RECIDIVERENDE RESPIRATOIRE INFECTIES -...
Transcript of RECIDIVERENDE RESPIRATOIRE INFECTIES -...
RECIDIVERENDE RESPIRATOIRE INFECTIES
Paul van Spiegel, longarts
Slotervaartziekenhuis
4 November 2010
Mw B. 52jr, huisvrouw, gehuwd, 3 kinderen: bronchitis 3/jr, nu tweemaandelijks antibiotica nodig. Voor dagelijks wisselend productief hoesten al lang salbutamol/ipratropium.
Niet meer na verkoudheden, vroeger altijd.
Altijd produktieve ochtendhoest met veel sputum
rookte pakje per dag >18e, 3 jaar geleden gestopt, chronische bronchitis verdween voorbijgaand meer gehoest; over na salbutamol/ipratropium
Casus: anamnese
Als kind kinkhoestpneumonie, daarna asthma tot 12e
Vaak obstructieve neuslast
Hoestbuien bij naar bed gaan en na opstaan; dan produktief
GER? Tijdens zwangerschappen en nu rond ziekzijn terugkomend.
Laatste jaar -10kg; inspanningsdyspnoe bij huishouden.
Casus: anamnese 2
Moe, hoestend (groen sputum), Temp 38,6; 68kg, 160cm,
Huid- en Slmvlzn: atroof ruw keelaspect ov. ga; geen lymfklieren; Ah, p en RR nl
Longauscultatie: bibasilair midinspir. crepiteren in overigens normaal ademgeruis.
Casus (Lich. onderzoek)
Bovenste luchtweg infecties (BLWI)
verkoudheid sinusitis pharyngitis (influenza)
Lagere luchweg infecties (LLWI)
bronchitis pneumonie
Anatomisch onderscheid LWI
Meestal: viraal (rhinovirus, parainfluenza virus, coronavirus, adenovirus, respiratory syncytial virus, influenza virus)
5–10 % pharyngitis: group A beta hemolytic
streptococci (GABHS) (group C beta hemolytic streptococci, Corynebacterium diphtheriae, Neisseria gonorrhoeae, Arcanobacterium haemolyticum, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, herpes simplex virus)
bacteriele superinfectie (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis)
BLWI
Antigene drift (mutation → geen immuniteit) Transmissie door aerosol, druppel- en handcontact
BLWI (2)
Therapie: supportief
Geen antibiotica (virale etiologie) tenzij:
GABHS-pharyngitis: oraal amoxicilline of erythromycine bekort de duur met 1 tot 2 dagen Matig tot ernstige acute sinusitis (S. Pneumoniae): amoxicilline or amoxicilline/clavulanaat
Resolutie spontaan in 3-10 dagen
Preventie: hygiene minimiseren expo
BLWI (3)
Bronchitis Pneumonie
LRTI
Acute bronchitis: productieve hoest; geen onderliggende longziekte, geen aanw. voor pneumonie/sinusitis
Definitie Exacerbatie COPD/asthma/br.ectasis
Acute: vaak viraal, geen antibiotica
Ernstig ziek/COPD/asthma: H. Influenzae, S. Pneumoniae, M. Catharralis
Doxycycline, amoxicilline (+ clavulanaat)
Bronchitis
Incidentie 8-15 per 1000 (♂♂ > ♀♀)
Hoogste ratio bij jongsten en oudsten
20% van de episoden leidt tot ziekenhuisopname
Meest in de winter
> 100 microbes (bacterien, virus, schimmels, parasieten) betrokken
Pneumonie: epidemiologie
Defect in gastheerweerstand Ademhaling, slikken, hoest, GEReflux sIgA, mucustransport, humorale en cellulaire immunieit chron. ontsteking, remodelling vicieuze cirkel: chron.bronchial sepsis
Microbiele virulentie: Ciliostatische eigenschappen Kapsels Productie van IgA splijtende proteasen Resistentie tegen fagocytaire killing
Overvloed aan microben
Pneumonie: pathogenese
Pneumonie: pathologie
Aetiologie pneumonie
Aetiology (2): extramuraal
Aetiology (3): intramuraal
Aetiology (4): ICU
Severity index
Severity index (2)
Severe CAP (PSI risk category V) No randomized double-blind placebo-controlled trials
moxifloxacin 400 mg 1 dd iv/po. or penicillin 1 ME 6 dd iv and ciprofloxacin 400 mg 2 dd iv / 500 mg 2 dd po. or penicillin 1 ME 6 dd iv and erytromycin 500 mg 4 dd iv. or ceftriaxon 2000 mg 1 dd iv / cefotaxim 1000 mg 4 dd iv and erytromycin 500-1000 mg 4 dd iv.
