volgens het VIGeZ (Vanhauwaert, 2012). Oorspronkelijk werd

het maaltijdpatroon als vierde pijler opgenomen in de DQI. Daar de FFQ geen rekening

houdt met het maaltijdpatroon, en dit bovendien niet meer is opgenomen in de

basisprincipes van het VIGeZ, werd deze parameter er voor dit onderzoek uitgelaten.

67

De kwaliteit van het voedingspatroon werd bepaald aan de hand van de indelingscriteria

volgens het VIGeZ. Men maakt hierbij, in de desbetreffende voedingsgroep, een

onderscheid tussen voedingsmiddelen bij voorkeur, als middengroep en behorende tot

de restgroep. De dagelijkse portie, verkregen aan de hand van de FFQ, werd hiervoor

vermenigvuldigd met respectievelijk 1, 0 en -1. Om de volwaardigheid van het

voedingspatroon na te gaan, werden de verschillende voedingsmiddelen die tot de

voorkeur- of middengroep behoren, gecategoriseerd in de voedingsgroepen volgens de

actieve voedingsdriehoek. Het percentage volwaardigheid werd zowel met als zonder

smeervet berekend.

De mate waarin het voedingspatroon van de jongeren als evenwichtig kan beschouwd

worden, werd bepaald aan de hand van de mate waarin de jongeren zich aan de

aanbevelingen van de actieve voedingsdriehoek houden. Hierbij werden zowel de

bovengrens (matigheid) als ondergrens (adequaat) van de aanbevelingen voor

adolescenten in acht gehouden. Vervolgens werd voor de evenwichtigheid van het

voedingspatroon een score tussen -100 en 100 berekend. De scores van de kwaliteit,

volwaardigheid en evenwichtigheid werden vervolgens herleid tot één percentage. De

uiteindelijke score was dan het gemiddelde van de drie scores, waarbij een hogere score

correleert met een beter voedingspatroon.

3.4.3. Antropometrische gegevens

Lichaamsgewicht

Het gewicht van de jongeren wordt gemeten met behulp van een digitale weegschaal.

Dit meetinstrument (Seca®) gaat tot een gewicht van 200 kg en meet tot op 0,1 kg

nauwkeurig. Bij de weging droegen de jongeren slechts één kledingslaag en geen

schoenen. Om de betrouwbaarheid te verhogen werd de weging minstens twee keer

uitgevoerd.

68

Lichaamslengte

Om de lengte van de adolescenten te bepalen, werd gebruik gemaakt van een draagbare

stadiometer (Seca®). Dit instrument meet tot op één mm nauwkeurig. Om bias te

vermijden, werd ook de lengte minimum twee keer gemeten.

BMI en BMI z-score

De BMI werd berekend op basis van lengte en gewicht. De BMI z-score werd

vervolgens bepaald aan de hand van het computerprogramma ImsGrowth. Dit

programma werd oorspronkelijk ontwikkeld door Tim Cole (1992) met als doel het

opstellen van leeftijdgerelateerde referentiewaarden zoals de groei- en BMI-curven

(Cole & Green, 1992).

3.5. STATISTISCHE ANALYSE

De statistische analyses werden uitgevoerd gebruik makend van het programma SPSS

Statistics 20. Een tweezijdige p-waarde kleiner dan 0,05 werd beschouwd als statistisch

significant. Indien deze waarde zich tussen 0,05 en 0,10 bevond, was er sprake van een

trend tot significantie.

De beschrijvende statistiek werd uitgevoerd bij alle variabelen, voordat er gestart werd

met de statistische analyses. Aan de hand van deze beschrijvende statistiek werden de

data gecontroleerd op ontbrekende, extreme en onmogelijke waarden. De frequenties,

die een onderdeel vormen van de beschrijvende statistiek, waren bovendien van belang

voor het beantwoorden van een aantal (sub)onderzoeksvragen in deze studie.

Het nagaan van de al dan niet significante evolutie, gebeurde aan de hand van Repeated

Measures (Multivariate) Analysis of Variance ((M)ANOVA). Deze variantieanalyse

komt voort uit het General Linear Model (GLM). De multivariate F- en p-waarden

worden verkregen via Wilk’s Lambda, terwijl dit univariaat bekeken dient te worden bij

Sphericity Assumed.

69

Food Frequency Questionnaire

Voor het nagaan van de voedselinnamegegevens, worden de voedingsmiddelen - die

bevraagd werden in de FFQ - verdeeld in 17 voedingsgroepen gebaseerd op de methode

die gebruikt werd door Brandstetter (1999). Omwille van de kleine steekproef werden

sommige voedingsgroepen nog verder opgesplitst om de power van dit onderzoek zo

hoog mogelijk te houden. Na het controleren op onmogelijke, ontbrekende en extreme

waarden, werden de items van de FFQ vervolgens gehercodeerd naar bruikbare

variabelen. De frequenties worden per dag berekend, terwijl voor de porties een

gemiddelde waarde genomen wordt. Als de oorspronkelijke frequenties ingevuld

werden als ‘nooit of minder dan één keer per maand’ en de porties hierbij opengelaten

waren, dan werd de portie gehercodeerd naar nul. Hieruit werd voor elke variabele een

dagelijkse portie berekend. Om een onderscheid te maken tussen de soorten

voedingsmiddelen, werden de aangeduide soorten gelijkgesteld aan de dagelijkse

porties. Vervolgens werden met deze gehercodeerde variabelen (soorten en dagelijkse

porties) de Repeated Measures (M)ANOVA’s uitgevoerd. De soorten variabelen werden

enkel als bruikbaar beschouwd indien minstens 15 valide waarden beschikbaar waren

op zowel de pre- als follow-up-test. De tijd (pre- en follow-up-meting) werd hier als

within-factor aangegeven. Tot slot werden alle significant bevonden evoluties in één

Repeated Measures MANOVA samengenomen.

Diet Quality Index

De kwaliteit, volwaardigheid en evenwichtigheid van het voedingspatroon van de

jongeren werd nagegaan aan de hand van de DQI (zie sectie ‘3.4.2 Diet Quality Index’).

Om de evolutie in deze drie componenten te bekijken, werd een Repeated Measures

MANOVA uitgevoerd. Eveneens werd een Repeated Measures MANOVA toegepast

om na te gaan hoe de verschillende totale DQI-scores die berekend werden, evolueerden

vanaf de pre- tot de follow-up-meting. Vervolgens werden voor alle componenten van

de DQI – kwaliteit, volwaardigheid en evenwichtigheid – en voor de verschillende DQI-

scores Repeated Measures ANOVA’s uitgevoerd. Tot slot werd nog een Repeated

Measures MANOVA toegepast, waarin de missing values per variabele vervangen

werden door de mediaan.

70

Antropometrie

De antropometrische gegevens werden gezamenlijk verwerkt in een Repeated Measures

MANOVA. Hierbij werden de variabelen lengte, gewicht, BMI en BMI z-score als

within-factoren aangeduid. Vervolgens werd de evolutie bekeken over de drie

tijdstippen: voor, vlak na en twee jaar na de behandeling. Dit gebeurde aan de hand van

Pairwise Comparisons. Gezien de kleine steekproef, werd hier geen verder onderscheid

gemaakt volgens geslacht. Bovendien werd het verschil gemaakt tussen de BMI z-

scores van de follow-up-meting en deze van de premeting. De verschillen werden

vervolgens gehercodeerd naar de drie groepen, namelijk gewichtsverlies,

gewichtsbehoud en gewichtstoename. Hiervoor werden de marges -0,10 SD en +0,10

SD voor gewichtsbehoud gebruikt. Alle waarden kleiner dan -0,10 SD werden tot de

groep gewichtsverlies geclassificeerd, terwijl de waarden groter dan +0,10 SD als

gewichtstoename werden beschouwd. Aan de hand hiervan werd beoordeeld hoe het

gewicht van de jongeren evolueerde vanaf de aanvang tot twee jaar na het ontslag uit

het Zeepreventorium.

71

4. RESULTATEN

Hieronder worden de resultaten van dit onderzoek weergegeven. Eerst worden de

resultaten van het voedingspatroon van de jongeren besproken. Dit gebeurt aan de hand

van de FFQ en de DQI. Vervolgens worden de antropometrische bevindingen

weergegeven. Significante p-waarden worden in het vet benadrukt, terwijl een trend tot

significantie vet en cursief wordt aangeduid.

4.1. VOEDINGSPATROON

4.1.1. Food Frequency Questionnaire

De verwerking van de FFQ wordt hieronder besproken volgens de groepen van de

actieve voedingsdriehoek. De resultaten (gemiddelden met standaarddeviatie en de F-

en p-waarden) zijn steeds terug te vinden in de bijhorende tabellen.

4.1.1.1. Vocht

Voor de vochtinname werden de voedingsmiddelen koffie/thee, water en light-frisdrank

in acht genomen. De evolutie in de combinatie van deze variabelen was niet significant

over de tijd. Univariaat – wanneer de evolutie van de voedingsmiddelen apart bekeken

werd – kon geen significante verandering waargenomen worden voor water en light-

frisdranken. Daarentegen was wel een trend tot significante stijging in de koffie-inname

waarneembaar (zie tabel 5). Voor water viel op dat de consumptie ondermaats was,

wanneer vergeleken werd met de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid van 1500 ml

volgens het VIGeZ (2012).

72

Tabel 5: Evolutie vochtinname*

PRE FU F p

(Gem ± SD) (Gem ± SD)

Vocht (ml/dag)

Multivariaat (n = 20) 1,75 0,195

Koffie 45,5 ± 72,06 74,5 ± 98,23 3,49 0,077

Water 716,7 ± 395,32 647,4 ± 379,45 1,09 0,311

Lightfrisdrank 397,2 ± 346,99 366,2 ± 309,34 0,11 0,749

*Repeated Measures MANOVA

4.1.1.2. Graanproducten en aardappelen

Bij de groep ‘graanproducten en aardappelen’ werd rekening gehouden met zowel

graanproducten bij de broodmaaltijden zoals ontbijtgranen, brood en beschuiten als

graanproducten bij de warme maaltijd zoals aardappelen, pasta en rijst. De ontbijtgranen

samen, alsook brood en beschuiten samen, evolueerden niet significant van de pre- naar

de follow-up-meting. Voor de graanproducten bij de warme maaltijd, vond daarentegen

wel een significante evolutie plaats op multivariaat niveau. Hierbij werd voor rijst een

significante daling en voor gebakken aardappelen en aardappelpuree een trend tot

significante daling geconstateerd. De overige univariate analyses gaven geen

significante verandering over de tijd (zie tabel 6).

De consumptie van bruin brood bedroeg minder dan 1/4e van de hoeveelheid

aanbevolen door het VIGeZ (2012). Daarnaast werd ook voor gekookte aardappelen een

veel lagere gemiddelde inname geconstateerd in vergelijking met de aanbevelingen.

