NEDERLANDS HUISARTSEN GENOOTSCHAP STANDAARD M63

~ NHG-Standaard Urinesteenlijden

INLEIDING

De NHG-Standaard Urinesteenlijden geeft richtlijnen voor de diagnostiek en behandeling van urinesteenaan­va llen. Het vermoeden op een urinesteenaanval wordt in deze standaard als uitgangspunt genomen voor diagnos­tiek en bereid. Andere presentatievormen van urineste­nen, zoals recidiverende urineweginfecties als uiting van urinestenen en urinestenen als toeva lsbevinding, blijven buiten beschouwing.' Urinestenen manifesteren zich voor patient en huisarts vaak op indrukwekkende wijze door middel van een kenmerkende hevige pijn in de flank met bewegingsdrang. 2 Sij 70 tot 90 procent van de pa­tienten kan hematurie worden vastgesteld.3

In de acute fase van de urinesteenaanval staat de behan­deling van de pijn op de voorgrond. In de post-acute fase komen de toetslng van de diagnose en het beleid bij urinesteenlijden op langere termijn aan de orde, Nieuwe technologieen hebben de afgelopen vijftien jaar tot be­langrijke ontwikkelingen geleid op diagnostisch en op therapeutisch gebied. Voor de diagnostiek is dat het gebruik van de echografie,· .voor de therapie is dat de extracorporele lithotripsie.5 ln dezelfde peri ode is ook de medicamenteuze aanpak van de koliekpijn veranderd. Desondanks bestaat er nog geen effectieve preventie van urinestenen. Bij recidiverend steenlijden is het. afhanke­Jijk van het soort stenen, mogelijk met medieamenteu ze therapie recidieven trachlen te voo rkomen.6 De incidentie van urinesteenaanvallen is ongeveer 3 per 1000 patienten per jaarJ Jeugdigen worden zelden ge­t roffen, maar vanaf de volwassen leeftijd neemt de inci­dentie toe met een piek op middelbare' leeftijd; mannen worden ongeveer twee maal zo vaak getroffen als vrou­wen. Bij iemand met een eerstegraads familielid met een urinesteen is de kans ook een steen Ie krijgen twee maal zo groot als bij anderen.8 De kans op een reeidief is vrij aanzienlijk, hoewel lange tijd kan verstrijken voor zich weer een steen aandient. lien jaar na de eerste aanval heeft de he 1ft van de patienten een tweede gehad, na 25 jaar zelfs driekwart. Het va lt niet te voorspellen wie een recidief krijgt.9 De prevalentie van urinestenen of van urinesteenpatienten wordt gewoonlijk uitgedrukt in pa­tienten die ooit een of meer manifestaties van uri neste­nen hebben gehad (ongeveer 40 per 1000 patienten).10 Urinestenen kunnen symptoomloos blijven en al dan niet via een toevalsbevinding ontdekt worden of aileen aanleiding geven tot bijvoorbeeld hematurie. De kans dat een willekeurige (symptoomloze) patient een urine-

Uit st il istische overwegingeo worden de aanduidingen 'hijlzij' en 'hem/haar' in de NHG·standaarden vermeden. Waar dil van loepassing is, worden met 'hij' en 'hem' beide geslachteo bedoeld.

HUISARTS EN WETENSCHAP 1997; 40(101

Dijksterhuis P, Van Koningsbruggen PJW, Leclercq RMFM, Wi" e NCJ, Eizeoga WH, Rosmalen CFH. NHG-5tandaard Urinesteenlij­den. Hulsarts Wet 1997; 401101: 49,-502.

steen heeft is 1 procent. Asymptomatische urinestenen zijn doorgaans onschuldig en behoeven dan geen behan­deling.l1 De kans dat een steen tijdens of na de aanval spontaan wordt geloosd, bedraagt 85 tot 95 pr'ocent. 12 Doorgaans ve rlaat de steen het l ichaam niet tijdens de aanva l maar in de pijnvrije fase, binnen enke le dagen tot weken. 13

Voor de prognose bij een patient die de steen nog niet kwijt is, is informatie van belang over de duur van de klachten, de grootte en lokalisatie van de steen.1( Onbehandelbare pijn , koorts, urosepis en stuwing zijn redenen voor verwijzing . De kans op urineweginfect ie is 3 tot 12 procent, op uroseps is circa 1 proeent. 15

Achtergronden De vorming van urinestenen vindt meestal ziin oor­sprong in het bovenste deel van de urinewegen, de tubuli en papillae. 16 De gang bare hypothese is datdevoorwaar­de voor steenvorming bestaat uit een met ionen overver­zadigde urine (vooral ca lcium- en oxalaationen), waa rbij de pH en de aanwezigheid van kristallisatiekernen in de urine een rol spelen. Om tot stenen te kunnen uitgroeien, moeten deze kristal1en verbindingen met elkaar vormen. Veel van het ontstaansmechanisme van urinestenen is onduidelijk. 17

De meest voorkomende urinewegstenen bestaan uit ca l­cium·oxalaat (ruim 70 procent), gevolgd door urinezuur­stenen, struvietstenen en zelden cystinestenen «1 pro­cent). Calcium-oxalaatstenen zii n meesta l kleiner dan 2 cm doorsnede, terwijl struviet-, urinezuur- en cystineste­nen aanleiding kunnen geven tot vorming van de zoge­naamde koraalstenen, die het gehele pyelum kunnen verstoppen. 1B

Stenen uit calcium-oxa laat of calcium-fosfaatverbindin­gen zijn slechts in zeldzame geva llen geassocieerd met een onderliggend ziektebeeld. Routinematige screening van een patient met urinestenen op biivoorbeeld hyper­parathyreo"idie, renale tubulaire acidose of andere meta ­bole afwijkingen is weinig zinvol, gezien de lage inciden­tie .19 Ook urine- en bloedonderzoek op metabole oorzaJ ken ziin om dezelfde reden niet zlnvo!. alj recidiverend steenlijden kan analyse van de opgevangen steen zinvol zi jn.20Bij vermoeden (atypisch beloop zoals infectie, dub­belzijdig steen lijden of stenen bij kinderen jonger dan 12

NHG-STANDAARD

jaar) op een onderliggend ziektebeeld of oorzaak dient nader onderzoek plaats Ie vinden.21

ACUTE FASE - RICHTLlJ NEN DIAGNOSTIEK

Tijdens de urinesteenaanval (de acute fase) staan de diagnostiek naar de oorzaak van de aanval via anamnese en urine-onderzoek op de voorgrond. Na 5 tot 7 dagen (post-acute fase) kamen de toetsing van de diagnose en de eventuele noodzaak van aanvul1ende diagnostiek aan de orde,22 De patient wordt hiervoor op het spreekuur uitgenodigd met vers geloosde urine.

Anamnese Bi j de.kol iek vraagt de huisarts naar:23

pijn : aard, acuut begin, bewegingsdrang, lokalisatie en uitstra ling;2'

- bleed in de urine; - koorts; - eerdere urinesteenaanval; - fami l iair voorkomen van urinestenen.

Lichamelijk onderzoek Vaarname lijk om andere oorzaken van acute buikklach ­ten uit te sluiten: - druk- of slagpi jn in de niedoge; - peritonea Ie prikkelingsverschijnselen.25

Aanvullend onderzoek Aansluitend ap de urinesteenaanval wordt urine binnen twee uur na lozing onderzocht op de aanwezigheid van erytrocyten en tekenen van urineweginfectie. Het aantonen van erytrocyten in de urine kan met een urinestick gebeuren of door het bekijken van het urine­sed iment.26 Bij het vinden van een positieve uitslag van de stick wordt aansluitend of de volgende ochtend een uri nesediment gemaakt en beoordeeld zoals beschreven in de NHG-Standaard Urineweginfecties om een urine­weginfectie aan te tonen of uit te sluiten.

Overwegingen De diagnose urinesteenaanval wordt gesteld bij acute hevige pijn in de flank met bewegingsdrang en hematu­rieY Afwezigheidvan hematurie sluiteen urinesteen niet uit. Een urineweginfectie zonder koorts wordt behandeld volgens de richtli jnen van de NHG-Standaard Urineweg­infecties.28

Koorts, druk- of slagpijn in de nierloges en peritonea Ie prikkeling pleiten tegen een ongecompliceerde nier­steenaanva l en zijn reden voor directe verwijzing.29

492

Inbreng van de patient De NHG-standaarden geven r;chtlijnen voor het handelen van de huisarts;de rol van de huisarts staat dan ook centraal. Daarbij ge/dt echter altijd dat factoren van de kant van de patient het be/eid mede bepa/en. Om praktische redenen komt dit uit­gangspunt niet te/kens opnieuw in de richt/ijnen aan de orde, maar wordr her hier expliciet verme/d. De huisarts stelt waar mogelijk zijn be/eid vast in samenspraak met de patient, met inachtneming van diens specifieke omstandigheden en met erkenning van diens eigen verantwoordelijkheid, waarbij ade­quate voorlich ting een voorwaarde is.

Afweging door de huisarts Het persoonlijk inzicht van de huisarts is uiteraard bij aile richtlijnen een belangrijk aspect. Afweging van de relevante factoren in de concrete situatie za/ beredeneerd afwijken van het hierna beschreven be/eid kunnen rechtvaardigen. Oat laat onver/et dat deze srandaard bedoeld is om te fungeren als maar en houvast.

De acute fase eindigt op het moment dat de pijn beheers­baar is geworden of wanneer de patient de steen 100st. 3O

De acute fase begint opnieuw als de pijn toeneemt, het karakter van de pijn verandert, er koorts optreedt of als er klachten zijn bij het urineren.

ACUTE FASE - RICHTLlJNEN BELEID

Voorlichting en niet-medicamenteuze adviezen De patient krijgt het advies t ijdens een periode van kolie­ken nietteveel te drinken, omdat vee I drinken een nieuwe koliek kan veroorzaken. 31 De patient wordt ge'instrueerd bij koorts of m ictieklach­ten opnieuw contact op te nemen. Ook wordt de patient gevraagd het steentje zo mogelijk op te vangen om te beoordelen of het geloosd is. Dit kan gebeuren door de urine te zeven !door een zeefje plassen of de urine opvangen in een potje en zeven). Indien zich geen complicaties voordoen, komt de patient 5 tot 7 dagen na de aanva l te rug op het spreekuur.

Medicamenteuze therapie De pijn wordt met een NSAID intramusculair of rectaa l best reden.32 Geef diclofenac intramuscu lair (75 mg) of rectaal (100 mg) en maximaal 200 mg per 24 uur.3J Intramusculaire toediening geeft effect na tien tot dertig minuten en bij recta Ie toediening wordt dit effect onge­veer een kwartier later bereikt. Bij onvoldoende effect van een NSAID wordt een opiaat gegeven, subcutaan of intramusculair morfine 10 mg.

