Welkom

8 x 15 minuten

1. NIEREN FALEN: 

PILLETJE, POEDER OF SPUITJE ERBIJ HALEN?

Annemie WoestenburgNefroloog ‐ diabetoloog

Functies van de nier

1. evenwicht vochtbalans

2. uitscheiding afvalstoffen

3. constante omgeving

4. aanmaak hormonen

ongeveer 180 L primaire urine 1‐2L urine/dag

individuele regeling excretie water en opgeloste stoffen (Na, K, H, ..)

concentratie van urine verdunning van urine

Evenwicht  vochtbalans

door het lichaamaangemaakte stoffen

medicatie, ...

Uitscheiding  afvalstoffen

nodig voor het goed functioneren van de cellen

Constante  omgeving

streefwaarden• chronisch nierlijden (CNL) 3,5‐5,5 mmol

• bij dialysepatiënten dieet met doel K < 6 mmol/L

hars bij de maaltijd

nevenwerking : obstipatie

geen attest

Behandeling  hyperkaliëmie

toekomst• oplossen in water

• 3 uur weg van andere medicatie

• gastro‐intestinale nevenwerkingen

• 1/dag

Behandeling  acidose

streefdoel  :  bicarbonaat ≥ 22 mmol/L

natriumbicarbonaat• weg van maaltijd

• 2‐4g/d

geen attest

gevolg acidose• misselijkheid• verminderde botkwaliteit• eiwitdegradatie• verminderde albumine synthese• aantasting spieren• hyperkaliëmie

Behandeling  hyperfosfatemie

fosfaatbinders (darm)• normaal P nastreven bij oplopend verhoogd P (KDIGO 2017)

• bij maaltijd/tussendoortje:

o CaCO3, Ca acetaato Ca acetaat‐Mg carbonaat, Renepho®o Sevelamer, Renagel®, Renvela®o Lanthaan, Fosrenol®o Succroferri‐oxyhydroxide, Velphoro®

gevolg hyperfosfatemie• jeuk

• huidaantasting/calciphylaxis

• gewrichtsaantasting

Renagel®• nevenwerking : gastro‐intestinaal

• enkel bij dialysepatiënten

• attest

Sevelamer

Renvela®• nevenwerking : gastro‐intestinaal

• bij CNL en dialysepatiënten

• attest / ZT CNL

o P > 1.79 mmol/L

Lanthaan

Fosrenol®• nevenwerking : gastro‐intestinaal

• enkel bij dialysepatiënten

• attest

Nieuwere  fosfaatbinders Ca acetaat‐Mg carbonaat, Renepho®

• nevenwerkingen:

o nausea

o pruritus

• enkel bij dialysepatiënten

• attest /ZT CNL

Succroferri‐oxyhydroxide,Velphoro®• kauwtablet (of pletten)

• contra‐indicatie: 

o hemochromatose

o glutenallergie

• nevenwerkingen:

o gastro‐intestinaal

o verkleuring tanden

o zwarte stoelgang

• enkel bij dialysepatiënten

Secretie hormonen

voor regulatie van:• systemische en renale hemodynamiek (bloeddruk)

renine, angiotensine II, prostaglandines, NO, endotheline, bradykinine

• productie van rode bloedcellen 

erythropoeitine

• calcium‐, fosfor‐ en botmetabolisme 

1,25‐dihydroxyvitamine D3 of calcitriol

ijzer• TSAT < 30 %  (KDIGO 2012)

• Ferritine < 500 ng/ml  (KDIGO 2012)

Po, IV

Attest IV

Behandeling  renale anemie

Behandeling  renale anemie

EPO• Hb 10‐11,5 g/dl  (KDIGO 2012)

• Subcutaan, IV

Nevenwerking• grieperig, AHT, hoofdpijn, GI

• thrombose

• pure red cell anemia

• toename maligniteit?

Attest / ZT CNL

Behandeling  hyperparathyroïdie

PTH ernstig en progressief verhoogd  (KDIGO 2017)

Actief vitD• 1 alpha Leo

• Rocaltrol

Nevenwerking  :  hypercalcemie

Attest / ZT CNL

Behandeling  hyperparathyroïdie

PTH ernstig en progressief verhoogd  (KDIGO 2017)

Cinacalcet• inname met voedsel

• 30 mg tot max 180 mg/d

Nevenwerkingen:• hypocalcemie‐convulsies

• anorexie, nausea, braken

• rash, myalgie, asthenie

Attest / ZT CNL• secundaire hyperparathyroidie

• bij dialysepatiënt

• iPTH 300‐800 pg/ml + CaxP > 55 mg2/dl2of iPTH > 800 pg/ml

• gedurende 6 maanden onder optimaletherapie

2. Diabetische voeten:Niet om mee te spelen !!

Liesbeth LeuridanEndocrinoloog ‐ diabetoloog

Immens probleem

Er is ook nog goed nieuws !85% van de amputaties kunnen vermeden worden door preventie en/of goede behandeling bij diabetespatiënten

TIME TO ACT !!!

