Veranderen van het zorglandschap, L van Schuylenburg, jan 2012

Veranderen van het zorglandlandschap Lowine van Schuylenburg, januari 2012

Veranderen van het zorglandschap De mogelijkheden van programmamanagement Visiedocument samenwerking tussen partijen in de gezondheidszorg Postacademische opleiding Strategisch Programmamanagement AOG School of Management Groningen

2012

Lowine van Schuylenburg 16-1-2012


Voorwoord In dit document zet ik mijn visie op samenwerking tussen verschillende partijen in de gezondheidszorg uiteen. Als stafmedewerker Beleid in het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) met de portefeuille samenwerking verwijzers - UMCG, houd ik mij sinds een aantal jaren intensief bezig met dit thema. Ik voel mij dan ook aangetrokken tot de huidige ontwikkelingen in de gezondheidszorg, die om steeds meer samenwerking tussen zorgaanbieders en andere partijen vragen. Dit was voor mij een belangrijke aanleiding om de postacademische opleiding Strategisch Programmamanagement te gaan volgen. Ik zie programmamanagement namelijk als een zeer bruikbaar instrument om de samenwerking in de zorg tot stand te brengen, die nodig is om gezamenlijk zaken te veranderen. Het op een toekomstbestendige manier (her)inrichten van zorg, gaat het komende decennium de nodige creativiteit van veel partijen vergen. Aangezien problemen niet worden opgelost met hetzelfde denken dat ze heeft veroorzaakt, gaat het om diepgaande veranderingen in denken en doen. Ik ben heel blij met de mogelijkheid die het UMCG mij geboden heeft om deze opleiding te volgen. Het is mijn wens om de kennis en vaardigheden die ik in deze studie heb opgedaan, in te zetten om de zorg voor patiënten op de langere termijn kwalitatief goed, beschikbaar en betaalbaar te houden.


Managementsamenvatting In het Hoofdlijnenakkoord tussen de tweedelijns zorgaanbieders, de zorgverzekeraars en de minister van VWS, is vastgelegd dat partijen een gezamenlijke verantwoordelijkheid hebben om bij te dragen aan een beheerste kostenontwikkeling van de ziekenhuiszorg. Dit is nodig om de zorg op de langere termijn betaalbaar te houden.

Een tweetal doelstellingen uit het Hoofdlijnenakkoord vergt samen-werking tussen partijen in de gezondheidszorg. De eerste betreft het spreiden en specialiseren van ziekenhuisfuncties. De tweede is dat partijen zullen substitueren tussen zelfzorg, eerste-, tweede- en derde lijn. De beoogde verschuivingen van zorg tussen zorgaanbieders zijn gebaseerd op de principes kwaliteit, doelmatigheid en innovatie.

Het realiseren van de gewenste veranderingen in het huidige zorg-landschap is niet eenvoudig. In de complexe omgeving van de gezond-heidszorg zal er veel meer dan nu samengewerkt moeten worden en hiervoor zijn samenwerkingsvaardigheden nodig. Voor een organisatie is het allereerst noodzakelijk om een reëel beeld te hebben van de eigen (samenwerkings)positie ten opzichte van de omgeving. Verder dienen organisaties zich ervan bewust te zijn van dat ze voor het bereiken van de eigen doelen, in toenemende mate afhankelijk zijn van anderen. De belangrijkste basis voor samenwerking is vertrouwen en vaak dient dit nog zorgvuldig opgebouwd en beheerd te worden.

De inhoudelijke problematiek dient leidend te zijn voor de te realiseren samenwerking. De bestaande machtsverhoudingen vormen op langere termijn onvoldoende een verbindende factor. Partijen vinden elkaar, wanneer zij een gezamenlijk gedefinieerd probleem hebben en er voldoende belang bij hebben om het op te lossen. De belangen van partijen dienen openlijk besproken en gerespecteerd te worden.

Programmamanagement is een methodiek die partijen kan helpen bij het verkleinen van het gat tussen de algemene doelstellingen in het Hoofdlijnenakkoord en het realiseren van daadwerkelijke veranderingen. Het biedt handvatten voor het analyseren van multidimensionale pro-blemen om ze zodoende hanteerbaar te maken. Ook helpt de methodiek om de complexe omgeving van de zorg inzichtelijk te maken, zodat uiteindelijk de juiste stakeholders aan tafel komen te zitten.

De samenwerking begint al met het gezamenlijk definiëren van het probleem dat opgelost moet worden. Partijen bepalen op basis daarvan gezamenlijk welke inspanningen er geleverd zullen worden en welke rol zij daarin oppakken. Deze inspanningen kunnen ondergebracht worden in een programma. Een programma is een samenhangende verzameling van activiteiten, gericht op de oplossing van een integrale probleemstelling, die onder de verantwoordelijkheid van verschillende autoriteiten vallen.

Om de mogelijkheden van programmamanagement te illustreren, is de casus Basiszorg in krimpregio’s deels uitgewerkt. Het beschikbaar houden van basiszorg in de noordelijke krimpregio’s is een voorbeeld van een multidimensionaal probleem dat alleen in samenwerking met meerdere partijen kan worden opgelost. Omdat veel partijen het al als probleem ervaren en er belang bij hebben om het op te lossen, leent het zich bij uitstek voor het starten van een programma.

Op dit moment ondervinden veel werkers in de zorg in de dagelijkse praktijk nog weinig problemen. Bij de implementatie van minder arbeids-intensieve vormen van zorg wordt hier weinig aandacht aan besteed, terwijl het de basis voor veranderen is. Het inzetten van bijvoorbeeld e-health, wordt door zorgverleners daardoor vaak als doel ervaren, terwijl het een middel is om iets op te lossen en/of te verbeteren. Het is belang-rijk dat de oplossingen aansluiten bij de lokale situatie en dat die aller-eerst goed in kaart gebracht wordt. Er dient geïnvesteerd te worden in het creëren van een gezamenlijke basis en pas daarna kan er in co-creatie aan oplossingen op maat gewerkt.

0 Veranderen van het zorglandlandschap Lowine van Schuylenburg, januari 2012

Inhoud 1 Inleiding .................................................................................................................................................................................................................................... 1 2 Het UMCG in het noordelijke zorglandschap ........................................................................................................................................................................... 1 2.1 Kerntaken .......................................................................................................................................................................................................................... 2 2.2 Healthy Ageing .................................................................................................................................................................................................................. 4 2.3 Regionale interafhankelijkheid .......................................................................................................................................................................................... 4 3 Het Hoofdlijnenakkoord ........................................................................................................................................................................................................... 5 4 Roep om samenwerking in de zorg .......................................................................................................................................................................................... 5 4.1 Het Hoofdlijnenakkoord en samenwerking ...................................................................................................................................................................... 6 5 Interorganisationele samenwerking ......................................................................................................................................................................................... 7 5.1 Het creëren van de condities voor samenwerking............................................................................................................................................................ 7 5.2 Algemene voorwaarden voor samenwerking ................................................................................................................................................................... 8 6 Veranderen van het zorglandschap en programmamanagement ........................................................................................................................................... 8 6.1 Wat is programmamanagement? ..................................................................................................................................................................................... 9 6.2 Interorganisationele programma’s ................................................................................................................................................................................... 9 6.3 Waarom programma’s in het veranderen van het zorglandschap? ................................................................................................................................. 9 6.4 Wanneer is het zinvol om een programma te starten? .................................................................................................................................................. 10 6.5 Wanneer kan een programma gestopt worden? ............................................................................................................................................................ 11 7 Rollen en verantwoordelijkheden van partijen binnen een programma ............................................................................................................................... 11 7.1 Veel partijen met veel vragen ......................................................................................................................................................................................... 11 7.2 Strategisch omgevingsmanagement ............................................................................................................................................................................... 12 7.3 Stakeholderdossier .......................................................................................................................................................................................................... 12 7.4 Analysetabel standpunten en belangen .......................................................................................................................................................................... 12 8 Samenhang brengen in een programma ................................................................................................................................................................................ 13 9 De programmaorganisatie ...................................................................................................................................................................................................... 14 9.1 De programmastructuur.................................................................................................................................................................................................. 14 9.2 De rol van de opdrachtgever ........................................................................................................................................................................................... 14 9.3 De rol van de programmamanager ................................................................................................................................................................................. 15 9.4 De rol van de projectleiders ............................................................................................................................................................................................ 16 10 Slotbeschouwing ..................................................................................................................................................................................................................... 16 Bronnen ........................................................................................................................................................................................................................................... 18 Bijlagen ............................................................................................................................................................................................................................................ 19


1 Inleiding De gezondheidszorg is enorm in beweging. Na de introductie van marktwerking, vraagt de samenleving nu juist om meer samenwerking tussen zorgaanbieders. De introductie van marktwerking in de zorg als instrument om de zorg betaalbaar te houden, heeft namelijk nog niet de gewenste kostenreductie opgeleverd. De veranderingen gaan erg snel en er moet voortdurend geschakeld worden. Deze dynamiek is niet iets tijdelijks, maar zal zich bij voortduring blijven voordoen. De gezondheids-zorg is niet meer de geïsoleerde sector van vroeger, maar verbindt zich via allerlei netwerken steeds meer met de samenleving. Er wordt veel samengewerkt en niet alleen tussen zorgaanbieders, maar in toenemende mate ook met bijvoorbeeld patiëntvertegenwoordigers, zorgverzekeraars en lokale overheden. Veel partijen zijn nog op zoek naar hun nieuwe plek in dit veranderende zorglandschap. Het behoeft geen betoog dat het in een dergelijke complexe omgeving ingewikkeld is om grootschalige veranderingen te realiseren.

Het doel van dit visiestuk is om het UMCG handvatten te geven bij het oppakken van de eigen rol ten aanzien van de beoogde veranderingen. Uiteengezet wordt hoe de methodieken van programmamanagement kunnen bijdragen aan het inzichtelijk en hanteerbaar maken van de onderliggende problemen en aan het vaststellen van de benodigde activiteiten. Er wordt veel aandacht besteed aan het aangaan van de juiste samenwerkingsrelaties, omdat dit de basis vormt voor het realiseren van de beoogde veranderingen. In feite wordt in dit visiestuk de initiatieffase van een interorganisationeel programma uitgewerkt. De initiatieffase is erg belangrijk, omdat bijna alles wat er in een programma misgaat, zijn oorsprong in deze fase vindt. Verder sluit de initiatieffase het beste aan bij de vragen waarvoor de zorg zich op dit moment gesteld ziet.

De opbouw van dit stuk is als volgt. Allereerst wordt in hoofdstuk 2 een beeld geschetst van de plaats van het UMCG in het huidige

noordelijke zorglandschap. Dit is namelijk het vertrekpunt voor het verder op- of uitbouwen van samenwerkingsrelaties met andere partijen. In hoofdstuk 3 wordt vervolgens aangegeven wat de uitdagingen voor het toekomstige zorglandschap zijn, zoals verwoord in het Hoofdlijnen-akkoord. In hoofdstuk 4 wordt uitgelegd waarom er meer samenwerking in de zorg nodig is. In hoofdstuk 5 worden de meer algemene principes van samenwerking uiteengezet met speciale aandacht voor interorgani-sationele samenwerking. Het is erg belangrijk dat partijen zich bezinnen voor zij beginnen met samenwerken.

