Home | Huisartsenpraktijk Voerendaal · Web viewVragenlijst bij het urine onderzoek Vang bij...
2
Vragenlijst bij het urine onderzoek Vang bij voorkeur de 1 e urine na de nacht op. Gebruik een schoon potje dat u goed kunt afsluiten. Bewaar het potje urine in de koelkast of geef het binnen 2 uur af. Datum:……………………. Huisarts: ……………………………… Naam: ………………………………………....m/v Geboortedatum: ……………………… Bij kinderen, vul het gewicht in: ……………kg Tijdstip opvangen urine: ……… u Koel/ niet koel bewaard Kunt u aankruisen waarvoor u de urine brengt en JA/ NEE omcirkelen: o Denkt u blaasontsteking te hebben: JA / NEE Zo JA: hoeveel dagen heeft u al klachten: had u in het afgelopen jaar al een blaasontsteking: JA / NEE herkent u de klachten van een blaasontsteking: JA / NEE o Als een controle na een kuur: JA / NEE o Bestaat er een risico op een SOA?: JA/ NEE Zo ja? Dan graag afspraak op spreekuur maken. Voor meer informatie zie Thuisarts.nl Kunt u aangeven welke klachten u heeft: JA NEE Pijn tijdens het plassen O O Branderigheid tijdens het plassen O O Vaak plassen O O Kleine beetjes plassen O O Pijn in onderbuik O O Pijn in onderrug O O Koorts (boven 38 o C) O O Kunt u de volgende vragen beantwoorden: Voelt u zich ziek? O O Heeft u een katheter? O O Heeft u diabetes? O O Heeft u een allergie voor antibiotica? O O Zo JA: voor welk middel?..................................................... Verliest u ongewild urine (incontinentie)? O O Zo JA: wilt u hiervoor een afspraak maken bij uw huisarts? JA / NEE
Transcript of Home | Huisartsenpraktijk Voerendaal · Web viewVragenlijst bij het urine onderzoek Vang bij...
Vragenlijst bij het urine onderzoek Vang bij voorkeur de 1e urine na de nacht op. Gebruik een schoon potje dat u goed kunt afsluiten. Bewaar het potje urine in de koelkast of geef het binnen 2 uur af.
Datum:……………………. Huisarts: ………………………………
Naam: ………………………………………....m/v Geboortedatum: ………………………
Bij kinderen, vul het gewicht in: ……………kg Tijdstip opvangen urine: ………uKoel/ niet koel bewaard
Kunt u aankruisen waarvoor u de urine brengt en JA/ NEE omcirkelen:
o Denkt u blaasontsteking te hebben: JA / NEEZo JA: hoeveel dagen heeft u al klachten: had u in het afgelopen jaar al een blaasontsteking: JA / NEE
herkent u de klachten van een blaasontsteking: JA / NEEo Als een controle na een kuur: JA / NEEo Bestaat er een risico op een SOA?: JA/ NEE
Zo ja? Dan graag afspraak op spreekuur maken. Voor meer informatie zie Thuisarts.nl
Kunt u aangeven welke klachten u heeft:JA NEE
Pijn tijdens het plassen O OBranderigheid tijdens het plassen O OVaak plassen O OKleine beetjes plassen O OPijn in onderbuik O OPijn in onderrug O OKoorts (boven 38oC) O O
Kunt u de volgende vragen beantwoorden:Voelt u zich ziek? O OHeeft u een katheter? O OHeeft u diabetes? O OHeeft u een allergie voor antibiotica? O O
Zo JA: voor welk middel?.....................................................Verliest u ongewild urine (incontinentie)? O O
Zo JA: wilt u hiervoor een afspraak maken bij uw huisarts? JA / NEE
Vragen voor vrouwen: |Heeft u vaginale klachten? O OHeeft u ongewone afscheiding? O OMenstrueert u? O OBent u zwanger? O O
Zo JA: hoeveel weken?.................................
Vraag voor mannen: Heeft u afscheiding uit de penis? O O
