Urineweginfecties

Suzanne Geerlings internist-infectioloog AMC

am

Inhoud met patiëntvoorbeelden

  Diagnostiek   Resistentie   Behandeling

  Pathogenese   Preventie

am

Diagnostiek   In ziekenhuis: urinesediment en kweek   Grampreparaat: studies spreken elkaar tegen,

afhankelijk lokale situatie, afkappunt kweek (Winquist AG et al. Am J Clin Pathol 1997; 108:515-24; Kuijper EJ et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2003; 22:228-34)

  Veel discussie welke diagnostiek 1e lijn: plaats leukotest en sediment

  Eventueel geen urine onderzoek indien: anamnese typisch patiënt herkent klachten eerdere UWI risico op SOA is niet verhoogd (Gupta K et al. Ann Intern Med. 2001 Jul 3;135(1):9-16)

am

Figuur Diagnostiek urineweginfecties

Diagnostiek onderzoek (Bart Knottnerus et al. AMC)

  Probleem huidige diagnostiek: Vooral single-test evaluaties: (geïsoleerde) vergelijking van indextest met referentietest (= kweek ≥105 cfu/ml)

  In de praktijk:   Multivariabel probleem   Testresultaten zijn onderling afhankelijk   Geen “vaste” waarden voor sensitiviteit en specificiteit

  Doelstelling studie: Het vinden van een efficiënte set diagnostische indicatoren, waarmee de kans op een UWI zo nauwkeurig mogelijk geschat kan worden.

am

Casus 1A

  Vrouw 25 jaar   Zonder bijkomende ziekten, niet zwanger   Klachten dysurie, pollakisurie bij huisarts   Urineonderzoek past bij UWI   Welke therapie?

am

Welke therapie schrijft u voor?

  1) nitrofurantoïne 5 dagen   2) trimethoprim 3 dagen   3) fosfomycine 1 x 3 gram   4) niets doen, meeste UWI zijn self

limiting

am

Behandeling 1e lijn: NHG-standaard Urineweginfecties (tweede herziening) Haaren v K, Visser HS, Vliet v S, Timmermans AE, Yadava R Geerlings SE, Riet ter G, Pinxteren v B.

Belangrijkste wijzigingen:   Indeling volgens internationale literatuur:

ongecompliceerde/gecompliceerde UWIs

  Aanbevelingen voor medicamenteuze therapie zijn herzien (resistentiedata SWAB)

Definities UWIs   Ongecompliceerde UWI: cystitis niet-zwangere

vrouw, niet-immuungecompromitteerd, geen anatomische en functionele afwijkingen aan tractus urogenitalis, geen tekenen weefselinvasie en systemische infectie

  Alle UWIs welke niet ongecompliceerd zijn worden beschouwd als gecompliceerde UWIs

  Pyelonefritis/urosepsis is UWI met systemische symptomen is een gecompliceerde UWI

  Indeling heeft consequenties voor keuze en duur therapie

am

Therapie: Resistentie belangrijk!

  Geografische variatie afhankelijk voorschrijfbeleid

  Vaak Amerikaanse studies   In vitro niet gelijk aan weefselspiegel   Risicofactoren resistentie cotrimoxazol of

levofloxacin bij cystitispatiënten: recent/huidig gebruik cotrimoxazol of levofloxacin (of andere antibiotica), recente hospitalisatie (J Gen Intern Med 1999;14:606-9; Am J Med. 2008 Oct;121(10):876-84.

am

Escherichia coli - Unselected Hospital Departments

020406080

100

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

Resis

tanc

e (%

)

amox icillin co-amox iclav trimethoprim nitrofurantoin

ceftazidime gentamicin ciproflox acin

Behandeling UWI (1)

  Ongecompliceerd: 1) nitrofurantoïne reg afgifte 2 x 100 mg, 5 dagen 2) trimethoprim 1 x 300 mg, 3 dagen 3) fosfomycine 1 x 3 gram

  Gecompliceerd:

1) amoxicilline/clavulaanzuur 3 x 625 mg, 10 dagen 2) co-trimoxazol 2 x 960 mg of fluorochinolonen (contra: zwangerschap/lactatie, < 16 jaar), 10 dagen