Het tweede deel van dit stuk gaat over de rol die programma-management kan vervullen in het veranderen van het zorglandschap. In hoofdstuk 6 wordt uitgelegd wat programmamanagement is en waarom het goed toe te passen is in de zorg. In hoofdstuk 7 wordt aandacht besteed aan de rollen en verantwoordelijkheden van partijen ten aanzien van het veranderen van het zorglandschap. In hoofdstuk 8 wordt uitgelegd hoe partijen samenhang kunnen brengen in de vastgestelde activiteiten. In hoofdstuk 9 wordt uitgelegd hoe de programmastructuur eruit kan zien en wat de taken van de programmaorganisatie zijn. In hoofdstuk 10 volgt een slotbeschouwing.

Ter illustratie van de beschreven programmamethodieken, is in de bijlagen de casus Basiszorg in krimpregio’s uitgewerkt. Deze casus dient puur als voorbeeld en is niet volledig uitgewerkt, want dat kan alleen in samenwerking met de relevante partijen gedaan worden.

2 Het UMCG in het noordelijke zorglandschap Alvorens stappen te zetten om tot nieuwe samenwerking te komen, is het voor een organisatie van belang om een goed en reëel beeld te hebben zijn eigen uitgangssituatie en (samenwerkings)positie ten opzichte van zijn omgeving. De eigen voorgeschiedenis met anderen, is voor de


(potentiële) samenwerkingspartner namelijk het vertrekpunt voor de toekomstige samenwerking. Een organisatie dient de eigen historie en mogelijkheden te (onder)kennen om als samenwerkingspartner betrouw-baar en geloofwaardig te zijn. Om die reden volgt hier, als vertrekpunt voor het UMCG, een uitgebreide schets van de positie van het UMCG in het noordelijke zorglandschap.

2.1 Kerntaken Het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) vervult een centrale functie in het noorden en heeft als kerntaken: patiëntenzorg, onderwijs en opleiding, en wetenschappelijk onderzoek. Het adherentie-gebied voor de patiëntenzorg bestrijkt de provincies Groningen, Friesland, Drenthe en de kop van Overijssel. Voor de Onderwijs- en Opleidings Regio is dit gebied nog iets groter. Met bijna 11.000 werknemers is het UMCG de grootste organisatie van het noorden. Het UMCG kan zijn kerntaken uitvoeren dankzij de nauwe samenwerking met veel partijen in de regio.

De belangrijkste relatie van het UMCG is die met patiënten. Zonder patiënten zou het UMCG noch zorg, noch onderwijs, noch wetenschap-pelijk onderzoek kunnen bieden. De contacten tussen patiënten en het UMCG spelen zich vooral af in de zorgverlener-patiëntrelatie.

Een andere belangrijke klantrelatie is die met verwijzers. De verwijzers naar het UMCG zijn huisartsen, specialisten in algemene ziekenhuizen, specialisten ouderengeneeskunde, tandartsen, verloskundigen en be-drijfsartsen. Er zijn dagelijks veel contacten tussen verwijzers en UMCG specialisten, omdat zij een gedeelde zorg voor de patiënt hebben.

Zorgverzekeraars kopen zorg in bij het UMCG op basis van prijs en kwaliteit. Zij hebben de taak om de zorg betaalbaar, beschikbaar en toegankelijk te houden voor patiënten. Door selectief in te kopen, sturen zij op de kwaliteit en spreiding van zorg. Het UMCG en andere zorgaan-bieders worden hiermee enerzijds tot meer concurrentie en anderzijds tot meer samenwerking gestimuleerd. Een goede relatie met de zorgverze-keraar is de basis voor de onderhandelingen over de inkoop van zorg.

Het UMCG ziekenhuis is vanuit het verleden altijd een ziekenhuis geweest met een breed zorgaanbod. Nu nog kunnen patiënten in het UMCG terecht voor zowel basiszorg, topklinische zorg als topreferente zorg. Op dit moment wordt in het kader van de kwaliteit en betaalbaar-heid van zorg ingezet op concentratie van zorg in bepaalde ziekenhuizen. Het UMCG zal zich meer gaan concentreren op het bieden van de comple-xere zorg. Dat betekent dat het UMCG een kleiner ziekenhuis zal worden.

Vanwege de focus op complexere zorg, zullen de huidige basiszorg-activiteiten geleidelijk aan worden overgedragen aan andere zorgaanbie-ders. Naar verwachting zal dit leiden tot een verlies aan klantenbinding met patiënten en verwijzers die loyaal zijn aan het UMCG, omdat zij dan niet meer voor al hun zorg in het UMCG terecht kunnen. Het UMCG wil voorkomen dat zij het spoor bijster raken en zal hen optimaal onder-steunen bij het vinden van hun weg in het veranderende zorglandschap. Hiertoe wordt nauw samengewerkt worden met vertegenwoordigers van zowel patiënten als verwijzers, met de andere aanbieders van zorg en met de zorgverzekeraar.

In het kader van kwaliteit werken regionale ziekenhuizen samen met de zorgverzekeraar aan een goede spreiding van zorgfuncties. Niet elk ziekenhuis zal elke behandeling blijven aanbieden. Er is en mag echter geen sprake zijn van het verdelen van zorg en van patiënten, de kwaliteit en de lokale marktvraag zijn leidend voor de concentratie van zorg-activiteiten. Partijen hebben daarbij een gezamenlijke maatschappelijke verantwoordelijkheid om ervoor te zorgen dat alle benodigde zorg beschikbaar blijft en stoten niet zonder overleg activiteiten af. Verder is het de bedoeling dat onderdelen van de basiszorg die ziekenhuizen nu nog leveren, in de toekomst door huisartsen verzorgd worden.

Patiënten dienen bij al deze verschuivingen een zekere mate van keuzevrijheid te houden, al is het wel reëel dat deze kleiner wordt bij het concentreren van zorgactiviteiten. In ruil voor het verlies aan keuze-vrijheid en langere reistijden, krijgen patiënten meer inzicht in en garanties over de kwaliteit van zorg.


Een vorm van regionale samenwerking rond een specifiek ziektebeeld, is de ontwikkeling van de Managed Clinical Networks in de oncologie. Deze vorm van samenwerking is in de toekomst wellicht bruikbaar voor meerdere aandoeningen. De oncologen in de noordelijke regio bespreken wekelijks via teleconferencing, gezamenlijk waar een individuele patiënt het beste behandeld kan worden. De kwaliteit van zorg is daarbij leidend en waar mogelijk wordt rekening gehouden met de wensen en woon-plaats van de patiënt.

Het is mogelijk dat een patiënt voor onderdelen van zijn behandeling in verschillende ziekenhuizen geholpen wordt. Zo kan de diagnostiek in het “eigen” ziekenhuis plaatsvinden, de operatie in een ander ziekenhuis en de bestraling in het UMCG. Voor de nazorg kan de patiënt veelal weer terug naar het eigen ziekenhuis en in de toekomst mogelijk deels ook naar zijn huisarts. Deze werkwijze sluit volledig aan bij het standpunt van het UMCG dat patiënten de juiste zorg op de juiste plaats moeten krijgen, dichtbij als het kan, verder weg als het moet. Met de Managed Clinical Networks in de oncologie, hebben patiënten de garantie dat ze altijd goede kwaliteit van zorg ontvangen, zonder dat ze daarvoor onnodig ver hoeven te reizen.

Het overdragen van basiszorgactiviteiten heeft niet alleen gevolgen voor de patiëntenzorg, maar ook voor de overige kerntaken van het UMCG. Zo is voor de eerste co-schappen van studenten geneeskunde de laagcomplexe basiszorg het meest geschikt. Verder is het denkbaar dat het inkrimpen van het UMCG een verlaging van het aantal opleidings-plaatsen binnen het UMCG tot gevolg heeft. En tot slot zijn er veel patiënten en veel data nodig ten behoeve van wetenschappelijk onder-zoek. Het relatieve aandeel van deze kerntaak ten opzichte van de andere kerntaken zal toenemen. De hiervoor benodigde data worden lang niet allemaal binnen het UMCG verzameld. Bij lagere patiëntenaantallen binnen het UMCG, zal de behoefte aan data van andere zorgaanbieders verder toenemen. Samengevat zal de overdracht van basiszorgactiviteiten aan andere zorgaanbieders ertoe leiden, dat de regionale samenwerkings-

relaties met betrekking tot alle kerntaken van het UMCG nog verder geïntensiveerd zullen worden.

Als kennisinstituut heeft het UMCG een belangrijke rol in de kwaliteit van zorg in de regio. Dit begint al met het onderwijs aan geneeskunde-studenten, gevolgd door de opleiding en tenslotte met de nascholing van artsen. De artsen die hun opleiding in het UMCG volgen, vestigen zich veelal in de noordelijke drie provincies. Een deel van hen draagt na verloop van tijd als opleider zelf actief bij aan de kwaliteit van toekom-stige zorgverleners. Verder bouwt het UMCG zelf, en samen met de partners in de regio, kennis op met behulp van wetenschappelijk onderzoek. Het participeren in wetenschappelijk onderzoek bevordert de kwaliteit van zorg ook, doordat er geprotocolleerd gewerkt moet worden.

Het opbouwen van kennis is onlosmakelijk verbonden met het verspreiden van deze kennis. Zo dienen vernieuwingen en veranderingen in de zorg vertaald te worden naar het geneeskundeonderwijs en naar de diverse opleidingen. Verder bieden de nascholingsactiviteiten belangrijke contactmomenten met gevestigde artsen om samen aan het ontwikkelen en implementeren van innovaties te werken. Verschillende soorten innovaties vinden hun weg naar de praktijk via onderwijs, opleiding en nascholing. De vele artsen in het noorden die een actieve rol spelen in innovaties en onderwijs, vormen hierbij een belangrijke schakel tussen het zorgveld en het UMCG.

Bij het innoveren van zorg ligt de focus van oudsher veelal op medisch inhoudelijke innovaties, zoals het ontwikkelen en verspreiden van nieuwe (technische) behandelmethoden. De veranderingen van dit moment vragen mogelijk om een bredere visie op de innovatie van zorg, en om meer aandacht voor de organisatie en inrichting van het hele zorgland-schap. Dat betekent niet dat het UMCG het zorglandschap moet heront-werpen, maar wel dat het UMCG zich waar mogelijk moet inzetten om samen met andere partijen in de regio te zoeken naar, en bij te dragen aan de gewenste veranderingen.


2.2 Healthy Ageing Het noorden heeft gezamenlijk voor een focus op Healthy Ageing gekozen. De noordelijke bevolkingssamenstelling leent zich hier bij uitstek voor en deze focus levert de regio veel economische activiteit op. Het UMCG richt zich in toenemende mate op wetenschappelijk onderzoek naar de factoren die van invloed zijn op (gezond) ouder worden. Er wordt kennis opgebouwd waarmee gerichter op preventie ingezet kan worden. De gedachte is dat wanneer mensen langer gezond blijven, de zorgkosten uiteindelijk zullen dalen. Er worden steeds meer onderzoeken opgestart, waarin veel (zorg)organisaties participeren. Een voorbeeld hiervan is het UMCG gerelateerde langlopende LifeLines cohortonderzoek, waaraan steeds meer patiënten en huisartsen in het noorden meedoen.

De opgebouwde Healthy Ageing kennis zal door zorgaanbieders gebruikt moeten worden om de gestelde doelen te behalen. Kennis over de primaire preventie van ziekte hoort niet thuis in ziekenhuizen. Partijen die patiënten zien als ze (relatief) gezond zijn, zoals de GGD’s, de hele eerstelijn en mogelijk de gemeenten in het kader van de Wmo, kunnen daar meer gezondheidswinst mee behalen. Verder zal de opgebouwde kennis vertolkt moeten worden naar zelfmanagementprogramma’s voor patiënten. Op de langere termijn zal het UMCG de (kosten)effectiviteit van het Healthy Ageing gerelateerde onderzoek moeten aantonen. Hiervoor zijn intensieve samenwerkingsrelaties in de regio nodig.

