2. Ulceratieve afwijkingen van de mondmucosa

DEFINITIES

• ulcer = localized defect of the surface of the oral mucosa in

which the covering epithelium is destroyed, leaving an inflamed

area of exposed connective tissue

• ulcus = door weefselverval ontstaan oppervlaktedefect van de

huid of de mucosa met geringe neiging tot genezing

(van der Waal, 2013)

granulatieweefsel met talrijke capillairenStroma tussenin zit vol met ontstekingscellen

Ulcus

Traumatisch Reactief/inflammatoir Infectieus Niet auto-immuneblaarvormende aandoeningen

Auto-immuneblaarvormende aandoeningen

Niet specifiek ulcus Afteuze stomatitis Herpes Erythema exudativum Bulleus pemphigoid

Traumatisch ulceratief granuloom

Benigne migratoire glossitis

Steven Johnson Epidermolysis bullosaacquisita

Herpes Lineaire IgA dermatitis

Dermatitis herpetiformis

Mucosaal membraan pemphigoid

Pemphigus vulgaris

Aantal indelingen = aantal experten/handboeken

Voor een meer volledig overzicht: zie lessen prof. dr. S. Politis.

Entiteiten besproken in deze les

Traumatische ulcera

Niet specifiek traumatisch ulcus

Traumatisch ulceratief granuloom(ulceratief granuloom met eosinofielen)

• (Kinderen 1ste levensjaar, Riga-Fede ziekte)

• 5de en 6de decade• Voornamelijk thv de tong

Riga-Fede ziekte door doorbraak van de melkelementen.

UlceratieGranulatieweefsel in de bodem van het ulcusPolymorf infiltraat tot diep in de mucosa en de spierMeestal veel eosinofielen

Spiercellen

eosinofiele granulocyt

Recidiverende afteuze stomatitis • meest voorkomende recidiverende ulceratie van de mondmucosa

• 15-20% van de bevolking• meestal < 40 jaar• V > M • Pijnlijk• wit – geel beslag

Etiologie• Onbekend• Geassocieerd met

- Ziekte van Behçet- Inflammatoir darmlijden- Coeliakie- Ziekte van Reiter- HIV

Reactieve en inflammatoire ulcera

Al deze ulcussen hebben hetzelfde histologische beeld en dus kan je op basis van biopsie niet differentiëren tussen Behcet, ROU, coeliakie, etc

– Reactief– Bij psoriasis

• 9 – 15% van de patiënten met psoriasis• 17 – 80% van de patiënten met pustuleuze psoriasis

– Bij reactieve artritis (syndroom van Reiter)• Conjunctivitis, urethritis en artritis• Jong volwassenen• In aansluiting op een infectie• 10% orale laesies

Benigne migratoire glossitis

= lingua geographica

Vlekkerig verlies van tongpapillen → lingua geographica

• Regelmatige, psoriasiforme hyperplasie• Oppervlakkige perivasculaire ontsteking met neutrofiele polynucleairen

Regelmatige acanthoseHyperkeratose

• Overgrijpen van neutrofielen op het epitheel met pustels• Spongiose → vesikels• Erosie van het epitheel

heel veel neutrofiele granulocyten

• 90% HSV-1• 90% asymptomatische primo-

infectie kinderleeftijd• 70-90% van de volwassenen heeft

antilichamen• 16-45% recurrent

Infectieuze blaren en ulcera

Herpes labialis

artefacten id coupe (spleten) door friabel weefsel. Klompje epitheelcellenOpgeblazen egale celkern, chromatinekorreling is verdwenen = matglas aspect van de kern doordat herpes zich mutlicipleert in de cel.

immunohistochemie tegen herpes

Glaasje over blaasje strijken en ad lucht laten drogen.Zeer grote roze kern = kenmerk van herpetisch geinfecteerde cel

Kliniek• 10- 30 j• zelflimiterend• recidiverend• erythemateuze ronde maculae tot papels huid • frequent ook thv de mucosae• gerelateerd met infecties

Niet auto-immune blaarvormende aandoeningen

Erythema (exudativum) multiforme (EEM)

Cytotoxische immuunreactie

Ontstekingsinfiltraat Lymfocyten op overgang naar epitheel

geen scherpe aflijning meer naar epitheel: we zien vacuolisatie langsheen dermo-epitheliale junctie

necrotische keratinocytindien veel vacuolisatie krijg je loslating

Erythema multiforme Stevens-Johnson Toxisch epidermale necrolyse

Aantasting huid, orale mucosa

Aantasting interne organen Aantasting interne organen

Idiopatisch, post-infectieus (70% Herpes),medicamenteus, …

Medicamenteus, graft versus host

Medicamenteus, graft versus host

Blaarvorming < 10% aantasting lichaamsoppervlak

Blaarvorming > 30% aantastinglichaamsoppervlak

Zelflimiterend Mortaliteit 5-15% Mortaliteit 30-50%

Graft versus host reactie geeft vacuolisatie langs BM en individuele celnecrose en zie je dus bij EEM, SJS, TEN.

Frequentie van mucosale aantasting

Geen

Overwegend

Pemphigus foliaceus

Pemphigoid (herpes) gestationesBulleus pemphigoidEpidermolysis bullosa acquisita

Lineaire IgA dermatitis/dermatitis herpetiformis

Muceus membraan pemhigoid

Pemphigus vulgaris

Auto-immune blaarvormende aandoeningen

• Vrouw 29 jaar

Epidermolysis bullosa acquisita

Subepitheliale blaarvorming zonder inhoudGeen ontstekingsreactie

Wat fibrine in blaarbodem.