Therapie
Moderately severe CAP (PSI risk category III-IV) penicillin 1*106 MU 4dd i.v. amoxicillin 1g 4dd i.v.
In case of penicillin allergy: cefuroxim 750 mg 3 dd iv, cefotaxim 1000 mg 4 dd iv, ceftriaxon 2000 mg 1 dd iv, moxifloxacin 400 mg 1 dd
iv/po
Therapie (2)
Mild CAP (PSI risk category I-II) amoxicillin 500-750 mg 3-4dd p.o. doxycyclin 100 mg 1dd1 p.o. (first dose 200 mg)
2nd choice: feniticillin 500 mg 4dd p.o.
Therapie (3)
CCiirriioonn
Treatment (4)
Geen associatie tussen comorbiditeit (COPD, diabetes mellitus, alcoholisme, roken) and specific pathogens
Uitgezonderd:
Aspiratie (enteriobacteriaceae/anaeroben waarsch.); switch amoxicilline naar amoxicillin-clavulanate Post-influenza pneumonie (S. Aureus waarsch.); behandel vlgs richtlijn, maar ß-lactam moet wel S. Aureus dekken (flucloxacillin) Aangetoonde kolonisatie met Pseudomonas spp.; behandel vlgs richtlijn + toevoegen anti-pseudomonas antibioticum (ceftazidim/ciprofloxacin)
Comorbiditeit
Early switch from i.v. to oral as soon as clinical improvement occurs is safe and cost-effective
Contra-indications for oral therapy:
S. Aureus pneumonia Pseudomonas spp. pneumonia non-drained lung empyema/abscess disturbed GI-absorption
Duration of therapy:
7 days of treatment = 10 days of treatment one study shows 3d amoxicillin therapy in mild to moderate-severe CAP is not inferior
Therapeutische dilemmas
Atypische pneumonie:
legionella, mycoplasma, chlamydophila clinical presentation, lab and chest X-ray not helpful treatment 10-21 days
Cochrane review 2007: “No benefit of survival or clinical efficacy was shown to empirical atypical coverage in hospitalized patients with CAP.”
Vaak samen met pneumococcen
Therapeutische dilemmas (2)
CCiirriioonn
Contents
Pulmonary and Systemic Inflammation in COPD Exacerbations
Systemic inflammation
Bronchoconstriction oedema, mucus
Expiratory flow limitation
Cardiovascular comorbidity
Exacerbation symptoms
Dynamic hyperinflation
Inflamed COPD airways
Greater airway inflammation
Viruses Bacteria Pollutants
EFFECTS
TRIGGERS
Reprinted from The Lancet, 370, Wedzicha JA, Seemungal TA, COPD exacerbations: defining their cause and prevention, 786-796, Copyright 2007, with permission from Elsevier.