2.3 Regionale interafhankelijkheid Samengevat is het UMCG voor het vervullen van zijn kerntaken en dus voor zijn bestaansrecht afhankelijk van een goede samenwerking met de vele partners in het regionale netwerk. Vanuit die optiek is het vanzelf-sprekend om te investeren in samenwerkingsrelaties en om als relatief grote en sterke partij andere organisaties waar nodig te ondersteunen.

Andersom hebben ook de regionale partners veel belang bij een goede relatie met het UMCG. Gedacht kan worden aan de ontplooiings-mogelijkheden voor artsen om te participeren in onderwijs, opleiding en

onderzoek. Verder levert de gezamenlijke focus op Healthy Ageing de regio veel subsidies, investeerders en economische activiteit op, wat niet onbelangrijk is in deze financieel onzekere tijden.

Ook de toenemende focus op kwaliteit en concentratie van zorg dwingt partijen tot samenwerking. De kwaliteit van zorg is immers slechts in gezamenlijkheid inzichtelijk te maken en te borgen. Alleen in samen-spraak kan er voor gezorgd worden dat de patiënt op de juiste plaats door de juiste zorgverlener wordt geholpen. Ondanks dat de partijen in de regio heel divers zijn qua grootte en doelstelling, hebben zij elkaar dus allemaal nodig voor het behalen van de eigen doelen.

In vergelijking met andere partijen in het noorden, is het UMCG een erg grote organisatie. Hierdoor ervaren potentiële samenwerkings-partners automatisch grote machtsverschillen. Daarbij heeft het UMCG in het verleden veel organisaties overgenomen, zoals een revalidatie-centrum, een ambulancedienst, een verloskundigenpraktijk etc. Ook heeft het UMCG de naam dat zij met veel enthousiasme zaken opstart, maar deze vaak niet afmaakt. Een van de oorzaken is mogelijk dat er niet altijd tijdig over de borging en het beheer van zowel de samenwerking als van de nieuwe activiteiten is nagedacht.

Het UMCG wordt, ondanks gewijzigd beleid en de vele inspanningen om dit tij te keren, vrij snel als dominant en bedreigend ervaren. Ook gebeurt het dat partijen nieuwe initiatieven beleefd aanhoren en een afwachtende houding aannemen ten aanzien van de daadwerkelijke realisatie. Beelden uit het verleden blijken slechts met veel inspanningen te veranderen. In de huidige tijdgeest is het daarom in toenemende mate belangrijk om aandacht te hebben voor de effecten van acties op de relatie met de omgeving. Het vertrouwen dat nodig is om tot nieuwe vormen van samenwerking te komen, is niet automatisch aanwezig en moet door het UMCG in veel gevallen nog zorgvuldig opgebouwd en aansluitend goed beheerd worden.


3 Het Hoofdlijnenakkoord In de Nederlandse samenleving is het besef doorgedrongen dat de gezondheidszorg onbetaalbaar wordt bij ongewijzigd beleid. Belangrijke redenen zijn de toenemende vergrijzing, de ongezonde leefstijl van mensen en de snelle technologische ontwikkelingen in de curatieve zorg. In het Hoofdlijnenakkoord dat de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra, Zelfstandige Klinieken Nederland, Zorgverzekeraars Nederland en het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport in juli 2011 sloten, is afgesproken dat partijen een gezamenlijke verantwoordelijkheid hebben om bij te dragen aan een beheerste kostenontwikkeling van de ziekenhuiszorg. Hiertoe dienen de partijen in de periode 2012-2015 de volgende inspanningen te leveren:

1. Zorgverzekeraars zullen de selectieve inkoop van zorg sterk

uitbreiden. 2. Partijen zullen de spreiding en specialisatie van ziekenhuisfuncties

bewerkstelligen waar dat vanuit kwaliteit, doelmatigheid en innovatie wenselijk is.

3. Partijen zullen substitueren op basis van kwaliteit, doelmatigheid en innovatie tussen zelfzorg, eerstelijn, tweede en derde lijn.

4. Ziekenhuizen bouwen overbodig geworden capaciteit af. 5. Partijen sturen op doelmatig geneesmiddelengebruik. 6. Zorgaanbieders en verzekeraars committeren zich aan de verdere

ontwikkeling van veiligheidsmanagementsystemen. Op dit moment zoeken de genoemde partijen naar manieren om invulling te geven aan de afgesproken doelstellingen. Er wordt in wisselende settingen gezocht naar samenwerkingsvormen die hieraan bijdragen en leiden tot win-winsituaties. Tegelijkertijd oriënteren alle partijen zich op hun (maatschappelijke) rol en verantwoordelijkheid in de benodigde

veranderingen. Deze rol kan per thema verschillen, en dat maakt het er niet overzichtelijker op in een omgeving die voortdurend in beweging is.

4 Roep om samenwerking in de zorg Er bestaan sinds jaar en dag vele samenwerkingsverbanden in de zorg. Men gaat samenwerking aan als een partij iets bezit dat van waarde is voor een andere partij, terwijl de laatste iets kan bieden dat de eerstgenoemde waardeert. De partijen kunnen elkaar dus helpen in het realiseren van ieders doelen en ervaren een wederzijdse afhankelijkheid met behoud van relatieve autonomie. Mede onder druk van de Nederlandse Mededingsautoriteit (Nma) fuseren partijen tegenwoordig niet zo vaak meer, maar blijven zij een (juridisch) onafhankelijke actor.

Het probleem van de explosief stijgende zorgkosten kan niet door één partij alleen worden opgelost. Verder realiseren steeds meer organisaties zich dat ze alleen niet kunnen overleven, omdat hun succes mede te danken is aan heel veel andere partijen. In de huidige netwerkont-wikkeling1 in de gezondheidszorg speelt samenwerking dan ook een sleutelrol. Er zal steeds meer op tijdelijke of op structurele basis samengewerkt worden tussen zelfstandige organisaties. De gevestigde partijen beheersen echter niet automatisch de benodigde samenwer-kingsvaardigheden. In het tweede deel van dit visiestuk wordt uitgewerkt op welke wijze een programmatische aanpak kan bijdragen aan het tot stand brengen van de benodigde samenwerking.

1 Een netwerkorganisatie is een expliciet of impliciet samenwerkingsverband dat zich

kenmerkt door semi-stabiele relaties tussen autonome organisaties. Door gebruik te maken van elkaars kerncompetentie en specifieke positionering, ontstaat er een meerwaarde voor de gezamenlijke klanten. Netwerken zijn conditionele verbanden voor ketens en ketenontwikkeling, maar netwerken hebben een meer vrijblijvend karakter en een losse structuur (Konijn, 2004).


4.1 Het Hoofdlijnenakkoord en samenwerking Twee in het Hoofdlijnenakkoord afgesproken inspanningen vragen duidelijk om meer samenwerking tussen partijen in de zorg. Het betreft de punten 2 en 3:

Partijen zullen de spreiding en specialisatie van ziekenhuisfuncties bewerkstelligen waar dat vanuit kwaliteit, doelmatigheid en innovatie wenselijk is.

Partijen zullen substitueren op basis van kwaliteit, doelmatigheid en innovatie tussen zelfzorg, eerstelijn, tweede en derde lijn.

Ziekenhuizen zijn momenteel druk met elkaar in gesprek over het eerste punt van spreiding en specialisatie van ziekenhuisfuncties. Beroeps-verenigingen van medisch specialisten stellen in toenemende mate kwaliteitseisen op en bepalen hoeveel specifieke medische handelingen vereist zijn om de gewenste kwaliteit van zorg te kunnen leveren. Sommige zorgverzekeraars treden sturend op in de herschikking van functies. Ziekenhuizen voelen een gezamenlijke verantwoordelijkheid om ervoor te zorgen dat patiënten kwalitatief goede zorg ontvangen en dat de zorg beschikbaar blijft. Patiënten zijn bereid verder te reizen in ruil voor kwaliteit van zorg. Kortom: de beoogde netwerkontwikkeling is op gang aan het komen.

Ook voor het substitueren van zorg tussen zelfzorg, eerstelijn, tweede en derde lijn is samenwerking nodig. Dit tweede punt houdt namelijk in dat onderdelen van de huidige derdelijns zorg, overgedragen moeten worden aan de algemene ziekenhuizen om zo tot de reguliere zorgactiviteiten te gaan behoren. De UMC’s behouden daarmee de ruimte voor nieuwe innovaties en deze zorg kan goedkoper georganiseerd worden in andere ziekenhuizen.

Verder moeten onderdelen van de hoogvolume-laagcomplexe zorg, die nu nog veelal in ziekenhuizen worden geboden, overgeheveld worden naar de eerstelijn. In de eerstelijn vervult de huisartsvoorziening een centrale rol. De eerstelijnszorg is goedkoper en dichterbij de patiënt. De

gedachte hierbij is dat een tijdige zorgvraag op de langere termijn tot gezondheidswinst en dus tot kostenreductie leidt. Het idee is dat huisartsen zowel meer als meer complexe zorg gaan leveren in samenwerking met allerlei ondersteunende disciplines en deels ook in samenwerking met specialisten. De term anderhalvelijnszorg2 valt hierbij veelvuldig.

Tot slot moeten patiënten hun zorg meer zelf ter hand gaan nemen om de zorg betaalbaar te houden. Er worden voor chronisch zieken steeds meer zelfmanagementmodules ontwikkeld om hen te ondersteunen in hun zelfzorg. Patiënten en zorgverleners in zowel de eerste- als de tweede lijn, hebben elkaars specifieke expertise nodig voor het ontwikkelen van deze modules. Verder is het van belang dat partijen onderlinge afspraken maken over wie de patiënt op welk moment ondersteunt. Op die manier krijgt de patiënt de juiste zorg en wordt voorkomen dat zaken dubbel gedaan worden.

Het versterken van de goedkopere eerstelijnszorg is een speerpunt in het huidige beleid. Een manco in het huidige Hoofdlijnenakkoord is ech-ter, dat de eerstelijn hierin nog geen partij is. Dit is weliswaar begrijpelijk vanwege de ingewikkeldheid om te komen tot een dergelijk akkoord, maar staat in feite staat haaks op de basisprincipes van samenwerking.

Om de beoogde substitutie van zorg te realiseren, is het van essentieel belang is dat partijen hierin van meet af aan samen optrekken. In feite versterkt het Hoofdlijnenakkoord op dit moment de bestaande dominante positie van de tweedelijn ten opzichte van de eerstelijn, terwijl de achterliggende gedachte juist is om partijen dichterbij elkaar te brengen. Het overdragen van zorg aan de eerstelijn zonder commitment van de eerstelijn is feitelijk onmogelijk. Op dit moment zijn de randvoor-waarden voor substitutie van tweedelijns zorg naar de eerstelijn nog

2 Anderhalvelijnszorg is een actieve samenwerking tussen de eerste en de tweede lijn rond

een bepaald ziektebeeld. De medisch specialist kan spreekuur houden in een eerstelijns gezondheidscentrum en de huisarts kan zich verder specialiseren. Dagbehandeling, laagcomplexe zorg en soms ook eenvoudige ingrepen worden dichtbij geboden.


onvoldoende aanwezig. Het ontwikkelen van anderhalvelijns zorg-concepten is nu nog te sterk afhankelijk van de individuele belangstelling en bereidheid hiertoe van een paar huisartsen. Er zijn op dit moment dan ook nog geen grootschalige veranderingen en activiteiten te verwachten ten aanzien van de substitutie naar de eerstelijn. Een Hoofdlijnenakkoord tussen de minister en de eerstelijn wordt inmiddels voorbereid en zal dit manco hopelijk oplossen.

