TRACHEAHYPOPLASIE BIJ EEN ENGELSE...
70
UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE ACADEMIEJAAR 2015 – 2016 TRACHEAHYPOPLASIE BIJ EEN ENGELSE BULLDOG door Melissa HAUSPIE Promotor: Elke Van der Vekens, Dip ECVDI Klinische casus in het kader Copromotor: Prof. Dr. J. Saunders, Dip ECVDI van de masterproef © 2016 Melissa Hauspie
Transcript of TRACHEAHYPOPLASIE BIJ EEN ENGELSE...
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
ACADEMIEJAAR 2015 – 2016
TRACHEAHYPOPLASIE BIJ EEN ENGELSE BULLDOG
door
Melissa HAUSPIE
Promotor: Elke Van der Vekens, Dip ECVDI Klinische casus in het kader
Copromotor: Prof. Dr. J. Saunders, Dip ECVDI van de masterproef
© 2016 Melissa Hauspie
De auteur en de promotoren geven de toelating deze studie als geheel voor consultatie beschikbaar te stellen voor persoonlijk
gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting de
bron uitdrukkelijk te vermelden bij het aanhalen van gegevens uit deze studie. Het auteursrecht betreffende de gegevens
vermeld in deze studie berust bij de promotoren. Het auteursrecht beperkt zich tot de wijze waarop de auteur de problematiek
van het onderwerp heeft benaderd en neergeschreven. De auteur respecteert daarbij het oorspronkelijke auteursrecht van de
individueel geciteerde studies en eventueel bijhorende documentatie, zoals tabellen en figuren. De auteur en de promotoren zijn
niet verantwoordelijk voor de behandelingen en eventuele doseringen die in deze studie geciteerd en beschreven zijn.
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
ACADEMIEJAAR 2015 – 2016
TRACHEAHYPOPLASIE BIJ EEN ENGELSE BULLDOG
door
Melissa HAUSPIE
Promotor: Elke Van der Vekens, Dip ECVDI Klinische casus in het kader
Copromotor: Prof. Dr. J. Saunders, Dip ECVDI van de masterproef
© 2016 Melissa Hauspie
INHOUDSOPGAVE
SAMENVATTING .................................................................................................................................. 1
INLEIDING ............................................................................................................................................. 2
LITERATUURSTUDIE ........................................................................................................................... 4
1. (Radiografische) anatomie van de trachea ................................................................................... 4
1.1. Anatomie van de trachea ...................................................................................................... 4
1.2. Radiografische anatomie van de trachea .............................................................................. 4
1.2.1. Links/Rechts laterale radiografie .................................................................................. 4
1.2.2. Dorsoventrale/Ventrodorsale radiografie ..................................................................... 6
2. Tracheahypoplasie ........................................................................................................................ 7
2.1. Definitie .................................................................................................................................. 7
2.2. Prevalentie ............................................................................................................................. 7
2.3. Symptomen en klinisch belang .............................................................................................. 8
2.3.1. Respiratoir .................................................................................................................... 8
2.3.2. Gastro-intestinaal ......................................................................................................... 9
2.4. Diagnose ............................................................................................................................... 9
2.4.1. Anamnese en algemeen klinisch onderzoek ................................................................ 9
2.4.2. Radiografisch onderzoek ............................................................................................ 10
2.4.3. Computer tomografie .................................................................................................. 14
2.4.4. Tracheobronchoscopie ............................................................................................... 15
2.4.5. Intuberen .................................................................................................................... 15
2.5. Therapie .............................................................................................................................. 15
2.5.1. Medicamenteus ......................................................................................................... 15
2.5.2. Chirurgisch ................................................................................................................ 16
2.6. Prognose ............................................................................................................................ 16
3. Tracheahypoplasie vs. tracheacollaps ........................................................................................ 18
KLINISCHE CASUS ............................................................................................................................ 20
1. Signalement ................................................................................................................................. 20
2. Anamnese ................................................................................................................................... 20
3. Klinisch onderzoek ...................................................................................................................... 20
4. Probleemlijst en differentiaaldiagnose ......................................................................................... 21
4.1. Regurgiteren ....................................................................................................................... 21
4.2. Vernauwde nares ............................................................................................................... 21
4.3. Hyperventilatie .................................................................................................................... 22
5. Radiografisch onderzoek ............................................................................................................. 22
6. Diagnose...................................................................................................................................... 23
7. Therapie....................................................................................................................................... 23
8. Advies .......................................................................................................................................... 23
9. Opvolging .................................................................................................................................... 24
10. Prognose ................................................................................................................................... 26
11. Discussie ................................................................................................................................... 26
REFERENTIELIJST ............................................................................................................................ 28
1
SAMENVATTING
Op de faculteit Diergeneeskunde in Merelbeke werd een Engelse Bulldog gepresenteerd met de
klachten van regurgiteren na een maaltijd. Aangezien dit ras gepredisponeerd is voor het brachycefaal
obstructief syndroom (BOS), werd onmiddellijk de link gelegd tussen deze pathologie en de aanwezige
klachten (Koch et al., 2003). Deze kunnen veroorzaakt worden door een grotere negatieve
intrathoracale en een grotere positieve intra-abdominale druk, alsook door aerofagie bij erge stridor. De
eigenaars hadden echter nog geen respiratoire problemen opgemerkt bij het dier, wat vaak het geval is
(Coyne en Fingland, 1992; Riecks et al., 2007; Clarke et al., 2011; Yoon et al., 2013). De definitieve
diagnose werd gesteld op basis van de thorax radiografieën. Verschillende ratio’s kunnen gebruikt
worden om tracheahypoplasie te diagnosticeren, een echte “gouden standaard” bestaat hier niet voor
(Yoon et al., 2013). Deze ratio’s hebben echter verschillende nadelen. Een eerste nadeel is het feit dat
deze ratio’s berekend werden bij volwassen dieren terwijl veel dieren die gediagnosticeerd worden met
tracheahypoplasie nog geen half jaar oud zijn (Clarke et al., 2011; Yoon et al., 2013). Ook het ontbreken
van echte referentiepunten bij het berekenen van de afmetingen die in de ratio’s verwerkt worden, is
een groot probleem. Kleine verschillen in deze afmetingen kunnen grote verschillen in de ratio
betekenen, waardoor een vals positieve of vals negatieve diagnose van tracheahypoplasie niet uit te
sluiten valt (Ingman et al., 2014). Er gaan bovendien stemmen op dat indien tracheahypoplasie
gediagnosticeerd wordt bij Bulldog pups, het mogelijk is dat zij niet meer aan deze aandoening lijden op
adulte leeftijd, dat ze er “uit kunnen groeien” (Clarke et al., 2011). Aangezien tracheahypoplasie een
aandoening is waarbij de aanleg van de trachea fout is gebeurd, is chirurgie niet mogelijk in tegenstelling
tot vb. tracheacollaps. Er is enkel de optie om symptomatisch te behandelen, zoals ook gedaan werd in
deze casus.
Trefwoorden: Engelse bulldog – tracheahypoplasie – radiografie
2
INLEIDING
Tracheahypoplasie is een aandoening waarbij de diameter van de trachea over de volledige lengte
verminderd is. Het betreft een frequent voorkomende aandoening bij Engelse Bulldoggen, als onderdeel
van het brachycefaal obstructief syndroom (BOS) (Bedford, 1982; Harvey en Fink, 1982; Coyne en
Fingland, 1992; Koch et al., 2003; Mason, 2004; Meola, 2013).
Deze dieren worden gepresenteerd met respiratoire of gastro-intestinale klachten of zijn
asymptomatisch. Er kan geen link gelegd worden tussen de graad van tracheahypoplasie en het al dan
niet voorkomen van symptomen (Kaye et al., 2015).
Hierdoor is de diagnose van tracheahypoplasie niet eenvoudig. Men kan thorax radiografieën nemen
om de definitieve diagnose te stellen indien het signalement en de symptomen overeenkomstig
tracheahypoplasie zijn, maar dit berust op voornamelijk subjectieve waarnemingen. Enkel de diameter
van de trachea opmeten is geen optie, aangezien dit afhangt van zowel het ras van de hond als zijn
gewicht. Een beter idee is om ratio’s te gebruiken, maar ook deze hebben hun minpunten. Zo is het niet
altijd even duidelijk waar de exacte punten zijn waartussen een parameter moet opgemeten worden en
zijn de normaalwaarden van deze ratio’s niet gelijk bij elke auteur. Als referentie valt men voornamelijk
terug op de studie uitgevoerd door Harvey en Fink (1982), maar dit betreft reeds een oude studie die
deze waardes vastlegden bij gezonde, adulte honden. Waardes voor jonge honden werden voorlopig
nog niet vastgelegd, hoewel tracheahypoplasie een aandoening is die typisch gediagnosticeerd wordt
bij dieren jonger dan één jaar oud (Clarke et al., 2011; Yoon et al., 2013). Deze ratio’s hebben natuurlijk
ook heel wat voordelen, zo moet men niet het exacte lichaamsgewicht van de hond kennen om in
tabellen de normaalwaardes op te zoeken en kan men deze behoorlijk standaardiseren tussen
verschillende rassen. Toch wordt er voor de TD/TI ratio (ratio tussen de grootte van de doorsnede van
de trachea en de hoogte van de borstingang) een onderscheid gemaakt tussen niet-brachycefalen,
brachycefalen en Bulldoggen, resp. minimum 0.204, 0.160 en 0.127 bij normale dieren (Harvey en Fink,
1982).
Een chirurgische therapie voor tracheahypoplasie is onbestaande aangezien er iets fout is met de
aanleg van de trachea. Het enige wat er eventueel gedaan kan worden, is de symptomen verlichten met
geneesmiddelen (o.a. antitussiva, bronchodilatoren, antacida) en de omgeving aanpassen (vb.
airconditioning, ventilatie). Als er een rustmoment ingelast wordt na het voederen, verkleint de kans op
regurgiteren. Ook het vervangen van de halsband door een harnas kan bijdragen tot verbeteren van de
symptomen (Mason, 2004; Poncet et al., 2006).
Toch hoeft tracheahypoplasie geen vermindering van de levenskwaliteit te betekenen indien andere
onderdelen van BOS aangepakt worden en er een symptomatische therapie wordt ingesteld (Coyne en
Fingland, 1992; Fasanella et al., 2010). Bij brachycefale dieren wordt er ook beschreven dat de
symptomen van tracheahypoplasie kunnen verminderen als de dieren volwassen grootte hebben
bereikt. Een follow-up radiografie van de thorax op volwassen leeftijd is dan ook aangeraden bij deze
dieren (Clarke et al., 2011).
3
Deze casus handelt over een Engelse Bulldog van meer dan twee jaar oud, die gepresenteerd werd
met de klachten van regurgiteren op de dienst interne geneeskunde van de faculteit Diergeneeskunde
in Merelbeke.
4
LITERATUURSTUDIE
1. (RADIOGRAFISCHE) ANATOMIE VAN DE TRACHEA
1.1. ANATOMIE VAN DE TRACHEA
De trachea van een hond is ongeveer 25 cm lang en bestaat uit een 40-tal trachearingen, dit aantal kan
variëren van circa 36-45 (Johnson, 2000; Dabanoğlu et al. (2001). Deze trachearingen zijn kraakbenig
en hebben een bijna rond lumen. Dorsaal overlappen deze kraakbeenringen elkaar niet, maar worden
ze verbonden d.m.v. de musculus trachealis. Onderling worden de trachearingen met elkaar verbonden
door fibroelastische ligamenta anularia. De trachea kan onderverdeeld worden in een cervicaal en een
thoracaal deel (Simoens, 2010).
De diameter van de trachearingen is t.h.v. de borstingang 6-7% kleiner dan elders, aangezien de
trachea op dit niveau van richting verandert, de borstingang relatief smal is en de trachea er omgeven
wordt door bot, de oesofagus en de m. longus colli (Dabanoğlu et al., 2001).
1.2. RADIOGRAFISCHE ANATOMIE VAN DE TRACHEA
Aangezien de trachearingen kraakbenig zijn, zijn deze niet zichtbaar op radiografie, behalve bij dieren
van middelbare tot oude leeftijd waarbij er mineralisaties aanwezig kunnen zijn (Alexander, 2013).
De trachea kan echter wel beoordeeld worden aangezien het een luchthoudende structuur is, die
contrasteert met de onder- en bovenliggende weke delen opaciteiten van spieren en de slokdarm.
1.2.1 Links/Rechts laterale radiografie
In de nek loopt de trachea in caudoventrale richting naar de borstingang toe, waar er een kleine bocht
wordt gemaakt. Nadien loopt de trachea meer caudodorsaalwaarts de thorax in, licht divergerend met
de wervels (Dabanoğlu et al., 2001; Alexander, 2013).
Aangezien de trachea ter hoogte van de borstingang en het craniale mediastinum iets naar rechts
verplaatst is wegens de aanwezigheid van de aortaboog aan de linkerkant, is het mogelijk dat er op
links laterale radiografieën een geometrische vergroting van de trachea op die plaats wordt opgemerkt,
door magnificatie (Ingman et al., 2014).
De doorsnede van de lumina van de trachearingen is gelijkaardig in zowel het cervicale als het thoracale
deel van de trachea. In grote rassen kan de diameter van de laatste cervicale trachearingen echter iets
groter zijn, in tegenstelling tot wat meestal wordt opgemerkt nl. het vernauwen van de trachearingen
naar caudaal. Ook kan er een verschil bestaan in tracheale diameter tussen inspiratie en expiratie. Dit
verschil kan oplopen tot 20% t.h.v. de borstingang en 18.6% t.h.v. de thoraxholte. De grootste
verandering, op CT beelden gemeten, wordt gezien in hoogte van de trachea, minder grote
veranderingen worden waargenomen qua breedte van de trachea (Alexander, 2013; Ingman et al.,
2014).
5
Figuur 1: Normaal verloop van de trachea (T) (naar Alexander, 2013)
De ligging van de trachea hangt evenwel af van de positionering van het dier. Indien het hoofd van het
dier sterk naar ventraal geplooid wordt, kan de trachea lokaal naar dorsaal verplaatst worden op laterale
radiografieën waardoor men het idee kan hebben dat er zich een massa in het craniale mediastinum
bevindt. Ook de illusie van tracheale compressie kan gewekt worden door de positionering van de hals
van het dier, nl. indien er extreme extensie van de nek plaatsvindt (Alexander, 2013). Het is bijgevolg
zeer belangrijk om bijzondere aandacht te schenken aan de positionering van het dier vooraleer de
laterale radiografie genomen wordt. De voorpoten moeten zo craniaal mogelijk getrokken worden om
superpositie ervan op de craniale thorax zo klein mogelijk te maken (Ingman et al., 2014).
Figuur 2. Lokale dorsale verplaatsing van de trachea door extreme ventroflexie van het hoofd (naar Alexander,
2013)
T
T
6
1.2.2. Dorsoventrale/Ventrodorsale radiografie
Het thoracale deel van de trachea wordt op de wervelkolom geprojecteerd. Ter hoogte van de
borstingang en het craniaal mediastinum is er een lichte deviatie van de trachea naar rechts wegens de
aanwezigheid van de aortaboog aan de linkerkant van de thorax. Deze deviatie is meer uitgesproken
bij obese en brachycefale dieren en mag niet verward worden met een verplaatsing van de trachea ten
gevolge van een massa (Alexander, 2013; Ingman et al., 2014).
Figuur 3: Deviatie van de trachea (T) naar rechts bij een obese hond ten gevolge van een grote hoeveelheid vet in
het craniale mediastinum (naar Alexander, 2013)
Indien er een persisterende rechter aortaboog wordt gediagnosticeerd, wordt er een deviatie van de
trachea naar links vastgesteld (Buchanan, 2004).
T
7
2. TRACHEAHYPOPLASIE
2.1. DEFINITIE
Tracheahypoplasie is een congenitale aandoening waarbij de doorsnede van het trachealumen kleiner
is dan mag verwacht worden over de volledige lengte van de trachea tijdens zowel inspiratie als
expiratie. De trachearingen zijn vaak ook volledig gesloten of overlappen elkaar en de musculus
trachealis is klein of afwezig (Bedford, 1982; Harvey en Fink, 1982; Coyne en Fingland, 1992; Mason,
2004).
Over de etiologie van tracheahypoplasie bestaat behoorlijk wat discussie. Sommige auteurs nemen aan
dat de oorzaak ligt in een gestoorde embryogenese aangezien tracheahypoplasie vaak voorkomt in
combinatie met andere cardiorespiratoire aandoeningen (vb. subaortastenose) of mega-oesofagus en
deze structuren allemaal hun oorsprong vinden in hetzelfde kiemblad (Coyne en Fingland, 1992; Reed
en Evans, 2009). Een andere hypothese is een fout in de adventitia die zich rond de ontwikkelende
trachea bevindt. Indien deze adventitia niet genoeg kan uitrekken wanneer de trachea in diameter
toeneemt, schuiven beide uiteindes van de trachearingen over elkaar en krijgt men het typische uitzicht
van tracheahypoplasie (Clarke et al., 2011). Studies i.v.m. de eventuele erfelijkheid van
tracheahypoplasie zijn voorlopig nog onbestaande (Ingman et al., 2014).
Figuur 4: In het geval van tracheahypoplasie is er dorsaal een overlapping van de trachearing, die in dit geval
bedekt wordt door een dikke laag weke delen die beide uiteinden met elkaar verbinden. (uit Clarke et al., 2011)
2.2. PREVALENTIE
De rassen waarbij de grootste prevalentie van tracheahypoplasie wordt opgemerkt, zijn
chondrodystrofe, brachycefale rassen (Bedford, 1982; Harvey en Fink, 1982; Mason, 2004). Dit zijn de
rassen die frequent lijden aan het brachycefaal obstructief syndroom (BOS), waar tracheahypoplasie
deel uitmaakt van de primaire oorzaken, naast te nauwe neusgaten en een verlengd zacht gehemelte
(Harvey en Fink, 1982; Clarke et al., 2011; Ingman et al., 2014).
8
Het meest aangetaste ras zijn de bulldoggen (Bedford, 1982; Suter, 1984; Coyne en Fingland, 1992).
Andere brachycefale rassen die frequent aangetast zijn, zijn de Boston Terriër (Coyne en Fingland,
1984), de Boxer (Coyne en Fingland, 1984), de Cavalier King Charles Spaniël, de Franse Bulldog, de
English Mastiff (Fasanella et al., 2010) en de Bull Mastiff.
Tracheahypoplasie komt echter ook voor bij niet-brachycefale rassen, zij het minder frequent. Onder de
aangetaste rassen worden onder andere vermelding gemaakt van de Duitse Herder, Weimaraner,
Labrador (Bedford, 1982), Rottweiler (Reed en Evans, 2009). Er zijn ook case reports beschreven bij
de Perzische kat (Hammond et al., 2011) en de mens (Mason, 2004).
In de literatuur zijn tegenstrijdigheden te vinden over het al dan niet voorkomen van een
geslachtsdimorfisme wat betreft het voorkomen van tracheahypoplasie. Bedford (1982) schrijft dat dit in
zijn studie bij zeven Engelse Bulldoggen afwezig was, terwijl Coyne en Fingland (1992) wel een
geslachtsdimorfisme opmerkten in hun studie bij 103 dieren, er waren meer mannelijke dan vrouwelijke
dieren aangetast (66% resp. 34%).