Tabel 6: Evolutie inname graanproducten en aardappelen*

PRE FU F p

(Gem ± SD) (Gem ± SD)

Ontbijtgranen (g/dag)

Multivariaat (n = 25) 1,16 0,355

Muesli 2,8 ± 6,12 3,1 ± 9,70 0,01 0,926

All-bran 0,3 ± 0,95 0,0 ± 0,00 1,95 0,175

Vezelrijke cornflakes 1,4 ± 5,35 0,4 ± 1,23 1,01 0,326

Ontbijtgranen 12,2 ± 20,27 5,6 ± 13,46 1,74 0,200

73

Brood en beschuiten (g/dag)

Multivariaat (n = 22) 1,25 0,326

Beschuiten 0,3 ± 0,63 1,8 ± 5,02 1,91 0,182

Fantasiebrood 6,8 ± 7,98 4,0 ± 4,73 2,39 0,137

Wit brood 45,5 ± 55,75 26,2 ± 32,53 2,43 0,134

Bruin brood 50,0 ± 57,61 54,7 ± 59,60 0,16 0,694

Aardappelen, pasta en rijst (g/dag)

Multivariaat (n = 19) 2,49 0,082

Deegwaren 89,8 ± 103,01 50,8 ± 50,52 2,83 0,110

Rijst 29,4 ± 33,90 13,4 ± 14,95 6,42 0,021

Aardappelen, gestoomd/gekookt 67,8 ± 64,96 50,0 ± 27,91 1,75 0,203

Aardappelen, gebakken 43,0 ± 66,23 10,7 ± 29,16 3,18 0,092

Aardappelen, gepureerd 59,9 ± 79,50 19,3 ± 33,46 3,83 0,066

*Repeated Measures MANOVA

4.1.1.3. Groenten

Voor de consumptie van groenten, werden zowel rauwe als bereide groenten

aanschouwd. Ook groentesap en -soep werden opgenomen bij deze voedingsgroep.

Noch multivariaat, noch univariaat kon een significante evolutie over de tijd

waargenomen worden (zie tabel 7). De inname van groenten was betrekkelijk lager dan

de aanbevolen 300 gram volgens het VIGeZ (2012). De inname was namelijk slechts

een derde van deze aanbevolen hoeveelheid.

Tabel 7: Evolutie consumptie groenten*

PRE FU F P

(Gem ± SD) (Gem ± SD)

Groenten (g/dag)

Multivariaat (n = 22) 1,01 0,410

Rauwe groenten 41,2 ± 44,98 40,8 ± 51,41 0,00 0,977

Bereide groenten 33,8 ± 36,08 47,2 ± 46,66 2,20 0,153

Sausbereide groenten 19,6 ± 23,54 13,0 ± 17,95 1,24 0,278

Groentesap (ml/dag)

Groentesap (n = 15)** 0,0 ± 0,00 0,0 ± 0,00 - -

74

Soepen (ml/dag)

Multivariaat (n = 15) 1,53 0,254

Soep met peulvruchten 0,0 ± 0,00 12,2 ± 28,45 2,75 0,119

Overige soepen 72,3 ± 98,63 96,0 ± 119,65 0,31 0,588

*Repeated Measures MANOVA

**Repeated Measures ANOVA

4.1.1.4. Fruit

Vers fruit, maar ook blikfruit, gedroogd fruit en olijven werden ondergebracht in de

groep ‘fruit’. Voor deze variabelen samen was geen significante evolutie over de tijd

waarneembaar. Daarnaast werd eveneens de evolutie in fruitsap nagegaan vanaf de

premeting tot de follow-up-meting. Voor deze evolutie werd een significante daling

gevonden (zie tabel 8). Er dient opgemerkt te worden dat slechts 13 valide cases

opgenomen werden in de analyse van fruitsap.

Wanneer een vergelijking gemaakt werd met de aanbevelingen volgens het VIGeZ

(2012), viel het op dat de consumptie van vers fruit in deze studie minder dan een derde

bedroeg.

Tabel 8: Evolutie inname fruit*

PRE FU F p

(Gem ± SD) (Gem ± SD)

Fruit (g/dag)

Multivariaat (n = 22) 0,81 0,537

Gedroogd fruit 0,1 ± 0,31 0,2 ± 0,55 2,09 0,162

Blikfruit 10,6 ± 21,92 5,1 ± 11,99 0,96 0,337

Vers fruit 82,5 ± 102,82 66,7 ± 71,55 1,55 0,227

Olijven 0,9 ± 1,76 1,4 ± 2,41 0,87 0,361

Fruitsap (ml/dag)

Fruitsap (n = 13)** 101,8 ± 127,30 24,4 ± 39,42 5,02 0,045

*Repeated Measures MANOVA

**Repeated Measures ANOVA

75

4.1.1.5. Melkproducten en calciumverrijkte sojaproducten

Bij de groep melkproducten en calciumverrijkte sojaproducten werd een onderscheid

gemaakt tussen melkdranken, melkproducten en kaas. De combinatie van deze

verschillende groepen gaf geen significante evolutie over de tijd vanaf de aanvang tot

twee jaar na het programma. Ook univariaat werd geen significante verandering

waargenomen, met uitzondering van platte kaas met fruit. Hierbij werd een significante

daling over de tijd vastgesteld (zie tabel 9).

Er wordt aanbevolen om dagelijks 450 tot 600 ml (3 à 4 glazen) melk(producten) en 20

– 40 gram (1 – 2 sneden) kaas te nuttigen. Uit deze studie bleek echter dat de jongeren

gemiddeld amper 1/4e van deze aanbeveling consumeerde. De inname van kaas was

eveneens ondermaats.

Tabel 9: Evolutie inname melk- en sojaproducten*

PRE FU F p

(Gem ± SD) (Gem ± SD)

Melkdranken (ml/dag)

Multivariaat (n = 16) 1,33 0,339

Melk in de koffie 9,1 ± 16,37 6,1 ± 8,24 0,46 0,509

Therapeutische zuiveldranken 4,2 ± 16,60 1,1 ± 2,28 0,64 0,438

Chocolademelk 27,4 ± 68,18 10,4 ± 26,97 2,38 0,144

Soja- /zuiveldranken 7,2 ± 16,64 2,9 ± 8,36 2,97 0,105

Karnemelk 0,0 ± 0,00 0,0 ± 0,00 - -

Magere melk 1,0 ± 4,18 49,7 ± 117,10 2,75 0,118

Halfvolle melk 103,7 ± 120,09 85,7 ± 123,91 0,41 0,530

Volle melk 6,7 ± 26,76 0,0 ± 0,00 1,00 0,333

Melkproducten (g/dag)

Multivariaat (n =21) 1,67 0,203

Platte kaas & yoghurt natuur 3,1 ± 7,03 11,1 ± 32,97 1,12 0,302

Platte kaas met fruit 23,0 ± 44,54 2,9 ± 6,55 5,09 0,035

Yoghurt met fruit 10,0 ± 21,57 15,4 ± 27,00 0,70 0,411

Desserts op basis van melk/soja 22,1 ± 60,85 6,1 ± 8,10 1,69 0,208

76

Kaas (g/dag)

Multivariaat (n = 23) 0,96 0,470

Fetakaas 2,4 ± 4,30 2,7 ± 4,85 0,06 0,812

Verse kaas 2,6 ± 4,84 3,2 ± 6,83 0,10 0,752

Gesmolten kaas 1,6 ± 3,17 0,4 ± 1,10 2,70 0,115

Harde en halfharde kaas 12,5 ± 12,32 13,8 ± 19,61 0,17 0,685

Overige kazen 2,6 ± 5,25 1,2 ± 2,82 1,53 0,229

*Repeated Measures MANOVA

4.1.1.6. Vlees, vis, eieren en vervangproducten

In de voedingsgroep ‘vlees, vis, eieren en vervangproducten’, werd in dit onderzoek een

onderverdeling gemaakt tussen deze verschillende soorten. De categorie vlees werd

daarnaast verder onderverdeeld in vlees en vleeswaren.

Multivariaat was geen significante verandering waarneembaar bij vlees(waren).

Univariaat werd daarnaast een trend tot significantie vastgesteld voor de consumptie

van vette vleeswaren. Hier vond een daling plaats tussen de pre- en follow-up-meting

(zie tabel 10). Voor de vleesvervangers werd geen significant effect gevonden op

multivariaat niveau. Wanneer de voedingsmiddelen afzonderlijk bekeken werden, was

een trend tot significantie waarneembaar voor noten en zaden. De consumptie van deze

voedingsmiddelen steeg over de volledige tijdsperiode (zie tabel 10).

De verandering in de voedingsinname van eieren is significant bevonden over de tijd

(zie tabel 10). Er werd hierbij een daling geconstateerd. Bij de vis(waren) en schaal- en

schelpdieren kon er vervolgens noch multivariaat, noch univariaat een significante

verandering vastgesteld worden (zie tabel 10).

Opvallend is de hoge inname van vlees(waren). Deze overschreed ruim de aanbeveling

van 100 g per dag (VIGeZ, 2012).

77

Tabel 10: Evolutie inname vlees, vis, eieren en vervangproducten*

PRE FU F p

(Gem ± SD) (Gem ± SD)

Vleeswaren (g/dag)

Multivariaat (n = 19) 1,12 0,386

Magere vleeswaren, gerookt 4,1 ± 8,42 5,4 ± 13,93 0,11 0,747

Magere vleeswaren, niet gerookt 11,9 ± 14,81 19,0 ± 25,86 1,28 0,272

Vette vleeswaren 25,0 ± 34,27 10,7 ± 14,47 3,21 0,090

Bereide salades 13,7 ± 24,67 6,4 ± 8,78 1,33 0,265

Vlees (g/dag)

Multivariaat (n = 17) 0,52 0,723

Gevogelte 32,8 ± 30,44 39,4 ± 39,19 0,29 0,589

Vet vlees 33,4 ± 26,95 33,0 ± 32,63 0,00 0,969

Halfvet vlees 28,8 ± 27,77 34,3 ± 34,12 0,27 0,612

Mager vlees 25,8 ± 25,13 39,1 ± 38,97 2,04 0,173

Vleesvervangers (g/dag)

Multivariaat (n = 23) 1,58 0,220

Vegetarische broodbeleg 1,9 ± 6,61 1,5 ± 6,47 0,87 0,362

Vegetarische producten 1,0 ± 2,89 0,7 ± 2,70 0,12 0,733

Noten en zaden 0,1 ± 0,52 0,7 ± 1,39 3,80 0,064

Peulvruchten 3,6 ± 9,47 2,5 ± 4,16 0,30 0,592

Eieren (g/dag)

Eieren (n = 25)** 10,0 ± 11,81 6,0 ± 8,66 5,40 0,029

Vis(waren), schaal- en schelpdieren (g/dag)

Multivariaat (n = 25) 0,70 0,561

Viswaren 6,0 ± 12,75 5,1 ± 8,86 0,13 0,725

Vis 7,3 ± 7,95 10,9 ± 14,02 1,13 0,298

Schelp- en schaaldieren 2,9 ± 4,45 2,3 ± 4,90 0,23 0,636

*Repeated Measures MANOVA

**Repeated Measures ANOVA

4.1.1.7. Smeer- en bereidingsvet

Bij de voedingsgroep ‘smeer- en bereidingsvetten’ kwamen enkel de smeervetten aan

bod, aangezien de bereidingsvetten bij de verschillende voedingsgroepen afzonderlijk

78

besproken werden. Er werd geen significante evolutie waargenomen voor het gebruik

van smeervetten bij jongeren die twee jaar geleden een residentieel

gewichtsreductieprogramma volgden (zie tabel 11).

Er was bovendien een relatief laag gebruik van smeervetten, in vergelijking met de

norm van 5 g per snede brood (VIGeZ, 2012).

Tabel 11: Evolutie inname smeervetten*

PRE FU F p

(Gem ± SD) (Gem ± SD)

Smeervetten (g/dag)

Smeervetten (n = 23) 7,1 ± 12,22 5,0 ± 8,52 0,50 0,485

*Repeated Measures ANOVA

4.1.1.8. Restgroep

Tot de restgroep behoorden alle voedingsmiddelen die niet noodzakelijk zijn om op te

nemen in een gezonde voeding. In deze studie werd in de restgroep een onderscheid

gemaakt tussen zes subgroepen, namelijk ‘dranken’, ‘graanproducten en aardappelen’,

‘suiker, zoetwaren en zoet beleg’, ‘koek en gebak’, ‘sauzen’ en ‘hartige snacks en

pizza’. Om de power van deze analyse zo hoog mogelijk te houden, werd bij de dranken

werd verder een onderscheid gemaakt tussen alcoholische en niet-alcoholische dranken.

