24-2-2011

Diabetesmedicatie, nefropathie en

polyfarmacie - Dr A. Kooy - 17-02-2011 1

Dr. Adriaan Kooy, internist – vasculair geneeskundige Ziekenhuis Bethesda &

Bethesda Diabetes Research Centrum Hoogeveen

Diabetesmedicatie en nierschadeWorkshop over polyfarmacie

Landelijk symposium Diabetes en nierziekten17 februari 2011, De Reehorst te Ede

• Kennistest vanuit de praktijk

• Wat is feitelijk polyfarmacie?• Waar gaat het echt om bij DM en CVRM?• Welke behandelstrategieën vragen aandacht bij

DM met nefropathie?• Welk plan van aanpak helpt ons bij polyfarmacie?

(� de crux van zeven)• Take HOME messages met kennistest

Overzicht

1. Polyfarmacie impliceert een overmatige of verkeerde medicatiekeuze.

2. De toevoeging van een ARB aan een CCB geeft afname van oedeem en verdere verlaging van de bloeddruk via complementaire effecten op de microcirculatie.

3. Ontzouting verzwakt het effect van RAAS-demping.

4. NSAID’s versterken de werking van diuretica.5. Metformine verlaagt het CVR met 40% en is nog zinvol in

een dagdosis van 500 mg bij een MDRD van 30-40 ml/min.6. De CRUX VAN ZEVEN is een praktische leidraad voor de

geneeskunst bij de patiënt met polyfarmacie.

De kennistest (juist/onjuist)

a. het gebruik van > 3 geneesmiddelen

b. het gebruik van > 5 middelenc. het chronisch gebruik van > 3 middelend. het chronisch gebruik van > 5 middelen

Vraag 1:

Onder polyfarmacie verstaan we in de praktijk:

a. het gebruik van > 3 geneesmiddelen

b. het gebruik van > 5 middelenc. het chronisch gebruik van > 3 middelend. het chronisch gebruik van > 5 middelen

Antwoord 1:

Onder polyfarmacie verstaan we in de praktijk: Prevalentie Polyfarmacie in Nederland

Groep Percentage

Algehele bevolking 1-6%

Thuiswonenden oudere > 65 jaar 5-30%

Ouderen in verpleeghuizen > 40%Bron: GIP – college voor zorgverzekeringen 2009

24-2-2011

Diabetesmedicatie, nefropathie en

polyfarmacie - Dr A. Kooy - 17-02-2011 2

Aan de andere kant:

• 2 op de 3 patiënten met hypertensie: niet of onvoldoende behandeld

• 2 op de 3 patiënten met DM2: niet of onvoldoende behandeld

• 1 op de 2 patiënten met een hartinfarct: onvoldoende behandeld

De situatie in Nederland

(poly)farmacie en toch onderbehandeling

Bron: richtlijnontwikkeling en behandelingsindicaties anno 2010

De halveringsregel ‘compliceert’

50%

gediagnosticeerd

50%

behandeld

50% goed

onder controle

Hypertensie

50% niet

behandeld

50% slecht

onder controle

50% niet

gediagnosticeerd

• Saneren van polyfarmacie mag niet leiden tot

gezondheidschade door onderbehandeling

Onderbehandeling Dhr. Suikerbuik, 70 jaar, ex-leraar

VG1998 DM2 en dislipidemie1999 Moeilijk behandelbare hypertensie2002 CVA bij atriumfibrilleren2003 BPH2008 Jicht met nefropathie2009 Hartinfarct

Een onvermijdelijke polyfarmacie?

Vraag 2: Welke medicatie verwacht u?

Dhr. Suikerbuik – 70 jaar

1. Metformine 3 x 850 mg2. Tolbutamide 3 x 500 mg3. Simvastatine 40 mg4. Acenocoumarol via

trombosedienst5. Hydrochloorthiazide 25 mg6. Lisinopril 10 mg7. Amlodipine 10 mg8. Digoxine 1/8 mg9. Atenolol 100 mg10. Pantozol 20 mg11. Allopurinol 300 mg12. Tamsulosine 0,4 mg13. Diclofenac 50 mg z.n.14. Ascal 80 mg

Vraag 3: Welke combinaties en doseringen ontraadt u?Kan er wat af? Ontbreekt er iets?