Zoals eerder vermeld is tracheahypoplasie een aandoening waar de volledige lengte van de trachea in
betrokken is. Er wordt echter vermelding gemaakt van een grotere graad van tracheahypoplasie t.h.v.
de borstingang (Kaye et al., 2015) wat kan verklaard worden door het voorkomen van een kleinere
trachea op die plaats bij ieder dier (Dabanoğlu et al., 2001).
2.3. SYMPTOMEN EN KLINISCH BELANG
2.3.1. Respiratoir
Aangezien de doorsnede van de trachearingen kleiner is dan normaal, zal er een grotere weerstand zijn
om te ademen. Mason (2004) schrijft dat een vermindering van 10% in diameter een vermeerdering van
56% in luchtweerstand geeft. Een gevolg hiervan is dat er meer druk gecreëerd dient te worden om
eenzelfde hoeveelheid lucht in of uit te ademen in vergelijking met een dier met een normale tracheale
diameter. Dit blijft echter soms asymptomatisch (Coyne en Fingland, 1992; Riecks et al., 2007; Clarke
et al. (2011); Yoon et al. (2013)), zeker indien er geen bijkomstige congenitale afwijking ter hoogte van
het ademhalingsstelsel is. Er is veel variatie tussen de verschillende auteurs wat betreft het aantal dieren
die subklinisch blijven. Coyne en Fingland (1992) spreken van 10% terwijl Yoon et al. (2013) opmerken
dat 50% van de bestudeerde dieren asymptomatisch blijven. Het moet wel opgemerkt worden dat er in
de eerste studie veel meer dieren betrokken werden dan in de tweede (103 resp. 6). Het lijkt dus alsof
er een bepaalde graad van tracheahypoplasie wordt verdragen door brachycefale honden (Kaye et al.,
2015). Alexander (2013) vermeldt dat de kleinste TD/TI ratio bij asymptomatische dieren 0.09 bedraagt.
Indien er zich wel symptomen ontwikkelen, zijn deze voornamelijk inspiratoire en/of expiratoire dyspnee
en stridor, inspanningsintolerantie, chronische bronchitis, hoesten, kokhalzen, syncope en
groeiachterstand (Bedford, 1982; Suter, 1984; Coyne en Fingland, 1992). Er moet rekening mee
gehouden worden dat deze symptomen vaak ook verklaard kunnen worden door de bijkomende
congenitale afwijking.
9
Secundair kan er bronchopneumonie ontstaan, tracheïtis en larynxparalyse (Coyne en Fingland, 1992).
Door vermoeidheid van de ademhalingsspieren kan er schade aan de long (vb. emfyseem, fibrose) en
pleura ontstaan waardoor ook pulmonaire hypertensie en cor pulmonale mogelijke gevolgen van
tracheahypoplasie zijn (Mason, 2004).
2.3.2. Gastro-intestinaal
Het is aangetoond door verschillende onderzoekers dat er een directe link bestaat tussen dieren met
respiratoire respectievelijk gastro-intestinale klachten. Veel brachycefale dieren regurgiteren of braken
namelijk wanneer ze geëxciteerd of in stress zijn.
Indien endoscopie wordt uitgevoerd bij brachycefale dieren zonder specifiek vermelde respiratoire of
gastro-intestinale klachten, wordt vaak toch stase, hyperplasie van de mucosa, gastro-duodenale reflux
of inflammatie opgemerkt. De ernst van deze gastro-intestinale klachten is rechtstreeks gecorreleerd
met de aanwezigheid van respiratoire klachten, obesitas, Engelse Bulldoggen en er bestaat een
geslachtsdimorfisme: mannelijke dieren zijn vaker aangetast dan vrouwelijke (Poncet et al., 2005).
Deze gastro-intestinale klachten kunnen verklaard worden door verhoogde inspanningen om te
ademen, waardoor een grotere negatieve druk in de thorax wordt opgebouwd en een hogere positieve
abdominale druk. Ook aerofagie kan bijdragen tot een hogere druk in de maag. Stimulatie van het
centraal zenuwstelsel door respiratoire stress zorgt voor een verminderde maagcontractiliteit,
bijhorende vertraagde maaglediging en stase (Poncet et al., 2005).
Er moet opgemerkt worden dat de bovenstaande bevindingen gelden voor alle dieren met respiratoire
klachten en dit dus niet louter geldt voor tracheahypoplasie.
2.4. DIAGNOSE
2.4.1. Anamnese en algemeen klinisch onderzoek
Brachycefale dieren die aangeboden worden met klachten van inspiratoire en expiratoire dyspnee,
chronisch hoesten, inspanningsintolerantie en recidiverende respiratoire infecties, zijn sterk verdacht
van BOS. Indien deze dieren reeds chirurgie voor hun stenotische nares en te lang zacht gehemelte
ondergingen en de symptomen aanhouden, zijn deze dieren verdacht voor tracheahypoplasie (Coyne
en Fingland, 1992).
Aangezien het om congenitale defecten gaat, worden deze dieren meestal reeds op jonge leeftijd
gepresenteerd met symptomen. Over de gemiddelde leeftijd bestaat nogal wat discussie tussen de
verschillende auteurs. Coyne en Fingland (1992) en Yoon et al. (2013) bemerkten in hun studie een
gemiddelde leeftijd van vijf maanden, Clarke et al. (2011) schreven een gemiddelde leeftijd van 3.13
maanden voor Bulldoggen en 3.5 maanden voor niet-brachycefale dieren. Aangezien dieren op
dergelijke jonge leeftijd gediagnosticeerd worden met tracheahypoplasie, kan er gedacht worden aan
een eventuele erfelijke component. Hierover werden echter nog geen eensluitende resultaten bekomen
(Ingman et al., 2014).
10
Indien men deze dieren ausculteert, kan men in sommige gevallen vochtige reutels horen ter hoogte
van de trachea (Bedford, 1982). Abnormale longgeluiden kunnen aanwezig zijn indien zich een
secundaire longaandoening ontwikkeld heeft. Tijdens auscultatie van het hart kan een ontdubbelde
tweede hartslag te horen zijn, t.g.v. vertraagde sluiting van de pulmonalis klep (Mason, 2004). Ook
hartruis of aritmie is mogelijk indien het dier aan een bijkomende cardiovasculaire aandoening lijdt.
Op palpatie van de trachea kan men soms een te kleine, te stevige trachea voelen (Bedford, 1982;
Mason, 2004) en dit lokt vaak hoesten uit (Yoon et al., 2013).
2.4.2. Radiografisch onderzoek
Om tracheahypoplasie radiografisch te bevestigen, kan men een gereduceerde diameter van het
trachealumen opmerken over de volledige lengte van de trachea op zowel laterale als
dorsoventrale/ventrodorsale opnames. Het probleem is echter dat er geen enkele gouden standaard
bestaat wat betreft de diagnose van tracheahypoplasie. Ook de normaalwaardes worden in elke studies
bediscussieerd, ieder artikel vermeld andere normaalwaardes gebaseerd op de dieren betrokken in hun
studie. Bovendien zijn de normaalwaardes zoals ze gekend zijn, berekend voor adulte dieren en zijn de
dieren waarbij tracheahypoplasie meestal wordt gediagnosticeerd nog jonger dan één jaar. Hierdoor
ontstaat er discussie bij bepaalde wetenschappers of deze normaalwaardes in dergelijke gevallen wel
kunnen gebruikt worden (Yoon et al., 2013). Normaalwaardes bepalen voor de diameter van de normale
trachea is ook extra moeilijk aangezien dieren met lichte tracheahypoplasie hier meestal geen last van
hebben en dus verkeerdelijk als “normaal” beschouwd zouden kunnen worden. Door bovenstaande
redenen is de ware prevalentie van tracheahypoplasie tot op heden nog niet exact gekend (Ingman et
al., 2014).
Een bijkomende moeilijkheid betreffende de normaalwaardes van de trachea is dat een relatief groot
percentage van de aangetaste dieren asymptomatisch blijven gedurende hun leven. Het is bijgevolg
moeilijk te zeggen of brachycefale dieren die geen symptomen vertonen, asymptomatisch zijn dan wel
een normale trachea hebben.
Men moet rekening houden met de limitaties van radiografie tijdens het beoordelen. Aangezien er
superpositie is van weke delen (slokdarm, spieren, vet), kan de diameter van de trachea fout beoordeeld
worden (Mason, 2004). Bijkomend nadeel is dat de meeste dieren tegelijk lijden aan bronchopneumonie
of tracheïtis waardoor er oedeem van de trachea aanwezig kan zijn. Dit oedeem geeft een foute indruk
van een te smalle trachea. Radiografieën voor tracheadiameter beoordeling worden dan ook beter
genomen na therapie van de bronchopneumonie, wanneer het dier asymptomatisch is (Yoon et al.,
2013).
Ook is het belangrijk om de klinische symptomen met de radiografieën te correleren aangezien dieren
kunnen lijden aan tracheahypoplasie zonder daar klinische symptomen van te ontwikkelen.
Verder is radiografisch onderzoek ook belangrijk om bijkomende cardiorespiratoire problemen te
diagnosticeren, aangezien de behandeling hiervan belangrijk kan zijn voor de prognose van de patiënt
(Mason, 2004). In de studie van Yoon et al. (2013) bij zes Engelse Bulldoggen wordt bij drie patiënten
11
een matig bronchiaal patroon vastgesteld en bij twee patiënten een mild alveolair patroon. Deze
bevindingen zijn suggestief voor een bijkomende aandoening van de longen. Deze patiënten leden
allemaal bijkomend aan bacteriële bronchopneumonie (Bordetella bronchiseptica en Mycoplasma spp.).
Om een objectieve uitspraak te kunnen doen bij dieren waarbij de trachea smaller dan normaal lijkt, kan
men zich op één van volgende verhoudingen baseren. Het werken met een ratio houdt echter een
belangrijk nadeel in: indien er een verschil van één millimeter wordt gemeten op een radiografie en dit
wordt uitgezet t.o.v. een andere waarde, kan dit de uitkomst van de ratio sterk beïnvloeden. Aangezien
het niet eenvoudig is om met de correcte referentiepunten te werken, omdat ze al dan niet uitgebreid
beschreven zijn in de literatuur, zijn deze kleine verschillen vaak de normale gang van zaken, waardoor
verschillende waardes bekomen kunnen worden afhankelijk van de radioloog en afhankelijk van het
moment waarop de ratio berekend wordt (Ingman et al., 2014).
Breedte van de larynx
De trachea van een normale hond is even breed moeten als de diameter van de larynx t.h.v. het cricoïd.
De diagnose van tracheahypoplasie wordt op basis van dit criterium gesteld wanneer deze afmeting
gereduceerd is tot (minder dan) de helft (Suter, 1984).
TT/Dpred
Men kan de diameter van het lumen van de trachea voorspellen ((DPred)cm)aan de hand van volgende
formule volgens Coyne en Fingland (1992):
(DPred)cm = 0.47 (Gewichtkg)0.39
Indien men deze waarde vergelijkt met de reële, gemeten diameter van de trachea, zou men een ratio
van één moeten hebben bij normale honden. In het geval van tracheahypoplasie zal deze ratio kleiner
zijn dan één. Bij Bulldoggen is deze ratio zelfs bij klinisch normale dieren kleiner dan 1, nl. gemiddeld
0.7, aangezien deze dieren allemaal een smallere trachea dan niet-Bulldoggen hebben.
Deze onderzoekers besloten in hun studie dat aangetaste dieren een significant kleinere ratio hadden
wanneer men ze vergeleek met niet-aangetaste dieren. Dit gold zowel voor brachycefale als niet-
brachycefale dieren waardoor deze onderzoekers besloten dat deze ratio een goede indicator voor
tracheahypoplasie is.
TT/3R ratio
Dit is de verhouding tussen de tracheale diameter halverwege tussen de borstingang en de carina (TT)
en de breedte van de derde rib (3R) gemeten op een laterale radiografie.
Bedford (1982) beschrijft deze methode, zonder te preciseren op welk niveau de breedte van de derde
rib gemeten moet worden, volgens Suter (1984) moet deze gemeten worden t.h.v. het proximale derde
van de derde rib. Er wordt niet gepreciseerd op welke radiografie deze waardes gemeten moeten
worden, maar er wordt later vermeld door Ingman et al. (2014) dat de waardes bekomen op een rechts
12
laterale radiografie kleiner zijn dan deze van een links laterale radiografie. Dit verschil is mogelijk te
verklaren doordat de trachea op die plaats meer naar de rechterkant gelegen is (nog meer bij
brachycefale dan bij niet-brachycefale dieren) en we zo op links laterale radiografie een geometrische
vergroting van de trachea kunnen hebben.
Ook preciseren Bedford (1982) en Suter (1984) niet of de 3R waarde gemeten moet worden op de
linker- of rechter derde rib noch of het ribkraakbeen meegeteld wordt als men 1/3e van de riblengte moet
bepalen. Afgaand op de tekening van Coyne en Fingland (1992) wordt het ribkraakbeen niet
meegerekend.
Indien er sprake is van tracheahypoplasie, is deze ratio kleiner dan 3.
In de studie van Coyne en Fingland (1992) werd er geen significant verschil gezien in deze ratio tussen
niet-brachycefale dieren met en zonder tracheahypoplasie, waardoor de onderzoekers besloten dat dit
voor deze rassen geen betrouwbare parameter voor de aanwezigheid van tracheahypoplasie is. Bij
brachycefale dieren vond men wel een significant verschil, waardoor deze parameter wel bruikbaar is
bij hen.
TD/TI ratio
Het meest frequent gebruikte criterium om de diameter van de trachea objectief te beoordelen, is de
methode beschreven door Harvey en Fink (1982). Op een laterale radiografie meten zij de diameter van
de trachea (TD) en de hoogte van de thorax t.h.v. de borstingang (thoracic inlet, TI) en zetten deze uit
ten opzichte van elkaar (TD/TI).
De diameter van de borstingang wordt gemeten door de afstand te nemen tussen het meest ventrale
deel van de eerste thoracale wervel tot het meest dorsale punt van het manubrium sterni (Harvey en
Fink, 1982). Echter, bij honden met een smalle thorax, is het manubrium sterni meer craniaal
georiënteerd ten opzichte van de eerste thoracale wervel dan bij dieren met een ronde thorax. Hierdoor
kan TI relatief groter opgemeten worden bij dieren met een smalle thorax (Ingman et al., 2014).
Harvey en Fink (1982) specifiëren daarbij niet welke laterale radiografie het best wordt genomen om de
TD/TI ratio te berekenen. Ingman et al. (2014) bemerken in hun studie hetzelfde op als bij de TT/3R
ratio, namelijk dat de waardes bekomen op een rechts laterale radiografie kleiner zijn dan deze bekomen
op een links laterale. Dit verschil is echter minder uitgesproken wanneer men het vergelijkt met de TT/3R
ratio, de verklaring is dezelfde, nl. de verplaatsing van de trachea op die plaats naar de rechterkant van
de thorax.
Deze ratio moet minstens 0.204 zijn voor niet-brachycefale rassen, 0.160 voor niet-Bulldog brachycefale
rassen en 0.127 voor Bulldoggen (Harvey en Fink, 1982). Er zijn geen aparte waardes gekend voor
groeiende puppy’s (Clarke, 2011), hoewel Harvey en Fink (1982) in hun studie reeds opmerkten dat de
TD/TI ratio significant kleiner is bij dieren jonger versus ouder dan één jaar.
Er werden significant verschillende waardes gevonden tussen dieren met versus zonder
tracheahypoplasie bij zowel brachycefale als niet-brachycefale dieren betrokken in de studie van Coyne
13
en Fingland (1992), waardoor deze onderzoekers besloten dat deze ratio een goede voorspellende
waarde heeft voor tracheahypoplasie.
Deze ratio bezit verschillende voordelen. Zoals hierboven beschreven worden er significante verschillen
gevonden tussen (niet-) aangetaste dieren. Ook bevinden alle op te meten structuren zich in hetzelfde
vlak waardoor ze op dezelfde radiografie gemeten kunnen worden. Bijkomende voordelen aan het
werken met een ratio zijn dat de metingen onafhankelijk van de fase van de ademhaling kunnen worden
uitgevoerd, dat het exacte lichaamsgewicht van de patiënt niet gekend moet zijn en dat er minder
verschillen ontstaan t.g.v. magnificatie. Indien dit wel het geval zou zijn, moet men zich baseren op de
waarde(s) voor het ideaal lichaamsgewicht indien de patiënt obees/cachectisch is (Coyne en Fingland,
1992; Clarke et al., 2011).
Om deze ratio correct te berekenen is het echter van groot belang dat de laterale radiografie wordt
genomen bij een perfect gepositioneerd dier. Indien het dier zelfs maar een beetje geroteerd ligt, kan
men een over-/ onderschatting van de waardes bekomen.
Figuur 5: Radiografische parameters noodzakelijk voor de berekening van de verschillende parameters. 1.
Diameter van de borstingang (TI); 2. Diameter van het lumen van de trachea t.h.v. de borstingang (TD); 3. Diameter
van het lumen van de trachea halverwege de borstingang en de carina (TT); 4. Breedte van de derde rib (3R) (uit
Coyne en Fingland, 1992)
Ingman et al. (2014) bestudeerden in hun studie inter- en intra-observator verschillen. Dezelfde
radiografieën werden aan drie verschillende personen voorgelegd op drie verschillende tijdstippen met
telkens minimum één dag tussen. De drie personen waren een laatstejaars student diergeneeskunde,
een diplomate van het “European College of Veterinary Diagnostic Imaging (ECVDI)”, en een resident
medische beeldvorming. Iedere persoon moest telkens zowel TD, TI, TT als 3R opmeten en achteraf
uitzetten in de ratio’s TD/TI en TT/3R. In het geval van de TD/TI ratio was de inter-observator
14
overeenkomst matig tot goed en de intra-observator overeenkomst matig tot bijna perfect. Dit verschilde
behoorlijk van de waardes gevonden bij de TT/3R ratio, waar de inter-observator overeenkomst mild tot
matig was en de intra-observator overeenkomst beperkt tot bijna perfect. De intra-observator
overeenkomst was het hoogst tussen de tweede en de derde meting en was beter voor de TD/TI dan
voor de TT/3R ratio. De licht tegenvallende resultaten wat betreft de TT/3R ratio zijn waarschijnlijk te
verklaren door het feit dat er de referentiepunten waar de diameters gemeten moeten worden niet nader
gespecifieerd zijn (zoals hierboven reeds beschreven). Het is bijgevolg moeilijk om telkens dezelfde
referentiepunten te gebruiken bij het berekenen van de TT/3R ratio. Er werden ook belangrijke
verschillen opgemerkt indien men de resultaten van de student vergeleek met de waardes bekomen
door meer ervaren observators. Wat betreft de TT/3R ratio werden steeds kleinere TT waardes en
hogere 3R waardes bekomen door de student wat tot gevolg had dat hij meer gevallen van
tracheahypoplasie diagnosticeerde.
Opmerking: Er wordt geen significant verschil beschreven tussen dieren met of zonder dyspnee indien
men hen vergelijkt op basis van TT/DPred, TD/3R of TD/TI (Coyne en Fingland, 1992). Er moet echter
rekening gehouden worden met het feit dat er slechts in 7 van de 103 bestudeerde cases tegelijk
pneumonie en tracheahypoplasie aanwezig was.