Ook de groep ‘suiker, zoetwaren en zoet beleg’ werd verder onderverdeeld in ‘suiker en

zoet beleg’, ‘zoete desserts’ en ‘chocolade en snoep’.

Voor de dranken behorende tot de restgroep werd multivariaat geen significante

verandering waargenomen (zie tabel 12). Univariaat viel daarentegen wel een

significante stijging op in de bier- en cocktailconsumptie. Bij de subgroep

‘graanproducten en aardappelen’ behorende tot de restgroep, werd multivariaat een

significante evolutie waargenomen. Zowel frieten als koffiekoeken gaven in deze groep

vervolgens een significante verandering als op univariaat niveau gekeken werd. Voor

beide voedingsmiddelen was er een significante daling over de tijd (zie tabel 12). In de

groep ‘suiker, zoetwaren en zoet beleg’ werd voor suiker en zoet beleg multivariaat

geen significante verandering gevonden. De subgroep zoete desserts daarentegen werd

79

wel significant bevonden op multivariaat niveau. Univariaat werd vervolgens voor ijs

met suiker een significante daling waargenomen (zie tabel 12). Voor de categorie

chocolade en snoep werd multivariaat een trend tot significantie vastgesteld. Daarnaast

werd voor snoep met chocolade een significante daling gevonden tussen de pre- en

follow-up-meting (zie tabel 12). Voor koek en gebak was er multivariaat geen

significante verandering waarneembaar. Wanneer de verschillende voedingsmiddelen

afzonderlijk bekeken werden, werd voor de ‘andere taarten’ (zoals slagroomtaart,

frangipane, rijsttaart en éclair) en ‘pannenkoeken’ een significante daling vastgesteld

(zie tabel 12). Onder de subgroep sauzen werden zowel room, ketchup, koude sauzen en

warme sauzen geanalyseerd. Multivariaat werd geen significante verandering

waargenomen. Op univariaat niveau werd de evolutie in warme sauzen significant

bevonden terwijl dit voor koude sauzen trend tot significant was. In de periode vanaf de

aanvang tot twee jaar na het behandelingsprogramma werd minder koude en warme

saus geconsumeerd door de jongeren. Voor hartige snacks en pizza’s werd vervolgens

multivariaat geen significant effect vastgesteld. Wanneer deze voedingsmiddelen

afzonderlijk bekeken werden, was er eveneens geen significante verandering over de

tijd waarneembaar.

De voedingsmiddelen uit de restgroep zijn niet noodzakelijk om op te nemen in een

gezonde voeding. Hiervan uitgaande kon gesteld worden dat in dit onderzoek een teveel

aan voedingsmiddelen uit de restgroep geconsumeerd werd.

Tabel 12: Evolutie inname voedingsmiddelen restgroep*

PRE FU F p

(Gem ± SD) (Gem ± SD)

Alcoholische dranken behorende tot de restgroep (ml/dag)

Multivariaat (n = 23) 1,16 0,365

Bier 18,5 ± 34,67 63,7 ± 97,94 4,34 0,049

Cocktail 9,1 ± 22,54 30,6 ± 37,94 5,00 0,036

Aperitief 1,8 ± 4,35 6,2 ± 21,11 0,94 0,344

Wijn 2,1 ± 6,14 6,7 ± 17,31 1,58 0,222

Likeur 0,7 ± 2,14 1,0 ± 2,76 0,18 0,677

80

Niet-alcoholische dranken behorende tot de restgroep (ml/dag)

Multivariaat (n = 15) 0,67 0,530

Frisdrank 60,2 ± 111,46 50,3 ± 181,82 0,03 0,867

Bouillon 21,3 ± 55,66 6,3 ± 13,35 0,95 0,347

Graanproducten en aardappelen behorende tot de restgroep (g/dag)

Multivariaat (n =24) 4,16 0,029

Frieten 28,2 ± 20,22 16,6 ± 12,49 6,10 0,021

Koffiekoeken 25,7 ± 48,57 4,5 ± 5,80 4,31 0,049

Suiker en zoet beleg(g/dag)

Multivariaat (n = 16) 0,64 0,646

Suiker in de koffie 1,2 ± 2,20 1,1 ± 2,63 0,03 0,858

Chocoladehagelslag 0,1 ± 0,33 0,8 ± 3,16 0,79 0,390

Chocoladepasta 7,3 ± 10,69 8,3 ± 15,40 0,08 0,787

Jam 1,7 ± 3,61 4,3 ± 12,36 1,19 0,292

Zoete desserts (g/dag)

Multivariaat (n = 16) 3,48 0,042

Bavarois 0,0 ± 0,00 0,0 ± 0,00 - -

Chocolademousse 10,4 ± 25,70 2,1 ± 3,13 1,56 0,231

IJs met suiker 21,9 ± 29,75 0,8 ± 1,72 8,47 0,011

IJs zonder suiker/zoetstof 2,7 ± 7,98 0,0 ± 0,00 1,87 0,192

Tiramisu 0,0 ± 0,00 0,6 ± 1,70 2,14 0,164

Chocolade en snoep (g/dag)

Multivariaat (n = 23) 2,91 0,060

Chocolade en candybars 13,6 ± 18,96 9,8 ± 12,61 0,77 0,390

Snoep met chocolade 3,4 ± 3,77 1,4 ± 1,95 6,73 0,017

Andere snoep 3,3 ± 6,29 2,1 ± 4,44 0,68 0,417

Koek en gebak (g/dag)

Multivariaat (n = 20) 3,00 0,043

Fruittaart 4,3 ± 5,77 2,1 ± 9,54 1,14 0,300

Andere taart 6,2 ± 7,63 1,4 ± 4,25 5,58 0,029

Cake 2,2 ± 2,88 1,3 ± 2,95 0,97 0,337

Pannenkoek 4,0 ± 4,22 1,7 ± 3,59 10,94 0,004

Wafel 4,0 ± 10,53 1,0 ± 1,81 2,11 0,163

Droge koek 2,6 ± 3,46 2,5 ± 5,30 0,00 0,958

81

Vezelrijke koek 4,8 ± 11,48 3,2 ± 5,79 0,30 0,591

Andere koeken 2,7 ± 3,80 1,9 ± 3,11 2,18 0,157

Sauzen (g/dag)

Multivariaat (n = 8)

2,14 0,118

Room 1,2 ± 2,31 3,3 ± 8,61 1,06 0,315

Ketchup en pickles 6,1 ± 9,35 4,0 ± 5,96 1,15 0,295

Koude saus 12,0 ± 14,87 5,4 ± 6,09 3,87 0,063

Warme saus 12,4 ± 19,89 3,6 ± 5,06 4,62 0,043

Hartige snacks en pizza (g/dag)

Multivariaat (n = 25)

1,61 0,222

Hartige snacks 14,6 ± 17,58 10,0 ± 10,14 2,22 0,149

Pizza 33,2 ± 68,39 21,8 ± 18,76 0,91 0,350

*Repeated Measures MANOVA

4.1.1.9. Significant bevonden evoluties

Na het analyseren van de hierboven significant bevonden evoluties werd multivariaat

geen waarde verkregen. Dit komt door het groot aantal missing values voor deze

analyse. Rijst en ijs met suiker veranderden van een significante naar een trend tot

significante evolutie. Voor de overige variabelen werd niet langer een (trend tot)

significante daling waargenomen.

Tabel 13: Evolutie significant bevonden veranderingen*

PRE FU F p

(Gem ± SD) (Gem ± SD)

Multivariaat (n = 6) - -

Koffie 93,4 ± 83,96 112,2 ± 141,06 0,18 0,688

Rijst 35,9 ± 36,28 19,8 ± 24,14 5,18 0,072

Aardappel, gebakken 21,4 ± 52,45 31,3 ± 47,68 0,09 0,779

Aardappelpuree 21,4 ± 52,45 31,3 ± 47,68 0,09 0,779

Fruitsap 93,7 ± 62,82 35,4 ± 49,28 3,34 0,127

Platte kaas met fruit 26,7 ± 46,16 1,3 ± 3,06 1,88 0,229

Vette vleeswaren 8,1 ± 10,87 9,3 ± 9,60 0,03 0,863

Noten en zaden 0,0 ± 0,00 1,1 ± 2,12 1,69 0,250

82

Eieren 21,2 ± 18,56 11,9 ± 11,45 3,77 0,110

Bier 22,2 ± 40,39 25,7 ± 16,08 0,03 0,881

Cocktail 36,7 ± 49,68 11,6 ± 17,17 1,04 0,354

Koffiekoek 33,6 ± 40,09 4,7 ± 5,41 2,60 0,168

Friet 39,3 ± 35,69 12,1 ± 10,98 2,85 0,152

IJs met suiker 18,5 ± 20,15 0,6 ± 0,86 5,16 0,072

Snoep met chocolade 3,7 ± 2,82 2,5 ± 2,01 0,74 0,429

Andere taart 6,8 ± 6,18 3,5 ± 5,90 0,73 0,433

Pannenkoek 3,1 ± 3,56 2,2 ± 3,60 0,29 0,611

Koude saus 12,6 ± 17,14 4,6 ± 5,35 1,16 0,331

Warme saus 17,3 ± 25,37 5,0 ± 6,35 1,41 0,288

*Repeated Measures MANOVA

4.1.2. Diet Quality Index

Om de DQI te bepalen, werd – zoals reeds beschreven in sectie ‘3.5 Statistische

analyse’ – zowel kwaliteit, volwaardigheid als evenwicht in rekening gebracht. De

analyse werd zowel voor deze pijlers apart, als voor de totaalscore berekend.

Noch voor de kwaliteit, noch voor de volwaardigheid van het voedingspatroon kon een

significante evolutie geconstateerd worden. De evenwichtigheid evolueerde daarentegen

wel significant. Er vond namelijk een significante daling plaats. Daarnaast werd in de

totale DQI-score geen significante evolutie vastgesteld (zie tabel 14).

Tabel 14: Evolutie voedingspatroon aan de hand van DQI*

PRE FU F p

(Gem ± SD) (Gem ± SD)

Kwaliteit, volwaardigheid en evenwicht (in %)

Multivariaat (n = 4) - -

Kwaliteit 32,9 ± 29,17 37,9 ± 12,34 0,34 0,600

Volwaardigheid 82,6 ± 16,26 82,2 ± 4,26 0,00 0,965

Volwaardigheid met vet 81,8 ± 11,74 76,0 ± 3,26 0,64 0,484

Evenwichtigheid 68,2 ± 6,34 61,9 ± 9,70 14,03 0,033

Evenwicht met restgroep 68,8 ± 4,67 65,3 ± 10,65 1,30 0,337

83

Adequaat 25,6 ± 19,56 29,1 ± 19,29 1,47 0,312

Matigheid 86,4 ± 4,14 76,3 ± 5,86 4,70 0,119

Matigheid met restgroep 56,4 ± 1,25 51,2 ± 9,46 1,41 0,321

Totaalscore DQI (%)

Multivariaat (n = 4) - -

DQI-score 61,2 ± 14,92 60,7 ± 5,58 0,01 0,916

DQI-score met vet 60,9 ± 13,28 58,6 ± 6,30 0,36 0,591

DQI-score met restgroep 61,4 ± 14,66 61,8 ± 6,36 0,01 0,936

DQI-score met vet en restgroep 61,1 ± 13,12 59,7 ± 7,42 0,16 0,719

*Repeated Measures MANOVA

Per aspect van de DQI werd eveneens een aparte analyse uitgevoerd in de vorm van een

Repeated Measures ANOVA. Univariaat waren echter nog steeds onvoldoende valide

cases beschikbaar (zie bijlage 9). Desondanks werden enkele veranderingen

waargenomen. Zo werd een significante daling (p < 0,05) vastgesteld bij de

evenwichtigheid van het voedingspatroon en eveneens in het halen van de

minimumnorm (adequaat). Ook kwaliteit gaf een enorme wijziging, maar de

verandering bleef echter niet significant.