NB indien katheter: voor behandeling katheter verwisselen

am

Self-limiting

  Groot deel (50%) ongecompliceerde UWIs self limiting

  RCT ongecompliceerde UWI 3 dagen nitrofurantoïne 4 x 100 mg vs placebo

  verbetering kliniek/genezing na 3 dagen nitro-groep: 27/35 placebo: 19/35 na 7 dagen nitro-groep: 30/34 placebo: 17/33

  urinekweek negatief na 3 dagen nitro-groep: 21/26 placebo: 5/25 na 7 dagen nitro-groep: 17/23 placebo: 9/22 Christiaens TC et al. Br J Gen Pract. 2002 Sep;52(482):729-34

am

Fosfomycine Alleen bij ongecompliceerde UWIs E. coli (ESBL), P. mirabilis, E. facealis,

S. saprophyticus, S. aureus Int J Antimicrob Agents 2007:29(1):62-5

Resistentie Europa < 5% geen kruisresistentie   Fosfomycin tromethamine as second agent for the treatment of

acute, uncomplicated urinary tract infections in adult female patients in The Netherlands?

  “79 (5%) strains were resistant to fosfomycin tromethamine: support the choice of the national guidelines of the Dutch College of GPs “

  Knottnerus BJ, Nys S, Ter Riet G, Donker G, Geerlings SE, Stobberingh E. JAC 2008 Aug;62(2):356-9. Epub 2008 Apr 19

am

Werkingmechanismen antibacteriële middelen

Synthese van de bacteriewand

Foliumzuur-metabolisme

Bacteriële membraan

DNA-synthese

Eiwitsynthese

RNA-synthese

DNA

RNA

50 30

50 30

50 30

ribosomen

folinezuur

foliumzuur

PABA

β-lactamantibiotica glycopeptiden fosfomycine

sulfonamides trimethoprim

fluorochinolonen metronidazol nitrofurantoine

rifamycines

aminoglycosiden macroliden tetracyclines chlooramphenicol linezolid

Fosfomycine vergelijkbaar standaard therapie   2 RCTs dubbel blind gerandomiseerd   521/231 vrouwen ongecompliceerde UWI   nitro 2x100 mg /4x50 mg 7 d - fosfomycine 1x3 g   Klin. genezen/verbeterd: nitro 94%- fosfo 93% (dag 7);

nitro 92%- fosfo 95% (dag 14)   Bact. verbetering: nitro 88%- fosfo 80% (dag 7)

nitro 81%- fosfo 87% (dag 14) nitro 87%- fosfo 93% (dag 42)

  Bijwerkingen: 6% nitro-5% fosfo (GI of vaginitis)1 65% nitro-72% fosfo (GI)2

1. Stein G, Clin Therapeutics 1999;21(11):1864-72 2. Pienbroek v Pharm World Sci. 1993 Dec 17;15(6):257-62

am

Casus 1B

  Vrouw 25 jaar, zwanger   Zonder bijkomende ziekten   Klachten dysurie, pollakisurie bij

huisarts   Urineonderzoek past bij UWI

  Ongecompliceerd of gecompliceerde UWI?   Welke therapie?

am

Zwangerschap   Cystitis: Amoxicilline-clavulaanzuur of nitrofurantoïne

(niet rond de bevalling). Optimale duur onbekend, tenminste 5 dagen.

  Pyelonefritis: Amoxicilline-clavulaanzuur of een 2e of 3e generatie cefalosporine, tenminste 10 dagen. Opname en start intraveneus.

  Na voltooien behandeling urine controleren.

  Indien uit urine groep-B-streptokok (GBS) indicatie voor antibiotische profylaxe tijdens de partus ter voorkoming van een GBS-infectie bij de neonaat; contact met verloskundige en gynaecoloog. am

Casus 2A

  Man 65 jaar met al langer prostatisme klachten   Sinds 2 dagen koorts en dysurie   Bij rectaal tocher: pijnlijke prostaat   Niet ziek, opname niet noodzakelijk   Diagnose?   Therapie?

am

Behandeling 2e lijn: Richtlijn voor antimicrobiële therapie bij gecompliceerde urineweginfecties

SE Geerlings (SWAB), PJ van den Broek (VIZ), E v Haarst (NVU), L-J Vleming (NFN), KMA v Haaren (NHG), R Janknegt (NVZA), G-J Platenkamp (NVMM), JM Prins (SWAB)

E. Coli 1996-2007

Algemeen: Gecompliceerde UWI, ook een UWI met systemische symptomen (pyelonefritis/urosepsis)

  Empirisch starten: een 2e of 3e generatie cefalosporine, of de combinatie amoxicilline + gentamicine (of een ander aminoglycoside), 2e keus amoxicilline-clavulaanzuur iv

  Langdurig behandelen met gentamicine wordt afgeraden

  Bij overgevoeligheid voor penicillinederivaten (rash) een 2e of 3e generatie cefalosporine (start iv)

  Fluorochinolon alleen indien anafylaxie voor β-lactam antibiotica of therapie geheel oraal

  Behandelingsduur ten minste 10 dagen   Na bekend worden uitslag urinekweek therapie aanpasen en

eventueel versmallen   Indien toestand patiënt toelaat oraal am

Casus 2B

  Man 65 jaar met al langer prostatisme klachten, waarvoor verblijfskatheter

  Sinds 2 dagen pijn onderin buik, koorts en algemene malaise

  Geen ander focus voor koorts   Urinesediment: leukocyturie   Diagnose?   Therapie?