2.4.3. Computer tomografie
Computer tomografisch (CT) onderzoek kan nuttig zijn bij alle brachycefale dieren om alle onderdelen
van BOS in kaart te brengen en het binnenoor te controleren aangezien deze dieren ook daar frequent
abnormaliteiten hebben (Kaye et al., 2015). Montgomery et al. (2015) zijn niet van oordeel dat CT
voldoende extra voordeel oplevert t.o.v. RX om de extra kosten te verantwoorden, maar het doel van
hun studie was enkel de correlatie tussen waardes bekomen uit RX resp. CT te beoordelen.
Op CT wordt de diameter van de trachea gemiddeld één millimeter groter beoordeeld dan op RX
beelden, wat een significant verschil betreft (Montgomery et al., 2015). Deze vaststelling wordt bevestigd
door Kaye et al. (2015) die in hun studie bij brachycefale dieren ook een significant verschil (19%)
vaststellen wat betreft de binnenste diameter van de trachea (zowel de hoogte als de breedte werden
opgemeten). Het verschil tussen RX en CT metingen kan verklaard worden door superpositie van weke
delen en minder contrast op RX beelden dan op CT.
Indien men de voornoemde ratio’s wil bepalen a.d.h.v. CT beelden, stelt men een goede correlatie vast
tussen TD/TI bepaald op RX resp. CT. Deze correlatie bestaat niet voor de TT/3R ratio, dus wordt deze
ratio beter niet gebruikt bij CT beoordeling (Kaye et al., 2015).
Verder onderzoek is nodig om het nut van CT bij de beoordeling van tracheahypoplasie te beoordelen
aangezien zowel Kaye et al. (2015) als Montgomery et al. (2015) hun studies uitvoerden bij volwassen
dieren met geen of minimale symptomen van tracheahypoplasie.
15
2.4.4. Tracheobronchoscopie
Op tracheoscopisch onderzoek kan men niet enkel de primaire veranderingen door tracheahypoplasie
beoordelen zoals dorsale overlap van de trachearingen en verkorte tracheale membranen, maar ook
secundaire veranderingen t.g.v. toegenomen inspanningen om te ademen, zoals oedeem van de
mucosa. Deze veranderingen kunnen niet gecorreleerd worden met metingen bekomen uit CT of RX,
noch met het gewicht of geslacht van de dieren (Kaye et al., 2015).
Er moet wel rekening gehouden worden dat bij sommige dieren de trachea zo sterk hypoplastisch is,
dat een endoscoop voor volledige obstructie van de luchtweg kan zorgen en er dus zorgvuldig
afgewogen moet worden of een tracheobronchoscopie een meerwaarde heeft (Hammond et al., 2011).
2.4.5. Intuberen
Tracheahypoplasie kan als toevalsbevinding aangetroffen worden in honden die men moet intuberen
voor vb. castratie en indien men een kleinere tracheotube dan vooraf verwacht moet gebruiken (Bedford,
1982).
De tracheotube maat is echter een subjectieve inschatting, dus is het beter om dit aan te vullen met
radiografie om tot een definitieve diagnose te komen.
2.5. THERAPIE
Meestal is het niet noodzakelijk om tracheahypoplasie te behandelen, aangezien het vaak
asymptomatisch verloopt. Indien het dier lijdt aan een bijkomende cardiorespiratoire of endocriene
aandoening, heeft het de voorkeur deze eerst te behandelen en pas nadien een therapie in te stellen
voor tracheahypoplasie indien de symptomen persisteren (Mason, 2004).
2.5.1. Medicamenteus
Medicamenteuze therapie voor tracheahypoplasie werkt enkel symptomatisch en niet therapeutisch. Er
kan een combinatie van antitussiva, bronchodilatoren, corticosteroïden, antibiotica en sedativa
aangewend worden. Meestal is het niet noodzakelijk alle vermelde medicatie te gebruiken, maar moet
dit aangepast worden aan de noden van de patiënt (Mason, 2004).
Ook het voorkomen van respiratoire infecties, kan een positief effect hebben op het al dan niet ontstaan
van klinische symptomen bij aangetaste dieren (Yoon et al., 2013). Vaccinatie van deze dieren tegen
kennelhoest is bijgevolg aangeraden.
Indien het dier lijdt aan gastro-intestinale symptomen, of er een vermoeden is, worden best ook antacida
en prokinetica opgestart. Deze geneesmiddelen kunnen helpen om postoperatief braken en aspiratie-
pneumonie te voorkomen (Poncet et al., 2006).
Ook moet er bijzondere aandacht besteed worden aan het gewicht van de patiënt. Indien het dier obees
en symptomatisch was en naar ideaal gewicht evolueert, is het mogelijk dat de respiratoire problemen
verdwijnen.
16
De omgeving waarin het dier zich bevindt, is ook van groot belang. De aanwezigheid van airconditioning,
ventilatie, geen te warme temperaturen kan er voor zorgen dat de ademhaling van het dier minder belast
wordt, waardoor er minder respiratoire problemen te verwachten vallen.
Bijkomend wordt ook een positief effect van een harnas als vervanging van een halsband vermeld door
Mason (2014), zodat er minder druk op de trachea wordt uitgevoerd en de trachea op die manier minder
belast wordt.
2.5.2. Chirurgisch
Er is geen chirurgische manier om tracheahypoplasie te behandelen. Wat men wel chirurgisch kan
behandelen, zijn de andere aandoeningen van de bovenste luchtwegen als onderdeel van BOS zoals
de vernauwde neusgaten, het verlengd zacht gehemelte en de eversie van de laryngeale zakjes
(Mason, 2014).
2.6. PROGNOSE
Aangezien er geen curatieve therapie bestaat voor tracheahypoplasie en dit een congenitale
aandoening is, is genezing onmogelijk. Er wordt bij Bulldoggen wel verbetering gerapporteerd indien de
dieren uitgroeien tot volwassen grootte, dit was niet het geval bij niet-brachycefale dieren (Clarke et al.,
2011). Hiermee moet rekening gehouden worden indien men advies geeft over de verwachte
levenskwaliteit van de Buldog.
De prognose van tracheahypoplasie hangt voornamelijk af van de graad van hypoplasie en bijkomende
(congenitale) defecten. De meeste dieren met een milde tot matige tracheahypoplasie hebben een
goede levenskwaliteit (Coyne en Fingland, 1992; Fasanella et al., 2010).
Coyne en Fingland (1992) merken een gemiddelde overlevingstijd van 18 maanden na de diagnose van
tracheahypoplasie. Van de dieren die korter na het stellen van de diagnose overleden, stierven de
meesten (70%) niet t.g.v. respiratoire klachten. Van de dieren die wel stierven t.g.v. respiratoire klachten
had 60% een verlengd zacht gehemelte bijkomend op de tracheahypoplasie.
Tracheahypoplasie kan echter wel bijdragen tot recidiverende of refractaire pneumonie aangezien een
vernauwde trachea sneller geobstrueerd raakt door secreten komende uit de longen. Hierdoor kan de
tracheahypoplasie er radiografisch ook erger uitzien dan in werkelijkheid het geval is. Het is bijgevolg
belangrijk de metingen te herhalen wanneer de pneumonie behandeld is (Clarke et al., 2011).
Ook de prognose van chirurgie van de bovenste luchtwegen is niet slechter bij patiënten die bijkomend
lijden aan tracheahypoplasie (Coyne en Fingland, 1992). Dit in tegenstelling met wat eerder beschreven
werd door Bedford (1982). Hij merkte na inkorten van het zacht gehemelte en verwijden van de nares
wel verbetering van de symptomen op, maar bij zijn patiënten was er nadien nog persisterende dyspnee
(zowel inspiratoir als expiratoir) en inspanningsintolerantie. Het uitvoeren van deze chirurgie krijgt echter
sterk de voorkeur omdat er grote kans is dat de respiratoire symptomen nadien zullen afnemen. Ook op
de gastro-intestinale symptomen heeft dit een gunstige invloed. Poncet et al. (2006) merkten bij
17
rondvraag bij eigenaars van brachycefale honden na chirurgie op dat zij in meer dan 80% van de
gevallen een verbetering opmerkten van zowel respiratoire als gastro-intestinale klachten. De
verbetering van de gastro-intestinale toestand van de dieren werd ook bevestigd d.m.v. endoscopisch
onderzoek waar er geen macroscopische abnormaliteiten meer gezien werden in elk geval. Er is geen
significant verband tussen leeftijd of ras en respiratoire of gastro-intestinale resultaten. Ook niet tussen
preoperatieve ernst van de respiratoire of gastro-intestinale klachten en de resultaten achteraf, noch
tussen respiratoire resp. gastro-intestinale klachten vooraf en gastro-intestinale resp. respiratoire
klachten achteraf.
Poncet et al. (2006) merken ook op in hun studie dat gastro-intestinale klachten ook verbeteren als er
geen medicamenteuze therapie voor wordt ingesteld maar er enkel over gegaan wordt tot chirurgie van
de bovenste luchtwegen.
Aangezien er een sterk vermoeden bestaat dat tracheahypoplasie erfelijk is, is het beter om dieren die
aan deze congenitale aandoening lijden uit te sluiten van de fok (Yoon et al., 2013). Men moet er echter
wel rekening mee houden dat tracheahypoplasie frequent voorkomt in bepaalde populaties waardoor
het uitsluiten van al deze dieren een dramatisch effect zou kunnen hebben op de genenpoel.
18
3. TRACHEAHYPOPLASIE VS. TRACHEACOLLAPS
Tracheacollaps wordt voornamelijk beschreven bij kleine hondenrassen van middelbare tot oudere
leeftijd en kan ter hoogte van iedere lokalisatie van de trachea voorkomen. Het is geen congenitale
maar een verworven aandoening t.g.v. chondromalacie in tegenstelling tot tracheahypoplasie (Johnson,
2000). Dit in tegenstelling tot het voornaamste signalement van dieren lijdend aan tracheahypoplasie,
die jong en brachycefaal zijn (Coyne en Fingland, 1992; Alexander, 2013).
De symptomen van tracheahypoplasie en –collaps zijn vergelijkbaar, aangezien beide aandoeningen
van het respiratoir stelsel zijn, het type dyspnee kan echter wel verschillen. In het geval van
tracheahypoplasie is er zowel in- als expiratoire dyspnee, tracheacollaps kan in- of expiratoire dyspnee
geven, afhankelijk van de lokalisatie van de collaps (resp. intracervicaal en intrathoracaal) (Alexander,
2013). Bij tracheahypoplasie blijven deze symptomen quasi constant gedurende het volledige leven van
het dier in tegenstelling tot tracheacollaps waar de symptomen progressief erger zijn aangezien de
onderliggende aandoening een chondromalacie betreft. Tracheacollaps kan, net als tracheahypoplasie,
in een verder gevorderd stadium leiden tot laryngeale paralyse/collaps, oedeem t.h.v. de bovenste
luchtwegen of een verhoogde inspiratoire druk, wat kan leiden tot regurgitatie kort na de maaltijd
(Alexander, 2013).
Op klinisch onderzoek is het soms mogelijk om het verschil te maken tussen collaps en hypoplasie van
de trachea. Indien men een geval van collaps palpeert in de halsregio, kan men een zachte, afgeplatte
trachea voelen (Alexander, 2013). Dit in tegenstelling tot dieren die lijden aan tracheahypoplasie, deze
dieren hebben een smalle, harde trachea op palpatie (Bedford, 1982; Mason, 2004). In beide gevallen
kan palpatie van de trachea hoesten uitlokken (Yoon et al., 2013).
Op radiografie kan men het onderscheid tussen tracheacollaps enerzijds en tracheahypoplasie
anderzijds maken doordat de diameter van de trachea in het geval van collaps varieert met de fase van
ademhalen terwijl deze gelijk blijft indien het dier lijdt aan hypoplasie van de trachea (Coyne en Fingland,
1992; Johnson, 2000).
De medicinale therapie van beide aandoeningen is gelijklopend, bronchodilatoren, antitussiva,
corticosteroïden, antibiotica en sedativa (in acute erge episodes) zijn mogelijkheden, al dan niet in
combinatie met elkaar. Ook is het in beide gevallen belangrijk om belang te besteden aan bestrijden
van eventueel overgewicht, de dieren niet te veel te laten exciteren, een harnas te laten dragen in plaats
van een halsband, binnen te houden in warm weer of airco voorzien,… (Johnson, 2000; Mason, 2004).
Het verschil is echter dat tracheacollaps eventueel chirurgisch te behandelen is, m.b.v. een stent (intra-
of extratracheaal). Deze chirurgie is echter niet altijd even simpel uit te voeren waardoor sommige dieren
die lijden aan tracheacollaps hier hun hele leven lang hinden van kunnen ondervinden, net zoals het
geval is bij dieren met tracheahypoplasie aangezien een chirurgie voor deze dieren onbestaande is.
19
Tabel 1: Overzicht van de overeenkomsten en verschillen tussen tracheahypoplasie en tracheacollaps
TRACHEAHYPOPLASIE TRACHEACOLLAPS
RAS Vnl. brachycefale rassen Vnl. kleine rassen
LEEFTIJD < 1 jaar Middelbare – oude leeftijd
TYPE DYSPNEE Inspiratoir & expiratoir Inspiratoir of expiratoir
SYMPTOMEN Inspanningsintolerantie, hoesten, stridor, regurgiteren
Inspanningsintolerantie, hoesten, stridor, regurgiteren
DIAGNOSE MEESTAL M.B.V.
Radiografie Radiografie/bronchoscopie
KLINISCH ONDERZOEK Kleine, vast aanvoelende trachea Verhoogde gevoeligheid van de trachea
AFHANKELIJK VAN FASE VAN DE ADEMHALING?
Nee Ja
LOKALISATIE Volledige trachea Deel van de trachea, meestal t.h.v. de borstingang
THERAPIE Symptomatisch & chirurgie van andere aandoeningen van BOS
Symptomatisch & chirurgie is mogelijk (stent)
COMPLICERENDE FACTOREN
- Obesitas - Andere aandoeningen van BOS - Vaak ook andere cardiorespiratoire aandoeningen (congenitaal)
- Obesitas - Vaak ook andere cardiorespiratoire aandoeningen (verworven)
20
KLINISCHE CASUS
1. SIGNALEMENT
Deze casus heeft betrekking op een vrouwelijk gecastreerde Engelse Bulldog die op het ogenblik van
haar eerste consultatie op de faculteit diergeneeskunde in Merelbeke twee jaar en twee maanden oud
was.
2. ANAMNESE
Deze teef werd op de faculteit aangeboden met de klacht van regurgiteren. Dit gebeurt ongeveer drie
keer per dag na de maaltijd, voornamelijk indien ze tegelijkertijd grote hoeveelheden water heeft
opgenomen. De eigenaars merken geen buikcontracties op, maar wel een boertje gevolgd door het
regurgiteren van de volledige maaltijd. De voeding van deze hond is van een huismerk van een
dierenwinkel.
Er werd geen dyspnee opgemerkt door de eigenaars.
Vaccinatie is in orde, ontworming gebeurt zelden en ontvlooiing enkel wanneer er vlooien opgemerkt
worden door de eigenaars.
3. KLINISCH ONDERZOEK
Het algemeen lichamelijk onderzoek leverde volgende bevindingen op:
- Lichaamsgewicht: 20.2 kg
- Algemene indruk: alert
- Ademhalingsfrequentie: hijgen
- Ademhalingstype: hyperventilatie
- Longauscultatie: normaal
- Hartfrequentie: 90 bpm (beats per minute)
- Hartauscultatie: normaal
- Lichaamstemperatuur: 38.3 °C
- Mucosae: roze
- Capillaire vullingstijd: < 2 s
- Polskwaliteit: goed
- Lymfeknopen: normaal
- Body condition score: 4/9
- Overige: vernauwde nares maar geen uitgesproken stenose. Geen stridor aanwezig.
De enige abnormaliteiten waren bijgevolg hyperventilatie en vernauwde nares.
21
4. PROBLEEMLIJST EN DIFFERENTIAALDIAGNOSE
- Regurgiteren
- Vernauwde nares
- Hyperventilatie
4.1. REGURGITEREN
Regurgiteren wijst op een probleem van de slokdarm.
- Congenitale afwijkingen
o Persisterende rechter aortaboog
o Mega-oesofagus
o Oesofagaal divertikel
- Verworven afwijkingen
o Inflammatie (bacterieel, viraal, parasitair, t.g.v. BOS)
o Neoplasie
o Strictuur
o Hiatale hernia
Aangezien het probleem van regurgiteren niet begonnen is kort nadat gestart werd met de opname van
vast voedsel, kunnen congenitale afwijkingen zo goed als zeker worden uitgesloten.
Inflammatie van de oesofagus is een mogelijke verklaring voor de afwijkingen bij deze hond aangezien
BOS hier een mogelijke etiologie van is. Zoals hoger vermeld genereren verhoogde inspanningen om
te ademen een grotere negatieve druk in de thorax en een grotere positieve druk in het abdomen
waardoor reflux gezien kan worden. Bijkomend zorgt respiratoire stress voor stimulatie van het centraal
zenuwstelsel wat een vertraagde maaglediging en stase veroorzaakt (Poncet et al., 2005).
Neoplasie lijkt een minder waarschijnlijke differentiaaldiagnose voor dit dier aangezien het een jonge
hond betreft.
Strictuur kon zo goed als uitgesloten worden aangezien er geen verhaal van vreemd voorwerp is noch
chirurgie aan de slokdarm werd uitgevoerd.
De Engelse Bulldog lijkt gepredisponeerd te zijn voor hiatale hernia’s. Dit kan voorkomen t.g.v. trauma
of inspiratoire dyspnee. Beide oorzaken waren op het moment van regurgiteren niet voorgekomen,
waardoor deze mogelijkheid minder waarschijnlijk is.
4.2. VERNAUWDE NARES
Deze aandoening komt voor in het kader van BOS. Aangezien de Engelse Bulldog hiervoor het meest
frequent aangetaste ras uitmaakt, is dit dan ook de meest waarschijnlijke etiologie (Koch et al., 2003).
22
4.3. HYPERVENTILATIE
Dit symptoom kan voorkomen bij iedere pathologie die pijn veroorzaakt ergens in het lichaam. Ook kan
het een uiting zijn van verhoogde inspanningen om te ademhalen door een obstructie/vernauwing van
de luchtwegen.
5. RADIOGRAFISCH ONDERZOEK
Aangezien zowel BOS, hiatale hernia als mega-oesofagus in de differentiaaldiagnose van deze patiënt
stonden, werd besloten om radiografisch onderzoek uit te voeren.
Op de links-rechts laterale radiografie werd gezien dat de diameter van de trachea gereduceerd was.
Dit werd besloten aangezien de TD/TI ratio slechts 0.08 bedroeg. In normale Bulldoggen moet deze
minimum 0.127 bedragen waarbij levensbedreigende tracheahypoplasie voorkomt bij honden met een
TD/TI < 0.07 (Harvey en Fink, 1982). Ook was op deze opname de indruk gewekt van een te lang zacht
gehemelte en werden er multipele malformaties van T7 tot T10 opgemerkt.