24-2-2011

Diabetesmedicatie, nefropathie en

polyfarmacie - Dr A. Kooy - 17-02-2011 3

Suikerbuik: adviezen voor de praktijk

Ontraden combinatie of attentie Reden

HCTH bij jicht en diabetes Hogere kans op jicht, vanaf 25 mg diabetogeen

NSAID bij HCTH werkt diuretisch en bloeddrukverlagend effect tegen

RAAS-demper + NSAID Nierfunctieverlies (te lage glomerulaire filtratiedruk)

HCTH + digoxine Hypokaliëmie door HCTH > grotere toxiciteit digoxine

Ascal bij coumarine Geen meerwaarde bij atriumfibrilleren

Metformine 3dd 850 mg Geen meerwaarde t.o.v. 2dd 1000 mg bij BMI < 30

Tolbutamide 3dd 500 mg Streef naar 1dd met middelen in dezelfde klasse

Losse combinatie antihypertensiva Streef naar vaste combinaties na dosistitratie

NSAID’s + coumarine zonder PPI Voeg PPI toe

Atenolol Ongunstige uitkomsten; geen eerste keus β-blokker

Vraag 4: Metformine – welke voordelen kent u, en welk nadeel wilt u niet missen?

Lange termijneffecten van metformine bij

type 2 diabetes – wat zegt dat nu eigenlijk?

1 2 3 40

Placebo

Metformin

Follow-up (years)

BMI (kg/m2)

29.5

30.5

31.0

30.0

Metformin prevents weight gain

0 1 2 3 4

Follow-up (years)

0.85

0.90

0.95

1.00

Placebo

Metformin

Hazard ratio

Secondary, macrovascular endpoint

Metformin improves

macrovascular outcome

Metformin lowered CVR by 39%

(p=0,02), from 15% tot 9 %.The absolute risk reduction was

6%. Number needed to treat (NNT) to prevent one

macrovascular endpoint was 16.

29 mei 201029 mei 2010

24-2-2011

Diabetesmedicatie, nefropathie en

polyfarmacie - Dr A. Kooy - 17-02-2011 4

DM met nefropathie:

beperkingen en mogelijkhedenMedicatie Advies bij MDRD 30-60 ml/min Advies bij MDRD < 30 ml/min

SU - preparaten Cave hypo’s, dosisaanpassing,

SU met korte halfwaardetijd

Ontraden

Metformine Cave cumulatie metformine,

dosisaanpassing (algoritme)

Ontraden (250 mg ?)

Insuline Cave hypo’s, renale klaring Dosisaanpassing op indicatie

RAAS-dempers Nefroprotectief, maar cave

renovasculaire atherosclerose

Dosisaanpassing op indicatie

NSAID’s Cave verlaging glomerulaire

perfusiedruk

Bij voorkeur mijden

Thiaziden Beperk dosering en kijk naar 24-

uursprofiel

Dosisaanpassing op indicatie

DPP-4 remmers Geen verhoogde kans op hypo of

reactief eetgedrag

Dosisaanpassing op indicatie

GLP-1 analogen Geen verhoogde kans op hypo of

reactief eetgedrag

Dosisaanpassing op indicatie

Relevante interacties

in de praktijk (1)

Medicatie Mogelijke negatieve

interactie met:

Mogelijk effect van interactie

Antihypertensiva

en diuretica

Neuroleptica, antidepressiva Versterking bloeddruk verlaging en

orthostase

Antihypertensiva

en diuretica

NSAID’s Minder bloeddrukverlaging en

diuretisch effect

RAAS-dempers NSAID’s Nierfunctieverlies

Acetylsalicylzuur NSAID’s Extra risico ulcus maag-darmstelsel

Coumarines Antibiotica Doorgeschoten INR – bloedingsrisico

Prednison NSAID’s Extra risico ulcus maag-darmstelsel

Relevante interacties

in de praktijk (2)

Medicatie Mogelijke negatieve

interactie met:

