Voeding bij beademde patiënten en caloriemetrie Fleur Nooteboom, internist-intensivist Laurentius...
-
Upload
irena-adam -
Category
Documents
-
view
234 -
download
4
Transcript of Voeding bij beademde patiënten en caloriemetrie Fleur Nooteboom, internist-intensivist Laurentius...
Voeding bij beademde patiënten en
caloriemetrie
Fleur Nooteboom, internist-intensivistLaurentius Ziekenhuis Roermond
Voeding
• Elementaire levensbehoefte
• Kwaliteit van leven
Voeding = HOT
• Glucoseprotocol G. van den Berghe
• Onderkenning van ondervoeding in het ziekenhuis
• Eindopdrachten leerling verpleegkundigen
Doel Stofwisseling
• Levert energie voor alle noodzakelijke levensprocessen
• Levert bouwstenen op voor onderhoud– Balans opbouw en afbraak
• Thermoregulatie
Stofwisselingsbegrippen
• Nutriënten / bouwstof balans
• Energiebalans
Ondervoeding bij ziekte (zkhs)
• Frequent• Vaak niet herkend• Leidt tot complicaties
– Decubitus– Infecties– Matige functie van darmstelsel– Hogere LOS Ziekenhuis– Hogere Mortaliteit
Ondervoedingscriteria
• BMI < 18,5 (gewicht / lengte2)
• >10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden
• 5-10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste maand
• Simpele vragenlijst
• Herkenning van ondervoede patiënt sterk toegenomen (50 80 %)
• Maatregelen effectief !
Cijfers verbranding
• 1 gram Koolhydraten levert 4 Kcal op
• 1 gram Vet levert 9 Kcal op
• 1 gram Eiwit levert 4 Kcal op
Gevolgen “vasten” = niet voeden
• Aanspreken energievoorraden
• 1. Glycogeen lever• 2. Proteolyse: eiwitverbranding
– Ongeacht gebruik spieren.– 2000 Kcal dag = 500 gram spier
• 3. Vetverbranding
Misverstand I
• Ziekte maakt katabool (dysbalans, meer afbraak)
• Goed en genoeg voeden brengt balans tussen katabool en anabool in evenwicht.
Doel voeding
• Evenwicht eiwitafbraak en eiwitaanmaak “handhaven”
– Maximeren van eiwitsynthese
– Minimaliseren van eiwitafbraak
Eiwitsynthese
• Lever– Heeft maximale capaciteit
– Aanvoer aminozuren noodzakelijk
– Meer dan noodzakelijke aanbod voor maximum synthese is volstrekt zinloos voor opbouw
– Max = 0,20 – 0,25 gram N / kg • ≈ 1,2 -1,5 gram eiwit / kg.
Misverstand II
• Albumine is goede maat voor voedingstoestand
• Het niet stijgen van albumine ondanks voeding geeft betekent dat er nog steeds onvoldoende eiwit en kcal worden aangeboden.
Albumine
• Buffervoorraad aminozuur
• Bij ziekte overheerst katabole toestand, evenwicht niet te handhaven.
• Zolang ziekte niet over is, is een stijging van het serumalbuminegehalte niet te verwachten, ondanks adequaat aanbod.
Misverstand III
• Bij ernstig zieke patiënten, zoals op de IC moet bij de berekening van de calorische waarde van de voeding de energieinhoud van eiwit gewoon meegenomen worden
Toelichting: Sondevoeding
• Nutrison standaard bevat per 100 ml
• Eiwit 4 gram 16 kcal• Koolhydraat 12 gram 49 kcal• Vet 4 gram 35 kcal• ------------------------------------------------------------------
----• 100 kcal / 100 ml
Eiwit stofwisseling
• Als brandstof: stikstof uitgescheiden (voornamelijk als ureum)
• Als bouwstof: stikstof ingebouwd in eiwit
Ofwel Brandstof – Ofwel Bouwstof
You can’t have the cake You can’t have the cake and eat it too !!and eat it too !!
