Urine onderzoek door de internist-nefroloog Soesterberg, 14 maart 2018

Dr YWJ Sijpkens, internist Haaglanden Medisch Centrum, Den Haag

Cruquius museum Heemstede

Hoeveelheid urine per dag?

hoeveelheid urine per dag =

hoeveelheid uitgescheiden osmolen per dag /

osmolaliteit urine

dagelijks ~ 600 mOsm uit te scheiden stoffen

creatinine 10, ureum 360, Na 100, Cl 75, K 50 mmol

osmolaliteit varieert tussen 50 en 1200 mOsm/kg

volume varieert tussen 500 ml and 12 liter

urineproductie : 600 mosm / 300 mosm/kg = 2 L

Hoeveelheid urine per dag?

Urine onderzoek door de internist-nefroloog

Hypertensie

Chronische nierschade

Acute nierinsufficiëntie

Hyponatriemie

Nefrolithiasis

Patiënte met hypertensie

vrouw 54 jaar, caucasisch

nicotine gebruik: 20 sigaretten per dag

alcoholgebruik: 4-5 glazen wijn per dag

adipositas: L 1.68, G 85 kg, buikomvang 102 cm

prediabetes: nuchter glucose (veneus) 6.6, HbA1c 43

hypertensie : gemiddelde 24 uurs RR 146/88 mm Hg

Laboratorium onderzoek

creatinine 79 µmol/l, eGFR 74 ml/min/1.73

cholesterol 5.5, LDL 3.2, HDL 1.0, TG 3.2 mmol/l,

urinezuur 0.41 mmol/l (N 0.12-0.34 mmol/l)

fosfaat 1.25 mmol/l (N 0.7-1.2 mmol/l)

25(OH)D 25 nmol/l (N > 80 nmol/l)

urineportie: albumine, hemoglobine en leukocyten negatief albumine / creatinine ratio 4.5 mg/mmol

Hypertensie met orgaanschade

Wat is de oorzaak van de albuminurie?

Albuminurie voorspelt nierfunctieverlies

Albuminurie voorspelt CV mortaliteit

Beleid bij albuminurie

Leefstijladviezen •  Afvallen, beperking calorieën en koolhydraten •  Beperking zout, fosfaat, sigaretten, alcohol •  Extra kalium, beweging en spierkracht

Farmacotherapie •  Blokkade RAAS systeem •  Thiazide diureticum •  Metformine, gliflozine, GLP-analoog •  Cholecalciferol

Patiënt met chronische nierschade (CNS)

52 jarige man, zeeman > productiechef

Verwijzing wegens nierfunctieverlies

hypertensie waarvoor metoprolol en hydrochloorthiazide proteïnurie bij bedrijfskeuring,

jichtaanvallen grote teen, waarvoor NSAID

voorheen veel Saridon gebruikt voor hoofdpijn, rookt

bloeddruk 150/100, gewicht 98 kg, geen oedeem

Hb 9.8, ureum 14 mmol/l, creatinine 156 µmol/l, eGFR 53

urinezuur 0.49 mmol/l

Urine teststrook

pH

Hemoglobine

Leucocyten esterase

Albumine

Nitriet

Glucose

Soortelijk gewicht

Urineonderzoek bij CNS

Urineportie (bij voorkeur ochtendportie) •  teststrook eiwit

indien positief > albumine / creatinine ratio •  teststrook hemoglobine / leukocyten

indien positief > sediment •  albumine / creatinine ratio (mg/mmol)

(correctie voor mate van concentratie/verdunning)

24 uurs urine (te onbetrouwbaar!) •  creatinine •  albumine / totaal eiwit •  natrium

Hippocrates keek al naar de urine!