HUISAATS EN WETENSCHAP 1997; 40(10)

NHG-STANDAARD

Het verd ient aanbeveling om een recept voor diclofenac zetpi ll en bij de patient aehter te laten, zadat de patient zeit een recidief kan bestri jden.

Verwijzing Verwijzing naar de urol009 is aangewezen bij koarts, druk- of slagpijn in de niedoge, peritonea Ie prikkeling of niet te beheersen pijn.

POST-ACUTE FASE - RICHTlIJNEN OIAGNOSTIEK

Vijf tot zeve n dagen na de urinesteenaanval vindt een vervolgcontact plaats.

Anamnese De huisarts vraagt naar: - verl oop van de p ijn; - spontane lozing van een steen; - koorts; - pijnlijke f requente mict ie.

lichamelijk onderzoek Het l ichamelijk onderzoek wordt zo nodig herhaald en uitgebreid om andere pathologie aan t9 tonen of uit te sluiten .

Aanvullend onderzoek Het urinesediment wordt opnieuw onderzocht.

Overwegingen De post-acute fase eindigt als: - de pati ent de steen heeft uitgeplast en het sediment

schoon is; - er geen klachten meer zijn en het sediment zander

afwi jkingen is.J4 Blijvende klachten of hematurie wijzen op een gecompli­ceerd steenlijden en zijn reden voor het aanvragen van beeldvormend onderzoek. Koorts en urineweginfectie b ij een urinesteenaanval zijn reden tot verwijzing naar de uroloog.

Aanvullend onderzoek Beefdvormend onderzoek Bij blijvende klachten of afwijkend urine-onderzoek wordt een bu ikoverzichtsfoto (X_BOZ)35 en een echogra­fie36 aangevraagd. In tweede instantie (bij persisterende sedimentafwijkin­gen en op X-BOZ en echografie geen afwijkingen) wordt daaraan eventueel een intraveneus pyelogram (IVP) toe­gevoegdY

HUISARTS EN WETENSCHAP 1997; 40{lm

Evaluatie Bij het vinden van een steen met het bee ldvormend onderzoek wordt het beleid bepaa ld door klachten, de grootte van de steen, de lokalisatie en de mate van dilatatie van het pyelum en de ureter:38

- ernstige di latatie: spoedverwijzing; - een steen ::-8 mm: verwijs; - een steen <8 mm zonder dilatatie: einde post-acute

fase; - een steen <8 mm met di latatie: vraag na 4-6 weken

opnieuw een X-BOZ en echo aan. Als de dilatatie bl ijft bestaan of vere rgert of als de steen niet zakt wordt verwezen. Als de dilatatie afneemt eindigt de post-acu­te fase.

Als op het X-BOZ geen steen en op de echografie geen dilatatie wordt aangetoond, wordt het urinesediment na 4 weken opnieuw onderzocht: - bij een schoon sediment en geen klachten eind igt de

post-acute fase; - blijven er afwijkingen in het sediment dan wordt ve r­

wezen of een IVP aangevraagd. Als er een steen wordt aangetoond is het beleid afhankelijk van de grootte en lokalisatie (zie boven). Als de sedimentsafwijkingen persisteren zonder dat een steen is aan te tonen, dan kan dit een reden zijn voor een verwijzi ng naar de uroloog of internist.

POST-ACUTE FASE - RICHTLlJNEN BELEID

Voorlichting en niet -medicamenteuze adviezen In de post-acute fase kan bij aangetoonde stenen met veel drinken (minimaa l 1,5 tot 2 liter) gepoogd worden am de steengroei te beperken. Ind ien de steen geloosd, is kan veel drinken nuttig zijn om een reddief te voo rko­men. 39 Een speciaa l dieet wordt niet aangeraden, omdat daar­van geen effect is bewezen. Er zij n wei aanwijz ingen dat een natrium-arm dieet en een vermindering van de hoe­veelheid dierl ijke eiwitten de kans op Tedd ief stenen verkleint. Daarnaast krijgen patienten het advies een normale hoeveelheid ca lcium in de voed ing Ie gebrui­ken.40

Verwijzing Verwijzing naar de uroloog voigt in de volgende geval­len: - ernstige dilatatie (spoed); - bij een steen ::-8 mm of een steen <8 mm die bij

controle niet zakt of waarbij bij aanvu llend onderzoek de dilatatie van het afvoerend systeem blijft bestaan;

- persisterende sedimentsafwijkingen zander aantoon-

493

bare steen. Patienten met frequent (3 tot 4 maa!) recidiverende ste­nen worden verwezen voor metabool onderzoek naar een in deze materie ge'interesseerde en ervaren specia­list (uroloog of internist).

TOTSTANDKOMING

In november 1994 startte een werkgroep van 5 huisart­sen met het formuleren van deze standaard. Begin 1997 werd de standaard ter becommentariering voorgelegd aan een steekproef van 50 NHG-Ieden. Er werden 35

Noot 1 In overeenstemming met de terminologie in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in het rapport van de Gezondheidsraad hanteren wij de term 'urineslenen'. Het bekendere begrip 'nierstenen' wordt gereserveerd voor stenen die in de nier worden aangetroffen; daarnaast zijn er Ureter-, blaas· en urethrastenen . Gelondheidsraad. Rapport urinastaanlijden. 's Gravanhage: Gezond­

heidsraad, 7989.

Noot2 In hel Transilieproject werden voor de 137 episoden mel de einddia­gnose urinestenen /zeker en onzeker) als belangrijkste conlactredenen in het eerste contact geregistreerd: gelokaliseerde buikpijn (25%), nier­stenen (13%), flankpijn (9%), hematurie (8%), gegeneraliseerde buik­pijnlbuikkrampen (8%), lage rugpijn (5%). Opvallend is hier hel veel vaker coderen door de arts van buikpijn dan flankpijn. Veel palienten komen zelf mel de diagnose als hel gaal om aen recidief.~ Prospectiefwerden gegevens verzameld van 100 opeenvolgende bezoe· kers van de eerstehulpafdeling van een algemeen ziekenhuis in de Verenigde Stalen bij wie uiteindelijk de diagnose uretersteen bevestigd kon worden. Deze silualie is redeli;k vergelijkbaar mel de Nederlandse eerslelijn, zij hel, dal hel spoedeisende aandeel in de Verenigde Staten wat meer zal overwegen. Aile 100 patienten hadden pijn: 88 in de flank, 34 in hel ondersle abdominale kwadrant, 15 in de lestis, 2 in de penis en 1 in de dij. 74 Patienten hadden drukpijn in decostovertebrale hoek, 23 suprapubisch, 1 in het onderSle abdominale kwadranl en 18 hadden geen drukpijn. Bii 32 palienlen werd misselijkheid en/of braken geno­teerd. Degenen met aandrang (2), toegenomen micliefrequenlie (4) of pijn in penis of vagina hadden stenen in of bij de intramurale ureter. Verderwasergeen verband tussen degrootle en lokalisalie van de steen en het pijnpatroon.2

Een retrospectieve studie uit de universiteitskliniek in Cleveland bij uretersteenpalienlen IN=378) gat het volgende beeld van de 'presenting symploms': flankpijn 87 prOCenl, misseJijkheid 22 procent en braken 17 procent.J

1 Lamberts H, Brouwer HJ, Mohrs J. Reason for encounter & episode & process·oriented standard output from the Transition Project. Am­sterdam, Dept of General Practice, 1991.

2 Hughes J, Dehart HS, Coppridge AJ, Roberts LC. Ureteral stone: diagnosis in emergency room patients. Urology 1977; 10: 425-7.

3 Morse RM, Resnick MI. Ureteral calculi: Natural history and treatment in an era of advanced technology. JUral 1991; 145: 263-5.

Noot3 De geraadpleegde literatuur geef! wisselende percentages hematurie

494

commentaarformulieren terug ontvangen. Ais referent traden op E.R. Boeve, dr. A.J.M. Hendrikx, beiden uroloog en prof.dr. J.M.A. van Engelshoven, ront­genoloog. Naamsvermelding als referent betekent ove­rigens niet dat iedere referent de standaard op elk detai l onderschrijft. Op basis van de reacties uit de com men­taarronde en de reacties van de referenten werd de tekst heroverwogen en herzien. In juni 1997 werd de concept­standaard voorgelegd aan de Autorisatiecommissie. De begeleiding van de werkgroep en de eindredactie berustten bij W.H. Eizenga, respectievelijk C.F.H. Rosma­len, beiden huisarts-staflid van de Afdeling Standaarden­ontwikkeling van het NHG.

tijdens een urinesleenaanval. De getallen wisselen lussen 70 en 90 procent. Oat een urinesteenaanval niel allijd gepaard gaal mel een hemalurie w ordt steeds aangegeven.'-s Het aantal erytrotyten per gezichtsveld waarbij van hematurie gespro­ken wordt, verschilt in de diverse publical ies: hematurie bij 1 lot 5 erytrocyten per gezichlsveld.2.&-1o Eenmaal werd zells van hematurie gesproken als van de combinalie Slick of urinesedimenl1 erytrocyl per gezichtsveld er een uitkomst posilief was.s

Uil hel bovenstaande blijkt dat het aantal erytrocyten waarbij van kli­nisch relevante hematurie wordt gesproken enigszins arbitrair is. De werkgroep kiest in 80alogie van de keuze die werd gemaakt bij de NHG,Slandaard Bemoeil ijkte mictie bij oudere mannen voor het alkap­punt van 2 erytrocyten per gezichtsveld. " In de literalllur word! vrij unaniem aangegeven dat erytrocyten met sticks belrouwbaar kunnen worden aangetoond: een hoge sensitiv!teit van 90 tot 100 procent, gepaard gaande met een specificilei! van 60 tal 70 procenl . Bij een negatieve lest mag hematurie worden uilgesloten. De slick toont 0011. gehemolyseerde erytrocyten aan. Cenlrifugeren van de urine en bewaren van de urine kunnen veel erytrocyten doen hemo­Iyseren. Het urinesediment kan dus eigenlijk niet als de gouden SIan· daard worden beschouwd. De stick berusl op een chemische peroxyda­se reaClie. De stickIest is ook positie! bij een hemoglobinurie en een myoglobulinurie. In hel verleden verstoorde vilamine C de reaclie. Oil is nu niel meer het geval omdat de stick een filter beval, dal de reactie met vitamine C ongedaan maak!. &- 10.12

1 Lagro-Janssen T. Eenmaa/ een niarsteen, al/ijd 88n niersteen? Huis· arts Wet 1989; 32(1): 4·6.

2 Elton TJ, Roth CS, Berquist TH, Silverstein MD. A clinical prediction rule for the diagnosis of ureteral calculi in emergency defJartments. J Gen Intern Med 1993; 8: 57-62.

3 Frank SH, Resnick MI. Urolithiasis in primary care. Primary care 1989; 16(4}; 967·80.

4 Dunn PM, Keller RT, Jones SR. The absence of hematuria in patients wilh symptomatic urinary tract stones. West J Mad 1985; 142: 71?·9.