In de huidige tijdgeest kunnen zorginstellingen niet meer volstaan met de traditionele oriëntatie op eigen taakvervulling en interne besluit-vorming. In een netwerksamenleving moeten maatschappelijke doelen worden bereikt in samenwerking met andere publieke instellingen of met private partners. Waar nodig, neemt men zelf actie. Waar mogelijk, sluit men aan op initiatieven van anderen.

Deze focus vereist een extern gerichte werkwijze en nieuwe, veelal tijdelijke structuren om samen met partners tot besluiten of verande-ringen te komen. Om er zeker van te zijn dat men de juiste problemen aanpakt, moeten zorginstellingen beschikken over mechanismen om maatschappelijke opgaven actueel en adequaat om te zetten in concrete doelen. Vervolgens moeten zij in staat zijn doelgericht organisatorische verbanden te formeren en daarin kunnen schakelen met hun eigen rol, afhankelijk van wat de situatie vraagt. In 2004 waren er volgens Konijn nog niet veel publieke instellingen die aan deze eisen voldeden (Konijn, 2004).

5 Interorganisationele samenwerking Over het algemeen lukt het partijen vaker om tot een gezamenlijke strategie te komen, dan om de daarbij behorende activiteiten van de grond te krijgen. Dit risico is ook aanwezig bij de realisatie van de in het Hoofdlijnenakkoord vastgelegde doelen. Een eerste vereiste stap, is dat partijen samen op basis van de nog oningevulde doelen tot een

gezamenlijke probleemdefiniëring komen en meer specifieke en gedeelde doelstellingen opstellen. Voordat het zo ver is, dient de benodigde (wens tot) samenwerking al aanwezig te zijn en moeten de juiste condities hiervoor gecreëerd worden.

5.1 Het creëren van de condities voor samenwerking In het algemeen is samenwerken niet iets vanzelfsprekends en zijn pogingen hiertoe lang niet altijd succesvol. Veranderingen gaan gepaard met onzekerheid, emoties en frustraties. Vanuit de psychologie is door Schruijer onderzoek gedaan naar interorganisationele samenwerking en naar het creëren van de juiste condities daarvoor. In relatie tot het veranderen van het zorglandschap, ligt het opbouwen van inter-organisationele samenwerking het meest voor de hand en daarom wordt dit hier nader uitgewerkt.

Om tot samenwerking te komen, moeten allereerst de relevante partijen bijeengebracht worden en moet hun aanwezigheid gelegitimeerd worden. Schruijer stelt dat de aanwezigheid van kleine partijen expliciet dient te worden gelegitimeerd, omdat juist zij gemakkelijk en ten onrechte door de meer machtige partijen overschaduwd kunnen worden.

De eerste invitatie om deel te nemen aan oriënterende gesprekken dient breed te zijn. De partijen die hun eigen belangen niet in de zich aftekenende koers kunnen herkennen, zullen naar verwachting vanzelf afhaken. Het is risicovoller wanneer gestart wordt met een te beperkte selectie van partijen. De partijen die zich gepasseerd voelen, zullen geneigd zijn hun stem alsnog op een minder constructieve manier te doen horen of de besprekingen te dwarsbomen. Een te beperkte keuze kan inhouden dat belangrijke partijen te laat worden betrokken met verlies van tijd en middelen als gevolg. De relevante stakeholders zijn degenen die het proces en de uitkomst van de samenwerking kunnen beïnvloeden, dan wel hierdoor beïnvloed kunnen worden.

Een belangrijke voorwaarde om samen te werken is de wil hiertoe. Wanneer de motivatie niet aanwezig is, dan dient deze motivatie eerst


ontwikkeld te worden. Er zal een probleemperceptie of wens bij de betrokken partijen dienen te bestaan en een besef van de inter-afhankelijkheid. Als er uiteindelijk geen belang bij samenwerking blijkt te bestaan, dan is het zaak om er vooral niet aan te beginnen.

Voor een succesvolle samenwerking is het belangrijk dat partijen elkaar vertrouwen. Vaak wordt gedacht dat dit vertrouwen al bij de start van de samenwerking aanwezig moet zijn. Dit is echter niet reëel, omdat de partijen en hun vertegenwoordigers elkaar nog onvoldoende kennen. Interpersoonlijk vertrouwen moet worden opgebouwd. Belangrijk daarbij is dat de juiste condities worden gecreëerd. Er dient aandacht te zijn voor rechtvaardigheid, de mogelijkheid tot face-to-face-interacties en de aanwezigheid van grondregels. In de samenwerking kan gestart worden met initiatieven die een laag risico in zich dragen (small wins). Telkens als aan een verwachting tegenover de andere partij wordt voldaan, wordt het vertrouwen bekrachtigd en verder opgebouwd.

Een andere verwachting is dat er al bij de start helderheid dient te zijn over de probleemdefinities en de doelen. Ook dit is een illusie die men dient op te geven, omdat partijen elkaars probleempercepties bij aanvang nog niet kennen. Het komen tot een gedeelde probleemperceptie en een gedeeld doel vereist tijd, inzet en geduld. Het ontwikkelen van een gedeelde probleemdefinitie is reeds samenwerken. Belangrijk is dat de probleemdefinitie goed genoeg is en dat alle partijen er hun eigen belangen in kunnen herkennen.

Verder is het belangrijk om constructief en creatief om te kunnen gaan met verschillen. Dit impliceert dat verschillen mogen bestaan. Om te voorkomen dat een groep vlucht in mooie fantasieën over de toekomst, moet er voortdurend aandacht geschonken worden aan realiteitstoetsing. Hiertoe kunnen criticasters uitgenodigd worden of worden er momenten ingebouwd om te reflecteren op het gelopen traject tot dusver, om hieruit lering te trekken voor het vervolg.

Gezien de ambiguïteit en onzekerheid waardoor complexe samen-werkingsverbanden worden gekenmerkt, bestaat er een sterke behoefte

aan sterk leiderschap en hopen mensen op helderheid. Toch dient de neiging tot strakke structurering en dominant leiderschap te worden weerstaan. Het formuleren van grondregels aan het begin van het samenwerkingsproces geeft houvast en biedt tevens kansen voor vertrouwensontwikkeling. Belangrijk is dat er niet meer gestructureerd wordt dan nodig is en dat de structurering in handen blijft van de deelnemende partijen zelf (Schruijer, Vansina, 2007).

5.2 Algemene voorwaarden voor samenwerking Succesvol samenwerken stelt nieuwe eisen aan houding en gedrag. Duurzame oplossingen zijn alleen mogelijk wanneer alle partijen baat hebben bij de gekozen oplossing. Daarvoor is oprechte interesse in de belangen van alle betrokkenen nodig. Het is belangrijk om te begrijpen in welke context je als partij stapt. Het is daarbij zaak om gevoelig te zijn voor de belangen die er spelen, zodat er in een passend proces tot een gedragen oplossing gekomen kan worden. Partijen dienen daarbij te zoeken naar mogelijkheden om tot winst voor alle partijen te komen. Factoren als vertrouwen, gelijkwaardigheid, machtsverschillen, logheid, de alternatieven van partijen, etc. spelen hierbij een rol.

6 Veranderen van het zorglandschap en programmamanagement

In dit tweede deel van dit visiestuk, wordt uiteengezet op welke wijze programmamanagement ingezet kan worden om de benodigde samen-werking te realiseren om vervolgens tot de beoogde veranderingen in het zorglandschap te kunnen komen. Een introductie van programma-management is hier op zijn plaats.


6.1 Wat is programmamanagement? Programmamanagement heeft zich ontwikkeld vanuit projectmanage-ment en biedt een oplossing voor bepaalde beperkingen daarvan. Het is een vorm van verandermanagement, die vooral meerwaarde heeft in complexe omgevingen. De definitie die Licht geeft is als volgt. Een programma is een samenhangende verzameling van activiteiten, gericht op de oplossing van een integrale probleemstelling, die onder de verantwoordelijkheid van verschillende autoriteiten vallen (Licht, 2009).

In een programma wordt in tegenstelling tot bij projecten, gestuurd geformuleerd in termen van beoogde effecten en ambities. Meerdere projecten en andersoortige activiteiten maken onderdeel uit van het programma. De resultaten van de projecten moeten bijdragen aan de overstijgende doelstelling van het programma. Het programmaplan beschrijft de relatie tussen de besluitvorming in projecten en de afstemming binnen het programma. Een programma is net als een project altijd van tijdelijke aard. De looptijd van een programma is in veel gevallen echter langer en kan zelfs vele jaren beslaan.

Programmamanagement is de niet-hiërarchische coördinatie van de programma-activiteiten met als doel om oplossingen te bieden voor de integrale projectoverstijgende probleemstelling. In een programma kunnen veel verschillende projecten en andere inspanningen op elkaar afgestemd en effectief uitgevoerd worden.

6.2 Interorganisationele programma’s Programma’s kunnen zowel binnen een organisatie opgezet worden, als tussen verschillende organisaties. Bij een programma waarin meerdere organisaties participeren, is er sprake van een bestuurlijke autonomie van alle opdrachtgevers en de deelnemende organisaties. De basis van het programma is het commitment van de deelnemende organisaties en van de opdrachtgevers van de diverse projecten en andersoortige inspan-ningen. De programmamanager faciliteert de coördinatie met mandaat van de opdrachtgevers. Hoewel het programma een eigen opdrachtgever

heeft, is het programma eigendom van alle betrokken organisaties. Het programmaplan kan in die zin gezien worden als een coördinatiecontract.

Het is heel goed mogelijk dat de beoogde resultaten van een project slechts deels passen binnen de doelen van een programma. Verder kan een project ook onderdeel uitmaken van verschillende programma’s.

Programmamanagement gaat net als iedere andere vorm van management over machtsverdeling en sturing. Anders dan bij vele vormen van management, tracht de programmamanager de macht echter niet naar zich toe te trekken. De programmamanager erkent juist de verantwoordelijkheid en de macht van de andere partijen.

6.3 Waarom programma’s in het veranderen van het zorglandschap?

Als tegenhanger kan de vraag gesteld worden waarom de principes van projectmanagement niet volstaan in het veranderen van het zorgland-schap. De reden hiervoor is dat projecten gekenmerkt worden door de duidelijke afbakening van het probleem en de resultaten die het project moet opleveren. Een maatschappelijk probleem heeft echter meestal een diffuus karakter. Er zijn diverse oorzaken van het probleem te benoemen, die elkaar beïnvloeden. De oplossing van een bepaald project kan ergens anders problemen veroorzaken. Het programma richt zich op integrale problemen die niet met een project opgelost kunnen worden.

De kenmerken van programmamanagement sluiten goed aan bij de ontwikkelingen in de zorg rond de herinrichting van het complexe zorglandschap. De problemen zijn multidimensionaal en de wijze waarop ze opgelost moeten worden, is niet op het eerste gezicht duidelijk. Verder kunnen de doelstellingen alleen in samenwerking met veel partijen behaald worden. Een hiërarchische sturing is daarbij niet mogelijk, want de participerende partijen accepteren alleen vormen van horizontale coördinatie. De programmamanager kan alleen sturen op processen. Bij deze sturingsfilosofie wordt uitgegaan van de erkenning van de afzonderlijke bestuurlijke competenties.