AECOPD Richtlijn Diagnostiek en Behandeling van COPD 2010
EXACERBATIE 1. >Dyspnoe 2. >Sputum volume 3. >Sputum purulentie 4. >Hoesten
ETIOLOGIE LWI Luchtverontreiniging >Longwater (Hartfalen) Pijn Rx incompliantie 30% onbekend
AECOPD
EXACERBATIE 1. >Dyspnoe 2. >Sputum volume 3. >Sputum purulentie 4. >Hoesten
ETIOLOGIE LWI Luchtverontreiniging >Longwater (Hartfalen) Pijn 30% onbekend
• LICHT – Extra Rx, thuis, geen
interventie arts • MATIG ERNSTIG
– Extra Rx, thuis, huisarts, of tfn longpoli
• ERNSTIG (opname) – >Dy MRC 5, orthopneu – AH>25/min – HF>110min – >hulpAHspiergebruik – O2sat<92%
AECOPD
EXACERBATIE 1. >Dyspnoe 2. >Sputum volume 3. >Sputum purulentie 4. >Hoesten
ETIOLOGIE LWI Luchtverontreiniging >Longwater (Hartfalen) Pijn 30% onbekend
• LICHT – Extra Rx, thuis, geen
interventie arts • MATIG ERNSTIG
– Extra Rx, thuis, huisarts, of tfn longpoli
• ERNSTIG (opname) – >Dy MRC 5, orthopneu – AH>25/min – HF>110min – >hulpAHspiergebruik – O2sat<92%
• EXTRA Rx: 1. Luchtwegverwijders 2. Prednisolon 30mg 7-14d 3. Antibiotica ??
AECOPD
EXACERBATIE 1. >Dyspnoe 2. >Sputum volume 3. >Sputum purulentie 4. >Hoesten
ETIOLOGIE LWI Luchtverontreiniging >Longwater (Hartfalen) Pijn 30% onbekend
• LICHT – Extra Rx, thuis, geen
interventie arts • MATIG ERNSTIG
– Extra Rx, thuis, huisarts, of tfn longpoli
• ERNSTIG (opname) – >Dy MRC 5, orthopneu – AH>25/min – HF>110min – >hulpAHspiergebruik – O2sat<92%
EXTRA Rx: 1. Luchtwegverwijders 2. Prednisolon 30mg 7-14d 3. Antibiotica ??
AECOPD: Potentieel Pathogene Microben
Viruses • Influenza • Parainfluenza • Respiratory syncytial virus
(RSV) • Human metapneumomia
virus • Picornaviruses • Coronavirus • Adenovirus
Bacteria • Common
– Haemophilus influenzae – Moraxella catarrhalis – Streptococcus pneumoniae
– Staphylococcus aureus • Common in Severe Disease
– Pseudomonas aeruginosa – Gram-negative bacilli
• Rare – Chlamydia pneumoniae – Mycoplasma pneumoniae – Legionella spp
Sputumkleur bij AECOPD Hans Daniels, longarts VUMC, Thesis 2010
Sputum color reported by patients is not a reliable marker of the presence of bacteria in acute exacerbations of COPD
Geen infectie Infectie
Patiënt Gevalideerde sputum kleurenkaart
Sputumkleur bij AECOPD
Sputum color reported by patients is not a reliable marker of presence of bacteria in acute exacerbations of COPD
Patiënt Bacteriën aanwezig
51%
65%
p= 0.041
Sputumkleur bij AECOPD
Dr Hans Daniels, longarts Thesis 2010 VUMC
Sputum color reported by patients is not a reliable marker of the presence of bacteria in acute exacerbations of COPD
Patiënt Kleurenkaart Bacteriën aanwezig
51%
65%
p= 0.041
32%
82%
p< 0.001
Sputumkleur bij AECOPD
Dr Hans Daniels, longarts Thesis 2010 VUMC
Sputum color reported by patients is not a reliable marker of the presence of bacteria in acute exacerbations of COPD
Kleurenkaart Pa,ënt
Geen additioneel effect bij lichte exacerbaties behandeld met stootkuur prednisolon (Sachs, 1995)
Bij infectiekliniek (>38,5 en malaise) of COPD III/IV:
Risicofactoren ernstig beloop? ( >65j, AH>30/min, RR<90mmHg, desorientatie, nierinsuff., e/o Legionella kans):
Ambulant: doxycycline, amoxicilline, of ander breedspectrumAB tot 72u na normaliseren temp.