Er werden geen tekens van mega-oesofagus of hiatale hernia opgemerkt noch op de laterale noch op
de ventrodorsale opname.
Figuur 6: Links - rechts laterale radiografie van de thorax waarop TD werd uitgezet in het oranje en TI in het zwart.
Wanneer de TD/TI ratio berekend wordt, bekomt men een waarde van 0.08. Het dorsale aspect van de trachea lijkt
t.h.v. de borstingang een weke delen opaciteit te bevatten i.p.v. gas, dit kan waarschijnlijk verklaard worden door
mucus.
23
Figuur 7: Ventrodorsale radiografie van de thorax. Er is een smalle trachea zichtbaar (pijltjes).
6. DIAGNOSE
Regurgitatie vermoedelijk t.g.v. reflux-oesofagitis t.g.v. BOS en tracheahypoplasie.
7. THERAPIE
Aangezien een consultatie op chirurgie niet meteen plaats kon vinden, werd deze hond symptomatisch
behandeld voor het regurgiteren. Er werden omeprazole en metoclopramide voorgeschreven tot de
volgende consultatie.
8. ADVIES
Er werd de eigenaars aangeraden om een vervolgbezoek op de dienst chirurgie in te plannen. Het doel
van dit bezoek was een inspectie van de keel uit te voeren onder volledige anesthesie om te controleren
24
of het dier bijkomend leed aan een verlengd zacht gehemelte. Die dag kon dan ook meteen een
chirurgische correctie van de BOS-afwijkingen uitgevoerd worden. Indien de symptomen hiermee niet
wegbleven, zou op langere termijn een oesofagoscopie noodzakelijk zijn.
9. OPVOLGING
Acht weken later kwam de hond op consultatie bij de dienst chirurgie. Nu werd een bijkomende
inspiratoire stridor opgemerkt op het klinisch onderzoek. De radiografieën werden herhaald om
eventuele pathologie van de longen te diagnosticeren, secundair aan de verhoogde inspanning om te
kunnen ademen. Er werd een matig interstitieel patroon opgemerkt, verspreid in patches over het
volledige longveld. Hoogst waarschijnlijk kan men dit verklaren door inflammatie, hoewel andere
pathologieën niet kunnen worden uitgesloten.
Ook deze keer werd de TD/TI ratio berekend voor dit dier, waarbij een waarde van 0.10 bekomen werd.
Deze waarde is verschillend van de waarde bij het eerste bezoek, wat te verklaren is door het feit dat
de radiografieën op beide tijdstippen door een andere radioloog geïnterpreteerd werden (Ingman et al.,
2014). Bijkomend kan dit verschil verklaard worden door de aanwezigheid van een radiodense lijn
dorsaal in de trachea op de laterale radiografie van het eerste bezoek. Afhankelijk van hoe men de TD
opmeet (met of zonder de lijn), bekomt men een waarde van 0.10 of 0.085.
Figuur 8: Links - rechts laterale radiografie van de thorax waarop TD werd uitgezet in het oranje en TI in het zwart.
Op deze opname bedraagt de TD/TI ratio 0.10. Bovendien werd een gegeneraliseerd interstitieel patroon
opgemerkt.
25
Figuur 9: Ventrodorsale opname van de thorax. Er is een horizontale lijn te zien t.h.v. het diafragma t.g.v.
positioneringsmateriaal. Op deze opname zijn er enkele goed omschreven, ronde patches zichtbaar t.h.v. de rechter
middelste longlob, waarschijnlijk t.g.v. osteoma’s (inflammatie kan echter niet worden uitgesloten).
Zoals aangeraden door de internisten werd een keelinspectie uitgevoerd waarbij het zacht gehemelte
normaal bleek te zijn. Bijgevolg werd enkel de stenose van de nares chirurgisch gecorrigeerd, er werd
een wigvormige resectie van een deel van de laterale neusvleugel uitgevoerd waarna een goede
toegang tot het nasale vestibulum aanwezig was.
Postoperatief werd aangeraden het dier twee weken rustig te houden en licht verteerbare voeding toe
te dienen. Maagwandbeschermers en anti-emetica werden voorgeschreven voor één maand om de
gastro-intestinale problemen verder aan te pakken.
Er werd een controle-bezoek aangeraden na één maand wat jammer genoeg niet is doorgegaan
wegens onbekende reden. Er zijn bijgevolg geen gegevens beschikbaar over de verdere evolutie van
deze hond.
26
10. PROGNOSE
Aangezien de eigenaars bij het eerste consult niet vermelden dat de hond last heeft van dyspnee of
inspanningsintolerantie, kan vermoed worden dat de hond niet zo veel last heeft van de hypoplastische
trachea.
Jammer genoeg zijn er geen gegevens beschikbaar van deze hond na chirurgie van de nares, waardoor
we niets kunnen zeggen over in hoeverre de hypoplastische trachea de hond benadeelt in haar
levenskwaliteit.
11. DISCUSSIE
Deze vrouwelijk gecastreerde Engelse Bulldog werd voor het eerst aangeboden op de faculteit wanneer
zij reeds de leeftijd van twee jaar overschreden had. Dit is significant ouder dan het gemiddelde
berekend door Coyne en Fingland (1992), Yoon et al. (2013) en Clarke et al (2011). De eerste twee
onderzoeksgroepen merkten een gemiddelde van vijf maanden op bij de diagnose van
tracheahypoplasie, de derde onderzoeksgroep spreekt van 3.13 maanden. Het ras is dan wel weer
gepredisponeerd voor tracheahypoplasie. Engelse Bulldoggen zijn over het algemeen het meest
frequent aangetast door tracheahypoplasie (Bedford, 1982; Suter, 1984; Coyne en Fingland, 1992).
Deze hond werd initieel gepresenteerd zonder stridor, zoals Coyne en Fingland (1992) en Yoon et al.
(2013) beschreven in hun studies. Dit dier zal toen echter al een zekere mate van dyspnee gehad
hebben, aangezien er wel klachten van kokhalzen en regurgiteren van de maaltijd werden vermeld.
Deze klachten werden beschreven door o.a. Bedford (1982), Suter (1984), Coyne en Fingland (1992)
en worden veroorzaakt door excitatie of stress na het opnemen van de maaltijd. Dieren die lijden aan
dyspnee worden bijgevolg beter kalm gehouden na de maaltijd. Er wordt een rechtstreeks verband
gemeld tussen de ernst van de gastro-intestinale symptomen en de leeftijd en toenemend gewicht van
het dier alsook wordt er geschreven dat Engelse Bulldoggen vaker last hebben van deze symptomen
(Poncet et al., 2005). Er wordt echter nergens iets vermeld of Engelse Bulldoggen vaker deze
symptomen vertonen omdat het vaak zware dieren betreffen, of dit er los van staat.
Aangezien men dit dier reeds bij het eerste consult verdacht van BOS en tracheahypoplasie op basis
van de anamnese en de symptomen, werd besloten om een radiografie van de thorax te nemen. De
TD/TI ratio werd berekend a.d.h.v. een links-rechts laterale thorax radiografie en bedroeg 0.08 bij het
eerste consult en 0.10 bij het tweede. De keuze voor de TD/TI ratio is te motiveren aangezien er
significante verschillen worden gevonden voor deze ratio tussen dieren met vs. zonder
tracheahypoplasie (Coyne en Fingland, 1992). Ook is het berekenen van de TD/TI relatief gemakkelijk
aangezien alle afmetingen opmeetbaar zijn in eenzelfde vlak en zijn deze afmetingen onafhankelijk van
het lichaamsgewicht en de ademhalingsfase. Er werd wel opgemerkt door Ingman et al. (2014) dat de
waardes bekomen op een links-rechts laterale radiografie, zoals hier, kleiner zijn dan deze bekomen op
een rechts-links laterale radiografie. Deze onderzoekers merkten ook significante intra- en
interobservator verschillen op. Dit werd hier ook opgemerkt bij de follow-up radiografie ongeveer twee
27
maanden na de eerste. Toen werd een TD/TI van 0.10 berekend uitgaande van de metingen, gemaakt
door een andere beeldvormer. Deze observator verschillen zijn mild tot matig tussen verschillende
metingen van verschillende personen. Aangezien ook intra-observator verschillen opgemerkt worden,
zou de ratio beter verschillende keren berekend worden door dezelfde persoon, waarna dan het
gemiddelde genomen wordt en extreme waardes uitgesloten worden, zodat een meer objectieve
waarde wordt toegekend aan het dier. Dit is in dit geval zeker ook belangrijk aangezien het verschil
tussen een TD/TI van 0.08 vs. 0.10 groot is, zeker wat betreft de prognose. Een TD/TI van 0.08 wordt
aanzien als zeer ernstige tracheahypoplasie, terwijl een TD/TI van 0.10 nog als matig wordt beschouwd
(de normaalwaarde voor Bulldoggen bedraagt minimum 0.127 volgens Harvey en Fink, 1982).
Het is wel verwonderlijk dat de normaalwaarde voor de TD/TI bij Bulldoggen een veel kleinere waarde
heeft dan die voor andere rassen en dat er nog een onderscheid wordt gemaakt tussen Bulldoggen en
niet-Bulldog brachycefale rassen. De waardes zijn min. 0.127 voor Bulldoggen, 0.160 voor niet-Bulldog
brachycefale rassen en 0.204 voor niet-brachycefale rassen. Het wordt dus aanvaardt dat Bulldoggen
een trachea bezitten die slechts ongeveer de helft van de diameter van die van een niet-brachycefaal
ras bedraagt wat ethische vragen opwerpt. Aangezien tracheahypoplasie mogelijk een erfelijke
component heeft, zou hier op geselecteerd kunnen worden, mits medewerking van de verschillende
rasclubs. Het probleem is echter dat zo veel dieren aangetast zijn, dat het praktisch onmogelijk is
geworden om alle dieren die lijden aan een zekere vorm van tracheahypoplasie uit de fok te weren
omdat de genenpoel anders te klein zou worden. Bulldoggen lijken ook een zekere vorm van
tracheahypoplasie te verdragen, hoewel objectieve gegevens hierover nog ontbreken (Kaye et al.,
2015). Er moet dus zeker nog onderzoek gedaan worden naar die eventuele erfelijke component.
28
REFERENTIELIJST
Alexander K. (2013). The Pharynx, Larynx, and Trachea. In: Thrall D.E. (Editor) Textbook of veterinary
diagnostic radiology, 6th edition, Elsevier Saunders., St. Louis, p. 489-498.
Bedford P.G.C. (1982). Tracheal hypoplasia in the English bulldog. Veterinary Record 111, 58-59.
Buchanan J.W. (2004). Tracheal signs and associated vascular anomalies in dogs with persistent right
aortic arch. Journal of Veterinary Internal Medicine 18, 510-514.
Clarke D.L., Holt D.E., King L.G. (2011). Partial resolution of hypoplastic trachea in six Englisch bulldog
puppies with bronchopneumonia. Journal of the American Animal Hospital Association 47, 329-335.
Coyne B.E., Fingland R.B. (1992). Hypoplasia of the trachea in dogs: 103 cases (1974-1990). Journal
of the American Veterinary Medical Association 201, 768-772.
Dabanoğlu I., Őcal M.K., Kara M.E. (2001). A quantitative study on the trachea of the dog. Anatomia,
Histologia, Embryologia 30, 57-59.
Fasanella F.J., Shivley J.M., Wardlow J.L., Givaruangsawat S. (2010). Brachycephalic airway
obstructive syndrome in dogs: 90 cases (1991-2008). Journal of the American Veterinary Medical
Association 237, 1048-1051.
Hammond G., Geary M., Coleman E., Gunn-Moore D. (2011). Radiographic measurements of the
trachea in domestic shorthair and Persian cats. Journal of Feline Medicine and Surgery 13, 881-884.
Harvey C., Fink E. (1982). Tracheal diameter: Analysis of radiographic measurements in brachycephalic
and nonbrachycephalic dogs. Journal of American Animal Hospital Association 18, 570-576.
Ingman J., Näslund V., Hansson K. (2014). Comparison between tracheal ratio methods used by three
observers at three occasions in English bulldogs. Acta Veterinaria Scandinavica 56, 1-7.
Johnson L. (2000). Tracheal collapse: diagnosis and medical and surgical treatment. Respiratory
medicine and surgery 30, 1253-1266.
Kaye B.M., Boroffka S.A.E.B., Haagsman A.N., Ter Haar G. (2015). Computed tomographic,
radiographic, and endoscopic tracheal dimensions in English bulldogs with grade 1 clinical signs of
brachycephalic airway syndrome. Veterinary Radiology & Ultrasound 00, 1-8.
Koch D.A., Arnold S., Hubler M., Montavon P. (2003). Brachycephalic syndrome in dogs. Compendium
on Continuing Education fort he Practising Veterinarian 25, 48-55.
Mason R.A. (2004). Tracheal hypoplasia. In: King L.G. (Editor) Textbook of respiratory disease in dogs
and cats, 1st edition, Saunders, Philadelphia, p. 356-359.
Meola S.D. (2013). Brachycephalic airway syndrome. Topics in Companion Animal Medicine 28, 91-96.
29
Montgomery J.E., Mathews K.G., Marcellin-Little D.J., Hendrick S., Brown J.C. (2015). Comparison of
radiography and computed tomography for determining tracheal diameter and length in dogs. Veterinary
Surgery 44, 114-118.
Poncet C.M., Dupre G.P., Freiche V.G., Estrada M.M., Poubanne Y.A., Bouvy B.M. (2005). Prevalence
of gastrointestinal tract lesions in 73 brachycephalic dogs with upper respiratory tract syndrome. Journal
of Small Animal Practice 46, 273-279.
Poncet C.M., Dupre G.P., Freiche V.G., Bouvy B.M. (2006). Long-term results of upper respiratory
syndrome surgery and gastrointestinal tract medical treatment in 51 brachycephalic dogs. Journal of
Small Animal Practice 47, 137-142.
Reed S.D., Evans D.E. (2009). Case reports: tracheal hypoplasia with a discrete subaortic septal ridge
in a Rottweiler puppy. Journal of Veterinary Diagnostic Investigation 21, 117-119.
Riecks T.W., Birchard S.J., Stephens J.A. (2007). Surgical correction of brachycephalic syndrome in
dogs: 62 cases (1991-2004). Journal of the American Veterinary Medical Association 230, 1324-1328.
Simoens, Paul (2010). Topografische en klinische anatomie van de huisdieren deel 1 – anatomie van
de hond. Cursus Faculteit Diergeneeskunde, Merelbeke, p. hals9.
Suter P.F. (1984). Lower airway and pulmonary parenchymal diseases. In: Thoracic radiograpdhy. A
tekst atlas of thoracic diseases of the dog and cat, edition, Suter, Wettswill, p. 570-575.
Yoon W-K, Ahn H-J, Ahn W., Hyun C. (2013). Tracheal hypoplasia in 6 English Bulldogs. Journal of
Veterinary Clinics 30, 32-35.
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
ACADEMIEJAAR 2015 – 2016
ANESTHESIE BIJ LAPAROSCOPISCHE INGREPEN BIJ HONDEN: 2 CASES UITGELICHT
door
Melissa HAUSPIE
Promotor: Dr. Tim Bosmans Klinische casus in het kader
Copromotor: D’arts Virginie Dehuisser van de masterproef
© 2016 Melissa Hauspie
De auteur en de promotoren geven de toelating deze studie als geheel voor consultatie beschikbaar te stellen voor persoonlijk
gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting de
bron uitdrukkelijk te vermelden bij het aanhalen van gegevens uit deze studie. Het auteursrecht betreffende de gegevens
vermeld in deze studie berust bij de promotoren. Het auteursrecht beperkt zich tot de wijze waarop de auteur de problematiek
van het onderwerp heeft benaderd en neergeschreven. De auteur respecteert daarbij het oorspronkelijke auteursrecht van de
individueel geciteerde studies en eventueel bijhorende documentatie, zoals tabellen en figuren. De auteur en de promotoren zijn
niet verantwoordelijk voor de behandelingen en eventuele doseringen die in deze studie geciteerd en beschreven zijn.
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
ACADEMIEJAAR 2015 – 2016
ANESTHESIE BIJ LAPAROSCOPISCHE INGREPEN: 2 CASES UITGELICHT
door
Melissa HAUSPIE
Promotor: Dr. Tim Bosmans Klinische casus in het kader
Copromotor: D’arts Virginie Dehuisser van de masterproef
© 2016 Melissa Hauspie
INHOUDSOPGAVE
SAMENVATTING .................................................................................................................................. 1
INLEIDING ............................................................................................................................................. 2
LITERATUURSTUDIE ........................................................................................................................... 3
1. Laparoscopie ..................................................................................................................................... 3
1.1. Definitie en gebruik ...................................................................................................................... 3
1.2. Voor- en nadelen van een laparoscopie versus een celiotomie.................................................. 3
1.2.1. Voordelen .............................................................................................................................. 3
1.2.2. Nadelen ................................................................................................................................. 4
1.3. Gebruikte gassen ........................................................................................................................ 5
1.3.1. Koolstofdioxide (CO2) ...................................................................................................................................................................... 5
1.3.2. Helium (He) ........................................................................................................................... 6
1.3.3. Lucht ...................................................................................................................................... 6
1.3.4. Stikstofdioxide (NO2) ........................................................................................................................................................................ 6
1.3.5. Argon (Ar) .............................................................................................................................. 7
1.4 Aandachtspunten en complicaties ................................................................................................ 7
1.4.1. Schade aan de organen door inbrengen van de eerste canule ............................................ 7
1.4.2. Verhoogde intra-abdominale druk (IAP) ................................................................................ 8
1.4.3. Verhoogde intracraniale druk (ICP) ....................................................................................... 9
1.4.4. Verhoogde PaCO2 .............................................................................................................................................................................. 9
1.4.5. Aritmie ................................................................................................................................. 10
1.4.6. Lichaamspositie van de patiënt ........................................................................................... 10
1.4.7. Subcutaan emfyseem .......................................................................................................... 11
1.4.8. Pneumothorax ..................................................................................................................... 11
1.4.9. Gasembolie in de longen ..................................................................................................... 12
1.5. Mogelijke laparoscopische ingrepen ......................................................................................... 12
1.5.1. Ovariëctomie/Ovariohysterectomie ..................................................................................... 12
1.5.2. Laparoscopisch leverbiopt ................................................................................................... 13
2. Anesthesie bij laparoscopie ............................................................................................................. 15
2.1. Pre-anesthetische maatregelen en onderzoeken ..................................................................... 15
2.2. Anesthesieprotocol .................................................................................................................... 16
2.2.1. Premedicatie ........................................................................................................................ 16
2.2.2. Inductie ................................................................................................................................ 16
2.2.3. Onderhoud ........................................................................................................................... 17
2.2.4. Monitoring ............................................................................................................................ 17
2.2.5. Recovery ............................................................................................................................. 18
KLINISCHE CASUS: LAPAROSCOPISCHE OVARIÊCTOMIE ......................................................... 19
1. Signalement ..................................................................................................................................... 19
2. Anamnese........................................................................................................................................ 19
3. Pre-anesthetisch onderzoek ............................................................................................................ 19
4. Anesthesie ....................................................................................................................................... 19
5. Ingreep ............................................................................................................................................. 20
6. Recovery.......................................................................................................................................... 20
KLINISCHE CASUS: LAPAROSCOPISCH LEVERBIOPT ................................................................. 21
1. Signalement ..................................................................................................................................... 21
2. Anamnese........................................................................................................................................ 21
3. Klinisch onderzoek .......................................................................................................................... 21
4. Verdere onderzoeken ...................................................................................................................... 22
4.1. Bloedonderzoek ......................................................................................................................... 22
4.2. Echografisch onderzoek ............................................................................................................ 22
5. Anesthesie ....................................................................................................................................... 23
6. Ingreep ............................................................................................................................................. 23
7. Recovery.......................................................................................................................................... 24
8. Resultaten biopten & advies ............................................................................................................ 24
9. Controlebezoek ............................................................................................................................... 24
DISCUSSIE ......................................................................................................................................... 25
REFERENTIELIJST ............................................................................................................................ 27
1
SAMENVATTING
Op de faculteit Diergeneeskunde te Merelbeke worden vaak patiënten aangeboden voor een
laparoscopische ingreep. Dit kan gaan van electieve ingrepen zoals een laparoscopische ovariëctomie
tot diagnostische ingrepen zoals laparoscopische bioptname. Bij de anesthesie van dergelijke
procedures moet met verschillende zaken rekening gehouden worden, zowel de cardiovasculaire als
de respiratoire parameters moeten grondig gemonitord worden om complicaties te vermijden. De
ingrepen op zich zijn relatief veilig, maar zowel het insufflatiegas zelf als de drukveranderingen die
gepaard gaan met de insufflatie van het gas kunnen pathofysiologische veranderingen teweegbrengen.