5 Press SM, Smith AD. Incidence of negative hematuria in patients with acute urinary lithiasis presenting to emergencyroom with f/ankpain. Urology 1995; 45(5): 753-7.

6 Messing EM, Young TB, Hunt VB, WehbieJM, RustP. Urinary cancers found by home screening with hematuria dipsticks in healthy men over 50 years of <lge. Cancer 1989; 64; 2361-7.

7 Daum GS, Krolikowski FJ, Rauter KL, Colby JM, Silv<l WM. Dipstick evaluation of hematuria in abdominal trauma. Am J Clin Patho/1988; 89: 538-42.

8 Schroder FH. Microscopic hematuria requires investigation . Br Med J 1994; 309: 70-2.

HUISARTS EN WETENSCHAP 1997; 40(10)

NHG-STANDAARD

9 Kennedy TJ, McDonnel JD, Thai fR. Urine dipstick vs. microscopic urinalysis in the evaluation of abdominal trlluma. J Trauma 1988; 28IS}: 615-7.

10 Stewart DP, Kowalski R, Wong P, Krome R. Microscopic hematuria and ca/cu/usre/s/ed ureteral obstruction. J Emergency Med 1990; 8: 693-5.

11 Klomp MFL, Gercama AJ, De Jonge-Wubben JGM, et al. NHG-Stan­daard Bemoeilijkte mietie bij oudere mannan (eersta heniening). Huisaffs Wet 1997;.ro: 114-24.

12 KlIfter D, Braun C, Cal/ego F, Stirn-Thoma S. Screening urine before microscopy by automated test-strip preselection: clinical evaluation of the Improved Rapimat '1/ T (Behring). Clin Chern 1988; 34(8): 1600-2.

Noot4 Begin deze B8UW begon men met vrij toxische contrastmidde!en de urinewegen zichtbaar te maken.ln 1929 werd voor het eerst het intrave­neus injiceren van een minder toxisch gejodeerd contrastmiddel be­schreven. Non·invasieve technieken als CT-scanning, ultrageluid (echo) en MRI werden vanal eind jaren zeventig gebruikt. In zes Noorse zieken­huizen is over een periode van 24 jaar voor een aantal onderzoeken op het gebied van de urologie vastgesteld dat een aanzienlijke daling van de IVP's samen gin9 met naar verhouding grotere toename van de echo.' Het IVP is lang de eerste keus geweest; in de USA is dit nog steeds het geval bij hel diagnosticeren van de urinesleenaanval in de acute situa­tie.2 Voor veel urologische problemen is de echo of de combinalie daarvan mel de X·BOZ te verkiezen; onder meer vanwege het invasieve karaktervan het IVP en de leans op allergische reacties op het toegedien­de contrastmiddel. 1 Gudmundsen TE, Vinje B, Blorstad 0, Pedersen HK. Radiological

examinations of the urinary [racr. Changes during the last 24 years. Scand J Urol Nephrol 1992; 26: 155·60.

2 Merenich WM, Popky GL. Radiology of renal infection. Med Clin N Am. 1991; 75: 425-469.

Noot 5 Vanaf 1980 heeft de behandeling met schokgolven (vergruizing of lilho­Iripsie) en percutane endoscopische lilhotripsie de vroeger benodigde grotere operaties om een toegang tot het pyelum 01 de ureteren te krijgen voor een groat deet overbodig gemaakt. 85 Procent van de nierstenen kunnen thans worden vergruisd en als ze te groot of te hard zijn lukt de endoscopische behandeling vaak. Stechls bij grote uitzonde· ring is, bijvoorbeeld bij Ben massieve afgietselsteen. open chirurgie nodig. Ook ureterstenen zijn met de moderne vergruizers aan Ie pakken. In individuele gevallen kan op grond van gewenste snelheid van resul· taat en bepaalde sleenkenmerken ureteroscopie aangewezen zijn .'·) 1 Wickham JEA. Treatment of urinary tract stones. Bf Med J 1993: 307:

1414·7. 2 Preminger GM. Shock wave lithotripsy: what progress have we

made? are refinements needed? {Editorial] J Uro11995; 153: 502·3. 3 Ehret JT, Drach GW, Arnett ML et al. Exrracorporeal shock wave

lithotripsy: multicenter study of kidney and upper ureler versus middle and lower ureter treatment. J Uroll994; 152: 1379·85.

Noot 6 Hoewel vooral Amerikaanse onderzoekers pleiten voor veellaboratori­umonderzoek bij urinesteenpatienten en stellen dat met toepassing van de huidige kennis ongeveer een halvering van recidieven kan worden bereik!, zijn daar geen objeclieve aanwijzingen voor te vindenY Bij recidiverende calciumoxalaal steenvorming bestaat de mogelijkheid van het beperken van steenvorming me! thiazidediuretica, citraten en allopurinol.:l-li Urinezuurstenen kunnen behandeld worden door gedu­rende een week per maand de urine Ie alkaliseren.7

HUISARTS EN WETENSCHAP 1997; 40(10)

Resnick MI, Persky L. Svmmary of the National institutes of arthritis, diaiu3tes, digestive and kidney diseases conference on urolithiasis: state of the art and future research needs. J Urol 1995; 153: 4·9.

2 Tomson CRV. Prevention of rocvrrent calcium stones: a rational ap­proach. [review} Br J Urol 1995; 76: 419-24.

3 Ettinger B. Citron JT, Livermore B, Dolman LI. Chlorthalidone reduces calcivmoxa/ate calcv/ous recurrence but magnesium hydroxide does not. J Uro/1988; 139: 679-84.

4 Barcelo P. Wuhl 0, Servitge E, Rousand A. Pack CY. Randomized double-blind sllldy of potassium citrate in idiopathic hypocitraturic calcium nephrolithiasis. JUral 1993; 150: 1761-4.

5 Ettinger B, Tang A. Citron JT, Livermore B, Williams T. Randomized trial of allopurinol in the prevention ofca/cium oxalate calculi. N Engl JMed:315: 1386-9.

6 Laerum t, Larsen S. Thiazide prophylaxis of vrolithiasis. A double­blind study in general practice. Acta Med Scan 1984; 215: 383-9.

7 Preminger GM. Pharmacologic treatment of uric acid calculi. Urol Clin North Am t987; 14: 335-8.

Noot 7 De incidentiecijlers voor urinesteenaanvallen varieren in de Nederland­se huisansenstudies van 1,8 tot 4,3 per 1000, waarbij een kwan tot eenderde van de diagnosen onzeker is. Per jaar wordl een huisans dus maar enkele Keren geconlronteerd met een patient met een urinesteen.'· 3 Het aantal patienten met urinestenen dat jaarlijles in de tweede lijn behandeld wordt, operatiel of door middel van vergruizing, was in de periode 1984-87 ongeveer 0,3 per 1000. De opname·incidentie is in Nederland volgens dezelfde bron circa 0,6 per 1000 patienten per jaar. Van deze stenen met problemen was 35 procent niersleen, 60 procent uretersteen en de rest blaassteen.' 1 Van der Ve/den J, de BakkerDH, ClaessensAAMC, Schel/evis FG. Een

Nationale stvdie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. Basisrapport: morbiditeit in de huisanspraktijk. Utrecht, Nive11991.

2 Lamberts H. /n het huis van de hulsarts. Vers/ag van het Transitiepro· jact 2e dr. Lelys/ad: Meditekst 1994.

3 Van de Lisdonk EH, Van den Bosch WJHM, Huygen FJA, Lagro-Jans­sen ALM. Ziekten in de huisartspraktijk. 2e drvk. Utrecht, Bunga 1994.

4 Gezondheidsraad. Rapport urinesteenlijden. 's·Gravenhage, Gezond­heidsraad, 1989.

Noot S In Uppsala bleek de prevalentie van urinesteenlijden onder mannen van 49 tot 50 jaar (n_2322114 procent (ooit een urinesteenaanval gehad) Ie zijn . Van de steenlijders had 29 procenl ten minste een eerstegraadsfa­milielid met lJrinestenen, bij decontrolegroepwas dit 15 procen\. Vooral bij frequent recidiverende stenen was de familie-anamnese positief. Juist bij deze groep werd geen oorzaak gevonden voor de stenen: de gew-one calciumoxalaatsMnen. 1 Eerder Amerikaans onderzoek had in dezelfde richling gewezen: steenlijders hadden een twee maal zo grote kans op naaste familieleden mel stenen (vooral broers en vaders) als controles? 1 Ljunghall 5, Hadstrand H. Epidamiology of renal stones in a middle­

aged male population. Acta Med Scand 1975: 179: 439-45. 2 Resnick M, Pridgen DB, Goodman HO. Genetic pradisposition to

formation of calcium oxalate renal calculi. N Engl J Med 1968; 278: 1313-8.

Noot 9 Ljunghall vatte de gegevens van enkele Zweedse bevolkingsonderzoe­ken samen. Deze cijlers werden bevestigd in een prospectiel onderzoek waa rbij 53 procen! van 54 palia nten na 8 jaar een recidief bleek te hebben gekregen. Ondanks het feit dat zij bij hun debuuI uitvoerig volgens protocol waren onderzocht, kon het krijgen van een recidief nietworden voorspeld op grond van bijvoorbeeld verschilien in laboratoriumwaar-

495

NHG-STANDAARD

den.1.Z Twee Amerikaanse publicalies over ralaliaf stabiele, geconlro­leerde populaties geven vergelijkbare recidiefcijfers,l.4 Een eerste aanval op jonge leeftijd en een positievtI familieanamnese zouden de kans op meer frequente recidieven vergroten, Daarnaast hoaft bij meer recidieven minder Ie worden ingegrepen om de steen kwijt te raken: 13,2 procen! van de eenmalige stenen werd, voorda! de mogelijkheid tal vergruizen beslond, geopereerd tegen 2,8 procen! bij meer dan 4 recidieven.l I Ljunghall S. Incidence and natural history of renal stone disease and

its relationship to calcium metabolism. Eur Urol 1978; 4: 424-30. 2 Ljunghall S, Danielson BG. A prospective study of renal Slone recur­

rence. Bf J UroI1984: 56: 122-4. 3 Johnson CM, Wilson OM. O'Fallon WM, Malek RS, Kurland L T. Renal

stone epidemiology: a 25-year study in Rochester. Kidney 1m 1979; 16: 624-31.

4 Su/herlandJIN, Parks JH, CoeFL. Recurrenceafter a sing/erenalstone in a community practice. Minera/ Electrolyte Metab 1985: 11: 267-9.