DOEL:‐ Preventie voetulcera‐ Snelle genezing voetulcera om amputatie te voorkomen

Pathyfysiologie

VRAAG: welke pathofysiologische factor speelt mee in het ontstaan van een diabetisch voetulcus?

‐ A: sensorische, motorische, autonome neuropathie?‐ B: perifeer arterieel lijden?‐ C: limited joint immobility?‐ D: vormafwijkingen?‐ E: combinatie A + B + C + D

Screening: welke diabetespatiënt heeft een verhoogd risico?

Jaarlijks preventief voetonderzoek: “who is at risk”?

• Anamnese: vb. al voetwonde gehad?, neuropathischeklachten?, claudicatioklachten?

• Inspectie: vormafwijkingen, huid, nagels, atleetvoet• Gevoeligheid testen (oa monofilamenttest)• Doorbloeding testen

Screening: welke diabetespatiënt heeft een verhoogd risico?

Jaarlijks preventief voetonderzoek: “who is at risk”?

Maatregelen: verhoogd risico, maar nog geen wonde.

Educatie:‐ vb. correct wassen.‐ Juist schoeisel.‐ Dagelijkse voetinspectie.(Brochure)

Eventueel verwijzing naar podoloog.(www.podonet.be)

Er is een diabetische voetwonde… wat nu?

Principes wondbehandeling diabetisch ulcus

• Bestrijding infectie (al dan niet antibiotica)• Oxygenatie (vaatingreep nodig?)• Drukontlasting (aangepast schoeisel nodig?)• Debridement• Wondzorg (in principe: vochtige wondzorg)• Glycemieregeling

Overweeg verwijzing “diabetische voetkliniek”

Er is een diabetische voetwonde… wat nu?

Eerste aanpak diabetisch voetulcus

• Eelt grondig verwijderen• Bij besmetting: kweek nemen, nadien antibiotica start• Wondzorg: ontsmetten, gel, verbandje dat gel ter plaatse houdt

• Drukontlasting: vb. dik wattenverband, sandaal, rust• Ernst inschatten

Er is een diabetische voetwonde… wat nu?

Welke wonden zijn ernstig?

• Diep ondermijnd• Botcontact• Infectie: etter, cellulitis, lymfangitis, rillen, koorts• Ischemie• Op drukpunt of proximaal gelegen

Er is een diabetische voetwonde… wat nu?

Wanneer nood aan hyperurgente verwijzing/spoed ?

FOOT ATTACKTime = foot

CHARCOT VOETSteunverbod !

Take home messages !

• Screen diabetespatiënten op een verhoogd risico op diabetische voetproblemen (jaarlijks)

• Bij verhoogd risico ‐> neem preventieve maatregelen

• Bij diabetisch voetulcus‐ Vocht wondzorg + drukontlasting‐ Ernst inschatten en zo nodig verwijzing

3. De NiERkliniek voor een breed Publiek

Alison PK LeeNefroloog

Inleiding CKD

Wanneer starten met dialyse?

• Niet enkel op geleide van nierfunctie

• Combinatie van:

– Klachten uremie– Ondervoeding– Overvulling– Metabole controle

• In overleg met patiënt, familie en huisarts

Opties tot nu toe… • Hospitaalhemodialyse

– In het ziekenhuis– 3 keer 4 uur/week in bed– AV-fistel of catheter– Alles wordt voor u gedaan

• Collectieve autodialyse– Idem, maar in zetel en autonomer

• Peritoneale dialyse – Dagelijks thuis met een PD-catheter– Alles zelf doen

• Thuishemodialyse– Thuis 4 tot 6 dialyses van 2 tot 3 uur/ week– AV-fistel of catheter– Alles zelf doen

• Transplantatie

• Advanced care planning

De huidige situatie…

NiERkliniek Voorkempen

Nierlijden Educatie Referentie Kliniek

• Een gestructureerd en multidisciplinair zorgprogramma aanbieden.