Posidonius en Hippocrates (460-377 BC) en de zieke broers

Hetsediment

Hetsediment

Patiënt met CNS

Urineportie •  teststrook: albumine: 3+, hemoglobine 1+ •  sediment: enkele erytrocyten, geen cilinders •  albumine concentratie: 850 mg/l (>300) •  albumine / creatinine ratio: 130 mg/mmol (>30) •  totaal eiwit 1.7 g/l

24 uurs urine (1900 ml) •  albumine 1744 mg (> 300) •  totaal eiwit 2.6 g

Chronische glomerulonefritis obv IgA nefropathie

Proteïnurie voorspelt mortaliteit

Beleid bij proteïnurie

Leefstijladviezen •  afvallen •  zoutbeperking, beperking rood vlees •  stoppen met roken •  meer water drinken

Medicamenteus •  lercanidipine > RR 140/90 •  perindopril/indapamide > RR 120/80, prot. 0.4 g/dag •  allopurinol > urinezuur 0.28 mmol/l •  simvastatine > LDL cholesterol 2.1 mmol/l

Patiënt met acute nierinsufficiëntie

68- jarige man

Parkinson: LevoDopa

hypertensie: enalapril / hydrochloorthiazide

diarree, slecht gegeten en gedronken, verzwakt

droge turgor, RR 95/50, temp 36.6

natrium 144, ureum 15, creatinine 167

urine teststrook: SG >1030, L neg, Hb neg, alb +

urineportie: Na 85, ureum 40, creat. 7.1, osmolaliteit 550

acute nierinsufficiëntie obv gastro-enteritis bij medicatie

pre-renaal renaal (ATN) Sediment normaal tubulus epitheel cellen korrelcylinders Urine SG > 1.018 1.010 (isosthenurie) Urine osmolaliteit > 500 < 400 mosmol/kg Urine natrium < 20 > 40 mmol/l Fractionele natrium excretie < 1 > 2 % ureum excretie < 35 > 35 %

Acute nierinsufficiëntie: prerenaal versus renaal (ATN)?

Fractionele Natrium Excretie (%)

Het percentage (de fractie) van de hoeveelheid gefiltreerd natrium, dat met de urine uitgescheiden wordt. > fysiologische maat voor natriumresorptie ((urine-natrium x plasma-creatinine) / (plasma-natrium x urine-creatinine)) x 100% Prerenale nierinsufficiëntie: FENa < 1% cave: kan verhoogd zijn bij recent diuretica-gebruik > gebruik dan FEUreum Acute tubulus necrose: FENa > 2% cave: kan laag zijn bij acute glomerulonefritis, hartfalen, leverfalen, contrast en pigment nefropathie.

FENatrium patient

FEUreum patient

Patiente met hyponatriemie

84-jarige vrouw diabetes > metformine, hypertensie > chloortalidon urineweginfectie > nitrofurantoïne koorts, toenemend kortademig slecht gegeten, wel gedronken verward, temp 38.9 crepitaties X-thorax: interstitieel infiltraat Urineweginfectie, nitrofurantoïnelong

Laboratorium

Bloed: •  BSE 68, Hb 6.9, L 11.7 •  Na 120, K 3.4, glucose 6.9 •  Creatinine 80, eGFR 58 •  Ureum 9.1, urinezuur 0.31

Urine: •  Leukocyten 71-375, nitriet negatief •  Na 32, Ureum 150, Urinezuur 1,22 •  Osmolaliteit 336

Hyponatriemie

Syndrome of Inappropiate Anti-Diurese

Hyponatriemie, lage serum osmolaliteit

Onvoldoende verdunde urine (>100mOsm/kg)

Klinische euvolemie

Hoge urine Na uitscheiding (>40 mmol/l)

Normale bijnier en schildklierfuncties

Effect isotoon zoutinfuus (2L/24 hr NaCl 0.9%)

•  ↑ FENa

•  Onvoldoende correctie serum Na

Hyponatriëmie

Euvolemisch Hypovolemisch

RR N N of ↓ U-osmolaliteit > 300 > 300 U-natrium > 30 < 30 FENa > 2 < 1 FEUreum > 55 < 55 FEUrinezuur > 12 < 12 NaCl 0.9% Na = of ↓ Na ↑

FEUrinezuur (%)

“FE-UA allows the diagnosis of SIAD with excellent specificity. Combining the information on U-Na and FE-UA leads to a very high diagnostic accuracy in hyponatremic patients with and without diuretic treatment” Verminderd arterieel volume à activatie RAAS, sympaticus en ADH, waardoor retentie water, natrium, ureum en urinezuur: FEUZ < 12% SIADH à vergroot extracellulair volume door waterretentie, waardoor verhoogde uitscheiding van natrium, ureum, urinezuur: FEUZ > 12%

Fractionele Excretie Urinezuur (%)