Noot t o In een Nederlands dorp bedroeg de prevalentie bij personen boven 12 jaar 4,4 procent.' Een enquete op grotere schaal onder een steekproel in de bevolking (,.18 jaar) in West Duitsland gal een prevalentie van 4,1 procent;2 deze ciilers werden enige jaren la ter bevestigd.3

1 Van Geuns H. Urinary tract calculi /Dissertation]. Assen, van Gorcum 1978.

2 Vahlensieck EIN, Bach 0, Hesse A. Incidence, prevalence and morta­lity of urolithiasis in the German Federal Republic. Urol Res 1982: 10: 161·4.

3 Bach D. Epidemi%gie, Pathogenese und Profylaxe der Harnsteine. Krankenpflege Journal 1993: 31: 29-36.

Noot 11 Van Geuns voerde een onderzoek uit in zij n huisanspraktijk in Hasse lt in de jaren 70 via een enquete, urineonderzoek en een buikoverzichtsfoto bij aile personen boven 12 jaar, lwangeren uitgezonderd. Op indicatie werd vervolgens een IVP an bloadonderzoek verricht. Bij een hoge respons van 94 procent, n_1912, bleek 4,4 procent urinestenen in de anamnese te hebben. Vijf van de 85 met een sleenvoorgeschiedenis bleken bij dit onderzoek stenen te hebben. Bovendien bleken 20 mensen (1 procenl van deze populatie) 22 stenen, die nooit eerder klachten gaven, te hebben.' Een vergelijkbaar opgezette Schotse stu die gal een prevalentie van 3,8 procenl van door IVP aangetoonde stenen van de hogere urinewegen.2

De punlprevalentie van urinestenen is dus 1 tot 2 pracent. Een vergelijk ­baar cijler komt uit gegevens over grote series obducties waarbij naar urinestenen werd gelocht: de prevalentie bedroeg 210t6 pracent. Ervan uitgaande, dat terminaallijden en bedlegerigheid het ontstaan van de stenen kon bevorderen, werd in een onderzoek aileen het voorkomen geturfd bij mensen die door een ongeval of su"icide stierven; in dal geval bedroeg de prevalentie 4 procent.l

1 Van Geuns H. Urinary tract calculi {Dissertation]. Assen, van Gorcum 1978.

2 Scott R, Freeland R, Mowat W, Gardiner M. Hawthorne V, Marshall RM, lves JGJ. The prevalence of calcified upper urinary tract stone disease in a random population. Cumbernauld health survey. Bf J Uro11977; 49: 589·95.

3 Grosse H. Frequenl, Lokalisation und Begleiter/(rankungen der Ham­steine. Analyse von 1671 Urolithiasisobduktionen. Z Urol Nephrol 1990: 83: 469· 74.

Noot 12 In een Zweeds prospectiel onderzoek van twee jaM loosde 88 procen! van de mannen en 82 procent van de Vfouwen spontaan de steen. I aij een bevolkingsonderzoek onder mannen van middelbare leeftijd bleek

496

dat van de 811 stenen 94 procent spontaan was geloosd. l Van de patienten met een steenenamnese in Hasselt was 13 procent ooit aan een steen geopereerd. Aangezien een deel meerderestenen kreag, moet het percentage sponlaan gekomen stenen hier dus ook rond 01 boven de 90 hebben gelegen, maar 73 procent van de patienten had dit ook bemerkt.lln een eerdere studie naar het beloop van ureterstenen had maar 41 procent van de patienten bij wie steenlOling moest hebben plaatsgevonden dat ook bemerkt" 1 Almby B, Meirik 0, Schonebeck J. Incidence, morbidity and compli­

cations of renel and ureteral calculi in a well defined geographical area. Scand J Urol Nephrol 1975; 9: 249·53.

2 Ljunghall S, Hedstrand H. Epidemiology of renal stones in a middle­aged male popUlation. Acta Med Scand 1975;197: 439-45.

3 Van Geuns H. Urinary tract calculi {dissertation}. Assen: Van Gorcum, 1978.

4 Sandegard E. Prognosis of stone in the ureter. Acta Chir Scand 1956; 5219: 1·69.

Noot 13 Li leraluur over de tijd tussen het begin van de symptomen en de uiteindelijke spontane steenlozing is schaars. Een halve eeuw geleden kon uit een serievan 265 opgenomen patienten de helft binnen een week met ontslag wegens lozing en tweederde binnen een maand. Overigens gal ook de 10 procent die langer dan 3 maanden bleel zinen geen schade. ' In de studie van Sandegard over het lot van ureterstenen bevond zich na 2 weken nog maar 36 procent in de ureter, na 12 weken was dit 15 procent. Van dele laatsten gal overigens tweederde hooguit 2 weken symptomen.2 Van een serie uit een militair ~iekenhu is in Ried bleken van de 69 stenen 71 procent binnen 3dagen en 84 procent binnen een week spontaan Ie zijn geloosd.l

1 Hellstrom J. Aetiological and therapeutical experiences concerning kidney and ureteric stones. Br J Urol 1949; 21: 9-16.

2 Sandegard E. Prognosis of Stone in the ureter. Acta Chir Scand 1956; S219: 1-69.

3 Haddad MC. Sharif HS, Shahed MS, et al. Renal colic: diagnosis and outcome. Radiology 1992: 184: 83-8.

Noot 14 In een prospectieve studie in Saoedi-Arabie werd het verband met de duur als voigt gavonden: bij klachten kOrler dan 30 dagen ward 87 procentvan de stenen geloosd, bij pijn langerdan 30dagen wasdit maar 37 procent. Evenzeer ligt het voor de hand del er een verband is tussen de lokalisatie op het moment van beeldvormend onderzoek en kans op uitp)essen (hoe verder distaal in de ureter, des te hogerhet percentage).' In de serie va n Sandegard was het to tale percentage sponlaan gekomen slenen 73 procent. Voer stenen <4 mm was dit 91 procent.2ln een grote Japanse serie raakte men 91 procent van de stenen kleiner 01 gelijk 5 mm 'vanzelf' kwijt en 53 procent van de stenen tussen 6 en 10 mm.l Een zelfde verhouding werd gevonden in een Saoedi-Arabische serie.'ln de populatie van Hughes et al was 87,5 procentvan de stenen die spontaan werden geloosd kleiner dan 5 mm, in die van Sandegard was 90 procem <6 mm.H

I Ibrahim AlA. Sherry SO, Awad RM, Patel KP. Prognostic factors in the conservative treatment of ureteric stones. Br J Uro11991; 67: 358-61.

2 Sandegard E. Prognosis of srone in the ureter. Acta Chir Scand 1956: S219: /-69.

3 Ohkawa M, Tokunaga S. Nakashima 1; Yamaguchi K, Orito M. Hisa· lumi H. Spontaneous passage of upper urinary tracr calculi in relation to composition. Urollm 1993: 50: 153·8.

4 Haddad MC, Sharif H5, 5ha/ed MS, et al. Renal colic: diagnosis and outcome. Radiology 1992: 184: 83·8.

5 Hughes J, Dehart HS, Coppridge AJ, Roberts LC. Ureteral stone: diagnosis in emergency room patients. Urology 1977: 10: 425-7.

HUISARTS EN WETENSCHAP 1997; 40(10)

NHG-STANDAARD

Naot 15 Lagro-Janssen vond in het maleriaal van de Continue Morbiditeitsregis­Iratie over 108 patienten met een eerste steenepisode bij 9 procen! onbestrijdbare pijn, 11 procenl sluwing Iniel bekend bij hoeveel procen! beeldvormende diagnostiek was verricht: 2 maal werd een niet funclio­nerende flier gel/onden en 1 maal een retentieblaas door een uret hras­leen) en 6 procen! infecties iwaarv8n 1 urosepsis). 1ln het prospectieve onderzoek van Almby et al werd bij iadere patient een urinekweek verricht: 12 procenl had bacteriurie.' In een specialistische populatie sleenvormers in Brussel (0_796) werd bij 8 procen! een infect ie gevon­den bij presentatie in de kliniek. Eenderde van de patienten met infectie had een algietselsteen. J In het in noot 2 besproken overzicht van Hughes et ai , had 1 patient koorts en had den er 3 een leukocyturie,' Bij Morse en Resnick had 3 procent een ernstige sepsis , ~ 1 Lagro-Janssen T. Eenmaal een steen, aJrijd een steen? Prognose en

beleid bij een eerste nierSleenaanval. HuisarTs WeI 1989: 32: 4-6, 2 Almby B, Meirik 0, Schonebeck J. Incidence, morbidity and compli­

cations of renal and ureteral calculi in a well defined geographical area. Scand J urol Nephrol1975: 9: 249·53,

3 Simon J, Fuss M, Yourassowsky E. Urinary infection in renal stone patients. Eur Ural 1980; 6: 129-31.

4 Hughes, Dehart HS, Coppridge AJ, Roberts LC. Ureteral stone: diag­nosis in emergency room patients. Urology 1977; 10: 425-7.

5 Morse RM, Resnick Mi. Ureteral calculi: Narural history and treatment in an era of advanced technology. J Uro1199 1; 145: 263-5.

Noot 16 Op bevolkingsniveau zijn er aanwijzingen dat de toename van de wel­vaart (mogali;k vooral de toegenomen consump! ie van dierlijk eiwit) heelt geleid lot een toename van stenen in de hogere urinewegen. Blaasstenen komen nu vooral bij prostaallijders voor, veelal symptoom-100S.' ·3

1 Lonsdale K. Human Scones. Science 1968: 159: 1109-1207. 2 Robertson WG, Peacock M. The pattern of urinary Slone disease in

Leeds and in the UK in relation to animal protein intake during the period 1960-BO. Urol/nt 1982; 37: 394-9.