Aangezien er te weinig valide cases voor deze analyse beschikbaar waren, werd er

eveneens een analyse uitgevoerd met replaced missing values (RMV). Hierbij werden

twee Repeated Measures MANOVA’s uitgevoerd, namelijk één voor de drie

componenten (zie bijlage 10). Voor deze analyses met RMV’s werden meer valide

cases (n = 20) opgenomen. De verandering in kwaliteit tussen de pre- en follow-up-

meting gaf een trend tot significante toename (F = 3,38; p = 0,082). Eveneens trad een

trend tot significante evolutie (F = 3,76; p = 0,067) op in het halen van de

minimumnorm (adequaat). Voor de verandering in de overige variabelen werd echter

geen significant verschil waargenomen tussen de aanvang en twee jaar na het

behandelingsprogramma.

84

4.2. ANTROPOMETRISCHE GEGEVENS

Als bijkomende onderzoeksvraag werd er in deze studie nagegaan hoe lichaamslengte,

lichaamsgewicht, BMI en BMI z-score van de jongeren geëvolueerd zijn vanaf het

begin tot twee jaar na het residentieel gewichtsreductieprogramma.

In tabel 15 worden de gemiddelde waarden (met SD) en de F- en p-waarden voor de

variabelen lengte, gewicht, BMI en BMI z-score weergegeven. De gemiddelde waarden

worden in deze tabel zowel voor de premeting (bij het begin van de behandeling), de

postmeting (vlak na de behandeling) en de follow-up-meting (twee jaar na de

behandeling) voorgesteld. Deze gegevens werden bekomen door het uitvoeren van een

Repeated Measures MANOVA (zie sectie ‘Statistische analyse’).

Tabel 15: Evolutie lichaamslengte, lichaamsgewicht, BMI en BMI z-score*

n = 26 PRE POST FU F p

(Gem ± SD) (Gem ± SD) (Gem ± SD)

Lichaamslengte (cm) 166,4 ± 8,75 168,8 ± 8,90 170,8 ± 9,58 12,08 < 0,001

Lichaamsgewicht (kg) 100,1 ± 22,58 75,1 ± 14,64 97,2 ± 15,97 33,81 < 0,001

BMI (kg/m²) 35,9 ± 5,66 26,3 ± 4,24 33,4 ± 5,37 43,23 < 0,001

BMI z-score (SD) 3,2 ± 0,44 1,7 ± 0,75 2,7 ± 0,86 46,13 < 0,001

*Repeated Measures MANOVA

Multivariaat werd een significante evolutie waargenomen (F = 45,60; p < 0,001). Deze

vier variabelen werden vervolgens afzonderlijk geanalyseerd en statistisch significant

bevonden. Voor de variabele lichaamslengte werd een significante stijging

waargenomen tussen de pre- en postmeting (p < 0,001) en tussen de pre- en follow-up-

meting (p = 0,001). Tussen de post- en follow-up-meting werd een trend tot

significantie geconstateerd (p = 0,056). Het gewicht van de adolescenten evolueerde

significant in dalende lijn vanaf het begin tot het einde van de behandeling (p < 0,001).

Hierna volgde een significante gewichtsstijging (p < 0,001). De evolutie vanaf de

opname tot de follow-up meting was echter niet significant (p = 0,456). Voor de BMI

werd een significante daling waargenomen tussen de meting bij aanvang en de meting

bij ontslag uit het Zeepreventorium (p < 0,001). Daarna werd een significante stijging

85

van de BMI vastgesteld (p < 0,001). De evolutie over de volledige periode gaf een trend

tot significantie (p = 0,058). Een meer relevante parameter voor het classificiëren van

jongeren in gewichtsklassen is de BMI z-score. Voor deze parameter werd dezelfde

evolutie waargenomen als bij de BMI (zie figuur 4). De BMI z-score daalde significant

van de pre- tot postmeting (p < 0,001), gevolgd door een significante stijging (p <

0,001). De evolutie van het begin tot twee jaar na de behandeling is eveneens significant

bevonden (p = 0,003).

Figuur 4: Evolutie in de BMI z-score

De gemiddelde BMI z-score op de pretest bedroeg 3,2 ± 0,44 SD met een minimum

van 2,51 SD en een maximum van 4,14 SD. Op de follow-up-test was de gemiddelde

BMI z-score 2,7 ± 0,86 SD. De miniumum- en maximumwaarde zijn hierbij

respectievelijk 0,67 SD en 3,87 SD. Het gemiddelde verschil tussen de BMI z-score op

de premeting en follow-up-meting was -0,6 ± 0,87 SD. Hierbij bedroeg de minimale

waarde -2,5 SD en de maximale waarde 0,61 SD.

Twee jaar na de behandeling werd bij 26,9% (zeven jongeren) een gewichtstoename

waargenomen ten opzichte van de start van het programma . Hetzelfde gewicht als bij

aanvang werd behouden bij 3,8% (één jongere), terwijl 69,2% (18 jongeren) een lager

gewicht hadden op de follow-up-test. Hierbij dient de opmerking gemaakt te worden dat

11,5% (drie jongeren) een normaal gewicht heeft, 3,8% (één jongere) aan overgewicht

lijdt en 84,6% (22 jongeren) obees is.

86

5. DISCUSSIE

Obesitas kent de laatste decennia een enorme toename in prevalentie. Verschillende

behandelingsmethoden zijn reeds voorhanden om deze welvaartziekte aan te pakken. De

beste resultaten worden bekomen door een multidisciplinaire behandeling (National

Institute for Health and Clinical Excellence, 2006; Moreno et al., 2008). Van groot

belang bij deze aanpak is een evenwichtig voedingspatroon, in combinatie met

voldoende beweging. Naast een effectieve behandeling, vereist de opvolging na de

behandeling eveneens voldoende aandacht (Barlow, 2007). Het doel van deze studie

was om de evolutie na te gaan in het voedingspatroon van de jongeren die twee jaar

geleden een gewichtsreductiebehandeling volgden in het Zeepreventorium. Een

bijkomende onderzoeksvraag had betrekking op de evolutie van de antropometrische

gegevens (lichaamslengte, lichaamsgewicht, BMI en BMI z-score).

Antropometrische gegevens

De gemiddelde BMI z-score van de steekproef is significant gedaald vanaf de aanvang

van het programma tot aan de follow-up-meting. Hierbij dient echter wel de opmerking

gemaakt te worden dat deze gemiddelde waarde nog steeds wijst op obesitas. Aangezien

het om een gemiddelde waarde gaat, wil dit zeggen dat een groot deel van de steekproef

zich onder of net boven dit gemiddelde bevindt en dat een brede range aan waarden dit

gemiddelde sterk kan beïnvloeden. De waarde van dit gemiddelde dient omwille van

deze reden gerelativeerd te worden.

Een meer gedetailleerde beoordeling kan gemaakt worden aan de hand van de

percentages. Bij 69,2% van de jongeren vond een daling plaats van de BMI z-score

vanaf de aanvang tot twee jaar na het programma, terwijl bij 26,9% een

gewichtstoename optrad. Hierbij werd echter vastgesteld dat twee jaar na de

behandeling amper 11,5% van de jongeren een normaal gewicht heeft en 3,8% aan

overgewicht lijdt. De overige 84,6% van de adolescenten kampt helaas nog steeds met

obesitas. Een verklaring hiervoor is dat de gewichtsdaling van de pre- naar de follow-

up-test niet sterk genoeg was om over te gaan naar een lagere gewichtsklasse.

87

Op de postmeting werd echter wel een betere gemiddelde BMI z-score van 1,7 ± 0,75

vastgesteld die onder te brengen was in de klasse overgewicht. Hieruit kan gesuggereerd

worden dat de jongeren na een doeltreffende behandeling goed opgevolgd en begeleid

moeten worden.

Voedingspatroon

Er is slechts weinig onderzoek gerapporteerd over de voedingsinname van jongeren die

een behandelingsprogramma voor overgewicht of obesitas. De Hunter Illawarra Kids

Challenge using the Parent Support (HIKCUPS) studie is tot nu toe de enige die

voedingsdata van kinderen met overwicht rapporteerden, na het volgen van een

interventie van zes maand. Dit was een Randomised Control Trial (RCT) bij 160

kinderen met overgewicht en een leeftijd tussen vijf en negen jaar. Deze interventie

werd gevolgd door een follow-up-meting na zes maand (Burrows, Janet, & Collins,

2011). In dit HIKCUPS-onderzoek werd aangetoond dat de interventie effectief is

gebleken in het verbeteren van de voedingsinname bij kinderen met overgewicht, alsook

zes maand na de interventie (Burrows, Warren, Baur, & Collins, 2008). In het follow-

up-onderzoek rond het Zeepreventorium is daarentegen weinig (significante)

verbetering waarneembaar in het voedingspatroon, twee jaar na het volgen van het

gewichtsreductieprogramma.

In het onderzoek van Burrows (2008) werd de aandacht heel sterk gevestigd op de steun

van de ouders, wat mede het succes van de interventie heeft bepaald. Tijdens de

behandeling in het Zeepreventorium werden de ouders eveneens betrokken, maar deze

betrokkenheid bleef beperkt tot vier maal in het jaar. Bovendien konden niet alle ouders

altijd aanwezig zijn op de georganiseerde bijeenkomsten. Daar de jongeren, na hun

behandeling in het Zeepreventorium, terug terechtkomen in de vroegere vertrouwde

omgeving, is de invloed van de ouders van groot belang. Als zij hun kind niet

voldoende steunen en helpen, dan is de kans op herval groot.

In deze studie rond het Zeepreventorium werden verschillende bevindingen gedaan

omtrent de inname van voedingsmiddelen. Weinig significante veranderingen werden

waargenomen. Gunstige evoluties werden daarentegen verkregen bij heel wat

88

ongezonde voedingsmiddelen, zoals koffiekoeken, frieten, ijs met suiker, snoep met

chocolade, pannenkoeken, taarten (zoals slagroomtaart, éclair en rijsttaart) en koude en

warme sauzen. Zoals het VIGeZ (2012) adviseert, dient zo weinig mogelijk

geconsumeerd te worden uit de restgroep. De (trend tot) significante daling van de

hiervoor beschreven voedingsmiddelen was dan ook een gunstig resultaat. De inname

van zoete en vetrijke producten bleef echter hoog. Een te hoge inname van deze

ongezonde voedingsmiddelen bij adolescenten werd ook teruggevonden in de

HELENA-studie. In deze studie hebben 1.593 Europese adolescenten – tussen 12,5 en

17,5 jaar oud – twee keer een 24uur-recall ingevuld (Diethelm et al., 2012). In de

restgroep werd vervolgens voor de alcoholische dranken bier en cocktail een

significante toename waargenomen. Een verklaring hiervoor kan zijn dat de jongeren

ouder worden, meer uitgaan en hierdoor meer in contact kunnen komen met alcohol.

De trend tot significante daling in de inname van vette vleeswaren was een gewenst

resultaat. Daarnaast werd voor noten en zaden een trend tot significante stijging

gevonden. Deze voedingsmiddelen passen in een gezonde voeding, aangezien ze rijk

zijn aan onverzadigde vetzuren. De inname van noten en zaden mag echter niet te groot

zijn omwille van hun hoogcalorische waarde. De consumptie van eieren daalde

significant vanaf het begin tot twee jaar na het programma. Deze verandering is noch

positief, noch negatief voor een evenwichtig voedingspatroon.

Een ander resultaat had betrekking op de consumptie van fruitsap. De evolutie hierin

daalde significant over de tijd. Deze bevindingen kwamen ook naar voor in het

onderzoek van Burrows et al. (2008). Hier trad namelijk een significante daling op van

1,2 ± 0,4% in de fruitsapinname.