• De situatie verhelderen en eventuele zorgen wegnemen.• Educatie en informatie.• De patiënt helpen bij het aanvaardingsproces.• De evolutie naar terminale nierinsufficiëntie vertragen.• De socio-professionele rehabilitatie bevorderen.• De patiënt helpen de meest gepaste behandelingsmethode te

kiezen.• Zelfzorg bevorderen.• Een vertrouwensrelatie met het team opbouwen.

Onze doelstelling

Voordelen predialysezorg (1)• Daling start urgente dialyse (Levins 1997, non‐RCT, n=162)

(Cho 2012, CT, n=1218)

• Uitstel duur tot nierfunctievervangende therapie• Vermindering van angst en onzekerheid• Verbeterde therapietrouw door beter ziekte inzicht• Meer kans op thuisdialysemodaliteit (Wenwu 2009, Goovaerts 2005)

• Optimale acces planning• Meer kans op (pre-emptieve) transplantatie• Significant verhoogde levenskwaliteit (Bolton 2002)  en

tevredenheid

Voordelen predialysezorg (2)• Significante verbetering op overleving (MCRCT Devins 2005) 

– + 2,2 jaar na educatie– + 8 maanden na start dialyse

• Daling hospitalisatie(duur) en gezondheidszorgkosten (Levin1997, non‐RCT, n=162)

• Gedaalde (cardiovasculaire) morbiditeit (Cho 2012, CT, n=1218) en mortaliteit (Curtis 2005)

• Algemeen betere gezondheidstoestand door beterevoedingstoestand bij start, betere vaccinatietoestand, vroegtijdige behandeling van anemie …

• Maatschappelijk benefit!

Hoe?

Health literacy (1)

Health literacy (2)• Dissociatie tussen de 

bemerkte en gemeten literacy (Nesrallah GE. Perit Dial Int. 2013)

• 38% van de patiënten: 2 maanden na educatie nog onzeker over behandeling nierziekte (Gray NA. Clin Kidney J. 2016)

• 10‐50% patiënten: lage literacy• Meer frequent bij lagere 

educatiegraad, mannen, hogere leeftijd, niet‐kaukasisch ras (Dageforde LA. Adv Chronic Kidney Dis. 2013)

Informatie: hindernissen• Patiënten kunnen zich niet herinneren erover 

geïnformeerd te zijn • Informatie komt “te laat” aan: uremisch, wanhopig, 

depressief door diagnose:– Medisch taalgebruik– Irrelevante informatie– Te veel informatie

• Communicatieprobleem– Empathisch luisteren– Motiverend ondervragen

• Patiënten maken eerder een heuristische dan een objectieve beslissing– Gevaar om ze bloot te stellen aan andere patiënten

Shared decision making (1)1. Alle opties verduidelijken2. Assisteren bij het maken 

van een geïnformeerde keuze1. Wensen/Waarden 

verduidelijken2. Voorkeur patiënt uitlokken3. Bias door eigen waarden en 

voorkeuren voorkomen 4. Voorstel formuleren die zijn 

waarden en voorkeuren incorporeren

5. Het maken van de beslissing faciliteren

Shared decision making (2)

Integrated Care Model

Multi-disciplinair team samenwerkingsverband

Indien gewenst: tabakoloog, kinesist, chirurg/vaatchirurg, …

Team NiERkliniek Voorkempen

• Individueel• eGFR<20 ml/min en progressief of <30

ml/min met duidelijke evolutie naar dialysenood

• Voortzetting ook na start van dialyse.

• Ook na ongeplande start dialyse

• In groep

NiERkliniek

4. Obesitas,waar maken we ons dik over?

Sabien DriessensEndocrinoloog ‐ diabetoloog

BMI ≥ 30 kg/m²:Levensverwach ng ↓

gem. 6,5 jaar

Belang van obesitas?

Obesepersoon

overheidonderwijs

Huisarts

Diëtist

Fysio‐therapeut

Psycho‐loog

Psychiater

Endocrinoloog

Pneumo‐loog

Chirurg

Cardioloog

Gastro‐enteroloog

PREVENTIE / SENSIBILISATIEGezond leven‐projecten:

voedingsdriehoek10 000 stappenBewegen op verwijzing 

SCREENING, EDUCATIE,

VERWIJZING

EDUCATIE, MOTIVATIE“COACHING”

2de

lijn

Hulpmiddelen voor de hulpverlener

• www.gezondleven.be– infobrochures

• www.eetexpert.be– Flowchart eetstoornissen in de huisartsenpraktijk– Focus  = gezondheid, levensstijl >>> gewicht