3 Robertson WG, Peacock M, Baker M, et aI, Studies on the prevalence and epidemiology 0' urinary stone disease in men in Leeds. Bf J Urol 1983: 55: 595-8,

Noot 17 De hypothesen over steenvorming luiden als voigt. De krislallisatie tot onoplosbare zouten wordt onder meer geremd door klein·moleculaire stoffen als citraat, pyrofosfaat en magnesium , Daarnaasl treden er verbindingen op tussen vefl!chillende ionen waaruit oplosbare com­plexen van zouten ontstaan. Doordeze combinatie van werkingsmecha­nismen is het mogelijk dat de concentrat ie van calcium en oxalaat in de urine veel hoger kan zi;n dan het oplosbaarheidsproduct met als gevolg dal kristallisatie niet optreedt, Ais de verzadiging van ionen echter Ie groot wordt, kan kristallisatie aan de wand van de urinewegen plaals­vinden, waarschijnlijk daar waar de beschermlaag dun of beschadigd is (phospholiden uit de tubulaire membranen spelen hierbij moge!ijk een foil . Oak kristallisatiekemen in de urine, zoals celcylinders, celdebris 01 andere kristallen kunnen de kristallisatie doen ontstaan. Deze kemen kunnen vervo!gens weer neerslaan op de wand. Macromoleculen als glycosamineglycanen, RNA of nefrocalcine alsmede bepaalde eiwitten (Tamm Horsfall mucoproteinen) werken zowel remmend op de kristal­vorming als op de aangroei van kristallen tot urinewegslenen, De bin­ding van de kristallen onderling vindl vooral plaals onder invloed van fysische krachten (van der Waalskrach ten, visceuze verbindingen en electrostatische krachtenl. Veel is hierbij nog onduidelijk. De inleractie van vele lactoren in de urine en dewanden van de bovenste urinewegen bepaall uiteindelijk het ontslaan van urinestenen. Hel blijft een onbegre­pen fenomeen dat ondanks sterk wisselend8 concentraties van calcium,

HUI$ARTS EN WETENSCHAP 1997; 40(10)

oxalaat, urinezuur et cetera er maar rela l ief weinig urinewegstenen ontstaan.' ·G Hiervoor zou een urine·fibrinolitische activiteit verantwoor­deli jk zijn, veraorzaakt door de in de urine aanwezige polysacchariden.1

1 Smith LH. The medical aspects of urolithiasis: an overview. J Urol 1989: 14 1: 707- 10.

2 Coe LF, Parks JH, Asplin JR. The pathogenesis and treatment of kidney stones, N EnglJ Med 1992: 327: 1141-51.

3 Ackermann D. Prophylal(is in idiopa thic calcium urolithiasis. Urol Res 1990; 18: 537-40.

4 Baumann M. Physio-chemical aspects of calcium stone formation. Urol Res 1990; 18: 525-30.

5 Grases F, Costa-Baula A, March JG. Artificial simulation of the early stages of renal stone formation. Br JUral 1994; 74: 298·301.

6 Wang YH, Grenabo L, Hedelin H, Pettefl!on S. The effects of sodium citrate and oral potassium citrate on urease-induced crystallization. Br JUral 1994; 74: 409-15.

7 Charlton CAe, A urinary detergent and urolitMasis. Review. Br J Urol 1989: 63: 56 1-4.

Noot 18 SamensteUing van urinestenen in Nederland, de DDR, West-Duitsland en Japan.

N8derland' DDR2 Duitsland1 Japan' N=8728 N=214.531 N .. 1327 N_2755

Ca·oxalaat 74% 73% 53% 86% fosfaat 17% 9% 18% 7% urinezuur 3% 13% 24% 6% cystine 1% 0,2% 1% 0,6% artefact 4% 3%

De getalien zijn met name bij oxalaat- en losfaatstenen lastig Ie verge­lijken, omdal eerl deel van de slenen gemerlgd van samenstell ing is. Uit de Nederlandse serie blijkt, dat precies 90 procent calc iumhoudend is, Tot de foslaatg roep (in fectiestenen) behoren de struvietslenen (in de Japanse serie 1.7 procent slruviet, 4 pracent bij vrouwen en 0.6 procen\ bij mannen). De verschillende percentages urinezuurstenen berusten wellicht op verschil in dieetgewoonten tussen ons land en de oosterbu­ren. Uit enqu~les door de Stichting kwalitei tsbewaking klin isch-chemi­sche ziekenhuislaboratoria blijkt dal de meesle laboratoria nog de nat chemische analysemethoden gebruiken, die tot veel louten leiden.5 ln plsats d~arv~n zou een fysisch chemische techniek moelen worden gebruikt. 1 Blijenberg BG, Liem TL, Leijnse B. Niersteenanalyse. Ned Tsjdschr

Geneesk 1986: 130: 354-6. 2 Berg W; Schanz H. Eisenwinter B. Schorch P. Hiiufigkeitsverteilung

und Trendentwicklung von Harnsteinsubstanzen. Auswertung von iiber 210.000 Harnsteinanalysedaten aus dem Gebiet der ehemahli· gen DDR. Ur%gie 1992; 31: 98-102.

3 Gebhardt M, Bastian HP. Harnsteingruppiefung und Analysegenau­igkeit. Ufollnt 1976; 31: 217-29.

4 Ohkawa M, Tokuna9a S, Nakashiima T, Yamaguchi K, Orito M, Hisa­zumi H. Spontaneous passage of upper renal tract calculi in the conservative treatment of ureteric stones, Bf J Uro11991; 67: 358-61.

5 Blijenberg BG, Baadenhuijsen H. De resultaten van verschillende analysetechnieken met belrekking 10/ urinesteenonderzoek. Ned TijdschrGeneesk 1990; 134: 1402-4.

Noot 19 Screeni ng va n amble naren in Stockholm (n .. 14643. leeltijd 35 tot 63 jaar) gal een prevalentia van steenpatienten Ie zien van 8,9 procent bij de mannen en 3,2 procent bij de vrouwen. Van de 749 patienten met een steengeschiadenis werd op grond van zorgvuldige criteria bij 2 procent de diagnose hyperpa fathyreo'idie gesteld. Andersom was de prevalentie van urinestenen bij hyperparathyreo'idie 35 procenl.'

497

NHG-STANDAARD

In het Hasseltse bevolkingsonderzoek bestond tussen steenvormers (0 .. 1051 en conlrolegroep geen verschil in serumkreatinine en serumcal­dum.' Oak aile 290 palianten met stenen in de distale ureter (gegevens van Hallgse urol0gen) hedden een narmeal serumcalcium, -kreatinine en ·urinezuur? De kens op het vinden van Clchterliggende pathologie is zeef gering. In een Zweeds onderzoek (1 ziekenhuis/l district waar de huisar1s vrijwel geen acute buikklachten kraag gepresenteerd) werden 191 steenpatiiin­ten een jaar ge'volgd; bij 6 procent kondan etiologische factoren worden vastgesteld: iMectie I t ), cystinurie ( 11, medullaire sponsnier (1). jicht (2), darmaandoening (2), vetweh! behandeld met jeju no·i leale bypass 12 ~ en glaucoom behandeld met acetazolamide 131.' Overigens benadrukken Embon et al. da! vaak.vergeten wordt te kijken naar het urinevol ume. Chronische dehydratie door deze of gene oorzaak zou in hun serie Iwel iswaar uit een gespecialiseerde steenpolikliniek) van ruim 700 steenvormers in 19 procen! een rol hebben gespeeld. lij geven aan, dat dit levoorkomen is en bespreken deweinige studies over de preventie van stenen door veel te drinken.~ Bij de meerderheid van de steenvormers lijkt er een 'relatieve hypercal­durie' te bestaan. oit werd gevonden door 24-uurs-urines te analyseren van 51 steenvormers en een 'matchedcontrolgroup' van 271 steenvrijen afkomstig uit een ander Zweeds bevolkingsonderzoek; 35 procent van de steenpatienten en 20 procent van de steenvrijen hadden uitscheiding van ;:.7,5 mmol/l.s 1 Ljungha/l S. Christensson T, Wengle B. Prevalence and incidence of

renal stone disease in a health screening program. Scan J Urol Nephrol 1977; Suppl41: 39-53.

2 Van Geuns H. Urinary tract celculi. {dissertation] Assen. Van Gorcum 1978.

3 Helsdingen PJRO. Stenen in het distale deel van de ureter 1+11. Ned rijdschr Geneesk 1980; 124: 814-23.

4 Ahlstrand C. riselius H-G. Renal stone disease in a Swedish district during one year. Scand J Urol Nephroll981; 15: 143·6.

5 Embon OM, Rose GA Rosenbaum T. Chronic dehydration stone dise8se. Br J Uroll990; 66: 357-62.

6 Ljungh811 5, Waern AU. Urinary elecrrolyt6S in renal stone formers and healthy subjects. A population study of 60-year-old men. Scand J Nephro/1977: Suppl41: 55-75.

Noot 20 De reden om geen laboratoriumonderzoek te doen is dat urinestenen geen ver8nderingen in de laboratoriumwaarden geven, beha1ve bij een infectie. Ook lijkt het niet rationeel om de kans op vorming van urine­wegstenen te onderbouwen door routinematig een aantal bloedbepa­Ii ngen zoals kreetin ine, ca lcium, u rinezuur en cysteine aan Ie vragen. Op indicatie kan de aanvraag van een aantal bepalingen verdedigbaar zijn. Afhankelijk V8n de an8mnese kan dit na het eerste of tweede recidief gebeuren. Indien men echter de lage incidenlie van urinestenen in de huisartspraktijk koppelt aan de geringe kans op onderliggende metabole ziekten. voigt hieruit dat de huisarts niet zander meer in staat is am in deze enige ervaring op te bouwen. De argumenten voor metebool onderzoek zijn spaarzaam . Op de vraag of een geloosde steen chemiseh moet worden onderzocht, antwoordt de werkgroep ontkennend. 80 Pracen t van de stenen hebben een voor­spelbare caici um·oxalaatsamenstelli ng. De wei nig voorkomende geval­len van koraalstenen en hun relatie met hyperparalhyreoidie of urine­zuurstenen en hyperuricosurie komen vaak om andere redenen onder de aandachl. Ais een steen is opgevangen is het wei zinvol deze te bewaren. Bij recidief steenlijden op korte termijn kan dan alsnog steenanelyse pleats­vinden omdat dit consequenties kan hebben voor het beleid bij reeidi­verende stenen. (lie noot 6)

498

Noot21 Doorgaans zal niet een specifieke factor beslissend zijn voor steenvor­ming en de sleutel tot behendeling geven. lo blijkt de groep met 'gewone calciumoxalaatstenen' significant vaker hypercalc iurie te heb­ben, wat echter nog geen aangrijpingspunt voor nadere diagnostiek en behandeling impliceert.' De kans om relevanle eliologische faCloren op te sporen blijkt in de meesle studies minder dan 10 procent. Het gaat dan vooral am: eongenitaleaandoeningen van de urinewegen, infecties, hyperparathyreoidie, jieht, medicamenteuze oorzaken lacetazolamide) en langdu rige immobilisatie.: Gezien de lage prior·kansen op afwijkende bevindingen is het dan ook niet zinvol na een enkele of een recidiefaan· val nader onderzoek naar de etiologie te doen. Redenen om wei verder te zaeken kunnen zijn: atypisch beloop, zeer jonge leeftijd Icongenitale enomalieen) en frequente recidieven (hyperparathyreoi'die; jich t ~.a 1 Ljungha/l S, Christensson T, Wengle B. Prevalence 8nd incidence of

renal stone disease in a health screeening program. Scan J Urol Nephrol 1977; $41: 39·53.

2 Ahlstr8nd C, nselius HG. Renal stone disease in a Swedish district during one year. ScandJ Urol Nephro/l98l; 15: 143-6.

3 Laerum E. Aetiologieal examination of recurrent urinary slone for­mers in general practice. Scand J Prim Health C8re 1983; 1: 52·62.