Daarnaast dient de bedenking gemaakt te worden dat eveneens veranderingen van

andere voedingsmiddelen een daling of stijging kenden die niet significant was. De

reden waarom deze veranderingen niet significant waren, kan te maken hebben met de

lage power van deze studie. Voor dit onderzoek waren de data van slechts 26 jongeren

bruikbaar. Dit resulteerde in een brede range aan waarden bij één bepaald

89

voedingsmiddel, waardoor de SD eveneens groot werd en geen significante verandering

gerapporteerd kon worden.

Er werden een aantal gunstige, maar niet significante trends waargenomen. Zo trad een

daling op in de consumptie van chocolademousse en frisdrank. In de studie van

Burrows et al. (2008) werd eveneens een sterk significante daling geconstateerd in de

inname van frisdrank. Zoals hierboven reeds aangehaald werd, kan te weinig power een

verklaring zijn voor deze niet-significante resultaten.

Daarentegen werd een niet-significante stijging vastgesteld bij groenten bereid zonder

vetstof en magere vlees(waren). Hierbij dient de opmerking gemaakt te worden dat het

belangrijk is dat deze laatste als vervanging van de vette soorten geconsumeerd wordt

en niet aanvullend. Dit lijkt ook het geval te zijn bij deze steekproef.

Bovendien zijn er een aantal ongunstige niet significante trends geconstateerd. Het gaat

hier bijvoorbeeld over een daling in de inname van gekookte aardappelen en vers fruit.

Zo werd evenzeer een niet significante stijging waargenomen in de consumptie van wijn

en aperitief. Dezelfde verklaring als bij de stijging in de bier- en cocktailconsumptie kan

hier van toepassing zijn.

Diet Quality Index

Er werd tot op heden weinig onderzoek gedaan naar veranderingen voor de DQI-score

na een behandelingsprogramma bij mensen met overgewicht of obesitas. In dit

onderzoek werd echter een significante daling voor evenwichtigheid van het

voedingspatroon van de jongeren waargenomen. Daarnaast evolueerde de kwaliteit en

volwaardigheid evenals de totale DQI-score niet significant. Voor volwaardigheid is dit

echter niet zo ongunstig, aangezien de resultaten van de jongeren reeds als goed

beschouwd konden worden op de premeting. De kwaliteit van het voedingspatroon

bleef daarentegen onvoldoende.

Ottevaere et al. (2008) verrichtten in de HELENA-studie onderzoek naar de DQI-score

bij 2084 Europese adolescenten. Hierbij werd een onderscheid gemaakt tussen vijf

clusters, namelijk een ongezonde cluster, een sedentaire cluster, een actieve cluster met

90

lage voedingskwaliteit, een inactieve cluster met hoge voedingskwaliteit en een gezonde

cluster (Ottevaere et al., 2011). In vergelijking met de DQI-scores van deze vijf clusters,

scoort deze steekproef beter dan de ongezonde cluster en de actieve cluster met lage

voedingskwaliteit. De andere drie clusters vertoonden een hogere DQI-score dan de

jongeren die een gewichtsreductieprogramma in het Zeepreventorium volgden.

Aangezien er geen referentiewaarden voor de DQI bestaan, kan hier geen exacte

beoordeling gemaakt worden.

Indien echter gewerkt werd met replaced missing values, werden voldoende valide cases

gerapporteerd (n = 20). Hierbij dient de opmerking gemaakt te worden dat door het

werken met RMV’s een regressie naar het midden optreedt. De evenwichtigheid van het

voedingspatroon van de jongeren daalde niet langer significant over de tijd. Daarnaast

was het gunstig dat de kwaliteit van het voedingspatroon met een trend tot significantie

verbeterde. Toch kan geconcludeerd worden dat de kwaliteit nog steeds onvoldoende is.

Door het gebruik van RMV’s werd voor volwaardigheid dezelfde vaststelling gemaakt

als wanneer zonder RMV’s werd gewerkt. Voor de totale DQI-scores werden geen

opvallende verschillen met de oorspronkelijke analyse waargenomen.

Sterktes en beperkingen

Een sterkte van dit onderzoek is het feit dat gewerkt werd met een gevalideerde

vragenlijst, namelijk de FFQ. In deze vragenlijst worden de soorten zeer gedetailleerd

bevraagd en worden eveneens voorbeeldporties aangegeven. Zo konden de jongeren

zich op deze porties baseren voor het inschatten van hun inname en zou minder onder-

of overrapportage optreden. Tijdens de huisbezoeken werden de antropometrische

gegevens vervolgens zeer objectief gemeten doordat telkens dezelfde meetinstrumenten

op eenzelfde manier gehanteerd werden. Door huisbezoeken te laten plaatsvinden, kon

bovendien een beeld geschetst worden van de situatie waarin de jongeren leven. Verder

is het eveneens een sterkte van dit onderzoek dat alle jongeren die deelnamen aan dit

onderzoek, hetzelfde gewichtsreductieprogramma gevolgd hebben met dezelfde

multidisciplinaire begeleiding.

91

Een belangrijke beperking van dit onderzoek is daarentegen de kleine steekproef. De

reden hiervoor is echter de grote drop-out. Dit heeft tot gevolg dat deze studie een lage

power heeft. Om deze toch zo hoog mogelijk te houden, werd in de steekproef geen

onderscheid in geslacht gemaakt. Ondanks deze maatregel blijft de kans op type II-

fouten groot. Per variabele waren steeds voldoende valide cases, maar het probleem zat

echter bij het feit dat de ontbrekende waarden steeds afkomstig waren van verschillende

jongeren. Dit had tot gevolg dat heel wat cases niet opgenomen werden in de analyses.

Daarnaast bestaat de kans op het halo-effect. De jongeren in het Zeeprentorium hebben

namelijk voedingseducatie gekregen, waardoor de kans bestaat dat zij de FFQ sociaal

wenselijk beantwoord hebben. Een andere beperking is de afwezigheid van een

controlegroep. Hierdoor was geen vergelijking mogelijk met jongeren die geen

behandeling volgden in het Zeepreventorium. Doordat er gewerkt werd met schriftelijke

vragenlijsten, bleef de kans bestaan op verkeerdelijk invullen, alsook het over- of

onderrapporteren van de voedingsinname.

Aanbeveling voor verder onderzoek

Het is duidelijk dat extra onderzoek aangewezen is voor het nagaan van evoluties in het

voedingspatroon bij jongeren die een gewichtsreductieprogramma volgden. Follow-up

studies na een behandelingsprogramma voor overgewicht en obesitas zijn namelijk

belangrijk om de effectiviteit van het programma aan te tonen. Eveneens zou het belang

van en de nood aan follow-up na een behandeling onderzocht kunnen worden. Zo kan

men te weten komen hoe frequent en over welke termijn follow-up noodzakelijk is.

Om vervolgens een goede conclusie te kunnen maken op de basis van de DQI is

eveneens meer onderzoek nodig. Zo zou een norm vastgelegd kunnen worden, zodat de

bekomen DQI-scores hiermee vergeleken kunnen worden.

92

6. CONCLUSIE

De laatste jaren is er een toenemende trend in de prevalentie van overgewicht en

obesitas waarneembaar. Een effectieve behandeling is dan ook essentieel. Onderzoek

heeft aangetoond dat een multidisciplinaire aanpak het meest kans op slagen heeft.

Aandacht voor het voedingsaspect en het aannemen van een actieve leefstijl zijn hier

onontbeerlijk. Deze factoren bepalen mede de effectieve gewichtsreductie.

In dit onderzoek werd vastgesteld dat de BMI z-score van de jongeren significant daalde

vanaf het begin tot twee jaar na het gewichtsreductieprogramma in het

Zeepreventorium. Er werden verder een aantal gunstige trends waargenomen in het

voedingspatroon van deze jongeren. Om meer gunstige veranderingen te verkrijgen en

bovendien de bestaande trends te vergroten, is follow-up noodzakelijk.

Verder onderzoek bij een grotere steekproef is essentieel om de verandering in het

voedingspatroon te evalueren bij jongeren die een behandeling voor obesitas volgden.

93

BIBLIOGRAFIE

Apovian, C. M., Baker, C., Ludwig, D. S., Hoppin, A. G., Hsu, G., Lenders, C. et al. (2005).

Best practice guidelines in pediatric/adolescent weight loss surgery. Obes.Res., 13,

274-282.

Ara, R. & Brennan, A. (2007). The cost-effectiveness of sibutramine in non-diabetic obese

patients: evidence from four Western countries. Obes.Rev., 8, 363-371.

Au, N. (2011). The Health Care Cost Implicatinos of Overweight and Obesity during

Childhood. Health Serv Res, 1-22.

Baker, J. L., Olsen, L. W., & Sorensen, T. I. A. (2007). Childhood Body Mass Index and the

Risk of Coronary Heart Disease in Adulthood. N Engl J Med, 357, 2331-2337.

Barlow, S. E. (2007). Expert committee recommendations regarding the prevention,

assessment, and treatment of child and adolescent overweight and obesity: summary

report. Pediatrics., 120 Suppl 4:S164-92., S164-S192.

Baur, L. A., Hazelton, B., & Shrewsbury, V. A. (2011). Assessment and management of

obesity in childhood and adolescence. Nat.Rev.Gastroenterol.Hepatol., 8, 635-645.

Beck, A. T. (1993). Cognitive therapy: past, present, and future. J.Consult Clin.Psychol., 61,

194-198.

Belgian Association for the Study of Obesity (2000). De consensus van de BASO: Een

praktische gids voor de evaluatie en behandeling van overgewicht en obesitas.

Belgisch Centrum voor Farmaceutische Informatie (2010). Behandeling van obesitas.

94

Bell, J. F. & Zimmerman, F. J. (2010). Shortened nighttime sleep duration in early life and

subsequent childhood obesity. Arch.Pediatr.Adolesc.Med., 164, 840-845.

Bell, L. M., Byrne, S., Thompson, A., Ratnam, N., Blair, E., Bulsara, M. et al. (2007).

Increasing Body Mass Index z-Score Is Continuously Associated with Complications

of Overweight in Children, Even in the Healthy Weight Range. J Clin Endocrinol

Metab, 92, 517-522.

Ben, S. F., Jebali, N., Chemli, R., Ben, R. C., Achour, A., Najar, M. F. et al. (2011). Dietary

fiber in the diets of urban Tunisian women: Association of fiber intake with BMI,

waist circumference and blood chemistry: Preliminary study.

Clin.Res.Hepatol.Gastroenterol., 35, 750-754.

Birch, L. L. & Davison, K. K. (2001). Family environmental factors influencing the

developing behavioral controls of food intake and childhood overweight.

Pediatr.Clin.North Am., 48, 893-907.

Braet, C. (2010). Kinderen met overgewicht: Diagnostiek en behandeling voor de

professional. Amsterdam: Hogrefe.

Braet, C., Tanghe, A., De Bode, P., Franckx, H., & Van Winckel, M. (2003). Inpatient

treatment of obese children: a multicomponent programme without stringent calorie

restriction. Eur.J.Pediatr., 162, 391-396.

Bray, G. A. & Popkin, B. A. (1998). Dietary fat intake does affect obesity. Am J Clin Nutr,

68, 1157-1173.

Bridger, T. (2009). Childhood obesity and cardiovascular disease. Paediatr.Child Health., 14,

177-182.

95

Brug, J., Kremers, S. P., Lenthe, F., Ball, K., & Crawford, D. (2008). Environmental

determinants of healthy eating: in need of theory and evidence. Proc.Nutr.Soc., 67,

307-316.

Burrows, T., Janet, W. M., & Collins, C. E. (2011). Long-term changes in food consumption

trends in overweight children in the HIKCUPS intervention.

J.Pediatr.Gastroenterol.Nutr., 53, 543-547.