BOV – bewegen op verwijzing

• Doel: kwetsbare groepen in beweging krijgen• Middelen:

– Coach– Beweegplan (max. 7h pp, 6m) 

• Op verwijzing huisarts• Betaalbaar 

Indiv. (15 min) Groep (15 min)

Normaal tarief 5 € 1 €

Omnio 1 € 0,5 €

www.gezondleven.be/projecten/bewegen‐op‐verwijzing

Regio Brasschaat – Essen ‐ Kalmthout ‐Wuustwezel

• Ans Coene, tel. 0486/21 29 16• Veerle Van Leuven, tel. 0485/64 26 21

Gemeente Zoersel• Noortje Aernouts, tel. 0494/43 70 30• zoersel@bewegenopverwijzing.be

Gemeente Schoten• Joost Van der Vliet, 0491/99 67 17• schoten@bewegenopverwijzing.be

Ondersteunende medicatie• fenfluramine/phentermine (“fen‐phen”)• Orlistat (Alli, Xenical®)• Sibutramine (Reductil®)• rimonabant (Acomplia®)• exenatide / pramlintide• tesofensine / cetilistat / lorcaserine• Liraglutide (Saxenda®)

Saxenda® (liraglutide)

= GLP‐1 analoog, oorspronkelijk ontwikkeld als antidiabeticum

Voordelen:‐ gewichtsverlies‐ geen “hypoglycemies”

Nevenwerkingen: gastro‐intestinaal‐ ↓ eetlust, vol gevoel thv maag, nausea‐ (diarree)

Saxenda®

↓ gewicht↓ glycemie↓ bloeddruk

Pi‐Sunyer

245 € per maand

bariatrische heelkunde

Dumping syndroom– 2 vormen:

• Vroeg (vasomotorisch / gastro‐intestinaal)• Laattijdig (1‐3 uur na maaltijd): postprandiale hypoglycemie

Aanpak?– Frequente, kleine maaltijden

– Geen vloeistofinname binnen 30 min. na vaste maaltijd

– Vermijden snel resorbeerbare KH

– meer vezels, complexe KH, eiwitten

– evt. medicatie

Lifestyle clinic – AZ Klina• Intake 

– Mevr. Elien Van Bouchaute– Mevr. Sanne Wouters

• Aanbod– Lifestyleprogramma– Heelkundig traject

http://www.azklina.be/medisch‐aanbod/medische‐diensten/lifestyle‐clinic

Centrum Over Gewicht ‐Malle

• Verpleegkundig coördinator: mevr. Brigit Meyvis• www.centrumovergewicht.be

– Infobrochure– Data info‐avonden

• Aanbod:– Lifestyle programma: groep / individueel– Heelkundig traject

Mineralen, niet altijd even mooi

Daan DetroyerNefroloog

Mineralen, niet altijd even mooi

Nefrolithiase: een poging tot preventie

Vraag:Wat is de meest nuttige 

therapeutische interventie na de acute periode ?

Jonge vrouw, 65 kg, nierkoliek doorgemaakt 1 maand geledenRadiologie: radio opake steen

Urine analyse: calcium oxalaat kristallenLabo: normaal ionogram

24u urinecollectie: verhoogd natrium / 24u, normaal oxalaat / 24u, verlaagd citraat / 24 u, normaal ureum / 24u, verhoogd Calcium / 24u en creatinine 1500 

mg / 24 u

Epidemiologie 

• Niersteenziekte: 2de meest frequente aandoening (na tandcariës) 

• Incidentie:  1 : 1000 per jaar• Piek: 20 ‐ 35 jaar oud• Man : vrouw ratio:  3 ‐ 4 : 1• 8 ‐ 15% van Noord Amerikanen en Europeanen• Herval: 50% hervalt binnen de 10 jaar.                         Na 25 jaar loopt dit cijfer op tot 75 %.

Vorming van Nierstenen

Urine supersaturatie

Urine supersaturatie

‐ Nucleatie ‐Groei ‐

Aggregatie

‐ Nucleatie ‐Groei ‐

Aggregatie

Kristal ‐ Cel interactieKristal ‐ Cel interactie

Secundaire kristalgroeiSecundaire kristalgroei SteenvormingSteenvorming

Inhibitoren

Promotoren

Screenen

• Wie ?o Recidiverende stenen of meerdere stenen

o Leeftijd < 20 jaaro Familiale anamneseo … ?

