Urticariële vasculitis een netelige vorm van vasculitis

Dr. Deepak Balak Dermatoloog UMC Utrecht

d.m.w.balak@umcutrecht.nl

SNNDV Themadag Vasculitis

16 maart 2019 Antwerpen

Disclosures Deepak Balak

(potentiële) Belangenverstrengeling

Geen

Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven

• Sponsoring of onderzoeksgeld • Honorarium of andere (financiële)

vergoeding • Aandeelhouder • Andere relatie, namelijk…

AbbVie (spreker, congresbezoek), Almirall (spreker), Celgene (spreker, congresbezoek), Janssen (spreker, congresbezoek), Leo Pharma (research-funding), Novartis (spreker) Sanofi-Genzyme (spreker)

Chronische

urticaria

Urticariële

vasculitis

Lupus erythematodes

I Herkenning

II Onderzoek

III Behandeling

• Clinicopathologische entiteit – Klinisch uitend met urticariële huidafwijkingen

– Histopathologisch kenmerken van leukocytoclastische vasculitis

• Zeldzame aandoening – Incidentie geschat op 0.5 per 100.000 persoonsjaren

– Voornamelijk vrouwen van middelbare leeftijd

– Prevalentie onder chronische urticaria patiënten circa 5-20%

• Potentieel ernstig ziektebeloop met betrokkenheid van een of meerdere orgaansystemen – Overlap met systemische lupus erythematodes (SLE)

Urticariële vasculitis is een bijzondere vorm van vasculitis

Kolkhir et al. J Allergy Clin Immunol. (2019); Davis et al. J Allergy Clin Immunol Pract. (2018)

• Infectie – Onder andere hepatitis B/C, EBV, Lyme

• Auto-immuun aandoening – SLE, M. Sjögren

• Geneesmiddel-geïnduceerd – Onder andere methotrexaat, etanercept, NSAIDs, OCT pillen

• Maligniteit – Lymfomen, monoclonale gammopathieën, solide tumoren

• IgG4-ziekte en complementdeficiënties

• Idiopathisch

Davis et al. J Allergy Clin Immunol Pract. (2018)

De meeste gevallen van urticariële vasculitis zijn idiopathisch

Jennette et al. Nat Rev Rheumatol. (2014)

Urticariële vasculitis is een van de cutane kleinevatenvasculitiden

Urticariële vasculitis is een immuun-complex-gemedieerde vasculitis

Direct IF-onderzoek is vaak positief

Anti-C1q antilichamen bij deel van patiënten

Complementverbruik leidend tot verlaagd serum-complement

Trouw et al. Nat Rev Rheumatol. (2017)

• Normaal serumcomplement: – Normocomplementair urticariële vasculitis (NUV)

• Beperkt tot de huid • Veelal mild en self-limiting beloop binnen gem. 3 jaar

• Verlaagd serumcomplement: – Hypocomplementair urticariële vasculitis (HUV)

• Ook wel anti-C1q-vasculitis genoemd • Potentieel betrokkenheid van meerdere organen • Bij geen systemische orgaanbetrokkenheid vaak geassocieerd met auto-

immuunziekten

– Hypocomplementair urticariële vasculitis syndroom (HUVS) • Ook wel Mcduffie syndroom genoemd • Ernstig ziektebeloop met betrokkenheid meerdere orgaansystemen • Overlap met SLE

Classificatie van urticariële vasculitis

Laag serumcomplement gelinked aan ernstig beloop

• Major (2 uit 2) – Urticaria ≤ 6 maanden

– Hypocomplementemia

• Minor (minimaal 2 uit 6) – Leukocytoclastische vasculitis (dermaal neutrofiel infiltraat)

– Artralgie of artritis

– Glomerulonefritis

– Uveitis of episcleritis

– Recidiverende abdominale pijn

– Positieve antistoffen tegen C1q

Criteria hypocomplementair urticariële vasculitis syndroom

Cave laag serumcomplement en dermaal neutrofiel infiltraat

Initiële presentatie urticariële vasculitis

Brewer et al. UpToDate. (2019); Davis et al. J Allergy Clin Immunol Pract. (2018)

Purpura bij dermatoscopie & diascopie

Vázquez-López et al. Arch Dermatol. (2008); Suh et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. (2014)

“Typische urticaria” “Atypische urticaria”

Therapieresistent karakter karakter

Vrouwen middelbare leeftijd

Systemische klachten

Wanneer moet je denken aan de mogelijkheid urticariële vasculitis?