Opame: Volgens SWAB-rl voor pneumonie
Als onvoldoende verbetering na 2-4d prednisolon: Amoxicilline/clavulanaat of op geleide van sputumkweek
Antibiotica bij AECOPD Richtlijn Diagnostiek en Behandeling van COPD 2010
AECOPD: Recommended Antimicrobial Therapy
Oral Treatment (No particular order)
Alternative Oral Treatment
(No particular order)
Parenteral Treatment
(No particular order)
Group A
Patients with only one cardinal symptom should not receive antibiotics If indication then: β-lactam (penicillin, ampicillin/amoxicillin), tetracycline, trimethoprim/ sulfamethoxazole
β-lactam/β-lactamase inhibitor (Co-amoxiclav) Macrolides (azithromycin, clarithromycin, roxithromycin) Cephalosporins (2nd or 3rd generation) Ketolides (telithromycin)
Group B
β-lactam/β-lactamase inhibitor (Co-amoxiclav)
Fluoroquinolones (gemifloxacin, levofloxacin, moxifloxacin)
β-lactam/β-lactamase inhibitor (Co-amoxiclav, ampicillin/sulbactam) Cephalosporins (2nd or 3rd
generation) Fluoroquinolones (levofloxacin, moxifloxacin)
Group C
In patients at risk for pseudomonas infections: Fluoroquinolones (ciprofloxacin, levofloxacin - high dose)
Fluoroquinolones (ciprofloxacin, levofloxacin - high dose) or β-lactam with P aeruginosa activity
Group A: Mild exacerbation, no risk factors for poor outcome Group B: Moderate exacerbation with risk factor(s) for poor outcome Group C: Severe exacerbation with risk factors for P aeruginosa infection
From the Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2008. Available from: http://www.goldcopd.org.
Know your bugs!
Know your epidemiology!
Short course of AB is safe
Atypical coverage only in severely ill
Met dank aan Maarten Limper, AIOS Interne Geneesk Slotervaartziekenhuis
Take home message
Recidiverende Respiratoire Infecties
• Geconditioneerde luchtwegen – COPD – Asthma – Bronchiectasis – Restafwijkingen (fibroserend e/o holtevormend, stenosen)
• MK-pneumonie • Destroyed lung
• Chronische aspiratie – GER/dysfagie/Zenker’s divertikel – ETOH/MDA – Neurologisch lijden
• Onderliggend systemische aandoening – Mucoviscoidose , primaire ciliaire dyskinesie – Noninfectieus: vasculitis, organiserende pneumonie, BAC – Secundaire immuundeficientie (HIV, beenmergzktn) – Primaire ImmDef (CVID, hypogammaglob, IgGsubkl.en MBL)
BRONCHIECTASIS: Vicious Circle Hypothesis Chronic Bronchial Sepsis
BRONCHIECTASIS: Management
For whom the bell tolls… Hemmingway
SWAB guidelines 2005: therapy of Community-acquired Pneumonia (www.swab.nl) IDSA guidelines 2000 (www.idsa.com) Shefet D et al: Empiric antibiotic coverage of atypical pathogens for community acquired pneumonia in adults: COCHRANE-review Li JZ et al: Efficacy of short-course antibiotic regimens for community-acquired pneumonia: a meta-analysis. Am J Med (2007)120; 783-790 Cunha BA: The atypical pneumonias: clinical diagnosis and importance. Clin Microbiol Infect (2006) 12; 12-24 Lode HM: Managing community-acquired pneumonia: a European perspective. Res Med (2007) 101; 1864-1873 El Moussaoui R et al: Effectiveness of discontinuing antibiotic treatment after three days versus eight days in mild to moderate-severe community acquired pneumonia. BMJ (2006) 332; 1355-62
Literature