IgA nefropathie

Joost van der Heijden, internist-nefroloog VU Medisch Centrum

Presentatie

- Geschiedenis

- Epidemiologie

- Het ziekteproces

- De patiënt

- Het diagnostische proces

- De behandeling

- De prognose

- Vragen?

Geschiedenis

• Dr. Heberden (1801)

– Casus van een kind van 5 jaar oud

• Dr. Schönlein (1837) en dr. Henoch (1874)

– Syndroom: hematurie, huidafwijkingen, gewrichtsklachten, buikpijn

• Dr. J. Berger (1968)

– Neerslagen van immuun-eiwitten (IgA) in de nier

Epidemiologie

• IgA nefropathie is de meest voorkomende (glomerulaire)

nierziekte wereldwijd

• Incidentie = 15-40 patiënten/miljoen inwoners

• Mannen > vrouwen

• Blanken/aziaten >> negroide

• 2-5% van de patiënten die starten met dialyse heeft IgAN

• 10% van de transplantatie-patienten heeft IgAN als basislijden

Kiryluk, K et al. Plos Genetics 2012

Hoe wordt de ziekte veroorzaakt

• Genetische gevoeligheid:

– Productie van ‘verkeerd’ IgA door immuuncellen (B-cellen)

plus

• Infectie:

– Keelontsteking of darminfectie: verhoogde productie van

‘verkeerd’ IgA immuuncomplexen slaan neer in de nier

steriele ontsteking/ vasculitis

B3 UGN tutorinstructie Mestecky, J et al, 2013

Erfelijk?

• >90% van de patiënten: sporadische vorm (= niet erfelijk)

• Grote families beschreven in de VS, Canada en Italië

De patiënt

• 40-50% van de patiënten heeft zichtbaar bloed in de urine bij

presentatie

– Leeftijd <40 jaar

– Pijn in de flanken

– Komt in aanvallen, vaak in aansluiting op een keelontsteking

of darminfectie (zeldzaam: na lichamelijke inspanning)

• 30-40% heeft microscopische hematurie met proteïnurie

– Toevalsbevinding bij bv. medische keuring

• Minderheid van de gevallen: nefrotisch syndroom en/of

verminderde nierfunctie

De patiënt (2)

Diagnose

• Bij kinderen: het klinische beeld

• Bij volwassenen, vermoeden op IgA nefropathie bij:

- (Microscopische) hematurie met proteïnurie

- Er bestaat geen bloed of urinetest die de diagnose kan

bevestigen

- Nierbiopt = bewijzend

alleen als er behandelconsequenties zijn

De standaard behandeling

• Zoutbeperking

– Verminderd eiwitverlies met de urine

• Stoppen met roken

• Behandeling voor hoge bloeddruk (<130/80 mmHg)

– Vermindert eiwitverlies met de urine

– Beschermt de nieren (ACE-remmer)

• Cholesterolverlager

• Visolie?

• Bij een stabiele situatie en goede nierfunctie:

– Controle 1x/jaar: nierfunctie (bloedonderzoek), urineonderzoek (eiwit),

bloeddruk meten

– Ook bij een niet bevestigde diagnose

Aanvullende behandeling

• Als de nierfunctie achteruit gaat of de proteïnurie (eiwitverlies)

toeneemt ondanks een goede bloeddrukregulatie:

– Corticosteroïden (prednison)

– Bij snel progressieve nierfunctiestoornissen: cyclofosfamide

Toekomst

• ‘Stop IgAN’ onderzoek

– Wat is nu het beste? Alléén standaardbehandeling of prednison

+/- cyclofosfamide?

• Budesonide

– Minder bijwerkingen dan prednison, want werkt lokaal op de

darmwand

– Goede resultaten in ‘pilot’ onderzoek

– Vroeg in het ziekteproces inzetten (NefIgAN studie)?

• Rituximab

– Anti B-cel behandeling waardoor de productie van IgA wordt

geblokkeerd

– Effect bij IgAN nog niet bewezen

Prognose

• De mate van proteïnurie (eiwitverlies) is de belangrijkste

voorspeller voor de het ontstaan van nierfalen

– Bij proteïnurie >1 gram/dag slechtere prognose

– Bij proteïnurie >3 gram/dag: 60% eindstadium nierfalen <10 jaar

• Indien slechte nierfunctie bij presentatie slechte prognose

• Terugkeer van de ziekte na transplantatie:

– In 30% van de patiënten, geen symptomen

– Slechts 5% transplantaatfalen <5 jaar

NB. Als een nier met IgA nefropathie gegeven wordt aan een

ontvanger zonder IgAN, verdwijnen de nierafwijkingen

Bronnen

• Richtlijn IgA nefropathie 2013, Nederlandse Federatie voor

Nefrologie, www.nefro.nl

• Floege, J. Comprehensive Clinical Nephrology, 4e druk

En zwangerschap?

• Chinese studie 239 vrouwen met 69 zwangerschappen (62 vrouwen)

– Liu et al. Am. J. Kidney Dis 2014

• Lijkt veilig voor de nierfunctie voor de patiënte

– Slechtere prognose: hypertensie en proteïnurie >1 gram

Zwangerschap