Huisartsen 2011 MediArts 1

Marcel de Bruinuroloog

Laurentius Ziekenhuis Roermond

IncoCure voor vrouwen

2011 MediArts 2

Vrouwen met ongewenst urineverlies

Diagnostiek van:

Stress-, urge- en gemengde incontinentie

Verzakking

Goede behandeling begint bij een goede diagnose:

Tools: Java, HTML, PHP, SQL MediArts 3

Hoe het werkt:

• Online vragenlijst

• Serverprogramma

•Data opslag en verwerking

•Algorithme (NVU, NHG standaard)

•Neuraal network

• Antwoord met diagnose en advies

Diagnostisch Expert Programma ‘MediArts’

Detail: expert driven, multi layer, feed forward neural network with proportional backpropagation MediArts 4

Diagnostic system ‘MediArts’

Dm DuDm Du

Vragenlijst antwoorden onderzoekenDiagnosisurologist

Database mining

parameters Mediarts Diagnosis Mediarts

x 100%

Zelflerend neuraal netwerk met verbetering van de accuraatheid van 67% tot 90%.

MediArts 5

Resultaten diagnose

incontinentie uroloog MediArts

stress 90 74

urge 36 32

gemengd 192 183

overloop 2 0

totaal 320 289

100% 90%

Conclusie: 90% juiste diagnose MA

Support: Senter Novum (Ministerie van Economische Zaken); M. de Bruin ao. Multicenter study, NTvU 2006

MediArts 6

Risicofactoren• roken stoppen

• overgewicht afvallen

• obstipatie laxeren

• medicatie zn aanpassen

• post menopauze suppletie bij atrofie

• polyurie (>2800ml) vochtbeperking

• uwi behandelen

• vaginale infecties behandelen

• bekkenbodem dysfunctie training / fysiotherapie

MediArts 7

Complicerende factoren• uwi/hematurie (cave blaastumor)

• eerdere relevante OK’s

• neurologische ziekten

• diabetes mellitus

• overloopblaas

• psychiatrische (voor)geschiedenis

• slechte mobiliteit

• prolaps / gynaecologische tumor

• therapie resistente incontinentie

• fecale incontinentie

Source: M. de Bruin ao. Eur Urol 2005; NTvU 2006. MediArts 8

Eigenschappen:

•Verbeteren diagnose (PV 90%)

•Ongecompliceerd, niet invasief

•Systematisch analyse van risico- en complicerende factoren

•Richtlijn gestuurde zorg

•Cure georiënteerd

Vragenlijst metDiagnostisch Expert Programma

‘MediArts’

Source: M. de Bruin. Feasibility study 2005. MediArts 9

Analyse

ongewenst urine verlies (NL)

Hoog volume – laag risico

1 miljoen vrouwen – geen verhoogd sterfte risico

Kosten incontinentie materialen

100 miljoen eigen kosten

200 miljoen ZorgVerzekeraar

Source: M. de Bruin. Feasibility study 2005. MediArts 10

Analyse

ongewenst urine verlies (NL):

Vooral care georiënteerd (ipv.cure)

voorschrijven van incontinentie materiaal

Onderbehandeling 1e lijn

Bron: Schulman Eur Urol 1997; Macdiarmid. 2005; MediArts 11

incontinente vrouwen: 30 - 45% gaat naar HA

45%

100%

• ernst

• schaamte

• verwachtingspatroon

Bron: Penning- van Beest. The annals of Pharmacotherapy 2005 MediArts 12

“Onderbehandeling van urine incontinentie in de huisartsen praktijk”

45%

100%• 30% behandeling

• 70% absorptie materialen

14%

Bron: Du Moulin. Pilot Univ Maastricht 2005; CVZ 2003; vd Vaart, NTvG 2000; de Bruin Eur Urol 2005 MediArts 13

Behandeling impliceert een diagnose.Is deze wel juist?