Om deze veranderingen zo minimaal mogelijk te houden, moet er een grondige overweging gemaakt
worden betreffende het insufflatiegas. CO2 wordt meestal gebruikt en heeft verschillende voordelen
maar ook enkele belangrijke nadelen, zeker bij individuen die lijden aan een hersenpathologie.
Alternatieven voor CO2 zijn o.a. helium, argon, stikstofdioxide en lucht, dewelke minder oplosbaar zijn
in het bloed en ook elk hun eigen nadelen bezitten waarmee rekening gehouden moet worden. Een
bijkomend aandachtspunt is de intra-abdominale druk, die best onder 15 mmHg gehouden wordt om zo
weinig mogelijk druk op het diafragma en compressie van het veneus stelsel te veroorzaken. In deze
masterproef worden twee ingrepen bij de hond beschreven, namelijk de laparoscopische ovariëctomie
en de laparoscopische bioptname.
Trefwoorden: laparoscopie – hond – anesthesie
2
INLEIDING
Laparoscopische ingrepen bij kleine huisdieren winnen de laatste jaren aan populariteit. Er zijn dan ook
talrijke voordelen aan verbonden zoals kortere duur van de chirurgie, een veel kleiner litteken dan via
de reguliere celiotomie, minder postoperatieve pijn en een minder lange postoperatieve herstelperiode
(Davidson et al., 2004; Culp et al., 2009; Dupré et al., 2009; Case et al., 2011; Lee en Kim, 2014;
Asakawa, 2016).
Wat echter vaak over het hoofd gezien wordt, zijn de nadelige effecten van laparoscopische ingrepen
op zich en de invloed ervan op de anesthesie.
Er zijn verschillende aandachtspunten wat betreft het uitvoeren van een laparoscopische ingreep. Zo is
het inbrengen van de eerste trocard en canule niet zonder risico aangezien de abdominale holte nog
niet geïnsuffleerd is. Om het aanprikken van abdominale organen zo klein mogelijk te houden, moet
men zowel ingrepen uitvoeren betreffende de anesthesie op zichzelf (bijvoorbeeld bij de keuze van het
pre-anestheticum) als op de voorbereiding van de patiënt (bijvoorbeeld de blaas manueel ledigen). Ook
de toegenomen intra-abdominale druk, de verhoogde intracraniale druk en de verhoogde PaCO2
kunnen de anesthesie beïnvloeden (Asakawa, 2016).
De (nadelige) effecten op de anesthesie worden veroorzaakt door het type en de hoeveelheid
insufflatiegas, het tempo van de insufflatie, de techniek van de chirurg, het benodigde materiaal…
(Davidson et al., 2004; Culp et al., 2004; Dupré et al., 2009; Lee en Kim, 2014; Asakawa, 2016)
waardoor een intensieve monitoring van de patiënt vaak noodzakelijk is. Capnografie, pulse oximetrie,
bloeddrukmeting en elektrocardiografie monitoren tijdens de procedure zijn de gouden standaard.
Het meest gebruikte insufflatiegas voor laparoscopische ingrepen is CO2. Dit gas is combineerbaar met
elektrocauterisatie, veroorzaakt slechts zelden een gas embolie en wordt geëxcreteerd door middel van
de ademhaling waardoor dit gas als relatief veilig wordt beschouwd. De hoge oplosbaarheid van CO2
kan echter ook nadelige gevolgen hebben voor de patiënt. Indien het aan een overdruk in de
peritoneaalholte wordt geïnsuffleerd, ontstaat het risico op hypercapnie en acidose waardoor
maatregelen getroffen moeten worden voor de patiënt (Gutt et al., 2004; Weil, 2009; Lee en Kim, 2014).
Andere mogelijke gassen zijn helium, lucht, stikstofdioxide en argon maar worden veel minder gebruikt
wegens hun nadelen: ze veroorzaken gemakkelijker een gasembolie in de bloedvaten, zijn vaak niet te
combineren met het gebruik van de elektrocauter en beïnvloeden het hartdebiet meer (Weil, 2009).
In deze masterproef worden zowel de laparoscopische ovariëctomie bij de hond als de laparoscopische
bioptname van de lever bij de hond beschreven.
3
LITERATUURSTUDIE
1. LAPAROSCOPIE
1.1. DEFINITIE EN GEBRUIK
Laparoscopie is een chirurgische ingreep waarbij er binnenin het lichaam gekeken wordt via de
introductie van een scoop doorheen de buikwand in de peritoneaalholte (Weil, 2009).
Om de scoop in de peritoneaalholte te introduceren, zijn er twee mogelijkheden. Ofwel wordt de Hasson
techniek gebruikt, waarbij er een huidincisie wordt gemaakt van enkele mm waarna de subcutis stomp
gedissecceerd wordt tot de linea alba zichtbaar wordt. Op deze plaats wordt er een steekincisie gemaakt
doorheen de linea alba tot intraperitoneaal vet zichtbaar wordt waarbij er moet gelet worden dat de
steekincisie doorheen de linea alba kleiner is dan de doorsnede van de trocard die nu doorheen deze
incisie in de peritoneaalholte wordt ingebracht. Dit is noodzakelijk om te vermijden dat er lekkage van
gas uit de peritoneaalholte naar buiten zou zijn aangezien er dan nooit een goede zichtbaarheid van de
peritoneaalholte mogelijk is (Culp et al., 2009; Asakawa, 2016).
Een tweede mogelijkheid om de eerste canule te plaatsen is gebruik te maken van de Veress naald,
waarbij het maken van een huidincisie niet nodig is (Asakawa, 2016).
Na de positionering van de cannula en de trocard doorheen de opening in de linea alba, wordt er een
gas in de peritoneaalholte geïnsuffleerd om een pneumoperitoneum te creëren wat een beter overzicht
over de verschillende abdominale organen garandeert. Hierbij is het belangrijk om de intra-abdominale
druk (IAP) te monitoren opdat deze niet te hoog zou worden en de organen zou hinderen in hun functie
(Culp et al., 2009).
Nu kan er een tweede incisie in de linea alba gemaakt worden op een andere plaats op identieke wijze
als de eerste. Via deze incisie kan een tweede cannula in de patiënt gebracht worden waarlangs
verschillende instrumenten (bijvoorbeeld schaar, klem, …) kunnen ingebracht worden (Culp et al.,
2009).
Voor de meeste chirurgieën is het noodzakelijk om de chirugietafel te kantelen om bepaalde abdominale
organen nog beter te kunnen visualiseren (Culp et al., 2009; Weil, 2009).
Laparoscopie kan zowel gebruikt worden bij electieve (bijvoorbeeld ovariëctomie, gastropexie) als bij
non-electieve chirurgieën (bijvoorbeeld lever biopt, adrenalectomie).
1.2. VOOR- EN NADELEN VAN EEN LAPAROSCOPIE VERSUS EEN CELIOTOMIE
1.2.1. Voordelen
Laparoscopie heeft talrijke voordelen in vergelijking met de routine celiotomie. Indien alles vlot verloopt,
is de anesthesie van kortere duur in vergelijking met die bij celiotomie (Case et al., 2011; Lee en Kim,
2014). De duur van deze anesthesie hangt af van de zichtbaarheid intra-operatief, die beïnvloed wordt
door het aantal canules er gebruikt wordt. Case et al. (2011) beschrijven in hun studie bij honden een
4
significant langere operatieduur indien slechts één canule gebruikt wordt (29.7 ± 5.6 min) in vergelijking
met twee (18.2 ± 4.4 min) of drie (19.3 ± 3.4 min) canules.
Bovendien ontstaat er een significant kleinere oxidatieve stressrespons in het lichaam van patiënten die
laparoscopie ondergaan in vergelijking met patiënten die dezelfde ingreep ondergaan via celiotomie
(Lee en Kim, 2014).
Ook de postoperatieve voordelen zijn talrijk. Zo is er minder pijn en discomfort, minder respiratoire
klachten, een kortere hospitalisatieperiode en een kleiner litteken (Davidson et al., 2004; Culp et al.,
2009; Case et al., 2011; Asakawa, 2016). Postoperatieve pijn registreren is niet eenvoudig bij dieren, er
zijn verschillende subjectieve waarnemingen (vocaliseren, likken, bijten, krabben, …) maar ook enkele
objectieve parameters bijvoorbeeld pupilgrootte, hartfrequentie, ademhalingsfrequentie, temperatuur of
al dan niet speekselen (Davidson et al., 2004). Culp et al. (2009) gebruikten in hun studie over
postoperatieve pijn bij honden na een ovariëctomie (OVX) een accelerometer die de postoperatieve
activiteit van de patiënten monitort en merkten significant meer activiteit op bij dieren die
laparoscopische OVX ondergingen in vergelijking met open OVX.
De pijn die postoperatief geobserveerd wordt bij patiënten die een laparoscopische ingreep
ondergingen, is rechtstreeks gerelateerd met de aard van de ingreep, de hoeveelheid, het type, de
temperatuur en de vochtigheidsgraad van het geïnsuffleerd gas en het aantal canules dat wordt gebruikt
tijdens de procedure. Case et al. (2011) beschrijven in hun studie bij honden een significant verschil in
postoperatieve pijn als twee canules gebruikt worden in vergelijking met 3 canules. Zij stelden geen
verschil vast tussen één of twee canules.
Als we de verschillen in pijn en chirurgieduur vergelijken wanneer er één, twee of drie canules gebruikt
worden, kunnen we besluiten dat het gebruik van twee canules over het algemeen beschouwd als ideaal
kan aanvaard worden. In dat geval is er een zo kort mogelijke chirurgieduur en zo weinig mogelijk pijn
met toch een aanvaardbare visualisatie van de organen (Dupré et al., 2009; Case et al., 2011).
1.2.2. Nadelen
Aangezien er tijdens laparoscopische ingrepen slechts kleine incisies gemaakt worden, is het
overzichtsbeeld tijdens dergelijke ingreep minder goed dan bij een routine celiotomie. Om hieraan
tegemoet te komen, wordt er gas geïnsuffleerd in de peritoneaalholte van de patiënt, wat op zijn beurt
allerlei pathofysiologische veranderingen teweeg kan brengen.
Door de verminderde zichtbaarheid, duren dergelijke ingrepen soms langer en dient er soms toch nog
overgeschakeld te worden naar een routine celiotomie (Asakawa, 2016).
Een ander nadeel aan laparoscopische ingrepen is een minder objectieve inschatting van het intra-
operatief bloedverlies (Asakawa, 2016).
Ook moet er bij het toepassen van laparoscopie rekening gehouden worden met mogelijke
cardiovasculaire en respiratoire complicaties, een verandering in intracraniële druk, het ontstaan van
5
een gasembolie, pneumothorax of subcutaan emfyseem (cf. infra). Hoe langer de duur van de
laparoscopische ingreep, hoe groter de kans op het ontstaan van deze complicaties. Bijgevolg is het
van belang zo efficiënt mogelijk te werken om de anesthesie niet langer dan noodzakelijk te laten duren
(Lee en Kim, 2014).
Ten slotte heeft het uitvoeren van laparoscopische ingrepen ook nog enkele praktische nadelen. Om
een laparoscopie uit te voeren, is het noodzakelijk om twee chirurgen aan de operatietafel te hebben
die ervaring hebben in het uitvoeren van laparoscopieën. Eén persoon bedient dan de laparoscoop, de
tweede persoon verwisselt de laparoscopische instrumenten in de canule. Deze instrumenten zijn
bovendien ook een bijkomende kost op zichzelf, wat een investering betreft die niet iedere praktiserende
dierenarts zich kan veroorloven (Davidson et al., 2004; Culp et al., 2009; Dupré et al., 2009).
1.3. GEBRUIKTE GASSEN
Het meest frequent gebruikte gas in laparoscopische ingrepen is CO2, zowel in de veterinaire (Gutt et
al., 2004; Weil, 2009; Lee en Kim, 2014) als in de humane (Richter et al., 2012) geneeskunde. Minder
frequent gebruikte gassen zijn lucht, NO2, argon en helium (Weil, 2009).
1.3.1. Koolstofdioxide (CO2)
Indien CO2 gebruikt wordt als gas bij laparoscopische ingrepen, heeft men de keuze uit twee
verschillende vormen. De vloeibare vorm wordt gestockeerd bij ongeveer -90°C en wordt omgezet naar
gas en opgewarmd gedurende de passage doorheen de tubes en de insufflator. Wanneer de
peritoneaalholte bereikt wordt, betreft het een gas rond kamertemperatuur. Dit is echt nog altijd veel
kouder dan de temperatuur in de peritoneaalholte waardoor er significante afkoeling van de patiënt kan
optreden. Dit nadeel heeft men niet indien men de droge gasvorm van CO2 gebruikt om te insuffleren in
de patiënt (Neuhaus en Watson, 2004).
Er zijn echter veel voordelen aan het gebruik van CO2 tijdens laparoscopische ingrepen. Het lost
gemakkelijk op in het bloed waardoor de kans op ontstaan van een gasembolie veel kleiner is in
vergelijking met bijvoorbeeld lucht (Safran en Orlando, 1994; Gutt et al., 2004).
Een tweede voordeel is de buffercapaciteit van bloed voor het gehalte aan CO2. Hierdoor ontstaan er
pas klinische symptomen van hypercapnee bij een hoge concentratie en zelfs indien er symptomen van
CO2-intoxicatie zouden ontstaan, zullen deze bij een efficiënt management nooit lang blijven bestaan
aangezien het wordt geëxcreteerd via uitgeademde lucht. Hierdoor is het een gas dat veilig gebruikt kan
worden bij lever- en nierpatiënten (Gutt et al., 2004).
Deze bufferende capaciteit is echter niet oneindig: indien de concentratie CO2 in het bloed een bepaalde
waarde overschrijdt (pCO2 45-55 mmHg), wordt het centraal zenuwstelsel gestimuleerd tot vrijstelling
van catecholamines. Hierdoor stijgen de hartfrequentie, de systolische bloeddruk, de centraal veneuze
druk en het hartdebiet en vermindert de perifere weerstand in de bloedvaten. Indien de CO2-concentratie
6
nog verder stijgt (pCO2 55-70 mmHg), bestaat het risico op ontstaan van aritmie, acidose, narcose en
depressie van het myocard (Safran en Orlando, 1994; Gutt et al., 2004; Weil, 2009). Een bijkomende
oorzaak van dergelijke hoge concentratie van CO2 in het bloed is microvasculaire schade in de
peritoneaalholte door bijvoorbeeld insertie van de canules of orgaanmanipulatie waardoor CO2
rechtstreeks in het bloed komt (Asakawa, 2016).
Indien dergelijke symptomen worden opgemerkt, is het belangrijk om de hoeveelheid CO2 die
geïnsuffleerd wordt in de patiënt onmiddellijk te laten dalen door een hoeveelheid gas uit de patiënt te
laten stromen en de patiënt te hyperventileren met 100% O2 (Gutt et al., 2004). Indien dit op een
adequate manier gebeurt, is de aritmie van voorbijgaande aard en ontstaan er geen levensbedreigende
situaties.
Bovendien is CO2 een gas dat niet-ontvlambaar is waardoor het veilig is in combinatie met het gebruik
van elektrocoagulatie en irriteert het de weke delen niet (Asakawa, 2016).
1.3.2. Helium (He)
Helium wordt tot op heden slechts zelden gebruikt bij laparoscopische ingrepen hoewel dit gas enkele
belangrijke voordelen heeft t.o.v. CO2. Zo veroorzaakt dit gas significant minder veranderingen in de
intracraniale druk (ICP), wordt het minder opgenomen in het bloed waardoor de toxiciteit relatief laag
gehouden kan worden (Schöb et al., 1996) en veroorzaakt het bovendien minder cardiovasculaire en
respiratoire veranderingen (Richter et al., 2012).
Een groot gevaar aan het gebruik van helium is echter het ontstaan van een gasembolie. Wanneer dit
zich voordoet, is er een zeer grote kans op overlijden van de patiënt. Richter et al. (2012) beschrijven
in hun studie bij biggen dat vier van de vijf biggen met een helium embolie stierven binnen de tien
minuten. Na het ontstaan van een helium embolie wordt er een daling gezien van het hartdebiet, de
arteriële bloeddruk, de hartfrequentie en de arteriële zuurstof saturatie.
1.3.3. Lucht
Insufflatie van lucht tijdens laparoscopische ingrepen is ook een mogelijkheid maar bezit enkele
nadelen. Er is een groter risico op het ontstaan van een gasembolie aangezien lucht een lage
oplosbaarheid in het bloed bezit en bovendien is de combinatie met het gebruik van de elektrocauter
niet aangeraden wegens het risico op verbranding van de patiënt (Weil, 2009).
1.3.4. Stikstofdioxide (NO2)
NO2 wordt zelden gebruikt als gas voor laparoscopie aangezien het niet mogelijk is dit gas te gebruiken
in combinatie met het gebruik van de electrocauter wegens explosiegevaar (Richter et al., 2012).
7
Nochtans bezit dit gas enkele voordelige eigenschappen: dit gas bezit slechts een lage oplosbaarheid,
waardoor toxische niveaus uiterst zelden bereikt worden en heeft het een licht analgetisch effect (Richter
et al., 2012).
1.3.5. Argon (Ar)
Een ander inert gas (naast helium) dat kan gebruikt worden tijdens laparoscopie, is argon. Het wordt
echter zelden gebruikt aangezien het een significante daling van het hartdebiet veroorzaakt en een
verhoogde weerstand in de bloedvaten waardoor hartfalen kan uitgelokt worden (Richter et al., 2012).
Bijkomende nadelen die verbonden zijn met het gebruik van argon, zijn dezelfde als die van helium
(bijvoorbeeld grote mortaliteit na het ontstaan van een gas embolie).