Burrows, T., Warren, J. M., Baur, L. A., & Collins, C. E. (2008). Impact of a child obesity

intervention on dietary intake and behaviors. Int.J.Obes.(Lond)., 32, 1481-1488.

Butte, N. F., Garza, C., & de Onis, M. (2007). Evaluation of the feasibility of international

growth standards for School-Aged Children and Adolescents. American Society for

Nutrionion, 153-157.

Cade, J., Thompson, R., Burley, V., & Warm, D. (2002). Development, validation and

utilisation of food-frequency questionnaires - a review. Public Health Nutr., 5, 567-

587.

Carrodeguas, L., Kaidar-Person, O., Szomstein, S., Antozzi, P., & Rosenthal, R. (2005).

Preoperative thiamine deficiency in obese population undergoing laparoscopic

bariatric surgery. Surg.Obes.Relat Dis., 1, 517-522.

Chanoine, J. P., Hampl, S., Jensen, C., Boldrin, M., & Hauptman, J. (2005). Effect of orlistat

on weight and body composition in obese adolescents: a randomized controlled trial.

JAMA., 293, 2873-2883.

Clarke, P. J., O'Malley, P. M., Schulenberg, J. E., & Johnston, L. D. (2010). Midlife Health

and Socioeconomic Consequences of Persistent Overweight Across Early Adulthood:

96

Findings From a National Survey of American Adults (1986–2008). Am J Epidemiol,

172, 540-548.

Coene, I. (2011). Eiwitten: van minimaal naar optimaal. Nutrinews, 2, 7-18.

Cole, T. J., Bellizzi, M. C., Flegal, K. M., & Dietz, W. M. (2000). Establishing a standard

definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ.,

320, 1-6.

Cole, T. J. & Green, P. J. (1992). Smoothing reference centile curves: the LMS method and

penalized likelihood. Stat.Med., 11, 1305-1319.

Collins, C. E., Warren, J., Neve, M., McCoy, P., & Stokes, B. J. (2006). Measuring

effectiveness of dietetic interventions in child obesity: a systematic review of

randomized trials. Arch.Pediatr.Adolesc.Med., 160, 906-922.

Dansinger, M. L., Tatsioni, A., Wong, J. B., Chung, M., & Balk, E. M. (2007). Meta-analysis:

the effect of dietary counseling for weight loss. Ann.Intern.Med., 147, 41-50.

De Henauw, S. (1998). Jongeren scoren slecht voor het vak gezond eten.

http://nicevzw.be/BENL/site/nutrinews-detail.aspx?vPK=209&k=354

de Onis, M., Onyango, A. W., Borghi, E., Siyam, A., Nishida, C., & Siekmann, J. (2007).

Development of a WHO growth reference for school-aged children and adolescents.

Bulletin of the World Health Organization, 85, 660-667.

De Vriendt, T., Clays, E., Huybrechts, I., De Bourdeaudhuij, I., Moreno, L. A., Patterson, E.

et al. (2011). European adolescents' level of perceived stress is inversely related to

their diet quality: the Healthy Lifestyle in Europe by Nutrition in Adolescence study.

Br.J.Nutr., 1-10.

97

Deforche, B., De Bourdeaudhuij, I., Tanghe, A., Debode, P., Hills, A. P., & Bouckaert, J.

(2005). Role of physical activity and eating behaviour in weight control after treatment

in severely obese children and adolescents. Acta Paediatr., 94, 464-470.

Diaz, G. E. & Folgueras, M. T. (2011). Systematic review of the clinical efficacy of

sibutramine and orlistat in weigth loss, quality of life and its adverse effects in obese

adolescents. Nutr Hosp., 26, 451-457.

Diethelm, K., Jankovic, N., Moreno, L. A., Huybrechts, I., De, H. S., De, V. T. et al. (2012).

Food intake of European adolescents in the light of different food-based dietary

guidelines: results of the HELENA (Healthy Lifestyle in Europe by Nutrition in

Adolescence) Study. Public Health Nutr., 15, 386-398.

Dietz, W. H. (1998). Health Consequences of Obesity in Youth: Childhood Predictors of

Adult Disease. Pediatrics, 101, 518-525.

Dietz, W. H. & Bellizzi, M. C. (1999). Introduction: the use of body mass index to assess

obesity in children. Am J Clin Nutr, 70, 123S-5S.

Drewnowski, A. (2004). Obesity and the food environment: dietary energy density and diet

costs. Am.J.Prev.Med., 27, 154-162.

Drieskens, S. (2008). Gezondheidsenquête 2008: Voedingsstatus.

Dubois, L., Ohm, K. K., Girard, M., Tatone-Tokuda, F., Perusse, D., Hjelmborg, J. et al.

(2012). Genetic and environmental contributions to weight, height, and BMI from

birth to 19 years of age: an international study of over 12,000 twin pairs. PLoS.One.,

7, e30153.

98

Duvigneaud, N., Wijndaele, K., Matton, L., Philippaerts, R., Lefevre, J., Thomis, M. et al.

(2007). Dietary factors associated with obesity indicators and level of sports

participation in Flemish adults: a cross-sectional study. Nutr.J., 6:26., 26.

Eliakim, A., Kaven, G., Berger, I., Friedland, O., Wolach, B., & Nemet, D. (2002). The effect

of a combined intervention on body mass index and fitness in obese children and

adolescents - a clinical experience. Eur.J.Pediatr., 161, 449-454.

Epstein, L. H., Paluch, R. A., Gordy, C. C., & Dorn, J. (2000). Decreasing sedentary

behaviors in treating pediatric obesity. Arch.Pediatr.Adolesc.Med., 154, 220-226.

Epstein, L. H., Paluch, R. A., Kilanowski, C. K., & Raynor, H. A. (2004). The effect of

reinforcement or stimulus control to reduce sedentary behavior in the treatment of

pediatric obesity. Health Psychol., 23, 371-380.

Epstein, L. H., Wing, R. R., Penner, B. C., & Kress, M. J. (1985). Effect of diet and controlled

exercise on weight loss in obese children. J.Pediatr., 107, 358-361.

Fabricatore, A. N. (2007). Behavior therapy and cognitive-behavioral therapy of obesity: is

there a difference? J.Am.Diet.Assoc., 107, 92-99.

Flancbaum, L., Belsley, S., Drake, V., Colarusso, T., & Tayler, E. (2006). Preoperative

nutritional status of patients undergoing Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity.

J.Gastrointest.Surg., 10, 1033-1037.

Fletcher, G. F., Balady, G. J., Amsterdam, E. A., Chaitman, B., Eckel, R., Fleg, J. et al.

(2001). Exercise standards for testing and training: a statement for healthcare

professionals from the American Heart Association. Circulation., 104, 1694-1740.

99

Ford, E. S., Mokdad, A. H., & Giles, W. H. (2003). Trends in Waist Circumference among

U.S. Adults. Obes Res, 11, 1223-1231.

Garaulet, M., Ortega, F. B., Ruiz, J. R., Rey-Lopez, J. P., Beghin, L., Manios, Y. et al. (2011).

Short sleep duration is associated with increased obesity markers in European

adolescents: effect of physical activity and dietary habits. The HELENA study.

Int.J.Obes.(Lond)., 35, 1308-1317.

Gellner, R. & Domschke, W. (2008). [Epidemiology of obesity]. Chirurg., 79, 807-6, 818.

Gharib, N. & Rasheed, P. (2011). Energy and macronutrient intake and dietary pattern among

school children in Bahrain: a cross-sectional study. Nutr.J., 10:62., 62.

Gibson, L. J., Peto, J., Warren, J. M., & dos, S. S., I (2006). Lack of evidence on diets for

obesity for children: a systematic review. Int.J.Epidemiol., 35, 1544-1552.

Golan, M. & Crow, S. (2004). Targeting parents exclusively in the treatment of childhood

obesity: long-term results. Obes.Res., 12, 357-361.

Golan, M., Fainaru, M., & Weizman, A. (1998). Role of behaviour modification in the

treatment of childhood obesity with the parents as the exclusive agents of change.

Int.J.Obes.Relat Metab Disord., 22, 1217-1224.

Gray, L. & Leyland, A. H. (2008). Overweight status and psychological well-being in

adolescent boys and girls: a multilevel analysis. Eur.J.Public Health., 18, 616-621.

Harel, Z., Flanagan, P., Forcier, M., & Harel, D. (2011). Low vitamin D status among obese

adolescents: prevalence and response to treatment. J.Adolesc.Health., 48, 448-452.

100

Haroun, D., Croker, H., Viner, R. M., Williams, J. E., Darch, T. S., Fewtrell, M. S. et al.

(2009). Validation of BIA in Obese Children and Adolescents and Re-evaluation in a

Longitudinal Study. Obesity, 17, 2245-2250.

Haug, E., Rasmussen, M., Samdal, O., Iannotti, R., Kelly, C., Borraccino, A. et al. (2009).

Overweight in school-aged children and its relationship with demographic and

lifestyle factors: results from the WHO-Collaborative Health Behaviour in School-

aged Children (HBSC) study. Int.J.Public Health., 54 Suppl 2:167-79., 167-179.

Heyde, K. (2003). Voedingsproblemen bij jongeren. http://www.oivo-

crioc.org/teksten/pdf/677.pdf

Hill, J. O., Wyatt, H. R., Reed, G. W., & Peters, J. C. (2003). Obesity and the environment:

where do we go from here? Science., 299, 853-855.

Hoge Gezondheidsraad (2009). Voedingsaanbevelingen voor België: Herziening 2009.

Huybrechts, I., De Bourdeaudhuij, I., & De Henauw, S. (2010). Environmental factors:

opportunities and barriers for physical activity, and healthy eating among children and

adolescents. Verh.K.Acad.Geneeskd.Belg., 72, 277-293.

Huybrechts, I., Vereecken, C., De Bacquer, D., Vandevijvere, S., Van Oyen, H., Maes, L. et

al. (2010). Reproducibility and validity of a diet quality index for children assessed

using a FFQ. Br.J.Nutr., 104, 135-144.

Inge, T. H., Zeller, M., Garcia, V. F., & Daniels, S. R. (2004). Surgical approach to adolescent

obesity. Adolesc.Med.Clin., 15, 429-453.

International Obesity Taskforce (2010). Obesity & Research: The Global Epidemic.

101

Iughetti, L., China, M., Berri, R., & Predieri, B. (2011). Pharmacological treatment of obesity

in children and adolescents: present and future. J Obes., 2011:928165. Epub;%2010

Dec 15., 928165.

Jacoby, E., Goldstein, J., Lopez, A., Nunez, E., & Lopez, T. (2003). Social class, family, and

life-style factors associated with overweight and obesity among adults in Peruvian

cities. Prev.Med., 37, 396-405.

Jaime, P. C., Bandoni, D. H., Duran, A. C., & Fisberg, R. M. (2010). Diet quality index

adjusted for energy requirements in adults. Cad.Saude Publica., 26, 2121-2128.

Jebb, S. A. (2005). Dietary strategies for the prevention of obesity. Proc.Nutr Soc., 64, 217-

227.

Kaidar-Person, O., Person, B., Szomstein, S., & Rosenthal, R. J. (2008a). Nutritional

deficiencies in morbidly obese patients: a new form of malnutrition? Part A: vitamins.

Obes.Surg., 18, 870-876.

Kaidar-Person, O., Person, B., Szomstein, S., & Rosenthal, R. J. (2008b). Nutritional

deficiencies in morbidly obese patients: a new form of malnutrition? Part B: minerals.

Obes.Surg., 18, 1028-1034.

Kaidar-Person, O. & Rosenthal, R. J. (2009). Malnutrition in morbidly obese patients: fact or

fiction? Minerva Chir., 64, 297-302.