Als voorbeeld van multidimensionale problematiek in de zorg, wordt in bijlage 1 een beeld van de casus “Basiszorg in krimpregio’s” geschetst. Deze casus heeft betrekking op de beoogde zorgsubstitutie tussen zelf-zorg, eerste en tweede lijn, met een focus op het versterken van de eerste lijn. In de noordelijke krimpregio’s is de beschikbaarheid van basiszorg op dit moment een groeiend probleem. Conform de doelstelling in het Hoofdlijnenakkoord, moeten er gericht inspanningen geleverd worden om de eerste lijn te versterken. Wanneer dit niet gebeurt, is het waarschijnlijk dat patiënten een groter beroep op de duurdere tweede lijn zullen doen.

De kracht van deze casus is dat veel partijen het probleem al onder-kennen en bereid zijn om inspanningen te leveren aan de oplossing ervan. Het betreft multidimensionale problematiek en juist vanwege het feit dat partijen zich reeds committeren, leent deze casus zich bij uitstek voor het opzetten van een programma. Zo is het in de krimpregio’s niet op het eerste gezicht direct duidelijk wat er moet gebeuren. Partijen beseffen echter wel dat ze elkaar nodig hebben om het tij te keren. En tegelijkertijd is het ingewikkeld om te bepalen wat die samenwerking zou moeten inhouden, en wie bijvoorbeeld de initiatiefnemer zou moeten zijn.

Alvorens gericht actie te kunnen ondernemen, is het van belang om de problematiek verder te analyseren. De methodieken van programma-management kunnen hier een belangrijke bijdrage aan leveren en ook aan het creëren van de benodigde gezamenlijkheid tussen alle relevante partijen. In de volgende hoofdstukken wordt deze casus telkens iets ver-der uitgewerkt om te laten zien hoe de methodieken van programma-management een bijdrage kunnen leveren aan het oplossen van het in bijlage 1 geschetste probleem.

6.4 Wanneer is het zinvol om een programma te starten? Niet alle veranderingen lenen zich voor het starten van een programma. Bij de casus “Basiszorg in krimpregio’s” is dit echter wel het geval. Om een breder beeld te krijgen van de toepasbaarheid van programma’s, worden

hieronder de argumenten voor het starten van een programma uiteen gezet (Van der Tak en Wijnen, 2009).

Het starten van een programma is ten eerste zinvol wanneer de gefor-muleerde doelstelling complex is en niet bereikt kan worden met het starten van een project met bijbehorend concreet resultaat. De doelstelling in het Hoofdlijnenakkoord laat partijen veel ruimte om zelf de gewenste concrete resultaten in te vullen. Het is onwaarschijnlijk dat deze resultaten behaald kunnen worden met het starten van een project.

De tweede reden om een programma te starten is dat de organisaties die een bijdrage moeten leveren aan het bereiken van de doelstelling dermate autonoom ten opzichte van elkaar zijn, dat de gewenste samen-hang niet automatisch en vanzelfsprekend ontstaat of kan worden afge-dwongen. De partijen moeten veel met elkaar in gesprek gaan en samen-werken om de doelstelling te bereiken. Wanneer dit niet goed gecoördi-neerd wordt, bestaat het risico dat partijen los van elkaar inspanningen gaan leveren die elkaar niet versterken of elkaar zelfs tegenwerken.

Een derde motivatie is dat voorkomen moet worden dat de aandacht en energie te zeer versnipperd raken. De samenwerking tussen partijen moet tot efficiëntievoordelen en optimale resultaten leiden. Partijen kunnen elkaar versterken in een programma, maar lopen tegelijkertijd het risico om af te dwalen en teveel te focussen op het “eigen” probleem van de eigen organisatie. Het is van belang dat partijen zich ervan bewust blijven dat som der delen meer is dan het leveren van losse inspanningen.

De vierde reden om een programma te starten is dat de omgeving erg dynamisch is. De gezondheidszorg is dusdanig in beweging dat het voor-spelbaar is dat er gedurende de looptijd van het programma nieuwe samenwerkingsrelaties tussen partijen ontstaan, er nieuwe wetgeving komt die geïmplementeerd moet worden, er nieuwe bezuinigingen komen etc. Vanuit het programma moet hier van meet af aan rekening mee gehouden worden en er moet flexibel mee omgegaan en op ingespeeld kunnen worden.


Tot slot is het volgens Van der Tak en Wijnen zinvol om een programma te starten als je de eigenschappen of relaties van een menselijk systeem (organisatie, netwerk, stad, wijk, markt etc.) gericht wilt veranderen. De beoogde herinrichting van het zorglandschap vergt een ongekende herschikking van taken en activiteiten. Traditionele systemen en de huidige ordening staan ter discussie. Het is dan nodig om de mensen uit het systeem bijeen te brengen om de veranderingen te realiseren.

Een andere manier om de start van een programma te legitimeren, is door de omgekeerde vraag te stellen: wat gaat er fout als de projecten worden uitgevoerd zonder programmacoördinatie? De antwoorden op deze vraag rechtvaardigen het programma en vormen de probleem-stelling voor het programma (Licht, 2009).

6.5 Wanneer kan een programma gestopt worden? Een programma is weliswaar tijdelijk, maar het is niet altijd eenvoudig om te bepalen wanneer het gestopt kan worden. Het programmadoel richt zich primair op de maatschappelijke effecten. Pas als de effecten in voldoende mate optreden, kan het programma worden afgerond. Effecten hebben echter niet altijd een direct oorzakelijk verband met de resultaten van de projecten binnen het programma. Als het oorzakelijke verband tussen resultaten en effecten niet zo eenduidig is, dan is het programma dus niet klaar als de projecten zijn uitgevoerd. Mogelijk moeten er dan nog vervolgacties vastgesteld worden.

Algemeen gesteld is het programma klaar, als de projecten resultaten hebben geleverd die het gedefinieerde probleem voldoende hebben opgelost. Verder kan een programma stoppen, omdat de opdrachtgever besluit dat coördinatie niet langer nodig is. Dit kan het geval zijn als de belangrijkste projecten zijn afgerond. De overige projecten kunnen dan zelfstandig voortgezet worden zonder programmacoördinatie.

7 Rollen en verantwoordelijkheden van partijen binnen een programma

In het vorige hoofdstuk werd uitgelegd waarom programmamanagement een bruikbaar instrument is in het te veranderen zorglandschap. Alvorens tot een constructieve samenwerking te kunnen komen, is het echter wel van belang dat de juiste partijen om tafel zitten. Daarom moet er voor of aan de start van het programma helderheid komen over de rol en verantwoordelijkheid van de partijen in relatie tot de te bereiken doelen. De algemene rollen en verantwoordelijkheden van de verschillende partijen in de zorg kunnen als volgt omschreven worden:

de zorgaanbieders zijn verantwoordelijk voor het verlenen van kwalitatief goede zorg;

de zorgverzekeraar heeft de regiefunctie; de overheden creëren de benodigde randvoorwaarden.

Deze indeling is echter niet altijd bruikbaar bij het programmatisch oplossen van bepaalde problemen. De rol en verantwoordelijkheid van partijen hoeft namelijk niet in elk programma hetzelfde te zijn. En ook hoeft niet elke partij altijd betrokken te zijn bij het oplossen van alle problemen.

7.1 Veel partijen met veel vragen Het UMCG en vele andere partijen oriënteren zich op dit moment op hun rol en verantwoordelijkheid ten aanzien van de in het Hoofdlijnenakkoord afgesproken doelen. Elke organisatie kan zijn eigen interne beleid afzon-derlijk afstemmen op het akkoord. Duidelijk is echter dat sommige doelen slechts in gezamenlijkheid bereikt kunnen worden. Het is echter lang niet altijd duidelijk met welke zaken er het beste begonnen kan worden. Ook is onduidelijk of de eigen organisatie ten aanzien van een bepaalde casus een voortrekkersrol moet (willen) vervullen of juist beter meer volgend kan zijn. Alle partijen hebben er voor hun bestaansrecht op de langere


termijn echter belang bij om actie te ondernemen, en om de samen-werking te zoeken die nodig is om de zorg toekomstbestendig te maken.

Het Hoofdlijnenakkoord is echt een akkoord op hoofdlijnen en laat veel ruimte voor een eigen invulling. Partijen worstelen met vragen als: Welke richting moet het op? Op welke punten onderneem je als organisatie actie? Moet mijn organisatie het initiatief nemen en met wie ga ik het eerste praten? Ga ik praten met vergelijkbare organisaties of zoek ik juist aanvullende kwaliteiten? Moet het UMCG als grootste partij in het noorden het voortouw nemen in de ontwikkelingen of juist niet? Gaat de lokale zorgverzekeraar de regie pakken? Hoe voorkom ik dat er dingen gebeuren waar mijn organisatie last van gaat krijgen? Wie pakt de handschoen op? Wie doet wat? Hoe gaan we voortgang boeken?

Het antwoord op deze vragen is niet eenvoudig en per definitie niet statisch in een voortdurend veranderende omgeving. Alvorens gerichte stappen te kunnen zetten, is het van belang om enige grip op die omgeving te krijgen. Om het krachtenveld in beeld te krijgen, kan gebruik gemaakt worden van de methodiek van Strategisch Omgevingsmana-gement, welke toegepast wordt binnen programmanagement. In de volgende paragrafen wordt uitgelegd op welke wijze deze methodiek kan helpen bij het verkrijgen van meer inzicht in de complexe omgeving waarin de gezondheidszorg zich bevindt en in de rol van de verschillende partijen daarin.

7.2 Strategisch omgevingsmanagement Strategisch Omgevingsmanagement biedt een methodische aanpak voor het voeren van een effectieve dialoog met omgevingen. Allereerst dient de traditionele oriëntatie op partijen en de macht van partijen te verschuiven naar de inhoudelijke vraagstukken. De inhoud dient de basis voor de samenwerking te vormen, omdat het een heel belangrijke verbindende factor is. Dat betekent tegelijkertijd dat een partij nooit één afgebakende rol heeft, maar dat die rol per thema en per programma kan verschillen.

Om de inhoud leidend te laten zijn in de te voeren dialoog, is het van belang om allereerst de thema’s en het op te lossen probleem helder te formuleren. In bijlage 2 is ter illustratie het kernprobleem van de casus “Basiszorg in krimpregio’s” geformuleerd. De start van de samenwerking is dat partijen gezamenlijk discussiëren over deze definitie en over de daarbij behorende issues. Wanneer partijen elkaar vinden in een geza-menlijke probleemdefinitie, kan besloten worden om een programma te starten, waarin het probleem gezamenlijk opgelost zal worden.

7.3 Stakeholderdossier Naast het definiëren van het kernprobleem en de daarbij behorende issues, is het zinvol om de stakeholders in kaart te brengen. Hiertoe wordt er een stakeholderdossier aangelegd, waarin de relevante kenmerken van elke stakeholder in kaart worden gebracht. Per thema kan de focus verschillen, maar algemene zaken zoals de organisatiedoelstelling, de wijze van financiering en de organisatiecultuur horen hier zeker in thuis. Een stakeholder heeft een aantoonbaar belang (stake) aangaande een issue. De issues zijn een afgeleide van het kernprobleem en vormen de aandachtspunten waarover partijen het met elkaar moeten hebben.