Mogelijk effect van interactie

β-blokkers SU’s, insuline Mogelijk maskering hypoglycemie

Oestrogenen Schildklierhormoon, e.a. Meer bindende eiwitten, minder FT4

Digoxine Diuretica Digoxinetoxiciteit bij hypokaliëmie

Benzodiazepines Neuroleptica, antidepressiva Extra sedatie, valneiging

SSRI’s Buspiron, lithium, tramadol Serotonine syndroom

Dhr. Suikerbuik – actuele diagnostiek

• LO: RR 174/86, pols 72 RA, 105 kg, L 183 cm hart, longen gda, rode basis re hallux

• Lab: Na 132, K3,2, MDRD 51, nuchtere glucose 8,5, HbA1c 7,2, totaal cholesterol 5,8, LDL 2,9

• ECG: voltages passend bij LVH

Vraag 5: Wat valt u op?

Punten van aandacht

1. Onvoldoende behandelde bloeddruk (LVH!)

ondanks 4 antihypertensiva2. Verdenking jicht bij thiazide3. Hyponatriëmie bij thiazide bij ACE-remmer

4. Hypokaliëmie bij thiazide5. Hypokaliëmie verhoogt de kans op toxische

effecten van digoxine

6. Nierfunctieverlies bij NSAID + lisinopril + HCTH

Dhr. Suikerbuik – 70 jaar

1. Metformine 3 x 850 mg2. Tolbutamide 3 x 500 mg3. Simvastatine 40 mg4. Acenocoumarol via

thrombosedienst5. Hydrochloorthiazide 25 mg6. Lisinopril 10 mg7. Amlodipine 10 mg8. Digoxine 1/8 mg9. Atenolol 100 mg10. Pantozol 20 mg11. Allopurinol 300 mg12. Tamsulosine 0,4 mg13. Diclofenac 50 mg z.n.14. Ascal 80 mg

Vraag 6: Wat gaat u nu aan de medicatie doen? Welke systematiek volgt u?

24-2-2011

Diabetesmedicatie, nefropathie en

polyfarmacie - Dr A. Kooy - 17-02-2011 5

Aanpassen medicatie

1. Intensiveren hypertensiebehandeling2. Stoppen van: HCTH, atenolol,

diclofenac, ascal en digoxine3. Atenolol vervangen door bv

metoprolol, nebivolol of bisoprolol4. Combinatiepreparaat amlodipine +

RAAS-demper overwegen5. Indapamide: minder jichtogeen, minder

diabetogeen – goede harde eindpunten6. Alfablokker doxazosine – ook bij BPH

Dhr. Suikerbuik – 70 jaarpolyfarmacie na sanering en aanpassing

met ‘hard core of treatment’

1. Metformine 2 x 1000 mg2. Simvastatine 1 x 40 mg3. Perindopril/amlodipine 5/5 mg 1 x 14. Indapamide 1 x 2,5 mg5. Metoprolol 1 x 100 mg6. Acenocoumarol via TD7. Allopurinol 1 x 300 mg (preventief,

na uitdoving jichtaanval) 8. Doxazosine 4 mg 9. Paracetamol zn

DE CRUX VAN ZEVEN BIJ POLYFARMACIEeen richtlijn voor systematiek in de dagelijkse praktijk

Vraag Actie

1. Welke harde behandelindicaties heeft de

patiënt?

Stel de ‘HARD CORE OF TREATMENT’

vast. Voorkom onderbehandeling!

2. Welke synergie is mogelijk om met minder

bijwerkingen effectiever te behandelen?

Streef ‘evidence based’ combinaties na

met meerwaarde!

3. Welke medicatie geeft netto extra risico’s? Saneer!

4. Welke medicatie is gegeven ter bestrijding

van een bijwerking?

Saneer!

5. Welke significante interacties dreigen? Pas aan!

6. Kan het aantal tabletten omlaag? Streef naar 1 maaldaagse doseringen met

24-uurswerking!

7. Twijfel bij de patiënt? Registreer en motiveer: medicatiepas met

begrijpelijke en motiverende indicaties!