• Hoe ?o Steenanalyse: steen opsturen! 

o Beeldvorming o Kristalurieo Bloed‐ en urineanalyse 

Steenanalyse

• 99 % van de nierstenen (in het westen) zijnsamengesteld uit:– calcium oxalate  75% (mono or di hydrate)– calcium hydroxyl phosphate (15%)(apatite)– magnesium ammonium phosphate 10% (struvite)– uric acid 5%– cystine 1%

Geen steen ter beschikking ?                  Giswerk

Bloed‐ en urineanalyse 

• Bloedo Creatinine, ureumo Natrium, kalium, 

bicarbonaat, fosfor, magnesium

o Calcium, albumine, 25 OH vit D, PTH

o Glucose, urinezuur

• Urinestaalo pHo Urinesediment (+ cultuur) o Kristallen ?• 24 u urinecollectieo Urine volume, Na, fosfor, 

Ca, urinezuur, citraat, oxalaat, creatinine, ureum

o Minstens 2xo Normaal dieet, 

vochtinname en fysieke activiteit

o Zonder infectie of urinaire obstructie

24 u urinecollectie

Vrouw Man

Calcium < 250 mg   / d < 300 mg   / d

Urinezuur < 750 mg   / d < 800 mg   / d

Oxalaat < 45   mg   / d < 45   mg   / d

Citraat > 320 mg   / d > 320 mg   / d

Natrium < 100 mEq / d < 100 mEq / d

Onderliggende aandoening? 

• Hyperparathyroidie• Metabool syndroom• Nefrocalcinose• Gastro‐intestinale aandoeningen• Neurogene blaas• Cystinurie• RTA type 1• …

Preventieve maatregelen

• Anamnese, familiale anamnese, medicatie• Afhankelijk van steenanalyse / risicofactoren <> metabole screeningType niersteen Specifieke risico factorcalciumoxalaat - hypercalciurie

- hypocitraturie- hyperoxalurie

calciumfosfaat - hoge urinaire pH (>7)- hypercalciurie

urinezuur - lage urinaire pH (< 5.5)- hyperuricosurie

Preventieve maatregelen

• Algemeen

• Hypercalciurie

• Hypocitraturie

> 2.5 L per dag verspreid over de dag doel: opdrijven diurese

Veel groenten en fruit  Normale hoeveelheid Ca (1 g per dag) Zoutbeperking (<6 g per dag) Beperken dierlijke eiwitten (1 tot 1.2 g / kg/ d)

Dieet: cfr supra

Thiazide Hypo K: K supplement of K sparend diureticum

Uitsluiten: sarcoidose, RTA, primaire hyperparathyroidie

Citraat supplement zolang pH < 6.5 Alkalinisatie urine (citraat of bicarbonaat) Uralyte ‐ U

Preventieve maatregelen

• Hyperoxalurie

• Hyperurocisurie

• Cystine stenen

Mijden oxaalrijke voeding (oa asperges, bonen, peterselie, rode biet, spinazie, noten, rabarber, chocolade, …)

Geen vit C suppl Calciumsupplementen/Ca rijke voeding Zo metabole acidose: kaliumcitraat

Oxalaat binders Anionenuitwisselaars

Malabsorptie ?

Purine arm dieet (bvb wijn, bier, peulvruchten, vis, …)

Vermagering Allopurinol

Algemeen: vochtinname verhogen, zoutarm dieet, eiwitarm dieet

Kaliumcitraat met als doel urinaire pH > 7.5 Penicillamine

Vraag:Wat is de meest nuttige 

therapeutische interventie na de acute periode ?

Jonge vrouw, 65 kg, nierkoliek doorgemaakt 1 maand geledenRadiologie: radio opake steen

Urine analyse: calcium oxalaat kristallenLabo: normaal ionogram

24u urinecollectie: verhoogd natrium / 24u, normaal oxalaat / 24u, verlaagd citraat / 24 u, normaal ureum / 24u, verhoogd Calcium / 24u en creatinine 1500 

mg / 24 u

Meest nuttige interventie ?