7.4 Analysetabel standpunten en belangen Ondanks dat er vaak veel stakeholders zijn, is het niet werkbaar om al deze partijen direct bijeen te roepen om gezamenlijk naar oplossingen te gaan zoeken. Het programmateam brengt met behulp van het stake-holderdossier en de gesprekken met de stakeholders, gestructureerd in kaart wat de standpunten en belangen van elke partij zijn in relatie tot het geformuleerde probleem. De analysetabel standpunten en belangen biedt handvatten voor het inzichtelijk maken van de mate van belang van een stakeholder bij een bepaald issue. Vervolgens kan per stakeholder het passende participatieniveau vastgesteld worden en de strategie per stakeholder bepaald worden. Door vanuit de issues te werken, wordt


voorkomen dat er stakeholders aan tafel zitten die weinig of een ander belang hebben bij de oplossing of dat er stakeholders worden vergeten.

Het programmateam heeft voor aanvang van een programma nog onvoldoende vertrouwen van alle partijen om direct een sluitende analyse te kunnen maken. Desondanks houdt de methodiek ze wel scherp op het geven van aandacht aan bepaalde relaties. Er dient rekening mee gehouden te worden dat de standpunten en belangen van partijen kunnen wijzigen tijdens de looptijd van het programma. De programma-manager houdt de omgeving voortdurend in de gaten en schat in of die wijzigingen nopen tot een verandering van organisatie en/of strategie. Het doel van omgevingsmanagement is tenslotte om tot een proactieve aanpak te komen die ertoe leidt dat er een relatie wordt opgebouwd met partijen die een groot aantoonbaar belang hebben bij een issue, en dat de issues worden opgelost.

Het beschikbaar houden of maken van basiszorg in krimpregio’s is een voorbeeld van een gezamenlijk probleem van veel partijen. In bijlage 3 is een analysetabel standpunten en belangen bijgevoegd met daarin alleen de informatie van het UMCG in relatie tot de issues van de casus Basis-zorg in krimpregio’s. Het is belangrijk om zorgvuldig met de informatie van de partners in de regio om te gaan. Het verspreiden van een mogelijk foutieve analyse, zou een onjuist beeld van partijen kunnen geven en de toekomstige samenwerking bij voorbaat kunnen belemmeren.

8 Samenhang brengen in een programma Nadat helder is welke partijen belang hebben bij het oplossen van bepaalde issues, komen de relevante partijen bijeen om het gezamenlijke probleem, de daarbij behorende issues en de te bereiken doelen vast te stellen. Er kan een duidelijke initiatiefnemer zijn, maar het is ook mogelijk dat de samenwerking organisch tot stand is gekomen vanuit reeds lopende activiteiten. Er wordt openlijk besproken welk belang de diverse

partijen hebben bij het oplossen van het probleem, zodat er recht gedaan kan worden aan die belangen bij het vaststellen van oplossingen. Verder wordt hierdoor duidelijk aan welke projecten en activiteiten een partij een actieve bijdrage kan en wil leveren. Ook worden er afspraken gemaakt over de wijze waarop men binnen het te starten programma wil samenwerken.

Gezamenlijk bepalen de partijen welke inspanningen geleverd zullen worden om de gestelde doelen te behalen. Het betreft meerdere inspanningen die veelal verband met elkaar houden. Wanneer dat meer-waarde heeft, kunnen reeds bestaande activiteiten ondergebracht worden in het programma. Partijen plegen hun eigen inspanningen en werken op onderdelen samen. De betrokkenen hebben behoefte aan overzicht over alle dwarsverbanden en aan een tijdelijke programma-structuur om te borgen dat alle inspanningen aan het gestelde doel blijven bijdragen. De programmamanager maakt de samenhang inzich-telijk met behulp van een Doelen-Inspanningen-Middelen-netwerk (DIM).

Een DIM van een programma bevat het overzicht van alle inhoudelijke inspanningen ten behoeve van het programma en niet alleen die inspan-ningen die door de programmaorganisatie moeten worden uitgevoerd. Een DIM kan zowel ontstaan uit het bundelen en samenhangend maken van een aantal projecten als uit het detailleren van doelen via subdoelen tot activiteiten en inspanningen. Tot slot wordt in het DIM aangegeven welke middelen nodig zijn voor de geprogrammeerde inspanningen. Bij middelen kan gedacht worden aan mensen, maar ook aan materiele middelen, zoals een werkruimte met computer. Het DIM geeft alle partijen overzicht en is de hoeksteen voor de besturing van het te starten programma. Ter illustratie is in bijlage 4 een eerste opzet gemaakt voor een DIM voor het programma “Basiszorg in krimpregio’s”.

Alle inspanningen en projecten binnen het programma moeten bijdragen aan de gezamenlijk vastgestelde doelstelling. Het uitgangspunt is dat het geheel meer is dan de som der delen. Partijen committeren zich aan het hogere langere termijndoel en zijn bereid tegenstrijdige korte


termijn doelstellingen van de eigen organisatie daaraan te onderwerpen. Participeren in een programma heeft dus enerzijds meerwaarde voor partijen, omdat het gezamenlijke eindresultaat meer oplevert. Anderzijds beperkt het hun mogelijkheden tot het grijpen van korte termijnwinsten, wanneer die tegenstrijdig zijn aan het langere termijn doel. Voor het participeren in een programma zijn samenwerkingsvaardigheden nodig, en opportunistisch gedrag ten koste van andere partijen past daar niet in.

9 De programmaorganisatie De samenwerking tussen de zelfstandige organisaties in het zorgland-schap, kan niet hiërarchisch worden gestuurd. Ook is beheersing met planning en control mechanismen hierbij niet werkbaar. Er is dus een andere sturingsfilosofie nodig voor interorganisationele programma’s. Hans Licht ziet dit in een goede afstemming tussen verticale project-sturing en horizontale coördinatie (Licht, 2009).

9.1 De programmastructuur Een programmastructuur vormt het skelet voor de benodigde proces-coördinatie. Er is echter niet één vaste programmastructuur die toepas-baar is voor alle programma’s. De programmastructuur is sterk afhankelijk van de context. De programmamanager bouwt een goede relatie op met de verschillende participanten in de verschillende organisaties en bereikt overeenstemming over de plek van een ieder in de uiteindelijke program-mastructuur.

De programmaorganisatie bestaat uit de gezamenlijke projectorgani-saties. Hoewel het programma een eigen opdrachtgever heeft, is het pro-gramma eigendom van alle betrokken organisaties. De programmastruc-tuur intervenieert niet in de besluitvorming en de verantwoordelijkheden van de projecten binnen het programma. Tegelijkertijd is er wel een structurele relatie nodig tussen de verschillende programmaonderdelen.

Een belangrijke reden om het programma niet-hiërarchisch en zelfs low profile te organiseren, is dat deelnemende organisaties belang heb-ben bij de profilering van de eigen organisatie en successen. In de huidige bestuurlijke cultuur moeten resultaten worden getoond. Het toeschrijven van resultaten aan het programma in plaats van aan de organisatie, bemoeilijkt de legitimering van de organisatie. De programmastructuur zal in veel gevallen daarom nauwelijks zichtbaar zijn voor de buitenwacht.

De enige uitzondering betreft de externe communicatie naar de partijen die betrokken zijn bij het programma. Maar zelfs in dat geval is het goed om vooral het samenwerkingsverband tussen de projecten te profileren in plaats van het programma als entiteit.

9.2 De rol van de opdrachtgever In een interorganisationele samenwerking is het niet altijd eenvoudig om een opdrachtgever aan te stellen. Toch heeft de programmamanager een goede opdrachtgever nodig. In veel gevallen wordt er een stuurgroep ingesteld met een (onafhankelijke) voorzitter. De voordelen hiervan zijn dat er een groot draagvlak is voor genomen besluiten, dat de gezamen-lijke verantwoordelijkheid als bron voor saamhorigheid fungeert en dat de gevestigde belangen niet worden aangetast.

In de praktijk is het echter niet altijd werkbaar wanneer een stuur-groep gezamenlijk als opdrachtgever optreedt. Beter werkt het als de stuurgroep een voorzitter aanwijst om namens de groep als gedelegeerd opdrachtgever op te treden. Wanneer de stuurgroep collectief optreedt als opdrachtgever, kan namelijk het “veelkoppige” monster ontstaan. De negatieve gevolgen daarvan kunnen zijn dat er sprake is van geen, onduidelijke of te trage besluitvorming. Niemand voelt zich echt verant-woordelijk en elk lid van de stuurgroep kan de besluiten anders interpre-teren in het belang van zijn achterban. Leden van de stuurgroep kunnen via hun eigen mensen proberen genomen besluiten anders uitgevoerd te krijgen. De programmamanager staat er dan alleen voor en kan weinig tot niets bereiken.


Er gaan veel programma’s mis door geen of slecht ingevuld opdracht-geverschap. De opdrachtgever is de beschermer van het programma. Hij verdedigt het programma, gevraagd en ongevraagd in zijn netwerk, tegenover andere partijen die de doelstellingen van het programma aanvechten of de middelen van het programma voor andere doelen willen aanwenden. Hij kent zijn medespelers en kan deze beïnvloeden om het programma veilig te stellen.

9.3 De rol van de programmamanager De programmamanager geeft samen met de partijen vorm en inhoud aan het programma. Samen met zijn programmateam analyseert hij de complexe omgeving waarin hij acteert, en doorgrondt daarbij de verschil-lende belangen, processen en krachtenvelden. De programmamanager zorgt ervoor dat het programma wordt uitgevoerd. Hij zorgt voor een goede formulering van doelen, inspanningen en benodigde middelen. In een stuurplan legt hij vast hoe hij het programma gaat sturen. Hij houdt de samenhang van alle inspanningen in de gaten en bewaakt de voort-gang van de inspanningen op hoofdlijnen. Hij houdt de omgeving daarbij voortdurend scherp in de gaten. Een programmamanager spreekt de betrokken organisaties aan op hun verantwoordelijkheid zonder de rol van de opdrachtgever over te nemen.

De programmamanager is verantwoordelijk voor het realiseren van een oplossing zonder directe sturing te geven aan de projecten en activiteiten binnen het programma. Hij heeft geen directe macht en de verantwoordelijkheid ligt bij de stakeholders. De programmamanager stuurt met mandaat van de projectleiders en de projectopdrachtgevers.

Om te kunnen sturen, moet de programmamanager inzicht hebben in de voortgang en de ontwikkeling van de activiteiten. Dit inzicht betreft niet alleen het productieproces van de projecten. Nog belangrijker is het om inzicht te hebben in de ontwikkelingen in de projectomgeving. Waar ontstaat weerstand? Hoe groot is het draagvlak? Wat verandert er in de

verwachtingen? En welke effecten zijn zichtbaar in relatie tot de programmadoelen? Hoe verloopt de samenwerking?

Om inzicht te hebben, moet de programmamanager frequent contact hebben met de projecten en met vertegenwoordigers uit de project-omgeving. Deze informele dynamische monitoring vormt de belangrijkste informatiebron. De directe waarneming laat zien wat er feitelijk gebeurt. Naast deze “walking around” monitoring, heeft de programmamanager gestructureerde rapporten nodig.