IgG

Epidermolysis bullosa acquisita

• Auto antistoffen van type IgG (IgA) gericht tegen collageen type VII• Split thv grens lamina densa – reticulair stroma• Subepidermale blaar• Celarm infiltraat

• 30% is geassocieerd met idiopathisch inflammatoir darmlijden• 53-64% heeft mucosale letsels• Klinische verloop: Chronisch recidiverende blaarvorming met verlittekening

• Vrouw 55 jaar• MS diagnose in 2000• Sinds 07/2008: recidiverende

pneumonie waarvoor vancomycine

• 09/2008:

Lineaire IgA dermatitis

Men kijkt bij APO meestal naar de hoek van de blaar.Duidelijk ontstekingsinfiltraat in de blaar met subepitheliale blaarvorming

IgA

IgA aankleuring in blaardak

Ook in blaarbodem lineair IgA aankleuring

Ig’s tegen ofwel plectine ofwel tegen collageen XVII (BP180)Dus splitsing net onder de BM ofwel net IN de BM (in de hechtingsplaque) => dus bodem blaar bestaat dan uit basale cytoplasmapool van de basale cel

Lineaire IgA dermatitis

• Auto-antistoffen type IgA gericht tegen extracellulair domein BP180 (= collageen XVII) of tegen plectine

• Split in de lamina lucida of basale cellaag• Subepidermale blaar • Neutrofielen en/of eosinofielen in blaar en dermis

• Piek bij tieners, jong volwassenen en in 7de decade• Jeuk en branderigheid bij vroege laesies• Kan medicamenteus geïnduceerd zijn: meestal vancomycine• 25 – 100% heeft mucosale laesies

• Man 62 jaar• Sinds lftd van 20 jaar op en

afgaande jeukende huiduitslag met vochtblaasjes

• Af en toe mondletsels• Regelmatig last van buikpijn en

diarree

Dermatitis herpetiformis(Ziekte van Duhring-Brocq)

Ophoping van neutrofielen tussen epitheel en stromaSubepitheliale vesikels gevuld met ontstekingscellen. Kunnen conflueren.

Gespikkelde IgA aankleuring (itt lineair zoals eerder)

Dermatitis herpetiformis

• Depositie van circulerende IgA-transglutaminase complexen langsheen de dermo-epidermale junctie met complement activatie en acute onsteking gericht tegen de basale celmembraan

• Vormt 1 ziekte spectrum met coeliacie• Sterk jeukend → krabben → verlittekening• Impressionante respons op dapsone• Orale laesies

– 70% onder vorm van erythemateuze, pseudovesiculaire, purpurische of erosieve laesies

– 20% onder vorm van aften met mucosaal erytheem, atrofische glossitis

DC dendritische cel G gliadineDGP Gedeamideerd

gliadinetTG weefsel

transglutaminase

Dendritische cel bindt complex van gliadine en TG en presenteert dit aan lymfocyt.

• Man 73 jaar• Recidiverende blaarvorming oraal

sinds > 3 jaar• Symblepharon • Verder geen relevante bijzonderheden

Benigne slijmvlies pemphigoid(cicatricieel pemphigoid)

Subepitheliale blaar met veel ontsteking, fibrine.2 varianten: veel of weinig ontsteking

Bij deze aandoeningen wil je liefst biopt van aanliggende niet-aangetaste regio want daar zie je duidelijk immuundeposities.Indien al losgekomen/ontstoken vind je vaak de immuundeposities niet meer.

Mucosaal membraan pemphigoïd

• Auto antistoffen type IgG tegen BP230, BP180 (collageen XVII), plectine• Subepitheliale blaar• Variabel lymfo-plasmocytair infiltraat in de blaarbodem

• Toenemende frequentie vanaf 6de decade• V/M : 2/1 tot 5/1• 84-96% van de gevallen aantasting mondmucosa• 60% enkele aantasting mondmucosa ovv desquamatieve gingivitis• 48-96% primaire aantasting van de mondmucosa• 52-81% van de gevallen aantasting conjunctiva

Pemphigus vulgaris

Man, 63 jaar.Uw patiënt werd ons doorverwezen omwille van verscheidene pijnlijke laesies intra-oraal, buccaal en ter hoogte van de tong. Dit hindert hem bij spreken, slikken en eten. Er zijn geen genitale letsels noch op de rest van het lichaam.

cobblestone aspect

intraepitheliale blaar (nog 1 rij epitheel boven de BM)Ontstekingsinfiltraat

Depositie van IgG tussen de epitheelcellen

Ig gericht tegen desmoglein

Desmogleïne 1

Desmogleïne 3

HUID

MUCOSA

Pemphigus kan zowel huid als mucosa aantasten dit komt door bovenstaande.Indien je Ig hebt tegen DG3 dan vnl orale letsels. Indien zowel 1 als 3 dan heb je ook huidletsels.

Pemphigus vulgaris

• Auto antistoffen type IgG tegen – Desmogleïne 3 = mucosale pemphigus vulgaris– Desmogleïne 1 en 3= mucocutane pemphigus vulgaris

• Beschadiging en afscheuren van desmosomen → acantholyse en blaarvorming

• Volwassenen 40 – 60 jaar

• Mortaliteit – 100% zonder corticosteroïden en immunosuppressiva– 5-15% met huidige behandelingen– Doodsoorzaak: overwegend infecties

Desquamatieve gingivitis

• Chronische aandoening volwassenen• V > M• Mucosa klinisch

– Friabele, fel rood, pijnlijk, geërodeerd, losse mucosavellen, occasioneel ulcera

• Klinische uiting van– 35-64% cicatricieel pemhigoid– 25-42% lichen planus– 3-21% pemphigus vulgaris– 10-33% geen specifieke afwijking

Waar en hoe biopteren

Voor IF Voor histologie Voor IF Voor histologie

Vers insturen