TABEL verdeling incontinentie typen bij vrouwen

       

auteur CVZ - HADu Moulin

v.d. Vaart de Bruin Du Moulin

methode literatuur enquete Poliklinisch Inco-verpleegkundige

incontinentie      

type      

stress 74% - 78% 50% 37%

urge 7% - 11% 10% 6%

gemengd 19% -11% 40% 57%

Bron: ICS en NVU richtlijnen 2003; Abrams. Neurourl Urodyn 2002 MediArts 14

Begrippen

• Urine incontinentie: de klacht van ongewild urineverlies.

• Stress incontinentie: de klacht van ongewild urineverlies bij drukverhogende momenten.

• Urgency: de klacht van een plotseling optredende heftige drang om te plassen die moeilijk uit te stellen is.

• Urge incontinentie: de klacht van ongewild urineverlies samengaand met of direct voorafgegaan door urgency.

• Gemengde incontinentie: klachten van stress en urge incontinentie.

Bron: de Bruin, multicentrische studie NL, 2006 MediArts 15

Correcte diagnose tov uroloog

Gynaeco- loog

Huisartscomputer

MediartsUroloog

Totaal #

patiënten126 26 320 320

correcte

Diagnose81 18 289 320

% correct

64% 69% 90% 100%

inzake stress-, urge- en gemengde incontinentie

Bron: Penning- van Beest. The annals of Pharmacotherapy 2005 MediArts 16

Behandeling met correcte diagnose van urine incontinentie in de huisartsen

praktijk

45%

100%• 69% correcte diagnose

14% 9%

Bron: de Bruin, multicentrische studie NL, 2006 MediArts 17

Vaststellen risico- en complicerende factoren bij vrouwen met incontinentie

45%

100%• 15% polyurie

• 10% uwi

• < 75% vastgesteld14% 9% 7%

In 2e lijns analyse:

Bron: Grol. BMJ 1998. MediArts 18

Volgen van NHG standaard:Grol: 7915 keer bij 12880 beslissingen

45%

100%• 61% compliance in volgen NHG standaard

14% 9% 7% 4%

Source: Wennberg ea BJUI 2009 MediArts 19

Zwedenvrouwen met urine incontinentie

7% krijgt behandeling

Bron: Consumentengids aug 2006; DINC/CVZ juni 2006 MediArts 20

Attentie voor incontinentieconclusies DINC/CVZ aan minister VWS

• gebrek aan onafhankelijke info

• gebrek aan tijd/kennis bij deel van de huisartsen

• weinig extramurale inco-verpleegkundigen

• hoogdrempelige toegang tot zorg

• knelpunten verzorgings- en verpleegtehuizen

Anoniem informeren

Source: Marcel de Bruin MediArts 21

urine incontinentieschaamte gevoel

angst voor lekkage, geuronzekerheid

sociaal mijdend gedragdepressie

Probleem:

Quality of life

Source: www.IncoCure.com MediArts 22

Oplossing 1: ehealth - zelfzorg

website:

www.IncoCure.comLaagdrempelige toegang tot diagnostisch expert programma

Anoniem

Altijd en overal beschikbaar

Cure georiënteerd

Persoonlijke lifestyle adviezen en bekkenbodem training

Kosten reductie

Source: www.IncoCure.com MediArts 23

Evaluatie:

Saskia KeldersUniversiteit TwenteRIVM

Voorlopige resultaten – Survey• Verwachtingen t.o.v. advies

– 94 % verwacht advies: doe oefeningen van de bekkenbodem

– 47% verwacht advies: gebruik incontinentie-materiaal

• Oordeel programma overwegend positief– Gebruiksvriendelijk, betrouwbare diagnose, advies bruikbaar

en geeft de goede informatie– Vragen uit het systeem zijn relevant, begrijpelijk, niet teveel,

maar;• 50% oneens met stelling : Door het beantwoorden van de

vragen kon ik mijn probleem goed weergeven.• 50% oneens : De antwoordmogelijkheden zijn volledig.

Source: Saskia Kelders, U Twente, RIVM

Voorlopige resultaten – Follow-up• Wat gedaan in 6 weken na het gebruik?