1.4 AANDACHTSPUNTEN EN COMPLICATIES
Aangezien laparoscopische ingrepen heel wat pathofysiologische veranderingen met zich meebrengen,
is het belangrijk deze tijdens de ingreep altijd in het achterhoofd te houden zodat er sneller kan op
ingespeeld worden (Weil, 2009).
1.4.1. Schade aan de organen door inbrengen van de eerste canule
Aangezien de eerste canule ingebracht wordt in een niet-geïnsuffleerd abdomen, is het risico om één
van de abdominale organen aan te prikken met de canule en trocard veel groter. Bij de volgende canules
is het abdomen wat gedilateerd waardoor er meer ruimte ontstaat om de canule op een veilige manier
in te brengen.
Om het risico op het aanprikken van de blaas zo klein mogelijk te houden, is het zeer belangrijk om
deze te ledigen alvorens de eerste canule en trocard in te brengen (Asakawa, 2016). Deze handeling
wordt op de faculteit Diergeneeskunde te Merelbeke standaard uitgevoerd in de anesthesieruimte.
Een tweede orgaan die een groot risico op aanprikken vormt, is de milt. Dit risico is vergroot wanneer
er splenomegalie aanwezig is, mogelijk ten gevolge van één van de premedicatie- of inductiemiddelen
(Asakawa, 2016). Hierdoor is het belangrijk te weten welke producten splenomegalie geven en dus
minder veilig te gebruiken zijn als premedicatie of inductiemiddel bij laparoscopische ingrepen.
O’Brien et al. (2004) en Weil et al. (2009) merkten in hun studie splenomegalie op na het toedienen van
thiopental of acepromazine, maar niet na de toediening van propofol. Wilson et al. (2004) vonden dat
de grootte van de milt slechts minimaal beïnvloed wordt indien de premedicatie gebeurt met de
combinatie acepromazine-butorfanol en inductie door middel van propofol. Deze onderzoekers merkten
echter wel een significante splenomegalie indien premedicatie plaatsvond met medetomidine-butorfanol
en inductie met ketamine-diazepam. In deze gevallen was de milt zelfs procentueel groter dan wanneer
8
thiopental gebruikt werd. In een meer recente studie door Baldo et al. (2012) waarbij de grootte van de
milt berekend werd o.b.v. CT-beelden, merkten de onderzoekers dan weer een significante
splenomegalie op indien acepromazine, thiopental of propofol gebruikt werden. Deze onderzoekers
stelden ook vast dat de combinatie van een opioïd met dexmedetomidine de grootte van de milt niet
beïnvloedt.
Alles samen kunnen we bijgevolg besluiten dat er geen echte consensus is betreffende de producten
die gebruikt worden voor de premedicatie en inductie van patiënten die een laparoscopische ingreep
ondergaan. Op de faculteit Diergeneeskunde in Merelbeke wordt er meestal gebruik gemaakt van een
ɑ2-agonist in combinatie met een opiaat als premedicatie.
1.4.2. Verhoogde intra-abdominale druk (IAP)
Ongeacht welk gas er wordt gebruikt om de peritoneaalholte beter te visualiseren, ontstaat er altijd een
verhoogde intra-abdominale druk (IAP) die verschillende orgaansystemen beïnvloedt. Onder andere
daardoor is het belangrijk om deze druk geleidelijk aan op te bouwen en niet te hoog te laten worden
(Weil, 2009; Asakawa, 2016). Over de maximale grootte van deze druk bestaat nogal wat onenigheid
tussen verschillende auteurs. Weil (2009) spreekt van een maximale IAP van 20 mmHg terwijl Asakawa
(2016) schrijft dat de maximale IAP best minder dan 12 mmHg bedraagt.
Zo zorgt de verhoogde druk ervoor dat het diafragma naar craniaal toe verplaatst wordt waardoor de
longen slechts in mindere mate kunnen uitzetten en het restvolume in de longen (functional residual
capacity, FRC) kleiner is. Hierdoor verhoogt de dode ruimte in de longen, ontstaat er een verkleind tidaal
volume en stijgt het risico op atelectase, hypoventilatie, hypoxie en hypercapnee met hun bijhorende
gevolgen. Om dit te vermijden, is het belangrijk om de patiënten mechanisch te ventileren, het
ademminuutvolume (AMV) voldoende hoog te houden en eventueel gebruik te maken van een positieve
eind-expiratoire druk (PEEP) (Safran en Orlando, 1994; Weil, 2009; Russo et al., 2013; Asakawa, 2016).
Een verhoogde IAP beïnvloedt ook het cardiovasculair stelsel. Enerzijds ontstaat er perifere
vasoconstrictie waardoor de bloeddruk verhoogt, anderzijds wordt er een verhoogde druk uitgeoefend
op de vena cava caudalis waardoor de veneuze retour naar het hart verstoord is. Hierdoor verlaagt het
hartdebiet en wordt het afgeraden laparoscopische ingrepen uit te voeren bij hypovolemische patiënten
(Aho et al., 1992; Weil, 2009; Asakawa, 2016).
Om het risico op deze hemodynamische gevolgen zo klein mogelijk te houden, wordt het aangeraden
om voor de insufflatie van gas een bolus van kristallijne vloeistoffen toe te dienen (10-20 ml/kg over 10-
15 min), zeker indien de patiënt hypovolemisch is. Indien het een hartpatiënt betreft, kan dit ook
aangeraden zijn, maar moet men toch oplettend zijn voor longoedeem indien het geen gecompenseerde
patiënt betreft (Asakawa, 2016).
Bij de mens is het reeds geweten dat het ontstaan van een pneumoperitoneum ook nadelige gevolgen
kan hebben op de nierfunctie. Een hoge IAP hindert de renale bloedvloei waardoor ook de glomerulaire
9
filtratie in het gedrang komt en er oligurie ontstaat bij de patiënt. Hierdoor is het beter om geen
laparoscopische ingrepen uit te voeren bij patiënten met nierfalen (Weil, 2009; Asakawa, 2016).
Wanneer de laparoscopische ingreep ten einde is en het pneumoperitoneum ongedaan is gemaakt,
normaliseren deze orgaansystemen zich echter allemaal relatief snel (Asakawa, 2016).
1.4.3. Verhoogde intracraniale druk (ICP)
Tijdens laparoscopische ingrepen, kan de ICP door allerhande factoren beïnvloed worden.
Een belangrijke factor is het gebruikte insufflatiegas. Indien CO2 gebruikt wordt, wordt de cerebrale
bloedvloei (CBF) gestimuleerd ten gevolge van vasodilatatie, waardoor ook de ICP stijgt. Deze stijging
in ICP wordt ook opgemerkt indien men He of NO2 als gas aanwendt, maar is enkel tijdens het eerste
uur van de laparoscopische ingreep aanwezig en significant kleiner dan wanneer CO2 gebruikt wordt.
Een bijkomend verschil tussen CO2 enerzijds en He en NO2 anderzijds, is het feit dat de ICP ook nog
minstens 30 minuten na het aflaten van het pneumoperitoneum significant verhoogd blijft in het geval
van CO2 (Schöb et al., 1996; Asakawa, 2016).
Hierdoor kan men besluiten dat men beter geen CO2 als insufflatiegas gebruikt bij patiënten die
(bijkomend) een ruimte-innemend proces in de hersenen hebben noch bij patiënten met hydrocephalus
en waarbij een ventriculo-peritoneale shunt wordt aangebracht aangezien dit tot een verslechtering van
de algemene toestand van deze patiënten zou kunnen leiden (Asakawa, 2016).
Ook het ontstaan van een pneumoperitoneum kan op zichzelf ook al aanleiding geven tot verhoging van
de ICP, onafhankelijk van het gebruikte gas. Dit kan verklaard worden door een verhoogde druk op de
vena cava (Asakawa, 2016).
1.4.4. Verhoogde PaCO2
Als CO2 als gas gebruikt wordt, wordt dit gas altijd deels geabsorbeerd door het lichaam, zoals eerder
reeds vermeld. Hierdoor stijgt de PaCO2 waardoor deze parameter niet meer binnen de normale
referentiewaarden valt. De beste oplossing is om het AMV voldoende hoog te houden om zo de PaCO2
zo laag mogelijk te houden, echter in sommige gevallen geeft dit geen verbetering van de PaCO2 maar
compromitteert het wel de cardiovasculaire functies (bloeddrukdaling). In dit geval is het acceptabel om
het AMV op een normaal niveau te hanteren zo lang de PaCO2 rond 50 mmHg behouden kan blijven
en de pH boven 7.3 (Asakawa, 2016).
Een uitzondering op deze tolerantie van hypercapnee betreft de patiënten met een hersenaandoening.
In deze patiënten moet er gestreefd worden naar normocapnee aangezien hypercapnee de CBF doet
stijgen waardoor ook de ICP stijgt (Asakawa, 2016).
10
1.4.5. Aritmie
Een complicatie die zich soms voordoet tijdens laparoscopie, is het ontstaan van een bradyaritmie ten
gevolge van vagale stimulatie. Dit hoeft niet behandeld te worden zolang de patiënt normotens is. Als
de patiënt hierdoor echter hypotensie ontwikkelt, wordt er best een anticholinergicum (bijvoorbeeld
glycopyrrolaat of atropine) toegediend (Asakawa, 2016).
Zelden kan er ook een ventriculaire tachyaritmie (ventriculaire premature complexen) ontstaan door een
te hoge catecholamine-release. Dit gebeurt voornamelijk wanneer er zich een hoge concentratie aan
CO2 in het bloed bevindt, of wanneer er ketamine als inductie-middel wordt gebruikt en kan
levensbedreigend zijn voor de patiënt. Er moet dan ook snel een behandeling ingesteld worden met
lidocaïne (Asakawa, 2016).
Figuur 1: Elektrocardiografie van ventriculaire premature complexen, VPC (eigendom van Dienst Cardiologie
Faculteit Diergeneeskunde Merelbeke)
1.4.6. Lichaamspositie van de patiënt
Tijdens sommige laparoscopische ingrepen kan het noodzakelijk zijn om de lichaamspositie van de
patiënt te veranderen om een betere visualisatie te verkrijgen van de abdominale organen. Zo wordt de
Trendelenburg positie (de patiënt wordt gepositioneerd met het hoofd omlaag) verkozen indien men een
grondige inspectie van de caudale abdominale organen wil uitvoeren. Deze positie kan echter een
negatieve invloed hebben op de beweeglijkheid van het diafragma aangezien er een grote druk op wordt
uitgeoefend door de abdominale organen en is er een groter risico voor hypoventilatie. In deze gevallen
is het gebruik van mechanische ventilatie nog belangrijker (Safran en Orlando, 1994; Weil, 2009).
Ook wordt er een verminderd hartdebiet geobserveerd wanneer deze positionering gehanteerd wordt,
waardoor hypotensie mogelijk is (Weil, 2009). Hierdoor oppert deze onderzoeker dat het van zeer groot
belang is dat er altijd een ervaren anesthesist in de buurt is wanneer een laparoscopische ingreep wordt
uitgevoerd bij patiënten in de Trendelenburg positie. In een studie bij mensen van Rist et al. (2001) werd
er echter geen hypotensie geobserveerd wanneer een laparoscopische ingreep werd uitgevoerd bij
patiënten in de Trendelenburg positie.
11
Eén artikel (Safran en Orlando, 1994) vermeldt ook het voorkomen van gastro-oesofagale reflux bij
patiënten in Trendelenburg positie wegens de verhoogde intrathoracale druk. Bijgevolg vermelden zij
het belang van het gebruik van een tracheotube met goed opgeblazen cuff tijdens de anesthesie van
laparoscopische ingrepen.
Andere laparoscopische ingrepen verlopen dan weer eenvoudiger indien de patiënt gepositioneerd
wordt in omgekeerde Trendelenburg positie (de patiënt wordt gepositioneerd met het hoofd omhoog).
Hierdoor kan er reflex vasoconstrictie, een verhoogde hartfrequentie en hypertensie ontstaan (Weil,
2009). Echter, zoals Rist et al. (2001) geen hypotensie observeerden bij humane patiënten in
Trendelenburg positie, kon men ook geen hypotensie vaststellen bij patiënten in omgekeerde
Trendelenburg positie.
Men zou kunnen verwachten dat de positionering van de patiënt met het hoofd omlaag (i.e.
Trendelenburg positie) ook een zekere invloed zou kunnen uitoefenen op de ICP. In hun studie bij
varkens, observeerden Schöb et al. (1996) inderdaad een significante stijging in de ICP bij patiënten in
Trendelenburg positie wanneer CO2 het gebruikte insufflatiegas betrof. Deze stijging was niet significant
bij patiënten waarbij He of NO2 aangewend werd.
Om zo weinig mogelijk invloed te hebben op de lichaamsfuncties van de patiënt, wordt er vooropgesteld
dat er maximum 15 graden mag gedraaid worden met de patiënt (Weil, 2009) en dat deze kanteling
traag dient te gebeuren (Asakawa, 2016).
1.4.7. Subcutaan emfyseem
Tijdens laparoscopie is het mogelijk dat er subcutaan emfyseem ontstaat door het accidenteel
insuffleren van gas in de subcutis en niet in de peritoneaal holte. Hierdoor kan men een stijging in de
ETCO2 opmerken (Safran en Orlando, 1994; Asakawa, 2016).
De therapie bestaat uit het stoppen van de gasinsufflatie en het verhogen van het AMV, wat er relatief
snel voor zorgt dat het emfyseem wegebt (Asakawa, 2016).
1.4.8. Pneumothorax
De oorzaak van pneumothorax tijdens laparoscopie is meestal het accidenteel aanprikken van het
diafragma door de chirurg tijdens het introduceren van de eerste canule.
Ook hier is een snel ingrijpen noodzakelijk om te voorkomen dat de patiënt sterft: er moet onmiddellijk
gestopt worden met de insufflatie van gas en het wordt aangeraden om het AMV tijdelijk op te drijven
of PEEP toe te passen, zoals reeds eerder vermeld (Russo et al., 2013; Asakawa, 2016).
Indien de pneumothorax veroorzaakt wordt door CO2, wordt dit ook capnothorax genoemd. Hier worden
een stijging van de ETCO2 en een bemoeilijkte ademhaling gezien. Indien de insufflatie van CO2 gestopt
wordt, lost de overmaat aan CO2 relatief snel op in het bloed (ca. 30-60 min) en is thoracocenthese niet
12
noodzakelijk behalve indien de ademhalingsproblemen niet snel beter worden. De recovery van
dergelijke patiënten is pas gecompromitteerd als de SpO2 lager wordt dan 95% of de PaCO2 minder
dan 60 mmHg (Asakawa, 2016).
1.4.9. Gasembolie in de longen
Een gasembolie komt zelden voor tijdens laparoscopische ingrepen maar kan in twee gevallen ontstaan.
Of het peritoneum werd beschadigd, of de patiënt ontwikkelt subcutaan emfyseem waardoor de
oplosbaarheid van CO2 in het bloed overschreden wordt (Gutt et al., 2004; Asakawa, 2016).
Indien een gasembolie ontstaat, wordt er een plotse daling gezien van de ETCO2. Bovendien kunnen
de SpO2 en de bloeddruk bijkomend dalen indien het een grote gasembolie betreft.
De definitieve diagnose is niet altijd eenvoudig te stellen, het is raadzaam om een radiografie van de
thorax te nemen of indien mogelijk een CT uit te voeren. Dit is echter niet altijd mogelijk aangezien de
patiënt onder anesthesie is en niet iedere praktijk de modaliteiten bezit om de anesthesie te verzekeren
tijdens het nemen van de radiografie.
Aangezien een gasembolie echter mogelijk fatale gevolgen kan hebben, moet de behandeling gestart
worden voor men de diagnose definitief gesteld heeft. De insufflatie van gas wordt onmiddellijk gestopt,
waardoor het gas het lichaam kan verlaten en de patiënt wordt in de Trendelenburg positie gelegd om
het opschuiven van de embolie naar het hart te vermijden. Indien dit niet volstaat om de patiënt te
stabiliseren, kan het noodzakelijk zijn om het rechterhart te puncteren en zo het gas te verwijderen. Dit
vereist echter de nodige ervaring, wat niet in iedere praktijk gegarandeerd kan worden. In dit geval kan
er geschud worden met de patiënt in de hoop de embolie te verkleinen zodat de passage van bloed
doorheen het hart en de arteria pulmonalis gegarandeerd kunnen worden. Deze kleinere embolieën
kunnen vervolgens gemakkelijker oplossen in het bloed, zeker indien het gebruikte gas CO2 betreft
(Asakawa, 2016).
1.5. MOGELIJKE LAPAROSCOPISCHE INGREPEN
1.5.1. Ovariëctomie/Ovariohysterectomie
In veel eerstelijnspraktijken wordt electieve ovariëctomie (OVX) of ovariohysterectomie (OVHX) vaak
uitgevoerd via de klassieke mediane celiotomie. Sommige klanten vinden het echter niet opportuun om
hun hond het discomfort van een celiotomie te bezorgen voor een electieve ingreep waardoor
laparoscopische OV(H)X een opkomende trend aan het worden is (Davidson et al., 2004).
Het inbrengen van de canules gebeurt identiek als reeds hoger beschreven. Nadat de canules zijn
geplaatst, worden alle abdominale organen geïdentificeerd en gecontroleerd op de aanwezigheid van
visuele abnormaliteiten. Indien OVX wordt uitgevoerd, wordt één van beide uterushoornen samen met
het bijhorend ovarium geïsoleerd en vastgegrepen met een laparoscopische tang en wordt het
13
ligamentum suspensorium doorgesneden. In het mesovarium wordt een opening gemaakt caudaal van
de vena en arteria ovarica. Het mesovarium wordt dubbel geligeerd om de hemostase te verzekeren en
wordt vervolgens doorgesneden waarna de stomp gecontroleerd wordt op bloedingen. Hierna wordt ook
het corpus van de uterus vastgegrepen en wordt er een ligatuur geplaatst op ongeveer één centimeter
van de top van de uterushoorn en dan doorgesneden ter hoogte van het ligamentum proprium. Na deze
stap kan de plaats van de camera veranderd worden, zodat het andere ovarium in beeld gebracht wordt,
dit ovarium wordt op dezelfde manier behandeld als het eerste. Na het beiderzijds uitvoeren van deze
procedure wordt er nogmaals een inspectie van de buikholte uitgevoerd om eventuele bloedingen op te
sporen (Davidson et al., 2004; Van Goethem et al., 2009).
Om de ovaria te verwijderen, wordt het materiaal vastgegrepen en verplaatst naar één van de
insertieplaatsen van de canules. De incisie wordt eventueel vergroot en alle materiaal kan verwijderd
worden.
Om nadien een goede inspectie van het abdomen te kunnen garanderen, wordt er opnieuw gas
geïnsuffleerd in de peritoneaal holte. Indien er geen bloedingen worden geobserveerd, kunnen de
canules en het gas uit het abdomen verwijderd worden en de incisies gesloten (Davidson et al., 2004).
Figuur 2: Laparoscopisch zicht op het ovarium in de bursa ovarica (uit: Van Goethem et al., 2009)
1.5.2. Laparoscopisch leverbiopt
Leverbiopten kunnen op verschillende manieren genomen worden: via transcutaan, laparoscopisch en
via celiotomie (Rothuizen en Twedt, 2009).