Noot 22 De werkgroep adviseert om de patient na de urinesteenaenval Ie instru­eren weer contact op te nemen als de symptomen veranderen of verer­geren. Een tussentijds contac t, hetzij telefonisch of op afspraak, is bedoeld om het effect van de behandeling Ie beoordelen. Een consult na 5 of 7 dagen lijkl rationeel, omdat na deze termijn een aantal Slenen spontaan kunnen zijn geloosd. zodat verdere diagnostiek achterwege kan bl ijven. Een tweede overweging om het vervolgconsult iets later te laten plaatsvinden is dat acute obstructies pas later gevolgd worden door sluwing. Een met spoed uitgevoerde echografie kan daardoor fout·negatief zijn.' De patient dient onverwijld contact met de huisarts op Ie nemen indien er sprake is van koorts. Dit kan op wijzen pyelitis met het daaraan gekoppelde gevaar van een urosepsis.: 1 Amis Jr ES, Cronan JJ, Pfister RC, Yoder Ie. Ultrasonic inaccuracies

in diagnosing renal obstruction. Urology 1982: 19: 101·5. 2 Beusmens GHMI, V8n Engelshoven JMA Pop P. Beeldvormende

diagnostiek van nierstenen. The Practitioner 1990: 1329-34.

Noot 23 Aileen anamnesevragen die een duidelijke positieve correlat ie met uri­nestenen hebben, zijn in de anamneselijst opgenomen. Aspecifieke klachten, zoals misselijkheid of braken, welke frequent worden gemeld bij urinesteenaanvallen, worden niet vermeld. Symptomen zoals het acute begin en de unilaterale flankpijn doen zich in meer dan 80 tot 90 pracent van de gevallen voor. De klassieke koliekpijn manifesteert zieh in 53 lot 85 procent van de gevallen en uilsualing word! in 52 101 68 pracent gevonden. Koorts in het acute stadium komt Otot 4 procent voor bij een urinesteenaarwal.1.2 In geselecteerde groepen palienten kan dit percentage evenwel hager uiNallen. l Hoewel macroscopische hematu­rie slechts in eenzesde deel van de gevallen aanwezig is bij pallanten met een urinesteenaanval van een distale uretersteen is de werkgroep van mening dat een dergelijk in het oogspringend en differentierend verschijnsel gevraagd moet worden.' 1 Elton ThJ, Roth CS, Berquist ThH, Silverstein MD. A clinical prediction

rule for the diagnosis of ureteral c81culi in emergency departments. J Gen Int Med 1993: 8: 57-62.

2 Helsdingen PJRO van. Stenen in het dist8le deel van de ureter. I. De conservatieve behande/ing. Ned TijdschrGeneeskd 1980; 124:814-18.

3 Bierkens AF. Hendrikx AJM, Hendriks BTh, Debruyne FMJ. Presenta­tie van klachten op een po/ikliniek niersleenvergruizing Ie Nijmegan. Ned Tijdschr Geneeskd 1990; 134: 815·18.

4 Coe FL. Parks JH, Asplin JR. The pathogenesis and treatment of

HUISARTS EN WETENSCHAP 1997; 40{10 ~

NHG-STANDAARD

kidney stones. N Engl J Med 1992: 327 (15): 1141-52.

Noal24 Uil onderzoek bl ijkt dal Sf een correlatie tussen de plaats van een uretersleen en de aard van de uitstralende pijn bestaat. Hoe distalar de steen geraakt. hoe lager de pijn word! aangegeven. Indien de steen de ureterovesicale overgang bereikt kan aen versterkte aandrang tot plas­sen ontstaan, avenals pijn bij het plassen. Dezl! pijo verdwijnt abrupt indien de steen in de blaas terechtkomt. \ ,2

1 Coe Fl Parks JH, Asp/in JR. The pathogenesis and treatment of kidney stones. N Eng/ J Med 1992; 327 {16}: 114/-52.

2 Hughes J. Dehart HS. Coppridge AJ, Roberts LC. Ureteral stone: diagnosis in emergency room patients. Urology 1977: 10: 425·7.

Noot25 In aen overzichtsartikel over urinesteenlijden beschrijven Fran k en Res­nick het volgende klinische beeld: De patient is meestal klam, zweterig en onrustig. Men spreekt dan van bewegingsdrang, dit in tegenstelling tot een pat ient met peritonitis. Verder geeft de patient spontaan of bij druk pijn aan in de flank en de nierloge (de costovertebrale hoek). Vaak is er als reactie op de pijn een tachycardie, tachypnoe en een verhoogde bloeddruk. Frank SH, Resnick MI. Urolithiasis in primary care. Primary Care 1989;

16:967·80.

Noot26 Het urinesediment wordt vervaardigd en beoordeeld zoals beschreven staat in de NHG-Standaard Urineweginfecties. De rol en kwaliteit van de dipstick bij het bepalen van erythrocyten staat uitgebreid beschreven in noot 3. Van Balen FAM, Baselier PJAM, Van Pienbroek E. Winkens RAG. NHG­

Standaard Urineweginfecties.ln: Rutten GEHM. Thomas S, red. NHG­Standaarden voor de huisarts. Utrecht: Bunge, 1993.

Noot 27 Bij een patientengroep {n",203, 15 tot 90 jrl die zich melddeop de EHBO van een Amerikaans ziekenhuis is retrospectief gekeken naar hun klach­ten en naar de bevindingen bij onderzoek. H ieruit werd de voorspeite nde waarde van een aantal klachten en symptomen gedestilleerd. Het bleek dal palienten die zich meldden mel plots onlstane. eenzijdige flankpijn, waarbij bij onderzoek microscopische of macroscopische hematurie werd gevonden gO procent kans hadden op het hebben van een nier­sleenkoliek. Elton ThJ, Roth CS, Berquist ThH, Silverstein MD. A clinical prediction

rule for Ihe diagnosis of IIreterat calcllli in emergency departments. J Gen 1m Med 1993;8: 57-62.

Noot 28 Van Balen FAM, Baselier PJAM, Van Pienbroek E, Winkens RAG. NHG­

Standaard Urineweginfecties. ln: Rutten GEHM, Thomas S, red. NHG­Standaarden voor de huisarts. Utrecht: Bunge, 1993: 306-14.

Noot 29 Het is niet mogelijk om in de differentiaal·diagnostische overwegingen volledig te zijn, omdat dan een lange, onprakt ische lijst lOU ontstaan. De volgendedifferentiaal·diagnostischeoverwegingenzijnvooralontleend aan het leerboek van Reitsma:

urologische oorlaken: nier· of blaastumor (stolsell, urineweginfectie (pyelonefritis of prosta­titis), papilnecrose (analgelica, diabetes mellitus),nierinfarct. ureter­stenose (met hydronefrose), urineretentie; andere oorzaken galsteenkoliek, extra·uteriene graviditeit, obstructie ileus, pancreati ­tis, ovariumpa\hologie, perotinitis (appendicitis, diverticuli tis, cho!e-

HUISARTS EN WETENSCHAP 1997; 40{10)

cystit is etc.), aneurysma van de aorta abdominale.' Als de verdenking op een sepsis of aneurysma hoog in de differentiaal diagnose staat, wordt aanbevolen bloeddruk en pols te melen. Uit een onderzoek van Ahlstrand et al bl ijkt dal bij 31 van 222 patienten de aarlVankelijke diagnose urinesteenaanval gewijzigd moest worden in: 9 urineweginfecties, 5 maa l hydronefrose of urelerstrictuur, 2 maal acute retentie,3 maal darmaandoeningen en 12 keer geen verklaring.' Oaarnaast werd bij een grote serie obducties bij rechtszijdige lokalisatie van nie rstenen twee maal zo vaak een appendectomielitteken gevonden. Oit kan Ben aanduiding zijn voor de moeilijke differentiaal diagnostiek tussen beide aandoeningen.l

1 Reitsma WD, Elte JWF, Overbosch D. Differentiele diagnostiek in de interne geneeskunde. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 1994.

2 Ahlstrand C, riselius H·G. Renal stone disease in a Swedish district during one year. Scand J Urol Nephrol1981; 15: 143·6.

3 Grosse H. Frequenz, Lokalisation und Begleiterkrankungen der Ham· steine. Analyse von 1671 Urolithiasisobdu/ctionen. Z Urol Nephrol 1990; 83: 4$9-74.

NootJO Over spontane steenlozing in de huisanspraktijk is weinig bekend. Aile onderzoeken zijn retrospectief en zij hanteren de aangetoonde steen als inclusiecriterium. Oil kan vertekening geven, omdat de patienten die voor het beeldvormend onderzoek de steen loosden niet in het onder· zoek zijn opgenomen. T egen deze achtergrond zijn loch enkele gegevens nuttig. Een groot Japans beschrijvend onderzoek bij 2755 patienten met stenen laat zien dal Slenen kleiner of gelijk 5 mm in 91,5 procent spontaan worden geloosd. De gemiddelde groolle van de geloosde stenen bij mannen is 5,5 +/- 2,7 mm. en voor vrouwen 5,2 +/- 2,3 mm.' Zijn de stenen kleiner dan 10 mm en duurt de pijn koner dan 30 dagen dan kan 87% binnen 6 weken sponlaan zijn geloosd.' Het is echter niet steeds te achlerhalen of een steen spontaan geloosd is. Een prospectie! observationeel onderzoek uit 1956 van 401 met zekerheid aangetoonde ureterstenen beschrijft de ervaring dat slechts 41 procent van de patien­ten die de steen sponlaan heeft geloosd dit ook heeft opgemerkt.J

1 Ohkawa M, Tokunaga S, Nakashima r; Yamagllchi K, Orilo M. Hisa· zumi H. Spontaneous Passage of Upper Urinary Tract Calcllii in Relation to Composition. Urollnt 1993; 50: 153-8.

2 Ibrahim AlA, Sherry SO, Awad NRM, Patel KP. Prognostic Factors in the Conservative Treatment of Ureteric Stones. Br J Urol 1991; 67: 358·61.

3 Sandegard E. Prognosis of stone in the ureter. Acta Chir Scand 1956; suppl. 219: 1·50.

Noot31 Het ad ... ies niet Ie veel te drinken is gebaseerd op de theorie dat de pijn bij een acute ureter-obstructie wordt veroorzaakt door ... erhoogde span­ning in r'liilrbilkkiln M uriltilrwand. Dilze spanning is vooralafhankelijk van de diurese. Veel drinken veroorzaakt een toename van de diurese, met als gevolg een toename van de pijn. In de acute fase van een urinesteenaanval moet men dus niet veel drinken.'" O ... er het nut van beweging, zoals bijvoorbeeld 'touwtje springen', is geen literatuur ge­vonden. Hel is onwaarschijnlijk dat de zwaartekracht enige invloed heeft op het zakken van de steen in de ureter. Een urinesleen moel door de peristaltiek in de ureter van het nierbekken naar de blaas worden getransponeerd. 1 Sjodin JG. Effects o{ intravenous indomethacin during aCllte IIreteral

obstfllction. Scand J Urol Nephrol suppl. 66. 1981: 12: 1·43. 2 NiShikawa K. Morrison A, Need/man P. Exaggerated prostaglandin

biosynthesis and its influence on renal resistance in the isolated hydronephrotic rabbit kidney. J Clin Investigation 1977: 59: 1143·50.