– oefeningen van de bekkenbodem (100%)– extra informatie gezocht (22%)– gepraat met familie en kennissen (11%)– bijhouden plaslijst (11%)– contact gezocht incontinentieconsulent verzekeraar (11%)

• Oordeel advies niet gewijzigd• Bijna iedereen geprobeerd adviezen op te volgen

(88%)• Niet echt problemen tegengekomen• Behoefte aan ondersteuning bij opvolgen advies

verschilt

Source: Saskia Kelders, U Twente, RIVM

Source: IZS MediArts 26

Incontinentie Zorg Serviceaan huis door

continentie verpleegkundige

• Laagdrempelige persoonlijke zorg aan huis

• Verbeterde diagnose met expert programma

• Bulk behandeling met lifestyle advies en bekkenbodemtraining

zonodig verwijzing naar huisarts

zonodig verwijzing naar bekkenfysiotherapeut

• Advies over incontinentie materiaal

Oplossing 2:

Bron: VNIV 2006 Mariëtte Benneheij & 2009 Stella van Raaij MediArts 27

Continentie verpleegkundigen van het jaar 2006 & 2009

• Deskundig

• Toegewijd

• Motiverend

Een verpleegkundige incontinentie-service heeft zich in de UK bewezen als geschikte interventie

VP-incontinentie service met advies over dieet, blaastraining, oefeningen en leefstijladvies

Bron: Williams

UK: succesvolle incontinentie-service

% personen met verbeteringen

ICS

Standaard

59%

48%

% genezen personen

ICS

Standaard

25%

15%

Source: M. Benneheij ao, Incourant 2009 MediArts 29

Voordelen IZS aan huis:

1. Nieuwe innovatieve zorg

2. Betere zorg: betere diagnose met expert programma

gespecialiseerde continentie verpleegkundige aan huis

voorlichting – coaching - motiveren

3. Efficiëntere zorg: minder onnodige verwijzingen

minder inco materiaal nodig

4. Laagdrempelige zorg, meer cure en verbeteren QOL:

‘iedere klant moet die zorg krijgen die zij nodig heeft’

5. Kosten reductie

Source: IZS MediArts 30

Huisartsen ondersteuningdoor IncoCure

• Online vragenlijst (bij praktijk ondersteuner)

• Programma ondersteunt met diagnose en advies

• Huisarts : anamnese, onderzoek en behandeling

• Programma advies kan schriftelijk met patiënt mee

• Coaching door huisarts zelf of continentie verpleegkundige

Oplossing 3:

MediArts 31

online vragenlijst

Source: www.IncoCure.com

MediArts 32

diagnose&

advies

Source: www.IncoCure.com

MediArts 33

anamnese&

onderzoek&

advies

Source: www.IncoCure.com

Huisarts:

MediArts 34

Coaching

&

incontinentiemateriaal

advies

Source: mijn welzijn nov 2009

MediArts 35

resultaat

Source: mijn welzijn nov 2009

MediArts 36

IncoCure voor vrouwenmet urine incontinentie

Source: www.IncoCure.com

Meer serviceEffectievere zorg

Minder onderbehandelingBetere levenskwaliteit

Minder onnodige verwijzingen

Source: KCIV MediArts 37

KennisCentrum voor Incontinentie en Verzakking in Limburg

• Integratie met E-health en 0e - 1e lijn

• One-stop diagnose (zo mogelijk ook therapie)

• Deskundig team voor ongecompliceerde zorg

• Continentie verpleegkundige, uroloog, gynaecoloog, bekkenfysiotherapeute.