A. ThiazideB. KaliumcitraatC. AllopurinolD. Calciumarm dieetE. Zoutarm dieetF. Hoog eiwitdieetG. Vochtintake > 2.5 LH. B, D en GI. A, E, D en GJ. A, B, E en G

Radio opake steenCalcium oxalaat kristallenVerhoogde natriurese, verlaagde citraturie, verhoogde calciureseCorrecte 24 u urinecollectie (creatinine: normaal 20 mg/kg/dag)

Meest nuttige interventie ?Radio opake steenCalcium oxalaat kristallenVerhoogde natriurese, verlaagde citraturie, verhoogde calciureseCorrecte 24 u urinecollectie (creatinine: normaal 20 mg/kg/dag)

A. ThiazideB. KaliumcitraatC. AllopurinolD. Calciumarm dieetE. Zoutarm dieetF. Hoog eiwitdieetG. Vochtintake > 2.5 LH. B, D en GI. A, E, D en GJ. A, B, E en G

Casuïstiek van de endocrinologischeLepidopterologie

Katrien ClotmanEndocrinoloog ‐ diabetoloog

Casuïstiek van de endocrinologischeLepidopterologie

Welke winkel is gevaarlijk voor de schildklier… 

• 1. Gamma

• 2. Bart Smit

• 3. Veritas

• 4. Kruidvat

De schildklier• Allereerst beschreven door Claudius Galenus (2e‐3e eeuw)• Thyroid= Grieks voor ‘schild’• Enig orgaan dat jodium (= Grieks voor ‘paars’) gebruikt• Bilobulaire structuur in de hals, RE > LI• Pas vanaf week 12 foetale aanleg• Weegt 25‐40 gram • Thyroxine (T4); 80‐100 µg ter hoogte van de schildklier• Tri‐iodothyronine (T3); 30‐45 µg 80% hiervan extrathyroïdaal ten 

gevolge van perifere deïodering van T4• Beïnvloeden bijna ALLE lichaamsfuncties (groei, ontwikkeling, 

thermogenese, basaal metabolisme …)

De schildklier• Thyrotoxicose = ziektetoestand waarvoor er biochemische en 

fysiologische manifestaties zijn van een overmaat aan schildklierhormonen =vergiftiging

• Hyperthyroïdie =dat type van thyrotoxicose waarbij er een overproductie is van schildklierhormonen

– Hoge radio‐iodine uptake• Auto immune schildklieraandoeningen: Graves…• Autonoom functionerend schildklierweefsel: Nodule, Goiter• TSH gemedieerde hyperthyroïdie: TSH adenoom, …• HCG gemedieerde hyperthyroïdie: hyperemesis gravidarum, trofoblast aandoening..

– Lage radio‐iodine uptake• Subacute thyroïtiden• Exogene intake van schildklierhormoon• Ectopische hyperthyroïdie: struma ovarii, metastatische folliculaire schildklierCa…

Casus 1/71 jarige man

• VG: Liesbreuk, arteriële hypertensie• Heden pre‐operatief traject voor heupprothese rechts• Familiaal: geen bijzonderheden• Medicatie: Emcoretic 5/12,5 mg; Tazko 5/5 mg; Eliquis 2x5 mg per 

dag• Klachten: overmatig zweten, palpitaties

Referentie

TSH 0,01 mU/L 0,27‐4,20

Vrij T4 38,9 pmol/l (11,0‐24,0)

Vrij T3  20,0 pmol/l 3,14‐6,8)

Aanvullende vraagstelling?

Casus 1/71 jarige man

• Contrastonderzoeken?• Biochemische teken van auto‐immuniteit? TSI‐R antistoffen?• Cordaronetherapie?• Uptake? • …

Aanvullende onderzoeken?

Casus 1/71 jarige man

Casus 1/71 jarige man

• Hyperthyroïdie op basis van een hyper functionerende solitaire nodus in de schildklier= TOXISCH ADENOOM

• Activerende somatische puntmutatie in het TSH‐R‐gen waardoor deze functionele capaciteit onafhankelijk van de TSH regeling verloopt

• Kliniek in functie van de ernst• Therapie I* of chirurgie• Na therapie met 5 mCi radio‐actief jodium

Referentie

TSH 1,06 mU/L 0,27‐4,20

Vrij T4 14,0 pmol/l 11,0‐24,0

Vrij T3  6,5 pmol/l 3,14‐6,8

Casus 2/40 jarige vouw• VG: Multiple sclerose, hemicolectomie links wegens villeuze poliep• Familiaal: geen bijzonderheden• Medicatie: Bisoprolol 2,5 mg 2 x per dag sinds kort; Lemtrada

infusen begin maart 2017• Actief rookster• Klachten: overmatig zweten, palpitaties, vermagering, tremor

Referentie

TSH <0,01 mU/L 0,27‐4,20

Vrij T4 >100 pmol/l 11,0‐24,0

Vrij T3  48,5 pmol/l 3,7‐6,1

Aanvullende onderzoeken?