De programmamanager treedt als gesprekspartner op naar een grote verscheidenheid aan betrokkenen. Het is van belang dat hij nooit namens zichzelf optreedt. Hij dient onafhankelijk te zijn en benoemt alleen proble-men namens de betrokken partijen. Hij waakt ervoor dat alle belangen op de agenda blijven staan, maar partijen zijn en blijven verantwoordelijk voor hun eigen belang. Hij mag geen inhoudelijk belang hebben bij dit proces en mag hierin niet worden ervaren als partijdig of als loyaal aan één partij. De programmamanager zorgt ervoor dat hij geaccepteerd wordt door de betrokken partijen en moet erkenning verwerven door zijn houding en de wijze waarop hij zich gedraagt.

De programmamanager is niet uit op formele macht, want dit zou de verkeerde verantwoordelijkheid opleveren. Wel moet zijn positie de mogelijkheid bieden om direct toegang te hebben tot het formele gezag. Het gebruik van formele macht is bijna altijd fataal voor het programma.

Het programma mag niet concurreren met de projecten. Succes moeten worden toegeschreven aan de partijen die de resultaten ople-veren, ofwel de projectteams en hun opdrachtgevers. Hij dient te streven naar een bescheiden rol. Het moet duidelijk zijn dat de programmama-nager ondersteunend is naar iedereen die meewerkt aan het realiseren van programmadoelen. Hij is een counterpart voor de projectleiders bij het maken van strategische analyses en plannen. De programmamanager kan ook ondersteuning geven door zaken te agenderen die moeilijk liggen voor de projectleiders.


9.4 De rol van de projectleiders De projectleiders en de andere inspanningsleiders binnen het programma zorgen er voor dat de aan hem toegekende inspanningen worden verricht. Van hen mag verwacht worden dat ze weten dat ze in een programma functioneren en dat ze zich daarnaar gedragen. Dat betekent dat ze alle relevante doelen van het programma in het oog houden en zich rekenschap geven van de relatie tussen de eigen inspanning met andere verwante inspanningen.

In theorie klinkt dit eenvoudiger dan het in de praktijk is. De project-leider rapporteert aan zijn eigen opdrachtgever over de voortgang van zijn project en legt hierover verantwoording af. In een programma is het echter denkbaar dat een project tijdelijk moet vertragen ten gunste van de resultaten van een ander project. Dit past slecht bij de resultaat-gerichtheid van projectleiders. Om dergelijke zaken te managen, dient de programmamanager een goede relatie te hebben opgebouwd met zowel de opdrachtgever van het project als met de projectleider zelf.

10 Slotbeschouwing Naar mijn mening is samenwerking de belangrijkste sleutel tot de veranderingen die nodig zijn om de gezondheidszorg gezond en betaalbaar te houden. In de dagelijkse praktijk is er echter veelal nog sprake van een lage probleemperceptie. De zorg voor patiënten is over het algemeen immers prima geregeld en het werken in de zorg is prettig. Op plaatsen waar de werkdruk al oploopt, lukt het zorgverleners heel moeilijk om naast hun werk tijd en energie te besteden aan innovaties, zeker als het rendement pas na langere tijd zichtbaar wordt. Slechts weinig werkers in de zorg beseffen dat zij zelf onderdeel uitmaken van de eerste generaties, die bij ongewijzigd beleid torenhoge zorgpremies zullen moeten afdragen, zonder de zekerheid te hebben dat er voldoende mensen zijn om hen de benodigde zorg te bieden.

Vanwege de komende vergrijzing en ontgroening, is het van belang dat er nu al minder arbeidsintensieve vormen van zorg ontwikkeld wor-den. Dit moet leiden tot een vermindering van het aantal face-to-face contacten tussen zorgverleners en patiënten. E-health en zorg op afstand zijn veel gehoorde oplossingen. Toch lukt de implementatie van deze nieuwe zorgvormen maar moeilijk. Een mogelijke oorzaak is dat er vaak ingezet wordt op het overtuigen van zorgverleners van het nut en de noodzaak van e-health. Wellicht wordt er daarbij niet overal voldoende tijd besteed aan het in kaart brengen van de lokale (potentiële) proble-men en mogelijkheden. Wanneer niet duidelijk is welk probleem opgelost wordt, ontstaat de indruk dat de implementatie van e-health een op zichzelf staand doel is. Om draagvlak te krijgen, zal duidelijk moeten zijn wat het patiënten en zorgverleners oplevert.

Verder wordt er vrij weinig aandacht besteed aan de onzekerheden die nieuwe zorgvormen oproepen. Belangrijk hierin is de veranderende rol en verantwoordelijkheid van zorgverleners ten opzichte van patiënten. Er is angst voor het beeld van zorgverleners en eenzame patiënten die hoofdzakelijk via de computer met elkaar communiceren. Zorgverleners hebben niet voor een kantoorbaan gekozen en vragen zich af of het werk op die manier nog wel leuk zal zijn. Daarbij is het ook lang niet altijd duidelijk of de verandering iets toevoegt aan de kwaliteit van zorg voor patiënten, terwijl ook dat een hele belangrijke motivatie is. Zonder aandacht voor deze persoonlijke onzekerheden, zal de weerstand tegen dit soort veranderingen blijven bestaan.

Een andere oorzaak voor de afwachtende houding, is gelegen in de eerdere ervaringen van zorgverleners. Daarin speelt de complexe omge-ving van de zorg een rol. Op basis van ervaringen uit het verleden, zijn partijen huiverig geworden voor grootschalige initiatieven. In de beleving van velen zijn goede initiatieven te vaak in de “bestuurlijke modder” blijven steken of door andere voor hen ongrijpbare oorzaken gestrand. De algemene tendens is dan ook om klein te beginnen en het overzichtelijk te houden. Het vertrouwen dat een initiatief dit keer wel kan lukken is laag.


Bij initiatieven om het zorglandschap te veranderen, moet rekening gehouden worden met eerdere ervaringen van zorgverleners en hun natuurlijke wantrouwen jegens bestuurders. Om mensen te motiveren tot innovaties, zullen bestuurders persoonlijk moeten laten zien dat het hen ernst is. Hiertoe kunnen bestuurders de juiste randvoorwaarden creëren, zodat zorgverleners zonder belemmeringen aan de slag kunnen. Daarbij gaat er een belangrijk signaal van uit, wanneer zij hun beste mensen de kar laten trekken. Bij de selectie wordt bij voorkeur rekening gehouden met het vertrouwen dat partijen en zorgverleners reeds in bepaalde personen hebben.

Bij het samenbrengen van partijen en ideeën, zoals beschreven in dit visiedocument, dient de inzet van externe adviseurs beperkt te worden. De reden hiervoor is, dat zij de opgebouwde samenwerking na afloop onvoldoende kunnen borgen. Aangezien partijen elkaar vaker nodig zullen hebben, is het sterk aan te raden om als organisatie zelf te investeren in het opbouwen van vertrouwen en van samenwerkingsrelaties.

Het is belangrijk dat de zorgsector zijn verantwoordelijkheid oppakt en de zorg op een toekomstbestendige manier gaat inrichten. Bij een afwachtende houding zal de zorg onbetaalbaar worden en niet meer voor iedereen beschikbaar zijn. Een ander risico van niets doen, is de grote imagoschade die dit de sector uiteindelijk zal opleveren. De gevolgen van ongewijzigd beleid zullen naar verwachting zichtbaar worden op een moment, dat het juist van groot belang is dat nog veel meer mensen voor een loopbaan in de zorg kiezen.

Verder zal de nieuwe generatie werkers in de zorg al via de oplei-dingen voorbereid moeten worden op andere manieren van werken. Dit is niet eenvoudig, omdat docenten juist hun eigen ervaringen doceren. En tot slot zullen de veranderingen in het zorglandschap alleen tot stand komen, wanneer partijen zowel de probleemdefiniëring als de oplossings-richtingen in gezamenlijkheid gaan co-creëren.


Bronnen

Boeken: - Programmamanagement, sturen op samenhang, T. van der Tak en G.

Wijnen, Kluwer Deventer, 2009 - 50 Checklisten voor projecten programmamanagement, R. Kor en G.

Wijnen, Kluwer Deventer, 2009 - Programmamanagement, regievoering zonder macht, H. Licht, Van

Gorcum Assen, 2009 - Eerste Hulp Bij Samenwerken, 40 modellen voor succesvol

samenwerken, R. Bremekamp, Reed Business Amsterdam, 2011 - Ketens, ketenregisseurs en ketenontwikkeling, het ontwikkelen van

transparante en flexibele samenwerkingsverbanden in netwerken, A. van der Aa, T. Konijn, Lemma BV Utrecht, 2004

- Leren samenwerken tussen organisaties, allianties netwerken ketens partnerships, E. Kaats, W. Opheij, Kluwer Deventer, 2012

- Zorg bedrijven, dynamisch organiseren en competent leidinggeven, J. Caris, Bohn Stafleu, van Loghum, Houten, 2007

- Implementatie, Effectieve verbetering van de patiëntenzorg, R. Grol en M. Wensing, Reed Business Amsterdam, 2011

- Diagnose 2025, over de toekomst van de Nederlandse gezondheids-zorg, P.J. Idenburg en M. van Schaik, Scriptum, 2010

- Iedereen CEO, netwerkleiderschap en de nieuwe organisatie, M. Lanting, Business Contact, Amsterdam, 2011

Artikel: - Samenwerkingsrelaties over organisatiegrenzen, prof.ds.S.G.L.

Schruijer, L.S. Vansina Ph.D., M&O, 2007

Rapporten: - Bestuurlijk Hoofdlijnenakkoord 2012-2015 tussen de NVZ, NFU,

Zelfstandige Klinieken Nederland, ZN en het ministerie van VWS, 4 juli 2011

- Zorg blijft groeien, financiering onder druk, Trends in gezondheid en zorg, Policy Brief van het Centraal Planbureau, 2011

- Kiezen voor kwaliteit, portfoliokeuzes van ziekenhuizen zorgen voor hogere kwaliteit en lagere kosten, Boston Consultancy Group, mei 2010

- Demografische krimp en ziekenhuiszorg, Achtergrondstudie uitgebracht door de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg bij het advies Medisch Specialistische zorg in 20/20, 2011

- Bevolkingskrimp, benoemen en benutten, adviesrapport van de Sociaal-Economische Raad, maart 2011

- Adviezen van drie adviescommissies van het PlattelandsParlement, 2011

- Krimpen met kwaliteit, Interbestuurlijk actieplan bevolkingsdaling, Rijk, VNG, IPO, november 2009

- Zorglandschap Oost-Groningen en Noord-Oost Drenthe, Ontwikke-lingen in de zorgvraag en het speelveld tot 2035, Boston Consultancy Group, oktober 2010.

- Kiezen of verliezen, visie op de ontwikkeling van de Zeeuwse ziekenhuiszorg, Provincie Zeeland, december 2012


Bijlagen

Bijlage 1: Noordelijke krimpregio’s – schets van een veranderend zorglandschap

Ter illustratie bij de casus “Basiszorg in krimpregio’s” De Nederlandse gezondheidszorg staat aan de vooravond van vele veranderingen. Het noorden is één van de regio’s die hierin voorop kan lopen vanwege de demografische kenmerken: krimp, vergrijzing en lage bevolkingsdichtheid. In het noorden zijn Oost-Groningen en Noord-Oost Drenthe aangemerkt als krimpregio’s. In Noord-Oost Friesland, Oost-Drenthe en Zuid-Oost Drenthe dienen dezelfde problemen zich al voorzichtig aan en deze regio’s worden anticipeerregio’s genoemd.

De regio Oost-Groningen/Noord-Oost Drenthe kent een bevolkingskrimp van -6% tussen 2010 en 2035. Nederland kent in dezelfde periode een groei van de bevolking van +6%. Deze bevolkingsontwikkeling verschilt sterk per gemeente (BCG rapport Zorglandschap Oost-Groningen, 2010) .