• Voor gecompliceerde zorg MDO en academische expertise

• + chirurg, MDL-arts, sexuoloog, huisarts

Oplossing 4:

24 november 2010 MediArts 38

IncoCure voor vrouwen

&

KennisCentrum voor incontinentie en verzakking (KCIV)

Laurentius Ziekenhuis Roermond

Totaal concept:

Ketenzorg incontinentie

MediArts 39

Belangrijkste kenmerkenketenzorg incontinentie

• Patiënt gericht

• Streven naar de hoogste kwaliteit

• E-health met zelfzorg (lage kosten)

• Basale zorg aan huis voor conservatieve behandeling (preventie van progressie) (betaalbaar door kostenreductie op inco-materiaal)

• Doelmatig door ondersteuning aan huisartsen (reductie van onnodige verwijzingen naar 2e lijn)

• KennisCentrum met efficiënte one-stop workflow, MDO

Source: IncoCure

MediArts 40

Waarom Roermond• Integratie van gehele zorgketen incontinentie

• Uniek IncoCure E-health concept met zorg aan huis

• Ondersteuning huisartsen in Limburg

• Zeer toegewijde specialistische expertise

• Centrale ligging in Limburg

• Goede bereikbaarheid (auto, trein, bus)

24 november 2010

MediArts 41

Realisatie ketenzorg Incontinentie

Source: Incocure, Laurentius Roermond

Pilot met UVIT: IZS geeft bij 88% verbetering(QOL 69%, blaasfunctie 66%, inco-mat 58%)Patiënt tevredenheid over IZS 100%Kostenreductie inco-materiaal 26%Vroege interventie geeft betere resultaten

NZA beschikking experiment 2011-2014 afgegeven. ‘Incocure diagnose programma met IncontinentieZorgService’

VWS: bezoek Dir. Gen. van HalderEnthousiast over Roermonds initiatiefvoor ketenzorg incontinentie in Limburg

Therapie

• Lifestyle adviezen

• Blaas/bekkenbodem training

• Medicamenteus

• Neuromodulatie

• Operatie

Lifestyle adviezen

• Mictie niet onnodig uitstellen

• Vochtinname beperken tot 1,5 liter

• Dieet–Beperk caffeïne (koffie,sterke thee, cola)–Beperk zuur en koolzuur (citroen, frisdrank)–Beperk alcohol en hete spijzen

• Behandel overgewicht

• Behandel obstipatie

Bekkenbodemspier oefeningen stress en urge incontinentie

• Vaak foutief en te kortdurend geoefend• identificeer de pubococcygeus spier welke gebruikt

wordt bij het onderbreken van de urinestraal• Oefen de spier (10 seconden aanspannen gevolgd

door 10 seconden relaxatie) 30 tot 80 keer per dag– toename stevigheid bekkenbodem – toename urethrale afsluitdruk

• Effect na 2 tot 6 weken

Blaas training urge incontinentie

• Bewust mictie uitstellen door de urge te onderdrukken

• Mictie volgens een tijdsschema met toenemend tijdsinterval

• 12% van de vrouwen weer continent75% van de vrouwen bereiken een halvering van de incontinentie episodes

Bekkenfysiotherapie

• Bekkenbodemtraining

• Biofeedback

• Blaas training

• Mictie training

• Bekkenbodemreëducatie

Medicamententen 1URGE / OAB

• Fesoterodine 4-8 mg

• Darifenacine 7,5-15 mg

• Solifenacine 5-10 mg

• Tolterodine 4 mg

• Oxybutinine 3 x 2,5 -5 mg

• (Flavoxaat 3 x 200 mg)

Typische bijwerkingenanticholinergica

• Droge mond

• Obstipatie

• Wazig zien

• Slaperig

• UWI ?

Medicamententen 2

• Oestrogenen

• Oxybutinine pleister

• Amitriptyline 25 – 50 mg a.n.

• Imipramine 3 x 25 – 50 mg

• Oxybutinine blaasinstillaties 3 x 10 mg

• Duloxetine (vs stress incontinentie)

Neuromodulatie

• Percutane Tibial Nerve Stimulatie• Moduleren reflexboog S3

• Percutane stimulatie wortel S3

Operatie

• Botuline A injecties vs urge– Endoscopisch in blaasspier

• Collageen injecties vs stress– Submucosaal in blaashals

Operatie (urge)

• Implantatie neurostimulator

• Blaasaugmentatie

TVT Operatie (stress)

Tensionfree Vaginal Tape

TOT Operatie (stress)

Trans Obturator Tape

MediArts 55

einde