Noot32 Het volgende theoretische model geeft een verklaring voor de werking

499

NHG-STANDAARD

lIan NSAIO's.ln een geobslrueerde Ilier neeml de produktie van prost!!­glandines, met name PGE2, sterk toe. Deze toename van prostaglandi ­nes heeh tot gevolg een toename van de glomerulaire filtratie. De druk in het nierbekken neeml daardoor toe, met als gevolg meer kolieken. Een NSAID reml de prosteglandine-synthese en bestrijd! dus de kaliel!.­pijn,U Ui! vergelijkende onderzoeken bli)k! del NSAIO's bij koliekpijn klinisch even effectie! zijn als opiaten en spasmolytic!!. Daarbij hebben NSAID's duidelijk minder bijwerkingen dan met name de opiaten ,3.f1 Bij opiaten bestaa! bOl/endien de kens op verslaving. Van de NSAID's die bij de bestrijding lIan een urinesteenaanval kunnen worden gebruikt. is dido­tenac het meest onderzocht. Van de opiaten is pethidine hel meesl onderzochl. Oil behoort eehler niet meer tot de aanbevolen inhoud van het ampullen-etui. Martine 10 mg i.m. is vergelijkbaar met pethidine 100 mg intramusculair of subcutaan. 1 Nishikawa K, Morrison A, Needleman P. Exaggerated prostaglandin

biosynthesis and its influence on renal resistance in the isolated hydronephrotic rabbit kidney. J Clin Investigation 1977; 59: 1143-50.

2 Sjodin J-G. Effects of intravenous indomethacin during acute renal obstruction. Scand J Urol Nephrol suppl. 66. 1981; 12: 1-43.

3 Labrecque M, Dostaler L·p, Rousselle R, Nguyen T, Poirier S. Efficacy of nonsteroidal anti·inflammatory drugs in the treatment of acute renal colic. A mela·analysis. Arch Int Med 1994; 154: /381-7.

4 Thompson JF, Pike JM, Chumas PO, Rundle JSH. Rectal diclofenac compared with pethidine injection in acute renal colic. BMJ 1989; 299: /140-1.

5 Hetherington Jw. Philip NH. Diclofenac sodium versus pethidine in acute renal colic. BMJ 1986; 292: 237-8.

6 Nissen I, Birke H, Olsen JB, et al. Treatment of ureteric colic. Intrave­nous versus rectal administration of indomethacin. Br JUral 1990; 65: 576-9.

Noot33 Todd PA, Sorkin EM. Diclofenac sodium. A reappraisal of irs pharmaco­

kinetic properties, and therapeutic efficacy. Orugs 1988; 35: 244-285.

Noot 3" De werkgroep gaat er van uit dat een steen tijdens passage klachterl geeft en in 70 tot 90 procent een hematurie veroorzaakt. Voorts is aannemelijk dat kleine stenen ongemerkt kunnen worden geloosd. Het einde van de klachten gevolgd door een schoon sediment moet dan oak als eindpunt worden beschouwd. Een steen lOnder klachlen en zander sedimentsafwijkingen is voor huisarts en patient niet beJangrijk.

Noot35 Een buikoverzichtsopname (X-BOZ) heef! de volgtlOde beperkingen: op grand van de samenstelling van de nierstenen is 90 procent lichtbaar waardoor het X·BOZ in 10 procent vals negatief is: door de lokallsatie kan dit percentage verhoogd worden. De steen kan door overprojectie van bekken of osteofyten langs de wervelko lom uit het zicht blijven. Tenslotte kunnen patientgebonden factoren zoals adipositas. overpro· jectie van darmen en lucht, en flebolithen in het kleine bekken een rol spelen. Door deze beperkingen bevindt de sensitiviteit van een X-BOZ zich tussen 44 en 63 procent, terwijl de specificiteit 90 procent is.' Het is een goedkoop onderzoek dat veel in fo rmatie oplevert. Een ander voor­deel is dat het onderzoek eenvoudig is uit te voeren. hetgeen bij herhaal ­de uitvoering de diagnostische opbrengst verhoogt. 2

Een studie ziet de positieve voorspellende waarde verbeteren van 69 procenl bij een vermoeden van een steen naar83,6 procent bij een sterke verdenking. Echter in zijn algemeenheid wordt gesleld dal een X·BOZ niet meer intormatie geeft dan de anamnese, lichamelijk onderzoek en urine·onderzoek.J Een andere slUdie bevestigt dit en toont aa n dat i ndien een X-BOZ wordt toegevoegd aan de sterke klinische verdenking op een steen. de positieve voorspellende waarde 88 procenl blijft.' In deze

500

studie werd de X-BOZ door diverse beoordelaars geevalueerd. De daar­door onvermijdelijke interobservervariantie word t niet meegenomen in de berekeningen. Oat de beoordelaar zel! een rol speelt blijkt uit een studie waarbij een geblindeerde beoordeling van een X·BOZ door een rontgenoloog en EHBD·arts worden vergeleken. De eerste scoort een terecht positie! percentage van 33 procent tegenover de Iweede van 25 procent. Terecht negatief was de ronlgenoloog in 76 procent en de EHBO·arts in 71 procent.S

I Haddad MC, Sharif H$, Shahed MS et al. Renal Colic: Diagnosis and Outcome. Radiology 1992; 184: 83-88.

2 Geuns van H. Urinary tract calculi (Dissertation). Assen, van Gorcum 1978.

3 Roth CS, Bowyer SA, Berquist TH. Utility of the Plain Abdominal Radiograph for Diagnosing Ureteral Calculi. Ann Emergency Med 1985; 14:3/1-15.

4 Mutgi A, Williams JW, Nettleman M. Renal Colic. Utility of a Plain Abdominal Roentgenogram. Arch Imern Med; 151. august 1991: 1589-92.

5 Zangerle KF, Iserson KV; Bjelland JC, Criss E. Usefulness of Abdomi· nal Flat Plane Radiographs in Patients with Suspected Ureteral Cal­culi. Ann Emergency Med 1985; 14: 316-19.

Nool36 Echografie informeertvooral overeen eventuele dilatatie. Zij in formeert ook over de nieren en de lagere urinewegen. De echografie verschaft aileen morfologische informatie. Daardoor kan er geen uilspraak war· den gedaan of een eventueel gevonden dilatatie berust op stuwing. Bij de echografie kan aileen het pyelocalyxsysteem beoordeeld worden op atmetingen. Men hanteert dan meestal een 5-punts indeting van 0 ~ normaaltot en met 4 ~ ernstige dilatatie. Bij onderzoek naar obSlructie moet een minimale dilatatie (graad I) al serieus genomen worden. RechtS/links vergelijking is daarbij van belang. De voorspe llende waarde van de echografie blijkt hoog voor proxima Ie en distale ureterstenen en laag voor stenen in het middengedeelte. Een prospectieve studie van 165 door de huisarts verwezen patienten mel hematurie liet een overeenstemming tussen de echografie en het IVP zien in 93 procenl. Hel IVP miste 1 steen die echogra fisch wei aantoon· baar was. De echografie miste 2 stenen. die urografisch aantoonbaar waren.' Indien naast hemalUrie oak pijn in de zijde als inclusiecriterium gold (n.137) was de overeenkomst 79 procent. De echografie gaf bij 19 patienten meer informatie en het IVP deed dat bij 10.1 Een studie met aileen een verdachle u rinesteenaanval (n_61 ) l iet voor de echog rafie een sensitiviteit zien van 66 procent. voor he! IVP 85 procent en voor de echografie en X-BOZ samen 100 procent? In een kleine groep van 21 pat ienten met een koliek bleek de sensitiviteit van de echografie 83 procent te bedragen.' In combinatie met een X-BOZ heeft de echografie een diagnostische waarde die met het IVP kan wedijveren. Hun gecombineerde waarde ligt in het feit dat daar waar de echografie laag scoort, namelijk de midden­ureter. het X·BDZ wei gevoelig is. De ervaring van de echografist speelt uiteraard een rol . Een prospectief onderzoek van ,01 patienten verdacht van een urinesteenaanval en urine-obstructie toonde een sensitiviteit voor de echografie aan van 9, tot 92 procent en een specificiteit van 90 procent. De combinatie met een X·BOZ verhoogde in deze studie de sensitiviteit naar 94 tot 97 procen! terwij l de specificitei! 90 procent bleel.s Daamaast speelt de steengrootte oak een rol. De echo zou in ervaren handen betrouwbaar zijn voor stenen groter dan 6 mm.e On" danks de hierboven aangehaalde beperkte hoeveelheid positieve bevin­dingen in de literawur kunnen met echografie ureterstenen worden gemist. hetgeen vooral te wijten is aan het feit dat ureteren echografisch niet te bereiken ku nne n zij n door inlerpositie va n darmgassen en faeces. 1 Spencer J, Lindsell 0 , Mastouraki J. Ultrasonography compared with

Intravenous Urography in the Investigation of Adults with Haematu­ria . BMJ 1990; 301: 1074-6.

HUISARTS EN WETENSCHAP 1997; 40( , 0)

NHG-STANDAARD

2 Lewis-Jones HG, Lamb GHR, Hughes PC Can Ultrasound rep/ace the Intravenous Urogram in Preliminary Investigation of renal fraetdisea-58. A prospective study. British J RadioI1989; 62: 977-80.

3 Hill Me, Rich JI, Mardiat JG, Finder Ct\, Sonography vs Excretory Urography in Acute Flan/( Pain. A J Radiol 1985; 144: 1235-8.