Casus 2/40 jarige vouw

Referentie

TSI 26,2 IU/L ‐1,75 IU/L

Casus 2/40 jarige vouw• Therapie:

– Symptomatisch Inderal– Thyreostatica: PTU– Associatie L thyroxine – Block and Replace– ROOKSTOP

• OPLETTEN– Oftalmologische klachten– Agranulocytose– Leverfunctiestoornissen

• NIEUWE THERAPIEEN/– monoklonale antilichamen bij MS

• Alemtuzumab (anti CD 52) – tot in 36%

– Immunotherapie/oncologie: melanomen ..

Casus 3/52 jarige vrouw• VG: Arteriële hypertensie, sinds kort diplopieklachten• Medicatie: Coversyl 5 mg, 1x1/d; Mestinon 60 mg, 4x/d• Doorverwijzing neuroloog: Dokter, iedereen zegt al jaren dat er iets 

mis is met mijn schildklier!• Klachten: asymptomatisch• Dochter ook afwijkende schildkliertesten

TSH Vrij T4

CMA 5/2016 2.65 µU/ml  25.4 pmol/l 

UZA8/2016

1.64 µU/ml  22 pmol/l 

Casus 3/52 jarige vrouw

• DD?– Assayproblematiek?– TSH‐oom?

• MRI hersenen negatief– Perifere schildklierhormoonR

• Genetische screening dochter ‐

Wat nu?

Casus 3/52 jarige vrouw• Controle AML

TSH Vrij T4

CMA 5/2016 2.65 µU/ml  25.4 pmol/l 

UZA8/2016

1.64 µU/ml  22 pmol/l 

AML 8/2016 1.71 µU/ml  16.9 pmol/l 

Niets is wat het lijkt…

Casus 3/52 jarige vrouw

• Patiënt extra bevragen:– Patiënt en dochter namen multivitaminen preparaat (biotinebevattend)

Rol van biotine en assay interferentie

Biotine

• Vitamine H, vitamine B7, coenzyme R• Dagelijkse behoefte 30‐100 µg• Normale serumwaarde 220‐3000 pg/ml• Halfwaarde tijd: 1 uur en 50 min• Carboxylase co‐enzym

– Multiple sclerose: activeert acetyl CoA carboxylase een ‘rate‐limiting’ enzym in de myeline synthese

• Andere indicaties – Biotin responsive basal ganglia disease– Encefalopathie en neuropathie bij dialyse patiënten– Diabetische neuropathie– Over the counter multivitamine

Kijk altijd naar de kliniek...

Welke winkel is gevaarlijk voorschildklierpathologie… 

• 1. Gamma

• 2. Bart Smit

• 3. Veritas

• 4. Kruidvat

Wanneer is “diabetes mellitus”goed voor de nieren?

Jan MonballyuNefroloog ‐ diabetoloog

Wanneer is “diabetes mellitus”goed voor de nieren?

Wanneer is “diabetes mellitus”goed voor de nieren?

1. Kort na diagnose vertonen diabetespatiënten hyperfiltratie met een hogere GFR.

2. Patiënten met familiale renale glucosurie kennen geen nierproblemen.

3. SGLT2 inhibitoren hebben een nefroprotectief effect

4. RAAS inhibitoren hebben een nefroprotectief effect

5. GLP1 analogen (incretinomimetica) hebben een nefroprotectief effect

Diabetici hebben meer nierlijdenwaardoor hun mortaliteit fel 

toeneemt

Kidney Disease and Increased Mortality Risk in Type 2 DiabetesJ Am Soc Nephrol. 2013 Jan 31; 24(2): 302–308.

Renale en Cardiovasculaire problematiek lopen gelijk 

Screening voor diabetischenefropathie is dan ook

belangrijk zowel ter detectie van het renaal als van het CV risico

Bepaal jaarlijks bij alle diabetespatiënten1. de nierfunctie:

– creatinine in het serum (sensitiviteit 45,3%) – met berekening van de GFR (sensitiviteit 100%)

2. albumine/creatinine op ochtendurine

Aanpak diabetische nefropathie is dan ook multifactorieel: 

• Lifestyle: correctie overgewicht, rookstop, dieet (ZA,EA,AVVZ)• Goede glycemieregeling: HbA1c < 7 % (7,5%)• Correctie lipiden: LDL < 100 (70) mg/dl; TG < 150 mg/dl• Lage dosis Acetylsalicylzuur• Correctie BD: 

– < 140/90 zo normoalb.; < 130/80 mmHg zo alb/Cr > 30– Geef antihypertensiva met bewezen CV protectie: 

ACEI/ARB, dihydropyridine CCB, thiaziden• ACEI/ARB zodra alb/creat > 30 gram/gram