Kiess, W., Galler, A., Reich, A., Muller, G., Kapellen, T., Deutscher, J. et al. (2001). Clinical

aspects of obesity in childhood and adolescence. Obes.Rev., 2, 29-36.

102

Kim, E., Hwang, J. Y., Woo, E. K., Kim, S. S., Jo, S. A., & Jo, I. (2005). Body Mass Index

Cutoffs for Underweight, Overweight, and Obesity in South Korean Schoolgirls. Obes

Res, 13, 1510-1514.

Kirk, S., Scott, B. J., & Daniels, S. R. (2005). Pediatric obesity epidemic: treatment options. J

Am Diet.Assoc., 105, S44-S51.

Klünder-Klünder, M. & Flores-Huerta, S. (2011). Waist Circumference Values According to

Height Percentiles: A Proposal to Evaluate Abdominal Obesity in Mexican Children

and Adolescents Between 6 and 16 Years of Age. Arch Med Res, 1-7.

Kok, P., Seidell, J. C., & Meinders, A. E. (2004). [The value and limitations of the body mass

index (BMI) in the assessment of the health risks of overweight and obesity].

Ned.Tijdschr.Geneeskd., 148, 2379-2382.

Kubik, M. Y., Lytle, L. A., Hannan, P. J., Perry, C. L., & Story, M. (2003). The association of

the school food environment with dietary behaviors of young adolescents. Am.J.Public

Health., 93, 1168-1173.

Kwaliteitsinstituut voor Gezondheidszorg CBO (2008). Diagnostiek en behandeling van

obesitas bij volwassenen en kinderen.

Leitao, R., Rodrigues, L. P., Neves, L., & Carvalho, G. S. (2011). Changes in adiposity status

from childhood to adolescence: A 6-year longitudinal study in Portuguese boys and

girls. Annals of Human Biology, 38, 520-528.

Li, C., Ford E.S., McGuire, L. C., & Mokdad, A. H. (2007). Increasing Trends in Waist

Circumference and Abdominal Obesity among U.S. Adults. Obesity, 15, 216-224.

103

Lichtenstein, A. H., Appel, L. J., Brands, M., Carnethon, M., Daniels, S., Franch, H. A. et al.

(2006). Diet and lifestyle recommendations revision 2006: a scientific statement from

the American Heart Association Nutrition Committee. Circulation., 114, 82-96.

Lindvall, K., Larsson, C., Weinehall, L., & Emmelin, M. (2010). Weight maintenance as a

tight rope walk - a Grounded Theory study. BMC.Public Health., 10:51., 51.

Livingstone, B. (2000). Epidemiology of childhood obesity in Europe. Eur.J.Pediatr., 159,

S14-S34.

Lloyd, L. J., Langley-Evans, S. C., & McMullen, S. (2011). Childhood obesity and risk of the

adult metabolic syndrome: a systematic review - Lloyd. Int J Obes, 1-11.

Lobstein, T., Baur, L., & Uauy, R. (2004). Obesity in children and young people: a crisis in

public health. Obesity reviews, 5, 4-85.

Maagio, A. B. R., Aggoun, Y., Marchand, L. M., Martin, X. E., Herrmann, F., Beghetti, M. et

al. (2008). Associations among Obesity, Blood Pressure, and Left Ventricular Mass. J

Pedriatr, 152, 489-493.

Maffeis, C. (2000). Aetiology of overweight and obesity in children and adolescents.

Eur.J.Pediatr., 159 Suppl 1:S35-44., S35-S44.

Malone, D. C., Raebel, M. A., Porter, J. A., Lanty, F. A., Conner, D. A., Gay, E. C. et al.

(2005). Cost-effectiveness of sibutramine in the LOSE Weight Study: evaluating the

role of pharmacologic weight-loss therapy within a weight management program.

J.Manag.Care Pharm., 11, 458-468.

104

McGovern, L., Johnson, J. N., Paulo, R., Hettinger, A., Singhal, V., Kamath, C. et al. (2008).

Clinical review: treatment of pediatric obesity: a systematic review and meta-analysis

of randomized trials. J Clin Endocrinol.Metab., 93, 4600-4605.

Messier, S. P., Loeser, R. F., Miller, G. D., Morgan, T. M., Rejeski, W. J., Sevick, M. A. et al.

(2004). Exercise and dietary weight loss in overweight and obese older adults with

knee osteoarthritis: the Arthritis, Diet, and Activity Promotion Trial. Arthritis Rheum.,

50, 1501-1510.

Michalsky, M., Kramer, R. E., Fullmer, M. A., Polfuss, M., Porter, R., Ward-Begnoche, W. et

al. (2011). Developing Criteria for Pediatric/Adolescent Bariatric Surgery Programs.

Pediatrics, 128, S65-S70.

Mitka, M. (2012). Programs to reduce childhood obesity seem to work, say Cochrane

reviewers. JAMA., 307, 444-445.

Moreno, L. A., Ochoa, M. C., Warnberg, J., Marti, A., Martinez, J. A., & Marcos, A. (2008).

Treatment of obesity in children and adolescents. How nutrition can work? Int.J

Pediatr.Obes., 3, 72-77.

Morland, K., Wing, S., & Diez, R. A. (2002). The contextual effect of the local food

environment on residents' diets: the atherosclerosis risk in communities study.

Am.J.Public Health., 92, 1761-1767.

Must, A. & Anderson, S. E. (2006). Body mass index in children and adolescents:

considerations for population-based applications. Int.J.Obes.(Lond)., 30, 590-594.

105

Must, A., Dallal, G. E., & Dietz, W. H. (1991). Reference data for obesity: 85th and 95th

percentiles of body mass index (wt/ht²) and triceps skinfold thickness. Am J Clin Nutr,

53, 839-846.

National Institute for Health and Clinical Excellence (2006). Obesity: guidance on the

prevention, identification, assessment and management of overweight and obesity in

adults and children.

Naukkarinen, J. (2011). Causes and consequences of obesity: the contribution of recent twin

studies.

Nead, K. G., Halterman, J. S., Kaczorowski, J. M., Auinger, P., & Weitzman, M. (2004).

Overweight children and adolescents: a risk group for iron deficiency. Pediatrics.,

114, 104-108.

Neuhouser, M. L., Rock, C. L., Eldridge, A. L., Kristal, A. R., Patterson, R. E., Cooper, D. A.

et al. (2001). Serum concentrations of retinol, alpha-tocopherol and the carotenoids are

influenced by diet, race and obesity in a sample of healthy adolescents. J.Nutr., 131,

2184-2191.

Nguyen, N. T., Root, J., Zainabadi, K., Sabio, A., Chalifoux, S., Stevens, C. M. et al. (2005).

Accelerated growth of bariatric surgery with the introduction of minimally invasive

surgery. Arch.Surg., 140, 1198-1202.

Norgan, N. G. (2005). Laboratory and field measurements of body composition. Public

Health Nutrition, 8, 1108-1122.

Nutrition Information Center (2011). Vetstoffen: vriend of vijand? http://www.nice-

info.be/BENL/site/wetenovereten-detail.aspx?vPK=7

106

Ogden, C. L., Carroll, M. D., Kit, B. K., & Flegal, K. M. (2012). Prevalence of Obesity in the

United States, 2009-2010.

Ondrak, K. S. & Morgan, D. W. (2007). Physical Activity, Calcium Intake and Bone Health

in Children and Adolescents. Sport Medicine, 37, 587-600.

Ottevaere, C., Huybrechts, I., Benser, J., De, B., I, Cuenca-Garcia, M., Dallongeville, J. et al.

(2011). Clustering patterns of physical activity, sedentary and dietary behavior among

European adolescents: The HELENA study. BMC.Public Health., 11:328., 328.

Padwal, R., Klarenbach, S., Wiebe, N., Hazel, M., Birch, D., Karmali, S. et al. (2011).

Bariatric surgery: a systematic review of the clinical and economic evidence. J

Gen.Intern.Med., 26, 1183-1194.

Patel, S. R. (2009). Reduced sleep as an obesity risk factor. Obes.Rev., 10 Suppl 2:61-8., 61-

68.

Paul-Ebhohimhen, V. & Avenell, A. (2009). A systematic review of the effectiveness of

group versus individual treatments for adult obesity. Obes.Facts., 2, 17-24.

Peters, J. C., Wyatt, H. R., Donahoo, W. T., & Hill, J. O. (2002). From instinct to intellect: the

challenge of maintaining healthy weight in the modern world. Obes.Rev., 3, 69-74.

Picot, J., Jones, J., Colquitt, J. L., Gospodarevskaya, E., Loveman, E., Baxter, L. et al. (2009).

The clinical effectiveness and cost-effectiveness of bariatric (weight loss) surgery for

obesity: a systematic review and economic evaluation. Health Technol.Assess., 13, 1-

357, iii.

107

Pinhas-Hamiel, O., Newfield, R. S., Koren, I., Agmon, A., Lilos, P., & Phillip, M. (2003).

Greater prevalence of iron deficiency in overweight and obese children and

adolescents. Int.J.Obes.Relat Metab Disord., 27, 416-418.

Puhl, R. M. & Heuer, C. A. (2009). The stigma of obesity: a review and update.

Obesity.(Silver.Spring)., 17, 941-964.

Puhl, R. M. & Latner, J. D. (2007). Stigma, obesity and the health of the nation's children.

Psychol Bull, 133, 557-580.

Reilly, J. J. (2010). Assessement of obesity in children and adolescents: synthesis of recent

systematic reviews and clinical guidelines. J Hum Nutr Diet, 23, 205-211.

Rogovik, A. L. & Goldman, R. D. (2011). Pharmacologic treatment of pediatric obesity.

Can.Fam.Physician., 57, 195-197.

Rolls, B. J. (2003). The Supersizing of America: Portion Size and the Obesity Epidemic. Nutr

Today., 38, 42-53.

Roofe, N. L. (2011). Improving families' nutrition knowledge through service learning.

J.Allied Health., 40, 194-198.

Scottish Intercollegiate Guidelines Network (2010). Management of Obesity: A national

clinical guideline.

Shaw, K., Gennat, H., O'Rourke, P., & Del, M. C. (2006). Exercise for overweight or obesity.

Cochrane.Database.Syst.Rev., CD003817.

108

Shi, Z., Lien, N., Kumar, B. N., & Holmboe-Ottesen, G. (2005). Socio-demographic

differences in food habits and preferences of school adolescents in Jiangsu Province,

China. Eur.J.Clin.Nutr., 59, 1439-1448.

Shrewsbury, V. A., Steinbeck, K. S., Torvaldsen, S., & Baur, L. A. (2011). The role of parents

in pre-adolescent and adolescent overweight and obesity treatment: a systematic

review of clinical recommendations. Obes.Rev., 12, 759-769.

Skidmore, P. M. & Yarnell, J. W. (2004). The obesity epidemic: prospects for prevention.

QJM., 97, 817-825.

Strauss, R. S. (1999). Comparison of serum concentrations of alpha-tocopherol and beta-

carotene in a cross-sectional sample of obese and nonobese children (NHANES III).

National Health and Nutrition Examination Survey. J.Pediatr., 134, 160-165.

Sugerman, H. J., Sugerman, E. L., DeMaria, E. J., Kellum, J. M., Kennedy, C., Mowery, Y. et

al. (2003). Bariatric surgery for severely obese adolescents. J.Gastrointest.Surg., 7,

102-107.

Swallen, K. C., Reither, E. N., Haas, S. A., & Meier, A. M. (2005). Overweight, obesity, and

health-related quality of life among adolescents: the National Longitudinal Study of

Adolescent Health. Pediatrics., 115, 340-347.

Swinburn, B., Egger, G., & Raza, F. (1999). Dissecting obesogenic environments: the

development and application of a framework for identifying and prioritizing

environmental interventions for obesity. Prev.Med., 29, 563-570.