4 Erwin Be, Caroll AB, SommerFG. Renal Colic: The Role of Ultrasound in Initial Evaluation. Radiology 1984; 152: 147-50.

5 Haddad Me, Sharif HS, Shahae MS at al. Renal Colic: diagnosis and outcome. Radiology 1992; 184: 83-8.

6 Rinee M, Leroux-Robert C. Diagnostic et evolution uf%gique de Is lithiase urinaire. Rev Prat 199; 41: 2043·9.

Noot37 Het IVP is de goudan standaard voor hel aantanan van een urinesleen. Het is een functioneel onderzoek met veel informatie over de anatomie en de (patholfysiologie van de urinewegen en hun inhoud. Deze in!or­matie kan voor het strategische beleid bij de behandeling van de patient van groot belang zijn. Daarom is de aanvraag van het IVP in het verloop van een urinesteenepisode met het doel om het uiteindelijke beleid vast te stellen het meest wenselljk. Een aanvraag door degene die het beleid bepaalt, is daarom voor de hand liggend. Naar het oordeel van de werkgroep Iiin er echler indicaties, waarin na hel X-BOZ en echografie voor een IVP kan worden geopteerd. De eerste indicatie is hel bestaan van beheersbare koliekachlige piin, waarbij een X-BDZ met echografie geen steen en dilatatie hebben kunnen aantonen. Een tweede indicatie is hel bestaan van een dilalatie lerwiil de k!achlen inmiddels negalief zijn geworden. Zo kan een oordeel worden gevormd over aard, oorzaak en gevolg van de dilalatie. Daar de meesle palianten mel sluwing ook klachten hebben, zal deze indicatie slechts bii uilZondering een rol spelen. '·l Bii nierinsufficientie en allergie voor hel conlrastmiddel is een IVP gecontrai"ndiceerd. Het risico van het IVP bestaal uit een stralingsrisico en een contrastmid· delrisico. Hel stralingsrisico ligl in de orde van grootte van 3 mSv; het kan echtervan onderzoek tot onderzoek verschillen . De limietdosis voor de bloolslelling aan radio-activiteit uit kunstmatige bronnen van het gehele lichaam is voor de volwassene gesteld op 1 mSv per jaar. Doses ten gevolge van natuurlijke straling en medisch handelen zijn daar niet bij inbegrepen. Deze bedragen samen momenteel ongeveer 2,4 mSv/jaar. Er is geen wettelijk vaslgesteld limieldoses voor medische toepassing. Daerbij wordt uitgegaan van het zogenaamde ALARA prin­cipe: As Low As Reasonable Achievable. Met andere woorden zorgvul­dige procedures en indicatiestelling. De effectieve doses voor radiolo­gisch onderzoek varieren van 0,2 lot 20 mSv.1

Aangaande het risico van de contraslmiddelen vergelijkt een overzichts­artikel de toegepaste conlraslmiddelen. Dit overzicht haalt een Japans onderzoek aan, waarbij hoogosmolaire contrastmiddelen (HOCA) een 'overall incidentie' van 12 procent intoleranlies geven, legen 3 procerlt voor laagosmolaire contrastmiddelen (LOCA). De incidenlie van ernsti ­ge reacties was veellager (0,22 procenl voor HOCAen 0,03 procent voor LOCAl.' In Nederland worden bii het IVP vrijwel uitsluilend HOCA gebruilct. Aileen bij contra-indicalies (allergische of cardiale voorgeschiedenis, diabetes, nierfunctiestoornissen, etc) worden de veel duurdere LOCA toegepast. De begrippen 'sluwing' , 'stase' en 'dilalalie' zijn vaak slechl gedefini­eerd. Terwijl dilalatie een morfologisch begrip is, passen 'stase', ' ob­structie' en 'stuwing' in het pathofysiologische kader. Hydronefrose daarentegen is een pathologisch anatomisch begrip. Andere beeldvormende technieken, zoals een computertomografie (CTL een ante- en retrograde ureteropyelografie, radionuclide urografie en magnetic resonance imaging (MRI) vallen buiten de reikwijdte van deze standaard. 1 Helsdingen PJRO van. Stenen in het distale dee/ van de ureter. I. De

HUI$ARTS EN WETENSCHAP 1997; 40(10)

conservatieve behandeling. Ned Tijdschr Geneeskd 1980; 124: 814-8. 2 Vlaam AGA de, Helsdingen PJRO van. Srenen in her distale deel van

de ureter. II. De operalieve behandeling. Ned TijdschrGeneeskd 1980; 124: 819-23.

3 Milieustalistieken voor Nederland 1994. CBS. 's Gravenhage, SOw, CBS·publicaties, 1994; 125.

4 Lawrence V. Marthai W, Hartmaier S. Comparative SafetyofHigh-Os­molarity and Low-Osmolarity Radiographic Contrast Agents. Report of a Multidisciplinary Working Group. Invesligative Radiology 1992; 27: 2-27.

Noot38 In de studie van Hubner en Popaczywordt 16 procent van de stenen uit het nierbekken spontaan geloosd. Echter hun 10kalisatie aldaarzou in 68 procent tekenen van infectie geven of groeien.' Stenen in de ureter evacueren in 87 procent spontaan indien ze kleiner zijn dan 1 cm.2

De relalie tussen groolle en spontane lozing is vaker onderzocht. De percentages zijn niet eensluidend. Een groot onderwek van 2755 eerste urinestenen toont aan dat 91 ,5 procent spontaan wordt geloosd, indien de steen kleiner dan 5mm is. Tussen 6 en 10 mm is het percentage 53,1 procent. De grootte van de spontaan geloosde stenen is 5,5 mm +/-2,7mm voor mannen en 5,2 mm +/- 2,3 mm voor vrouwen. l Andere cijfers spreken van een kans op spontane lozing van 90 procent voor stenen <4 mm, van helf! voor stenen tussen de 4 en 6 mm en van eenvijfde indien de Slenen:>6 mm zijn.' Op grand van de cijfers uit het grote Japanse onderzoek neemt de werkgroep het afkappunt van 8 mm (gemiddelde groolle van sponMan geloosde stenen plus 1 maal de standaarddeviatie) voar het beleid bij aangetoonde stenen. Bij infecties in relalie tot nierstenen moel er een onderscheid worden gemaakt tussen het in eerste instantie aanwezig zijn van nierstenen waardoor er een infectiekans onlstaat en urineweginfecties waardoor nierstenen (kunnen) ontstaan, de zogenaamde struvielstenen. Deze laalSlen vallen builen de standaard, omdat ze all ijd voor verwijzing in aanmerking kOmen. Ook het aanwezig zijn van afgietselstenen in de calices vallen buiten de grenzen van de standaard om bovengenoemde reden. Uit een retrospectief onderzoek in de huisartsenpraktijk blijkt dat lijdens de eerste urinesteenepisode 6 procent wordt verwezen wegens een compJicerendeinfeClie. 5 Dat deze verwijzing gegrond is laat de prospec­lieve studie van 125 ureterstenen zien. Van de 20 slenen met begelei­dende pyurie werden er slechts 7 spontaan geloosd (35 procent).} Net zoals oorspronkelijk patientgebonden onderzoek beperkt is om grOOlle, lokalisatie en infectie te beoordelen op hun gevolgen, zo ook aangaande de stuwing. Er vindt geen onderzoek plaats naar de relatie tussen de mate van ernst en de gevolgen. Dok bestaat er geen inzicht in de pathofysiologische gevolgen van een stuwing die meerdere weken lot maanden duurt. Wei blijk;t er een verband te zijn tussen koliekpijn en slUwing.G Tijdens de eerSle episode wordt 11 procent wegens sluwing verwezen, waarvan eenmaal wegens een afsluitende urelhrasteen.5 Een ander aangehaald onderwek meldl een spontane lazing van 5 Slenen op een tOlaal aanta) lIan 14 met volledige obslructie.2

1 Hubner W, Porpaczy P. Treatment of caliceal calculi. Bf JUral 1990; 66: 9-11.

2 Ibrahim AlA, Shetty SO, Awad RM, Patel KP. Prognoslic factors in the" Conservative Trealmenl of Ureteric Stones. Bf J Uro11991;67: 358-61.

3 Ohkawa M, Tokunaga S, Nakashima r. Yamaguchi K, Orito M, Hisa­zumi H. Spontaneous Passage of upper Urinary Tract Calculi in Relation to Composilion. Ufo/lnt 1993; 50: 153-8.

4 Frank SH, Resnick MI. Urolithiasis in Primary Care. Primary Care 1989; 16: 967-80.

5 Lagro-Janssen T. Eenmaaleen niersteen, altljd een niersreen? Huis· arTS Wet 1989; 32: 4-6.

6 Vlaam AGA de, He/sdingen PJRO van. Stenen in het distale deel van de ureter. II De operarieve behandeling. Ned TijdschrGeneeskd 1980;

S01

NHG-STANDAARD

124:819-23.

Noot 39 Deze adviezen berusten op extrapolatie van de pathofysiologische hy­pothese over het ontstaan van urinestenen en is in diverse, zij het nie! getontroleerde, studies aannemelijk gemaakt. U , Frank M, Vries de A Tivka P. Prevention of urolithiasis. Arch Environ

Health 1966; 13: 625-30. 2 Borghi L, Mesch! T, Amato F, Briganti A, Novarin! A. Giannini A.

Urinary va/lime, water and recurrences in idiopathic calcium nephro­lithiasis: A 5 year randomized prospective study. J Urol 1996; 155: 839-843.

Noot40 Indien uitsluitend advies gegel/en wordt om de calciuminname te be­perken gecombineerd met meer drinken, is tlr een kans van ongeveer 60 procem da! calciumstenen niel meer groeien of er geen nieuwe stenen worden gevormd. Oit is het zogenaamde steenkliniek-effect, te beschouwen als een placebo-beh(lndeling, waarvan andere therapieen zich zouden moeten onderscheiden om als werkzaam te gelden.' Een zeer gedegen Nederlandse experimentele studie uit 1990 toont voons aan dat calcium, urinezuu r en citraat verhoogd worden ui tgescheiden indien het dieet rijk is aan eiwit en zout.' De meest eenvoudige preventieve maatregel is meer drinken.3 Daar­naast kan de toevoeging van th iazide de calciumuitscheiding significant

502

verlagen.· Onlangs verschenen gedetailleerde gegevens over de relatie van calci­umrijke voeding met het ontstaan van urinestenen. Een prospectieve cohon-studie bij vrouwen ouder dan 12 jaar toonl a(ln dal calciumrijke voeding ten opzichte van calciumarme voeding een relatief risico van 0.65 geeft ten opzichte van calciumarme voeding bij de vorming van urinestenen. Exira calcium builen de maal\ijden am verhoogt de kans op steenvorming (RR . 1,2 ) . ~ 1 Hosking OH, Erickson SB, 8erg vd CJ, Wilson OM, Smith LH. The

Stone Clinic Effect in Patients with Idiopathic Calcium Urolithiasis. J Uro/1983: 130: 1115-18.

2 Kok OJ, lestra JA, Doorenbos CJ, Papapoulos SE, The Effect ofOietary Excesses in Animal Protein and in Sodium on the Composition and the Crystallisation Kinetics of Calcium Oxalate Monohydrate in Urine of healthy Men. J Clin Endocrin Metabolism 1990; 71: 861·67.

3 Laerum E, Larsen S. Is it Possible to Characterize Recurrent Urinary Stone Formers Who Benefit from Thiazide Prophylaxis? Acta Med Scand 1987;221: 103·8.

4 Okhawa M, Tokunaga 5, Nakashima 1; Oriro M, Hisazumi H. Thiazide Treatment for Calcium Urolithiasis in Patients with Idiopathic Hyper­calciuria. Br J Urol 1992; 69: 571-76.

5 Curhan GC, Willet We, Speizer FE, Spiegelman D, Stampfer MJ. Comparison of dietary calcium with supplemental calcium and other nutrients as factors affecting the risk for kidneystones in women. Ann Intern Med 1997; 126: 497-504. •

HUISARTS EN WETENSCHAP 1997; 40(10)