Complicaties van hypertensie: eindorgaanschade

met name bij de verouderende polyfarmaciepatiënt

Hypertensie

a. Hypertensie bij leefregels + 2 antihypertensiva

waarvan 1 diureticumb. Hypertensie bij leefregels + 3 antihypertensiva

waarvan 1 diureticum

c. Hypertensie bij leefregels + 4 antihypertensiva waarvan 1 diureticum

d. Hypertensie bij leefregels + 5 antihypertensiva

waarvan 1 diureticum

Vraag 7: Therapieresistente hypertensie is:

a. Hypertensie bij leefregels + 2 antihypertensiva

waarvan 1 diureticumb. Hypertensie bij leefregels + 3 antihypertensiva

waarvan 1 diureticum

c. Hypertensie bij leefregels + 4 antihypertensiva waarvan 1 diureticum

d. Hypertensie bij leefregels + 5 antihypertensiva

waarvan 1 diureticum

Antwoord 7: Therapieresistente hypertensie is:

24-2-2011

Diabetesmedicatie, nefropathie en

polyfarmacie - Dr A. Kooy - 17-02-2011 6

• Definitie: hypertensie (SBD ≥ 140 en/of DBD ≥ 90) ondanks leefregels en drie bloeddruk verlagende

middelen, inclusief een diureticum.

• Prevalentie: Eén op de vier patiënten met

hypertensie heeft therapieresistente hypertensie.

Therapieresistente hypertensie Salles GF, Cardoso CR, Muxfeldt ES. Prognostic influence of office and ambulatory

blood pressures in resistant hypertension. Arch Intern Med 2008; 168: 2340-6.

Slide Source

Hypertension Onlinewww.hypertensiononline.

org

78%

65%

48%

6%

16%

31%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

18-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75+

†

Hypertension

Prevalence

Age

Prevalence of HypertensionPrevalence of Hypertensionin the United States by Age Groupin the United States by Age Group**

*Based on data from the 1999−−−−2000 National Health and Nutrition

Examination Survey. Hypertension is defined as blood pressure ≥≥≥≥140/90 mm Hg or as receiving antihypertensive treatment.

†Low reliability due to large relative error.

Fields LE, et al. Hypertension. 2004;44:398-404.

Slide Source

Hypertension Onlinewww.hypertensiononline.

org

0

20

40

60

80

100

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

*Residual lifetime risk of developing hypertension among adults

at 65 years of age with a blood pressure <140/90 mm Hg.

Lifetime Risk of Developing Hypertension Lifetime Risk of Developing Hypertension Among Adults at 65 Years of AgeAmong Adults at 65 Years of Age**

Vasan RS, et al. JAMA. 2002;287:1003-1010.

Ris

k o

f H

yp

ert

en

sio

n (

%)

Years

Men Women

VG 1990 hypertensie; 1998 CVA2005 heupfractuur + osteoporose2006 DM2 met orthostase2010 nerveus na overlijden echtgenoot en dochter

Med perindopril/amlodipine 5/5 mg;indapamide 2,5 mg

metformine 2dd 500 mg; detemir 40 IE; alendroninezuur/ vitamine D 70/5600 1x per weeksimvastatine 40 mg; ascal 80 mg; oxazepam 3dd 10 mg

Vraag 8: Welke risico’s onderkent u bij deze polyfarmacie?

Mevrouw Zoethout, 82 jaar

VG 1990 hypertensie; 1998 CVA2005 heupfractuur + osteoporose2006 DM2 met orthostase2010 nerveus na overlijden echtgenoot en dochter

Med perindopril/amlodipine 5/5 mg; indapamide 2,5 mg

metformine 2dd 500 mg; detemir 40 IE; alendroninezuur/ vitamine D 70/5600 1x per weeksimvastatine 40 mg; ascal 80 mg; oxazepam 3dd 10 mg

Mevrouw Zoethout, 82 jaar

A soms buikkrampen – R verder goed verdragen

O 164/86 zonder orthostase – 74R – cor, pulm gdaL nuchtere glucose 6,4 – MDRD 50 – A/C 5,0

(milde microalbuminurie) – LDL 3,2

RC hypertensieve retinopathie graad II

Vraag 9: Is het zinvol de behandeling van de

bloeddruk aan te scherpen bij deze 80-plusser?