Verder kent deze regio een vergrijzing die ongeveer 10 jaar voorloopt op Nederland. De vergrijzing leidt tot een grotere zorgvraag per persoon, aangezien ouderen meer zorg gebruiken dan jongeren. Daarnaast zorgt deze vergrijzing voor een verschuiving van en naar specifieke ziektebeelden. Deze gedifferentieerde ontwikkeling van de zorgvraag geeft een extra uitdaging met betrekking tot de toekomstige inrichting van het zorgaanbod.

De derde demografische karakteristiek, lage bevolkingsdichtheid, heeft geen invloed op de absolute zorgvraag, maar op de ‘dichtheid’ van de zorgvraag en daarmee op de invulling van het zorgaanbod. Door de lage bevolkingsdichtheid van de regio zijn aanrijtijden naar zorgverleners gemiddeld langer, en ziekenhuislocaties gemiddeld kleiner.

Het is op dit moment moeilijk om huisartsen en specialisten te behouden in de regio. Veel (huis)artsen naderen de pensioengerechtigde leeftijd en worden geconfronteerd met problemen rond de praktijkopvolging. Ook andere voorzieningen als verloskunde en acute zorg staan onder druk.

Het tekort aan huisartsen wordt mede veroorzaakt door de verminderde belangstelling voor de Groningse Huisartsenopleiding. De huidige bezetting stagneerde in 2011 op 60 artsen in opleiding, terwijl de capaciteit verhoogd wordt van 72 naar 85 plaatsen per jaar. Aangezien huisartsen zich meestal vestigen in de regio waar ze opgeleid zijn, leidt dit in het noorden tot een structureel tekort aan huisartsen. Omdat de praktijkopvolging eigenlijk alleen in de krimpgebieden een probleem is, lijkt het erop dat ook de aantrekkelijkheid van deze gebieden en/of praktijken een rol speelt bij de keuze voor de overname van een praktijk.

In het Hoofdlijnenakkoord 2011 is afgesproken dat partijen inspanningen leveren om de zorg in de toekomst betaalbaar te houden. Eén van de afspraken is om de veel goedkopere eerstelijnszorg, zoals huisartsenzorg, te versterken. In de krimpregio’s is de primaire vraag op dit moment, op welke wijze de beschikbaarheid van de basiszorg op peil gehouden kan worden. Het ontbreken van basiszorgvoorzieningen dichtbij de burger, leidt naar verwachting op langere termijn tot hoge zorgkosten.

Over 10 jaar zal Nederland dezelfde leeftijdsopbouw hebben als de huidige krimpregio’s nu. Deze koploperpositie van het noorden kan een kans zijn voor de regio, wanneer gezocht wordt naar innovatieve invullingen van het zorgaanbod. Het versterken van de huisartsenzorg dichtbij de burger verdient hierin expliciet de aandacht, omdat dit een belangrijke manier is om de zorg betaalbaar te houden.


Bijlage 2: definiëren kernprobleem en issues (fictief - ter illustratie) Kernprobleem “basiszorg in krimpregio’s” Burgers in krimpregio’s lopen in toenemende mate gezondheidsrisico door de afnemende beschikbaarheid van goede en betaalbare basiszorg

Wat zijn de issues? Het gedefinieerde kernprobleem is uit te splitsen in een aantal issues. Issues zijn de zaken waarover partijen het met elkaar moeten hebben alvorens aan de slag te gaan.

Issue 1: Betaalbaarheid van zorg

toenemende kosten door stijgende zorgvraag

toenemende kosten door gebruik duurdere zorgvormen

risico van verlate zorgvraag

financiële barrières eerste en tweede lijn/dubbele declaraties

hogere premies door hogere zorgkosten

Issue 2: Beschikbaarheid basiszorg

beschikbaarheid huisartsen(zorg) in krimpgebieden

beschikbaarheid specialistisch zorg in krimpgebieden

hogere drempel tot zorg voor burgers

lage instroom in Huisartsenopleiding

Issue 3: Organisatie van de zorg

aantrekkelijkheid huisartspraktijken voor overname

werkdruk/dienstendruk voor achterblijvende huisartsen.

randvoorwaarden voor verlenen kwalitatief hoogwaardige basiszorg

randvoorwaarden voor innovatieve zorgorganisaties

efficiëntere zorg: verwijderen financiële barrières, meer zorg door minder mensen

Issue 4: Inhoud van de zorg

aantrekkelijkheid demografische verdeling populatie in krimpgebieden

beschikbaarheid disciplines voor bieden van goede zorg

mogelijkheden tot taakdifferentiatie, taakdelegatie

taakopvatting zorgverleners eerstelijn

toenemende complexiteit van de zorgvraag

innovatieve vormen van zorg: anderhalvelijnszorg, zorg op afstand, e-health

kwaliteitsbeleid Issue 5: Regionale economische kracht van het gebied

aantrekkelijkheid vestigingsbeleid (krimp)gemeenten

behoud leefbaarheid platteland / aanwezigheid van voorzieningen

arbeids/carrièremogelijkheden (levens)partner van huisartsen, specialisten

aantrekkelijkheid voor investeerders / subsidies


Bijlage 3: Analysetabel standpunten en belangen bij de casus “Basiszorg in krimpregio’s” – (fictief – ter illustratie)

Issue Stakeholder

Issue 1 betaalbaarheid van zorg

Issue 2 beschikbaarheid basiszorg

Issue 3 organisatie van de zorg

Issue 4 inhoud van de zorg

Issue 5 regionale economische kracht

Analyse belang

Participa-tie niveau

UMCG Standpunt: Zorg met elkaar betaalbaar houden: - conform Hoofdlijnenakkoord; - door i.h.k.v. Healthy Ageing in te zetten op preventie Belang: - continuïteit topklinische en academische zorg; - goede liquiditeit; - aantonen inzet conform Hoofdlijnenakkoord; - aantonen dat preventieve zorg een positief effect heeft op zorgkosten - voorkomen van ingrijpen door zorgverzekeraar en overheid.

Standpunt: - maatschappelijke taken t.a.v. ondersteunen en versterken van zorg in de regio; - capaciteit Huisartsopleiding moet bezet worden - behouden opgeleide huisartsen voor de regio Belang: - sterke en goede regionale basiszorg om zelf te kunnen focussen op academische taken; - voorkomen dat UMCG de onrendabele patiënten krijgt; - aantrekkingskracht en reputatie Huisartsopleiding.

Standpunt: - de juiste zorg op de juiste plek door de juiste zorgverlener; - inbedden preventieve kennis i.h.k.v. Healthy Ageing Belang: - als iedereen doet waar hij het beste in is, dan kan het UMCG zich op zijn kerntaken richten; - goede uitkomsten van preventieve zorg levert investeerders op.

Standpunt: - UMC heeft tot taak om kennis op te bouwen en deze te verspreiden- taken in kwaliteit van zorg; - innoveren van zorg; - bieden van complexere zorg; - Healthy Ageing als speerpunt Belang: - voortbestaan academische taken; - samenwerkingsrelaties ter verspreiding en implementatie van (Healthy Ageing) kennis; - PR over innovatieve zorg; - kwaliteitsimago in de regio; - meer transparante kwaliteit.

Standpunt: - UMCG is als grote noordelijke organisatie actieve gesprekspartner in regionale politiek - Het UMCG wenst de regio economische impulsen te geven. Belang: - aantrekkelijke regio voor (partners van) topmedici en top onderzoekers; - aantrekkelijke regio voor investeerders en subsidies.

Hoog Vanwege Healthy Ageing en focus op complexe-re zorg

Minimaal participe-ren

Zorgverze- keraar etc.

Standpunt: Belang:

Standpunt: Belang:

Standpunt: Belang:

Standpunt: Belang:

Standpunt: Belang:

Standpunten en belangen: Een standpunt is een mening of een zienswijze. Op basis van nieuwe argumenten kan een persoon of organisatie zijn standpunt snel en gemakkelijk veranderen. Een belang is veel minder veranderlijk. Een belang is iets waar iemands persoonlijk voordeel, organisatievoordeel of zelfs (levens)geluk mee gemoeid is. Het is het meest zinvol om de meeste tijd te besteden aan de stakeholders met het grootste belang. De analyse van het belang omvat de niveaus: hoog, midden, laag. Strategie per stakeholder: Op basis van dit ingevulde schema wordt de strategie per stakeholder bepaald. Op basis van de analyse wordt het participatieniveau toegekend. Participatieniveau: De niveaus van de participatieladder zijn: informeren, communiceren, (ad-hoc)betrekken, participeren, consensus, empowerment


Bijlage 4: Doelen-Inspanningen-Middelen-netwerk (fictief - ter illustratie)

ER-doelen

SMART doelen

Inspanningen Middelen

Betere beschik-

baarheid van basiszorg

Innovatie-vere zorg

Efficiëntere zorg

Kosten voor vestiging

liggen 25% lager dan

elders

Huisarts-opleiding

haalt in 2013 volledige bezetting

overname-praktijken zijn bijtijds gemoderni-

seerd

50% ha-praktijken

wordt structureel

ondersteund door zkhz’en

beschik-baarheid

innovatief regionaal scholings-

aanbod

e-health en zelfmanage-ment door 25% van

chronisch zieken

50% van zorg voor

chronisch zieken door

verpleeg- kundigen

Beschikbaarheid van goede en betaalbare basiszorg voor burgers in krimpregio’s

Gemeenten X en Y passen

vestigingsproce-dures aan

Banken verlagen tarieven lening.

Zorgverzekeraar

....

Huisartsopleiding creëert

onderscheidend innovatief

scholingsaanbod i.s.m. post-academisch

onderwijs en regionaal aanbod i.s.m. regionale

partijen.

Ros inventariseert aankomende

praktijkovernames en ondersteunt modernisering.

Provincie en zorgverzekeraar

faciliteren. HAGRO’s en huisarts maken

overnameplan

Ziekenhuizen X en Y maken afspraken

met ha over ondersteuning via

teleconsult, telefonisch,

teleconferencing, consulten in

hapraktijk etc.

Noordelijk Overleg Scholing Eerste Lijn

maakt innovatief curriculum.

Zorgverzekeraar stimuleert

implementatie nieuwe

zorgvormen met M&I modules

Specialisten, huisartsen, vpk,

patiënten, Healthy Ageing-team

maken zelfmanagement-

modules voor patiënten.

Huisartsvoorzie-ning stimuleert en faciliteert gebruik

Huisartspraktijken hebben

chronische populatie in kaart en huren vpk in voor die zorg. Ziekenhuizen

ondersteunen vpk hapraktijk t.b.v.

kwaliteit.

Fte: Fin: Є m

2:

Fte: Fin: Є m

2:

Fte: Fin: Є m

2:

Fte: Fin: Є m

2:

Fte: Fin: Є m

2:

Fte: Fin: Є m

2:

Besturing en verantwoor-

delijkheid

Stuurgroep

Stuurgroep

Stra

tegi

e

20

12-

20

15

Stuurgroep Programma-

team Programma-

manager

Takt

isch

2

01

2-2

01

3

Stra

tegi

e

20

12

-20

15

Stuurgroep Programma-

team Programma-

manager Projectleiders

Fte: Fin: Є m

2:

Veranderen van het zorglandschap, L van Schuylenburg, jan 2012

Documents

Transcript of Veranderen van het zorglandschap, L van Schuylenburg, jan 2012