Vooraleer echter over te gaan tot het nemen van dergelijk biopt, is het aangeraden om zowel echografie
als een bloedonderzoek uit te voeren. Via echografie kan men meer informatie verzamelen over het
uitzicht van het lever, het al dan niet gestuwde aspect ervan, de regio’s waar de lesies zich bevinden,
het aantal aangetaste lobben, … Op deze manier kan men op een veel meer gerichte manier overgaan
tot het effectief nemen van het biopt. Het uitvoeren van een preoperatief bloedonderzoek is noodzakelijk
14
om stollingsstoornissen uit te sluiten aangezien alle stollingsfactoren, met uitzondering van factor VIII,
geproduceerd worden in de lever. Aantasting van de lever kan bijgevolg resulteren in een verminderde
stolling (Rothuizen en Twedt, 2009).
Om een laparoscopisch leverbiopt te nemen, kan de patiënt zowel in dorsale als in links laterale
decubitus gepositioneerd worden. Indien er gekozen wordt voor dorsale decubitus, plaatst men de
canule met de camera in de ventrale middenlijn. Op deze manier kan men het volledige leveroppervlak
inspecteren, hoewel het ligamentum falciforme vaak een hinderpaal vormt. Indien men kiest voor links
laterale decubitus, wordt de canule met de camera doorheen het midden van de rechter buikwand in de
peritoneaal holte ingebracht en vormt het ligamentum falciforme geen probleem voor de visualisatie van
de lever. Echter, aangezien de patiënt op zijn linkerzijde ligt, is het moeilijker om de linker leverlob te
inspecteren. Indien men een voorkeur heeft om het leverbiopt te nemen van de linker leverlob, is deze
positie dus minder ideaal (Rothuizen en Twedt, 2009; Van Goethem et al., 2009).
Na de insertie van de eerste canule, plaatst men een tweede canule waardoor instrumenten kunnen
worden gestoken, bijvoorbeeld een biopsietang. Men selecteert de plaats waar men een biopt van wil
nemen en bijgevolg duwt men de tang in het weefsel terwijl ze open is, sluit men de tang en haalt men
vervolgens de tang uit de peritoneaal holte. Op de plaats waar het leverbiopt werd genomen, zal er een
restbloeding zichtbaar zijn, deze kan op verschillende manieren behandeld worden. Men kan gebruik
maken van de elektrocauter, druk uitoefenen ter hoogte van de bloeding met een laparoscopisch
tangetje of een gelatine sponsje in de gemaakte opening brengen (Rothuizen en Twedt, 2009; Van
Goethem et al., 2009).
Figuur 3: Het nemen van een laparoscopisch leverbiopt met behulp van een biopsietang (A) en het beeld van de
lever nadien (B). (uit: Rothuizen en Twedt, 2009)
15
2. ANESTHESIE BIJ LAPAROSCOPIE
2.1. PRE-ANESTHETISCHE MAATREGELEN EN ONDERZOEKEN
Zoals voor iedere andere anesthesie is het belangrijk dat de patiënt vooraf wordt uitgevast gedurende
twaalf uur, behalve indien het neonati betreffen of andere patiënten met een risico op hypoglycemie.
Drankopname mag nog tot ongeveer een uur voor de operatie en wordt dan ook weggenomen (Weil,
2009; Asakawa, 2016).
Aangezien het ontstaan van een pneumoperitoneum gevolgen heeft voor de cardiorespiratoire functies
van de patiënt, is het noodzakelijk om tijdens het pre-anesthetisch onderzoek extra aandacht te
besteden aan deze orgaanstelsels. Indien er pleurale effusie of een pneumothorax aanwezig is, is het
belangrijk om deze eerst te verhelpen. In dit opzicht kan het noodzakelijk zijn om een thoraxdrain te
steken bij de patiënt. Indien de patiënt hartlijder is, moet dit ook eerst medicinaal gestabiliseerd worden
alvorens anesthesie te overwegen (Asakawa, 2016).
Een ander belangrijk punt tijdens het pre-anesthetisch onderzoek, is de hydratatietoestand van de
patiënt, aangezien laparoscopische ingrepen ook hemodynamische gevolgen met zich meebrengen (cf.
supra). Zoals voor elke andere chirurgie, moeten gedehydrateerde patiënten eerst gerehydrateerd
worden vooraleer de ingreep te starten (Asakawa, 2016).
Idealiter zou er altijd een volledig bloed- en urineonderzoek voorafgaan aan de laparoscopie (Weil,
2009) maar dit gebeurt in de meeste gevallen enkel indien de patiënt een onderliggende ziekte heeft of
indien het om een geriatrische patiënt gaat.
Bijkomende testen die worden uitgevoerd indien de anesthesist of chirurg deze nodig acht zijn
radiografieën van zowel thorax als abdomen, elektrocardiogram (ECG) en echocardiogram.
Uiteindelijk worden de patiënten geclassificeerd volgens de ASA (American Society of
Anesthesiologists). Deze classificatie gaat van één tot en met vijf en rangschikt de patiënten op volgorde
van anesthesierisico (Haynes en Lawler, 1995; Bille et al., 2012).
Tabel 1: ASA-classificatie van de patiënt (naar: Haynes en Lawler, 1995)
ASA-classificatie Karakteristieken van de patiënt ASA 1 Een normale, gezonde patiënt. ASA 2 Een patiënt met een milde systemische ziekte. ASA 3 Een patiënt met een ernstige systemische ziekte, waarvan sterfte niet
verwacht wordt. ASA 4 Een patiënt met een ernstige systemische ziekte, die mogelijk zal sterven ten
gevolge van zijn aandoening ASA 5 Een zeer ernstig zieke patiënt bij wie sterfte verwacht wordt binnen 24u, met
of zonder chirurgie
16
2.2. ANESTHESIEPROTOCOL
2.2.1. Premedicatie
Zoals bij iedere andere anesthesie is het van groot belang om een adequate premedicatie toe te dienen
aan de patiënt om dosisreductie van de anesthesiemiddelen te bekomen (Weil, 2009; Asakawa, 2016).
Analgesie maakt een belangrijk deel uit van de premedicatie en kan bekomen worden met o.a. opioïden
(bijvoorbeeld methadon, buprenorfine). Deze producten bezitten bovendien ook sedatieve
eigenschappen maar kunnen ook misselijkheid veroorzaken. Dit neveneffect wordt niet opgemerkt bij
fentanyl, maar dit product heeft slechts een halfwaardetijd van een half uur waardoor het beter niet als
éénmalige injectie toegediend wordt, men kan wel opteren voor “constant rate infusion (CRI)” (Asakawa,
2016).
Zoals eerder werd vermeld, is het belangrijk om bij het toedienen van medicatie rekening te houden met
mogelijk veroorzaakte splenomegalie (O’Brien et al., 2004; Wilson et al., 2004; Baldo et al., 2012).
α2-agonisten zijn bovendien een goede optie om te gebruiken als premedicatie bij laparoscopische
aandoeningen aangezien ze de hemodynamische gevolgen van een pneumoperitoneum deels
counteren: er wordt een minder grote stijging gezien van zowel de arteriële bloeddruk als de
hartfrequentie. Er moet echter wel opgepast worden met deze geneesmiddelen bij patiënten die lijden
aan een cardiologische aandoening aangezien dit product een daling veroorzaakt van zowel de
hartfrequentie als de arteriële bloeddruk (Aho et al., 1992; Ambrisko et al., 2005; Asakawa, 2016).
2.2.2. Inductie
Inductie met propofol, alfaxalone of etomidaat kan veilig gebeuren (O’Brien et al., 2004). Volgens een
andere studie (Wilson et al., 2004) geeft propofol echter wel een significante splenomegalie.
Indien men propofol gebruikt, is het belangrijk dit traag intraveneus toe te dienen aangezien dit een
negatief effect heeft op de ademhaling. Eventueel kan de patiënt gepreoxygeneerd worden (Asakawa,
2016).
Inductie van patiënten voor laparoscopische ingrepen gebeurt beter niet door middel van thiopental
aangezien dit een significante splenomegalie geeft met bijhorende risico’s (cf. supra) (O’Brien et al.,
2004; Baldo et al., 2012).
Ook ketamine wordt beter niet gebruikt als inductie aangezien dit product zowel splenomegalie als de
release van endogene catecholamines kan veroorzaken (Ambrisko et al., 2005). Deze stijging in de
concentratie van catecholamines complementeert de stijging van endogene catecholamines door een
stijging van de arteriële CO2 en kan een bijkomende stijging in hartfrequentie, hartdebiet en bloeddruk
tot gevolg hebben (Gutt et al., 2004; Weil, 2009).
17
2.2.3. Onderhoud
Onderhoudsanesthesie wordt bij laparoscopische ingrepen bekomen met behulp van gasanesthesie
met isofluraan. Dit product veroorzaakt echter vasodilatatie en daardoor een gedaalde veneuze retour.
Aangezien de veneuze retour reeds gestoord is door de verhoogde abdominale druk, is het aangeraden
de circulatie te ondersteunen door middel van intraveneuze kristalloïde vloeistoffen met een snelheid
van 10 ml/kg/u behalve bij patiënten die lijden aan een cardiologische aandoening (Weil, 2009).
Zoals eerder vermeld, kan analgesie tijdens de volledige ingreep gegarandeerd worden door middel
van een fentanyl of dexmedetomidine CRI. Een andere mogelijkheid is om ter hoogte van de
insertieplaatsen van de canules een lokaal anestheticum (bijvoorbeeld bupivacaïne) aan te brengen
(Asakawa, 2016).
Bij patiënten die een laparoscopische ingreep ondergaan, is het bovendien een must om mechanisch
te ventileren met een voldoende hoog AMV. In sommige patiënten is het bovendien noodzakelijk om
een kleine PEEP aan te houden om atelectase tegen te gaan, bijvoorbeeld 5 cm H2O (Russo et al.,
2013; Asakawa, 2016). In hun studie bij vrouwen, kwamen Russo et al. (2013) tot de vaststelling dat
een PEEP van 5 cm H20 een beschermend effect had t.o.v. cardiorespiratoire effecten (i.e.
hypoventilatie, hypercapnee, verlaagd hartdebiet, …). Indien deze symptomen reeds ontstaan zijn, is
het beter een PEEP van 10 cm H20 te gebruiken om deze parameters opnieuw tot een normaal niveau
te brengen.
2.2.4. Monitoring
Tijdens de anesthesie van laparoscopische ingrepen is het belangrijk om de patiënt goed te monitoren
met behulp van een temperatuur sonde, bloeddruk meting, pulse oximetry, capnografie en ECG.
Indien CO2 gebruikt wordt als gas, zal er altijd een hogere PaCO2 zijn ten gevolge van de absorptie van
het gas door het peritoneum, waardoor deze parameter niet bruikbaar is om de ademhaling te
monitoren. Parameters die in deze gevallen wel mogelijk gebruikt kunnen worden, zijn eind-tidale CO2
(ETCO2), pulse oximetrie en arteriële bloedgassen (Weil, 2009).
Pulse oximetrie meet de saturatie van hemoglobine in het arterieel bloed met zuurstof wat belangrijk is
aangezien endoscopie de ademhaling compromitteert en bijgevolg hypoxie kan veroorzaken (Asakawa,
2016).
Arteriële bloedgassen kunnen bovendien ook de alveolaire dode ruimte helpen monitoren wat erg
belangrijk is tijdens de anesthesie van laparoscopische ingrepen, aangezien een plotse stijging hiervan
een indicatie kan zijn van een pulmonaire embolie (Asakawa, 2016).
Ook de controle van de lichaamstemperatuur van de patiënt is belangrijk aangezien geïnsuffleerd gas
slechts op kamertemperatuur is waardoor de patiënt snel kan afkoelen. Dit is vooral belangrijk bij jonge
en/of kleine patiënten (Asakawa, 2016).
18
2.2.5. Recovery
Zoals bij iedere patiënt, is het ook bij patiënten na laparoscopische ingrepen belangrijk dat de
ademhaling opgevolgd wordt. De tracheotube dient pas verwijderd te worden wanneer de patiënt
zelfstandig en regelmatig ademt en wanneer de slikreflex terug aanwezig is. Wanneer de patiënt een
SpO2 van minimaal 93% kan handhaven terwijl omgevingslucht wordt ingeademd, is het waarschijnlijk
dat de patiënt kan wakker worden zonder zuurstof supplementatie. Indien dit niet het geval is, is het
belangrijk om de oorzaak hiervan op te sporen. Dit kan gaan om zowel een pneumothorax of
pneumoperitoneum (indien niet alle geïnsuffleerde lucht werd afgelaten) als om een pulmonaire embolie
of atelectase (Asakawa, 2016).
Ook het monitoren van de ETCO2 is belangrijk bij het wakker worden uit anesthesie. Deze waarde
bedraagt best maximum 50 mmHg, anders moet er gezocht worden naar oorzaken van hypoventilatie
of obstructie van de luchtwegen (Asakawa, 2016).
19
KLINISCHE CASUS: LAPAROSCOPISCHE OVARIËCTOMIE
1. SIGNALEMENT
De laparoscopische ovariëctomie die in deze casus beschreven wordt, werd uitgevoerd bij een éénjarig
Cavalier King Charles Spaniël teefje.
2. ANAMNESE
Het teefje werd aangeboden op de faculteit Diergeneeskunde te Merelbeke voor een electieve
ovariëctomie drie maanden na het einde van de vorige loopsheid.
3. PRE-ANESTHETISCH ONDERZOEK
Het pre-anesthetisch onderzoek leverde bij deze hond de volgende bevindingen op:
- Lichaamsgewicht: 8.3 kg
- Algemene indruk: alert
- Ademhalingsfrequentie: 20/min
- Ademhalingstype: costo-abdominaal
- Longauscultatie: normaal
- Hartfrequentie: 136 spm (slagen per minuut)
- Hartauscultatie: normaal
- Lichaamstemperatuur: 39.1 °C
- Mucosae: roze
- Capillaire vullingstijd: < 2 s
- Polskwaliteit: goed
- Lymfeknopen: normaal
- Body condition score: 4/9
- ASA classificatie: 1
4. ANESTHESIE
Aangezien deze patiënt geclassificeerd kan worden als ASA 1, werd gekozen om methadon
(Comfortan® 0.1mg/kg IV) in combinatie met dexmedetomidine (Dexdomitor® 5 µg/kg IV) te gebruiken
als premedicatie. Vervolgens werd de patiënt geïnduceerd met propofol (PropoVet® 1.8 mg/kg IV) op
effect en werd de anesthesie onderhouden met behulp van gasanesthesie: isofluraan verdampt in
zuurstof (Isoflo® 2% in 2 liter O2/min).
Bij de aanvang van de laparoscopie werd carprofen (Rimadyl® 4mg/kg IV) toegediend aan de patiënt
om de analgesie te verzekeren. Bovendien werd er een fentanyl CRI IV opgestart aan een snelheid van
5 µg/kg/u.
20
Zoals hierboven reeds beschreven, is het belangrijk om tijdens een laparoscopische ingreep voldoende
intraveneuze vloeistoftherapie te voorzien. In dit geval werd gekozen voor Ringerlactaat (Vetivex
Ringerlactaat®, 15ml/kg/u IV). Ook mechanische ventilatie is belangrijk tijdens een laparoscopie, bij
deze patiënt werd de ademhaling gecontroleerd op een frequentie van 14/min, een tidaal volume van
12 ml/kg en een PIP (Peak Inspiratory Pressure) van 10 cm H2O.
Monitoring van de patiënt werd voorzien met behulp van een temperatuursonde, elektrocardiografie,
pulse oximetrie, capnografie en manuele controle van pupilreflexen, polskwaliteit, kleur van de mucosa
en CVT.
Bij deze patiënt startte de anesthesie op een temperatuur van 37.2 °C en werd de patiënt wakker met
een lichaamstemperatuur van 36.0 °C. De hartfrequentie schommelde tussen 60 en 77 bpm, de FiO2
rond 94% en de SpO2 rond 99%. De concentratie inspiratoire isofluraan was gedurende de volledige
procedure minimaal 1.2% en de eind-tidale isofluraan rond 1.3%. Ook de ETCO2 concentratie werd
opgevolgd, deze schommelde tussen 31 mmHg en 40 mmHg.
5. INGREEP
De ovariëctomie bij deze hond werd uitgevoerd via 3 canules. Er werd een pneumoperitoneum
gecreëerd met behulp van CO2 gas tot een intra-abdominale druk van 8 mmHg werd bereikt om
voldoende zichtbaarheid te hebben. De peritoneaal holte werd geëxploreerd waarbij er geen
abnormaliteiten werden vastgesteld en het rechter ovarium werd opgezocht. Om overbodig bloedverlies
te vermijden werd er gebruik gemaakt van een bipolaire elektrocauter (LigaSure®) waarmee het
ligamentum proprium en het mesovarium werden gecoaguleerd en vervolgens doorgesneden. Hetzelfde
werd vervolgens aan de linkerkant uitgevoerd en de beide stompen werden gecontroleerd op eventuele
bloeding. Aangezien er geen bloeding aanwezig was, werden de beide ovaria verwijderd via de caudale
canule en gecontroleerd of deze volledig verwijderd waren. Dit was het geval en de incisieplaatsen van
de canules werden gehecht. De peesplaten werden gehecht met telkens één enkelvoudige hechting in
een synthetisch, absorbeerbaar monofilament (Monocryl® 3/0), de huid werd intradermaal gehecht met
hetzelfde hechtmateriaal.
6. RECOVERY
Om het de patiënt zo comfortabel mogelijk te maken, werd er bij aanvang van de recovery buprenorfine
(Vetergesic® 20 µg/kg IV) toegediend.
Er werd bovendien een warmtelamp voorzien om de temperatuur van de patiënt op te drijven tot
normothermie.
Carprofen werd gedurende 3 dagen thuis verder gezet aan 4 mg/kg. Er werd ook geadviseerd om de
patiënte enkele dagen rustig te houden en automutilatie te verhinderen door bijvoorbeeld een medical
pet shirt.
21
KLINISCHE CASUS: LAPAROSCOPISCH LEVERBIOPT
1. SIGNALEMENT
De hond waarover deze casus handelt, is een mannelijk gecastreerde dwergpoedel van één jaar en 11
maanden oud bij het uitvoeren van de ingreep.
2. ANAMNESE
Deze poedel werd voor het eerst aangeboden op de faculteit Diergeneeskunde half december met de
klachten van vermageren en icterus. Deze klachten waren reeds sinds augustus aanwezig waardoor
een bloedonderzoek werd uitgevoerd door de eigen dierenarts. Hierop was zowel bilirubine, galzuren
als leverenzymes gestegen. Het bloedonderzoek werd herhaald begin december waarop dezelfde
afwijkingen zichtbaar waren.
In augustus had de hond één maand medicatie gekregen voor zijn leverprobleem, de eigenaar wist niet
meer welke medicatie dit was. Ook werd het voeder in die periode aangepast naar Hill’s® Adult ter
vervanging van tafelrestjes voordien.
Sinds vier dagen was er bijkomend braken opgemerkt door de eigenaars. Dit gebeurt ongeveer twee
uur na de maaltijd en is altijd een grote hoeveelheid. Hiervoor had de hond de dag voordien één keer
metoclopramide toegediend gekregen.