109

Teeple, E. A., Teich, S., Schuster, D. P., & Michalsky, M. P. (2012). Early metabolic

improvement following bariatric surgery in morbidly obese adolescents. Pediatr.Blood

Cancer., 58, 112-116.

Thomas, B. & Bishop, J. (2007). Manual of dietetic practise. (Fourth edition ed.) Blackwell

Publishing.

Treadwell, J. R., Sun, F., & Schoelles, K. (2008). Systematic review and meta-analysis of

bariatric surgery for pediatric obesity. Ann.Surg., 248, 763-776.

Tsiros, M. D., Sinn, N., Coates, A. M., Howe, P. R., & Buckley, J. D. (2008). Treatment of

adolescent overweight and obesity. Eur.J.Pediatr., 167, 9-16.

Van den Broeck, J., Willie, D., & Younger, N. (2009). The World Health Organization child

growth standards: expected implications for clinical and epidemiological research. Eur

J Pediatr, 168, 247-251.

van der Baan-Slootweg, O. H., Nollet, M. N., Weller, F. R., Benninga, M. A., & van

Aalderen, W. M. C. (2011). Ernstige obesitas bij kinderen: een zaak van gewicht.

Tijdschrift voor kindergeneeskunde, 78, 98-103.

Vanhauwaert, E. (2012). De Actieve Voedingsdriehoek. Leuven: Acco.

Vlaams Instituut voor Gezondheidspromotie (2008). De actieve voedingsdriehoek: een

praktische voedings- en beweeggids.

Vlaams Instituut voor Gezondheidspromotie en Ziektepreventie. De actieve

voedingsdriehoek. 2012.

110

Vlierberghe, L. V., Braet, C., Goossens, L., Rosseel, Y., & Mels, S. (2009). Psychological

disorder, symptom severity and weight loss in inpatient adolescent obesity treatment.

Int.J.Pediatr.Obes., 4, 36-44.

Vos, R. C., Huisman, S. D., Houdijk, E. C., Pijl, H., & Wit, J. M. (2011). The effect of

family-based multidisciplinary cognitive behavioral treatment on health-related quality

of life in childhood obesity. Qual.Life Res..

Vrije Universiteit Brussel & Laboratorium voor Antropogenetica (2004). Growth Charts

Flanders 2004. Vrije Universiteit Brussel & Laboratorium voor Antropogenetica

[Electronic version]. Available: http://www.vub.ac.be/groeicurven/english.html

Wabitsch, M. (2000). Overweight and obesity in European children: definition and diagnostic

procedures, risk factors and consequences for later health outcome. Eur.J.Pediatr.,

159, S8-S13.

Wang, Y. C., McPherson, K., Marsh, T., Gortmaker, S. L., & Brown, M. (2011). Health and

economic burden of the projected obesity trends in the USA and the UK. The Lancet,

378, 815-825.

Weker, H. (2006). [Simple obesity in children. A study on the role of nutritional factors].

Med.Wieku.Rozwoj., 10, 3-191.

Wells, J. C. K. & Fewtrell, M. S. (2006). Measuring body composition. Arch Dis Child, 91,

612-617.

Whitehead, M., Dahlgren, G., & Gibson, L. (2001). Developing the policy response to

inequities in Health: a global perspective. In Challenging inequities in health care:

from ethics to action (pp. 309-322). New York: Oxford University Press.

111

Withrow, D. & Alter, D. A. (2011). Economic burden of obesity worldwide: a systematic

review of the direct costs of obesity. Obesity reviews, 12, 131-141.

World Health Organization (2000). Obesity: preventing and managing the global epidemic.

Report of a WHO consultation. World Health Organ Tech.Rep.Ser., 894:i-xii, 1-253.

World Health Organization (2008). Waist Circumference and Waist-Hip Ratio: Report of a

WHO Expert Consultation.

Zeepreventorium (2012). Revalidatiecentrum voor kinderen, jongeren en volwassenen met

chronische aandoeningen. http://www.zeepreventorium.be/site/1-home

1

BIJLAGEN

Bijlage 1 : BMI-voor-leeftijd jongens (2 – 20 jaar) in Vlaanderen

Bijlage 2: BMI-voor-leeftijd meisjes (2 – 20 jaar) in Vlaanderen

Bijlage 3: Internationale BMI cut-off waarden voor overgewicht en obesitas

Bijlage 4: BMI z-score jongens (5 – 19 jaar) – WHO

Bijlage 5: BMI z-score meisjes (5 – 19 jaar) – WHO

Bijlage 6: Het ANGELO-framework

Bijlage 7: Het ‘Environmental research model for weight gain prevention’

Bijlage 8: Food Frequency Questionnaire

Bijlage 9: Repeated Measures ANOVA’s DQI

Bijlage 10: Repeated Measures MANOVA’s DQI met replaced missing values

2

Bijlage 1: BMI-voor-leeftijd jongens (2 – 20 jaar) in Vlaanderen

(Bron: Vrije Universiteit Brussel & Laboratorium voor Antropogenetica (2004). Growth

Charts Flanders 2004. Vrije Universiteit Brussel & Laboratorium voor

Antropogenetica [Elektronische versie]. Verkregen op 28 november 2011 van

http://www.vub.ac.be/groeicurven/english.html.)

3

Bijlage 2: BMI-voor-leeftijd meisjes (2 – 20 jaar) in Vlaanderen

(Bron: Vrije Universiteit Brussel & Laboratorium voor Antropogenetica (2004). Growth

Charts Flanders 2004. Vrije Universiteit Brussel & Laboratorium voor

Antropogenetica [Elektronische versie]. Verkregen op 28 november 2011 van

http://www.vub.ac.be/groeicurven/english.html.)

4

Bijlage 3: Internationale BMI cut-off punten voor overgewicht en obesitas (2-18 jaar)

(Bron: Cole, T. J., Bellizzi, M. C., Flegal, K. M., & Dietz, W. M. (2000). Establishing a

standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey.

BMJ., 320, 1-6.)

5

Bijlage 4: BMI z-score jongens (5 – 19 jaar) – WHO

(Bron: World Health Organization (2012). BMI-for-age boys. World Health Organization

[Elektronische versie]. Verkregen op 28 november 2011 van

http://www.who.int/growthref/bmifa_boys_z_5_19_labels.pdf.)

6

Bijlage 5: BMI z-score meisjes (5 – 19 jaar) – WHO

(Bron: World Health Organization (2012). BMI-for-age boys. World Health Organization

[Elektronische versie]. Verkregen op 28 november 2011 van

http://www.who.int/growthref/bmifa_girls_z_5_19_labels.pdf.)

7

Bijlage 6: Het ANGELO-framework

(Bron: Swinburn, B., Egger, G., & Raza, F. (1999). Dissecting obesogenic environments: the

development and application of a framework for identifying and prioritizing

environmental interventions for obesity. Prev.Med., 29, 563-570.)

8

Bijlage 7: Het ‘Environmental research model for weight gain prevention’

(Bron: Brug, J., Kremers, S. P., Lenthe, F., Ball, K., & Crawford, D. (2008). Environmental

determinants of healthy eating: in need of theory and evidence. Proc.Nutr.Soc., 67,

307-316. )

9

Bijlage 8: Food Frequency Questionnaire

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

Bijlage 9: Repeated Measures ANOVA’s DQI

PRE FU F p

(Gem ± SD) (Gem ± SD)

Kwaliteit, volwaardigheid en evenwicht (%)

Kwaliteit (n = 26) 30,1 ± 31,98 36,9 ± 28,36 2,35 0,138

Volwaardigheid (n = 10) 82,4 ± 16,95 80,9 ± 8,35 0,14 0,716

Volwaardigheid met vet (n = 10) 77,8 ± 16,07 76,2 ± 9,74 0,15 0,706

Evenwicht (n = 7) 69,7 ± 5,57 62,4 ± 7,18 20,15 0,004

Evenwicht met restgroep (n = 4) 68,8 ± 4,67 65,3 ± 10,65 1,3 0,337

Adequaat (n = 20) 33,1 ± 18,93 21,4 ± 16,70 9,33 0,007

Adequaat met restgroep (n = 20) 33,1 ± 18,93 21,4 ± 16,70 9,33 0,007

Matigheid (n = 7) 33,9 ± 8,83 77,8 ± 6,54 2,10 0,197

Matigheid met restgroep (n = 4) 57,4 ± 1,25 51,2 ± 9,46 1,41 0,321

Totaalscore DQI (%)

DQI-score (n = 6) 64,2 ± 13,27 62,2 ± 6,69 0,39 0,562

DQI-score met vet (n = 6) 63,4 ± 12,18 60,4 ± 7,84 1,44 0,283

DQI-score met restgroep (n = 4) 61,4 ± 14,66 61,8 ± 6,37 0,01 0,936

DQI-score met vet en restgroep (n = 4) 61,1 ± 13,12 59,7 ± 7,42 0,16 0,719

*Repeated Measures ANOVA’s

28

Bijlage 10: Repeated Measures MANOVA’s DQI met replaced missing values

PRE FU F p

(Gem ± SD) (Gem ± SD)

Kwaliteit, volwaardigheid en evenwicht (in %)

Multivariaat (n = 20) 1,78 0,176

Kwaliteit 28,0 ± 31,13 36,5 ± 26,82 3,38 0,082

Volwaardigheid 79,2 ± 18,09 74,3 ± 14,79 1,08 0,311

Volwaardigheid met vet 74,0 ± 16,44 70,6 ± 13,69 0,76 0,395

Evenwichtigheid 68,5 ± 7,68 65,8 ± 8,35 1,78 0,198

Evenwicht met restgroep 69,3 ± 7,34 69,8 ± 7,28 0,15 0,706

Adequaat 32,8 ± 19,43 24,1 ± 18,54 3,76 0,067

Adequaat met restgroep 32,8 ± 19,43 24,1 ± 18,54 3,76 0,067

Matigheid 82,8 ± 9,53 83,1 ± 6,94 0,01 0,907

Matigheid met restgroep 55,0 ± 9,73 57,8 ± 8,29 1,48 0,238

Totaalscore DQI (%)

Multivariaat (n = 20) 2,28 0,116

DQI-score 58,5 ± 14,65 58,9 ± 9,62 0,02 0,899

DQI-score met vet 56,8 ± 14,49 57,6 ± 9,52 0,11 0,744

DQI-score met restgroep 58,8 ± 14,21 60,2 ± 9,92 0,32 0,581

DQI-score met vet en restgroep 57,1 ± 14,10 59,0 ± 9,95 0,61 0,444

*Repeated Measures MANOVA

29

LIJST MET TABELLEN

Tabel 1: Taille-omtrek volgens geslacht met bijhorend risico. ................................................ 14

Tabel 2: Aanbeveling voor macronutriënten ............................................................................ 44

Tabel 3: Aanbeveling voor mineralen en sporenelementen ..................................................... 45

Tabel 4: Aanbeveling voor vitaminen ...................................................................................... 46

Tabel 5: Evolutie vochtinname ................................................................................................ 72

Tabel 6: Evolutie inname graanproducten en aardappelen ...................................................... 72

Tabel 7: Evolutie consumptie groenten .................................................................................... 73

Tabel 8: Evolutie inname fruit ................................................................................................. 74

Tabel 9: Evolutie inname melk- en sojaproducten ................................................................... 75

Tabel 10: Evolutie inname vlees, vis, eieren en vervangproducten ......................................... 77

Tabel 11: Evolutie inname smeervetten ................................................................................... 78

Tabel 12: Evolutie inname voedingsmiddelen restgroep ......................................................... 79

Tabel 13: Evolutie significant bevonden veranderingen .......................................................... 81

Tabel 14: Evolutie voedingspatroon aan de hand van DQI...................................................... 82

Tabel 15: Evolutie lichaamslengte, lichaamsgewicht, BMI en BMI z-score ........................... 84