* Jeukend

* Aanwezigheid 8-24 uur

* Soms asymmetrische

distributie

* Pijnlijk, brandend

* Aanwezigheid 24-72 uur

* Symmetrische distributie

* Purpura

* Heling met blauw-bruin

hyperpigmentatie

Overwegen diagnose urticariële vasculitis

Biopsie is essentieel voor het stellen van

een diagnose urticariële vasculitis • Klassieke tekenen van leukocytoclastische vasculitis, o.a.

– Perivasculair leukocytair ontstekingsinfiltraat

– Erythrocyten extravasatie

– Leukocytoclasie

– Fibrinoïde necrose van de vaatwand

• Direct immunofluorescentie (DIF) onderzoek

– Depositie van IgM, IgG of C3, C4 in vaatwand of dermale-epidermale junctie (circa 70% van de gevallen)

• Cave spectrum histopathologie

– Timing laesie (duur 12-24 uur)

Overwegen herbiopsie bij sterke klinische verdenking

Chronische

urticaria

Urticariële

vasculitis

Systemische

lupus

erythematodes

Overlap tussen urticaria-UV-SLE

Urticariële vasculitis manifestaties HUID

Vaak * Urticaria-achtige papels en plaques * Annulair erytheem * Angio-oedeem

Minder vaak

* Purpura * Bruin-blauwe hyperpigmentatie

Zeldzaam * EEM-achtige huidafwijkingen * Livedo reticularis * Larynx oedeem * Raynaud fenomeen

Zeer zeldzaam

Urticariële vasculitis manifestaties HUID ANDERE

ORGAANSYSTEMEN

Vaak * Urticaria-achtige papels en plaques * Annulair erytheem * Angio-oedeem

* Muscoskeletaal: artralgie of artritis

Minder vaak

* Purpura * Bruin-blauwe hyperpigmentatie

* Longen: o.a. emfyseem, COPD * Nieren: o.a. glomerulonefritis * Tr digestivus: abdominale pijn

Zeldzaam * EEM-achtige huidafwijkingen * Livedo reticularis * Larynx oedeem * Raynaud fenomeen

* Hart: o.a. pericarditis * Ogen: o.a. uveitis, episcleritis

Zeer zeldzaam

* Centraal zenuwstelsel: o.a. pseudotumor cerebri

Geen richtlijnen qua diagnostische

aanpak bij urticariële vasculitis • Aanvullend laboratoriumonderzoek

– Complement (totaal, C3, C4)

– Ontstekingsparameters

– Nierfunctie (urine-sediment)

• Op indicatie overwegen van onder andere

– Hepatitisserologie

– Auto-immuun-serologie (ANA, anti-C1q)

– Beeldvormend onderzoek

Anamnese is meest leidend bij overwegen aanvullend diagnostiek

Bij wie kan urticariële vasculitis ook voorkomen?

Bij wie kan urticariële vasculitis ook voorkomen?

Urticarial vasculitis in a French Bulldog

Declercq. Vet Dermatol. (2015)

• Chronische urticaria

• Neutrofiele urticaria

• Auto-inflammatoire syndromen – Cryopyrinegeassocieerde periodieke syndromen (Muckle Wells syndrome) – Schnitzler syndroom

• Morbus Sweet

• EEM

• Prodromaal bulleus pemfigoïd

• Lupus erythematodes

Differentiële diagnose

Beperkte evidence behandelopties voor

urticariële vasculitis

Kolkhir et al. J Allergy Clin Immunol. (2019)

Take home messages

• Urticariële vasculitis is een zeldzame kleinevaten-vasculitis gekenmerkt door ≤ 24 uur bestaande urticariële huidafwijkingen en die histopathologisch tekenen van een leukocytoclastische vasculitis vertonen

• Het stellen van de diagnose urticariële vasculitis vereist clinicopathologische correlatie

• De ziekte-ernst is variabel en de urticariële vasculitis varianten gepaard met een hypocomplementemie zijn geassocieerd met een grotere kans op systemische orgaan-betrokkenheid en een ernstig ziektebeloop

Urticariële vasculitis een netelige plezante vorm van vasculitis

Dr. Deepak Balak Dermatoloog UMC Utrecht

d.m.w.balak@umcutrecht.nl

SNNDV themadag vasculitis

16 maart 2019 Antwerpen