Wat doet u?

  1) Uitslag urinekweek en resistentie afwachten

  2) Start met ciprofloxacine   3) Katheter wisselen, geen antibiotica   4) Niets, bacteriurie normaal bij

katheter

Casus 2B

  Therapie ter discussie: uitslag urinekweek en resistentie afwachten of meteen starten met antimicrobiële therapie

  Lokale resistentiegegevens m.n. van ciprofloxacine zijn belangrijk

  Katheter wisselen   Bacteriurie zonder symptomen NIET

behandelen!

Pathogenese: gast(heer)vrouw   Afwijkingen tractus urogenitalis   Zwangerschap   Genetisch, terugkerende UWIs: sterkere

hechting E. coli aan uroepitheliale receptor Schaeffer AJ et al. N Engl J Med 1981;304:1062-6

  Geslachtsgemeenschap, gebruik spermicide   Onderliggende ziekten: DM, HIV   Postmenopausaal, minder oestrogenen,

minder lactobacillen vaginaal, meer plaats uropathogenen

Preventie

  Veel drinken   Regelmatig lediging blaas, met name

postcoïtaal   Locaal oestrogenen postmenopausaal   Cranberrysap/capsules   Lage dosis antibioticum, resistentie?

NAPRUTI (Nonantibiotic versus Antibiotic Prophylaxis in Recurrent Urinary Tract Infection)-studie (Marielle Beerepoot)

Doel van de studie is om bij vrouwen met RUWIs:

1.Vergelijken van het effect van antibiotica profylaxe en niet-antibiotische profylaxe op de incidentie van symptomatische UWIs en resistentieontwikkeling (primaire eindpunten)

2.Bijwerkingen, eventuele medicatie-interacties, incidentie andere infecties en asymptomatische bacteriurie, kosten-effectiviteit en kwaliteit van leven (secundaire eindpunten)

am

Design: RCT-A, RCT-B   Populatie: vrouwen (pre/post) met min.

3 sympt. UWIs/12 maanden   Randomisatie 2 dd 1 capsule met

cranberries of >10e9 L. rhamnosus GR-1 en L. reuteri RC-14 of co-trimoxazol 480 mg a.n.

  “Double-dummy” dubbelblind   12 maanden interventie, 3 maanden

wash-out   Belasting deelneemster: maandelijks

vragenlijst, kweken urine en faeces, vaginale swab

Gemiddeld aantal UWIs na 12 maanden

Cranberries, IPW: 4.0

Cranberry's, ongecorrigeerd:

2.6

Co-trimoxazol, IPW: 1.8

Co-trimoxazol, ongecorrigeerd:

1.6

0102030405060708090100

AMOX Au

gTMP

SXT

GEN

NOR CI

P NIT

%R

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

AMOX Aug TMP SXT GEN NOR CIP NIT

%R

baseline

1 maand

12 maanden

1 maand na stop

3 maanden na stop

Antibiotica resistentie faecale E.coli isolaten

Co-trimoxazol groep

Cranberry groep

Gemiddelde aantal UWIs na 12 maanden

Lactobacillen: 3.1

Co-trimoxazol: 2.8

0102030405060708090100

AMOX Au

gTMP

SXT

GEN

NOR

CIP NI

T

%R

0102030405060708090

100

AMOX Aug TMP SXT GEN NOR CIP NIT

%R

baseline

1 maand

12 maanden

1 maand na stop

3 maanden na stop

Antibiotica resistentie faecale E. coli isolaten

Co-trimoxazol groep

Lactobacillen groep

Conclusies

  Urineonderzoek achterwege laten bij sommige patiënten

  Onderscheid maken tussen ongecompliceerde en gecompliceerde UWIs

  Resistentie amoxi en (co)trim hoog → niet geschikt als empirische therapie

  Fosfomycine 3e keus bij ongecompliceerde UWI   Resistentie tegen ciprofloxacine stijgt   Toekomst preventie lactobacillen bij

postmenopausale vrouwen?

am