Urinezuur

Urinezuur

Urinezuur

Urinezuur

Patient met niersteenlijden

60-jarige man

nefrolithiasis jicht > colchicine hypertensie

bloed in de urine, nierstenen vastgesteld vier maal vergruisd moeder had ook nierstenen

RR 148/100

Laboratorium

bloed •  Creatinine 74, eGFR 94 ml/min •  Calcium 2.33, albumine 41, fosfaat 0.88 •  Urinezuur 0.62, LDL 3.2

24 uurs Urine (2300 ml) •  Creatinine 14.5 •  Natrium 197 mmol •  Calcium 10.4 (2.5-7.5) •  Fosfaat 33 (13-42) •  Urinezuur 3.7 (1.5-4.5) mmol •  Citraat 1.97 (2-5) mmol •  Oxalaat 0.46 (<0.5) mmol

Kristallurie

Beleid bij calciumoxalaatstenen

Steenanalyse: calciumoxalaat Leefstijl

•  Zoutbeperking: urine natrium daalt tot 136 •  Oxalaatbeperking, geen calciumbeperking •  Fosfaatbeperking

Allopurinol •  urinezuur daalt naar 0.36

Chloortalidon of HCT/amiloride •  Bloeddruk daalt naar 140/90 •  Urine calcium daalt naar 7 mmol per 24 uur

De piskijker

Overige toepassingen

Metabole acidose •  Hyperchloremisch

dd extrarenaal (diarree, laxantia) dd renaal (renale tubulaire acidose)

•  Urine anion gap (Na + K – Cl) maat voor NH4 uitscheiding negatief bij extrarenale oorzaak, positief bij RTA

•  Urine osmol gap osm – ((2x(Na+K) + ureum)) Metabole alkalose

•  Hypotensie, ondervulling, hypokaliemie •  Urine Na kan hoog zijn door bicarbonaturie •  Urine Cl betere maat voor vulling (laag bij braken)

Urine anion gap

Verschil tussen gemeten cationen (Na and K) en gemeten anionen (Cl): Urine (Na + K - Cl)

Hyperchloremische Metabole acidose: NH4Cl-excretie is de manier om zuur uit te scheiden en is dus verhoogd NH4Cl is een onmeetbaar cation; verhoogde NH4Cl-excretie veroorzaakt verhoogde urine Cl concentratie en een negatieve urine AG (-20 to -50 meq/L) Nierfalen, distale RTA of hypoaldosteronisme: NH4Cl-excretie is verstoord Urine AG is positief

Renale Tubulaire Acidose

Onvermogen van de nier om H+-ionen uit te scheiden Proximale RTA:

•  Eerste instantie hoge pH urine door HCO3- •  Daling serum HCO3- en daling pH urine •  Glucose, aminozuur, fosfaat, tubulaire proteinurie •  FE HCO3- à 15%

Distale RTA •  Hoge pH urine bij laag/normaal serum HCO3- •  Vaak i.c.m. nefrolithiasis

Verzuren van de urine zorgt voor pH daling in ‘gezonde nieren’, bij RTA niet!

Diarree

Metabole acidose en hypokaliëmie Hypokaliëmie à renale NH4Cl-excretie ↑

•  Kalium verlaat de cellen als reactie op hypokaliëmie •  Eiwitten en organische fosfaten blijven achter •  Natrium en H+-ionen komen de cel binnen door de

uitwisseling •  Intracellulaire acidose

Urine pH > 5.5 door NH4Cl-excretie •  Metabolic acidosis door RTA? •  Nee! Want een negative urine AG door intacte

verzuring van de urine

Diarree

Metabole acidose: •  Negative UAG à GI verlies •  Positieve UAG à gestoorde renale zuuruitscheiding

“As a memory aid, remember ‘neGUTive’ - negative UAG in bowel causes”

Vaak is de kliniek overduidelijk!

Metabole alkalose

braken •  verlies HCL > metabole alkalose •  ondervulling > RAAS activatie

pH ↑, bicarbonaat ↑ •  renaal verlies bicarbonaat met Na > urine pH ↑ en

relatieve hoge natriumuitscheiding ondervulling

•  chloorretentie > urine chloor ↓ •  aldosteron ↑ met distaal Na aanbod > kalium ↓

therapie: •  NaCl en KCl