3. KLINISCH ONDERZOEK
Het pre-anesthetisch onderzoek leverde de volgende bevindingen op:
- Lichaamsgewicht: 6.1 kg
- Algemene indruk: alert
- Ademhalingsfrequentie: 20/min
- Ademhalingstype: costo-abdominaal
- Longauscultatie: normaal
- Hartfrequentie: 100 spm
- Hartauscultatie: normaal
- Lichaamstemperatuur: 38.3 °C
- Mucosae: roze
- Capillaire vullingstijd: < 2 s
- Polskwaliteit: goed geslagen
- Lymfeknopen: normaal
- Body condition score: 4/9
- ASA classificatie: 2
22
4. VERDERE ONDERZOEKEN
4.1. BLOEDONDERZOEK
Om het leverprobleem van deze hond verder op te werken, werd besloten om zowel een
bloedonderzoek als een echografisch onderzoek uit te voeren.
Het bloedonderzoek leverde de volgende abnormaliteiten op:
- Fibrinogeen: 89 mg/dL (100 – 460)
De primaire stolling is verstoord. Hier dient men rekening mee te houden tijdens het
nemen van het leverbiopt om overmatig bloedverlies te vermijden.
- Bilirubine totaal: 1.84 mg/dl (<0.10)
- Bilirubine direct: 1.31 mg/dl (<0.10)
Een gestegen directe bilirubine kan wijzen op een blokkade van de galafvoerwegen of
leverschade.
- AST: 85 U/l (<50)
AST is niet significant gestegen aangezien het minder dan twee keer de normaalwaarde
betreft bij deze hond.
- ALT: 271 U/l (<70)
ALT is een lekkage-enzyme uit de lever. Bij deze hond is dit enzyme significant
gestegen, wat kan wijzen op leverschade of galgangobstructie.
- γ-GT: 21U/l (<9)
γ-GT wordt voornamelijk geproduceerd door de lever en is significant gestegen bij deze
hond. Hierdoor kan men leverschade vermoeden.
- AF: 370 U/l (<111)
AF wordt geproduceerd door de galgangcellen bij cholestase en is significant gestegen
bij deze patiënt. Dit kan wijzen op leverschade of chronisch gebruik van
glucocorticoïden.
Indien men al deze bevindingen samenlegt, kan men leverschade vermoeden.
4.2. ECHOGRAFISCH ONDERZOEK
Op het echografisch onderzoek bleek er een kleine hoeveelheid peritoneale effusie aanwezig te zijn,
een milde lymfadenopathie ter hoogte van de jejunale lymfeknopen en een nodule in de milt (differentiaal
diagnose: nodulaire hyperplasie, extramedullaire hematopoëse of neoplasie). De lever leek
echografisch normaal te zijn.
Aangezien er op basis van deze onderzoeken geen definitieve diagnose gesteld kon worden, werd
geadviseerd om een laparoscopische bioptname van de lever uit te voeren bij deze hond, gebaseerd
op het bloedonderzoek.
23
5. ANESTHESIE
Deze patiënt werd geclassificeerd als ASA 2 aangezien het een patiënt met een milde systemische
aandoening betrof. Hierdoor werd er gekozen om enkel methadon (Comfortan® 0.2mg/kg IV) toe te
dienen als premedicatie, te induceren met propofol op effect (PropoVet® 6.5 mg/kg IV) en de anesthesie
te onderhouden met behulp van isofluraangas in zuurstof (Isoflo® in 1 liter O2/minuut). Er werd gestart
met 2% isofluraan, maar dit werd nadien verminderd naar 1.5% isofluraan aangezien de eind tidale
concentratie van isofluraan hoger dan 1.2% bedroeg.
Om de analgesie gedurende de volledige ingreep te verzekeren, werd ervoor gekozen om een fentanyl
CRI IV op te starten aan een snelheid van 5 µg/kg/u. Aangezien de patiënt tijdens de operatie toch nog
pijnlijk reageerde, werd er een bijkomende bolus van 2 µg/kg IV toegediend.
Gezien het belang van intraveneuze vloeistoftherapie tijdens laparoscopische ingrepen, werd bij deze
patiënt Ringerlactaat (Vetivex Ringerlactaat® 15 ml/kg/u IV) toegediend.
Hierboven werd reeds het belang van mechanische ventilatie bij deze patiënten beschreven, waardoor
ook bij deze patiënt de ademhaling gecontroleerd werd. Het tidaal volume werd in het begin op 6.6 ml/kg
gehouden, maar werd verder in de anesthesie opgedreven tot 10 ml/kg. Ook de frequentie van de
ademhaling werd opgedreven van 12 naar 22 ademhalingen per minuut en de PIP werd verhoogd van
5 naar 9 cm H2O.
Deze patiënt werd gemonitord met behulp van een temperatuursonde, invasieve bloeddrukmeting,
elektrocardiografie, pulse oximetrie, capnografie en manuele controle van de pupilreflexen,
polskwaliteit, kleur van de mucosae en CVT.
Aangezien de hartfrequentie en de bloeddruk bij deze patiënt aan de lage kant waren, werd besloten
om eerst efedrine (0.1 mg/kg IV) toe te dienen en vervolgens atropine (4 µg/kg IV) en een bolus IV
vloeistof (Vetivex Ringerlactaat® 10ml/kg IV). Deze lage waarden kunnen verklaard worden door de
vagale stimulatie die ontstaat tijdens het uitvoeren van een laparoscopische ingreep (Asakawa, 2016).
In deze patiënt steeg de bloeddruk na deze injecties door het positief inotroop, positief chronotroop en
vasoconstrictorisch effect van ephedrine enerzijds en het anticholinerg effect van atropine anderzijds.
Bij deze patiënt schommelde de lichaamstemperatuur gedurende de volledige ingreep rond de 35.5-
36.0°C.
De ademhaling werd gemonitord door middel van de SpO2 (99-100%), de FiO2 (95%) en de ETCO2 (24-
51 mmHg).
6. INGREEP
Deze laparoscopische ingreep werd uitgevoerd met behulp van twee canules. Na het inbrengen van de
eerste canule, werd een pneumoperitoneum gecreëerd met behulp van CO2-gas tot een intra-
abdominale druk van 8 mmHg bereikt werd. De abdominale organen werden geïnspecteerd en een
24
kleine lever met een gevlekt aspect werd opgemerkt. Ook leek de galblaas vergroot. De miltnodule die
op echografisch onderzoek opgemerkt werd, werd niet opgemerkt door de chirurgen.
Bijgevolg werden er enkel biopten genomen van de lever. Dit werd uitgevoerd met een 5 mm
biopsietang, nadien werden de canules verwijderd. De openingen in de peesplaten werden gehecht met
resorbeerbaar, synthetisch monofilament (Monocryl® 4/0), de openingen in de huid intradermaal met
hetzelfde hechtmateriaal.
7. RECOVERY
De recovery van deze patiënt verliep zonder noemenswaardige problemen. Om de patiënt opnieuw
normotherm te krijgen, werd er een warmtelamp voorzien.
De patiënt mocht dezelfde dag nog de kliniek verlaten en er werd aangeraden om postoperatief zes
dagen antibiotica (Stomorgyl® SID) toe te dienen. Om het leverprobleem onder controle te krijgen werd
aangeraden om volgende medicatie op te starten: prednisolone 1mg/kg SID volgens een afbouwend
schema, zinksupplementatie (Dermazyme® 10 mg/kg BID) en ursodeoxycholzuur (Ursochol® 15 mg/kg
SID), metoclopramide (Emeprid® 1 mg/kg SID) en een leverdieet (vb. Hill’s® L/D).
Bovendien werd er geadviseerd om colchicine 0.03 mg/kg SID toe te dienen wanneer het braken gestopt
was.
8. RESULTATEN BIOPTEN & ADVIES
De leverbiopten toonden een beeld van chronische hepatitis met sterke fibrose en infiltratie van
lymfocyten en neutrofielen. Ook werd er sterke proliferatie van de galgangen opgemerkt. Deze letsels
passen bij micronodulaire cirrose.
Ook was er een uitgesproken hoeveelheid koper aanwezig in de biopten, wat kan wijzen op een
chronische stoornis in de galafvoer (secundair aan chronische hepatitis).
9. CONTROLEBEZOEK
Drie weken na de laparoscopische ingreep werd een controlebezoek van de Poedel uitgevoerd.
De hond had toen een goede eetlust (Hill’s® L/D) en vertoonde geen braken of diarree. De ontlasting
was wel nog steeds licht gekleurd.
25
DISCUSSIE
Beide patiënten die in deze masterproef besproken worden, ondergingen een laparoscopische ingreep
op de Faculteit Diergeneeskunde te Merelbeke om een andere reden. In het geval van de
laparoscopische ovariëctomie, betrof het een electieve ingreep, de laparoscopische bioptname van de
lever betrof een diagnostisch gebruik van de ingreep. Een derde mogelijkheid waarvoor laparoscopische
ingrepen gebruikt kunnen worden, is curatieve diergeneeskunde bijvoorbeeld het verwijderen van een
cryptorche testis (Van Goethem et al., 2009).
Er worden veel voordelen toegeschreven aan laparoscopische ingrepen, zoals een kortere operatieduur
en een kleiner litteken achteraf maar dit moet toch enigszins genuanceerd worden. Indien men
bijvoorbeeld een traditionele ovariëctomie uitvoert, is de gemaakte incisie nauwelijks enkele centimeter
groot indien het een ervaren chirurg betreft. Ook wat betreft de duur van een laparoscopische ingreep
bestaat nogal wat verschil. Indien de chirurg ervaren is, kan het dat de laparoscopische ingreep even
lang duurt als de traditionele ingreep, maar als de chirurg minder ervaren is, of de zichtbaarheid in de
peritoneaalholte is eerder beperkt, kan een laparoscopische ingreep langer duren dan de traditionele
(Davidson et al., 2004; Culp et al., 2009; Dupré et al., 2009; Case et al., 2011; Lee en Kim, 2014;
Asakawa, 2016).
Ook moet men rekening houden met bepaalde kritische punten tijdens een laparoscopische ingreep. Zo
is het mogelijk dat de circulatie van de patiënt dermate gecompromitteerd wordt, dat het noodzakelijk is
om medicamenteus in te grijpen, zoals bij de patiënt die de laparoscopische leverbioptname onderging
in deze masterproef. Aangezien de hartfrequentie behoorlijk laag was, was de anesthesist genoodzaakt
om zowel atropine, epinephrine als een bolus kristallijne vloeistoffen toe te dienen. Deze complicatie
wordt behoorlijk vaak geobserveerd aangezien de verhoogde IAP druk geeft op de vena cava caudalis
waardoor de veneuze retour naar het hart verlaagd is en bijgevolg ook het hartdebiet (Aho et al., 1992;
Weil, 2009; Asakawa, 2016).
Beide patiënten dienden ook mechanisch geventileerd te worden gedurende de ingreep aangezien het
aanwezige gas in de peritoneaalholte een craniaalwaartse verschuiving van het diafragma geeft.
Hierdoor daalt de functionele residuele capaciteit van de longen en vergroot de dode ruimte ventilatie
met het risico op ontstaan van hypoventilatie (Safran en Orlando, 1994; Weil, 2009; Russo et al., 2013;
Asakawa, 2016). Bijkomend wordt er door bepaalde auteurs aangeraden om een kleine PEEP aan te
houden om atelectase en pneumothorax te vermijden (Russo et al., 2013; Asakawa, 2016), maar dit
werd bij geen van beide casussen toegepast.
Het zou interessant zijn om te weten hoeveel de maximale IAP mag bedragen om cardiorespiratoire
problemen te vermijden, maar hierover bestaat nogal wat discussie tussen verschillende onderzoekers.
Weil (2009) schrijft in haar overzichtsartikel dat de maximale IAP best onder de 20 mmHg blijft, terwijl
Asakawa (2016) spreekt van 12 mmHg als maximale druk. In de twee besproken casussen werd de IAP
telkens op ongeveer 8 mmHg gehouden, wat voldoende zou moeten zijn om bij gezonde patiënten geen
verstoring van het cardiorespiratoire stelsel te geven wat echter wel het geval was bij de hond met het
26
laparoscopisch leverbiopt. Het lijkt dus alsof er veel individuele verschillen bestaan betreffende deze
IAP. De IAP wordt echter ook beïnvloed door de positionering van de patiënt, maar dit was identiek bij
de twee beschreven cases, namelijk dorsale decubitus.
Ook het gebruikte insufflatiegas kan aanleiding geven tot een hoger of lager risico op bepaalde
complicaties. In beide gevallen werd op de Faculteit Diergeneeskunde gebruik gemaakt van CO2 gas,
wat het meest gebruikte insufflatiegas in de laparoscopie betreft. Dit gas bezit een relatief grote
oplosbaarheid in het bloed waardoor het als redelijk veilig wordt beschouwd. Ook werd in het geval van
de laparoscopische ovariëctomie gewerkt met de elektrocauter, wat in het geval van bepaalde andere
gassen (bijvoorbeeld lucht) niet mogelijk zou zijn (Gutt et al., 2004; Weil, 2009; Lee en Kim, 2014;
Asakawa, 2016).
Bij de keuze van de anesthesieproducten moet men rekening houden met de eventuele invloed ervan
op de grootte van de milt. De twee patiënten die in deze masterproef besproken worden, werden elk
gepremediceerd met methadon, een opioïd, bij één van beide werd dit gecombineerd met
dexmedetomidine, een ɑ2-agonist. Baldo et al. (2012) vermeldden in hun studie op basis van CT-
beelden dat deze stoffen geen aanleiding geven tot splenomegalie en zo probleemloos te gebruiken zijn
bij laparoscopische ingrepen. Beide patiënten werden geïnduceerd met propofol. Over dit product
bestaat er nog twijfel of het al dan niet aanleiding geeft tot splenomegalie: Wilson et al. (2004) en Baldo
et al. (2012) vermelden dat zij splenomegalie observeerden terwijl O’Brien et al. (2004) en Weil (2009)
vermelden dat propofol een veilig product is bij laparoscopische ingrepen.
Men kan bijgevolg besluiten dat laparoscopie een goed alternatief is voor de traditionele ovariëctomie
of het nemen van een leverbiopt mits men voldoende rekening houdt met de mogelijke complicaties bij
de keuze van de anesthesieproducten en tijdens de monitoring van de anesthesie.
27
REFERENTIELIJST
Aho M., Scheinin M., Lehtinen A-M, Erkola O., Vuorinen J., Korttila K. (1992). Intramuscularly
administred dexmedetomidine attenuates hemodynamic and stress responses to gynecologic
laparoscopy. Anesthesia and analgesia 75, 932-939.
Ambrisko T.D., Hikasa Y., Sato K. (2005). Influence of medetomidine on stress-related neurohormonal
and metabolic effects caused by butorphanol, fentanyl and ketamine administration in dogs. American
journal of veterinary research 66, 406-412.
Asakawa M. (2016). Anesthesia for endoscopy. Veterinary clinics small animal practice 46, 31-44.
Baldo C.F., Garcia-Pereira F.L., Nelson N.C., Hauptman J.G., Shih A.C. (2012). Effects of anesthetic
drugs on canine splenic volume determined via computer tomography. American journal of veterinary
research 73, 1715-1719.
Bille C., Auvigne V., Libermann S., Bomassi E., Durieux P., Rattez E. (2012). Risk of anaesthetic
mortality in dogs and cats: an observational cohort study of 3546 cases. Veterinary anaesthesia and
analgesia 39, 59-68.
Case J.B., Marvel S.J., Boscan P., Monnet E.L. (2011). Surgical time and severity of postoperative pain
in dogs undergoing laparoscopic ovariectomy with one, two, or three instrument cannulas. Journal of
the American veterinary medical association 239, 203-208.
Culp W.T.N., Mayhew P.D., Brown D.C. (2009). The effect of laparoscopic versus open ovariectomy on
postsurgical activity in small dogs. Veterinary surgery 38, 811-817.
Davidson E.B., Moll H.D., Payton M.E. (2004). Comparison of laparoscopic ovariohysterectomy and
ovariohysterectomy in dogs. Veterinary surgery 33, 62-69.
Dupré G., Fiorbianco V., Skalicky M., Gültiken N., Ay S.S., Findik M. (2009). Laparoscopic ovariectomy
in dogs: comparison between single portal and two-portal access. Veterinary surgery 38, 818-824.
Gutt C.N., Oniu T., Mehrabi A, Schemmer P., Kashfi A., Kraus T., Büchler M.W. (2004). Circulatory and
respiratory complications of carbon dioxide insufflation. Digestive Surgery 21, 95-105.
Haynes S.R., Lawler P.G.P. (1995). An assessment of the consistency of ASA physical status
classification allocation. Anesthesia 50, 195-199.
Lee J.Y., Kim M.C. (2014). Comparison of oxidative stress status in dogs undergoing laparoscopic and
open ovariectomy. The journal of veterinary medical science 76, 273-276.
Neuhaus S.J., Watson D.I. (2004). Pneumoperitoneum and peritoneal surface changes. Surgical
endoscopy 18, 1316-1322.
O’Brien R.T., Waller K.R., Osgood T.L. (2004). Sonographic features of drug-induced splenic
congestion. Veterinary radiology and ultrasound 45, 225-227.
28
Richter S., Hückstädt T., Aksakal D., Klitscher D., Wowra T., Till H., Schier F., Kampmann C. (2012).
Embolism risk analysis-helium versus carbon dioxide. Journal of laparoendoscopic and advanced
surgical techniques 22, 824-829.
Rist M., Hemmerling T.M., Rauh R., Siebzehnrübl E., Jacobi K.E. (2001). Influence of
pneumoperitoneum and patient positioning on preload and splanchnic blood volume in laparoscopic
surgery of the lower abdomen. Journal of clinical anesthesia 13, 244-249.
Rothuizen, J., Twedt D.C. (2009). Liver biopsy techniques. Veterinary clinics small animal practice 39,
469-480.
Russo A., Di Stasio E., Scagliusi A., Bevilacqua F., Isgrό M.A., Marana R., Marana E. (2013). Positive
end-expiratory pressure during laparoscopy: cardiac and respiratory effects. Journal of clinical
anesthesia 25, 314-320.
Safran D.B., Orlando R. (1994). Physiologic effects of pneumoperitoneum. The American journal of
surgery 167, 281-286.
Schöb O.M., Allen D.C., Benzel E., Curet M.J., Adams M.S., Baldwin N.G., Largiader F. (1996). A
comparison of the pathophysiologic effects of carbon dioxide, nitrous oxide, and helium
pneumoperitoneum on intracranial pressure. The American journal of surgery 172, 248-253.
Van Goethem B., Bosch M., Stegen L. (2009). Laparoscopie in de gezelschapsdierenpraktijk deel 2:
bioptname en chirurgische ingrepen. Vlaams diergeneeskundig tijdschrift 78, 443-449.
Weil A.B. (2009). Anesthesia for endoscopy in small animals. Veterinary clinics small animal practice
39, 838-848.
Wilson D.V., Evans A.T., Carpenter R.E., Mullineaux D.R. (2004). The effect of four anesthetic protocols
on splenic size in dogs. Veterinary anesthesia and analgesia 31, 102-108.