Steno 2 studie: Follow‐up 8 jaar(NEJM 2005)

Streefdoelen: Standaard           IntensiefSyst.BD < 160 <140Diast.BD < 95 <85Hga1c < 7,5 < 6,5Totaal cholesterol < 250 < 190Triglyceriden < 195 < 150ACE los van de BD Nee JaAspirine  Nee JaAdvies omtrent dieet Nee Jabeweging, rookstop

Steno 2: follow‐up na 21 jaar (Diabetologia 2016)

Intensief behandelde groep leeft 7,9 jaar langer

Glomerulaire hypothese

• (slecht geregelde) DM gaat gepaard met hyperfiltratie (oorzaak?)

• Deze hyperfiltratie veroorzaakt podocytenstress wat leidt tot glomerulosclerose met– Micro‐ tot macroalbuminurie– Oplopende BD– Dalende nierfunctie

• RAAS inhibitoren bestrijden de hyperfiltratie, de albuminurie, de proteinurie, de hypertensie en de achteruitgang van de nierfunctie

15 jaar geen nieuwe therapie voor diabetische nefropathie

IDNT EMPAREG (empagliflozine)

IRMA 2 CANVAS (canagliflozine)

AH ongunstig bij Diab Np Captopril (DM1) irbesartan (DM2) SGLT2 (DM2)

1980 1990 2000 2000 ‐ 2015 2016 ‐ 2017

Betablokkers RENAAL GLP1 analogen (DM2)

Hydralazine Losartan (DM2) LEADER (liraglutide)

SUSTAIN (semaglutide)

A New Chapter for Diabetic KidneyDiseaseIan H. De BoerEditorial: N Engl J Med 377;9   31 Augustus 2017

SGLT2 in de proximale tubulus

Productnaam Stofnaam Vergunninghouder Posologie

Invokana® Canagliflozine Janssen‐Cilag 100 à 300 mg p.d. in 1 dosis

Forxiga® Dapagliflozine Astra‐Zeneca 10 mg p.d. In 1 dosis

Jardiance® Empagliflozine Boehringer Ingelheim 10 à 25 mg p.d. in 1 dosis

Renale verwerking van glucose(180 l/dag) (900 mg/l) = 162 g/dag

SGLT-290%

SGLT-110%

Geen glucose 60‐80g glucose per dag

RTG is verhoogd bij T2D patiënten

Polidori D et al. 2010. Abstract 2186-PO. American Diabetes Association. June 25-29, 2010; Orlando, Florida.Polidori D et al. 2010. Presented at: European Association for the Study of Diabetes. September 20-24, 2010; Stockholm, Sweden.

0

25

50

75

100

125

150

50 100 150 200 250 300

Urinary Glucose Excretion (g/day)

Plasma Glucose (mg/dL)

T2DMRTG

SGLT2i‐Treated

RTG 

Tubulaire en ischemische hypothese

meer SGLT2 bij DM waardoor:– Meer reabsorptie van glucose: draagt bij tot de oplopende glycemie

– Meer reabsorptie natrium en dus minder natrium thvde macula densa geeft via de tubuloglomerulairefeedback een dilatatie van de afferente arteriole met hyperfiltratie en podocytenstress

– Meer O2 verbruik tubulair met risico voor ischemie en oxidatieve stress, zeker zo ook vasculair lijden

Effect SGLT2 inhibitoren

• Minder glucosereabsorptie waardoor daling glycemie, vermagering en osmotische diurese

• Minder natriumreabsorptie waardoor – verminderde hyperfiltratie en albuminurie– hogere natriurese (“proximaal tubulair diureticum”) met lagere bloeddruk en verminderde vulling

• Minder tubulair zuurstofgebruik (“betablokker van de nier”)

EMPA‐REG Renale eindpuntenEffect van empagliflozine op het optreden of verergeren van nefropathie* versus placebo in T2D patiënten met hoog CV risico

*gedefiniëerd als nieuw optreden van macroalbuminurie, verdubbeling van serum creatinine (vergezeld van eGFR [MDRD] ≤45 mL/min/1.73 m2), nood aanniervervangende therapie of overlijden tgv nieraandoening

HR 0.61(95% CI 0.53, 0.70)

p<0.001

Empagliflozin

Placebo

‐ 39%Risicoreductie

Wanner C et al.  N Engl J Med 2016; 375:323‐334

EMPA‐REGCardiovasculaire eindpunten

Zinman B. et al., N Engl J Med, 2015: 373(22):2117‐28