Toelichting: Sondevoeding
• Nutrison standaard bevat per 100 ml
• Eiwit 4 gram 16 kcal• Koolhydraat 12 gram 49 kcal• Vet 4 gram 35 kcal• ------------------------------------------------------------------
----• 100 kcal / 100 ml
Bepaling energiebehoefte
• Basaal stofwisselingsniveau– Rust– Thermoregulatie– Vitale processen
• Activiteiten– Beweging– Ziek zijn
• Koorts, sepsis
Historisch: Formules Basic Metabolic Rate
• Harris & Benedict 1918• Man:• 66 + (13,7*bw) + (5*lengte) - (6,8*leeftijd)• Vrouw• 665+ ( 9,6*bw) + (1,7*lengte) -
(4,7*leeftijd)
• BW in kg; lengte in cm; leeftijd in jaren
Historisch: Formules Basic Metabolic Rate
• Mifflin & St. Jeor 1990
S mannen = + 5vrouwen = - 161
Historisch: Formules Basic Metabolic Rate
• James en Schofield; 1990
Historisch: Formules Basic Metabolic Rate
• Katch & McArdle • (vet niet metabool actief)
• BMR = 370 + (21,6 x LeanBodyMass)
Stress factor
• Koorts:• + 13 % per C > 37,5 C• Ernst ziektebeeld:• electieve chirurgie 1,10x• Beademing 1,30x• Peritonitis 1,40x• Neurotrauma 1,40x• Sepsis 1,40x• Multitrauma 1,50x• brandwonden max. 1,50x,
– afhankelijk ernst en % ver branding
Vergelijking:
• Vrouw 55 jaar; 59 kg; 169 cm
• Harris Benedict 1272• Mifflin & St. Jeor 1208• James & Schofield 1342• Katch – McArdle 1263
• ESPEN 2006 25 – 30 kcal/kg = totale behoefte (inclusief stressfactoren)
Meten ?
• Metabole processen:
•Substraat + O2 CO2 en H2O
• Mechanische Beademing:
• FiO2
• Ademminuutvolume
• Gesloten systeem: Rest O2; Productie CO2 ;
Metabole Monitor = Indirecte Calorimetrie
• Respiratoir Quotiënt
• RQ = CO2 productie / verbruikt O2
• Verschillend voor substraat – KH 1,0– Vet 0,7
Levert maat op voor energieverbruik !
Energiegebruik
EE = 5,5 x VO2 + 1,76 VCO2 – UN
EE in kcal /dagV in ml / minuut
UN = verlies stikstof in urine per dag (gram)
• Veel voorwaarden:
• Steady State• Geen activiteit
Rob Strack van Schijndel, 2008
Consequenties metingen
• Standaardregels niet optimaal voor individuele patiënt
– Zowel over- als onderschatting
Rob Strack van Schijndel, 2008
Effect metingen
• Meer aandacht voor voedingsbehoefte• Meer aandacht voor voedingstoediening
• Wijzigingen in energieverbruik kunnen aanwijzingen geven voor wijziging klinische toestand– Work of breathing– Toename metabolisme: nieuw infect ?
Misverstand IV
• Voorgeschreven voeding wordt ook werkelijk gegeven
Problemen op IC
• Maagretenties• Onderzoeken• Voorraadbeheer
• “vergeten”
Toediening vaak > 20 % lager dan voorgeschreven
Samenvattend
• Goede gedoseerde voeding van groot belang voor patiënt op IC– Aandacht voor stikstofbehoefte– Aandacht voor energiebehoefte
• Standaardberekeningen leiden in individuele gevallen meestal niet tot juiste voedingsadviezen
Samenvattend
• Kennis van formules van voeding van belang voor adequate dosering van stikstof en kcal (non protein calories)
• Meten van caloriebehoefte leidt tot betere individuele inschatting en betere toediening.
• IedereIedere aandacht voor voeding helpt !
Vragen