Mevrouw Zoethout, 82 jaar

24-2-2011

Diabetesmedicatie, nefropathie en

polyfarmacie - Dr A. Kooy - 17-02-2011 7

• Hoogbejaarden hebben baat bij medicatie voor

hypertensie (Bangelore et al. J Am Coll Cardiol 2008; 52:1062-73. Blood pressure lowering

treatment investigators; BMJ 2008; 336; 1121-33; HYVET, N Engl J Med 2008; 358: 1887-98).

• Streefwaarde van de bloeddruk is bij ouderen niet anders dan bij jongeren: SBD < 140. Combinatietherapie is veelal nodig (Mancia et al. for the ESH and ESC.

Eur Heart J 2007; 28: 1462-1536).

Hypertensie bij ouderen – inzichten anno 2011

Vraag 10:

Wat voor effecten op eindpunten mogen we verwachten als we de systolische bloeddruk

(164/86) met nog eens 10 mm Hg verlagen?

Mevrouw Zoethout, 82 jaar

• De bejaarde > 80 jaar heeft 23% minder kans op een hartinfarct , 30% minder kans op een CVA en 21% minder kans op sterfte bij een 10 mm Hg lagere SBD gedurende 1,8 jaar behandeling (HYVET, N Engl J Med 2008; 358: 1887-98)

Vraag 11: Welke factoren bepalen de ondergrens van de te behandelen bloeddruk?

Vraag 12: Adviseert u een bètablokker voor de hypertensie?

Hypertensie bij ouderen – inzichten anno 2011

• Orthostatische hypotensie + DBD van 60 mm Hg

bewaken de ondergrens bij de behandeling van de oudere patiënt met hypertensie. Een nog lagere bloeddruk kan bij coronair lijden leiden tot oversterfte(Messerli et al. Ann Int Med 2006; 144: 884-93).

• Grote meta-analyse: β-blokkade geeft toename CVA’s

met 19% ten opzichte van andere antihypertensiva. 66% in de arm met β-blokkade gebruikte atenolol (N = 112.177; Bangelore

et al. J Am Coll Cardiol 2008; 52:1062-73).

Hypertensie bij ouderen – inzichten anno 2011

Synergie bij polyfarmacie:

slimme combinaties

Medicatie Synergie met: Effect

RAAS-dempers (ACE-

remmers, AII antagonisten)

thiazidediuretica Extra bloeddrukdaling via ontzouting

Calcium-antagonisten RAAS-dempers Extra bloeddrukdaling, minder oedeem

HMG-Co-reductase

remmers

Cholesterol-

resorptieremmer

Extra cholesterolreductie – meer dan de

som der delen

Metformine Insuline Betere glucoseregulatie met minder

insuline en preventie geweichtstiename

Antihypertensiva bij

therapieresistente hypertensie

aldosteron Attaqueert aldosteronescape, na

uitsluiten secundaire hypertensie

1. Saneren van polyfarmacie is geen doel op zich.

2. Bepaal de ‘hard core of treatment’.3. Streef naar synergie in effectiviteit en veiligheid

(bijwerkingen).

4. Ken de gewenste en de te vermijden combinaties.

5. Voorkom onderbehandeling.

6. Volg een logische systematiek (crux van zeven).

Take home messages

24-2-2011

Diabetesmedicatie, nefropathie en

polyfarmacie - Dr A. Kooy - 17-02-2011 8

1. Polyfarmacie impliceert een overmatige of verkeerde medicatiekeuze.

2. De toevoeging van een ARB aan een CCB geeft afname van oedeem en verdere verlaging van de bloeddruk via complementaire effecten op de microcirculatie.

3. Ontzouting verzwakt het effect van RAAS-demping.

4. NSAID’s versterken de werking van diuretica.5. Metformine verlaagt het CVR met 40% en is nog zinvol in

een dagdosis van 500 mg bij een MDRD van 30-40 ml/min.6. De CRUX VAN ZEVEN is een praktische leidraad voor de

geneeskunst bij de patiënt met polyfarmacie.

De finale kennistest (juist/onjuist) Het lonkend perspectief anno 2011

Juist bij de

70-plusser

Zoek synergie

en vermijd interacties

Houdt rekening

met comorbiditeit!

Voorkom

onder-behandeling

Definieer een

‘hard core ofTreatment’

Voorkom

bijwerkingen

Polyfarmacie

vraagt omeffectieve

eenvoud Polyfarmacie